1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo điều tra của Nguyễn Mạnh Minh (2008) về thực trạng mất răng của
người lớn ở Hà Nội, tỉ lệ mất răng ở người lớn là 35.2% [1]. Trong số đó, vị
trí mất răng tại nhóm răng hàm lớn hàm trên chiếm tỉ lệ đáng kể (chiếm
20.5% với răng 6 hàm trên và 4.4% với răng 7 hàm trên) [2]. Do các răng hàm
lớn trên đóng một vai trò quan trọng trong việc nhai nghiền thức ăn, duy trì
kích thước dọc của tầng dưới mặt cũng như sự liên tục của cung răng [3] nên
việc mất chúng sẽ để lại những hậu quả không nhỏ cho bệnh nhân về thẩm mỹ
và hơn cả là về chức năng ăn nhai. Có nhiều giải pháp khác nhau nhằm phục
hồi lại tình trạng mất răng nói chung và mất răng hàm lớn hàm trên nói riêng
như làm răng giả, làm cầu răng... Do đời sống kinh tế xã hội ngày càng phát
triển, nhu cầu được chăm sóc sức khỏe răng miệng ngày càng được quan tâm
hơn, việc lựa chọn giải pháp cấy ghép răng thay thế cho các răng hàm lớn
hàm trên đã mất ngày càng phổ biến ở mọi đối tượng. Để đảm bảo việc cấy
ghép răng tại vùng này đạt kết quả tốt thì việc khảo sát tình trạng xương hàm
và các mốc giải phẫu liên quan (đặc biệt là xoang hàm trên) đóng vai trò hết
sức quan trọng đối với bác sĩ răng hàm mặt. Theo các nghiên cứu chúng tôi
tham khảo được thì xương ổ răng tại vị trí mất răng bị tiêu, các răng kế cận
khoảng mất răng và răng đối diện không còn điểm tiếp xúc dẫn đến xô lệch
hoặc trồi vào khoảng trống mất răng; đường cong Spee, đường cong Wilson
và mặt phẳng cắn thay đổi; thêm vào đó, kích thước dọc cắn khít giảm dẫn
đến các rối loạn khớp cắn...; đặc biệt đối với xương hàm trên, sau khi mất
răng vùng phía sau thì kích thước xoang hàm tăng dần do thiếu sự kích thích
chức năng từ răng và do áp suất âm trong xoang khi bệnh nhân hít vào [4].
Theo nghiên cứu của Tallgren A (1972) [5] và Cawood và Howell (1988) [6]


2

cho thấy tiêu xương nhiều nhất trong năm đầu sau khi mất răng và chủ yếu là
giảm chiều cao sống hàm; bên cạnh đó, mất răng còn làm thay đổi trục của răng
lân cận và thu hẹp khoảng trống phục hình. Phần lớn những thay đổi này tại vị trí
mất răng cũng chính là những thông tin cần thiết đòi hỏi có sự đánh giá với mức
độ chính xác cao giúp các nha sỹ quyết định có lựa chọn được giải pháp cấy
ghép răng cho bệnh nhân hay không, cũng như thông qua đó để đưa ra một kế
hoạch điều trị cụ thể đảm bảo việc cấy ghép răng đạt kết quả tốt nhất.
Hiện nay, nhờ có sự ứng dụng của nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh
hiện đại cho hình ảnh rõ nét và chi tiết trong không gian 3 chiều như CT
Scanner, CT Conebeam..., việc thu thập được những thông tin cần thiết nêu
trên khá thuận lợi. Tuy nhiên việc lựa chọn CT Conbeam cho mục đích thăm
khám này vẫn thể hiện tính ưu việt nổi bật nên được các nha sỹ thường dùng
nhờ các ưu điểm của phương pháp như chất lượng hình ảnh tốt cho phép
mang lại thông tin chính xác và đầy đủ, không thua kém các phương tiện có
hình ảnh 3D khác, trong khi giá thành rẻ hơn và liều lượng tia X chiều xạ cho
bệnh nhân giảm đi rất nhiều lần …
Xuất phát từ những lý do trên, tôi lựa chọn đề tài: “Đánh giá tình trạng
xương hàm và xoang hàm ở bệnh nhân mất răng hàm lớn hàm trên trên
phim CT-Conebeam tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương”, với 2 mục
tiêu sau:
1. Nhận xét một số chỉ số về số lượng và chất lượng xương hàm tại
vùng mất răng hàm lớn hàm trên trên phim CT Cone Beam.
2. Nhận xét một số đặc điểm của xoang hàm tại vùng mất răng hàm
lớn hàm trên tương ứng trên phim CT Cone Beam.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu nhóm răng hàm lớn hàm trên
Có 3 răng hàm lớn, chiếm phần sau của mỗi nửa cung răng. Răng hàm
lớn có vai trò lớn trong việc nhai nghiền thức ăn và chức năng giữ kích thước
dọc của tầng mặt dưới.
- Có 3 chân: hai ngoài (gần ngoài và xa ngoài) và một trong.
- Thường có 3 múi lớn và 1 múi nhỏ hơn (múi xa trong).
- Thân răng có chiều ngoài trong lớn hơn chiều gần xa.
- Múi gần trong và múi xa ngoài có các gờ tam giác nối với nhau tạo
thành gờ chéo
- Các múi gần ngoài, xa ngoài và gần trong tạo thành một mẫu tam giác
gồm 3 múi.
- Hai múi ngoài có kích thước không tương đương : múi gần ngoài lớn
hơn múi xa ngoài.
- Múi xa trong thường nhỏ hoặc rất nhỏ và có thể không có. Do vị trí trên
cung răng và tuổi mọc răng, răng hàm lớn thứ nhất được xem là neo chặn của
răng hàm trên và nó cũng là răng lớn nhất [7].
1.2. Giải phẫu xương hàm trên
Thân xương hàm trên có 4 mặt:
* Mặt ổ mắt: nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt. Phía
sau có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này liên tiếp với ống dưới ổ mắt, nơi có dây thần
kinh dưới ổ mắt đi qua.
* Mặt trước: ngăn cách với mặt ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt. Ở dưới bờ này
có lỗ dưới ổ mắt, là nơi dây thần kinh dưới ổ mắt thoát ra. Ngang mức răng
nanh ở phía trên chân răng có hố nanh.


4
Lỗ ống
răng cửa
Đường khớp

giữa khẩu cái
Đường khớp
ngang khẩu cái

Lỗ khẩu cái
lớn và lỗ khẩu
cái bé

Gai mũi sau

Hình 1.1. Xương hàm trên nhìn từ dưới

Mỏm trán
Mào lệ trước

Mỏm gò má
Gai mũi
trước

Mỏm huyệt
răng
Lồi củ XHT

Hình 1.2 Lát cắt đứng dọc xương hàm trên
* Mặt thái dương: phía sau mặt này lồi lên là lồi củ hàm trên. Trên lồi
củ có 4 - 5 lỗ để dây thần kinh huyệt răng sau đi qua.
* Mặt mũi: mặt có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống. Phía trước rãnh lệ có mào
xoăn, phía sau có lỗ xoang hàm trên.



5
Xương hàm trên có 4 mỏm:
* Mỏm trán: chạy lên trên để khớp với xương trán.
* Mỏm gò má: tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên
có một diện gồ ghề để khớp với xương gò má.
* Mỏm khẩu cái: nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặt mũi của thân
xương hàm trên và cùng với mỏm khẩu cái của xương bên đối diện tạo thành
vòm miệng. Mỏm khẩu cái có hai mặt, mặt trên là nền ổ mũi và mặt dưới là
vòm miệng.
Ở đường giữa phía trước vòm miệng có lỗ răng cửa và ống răng cửa, nơi
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Chiều dài của
ống răng cửa dao động từ 8 - 26 mm, trục của nó nghiêng từ 57 0 - 89,5o so
với mặt phẳng Frankfort [8]. Nếu xương hàm trên bị tiêu nhiều thì lỗ răng cửa
có thể nằm ngay trên mào sống hàm [9].
* Mỏm huyệt răng: quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ
răng. Sau khi nhổ răng một thời gian thì các lỗ huyệt ổ răng được lấp đầy,
mỏm huyệt răng khi đó được gọi là mào sống hàm.
1.3. Giải phẫu xoang hàm trên (XHT)
1.3.1. Đại cương
Xoang hàm trên là một khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm trên.
Trên người trưởng thành, đây là một đôi xoang lớn nhất nằm hai bên mũi có
dung tích khoảng 12 đến 15ml. Ở người trưởng thành, XHT có kích thước
trung bình chiều trước - sau 38-45mm, chiều rộng 25-35mm, chiều cao 3645mm [10]. Xoang hàm trên được phủ bởi lớp niêm mạc dày khoảng 0,3 - 0,8
mm [8]. Tuy nhiên, kích thước xoang rất thay đổi tuỳ thuộc sự mở rộng
vào trong xương hàm.


6

Xoang

Trán
Xoang
Sàng
Mặt ổ mắt
xương sàng
Xoang
Hàm
Trên
Chân các răng
hàm lớn HT

Xoang
Hàm Trên

Hình 1.3 Sơ đồ nhìn phía trước xoang hàm

Mảnh ổ
mắt xương
trán

Khoang sọ

Mào gà
Xoăn mũi trên

Mảnh ổ mắt
xương sàng

Xoăn mũi giữa


Mảnh thẳng đứng

Xoăn mũi dưới

Các
khoang
mũi
Mỏm móc
Xương xoăn dưới
Mỏm khẩu cái XHT

Xương lá
mía

Hình 1.4 Hình ảnh cắt đứng ngang qua xoang hàm


7
Bờ trước xoang ở người trưởng thành còn đầy đủ răng ở vào khoảng
răng hàm nhỏ thứ hai hoặc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên. Khi mất răng,
xoang hàm có thể xâm lấn vào vùng xương ổ răng trống. Niêm mạc lót trong
xoang rất mỏng và bám chặt vào màng xương. Màng xương thường bám rất
lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn xoang, do vậy, màng
xương rất dễ nâng lên trong quá trình ghép xương nâng đáy xoang [11].
1.3.2. Sự phát triển của xoang hàm trên
Xoang hàm trên (XHT) là một túi niêm mạc được hình thành do sự lồi
của niêm mạc ngách mũi giữa (nằm giữa xoăn mũi giữa và dưới) vào trong
xương hàm trên từ tháng thứ 3 của thai kì, là xoang duy nhất được tạo thành
trước khi sinh.
Hình ảnh Xquang của XHT ở bào thai tháng thứ 6 cũng chỉ là một hốc

nhỏ đơn giản. Ngay từ khi hình thành, XHT đã có hình giọt nước nhưng đã
lõm đủ lớn để được gọi là “xoang” (sinus) nhưng kích thước xoang lúc này
chỉ như hạt đậu: chiều trước - sau 7-8mm, chiều rộng 3-4mm, chiều cao 46mm [12]. Sau khi chào đời, XHT đã có hình dạng rõ nét là một khe nhỏ và
dẹt từ trên xuống dưới.
Lúc mới sinh, sàn XHT ở vị trí 4mm phía trên sàn xoang mũi. Một năm
sau khi sinh, xoang chưa qua lỗ dưới ổ mắt, trần và sàn xoang rất gần nhau.
Đến tháng thứ 20, xoang phát triển đến trên mầm răng hàm lớn thứ hai. XHT
phát triển chủ yếu theo chiều ra trước và lên trên, nhưng chủ yếu là phát triển
theo chiều trước sau, với nhịp độ 3mm chiều trước và 2mm chiều dọc và
chiều ngang sau mỗi năm. Xoang lớn dần hướng ra sau theo sự phát triển to
dần về thể tích của lồi củ xương hàm trên. Xoang phát triển xuống dưới theo
sự trưởng thành của mầm răng và sự mọc răng. Đến 6 tuổi, xoang vượt qua lỗ
dưới ổ mắt 15mm và lấn vào xương má. XHT ngừng phát triển ở tuổi 15


8
ngoại trừ bờ dưới-sau sẽ định dạng xác định sau khi răng khôn mọc [13]. Tới
12 tuổi, xoang hình thành giống xoang người trưởng thành nhưng phải từ 1830 tuổi xoang mới hoàn toàn hoàn chỉnh (sau khi mọc răng số 8)..
1.3.3. Giải phẫu xoang hàm trên (XHT)
1.3.3.1. Hình thể
XHT là một hình tháp bốn mặt, một nền (sàn) và một đỉnh.
 Các mặt:
Mặt trên hay gọi là mặt sàn ổ mắt: mặt này tương ứng với sàn của ổ
mắt. Chạy từ sau ra trước có rãnh và ống dưới ổ mắt.
Mặt trước: lõm vào, lõm này tương ứng với hố nanh, ở phần trên của
mặt này gồ lên tạo bởi ống dưới ổ mắt. Trong bề dày của mặt trước
đã mỏng lại còn lõm thành rãnh do các răng nanh và răng hàm nhỏ.
Mặt sau: hay là mặt chân bướm hàm, mặt này liên quan với hố chân
bướm hàm. Thành này dày hơn các thành khác, đi trong chiều dày
của thành xương này có các dây thần kinh răng sau.

Mặt dưới: nằm thấp hơn sàn mũi khoảng 4-5mm, liên quan với
xương ổ răng hàm trên, tùy độ dày thành xoang mà các chân răng
hàm trên có mối liên quan mật thiết với xoang. Cuống răng có thể lồi
vào đáy xoang, giữa cuống răng và đáy xoang chỉ có một lớp xương
rất mỏng khoảng 0,5mm, trong đó có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu và
thần kinh chui qua, do đó vi khuẩn từ cuống răng có thể chui qua lỗ
xương để vào xoang [14].
 Theo J.Treer, dung tích trung bình của XHT ở người trưởng thành trong
khoảng 25 - 60 tuổi là 12 cm3, biến đổi từ 2-25 cm3. Càng lớn tuổi, thể tích
xoang càng lớn do có sự tiêu xương hàm. Thành xoang trung bình dày 2-8mm.


9
 Nền (sàn) xoang: là vách mũi-xoang, vách có hình tứ giác, phía trên
tiếp xúc với xoang sàng, gần nhất là tế bào Haller [15], [16], phía sau tiếp
giáp với hố chân bướm hàm, phía dưới tiếp xúc với cung răng hàm trên. Tứ
giác này được chia làm hai tam giác, tam giác trước dưới tương đương với
ngách dưới, tam giác sau tương đương với ngách giữa có lỗ thông mũi xoang nằm ở gốc xoăn mũi giữa.
 Đỉnh của xoang: thường kéo dài ra ngoài đến tận mỏm gò má của
xương hàm.
1.3.3.2. Niêm mạc xoang
Niêm mạc xoang: mặt trong xoang được bao phủ bởi một lớp niêm mạc
xoang (hay còn gọi là màng Schneiderian) [10], [17], độ dày trung bình là
1.78 ± 1.99 mm [19], độ dày này thay đổi tùy theo từng vùng, mỏng nhất là ở
lỗ thông mũi - xoang, niêm mạc xoang rất mỏng và ít dính với nền xương bên
dưới. Điều này giải thích cho sự kém thích ứng với các kích thích đến xoang
hàm [12]. Màng Schneiderian ở người khỏe mạnh có màu xám xanh tối, ở
người hút thuốc lá thì màng bị teo, rất mỏng và dễ rách trong quá trình phẫu
thuật. Là cấu trúc quan trọng cần giữ trong cấy ghép implant.
Về mặt mô học [19], [20]: niêm mạc xoang thuộc loại niêm mạc thông

khí, bán phân tầng từng lát và có lông. Bao gồm: một lớp biểu mô và lớp mô
liên kết bên dưới, ngoài ra còn có các tuyến, mạch máu và thần kinh.
Lớp biểu mô: có thể chia thành 3 lớp như sau:
- Lớp bề mặt: các tế bào long và các tế bào hình đài.
- Lớp giữa: các tế bào nhiều mặt xếp chồng lên nhau.
- Lớp sâu: chứa các tế bào tam giác, tế bào nền, có nhiệm vụ sinh sản.


10

Hình 1.5 Biểu mô xoang
Lớp đệm hay lớp mô liên kết: nằm ngay bên dưới lớp biểu mô, là một
lớp mô liên kết sợi đàn hồi liên kết đến màng xương. Được cấu tạo bởi tổ
chức mô liên kết, các mạch máu, thần kinh và các tuyến tiết. Các tuyến này là
tuyến tiết hỗn hợp cả thanh dịch và niêm dịch (chất nhày), chúng nằm rải rác
trong mô liên kết nhưng tập trung chủ yếu ở lỗ thông mũi-xoang.
Trên phim tia X, chiều dày màng xoang >2mm được coi là bệnh lý. Hiện
tượng dày màng xoang cũng rất hay gặp, có báo cáo lên tới 60% số bệnh nhân
và 49,7% số XHT [17]. Hình thái của màng Schneiderian trong các tình trạng
bệnh lý khá đa dạng, thường có 3 dạng chính là bình thường, dày phẳng và
dạng polyp.
1.3.3.3. Vách xoang
Bên trong xoang hàm trên còn có thể gặp các vách xoang hay còn gọi là
vách ngăn xoang, đó là các biến đổi giải phẫu rất thường gặp. Nó là một phần
nhô lên của xương mà nằm trong xoang, được mô tả lần đầu tiên bởi Athur
S.Underwood [21], một nhà giải phẫu tại trường King’s College ở London.
Underwood đã tìm thấy 30 vách trong 45 hộp sọ (90 xoang), tỷ lệ 33% [21]


11

Vách ngăn xoang có thể chia xoang thành hai hoặc nhiều khoang, có thể kết
nối với nhau hoặc không.
Các nghiên cứu gần đây phân vách ngăn xoang hàm trên thành 2 dạng:
vách ngăn tiên phát và thứ phát. Vách ngăn tiên phát được mô tả bởi
Underwood được cho là kết quả của sàn xoang hạ xuống dọc theo chân răng
của các răng mọc, theo đó các vách ngăn xoang tiên phát thường được tìm
thấy trong xoang tương ứng với khoảng trống của các răng. Ngược lại, vách
ngăn thứ phát được cho là hiện tượng bất thường của xoang sau khi mất răng
sau [22].Tuy nhiên, không có khả năng phân biệt các dạng vách ngăn xoang
này nếu chỉ đơn thuần dựa trên đặc điểm hình ảnh Xquang.
Sự hiện diện của vách ngăn xoang tại hoặc gần đáy xoang được các nha
sĩ quan tâm trong phẫu thuật nâng xoang vì nó liên quan nhiều đến các biến
chứng trong phẫu thuật như rách màng Scheneiderian. Ngoài ra với những
vách ngăn quá lớn có thể gây cản trở sự dẫn lưu và lưu thông khí trong xoang.
Underwood chia vách ngăn xoang thành 3 vùng liên quan các vùng răng
mọc: phía trước (tương ứng với các răng hàm nhỏ ), ở giữa (tương ứng với
răng hàm lớn thứ nhất), và phía sau (tương ứng với răng hàm lớn thứ hai).
Theo đó tác giả xác nhận, các vách ngăn xoang luôn luôn mọc giữa các răng
không bao giờ đối diện ở giữa răng [21].
1.3.3.4. Mạch máu thần kinh
Mạch máu và thần kinh: động mạch cấp máu chính cho xoang hàm là
các nhánh tách ra từ động mạch hàm trên (là phân nhánh của động mạch cảnh
ngoài), trong đó nhánh động mạch xương ổ răng hàm trên sau là nhánh cấp
máu chính, chủ yếu cho thành trước và thành bên của xoang; các nhánh khác
như động mạch xương ổ răng trên, động mạch dưới ổ mắt, động mạch khẩu
cái và các nhánh tách ra từ động mạch sàng, động mạch mặt [23].


12
Xoang hàm chi phối chủ yếu bởi dây thần kinh hàm trên (V2), là dây thần

kinh cảm giác đơn thuần, nó cho ra các nhánh TK dưới ổ mắt và TK xương ổ
răng để phân bố đến xoang hàm. Do những dây TK răng chạy sát với thành
xoang nên viêm xoang cũng gây ra đau răng.
1.4. Mất răng và hậu quả
1.4.1. Nguyên nhân mất răng
- Có nhiều nguyên nhân gây mất răng, như chấn thương, sâu răng và
biến chứng của sâu răng, viêm quanh răng, Các bệnh lý của xương hàm (u
men, u máu trong xương hàm), nhổ răng để nắn hàm, thiếu răng bẩm sinh …
- Trong các nguyên nhân trên thì sâu răng và biến chứng của sâu răng
với viêm quanh răng là hai nguyên nhân chính gây nên tình trạng mất răng
(50 đến 89%) [24].
1.4.2. Hậu quả mất răng [25]
Mất một nhóm răng gây ra rối loạn về cấu tạo và chức năng của xương
hàm, đôi khi làm thay đổi cả bộ mặt.
- Mất thăng bằng về cung răng
 Khi mất răng, các răng bên cạnh có thể xô lại, răng đối diện sẽ trồi lên
(Popov Gogon)
 Khi mất răng, các răng liên quan không còn tiếp xúc, răng đó sẽ trồi
hoặc nghiêng về phía gần.
 Khi mất răng đối không răng tiếp xúc thì răng sẽ bị trồi lên.
Vì vậy, khi đánh giá giải phẫu vùng mất răng, cần phải xét đến thay đổi
góc nghiêng của răng lân cận sau khi mất răng để tránh khoan vào chân răng
khi đặt implant. Mặt khác, chiều cao của khoảng trống phục hình tính từ bờ
sống hàm đến răng đối có thể bị giảm do trồi răng đối. Khoảng trống này cần
phải có kích thước ít nhất 5mm để đủ cho phục hình dự kiến sau này.


13
- Biến đổi ở xương ổ răng
Xương ổ răng (nơi mất răng) bị tiêu theo không gian 3 chiều, và lợi cũng

bị co và tụt xuống. Ở hàm trên khi các răng vùng xoang hàm bị nhổ thì xoang
hàm thường hạ thấp theo ổ răng nhổ.
- Những thay đổi xương hàm sau mất răng
+ Sự thay đổi xương hàm trên
Xương hàm trên tiêu xương hướng tâm nên sẽ có hình dạng nhỏ hơn
xương hàm dưới về độ rộng. Sau khi mất răng vùng phía sau thì kích thước
xoang hàm trên tăng dần do thiếu sự kích thích chức năng từ răng và do áp
suất âm trong xoang khi người bệnh hít vào [4].
+ Sự thay đổi xương hàm dưới
Dễ quan sát thấy nhất là giảm chiều cao sống hàm, đỉnh sống hàm tiêu
có xu hướng nghiêng ra sau và tiến vào trong.
+ Thay đổi trong tương quan hai hàm
Càng giai đoạn tiêu xương muộn thì tương quan hai hàm càng ngược.
Muốn bù trừ sự không cân đối này thì các răng phải nghiêng khác nhau răng
hàm dưới nghiêng về phía lưỡi, răng hàm trên nghiêng về phía má. Trong quá
trình tiêu xương, xương hàm dưới rộng hơn, xương hàm trên hẹp hơn.
- Ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ
+ Sức nhai giảm, phát âm không rõ ràng, tiêu hóa cũng bị rối loạn. Hô
hấp cũng bị ảnh hưởng nhất là ở những người quen thở bằng miệng.
+ Thay đổi ở khớp thái dương hàm khi mất răng hàm, thì lực nhai sẽ ép
lên khớp thái dương hàm. Khi mất nhiều răng, tầm cắn bị ngắn lại, làm cho
hõm khớp trở thành nông, mỏm tiếp bị mòn làm tổn thương sụn chêm gây nên
mỏi hàm và đau khớp thái dương hàm.


14
+ Thay đổi ở mặt
Mất hai nhóm răng hàm má xệ xuống, hóp lại, rãnh mũi-má rõ nét hơn.
Mất một bên răng hàm mặt mất cân xứng.
Mất nhóm răng cửa môi không có khung đỡ sẽ xập xuống và người bệnh

mang một vẻ mặt kiêu kỳ, khinh khỉnh khiến tâm lý người bệnh không ổn
định, luôn luôn lo lắng xấu hổ, tự ti khi giao tiếp.
1.5. Các tiêu chuẩn đánh giá tình trạng xương hàm vùng mất răng [26], [27]
1.5.1. Kích thước xương
1.5.1.1. Chiều cao xương:
Chiều cao xương được hiểu là khoảng cách đo từ bờ sống hàm đến tổ
chức giải phẫu quan trọng bên dưới.
- Hàm trên:
+ Vùng răng trước được giới hạn chiều cao xương bởi nền mũi
+ Vùng răng sau được giới hạn chiều cao xương bởi đáy xoang hàm trên.
- Hàm dưới:
+ Vùng răng phía trước được giới hạn bởi bờ dưới xương hàm dưới
+ Vùng răng phía sau được giới hạn bởi ống thần kinh hàm dưới.
1.5.1.2. Chiều dày xương
Chiều dày xương được hiểu là khoảng cách từ bản xương phía lưỡi đến
bản xương phía má.
- Chiều dày xương có thể xác định một cách tương đối trên lâm sàng.
- Chiều dày xương không thể xác định trên phim X quang thường mà
chỉ có thể xác định trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT Conebeam hoặc CT
Scanner).
- Khi xác định chiều dày xương, cần lưu ý các chi tiết giải phẫu làm
chiều dày xương giảm so với sống hàm như hố răng cửa, hố răng nanh, hố
dưới hàm, hố dưới lưỡi.
- Ở bệnh nhân mất răng toàn bộ lâu ngày, hàm dưới thường giảm chiều
cao xương và có chiều dày xương lớn; trong khi đó, hàm trên có hố lõm tại
mặt trước tiền hàm, mặt cắt ngang xương có hình đồng hồ cát. Do đó, chiều


15
dày xương thực tế được đo tại điểm lõm nhất, giữa bản trong và bản ngoài của

xương ổ răng.
1.5.1.3. Chiều rộng xương
Chiều rộng xương trong cấy ghép được hiểu là khoảng cách gần xa của
khoảng mất răng và được giới hạn bởi răng còn lại trên cung hàm.
Đối với mất răng toàn bộ hoặc mất răng không có giới hạn (Kennedy I,
II) thì chiều rộng xương được giới hạn bởi bờ ngoài của implant tận cùng.
1.5.1.4. Góc nghiêng xương:
Góc nghiêng của xương được hiểu như góc của trục trung tâm mỏm ổ
răng còn lại sau khi mất răng. Trục này có thể tham chiếu với mặt phẳng cắn,
hoặc với trục răng đối.
- Góc xương lý tưởng là khi trục xương thẳng hàng với lực cắn và song
song với trục của phần phục hình.
- Góc nghiêng của xương ổ răng không phải lúc nào cũng trùng với trục
răng thật vì răng thật thường có xu hướng nằm gần bản ngoài của xương ổ răng.
- Ngoài ra tiêu xương sau mất răng có thể làm thay đổi góc nghiêng của
xương.
Góc nghiêng của phần phục hình là góc đảm bảo tốt nhất về yêu cầu
thẩm mỹ và khớp cắn.


16
1.5.1.5. Phân loại xương theo kích thước (Misch và Judy)[26]
Dựa trên năm yếu tố liên quan đến kích thước xương tại vùng mất răng,
Misch và Judy (1985) đưa ra phân loại xương theo kích thước, từ đó đưa ra
phương án điều trị thích hợp. Phân loại xương theo Misch và Judy được tóm
tắt trong bảng 1.1. Theo đó, có bốn loại xương A, B, C, D. Cách phân loại này
góp phần làm đơn giản kế hoạch điều trị.
Loại A (xương đầy đủ) thường gặp khi mới mất răng. Ở loại này, tất cả
các kích thước đều thuận lợi, có chiều dài ≥ 12mm và độ dày ≥ 6mm, độ rộng
≥ 7mm, góc nghiêng xương với mặt phẳng cắn không quá 30’.

Loại B (xương gần đủ) thường gặp sau khi mất răng 1 đến 3 năm. Ở giai
đoạn này xương bị tiêu theo chiều dày và vẫn đủ chiều cao. Đối với xương
loại B, ít khi có đủ chiều dày xương cho implant đường kính 4mm.
Loại C (thiếu xương) có thể gặp với các tiểu loại: Thiếu chiều dày, thiếu
chiều cao hoặc thiếu đồng thời nhiều kích thước.
Loại D (tiêu toàn bộ xương ổ răng) thường gặp sau quá trình tiêu xương
kéo dài, dẫn đến mất hoàn toàn mỏm xương ổ răng và thiểu sản xương nền. Ở
giai đoạn này, xương hàm trên gần như phẳng, xương hàm dưới tiêu tới gần
lồi cằm.
Bảng 1.1. Bảng phân loại kích thước xương theo MISCH và JUDY
Loại A
Dày > 6mm
Cao > 12mm
Rộng > 7mm
Góc < 300
Thân/chân < 1

Loại B

Loại C
Không thuận lợi

Loại D

Tiêu xương trầm trọng:
do thiếu:
- Mất xương nền
Chiều dày (C- - Xương hàm trên
w)
phẳng

Chiều cao (C-h) - Xương hàm dưới
Thân/chân < 1 Góc (C-a) ≥ 300
nhọn như đầu bút chì
Thân/chân ≥ 1
Dày > 6mm
Cao > 12mm
Rộng > 7mm
Góc < 200


17
1.5.2. Phân loại xương theo độ đặc của xương
Xương tại vùng mất răng được đánh giá theo kích thước và chất lượng
xương. Chất lượng xương hay độ đặc của xương có ý nghĩa quan trọng trong
việc xác định số lượng và kích thước implant, thời gian chờ lành thương sau cấy.
Năm 1988, Misch đã chia ra 4 độ đặc của xương dựa trên đặc điểm cấu
trúc của xương đặc và xương xốp.
Bảng 1.2. Phân loại mật độ xương theo Misch 1988
Loại xương
D1
D2
D3

Độ đặc
Xương vỏ, đặc
Xương vỏ dày (có thể đặc hoặc xốp) ở sống hàm với xương
xốp thô bên trong
Xương vỏ mỏng xốp ở sống hàm và xương xốp mịn bên
trong


D4

Xương xốp mịn

D5

Xương chưa trưởng thành, không được khoáng hóa

Hình 1.6. Phân loại xương
Để xác định mật độ xương chính xác nhất là khi đo mật độ trên phim
chụp cắt lớp vi tính bằng kinh nghiệm hoặc có thể dùng phần mềm đo mật độ
xương tính theo đơn vị Hounsfield.


18
Bảng 1.3. Bảng phân loại mật độ xương theo độ HU (Misch 1988)
Loại xương
D1
D2
D3
D4
D5

Đo trên cắt lớp vi tính
>1250 Hounsfield unit
850-1250 Hounsfield unit
350-850 Hounsfield unit
150-350 Hounsfield unit
<150 Hounsfield unit


1.6. Kỹ thuật chụp phim Conebeam và ứng dụng trong khảo sát xương
hàm, lập kế hoạch cắm ghép implant [28]
Máy chụp CT Conebeam được dựa trên nguyên tắc cắt lớp thể tích; là kỹ
thuật chụp Xquang liên quan đến việc quét 360°, trong đó nguồn tia và đầu
thu tín hiệu di chuyển xung quanh đầu của bệnh nhân, ở tư thế bệnh nhân
đứng hoặc ngồi ổn định. Sau đó, chương trình phần mềm sẽ sử dụng các dữ
liệu hình ảnh thu nhận được để thiết lập một khối dữ liệu 3D, thông qua khối
dữ liệu này có thể cung cấp những hình ảnh tái tạo đa chiều trong không gian,
trong đó thường tái tạo ảnh theo 3 hướng chính là cắt ngang, cắt đứng ngang
và đứng dọc (axial, coronal, sigital).
Máy chụp CT Conebeam đã được sử dụng trong gần hai thập kỷ qua
nhưng chỉ gần đây, cùng với sự phát triển vượt trội của công nghệ, người ta
mới có được các hệ thống đầu đo chất lượng cao, cũng như hệ thống máy tính
xử lý thông tin với cấu hình mạnh, giá cả hợp lý. Những lý do này đã khiến
CT Conebeam ngày càng trở thành một phương tiện chẩn đoán ứng dụng rộng
rãi và hiệu quả trong Răng hàm mặt.
Trong một số lĩnh vực chuyên sâu của Răng hàm mặt, CT Conebeam thể
hiện tính ưu việt nổi bật như trong khảo sát xương hàm lập kế hoạch cho cấy
ghép răng [29], xác định vị trí răng ngầm, răng lệch; xác định đường gãy


19
xương hàm trong chấn thương cũng như các dạng tổn thương xương hàm
khác nhau, đánh giá sự phân nhánh ống tủy của răng trong các trường hợp nội
nha khó …
Ứng dụng để khảo sát tình trạng xương hàm tại vị trí mất răng từ đó lập
kế hoạch cho việc cấy ghép răng là ứng dụng phổ biến nhất của chụp CT
Conebeam vì những lý do sau:
 Đây là phương pháp có độ chính xác cao: giảm sai số rất nhiều so
với các phương pháp chụp Xquang thường quy khác như phim răng tại chỗ và

phim toàn cảnh, cho phép sai số trong “khoảng an toàn” là 0,5mm.
 Phần mềm phân tích phim được tích hợp nhiều chức năng: việc
đánh giá kết quả trên CT Conebeam được thực hiện khá thuận lợi bởi máy
tính cá nhân trên cơ sở phần mềm sẵn có cho phép hiển thị hình ảnh tức thì ;
chưa kể đến phần mềm đọc kết quả có nhiều chức năng hỗ trợ như giả định
cắm ghép implant trên cơ sở các số liệu đo đạc được, tái tạo hình ảnh ống
thần kinh răng dưới…
 Chẩn đoán và đưa ra kế hoạch điều trị nhanh chóng.
 Đánh giá và kiểm tra sau khi cắm ghép dễ dàng.
Các loại hình ảnh cơ bản của CT Conbeam và giá trị ứng dụng trong
khảo sát tình trạng xương hàm và xoang hàm tại vùng mất răng bao gồm:
- Tái tạo ảnh MPR trên 3 mặt phẳng cơ bản: axial, coronal và sagital: sau
khi xoay các trục sagital tiếp tuyến với trục sống hàm tại vị trí khảo sát, xoay
trục axial song song với mặt phẳng cắn, xoay trục axial vuông góc với đường
định vị sống hàm tại vị trí khảo sát và điểu chỉnh hình ảnh rõ nét nhất thì trên
loại hình ảnh tái tạo này có thể đo được chiều cao xương, độ rộng xương,


20
chiều dày xương. Ngoài ra có thể khảo sát về mật độ xương, độ dày vỏ
xương, tình trạng xoang
- Tái tạo ảnh panoscan và cross-cut: tiến hành tái tạo loại hình ảnh này
sau khi xoay các trục cơ bản như đã trình bày ở trên, sau khi tái tạo có thể
khảo sát các kích thước như chiều cao xương, chiều rộng xương, chiều dày
xương, khảo sát tình trạng xoang và đánh giá mức độ mở rộng xoang theo
chiều trên dưới

Hình 1.7 Hình ảnh tái tạo panoscan và cross-cut
1.7. Một số nghiên cứu liên quan trong và ngoài nước
1.7.1. Trong nước:

 Đoàn Thanh Tùng, Võ Trương Như Ngọc (2013) [17] đã phân tích
độ dày màng xoang, chiều cao sống hàm vùng mất răng sau hàm trên bằng
CT conebeam ứng dụng trong cấy ghép implant có nâng xoang. Kết quả
nghiên cứu cho thấy: hiện tượng dày màng xoang trên 2mm chiếm tỷ lệ cao
(49,3%). Chiều dày màng xoang trên 5 mm và có hình thái dạng polyp liên
quan chặt chẽ tới việc tăng nguy cơ tắc nghẽn lỗ thông mũi xoang.


21
 Vũ Việt Hà (2013) [29] nhận xét tình trạng xương hàm tại vùng mất
răng và các răng kế cận ở bệnh nhân mất răng đơn lẻ được chụp phim CT
Conebeam. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tại vùng mất răng hàm lớn hàm
trên, mật độ xương D4 hay gặp nhất (63.3%), chiều cao xương thường gặp
dưới 10mm (50%), chiều rộng khoảng mất răng thường từ 8-12mm (73,4%)
và chiều dày xương thường gặp trên 7mm (55,6%).
 Nguyễn Viết Đa Đô (2013) [10] nghiên cứu giải phẫu hình ảnh
xoang hàm trên và cấu trúc liên quan ứng dụng trong cấy ghép implant
trên phim CT conebeam. Kết quả cho thấy: không có sự khác biệt về chiều
dày thành bên xoang hàm giữa nam và nữ, giữa bên phải và bên trái, giữa bên
mất răng và bên còn răng; tỷ lệ vòng nối ĐM xoang được phát hiện trên phim
CT Conebeam là 22,1%; tần suất có vách ngăn xoang là 26,5%.
 Đàm Văn Việt (2013) [30] nghiên cứu điều trị mất răng hàm trên
từng phần bằng kỹ thuật implant có ghép xương. Kết quả cho thấy ở vùng
răng phía sau chiều rộng xương lớn hơn 9 mm chiếm 25,4%, chiều cao từ 5
đến dưới 10 mm chiếm 39,7%. Độ đặc xương hàm vùng cấy ghép phía sau có
tỉ lệ xương loại D3 chiếm cao nhất là 68,8%., D4 chỉ chiếm 9,5%.
1.7.2. Ngoài nước:
 Wen SC1 và cs (2014) [31] nghiên cứu ảnh hưởng độ dày niêm mạc
xoang đến biến chứng thủng niêm mạc trong phẫu thuật nang xoang. Kết
quả cho thấy tỉ lệ thủng niêm mạc xoang cao hơn ở ở nhóm có độ dày niêm

mạc ≥ 3mm và ≤ 0.5mm, trong khi tỉ lệ thủng niêm mạc xoang thấp nhất ở
nhóm có độ dày niêm mạc ≥ 1mm và < 2mm.
 Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H, Solar P (1999) [32] nghiên cứu
tỷ lệ, vị trí và chiều cao của vách xoang hàm ở vùng răng hàm còn răng và
mất răng. Kết quả cho thấy tỉ lệ gặp vách xoang là 20-35% và chiều cao trung
bình của vách xoang là 7.5mm.


22
 Joerg Neugebauer và cs (2010) [33] đánh giá giải phẫu xoang hàm
trên phim CT Conebeam trước khi nâng xoang. Kết quả nghiên cứu trên
1029 bệnh nhân cho thấy: vách xoang gặp ở 47% bệnh nhân và 33.2% số
xoang, phần lớn bệnh nhân có 1 vách xoang trên 1 xoang (24.6%), vách
xoang gặp ở vùng răng hàm lớn thứ nhất nhiều nhất chiếm (256 vách xoang),
chiều cao trung bình của vách xoang là 11.7+/- 6.08mm theo chiều đứng dọc
và 7.3 +/- 5.08mm theo chiều ngang.
 Sharan A1, Madjar D (2008) [34] đánh giá sự mở rộng xoang hàm
trên sau nhổ răng trên phim panorama. Kết quả nghiên cứu cho thấy: sau
khi nhổ răng, sự mở rộng của xoang xuống dưới là 2.18 +/- 2.89 mm so với
bên đối diện còn răng. Sự mở rộng xoang ở vùng răng hàm lớn thứ hai sau
nhổ đo được lớn hơn sau khi nhổ răng vùng răng hàm lớn thứ nhất và cả trong
các trường hợp nhổ 2 hay nhiều các răng sau kế cận nhau.
 Reham M. Hamdy, Nagla’a Abdel-Wahed (2014) [35] phân tích kích
thước và thể tích sự mở rộng của xoang hàm trên phim CT Conebeam. Kết
quả cho thấy sự mở rộng xoang lớn nhất theo chiều trên dưới thường ở xung
quanh vùng răng hàm lớn thứ hai (chiếm 93% số xoang), theo chiều ngoài
trong và trước sau thì ngang với chân của phức hợp gò má (chiếm 90% số
xoang)

Chương 2



23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các đĩa CD chụp CT Conebeam của bệnh nhân là người Việt Nam bị mất
răng hàm lớn hàm trên được chụp tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương
Hà nội từ tháng ….. năm 2015 đến tháng … 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Đĩa CD kết quả chụp CT Conebeam có hình ảnh mất răng hàm lớn hàm
trên.
- Tuổi của bệnh nhân được chỉ định chụp phim ≥ 20 .
- Hình ảnh trên phim rõ nét, thấy đầy đủ các cấu trúc liên quan, tối thiểu
lấy được hình ảnh 1/3 dưới chiều cao xoang hàm.
- Cấu trúc xương vùng mất răng không còn hình ảnh huyệt ổ răng, vỏ
xương phía sống hàm vùng mất răng được quan sát rõ và liên tục với vỏ
xương vùng sống hàm xung quanh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Có hình ảnh biến dạng xương hàm tại vị trí mất răng do bệnh lý ở
xương hàm như nang xương, u xương dạng nang, loạn sản xơ xương hàm…
- Có hình ảnh can thiệp vùng xoang như sau phẫu thuật nâng xoang.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm: Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện RHM TW, số 40A –
Tràng Thi, Hoàn Kiếm, Hà Nội.
- Thời gian: …/2015 -…/2016


24
2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
 Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu
 Công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu:
n = Z2(1-α/2)

n : cỡ mẫu nghiên cứu
α : mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05
Z : giá trị thu được tương ứng α = 0,05
P = 0.35
d = 0,1 (sai số cho phép là 10%)
Thay vào công thức có n = 88
Trên thực tế đo được…..
2.3.3. Cách chọn mẫu
Chọn mẫu ngẫu nhiên: chọn các đĩa CD chụp CT Conebeam đủ tiêu
chuẩn vào mẫu nghiên cứu.
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Tên biến số, chỉ số
Loại
Giá trị
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Liên tục
>=20
Nhị
Giới
Nam, Nữ
phân
Vị trí răng mất
Danh

Phải, Trái, Hai
định

bên

Cách thu thập

Hồ sơ đĩa

Phim CTCB


25
Số lượng răng mất
Rời rạc
1, 2, >=3
Tình trạng xương hàm vùng mất răng
Chiều cao
Liên tục
0 - 20
Chiều rộng
Liên tục
0 - 14
Chiều dày
Liên tục
0 - 20
Phân loại xương theo
Chỉ số
A, B, C, D
Misch và Judy

Mật độ xương theo HU
Liên tục -1000 - +3000
Tình trạng xoang hàm
Không, Dày
Các dạng tổn thương
Danh
phẳng, Polyp,
xoang
định
Dịch xoang
Nhị
Vách xoang
Có, Không
phân
Niêm mạc xoang
Liên tục
Sự mở rộng xoang
Liên tục

Phim CTCB

Phim CTCB

2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
2.4.1. Phương tiện nghiên cứu:
- Đĩa CD kết quả chụp bệnh nhân trên máy CT Conebeam Rayscan
Symphony sản xuất tại Hàn Quốc.
- Sử dụng phần mềm Xelis Dental - CDViewer 3D để đọc đĩa CD và thu
thập số liệu.
- Biểu mẫu ghi kết quả đo đạc (phụ lục)


2.4.2. Các bước tiến hành:
- Thiết kế biểu mẫu nghiên cứu (Xem phụ lục 1)
- Thu thập phim CT Conebeam của bệnh nhân đạt tiêu chuẩn theo cách
chọn mẫu ngẫu nhiên.
- Đọc phim trên máy tính.
- Đo đạc các chỉ số trên phim.