1

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Globocan 2012, ung thư biểu mô thực quản (UTTQ) đứng thứ 8
trong các bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, tỉ lệ tử vong xếp hàng thứ sáu
trong số các bệnh lý ác tính. Tỷ lệ mặc UTTQ cao được ghi nhận ở Đông Á,
các nước vùng Đông và Nam Phi với tỉ lệ là (8 - 17/100.000 dân).
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư giai đoạn 2001 - 2003, tỉ lệ mắc
UTTQ tại Hà Nội ở nam là 8,7/100.000 và ở nữ là 1,7/100.000. Bệnh xếp thư
5 trong 10 bệnh ung thư phổ biến, nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thường
gặp từ 50 - 60.
Điều trị UTTQ chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và chỉ số toàn
trạng của người bệnh. Cùng với phẫu thuật và hóa trị, xạ trị là một trong
những phương pháp phổ biến trong chiến lược kiểm soát bệnh ung thư nói
chung, bệnh UTTQ nói riêng. Trong đó có thể sử dụng đơn thuần hoặc kết
hợp với phẫu thuật, hóa chất, cả trong mục đích điều trị triệt căn hay triệu
chứng. Các kỹ thuật xạ trị phân bố liều lượng theo hai chiều (2D), ba chiều
(3D), ba chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT), kỹ thuật xạ trị điều biến liều
lượng (IMRT), xạ trị định vị… đã và đang được ứng dụng rộng rãi tại nhiều
nước trên thế giới.
Trong xạ trị ung thư, lập được kế hoạch xạ trị tối ưu với việc đạt được
liều xạ trị tập trung cao vào tổn thương, liều xạ trị tối thiểu vào các tổ chức
lành xung quanh đóng vai trò quan trọng nâng cao hiệu quả điều trị và giảm
thiểu các biến chứng. Phương pháp xạ trị gia tốc 3D-CRT là một phương pháp
giúp tạo được kế hoạch xạ trị tương đối tốt, đặc biệt khi được kết hợp với hóa
chất đã trở thành một trong những phương pháp điều trị chuẩn với nhiều loại
ung thư, trong đó có ung thư thực quản.

2

2
Tại Bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp hóa chất đã trở
thành một phương pháp điều trị thường quy đối với các bệnh nhân ung thư
thực quản . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
điều trị ung thư thực quản giai đoạn I  IIIa bằng xạ trị gia tốc kết hợp
hóa chất tại Bệnh viện Bạch Mai”, với hai mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư
thực quản giai đoạn I IIIa được hóa xạ trị gia tốc tại Bệnh

2.

viện Bạch Mai
Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.


3

3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu và mô học thực quản
1.1.1. Giải phẫu thực quản
Thực quản (TQ) là một ống cơ nối hầu với dạ dày. Miệng TQ nằm ngang
mức bờ dưới của sụn nhẫn. Đầu dưới của TQ đổ vào lỗ tâm vị. TQ có đường

kính trung bình 2,2- < 3cm, dẹt do các thành áp sát vào nhau. TQ có 4 vị trí
hẹp sinh lý là ngang mức vị trí của sụn nhẫn, quai ĐMC - phế quản gốc trái,
cơ hoành và tâm vị. Để thuận lợi cho chẩn đoán và phẫu thuật người ta có thể
chia TQ thành 3 đoạn: đoạn cổ, dài khoảng 5 - 6 cm, đoạn ngực, dài 16 18cm và đoạn bụng, dài 2 - 3 cm. TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần
đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ ngang mức
quai động mạch chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp
theo đến tận hết (hình 1.1, 1.2).

Hình 1.1: Giải phẫu, liên quan và các nhóm hạch của thực quản
(theo F.H. Netter)
TQ liên quan chặt chẽ với khí quản (KQ), vị trí chia đôi KQ, quai ĐMC,
và ĐMC tuỳ theo từng đoạn giải phẫu.


4

4
1.1.2. Dẫn lưu bạch huyết của thực quản
Mạng bạch huyết TQ rất phức tạp, người ta chia ra 3 nhóm hạch chính là
nhóm hạch vùng nền cổ - cổ, nhóm hạch vùng ngực (cạnh KPQ, ngã ba KPQ,
hạch rốn phổi và các hạch cạnh ĐMC và TQ) và nhóm hạch ổ bụng (chuỗi
hạch tâm - phình vị - thân tạng) (hình 1.1).

Hình 1.2: Phân đoạn thực quản
(theo Liebermann-Meffert D, and Duranceau A)
1.1.3. Cấu trúc mô học của thực quản
Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và
lớp áo ngoài. Lớp áo ngoài là một mô liên kết lỏng lẻo, không có thanh mạc.



5

5

Hình 1.3: Cấu trúc các lớp mô học của thực quản
1.2. Dịch tễ học
1.2.1. Sự phân bố ung thư thực quản
Trên toàn thế giới, năm 2008 có 482,300 ca mới mắc và 406,800
ca tử vong. Tỉ lệ mắc ung thư thực quản khác nhau giữa các
vùng, nơi có tỉ lệ mắc cao nhất là Nam Phi, Đông Phi và
Đông Á, trải dài từ Bắc Iran qua các nước châu Á tới BắcTrung Trung Quốc (còn gọi là vành đai ung thư thực quản). Ở
những vùng này, 90% ung thư thực quản là ung thư biểu mô
vảy. Tỉ lệ mắc thấp nhất ở Tây Phi, Trung Phi và Trung Mỹ. Ở
các nước châu Âu, trong những năm gần đây, ung thư thực
quản biểu mô tuyến có chiều hướng tăng lên, liên quan tới
béo phì, trong khi ung thư biểu mô vảy có xu hướng giảm
xuống do tỉ lệ uống rượu và hút thuốc đã giảm xuống.
Ung thư thực quản biểu mô tuyến xảy ra chủ yếu ở nam giới da trắng
(4,2/100 000 dân năm). Tỉ lệ nam nữ là 6:1, da trắng gấp đôi châu


6

6
Mỹ Latinh, gấp 4 lần châu Phi và châu Á. Ngược lại, ung thực quản
biểu mô vảy chủ yếu xảy ra ở da đen (8,8/100 000 dân năm) và châu
Á (3,9/100 000 dân năm).
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Có sự khác biệt về yếu tố nguy cơ giữa ung thư biểu mô vảy và tuyến
của thực quản:

Rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô vảy, nhưng không phải
của biểu mô tuyến.
Béo phì là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tuyến, nhưng không
phải của biểu mô vảy.
Yếu tố nguy cơ của ung thư thực quản biểu mô vảy
Rượu và thuốc lá: là nguyên nhân hàng đầu gây ung thư thực quản biểu
mô vảy ở châu Âu và Mỹ. Ở châu Á, thuốc lá cũng là nguyên nhân
chính gây ra ung thư thực quản biểu mô vảy. Hút xì gà và tẩu cũng
tăng nguy cơ ung thư biểu mô vảy nhưng mức độ thấp hơn thuốc lá.
Rượu mạnh làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô vảy hơn so với bia
và rượu vang.
Thói quen ăn uống:
Mối liên quan này được quan sát rõ nhất ở châu Á với chế độ ăn nhiều
Nitrosamin như thịt nướng và một số thực phẩm địa phương như
dưa cà muối, tương. Nitrosamin đã được chứng minh là yếu tố sinh
ung thư với khả năng gắn gốc Alkyl vào phân tử ADN của tế bào.
Uống đồ uống nóng làm tăng nguy cơ ung thư thực quản, cả biểu mô
vảy và tuyến. Riêng uống nước chè nóng (từ 60-64 độ) hoặc rất
nóng (trên 65 độ), hoặc uống chè trong vòng 3 phút sau khi pha làm
tăng đáng kể nguy cơ ung thư thực quản biểu mô vảy.


7

7
Yếu tố nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến
Trào ngược dạ dày - thực quản làm tăng nguy cơ ung thư thực quản:
triệu chứng xuất hiện mỗi tuần một lần làm tăng nguy cơ ung thư
thực quản biểu mô tuyến lên 5 lần, xuất hiện mỗi ngày một lần làm
tăng nguy cơ này lên 7 lần.

Những người bị bệnh thực quản Barrette có nguy cơ mắc ung thư thực
quản biểu mô tuyến cao gấp 30 lần so với bình thường; 0,12% số
người bị bệnh này xuất hiện ung thư thực quản. Khi kết hợp với hút
thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến lên 2,08
lần.
Rượu: không có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô tuyến,
thậm chí uống rất nhiều.
Béo phì: không có mối liên quan với ung thư thực quản biểu mô vảy
nhưng làm tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến lên 1,52 lần (CI
95%: 1.147-2.0) với BMI 25-30, nguy cơ tăng lên khi BMI tăng lên.
Nồng độ huyết thanh của yếu tố phát triển biểu mô (EGF) tỉ lệ thuận
với nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến, nhất là trên bệnh
nhân có bệnh thực quản Barrette.
Các bệnh tăng tiết acid dạ dày làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu
mô tuyến.
Dùng các thuốc giảm trương lực cơ thắt tâm vị (Nitroglycerine, kháng
Cholinergic: atropin, đồng vận beta giao cảm, benzodiazepin…) trên 5
năm làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến lên 3,8 lần (CI
95%: 2.2-6.4).
Cắt túi mật có thể làm tăng nguy cơ ung thư thực quản biểu mô tuyến.
Chế độ ăn giàu cholesterol, đạm động vật và vitamin B12 làm tăng


8

8
nguy cơ mắc ung thư. Ngược lại, một số loại thức ăn và thuốc có tác
dụng làm giảm nguy cơ mắc ung thư thực quản biểu mô tuyến: chế
độ ăn giàu chất xơ từ hạt ngũ cốc, beta-caroten, folate, vitamin C,
B6, chất chống oxi hóa làm giảm nguy cơ bệnh Barrette thực quản

và ung thư thực quản biểu mô tuyến.

1.3. Giải phẫu bệnh ung thư thực quản
1.3.1. Đại thể
UTTQ hay gặp nhất ở đoạn 1/3 giữa và 1/3 dưới, chỉ có khoảng 10% ở
đoạn 1/3 trên. Ung thư biểu mô vảy gặp nhiều nhất ở đoạn 1/3 giữa, ung thư
biểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới, có thể gặp ở nhiều vị trí trên cùng bệnh
nhân. ở giai đoạn muộn UTTQ bao gồm 3 thể chính: thể sùi, thể loét và thể
thâm nhiễm, đôi khi gặp cả 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại.
1.3.2. Vi thể
UTTQ có nhiều typ mô học, nhưng thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế
bào vảy và ung thư biểu mô tuyến. Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm >90% các
trường hợp. Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9%.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán ung thư thực quản
Ngày nay những thành tựu mới trong khoa học công nghệ và sinh học
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh UTTQ được thuận lợi, các kỹ thuật chẩn
đoán cũng ngày càng có khuynh hướng ít xâm hại, với độ chính xác ngày
càng cao. Hiệu quả thực tế được thể hiện ở 2 mặt: (1)Số lượng những ung thư
thực quản sớm được phát hiện ngày càng tăng; (2) Có khả năng xác định giai
đoạn bệnh (đặc biệt là đối với ung thư tiến triển) trước mổ khá chính xác để
căn cứ vào đó mà định ra các kế hoạch điều trị cụ thể cho từng bệnh nhân.
Không kể lâm sàng luôn có vai trò định hướng chẩn đoán, ngoài hai biện pháp
truyền thống là chụp Xquang thực quản có barite và nội soi TQ ống mềm,


9

9
ngày nay nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác đang được sử dụng ngày
càng rộng rãi và hiệu quả để giúp các thầy thuốc lâm sàng có được các quyết

định đúng đắn trong việc điều trị UTTQ. Có thể kể: Chụp CLVT, chụp cộng
hưởng từ (MRI) với những cải tiến không ngừng về các loại thuốc hiện hình
đặc biệt (Sinerem), PET- CT, siêu âm nội soi...Trong khuôn khổ phần tổng
quan của luận án này, chúng tôi chỉ xin đi sâu vào một số loại kỹ thuật chẩn
đoán đã được sử dụng đối với bệnh UTTQ tại Việt Nam hiện nay.
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Giai đoạn đầu của UTTQ hầu như không có triệu chứng (không có biểu
hiện lâm sàng). Nuốt nghẹn là triệu chứng phát hiện bệnh gặp ở hầu hết các
trường hợp UTTQ, nhưng đó lại là một dấu hiệu muộn, minh chứng cho một
khối u đã ở giai đoạn tiến triển gây chèn ép lưu thông thực quản.
Triệu chứng nuốt nghẹn trong UTTQ cũng có những đặc điểm riêng và
có những hình thái biểu hiện khác nhau tuỳ vào sự tiến triển của bệnh. Mới
đầu chỉ là cảm giác khó chịu khi ăn uống, cảm giác đau tức sau xương ức.
Tiếp theo là triệu chứng khó nuốt hoặc nuốt vướng, xuất hiện trong khi ăn
nhưng thường cũng bị người bệnh bỏ qua, ít để ý tới. Chỉ khi triệu chứng nuốt
nghẹn thực sự và tăng dần thì người bệnh mới đi khám. Nuốt nghẹn trở nên
thường xuyên, tăng dần cùng với sự lớn lên của khối u trong lòng thực quản,
lúc đầu là nghẹn với thức ăn đặc, sau là với chất lỏng và nặng hơn nữa thì chỉ
nuốt không cũng tạo nên cảm giác khó khăn, khi đó mức độ hẹp của thực
quản có thể đã là 50% hoặc hơn.
Tổ chức Y tế Thế giới chia nuốt nghẹn làm 5 độ:
-

Độ 0: không nghẹn

-

Độ I: Nghẹn thức ăn rắn

-


Độ II: nghẹn thức ăn nửa rắn


10

10
-

Độ III: Nghẹn lỏng

-

Độ IV: Nghẹn hoàn toàn
Nuốt đau gặp ở một nửa số người bệnh, thường đau sau xương ức. Nếu
khổi u ở thực quản thấp thì có thể gặp đau bụng. Đau có thể lan ra sau lưng
giữa hai vai, lên cằm, ra sau tai hay ra vùng trước tim.
Nuốt sặc: một số người bệnh UTTQ cổ (ngay sát dưới ngã ba hầu họng).
Sặc là triệu chứng thường gặp và khá sớm.
Các triệu chứng khác có thể gặp khi UTTQ đã ở giai đoạn tiến triển, xâm lấn:

-

Chảy máu thực quản biểu hiện nôn máu, đi ngoài phân đen

-

Viêm phổi có thể là triệu chứng, song cũng có khi là biến chứng

-


Ho dai dẳng do rò thực - phế quản

-

Nói khó do xâm lấn dây thần kinh quặt ngược thanh quản hoặc di căn hạch
trung thất chèn ép

-

Hội chứng Horner

-

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

-

Các dấu hiệu di căn: tràn dịch màng phổi ác tính, gan to, hạch cổ, đau xương,
đái máu.
Triệu chứng toàn thân có thể gặp: gầy sút trên 90% người bệnh, xuất
hiện khá sớm vì các triệu chứng làm người bệnh sợ ăn, không ăn được, đồng
thời với quá trình tăng chuyển hóa của ung thư. Thường những tháng đầu có
thể mất từ 3 - 5kg/tháng.
Khám thực thể có thể phát hiện thấy hình ảnh ung thư thứ hai phối hợp,
hay gặp nhất là ung thư khoang miệng, hầu, thanh quản và phổi. Do đó trong
bilan chẩn đoán cần khám tai mũi họng, nội soi thanh khí phế quản để tránh
bỏ sót.



11

11
Các triệu chứng lâm sàng không quá rầm rộ và không đặc hiệu riêng cho
UTTQ, thường phát hiện muộn ở giai đoạn bệnh đã tiến triển nặng. Một người
> 50 tuổi, nếu thấy xuất hiện các triệu chứng nuốt vướng, khó chịu khi nuốt…
phải nghĩ đến khả năng có thể bị UTTQ, cần cho kiểm tra thực quản bằng
các biện pháp chẩn đoán hữu hiệu (Xquang, nội soi…).


12

12
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.4.2.1. Chụp lưu thông thực quản với baryt
Đây là phương pháp thông dụng, rẻ tiền và an toàn, đơn giản về mặt kỹ
thuật, sơ bộ giúp đánh giá tổn thương. Tuy nhiên rất khó phát hiện UTTQ ở
giai đoạn sớm bằng chụp lưu thông TQ với baryt, ở giai đoạn muộn chúng ta
có thể gặp 3 thể:
Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, thành thực quản mất
mềm mại trên một đoạn. Xân lấn ung thư càng lan rộng, sâu hình đoạn cứng
càng dài.
Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thường nham nhở không đều
Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối hợp
hình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét.
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính ung thư thực quản:
Có thể gặp các dấu hiệu sau
Dấu hiệu tại thực quản
UTTQ gây dầy thành không đều với các mức độ khác nhau, cấu trúc ngấm
thuốc đồng nhất, có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của TQ, chiếm một phần thành

hay cả chu vi, dần dần thành khối lớn trên một đoạn dài, xâm lấn lân cận.
Dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh và cạnh thực quản
Lớp mỡ quanh TQ bình thường đồng nhất có tỷ trọng từ -100 đến -20
HU) biểu hiện trên phim chụp CLVT là dải sáng mỏng bao quanh TQ. Khi u
xâm lấn qua thành TQ vào lớp mỡ cấu trúc của lớp mỡ mất đồng nhất thay
vào đó là cấu trúc mô mềm dạng dải hay nốt giống u, đôi khi thấy mất hoàn
toàn lớp mỡ này. Cần phải đánh giá dấu hiệu này trên ít nhất 2 lớp cắt liên tiếp


13

13
nhau. Giữa TQ - CS
- ĐMC có tổ chức mỡ lỏng lẻo đồng nhất hình tam giác gọi là tam giác mỡ TQCS - ĐMC. Dấu hiệu mất lớp mỡ quanh TQ không hoàn toàn đặc hiệu do ở
người gầy có 10 -15% không có lớp mỡ này. Khi u lan rộng vào tổ chức mỡ
lỏng lẻo trung thất thì phát hiện dễ và chắc chắn xâm lấn khoang trung thất.
Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản (KPQ)
Bình thường diện tiếp xúc giữa KPQ và TQ biểu hiện bởi một đường
giảm đậm hẹp có thể phân biệt được trên phim CLVT nếu mở cửa sổ thích
hợp. Trên CLVT khi đường này mất TQ dính vào KPQ được xác định là u
xâm lấn vào KPQ. U có thể đè ép di lệch KPQ. Thành KPQ nham nhở không
đều, xuất hiện khối mô mềm gây hẹp lòng KPQ ngấm thuốc tương tự tổ chức
u, đây là dấu hiệu rất tin cậy xác định UTTQ xâm lấn qua thành KPQ. Xâm
lấn chủ yếu gặp ở thành sau KPQ, vị trí chia đôi khí quản do tiếp giáp với
khối UTTQ.

Hình 1.4: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ trái


14


14
Hình 1.5: CLVT, UTTQ đoạn 1/3 dưới di căn hạch rốn phổi trái
Dấu hiệu xâm lấn quanh động mạch chủ
Bình thường giữa TQ và ĐMC có một lớp mỏng mô mỡ liên kết lỏng lẻo
ngăn cách, thường thấy rõ trên CLVT. UTTQ thường phát triển ra ngoài xâm
lấn vào lớp mỡ này, tiếp xúc, xâm lấn quanh chu vi động mạch chủ. D. Picus
(1983) là người đầu tiên đưa ra dấu hiệu này. Góc tiếp xúc giữa u và ĐMC
được xác định từ tâm của ĐMC nối với cung tiếp xúc của u. Khi góc tiếp
xúc của u với ĐMC >90° thường chắc chắn có xâm lấn, <45° hiếm có xâm
lấn, từ 45°- 90° không chắc chắn (50/50).
Dấu hiệu di căn hạch
Ở người bình thường rất khó phát hiện hạch. UTTQ thường có di căn
hạch sớm, chủ yếu gặp ở các nhóm hạch vùng cổ, trung thất, vùng bụng
quanh dạ dày và bó mạch thân tạng. Khi thấy các hạch vùng ngực có đường
kính 5mm, các hạch ngã ba, cạnh phế quản có đường kính bé >10mm, các
hạch vùng bụng đường kính >6mm là dấu hiệu gợi ý. Chẩn đoán phân biệt với
hạch viêm rất khó khăn.
Vai trò của CLVT trong chẩn đoán UTTQ
Chụp CLVT không nhằm chẩn đoán xác định UTTQ mà là một thăm dò
nhằm đánh giá tổng quan xâm lấn lan rộng của UTTQ trước mổ, góp phần
quyết định chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Với các trường
hợp có chỉ định phẫu thuật cắt TQ, CLVT góp phần chọn phương pháp phẫu
thuật, tuỳ thuộc khu trú và liên quan của u với các thành phần và cơ quan lân
cận. Chụp CLVT có thể thực hiện dễ dàng trong những trường hợp thăm dò
đoạn dưới chít hẹp TQ mà nội soi và SANS khó có thể thực hiện được. CLVT
còn cho phép ta phát hiện những di căn xa, theo dõi phát hiện các tái phát, di
căn sau PT.
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)



15

15
Ưu điểm hơn chụp cắt lớp vi tính ở chỗ phân biệt được tổn thương ở lớp
thành thực quản và thăm dò với 3 bình diện, tổn thương thành thực quản thấy
rất rõ trên xung T2W, cho phép phân biệt rất tốt về cầu trúc, liên quan giải
phẫu của thực quản và các cơ quan lân cận qua đó xác định xâm lấn của
UTTQ cũng như di căn hạch khu vực.
1.4.2.4. Nội soi thực quản ống mềm
Trên nội soi, do bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn nên
UTTQ hay gặp ở các thể u loét sùi và thâm nhiễm cứng. ổ loét thường có bờ
nham nhở không đều. Thành TQ cứng, niêm mạc xung quanh không đều, co
kéo về trung tâm khối u. Lòng TQ bị chít hẹp do u thâm nhiễm. Các tổn
thương loét hoại tử, cứng chắc hoặc sùi đơn thuần thường ít gặp mà hầu hết là
thể phối hợp.

a

b

Hình 1.6: Nội soi thực quản: a: u sùi gây chít hẹp thực quản, b: u sùi - loét
Phương pháp NS có thể thay thế một phần cho vị trí của điện quang. Hạn
chế của NS là chỉ quan sát được niêm mạc, không quan sát được các lớp khác
của thành TQ nên khó đánh giá xâm lấn của u, không đánh giá trực tiếp được
hạch trừ khi hạch lớn chèn ép TQ, không thăm dò được đoạn thấp khi u lấp
kín lòng TQ.
Đối với các trường hợp khó có thể nội soi, nhuộm màu rồi sinh thiết. Các
loại thuốc nhuộm màu như xanh Methylene, xanh Tohudine 1%,



16

16
Indigocarmine hay Lugon 2%.
1.4.2.5. Siêu âm nội soi ( SANS) thực quản

Hình 1.7: SANS, UTTQ xâm lấn thành và xâm lấn qua thành thực quản
SANS với đầu dò tần số cao cho phép ta thăm dò tốt theo từng lớp của
thành TQ và đánh giá xâm lấn trực tiếp của u cũng như khu vực, có thể phát
hiện các u nhỏ tới 0,2 mm. Hình ảnh siêu âm của UTTQ thường là khối
giảm âm ở thành TQ, tuỳ mức độ xâm lấn phá vỡ cấu trúc bình thường
của thành TQ mà được xếp thành 4 giai đoạn tương ứng 4 giai đoạn T như
mô bệnh học. Hạch được nghĩ đến là hạch di căn khi có các tiêu chuẩn
khối tròn, giảm âm, ranh giới rõ, có thể có số lượng nhiều, đường kính ³10
mm (tuy không đặc hiệu).Với xâm lấn thành TQ, SANS đạt độ chính xác
77% - 97%, độ nhậy 80- 95%. Tuy vậy do bệnh nhân thường đến muộn nên
SANS phát hiện UTTQ ở giai đoạn sớm vẫn còn thấp (khoảng 10%). Rất khó,
đôi khi không thăm dò được dưới vị trí chít hẹp khi u lấp kín lòng TQ, hoặc
xơ hoá sau xạ trị.
1.4.2.6. Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác
Bên cạnh những phương pháp thăm dò chẩn đoán UTTQ đã nêu trên,
còn có nhiều phương pháp khác cũng đã được nghiên cứu ứng dụng trong
chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán giai đoạn bệnh của UTTQ.
 Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET-Scan):


17

17

Đây là một kỹ thuật thăm dò không xâm hại, cung cấp nhiều thông tin có
chất lượng cao hơn chụp cắt lớp vì nó không chỉ cho biết về kích thước khối u
mà còn cho biết cả tình trạng chức năng chuyển hoá của mô ung thư. Đây là
một kỹ thuật chẩn đoán có giá thành cao, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Nhược điểm của phương pháp này là rất khó phân biệt giữa u chính và hạch
cạnh u nên được áp dụng chủ yếu là để đámh giá mô ung thư chưa cắt hết và
phát hiện sớm các tái phát sau mổ.
 Soi khí phế quản:
Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản của UTTQ 1/3
trên và 1/3 giữa. Khi có u sùi vào lòng khí phế quản hoặc rò khí phế quản là
chắc chắn có xâm nhiễm, cần sinh thiết tổn thương để xác định. Ngoài ra, soi
khí phế quản, hầu họng cần phải làm hệ thống để phát hiện các ung thư hầu
họng, khí phế quản phối hợp.Khi có ung thư hầu họng phối hợp thì sẽ làm
thay đổi chiến thuật điều trị và có thể đặt vấn đề điều trị triệt căn cả 2 ung thư
cùng lúc.
1.4.3. Chẩn đoán xác định
Để chẩn đoán UTTQ cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ
bệnh sử, thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, phối hợp các phương pháp cận lâm sàng,
đặc biệt là nội soi sinh thiết để làm chẩn đoán mô bệnh học.
1.4.3.1. Chẩn đoán phân biệt
- Co thắt tâm vị
- Bệnh Barrett thực quản
- Bệnh co thắt tâm vị (Achalasia)
- Dị vật (hóc xương, hạt sấu, hạt mơ nuốt phải gây phản xạ co thắt và được lưu
giữ ở vùng tâm vị)


18

18



19

19
1.4.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1982, chia ung thư thực
quản làm hai nhóm chính: ung thư tế bào biểu mô và ung thư tế bào không
phải biểu mô.
- Ung thư biểu mô tế bào vảy: chiếm 90%
- Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 9%
- Ung thư biểu mô tuyến biểu bì nhầy
- Ung thư không phải biểu mô: chiếm khoảng 1% gồm u cơ trơn ác tính, u cơ
vân ác tính, u hắc tố ác tính, u cơ nguyên bào và Carcinoma đệm nuôi.
1.4.3.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (AJCC/UICC) năm 2010 UTTQ
được phân loại như sau:
Xếp loại
Tiêu chuẩn
Xếp loại u nguyên phát (T)
Tx
Chưa đánh giá được khối u
T0
Chưa thấy u nguyên phát.
Tis
Loạn sản nặng
T1
U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc dưới niêm mạc
T1a:


U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc cơ niêm

T1b:
T2
T3

U xâm lấn lớp dưới niêm mạc
U xâm lấn đến lớp cơ
U xâm lấn lớp áo ngoài cơ (chứ không phải thanh mạc-thực quản

T4
T4a:

không có lớp thanh mạc)
U xâm lấn cơ quan quanh thực quản
U xâm lấn màng phổi, màng ngoài tim và cơ hoành nhưng có thể
cắt được


20

20
Xếp loại
Tiêu chuẩn
T4b:
U xâm lấn khí quản, động mạch chủ hoặc thân đốt sống mà
không có khả năng phẫu thuật
Xếp loại hạch khu vực (N)
Nx
Chưa đánh giá được hạch di căn

N0
Chưa di căn hạch khu vực
N1
Di căn 1-2 hạch khu vực
N2
Di căn 3-6 hạch vùng
N3
Di căn trên 7 hạch vùng
Xếp loại di căn xa (M)
Mx
Chưa đánh giá được di căn xa
M0
Chưa di căn xa
M1
Có di căn xa
ĐỘ MÔ HỌC
Gx
Không đánh giá được độ mô học
G1
Biệt hóa tốt
G2
Biệt hóa vừa
G3
Biệt hóa kém
G4
Không biệt hóa- phân giai đoạn như G3
Với ung thư thực quản ngực:
- 1/3 trên:
• M1a:


di căn hạch cổ

• M1b:

di căn xa

- 1/3 dưới: Chỉ có M1b (di căn hạch cổ và/hoặc hạch thân tạng)
- 1/3 giữa:
• M1a:

di căn hạch vành vị

• M1b:

di căn xa nơi khác và/hoặc di căn hạch cổ

Vơi ung thư thực quản cổ:


21

21
M1: di căn hạch trung thất, hạch cạnh dạ dày.
Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào vảy
Giai đoạn

T

N


M

Độ mô học

Vị trí u

0

Tis

N0

M0

1, X

bất kỳ

IA

T1

N0

M0

1, X

bất kỳ


T1

N0

M0

2-3

bất kỳ

T2-3

N0

M0

1, X

1/3 dưới, X

T2-3

N0

M0

1, X

1/3 trên, giữa


T2-3

N0

M0

2-3

1/3 dưới, X

T2-3

N0

M0

2-3

1/3 trên, giữa

T1-2

N1

M0

bất kỳ

bất kỳ


T1-2

N2

M0

bất kỳ

bất kỳ

T3

N1

M0

bất kỳ

bất kỳ

T4a

N0

M0

bất kỳ

bất kỳ


T3

N2

M0

bất kỳ

bất kỳ

T4a

N1-2

M0

bất kỳ

bất kỳ

T4b

bất kỳ

M0

bất kỳ

bất kỳ


bất kỳ

N3

M0

bất kỳ

bất kỳ

bất kỳ

bất kỳ

M1

bất kỳ

bất kỳ

IB
IIA
IIB

IIIA
IIIB
IIIC
IV

Xếp giai đoạn bệnh cho ung thư thực quản tế bào biểu mô tuyến

Giai đoạn

T

N

M

Độ Mô Học

0

Tis

N0

M0

1, X

IA

T1

N0

M0

1-2, X


T1

N0

M0

3

T2

N0

M0

1-2, X

IIA

T2

N0

M0

3

IIB

T3


N0

M0

bất kỳ

IB


22

22

IIIA
IIIB
IIIC
IV

T1-2

N1

M0

bất kỳ

T1-2

N2


M0

bất kỳ

T3

N1

M0

bất kỳ

T4a

N0

M0

bất kỳ

T3

N2

M0

bất kỳ

T4a


N1-2

M0

bất kỳ

T4b

bất kỳ

M0

bất kỳ

bất kỳ

N3

M0

bất kỳ

bất kỳ

bất kỳ

M1

bất kỳ



23

23
1.5. ĐIỀU TRỊ
Các phương pháp điều trị
1.5.1. Phẫu thuật triệt căn
-

Chỉ định phẫu thuật: nếu u ở giai đoạn còn cắt được (T1- T3) trên bệnh nhân
có đủ điều kiện phẫu thuật, tiến hành cắt thực quản, vét hạch trung thất sau và
tạo hình thực quản bởi phẫu thuật viên chuyên khoa có kinh nghiệm.

-

Chống chỉ định phẫu thuật:
+ Chống chỉ định tương đối:
•

Tuổi > 75.

•

Sút cân trên 15% trọng lượng cơ thể.

•

Bệnh tim mạch mức độ nặng.
+ Chống chỉ định tuyệt đối:
•


U xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4): cây khí phế quản, dây
quặt ngược, động mạch chủ.

•

Di căn tạng hoặc hạch xa phân nhóm M1 (M1a,b).

•

Suy hô hấp (Pa02<60 mmHg, PaCO2 >45 mmHg, VEMS =
1000ml/s).

•

Xơ gan mất bù (cổ trướng, vàng da, giãn tĩnh mạch thực quản).

•

Suy thận (creatinin > 1,25 N).

•

Nhồi máu cơ tim trong vòng 6 tháng trở lại hoặc bệnh lý tim mạch
đang tiến triển.

-

Mục đích của phẫu thuật là lấy toàn bộ u và hạch di căn, nếu cần có thể cắt
các cơ quan lân cận bị xâm lấn.


-

Các phương pháp phẫu thuật:


24

24
+ Điều trị ngoại khoa ung thư thực quản bao gồm cắt thực quản bán phần
theo giải phẫu (oeosphagectomie subtotal), kèm theo vét hạch hệ thống ở
trung thất sau (mediastinectomie postérieure)
+ Phương pháp Lewis-Santy: tạo hình dạ dày thành hình ống kéo lên
thay thế đoạn thực quản đã cắt bằng đuờng mở ngưc và mở bụng bên phải.
+ Phương pháp Akiyama: đường mở bụng, ngực phải và đường mở cổ.
+ Phương pháp phẫu tích mù Oringer: mở bụng và cổ không kèm mở ngực.
-

Hội nghị đồng thuận Munich khuyến cáo vét ít nhất 15 hạch.

-

Phẫu thuật thực quản là một phẫu thuật nặng nề, nhưng vẫn là điều trị chủ yếu
của ung thư thực quản. Trong một số truờng hợp, phẫu thuật có thể thay thế
bằng hóa xạ trị đồng thời triệt căn.
1.5.2. Phẫu thuật mở thông dạ dày
Được áp dụng đối với các bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật triệt
căn, hoặc các bệnh nhân từ chối phẫu thuật triệt căn để tiếp cận các phương
pháp điều trị khác. Mở thông dạ dày là phương pháp giúp duy trì dinh dưỡng
cho bệnh nhân cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị

khác (hóa chất, xạ trị).
Có nhiều phương pháp mở thông dạ dày, có thể kể đến: Witzel, Stamm...
Ngày nay với sự tiến bộ của các phương tiện phẫu thuật, mở thông dạ dày qua
nội soi cũng bước đầu được áp dụng tại nhiều cơ sở trên thế giới.
1.5.2. Nội soi can thiệp

-

Cắt hớt niêm mạc được chỉ định điều trị triệt căn cho:
+ Ung thư bề mặt: khu trú ở niêm mạc (m1) và hoặc hạ niêm mạc (m2)
(theo phân loại của Nhật Bản được đánh giá bằng siêu âm nội soi đầu dò nhỏ
với tần số cao 20-30HZ.
+ Kích thước tổn thương không quá 2 cm.


25

25
+ Chống chỉ định cho: u đã xâm lấn cơ niêm hoặc u dạng loét.
-

Một số phương pháp khác được dùng để điều trị triệt căn: nội soi đốt u bằng
laser, hoặc quang liệu pháp và xạ trị áp sát suất liều cao. Nhược điểm của các

-

phương pháp này là không kiểm tra được diện cắt bằng mô bệnh học.
Một số phương pháp điều trị triệu chứng:
+ Đốt u bằng laser, điện đông một cực hoặc 2 cực, xạ trị áp sát suất liều
cao, tiêm hoá chất trực tiếp vào khối u... Mục đích là cải thiện triệu chứng

nuốt khó.
+ Nong thực quản.
+ Đặt stent thực quản, có thể đặt stent để bít rò khí-thực quản. Stent kim
loại tự giãn nở đã thay thế stent chất dẻo do hiệu quả tương đương nhưng dễ
đặt hơn và ít biến chứng. Loại stent không bọc hóa chất có nguy cơ bị khối u
tăng sinh lan tràn vào lòng stent còn loại có bọc hóa chất thì có thể bị tụt.
+ Các kĩ thuật này được thực hiện khi chờ biện pháp điều trị khác hoặc khi
các biện pháp khác đã thất bại.

-

Các chống chỉ định tuyệt đối
+ Không đặt stent nếu cực trên u cách cơ giáp hầu ít hơn 2cm.
+ Không dùng laser nêu u thâm nhiễm.
1.5.3. Xạ trị
Xạ trị là phương pháp điều trị chính và chủ yếu hiện nay của ung thư
thực quản biểu mô vảy vì đây là loại ung thư nhạy cảm với tia xạ.
1.5.3.1. Xác định thể tích tia xạ
Xác định dựa trên phim Xquang chụp thực quản uống thuốc cản quang
thẳng, nghiêng. Hiện nay, để xác định trường chiếu chính xác, người bệnh
được làm mô phỏng có uống thuốc cản quang, trường chiếu được đánh dấu