1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp thuốc diệt cỏ Paraquat là một cấp cứu ngày càng trở nên phổ
biến ở hầu hết tất cả các khoa cấp cứu. Số lượng bệnh nhân và mức độ ngộ độc
ngày càng tăng. Nguyên nhân việc gia tăng là do Paraquat được sử dụng phổ biến
trong sản xuất nông nghiệp vì Paraquat hiệu quả tốt để diệt cỏ và rẻ tiền, đồng
thời các nhóm thuốc diệt cỏ khác như Glyphosate đang ngày càng bị đề kháng
nên tác dụng kém hiệu quả.
Nhiều nghiên cứu về ngộ độc Paraquat đã tiến hành và đều chỉ ra rằng tỉ lệ
tử vong rất cao. Theo Garcia và cộng sự (2000) tỉ lệ tử vong do ngộ độc Paraquat
là 80%, theo Chomchai năm 2003 tử vong 100% [1], theo Lin và cộng sự năm
2006 tử vong nếu không được điều trị lên tới 85,6% , theo Hà Trần Hưng nghiên
cứu năm 2012 tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ tử vong là
72,9% .
Từ khi Paraquat được đưa vào sử dụng rộng rãi trong sản xuất nông nghiệp
năm 1962 và báo cáo ca ngộ độc đầu tiên năm 1966, điều trị ngộ độc Paraquat mặc
dù có nhiều cải tiến nhưng vẫn chưa thực sự giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ tử vong. Các
biện pháp điều trị ban đầu như gây nôn, rửa dạ dày, uống than hoạt hoặc Fuller earth
(đất sét) tại hiện trường chỉ hiệu quả tốt nếu thực hiện ngay sau khi uống Paraquat.
Xu hướng gần đây đang tập trung vào các biện pháp tăng đào thải chất độc ra khỏi
máu. Các nghiên cứu đến nay đều chỉ ra: chỉ có phương pháp lọc máu hấp phụ mới
giúp đào thải hiệu quả Paraquat ra khỏi máu, các biện pháp lọc máu khác như thận
ngắt quãng, siêu lọc máu tác dụng rất hạn chế, còn thay huyết tương gần như không
có tác dụng.
Theo Castro năm 2005 nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ở vùng đông bắc Bồ
Đào Nha lọc máu hấp phụ tăng tỉ lệ sống ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 14%
lên 33% [4]. Theo Kang nghiên cứu năm 2009 lọc hấp phụ máu làm tăng hệ số
thanh thải Paraquat từ 79,8 ml/p theo con đường thận tự nhiên lên 111ml/p .
Nghiên cứu của Zhao năm 2006 trên 35 bệnh nhân: lọc hấp phụ kết hợp thận ngắt

2
quãng tăng khả năng cứu sống bệnh nhân ngộ độc Paraquat từ 7,7% lên 66,7%
[6]. Ở Việt Nam nghiên cứu của Vũ Đình Thắng tại bệnh viện 115 [7], năm 2011
trên 12 bệnh nhân ngộ độc paraquat cứu sống 7 ca tương đương 58%, trong đó có
3 trường hợp ngộ độc liều cao tiên lượng tử vong cũng được cứu sống.
Đặc điểm Paraquat là chất tan nhiều trong lipid do vậy sử dụng các loại
màng lọc ưu thế lọc các chất tan trong lipid như màng resin là hiệu quả nhất. Tuy
nhiên do số lượng bệnh nhân ngộ độc cần lọc hấp phụ tương đối hạn chế so với
các bệnh lý khác, chính vì vậy lọc máu hấp phụ chưa được đầu tư phát triển.
Trong năm 2012 thị trường trong nước chỉ có màng hấp phụ bằng chất liệu than
hoạt, do đó quả than hoạt như Absorba 300C được dùng trong nhiều các nghiên
cứu từ trước đến nay. HA230 là màng lọc hấp phụ với chất liệu hấp phụ là resin
có khả năng hấp phụ rất tốt các chất tan trong lipid, do vậy là một công cụ lý
tưởng để điều trị ngộ độc Paraquat. Nghiên cứu của Yunying (2012) cho thấy
màng lọc resin HA230 giúp lọc hiệu quả Paraquat khỏi máu 76 % chỉ sau hai giờ
hấp phụ tỉ lệ cứu sống đạt 51,79% [8]. Trong nghiên cứu triển khai kỹ thuật lọc
hấp phụ bằng màng lọc resin, Nguyễn Đàm Chính và Phạm Duệ nghiên cứu trên
19 bệnh nhân ngộ độc paraquat thấy màng lọc resin giúp tăng đào thải độc chất
nhanh hơn, tuy nhiên chưa có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong (tỷ lệ tử vong vẫn
là 80%), có lẽ do thời gian giữa các cuộc lọc quá dài [ 9]
Hiện nay tại Trung Tâm chống độc Bạch Mai hầu hết các bệnh nhân ngộ độc
tử vong là do Paraquat, việc điều trị đã triển khai lọc hấp phụ bằng resin bằng
màng lọc HA230 ở bệnh nhân ngộ độc paraquat từ tháng 12 năm 2013 với quy
trình cải tiến, nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả. Chính vì vậy chúng
tôi tiến hành “Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ bằng màng lọc resin HA230
theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp Paraquat” Với hai mục tiêu:
1.


Đánh giá hiệu quả của lọc hấp phụ Resin bằng màng lọc resin HA230
theo quy trình cải tiến trong điều trị ngộ độc cấp paraquat tại Trung
tâm chống độc Bạch Mai.

2.

Nhận xét một số biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng màng Resin
HA230 theo quy trình cải tiến.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm ngộ độc Paraquat
1.1.1. Vài nét về Paraquat
Paraquat là từ viết tắt của paraquaternary bipyridyl, tên khoa học là 1,1'Dimethyl-4,4' bipyridilium là thuốc diệt cỏ phổ biến nhất hiện nay do đặc tính
diệt cỏ nhanh và triệt để. Paraquat thuộc nhóm hợp chất amonium bậc 4
bipyridylium. Được tổng hợp đầu tiên vào vào năm 1882, ứng dụng trong nông
nghiệp làm thuốc trừ cỏ từ những năm 1950. Parquat có công thức hóa học
như sau:

Paraquat được sản xuất bởi nhiều công ty khác nhau cho nên tồn tại dưới
nhiều tên gọi và hàm lượng khác nhau, nói chung thường đều ở dạng dung dịch
màu xanh. Một số tên gọi thường gặp của paraquat như: Gramoxone, Gfaxone,
Hegaxone, Tungmaxone, Owen… [10].
Do độc tính gây tử vong rất cao nên hầu hết các nước phát triển như Mỹ và
các nước Tây Âu đều đã cấm sử dụng Paraquat như là một loại hóa chất bảo vệ
thực vật. Một số nước như Nhật Bản chỉ cho phép lưu hành Paraquat dạng dung
dịch với hàm lượng thấp 4,5% sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong nếu bị ngộ

độc. Thực tế hiện nay trên thế giới vẫn có gần 130 nước cho phép sử dụng
Paraquat trong đó có Việt Nam [10].
Hiện nay, ở nước ta có nhiều sản phẩm paraquat khác nhau như: Gramoxone


4
20 SL, Agamaxone 276 SL, Alfaxone 20 SL, BM - Agropac 25SL, Camry 25 SL,
Cỏ cháy 20 SL, Danaxone 20SL, Forxone 20SL, Hagaxone 20 SL, Heroquat 278
SL, Nimaxon 20 SL, Paraxon 20 SL, Pesle 276 SL, Thảo tuyệt 20 AS,
Tungmaxone 20 SL.
1.1.2. Cơ chế gây độc
Được mô tả theo sơ đồ dưới đây :

Paraquat trải qua chu trình ôxy hoá/ khử cùng với NADPH và ôxy dẫn tới hình
thành gốc superoxid (O2). Paraquat có hai ion dương bị NADPH khử thành các gốc
tự do có một ion dương và theo chu trình trở về dạng ban đầu của chúng bằng việc
cho ôxy một điện tử để hình thành gốc superoxid.
Trong giai đoạn đầu của chu trình này, paraquat hai ion dương (PQ 2+) cùng
với NADPH trải qua một phản ứng tạo ra ion paraquat bị khử (PQ 1+) và NADP+.
PQ1+ phản ứng hầu như ngay lập tức với ôxy tái tạo lại PQ2+ và gốc superoxid. Có
sẵn NADPH và ôxy, chu trình ôxy hoá-khử của paraquat xảy ra liên tục, với việc
NADPH liên tục bị mất đi và không ngừng tạo ra gốc superoxid. Gốc tự do
superoxid sau đó phản ứng với bản thân nó để tạo ra peroxid hydro (H2O2), và với
H2O2 + sắt để tạo thành gốc tự do hydroxyl.


5
Chu trình ôxy hoá - khử liên quan đến paraquat, oxy, NADPH cũng như là
việc sau đó tạo thành gốc tự do hydroxyl dẫn tới nhiều cơ chế làm tổn thương tế
bào, cạn kiệt NADPH dẫn tới chết tế bào. Các gốc tự do hydroxyl có độc tính cao

và phản ứng với lipid trên màng tế bào, đây là một quá trình huỷ hoại được biết
với tên gọi là peroxide hoá lipid. DNA và các protein tối cần thiết cho tế bào sống
sót cũng bị các gốc tự do hydroxyl phá huỷ.
Hậu quả lên tế bào do việc hình thành các gốc tự do (superoxid và các gốc tự
do khác) là đối tượng của rất nhiều các tài liệu trong y học. Người ta đã tiến hành
các thử nghiệm điều trị nhằm vào việc thay đổi các gốc tự do bằng các chất như
desferioxamin, superoxid dismutase, alpha-tocopherol và vitamin C cùng với bài
niệu cưỡng bức. Tuy nhiên, cho đến hiện nay không có chất nào trong số này
được khuyến cáo dùng [11],[12].
Mặc dù chi tiết đầy đủ về độc chất học của các gốc tự do do paraquat sinh ra
vẫn chưa được biết nhưng những gì người ta đã biết về cơ sở để ngộ độc là sự
tương tác giữa paraquat, NADPH và ôxy. Sau đó, ở mức độ tế bào, oxy là yếu tố
tối cần thiết cho việc hình thành bệnh lý do paraquat. Đây là cơ sở cho việc hạn
chế cung cấp ôxy trong việc điều trị ban đầu bệnh nhân ngộ độc Paraquat.
Về mặt đại thể Paraquat có tính ăn mòn và gây tổn thương giống kiềm khi
tiếp xúc với da, mắt và các niêm mạc. Các cơ quan đích chủ yếu trong ngộ độc
toàn thân là đường tiêu hoá, thận và phổi. Dạ dày ruột bị tổn thương nặng nề do
tác dụng ăn mòn trực tiếp khi bệnh nhân uống paraquat có chủ ý với nồng độ cao.
Thận là cơ quan đào thải Paraquat nên có nồng độ Paraquat cao hơn so với các cơ
quan khác. Riêng Paraquat có ái lực cao với phổi do quá trình độc lập không liên
quan đến nồng độ mà phụ thuộc năng lượng ATP.
Do vậy Paraquat gây tổn thương hầu hết tất cả các cơ quan trong cơ thể vì
đều có liên quan đến chuyển hóa và hô hấp tế bào, tuy nhiên tại các vị trí hấp phụ
nhiều Paraquat hoặc liên quan đến thải trừ Paraquat thì tổn thương đến sớm hơn,


6
nặng hơn và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong như tổn thương phổi gây
suy hô hấp, suy thận, viêm gan, loét niêm mạc đường tiêu hóa và biến chứng
nhiễm trùng [11],[12].

1.1.3. Dược động học paraquat
Trọng lượng phân tử: 279 Dalton
Gắn Protein: gần như không gắn vào Protein huyết tương
Hấp thu: Ở đường dạ dày Paraquat được hấp thu rất nhanh nhưng ít khoảng 510%, hấp thu chủ yếu ở ruột non. Khi dạ dày ruột bị tổn thương rộng, số lượng chất
độc được hấp thu sẽ tăng lên. Paraquat không gắn với protein huyết tương. Nồng độ
đỉnh của Paraquat trong huyết tương đạt được trong vòng 2 giờ sau uống. Tiếp xúc
qua da: hấp thu nói chung chỉ xảy ra khi tiếp xúc kéo dài hoặc da bị tổn thương. Tiếp
xúc với Paraquat qua đường hô hấp: lượng Paraquat được hấp thu không đáng kể để
gây nhiễm độc, do kích thước các hạt chứa paraquat được phun ra lớn (hầu hết trên
5m) không thể đi sâu xuống đường hô hấp. Tiếp xúc qua đường khác: gây tổn
thương tại nơi tiếp xúc, nếu diện tiếp xúc lớn có thể gây ngộ độc [13].
Phân bố: Ngoài mật, paraquat phân bố nhanh chóng nhất tới phổi, thận, gan
và cơ. Thể tích phân bố của paraquat là 1,2-1,6L/kg. Paraquat đạt được nồng độ
cao hơn và tồn tại lâu hơn trong phổi, nồng độ trong phổi có thể cao hơn so với
nồng độ huyết tương gấp 50 lần. Sau uống 5-7 giờ, nồng độ Paraquat trong tổ
chức phổi đạt cao nhất khi chức năng thận bình thường. Paraquat được các phế
bào type I và II đón nhận tích cực nhờ chất vận chuyển polyamine trên màng tế
bào, không phụ thuộc bậc thang nồng độ. Tuy nhiên, nồng độ Paraquat trong
huyết tương vẫn cần đạt đến một ngưỡng nhất định để cho quá trình đón nhận ở
phổi diễn ra. Phổi thu nhận và giữ lại Paraquat và sau 6 giờ lượng Paraquat được
hấp thu và vào phổi đủ gây tử vong cho bệnh nhân. Khoảng thời gian 6 giờ sau
uống có thể được coi là “khoảng thời gian vàng” cho các biện pháp điều trị tẩy
độc và tăng thải trừ Paraquat ra khỏi cơ thể. Tuy nhiên không có tài liệu nào nói
sau 6 giờ sau uống, phổi trở nên bão hòa và không tiếp nhận Paraquat nữa. Hơn


7
nữa, lượng Paraquat ở ngoài phổi một phần cũng có thể tiếp tục vào phổi, phần
còn lại gây tổn thương các tạng khác và góp phần gây tử vong. Với tính nguy
hiểm của ngộ độc Parquat, một khi còn Paraquat trong cơ thể thì vẫn cần nhanh

chóng được loại bỏ ra khỏi cơ thể. Paraquat qua được nhau thai, trong một nghiên
cứu, nồng độ Paraquat trong dịch ối và máu dây rốn, bào thai đã cao hơn nồng độ
trong máu người mẹ 4-6 lần. Không có bào thai nào sống sót. Tuy nhiên nếu
người mẹ ngộ độc Paraquat còn sống thì đến lần có thai sau không nguy hiểm
cho bào thai [10],[11],[12], [13].
Chuyển hóa và thải trừ:
Paraquat không chuyển hóa mà thải trừ nguyên dạng qua thận. Ngoài paraquat
phân bố vào mô như phổi, thận, gan, mỡ thì hầu hết thải qua thận trong 24 giờ với
trường hợp uống số lượng ít và chức năng lọc cầu thận bình thường [13].
Trong các trường hợp ngộ độc nồng độ Paraquat tăng lên trong máu và gây
độc tính giảm khả năng lọc cầu thận do đó thời gian bán thải rất kéo dài và có thể
làm Paraquat dương tính đến vài ngày sau [13].
T1/2 thải trừ của Paraquat bình thường là 12 giờ, do đó thường thải sạch
trong 24 giờ. Trong ngộ độc T1/2 thải trừ có thể kéo dài đến 120 giờ (5 ngày) do
đó thời gian tự làm sạch Paraquat khỏi cơ thể có thể còn kéo dài hơn nếu không
được các biện pháp lọc máu hỗ trợ. Theo nghiên cứu của tác giả Phạm Đình
Thắng bệnh nhân có Paraquat niệu dương tính dài nhất là 9 ngày [13].
1.1.4. Triệu chứng ngộ độc Paraquat.
* Lâm sàng:
- Khi bệnh nhân đến sớm: cảm giác đau rát miệng họng, dọc sau xương ức
và thượng vị. Viêm, loét, trợt miệng, họng, thực quản xuất hiện sau nhiều giờ.
Sau vài ngày loét miệng họng có giả mạc trắng dày, bẩn.
- Khó thở: sớm do tổn thương phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,
phù phổi cấp. Nếu bệnh nhân sống sót sau những ngày đầu xuất hiện khó thở tiến
triển suy hô hấp do hiện tượng xơ hóa phế nang, tăng lắng đọng collagen.


8
- Suy thận sớm trong ngày đầu tiên do tổn thương ống thận trực tiếp hoặc
do rối loạn huyết động. Suy thận làm giảm độ thanh thải paraquat làm ngộ độc

nặng hơn.
- Hủy hoại tế bào gan có thể xuất hiện ở những ngày sau. Tổn thương gan có
thể hồi phục được, chủ yếu bệnh nhân tử vong do tổn thương phổi không hồi phục.
- Suy tuần hoàn: suy tim, tụt huyết áp: có thể do suy hô hấp cấp, tràn khí
màng phổi, trung thất, độc tính trực tiếp trên tim. Ngừng tim trong ngày đầu tiên
thường gặp ở những bệnh nhân ngộ độc với số lượng rất lớn (uống trên 50ml)
[11],[10].
* Xét nghiệm
- Phát hiện Paraquat:
+ Định tính: bệnh phẩm là dịch dạ dày (đến sớm trước 2 giờ), nước tiểu
(dương tính sau 6 giờ và âm tính sau 24h, có thể dương tính sau 2-3 ngày nếu có
suy thận).
+ Cách tiến hành: kiềm hóa bệnh phẩm (lấy 10ml) bằng NaHCO 3 hoặc
NH3 đạt pH 8-9, thêm bột natri dithionite: nếu có paraquat dung dịch chuyển
sang màu xanh lam.
+ Có thể bán định lượng trong nước tiểu bằng phương pháp so màu.
Nồng độ nặng nguy cơ tử vong nếu > 10 mg/L nước tiểu
+ Định lượng Paraquat trong máu: trong 4 giờ > 1mg/L, sau 8 giờ > 0,5
mg/L là mức độ rất nặng nguy cơ tử vong cao.
- Các xét nghiệm khác: công thức máu, chức năng gan thận, khí máu động
mạch, XQ phổi, chụp cắt lớp vi tính phổi phát hiện tổn thương xơ phổi.
1.1.5. Phân loại mức độ ngộ độc.
Nghiên cứu của Bennett đã phân loại mức độ nặng của ngộ độc và tiên lượng
khả năng tử vong căn cứ vào vào lượng paraquat bệnh nhân uống như sau [15]:


9
- Ngộ độc nhẹ: Nếu uống < 20 mg/Kg (tương đương < 5ml ở bệnh nhân 50
Kg) biểu hiện lâm sàng nhẹ, có thể loét miệng họng, đau dọc sau xương ức và
thượng vị, có thể có tổn thương gan thận nhẹ. Mức độ này nói chung lành tính, đa

số bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.
- Ngộ độc nặng: Nếu uống 20-40 mg/kg (tương đương 5-10 ml ở bệnh
nhân 50 kg) biểu hiện tại chỗ loét dọc niêm mạc đường tiêu hóa, biểu hiện toàn
thân sớm và nặng: tổn thương gan, thận, tổn thương viêm tại tế bảo týp I, II tại
phổi gây suy hô hấp, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, ngộ độc gây tổn
thương tim cấp. Ngộ độc mức độ này đa số tử vong nếu không điều trị gì. Một số
sống sót sẽ xuất hiện xơ hóa phổi về sau.
- Ngộ độc rất nặng: Nếu uống >40 mg/kg (tương đương > 10 ml) tổn
thương rầm rộ tại chỗ và đa tạng. Nguy cơ tử vong sớm trong những giờ đầu tiên
do tổn thương tim cấp, toan chuyển hóa, suy thận cấp. Ở mức độ này gần như
chắc chắn tử vong.
Theo Senaratha, có thể gây tử vong nếu paraquat máu > 1 mg/L sau khi
uống 4 giờ và > 0,1 mcg/ml nếu còn lớn hơn 0,1 mcg/ml xét nghiệm sau khi uống
24 giờ. Có thể thấy mối tương quan giữa nồng độ Paraquat trong máu và tỉ lệ tử
vong theo đồ thị dưới đây [16].


10

Theo Scherrmann và cộng sự [17], nồng độ Paraquat nước tiểu <1 mg/L
bệnh nhân đều sống sót, nếu nồng độ Paraquat > 1 mg/L thì khả năng tử vong rất
cao. Tương quan giữa nồng độ Paraquat trong nước tiểu được minh họa bằng
biểu đồ dưới đây.


11
1.1.6. Điều trị ngộ độc Paraquat
Trước khi tiến hành cấp cứu bệnh nhân ngộ độc Paraquat cần nhận thức rõ
thời gian trong ngộ độc Paraquat chính là vàng. Cần khẩn trương tiến hành các
biện pháp điều trị một cách bài bản và hệ thống. Tránh xu hướng vội chuyển bệnh

nhân lên tuyến trên để lọc máu hấp phụ trong khi bỏ qua các biện pháp tại chỗ
vốn có thể là cốt lõi trong cứu sống bệnh nhân
1.1.6.1. Các biện pháp hạn chế hấp thu.
 Gây nôn: trong vòng 1 giờ đầu nếu bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt.
 Rửa dạ dày: trong vòng 2 giờ đầu, rửa tới khi dịch rửa hết màu xanh.
 Các chất hấp phụ:
 Than hoạt: uống 1g/kg/lần, dùng 3 lần, mỗi lần cách nhau 2-3h. Dùng
thêm thuốc nhuận tràng như Sorbitol với liều gấp đôi liều than hoạt.
 Fuller’s earth: người lớn uống 100-150g, trẻ em uống 2g/kg, pha tỷ lệ 1
phần thuốc + 2 phần nước theo trọng lượng.
 Đất sét, đất thịt hoặc đất thường chỉ khi ở xa bệnh viện: pha nước uống.
1.1.6.2. Tăng thải trừ chất độc:
 Bài niệu tích cực: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm truyền dịch, lợi tiểu
đảm bảo 200ml/h. Tránh phù phổi cấp do quá tải dịch.


Lọc hấp phụ máu: HP tăng đào thải paraquat ra khỏi cơ thể:

+ Tabei (1982) nghiên cứu invitro: HP lọc được 99% paraquat sạch khỏi
dịch lọc pha paraquat sau 4 giờ, với tốc độ bơm máu cài đặt 200 ml/phút, nếu tốc
độ bơm máu 160 ml/phút khả năng lọc paraquat giảm hẳn. Tiếp theo ông triền
khai nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bằng lọc hấp phụ, Tabei đã cứu sống được
5/23 bệnh nhân tương đương 21,7% [19].
+ Vyyer (1985) khi nghiên cứu trên bệnh nhân ngộ độc Paraquat đã so sánh
hệ số thanh thải tự nhiên của thận và quả lọc hấp phụ đối với Paraquat thì thấy


12
rằng: clearance của Paraquat khi lọc hấp phụ là 116 ml/p, nghĩa là trong 1 phút
lọc hấp phụ làm sạch 116 ml máu chứa Paraquat. Còn nếu kết hợp lọc hấp phụ và

lọc thận thường thì có thể tăng hệ số thanh thải Paraquat lên 151 ml/p. Mặc dù
bệnh nhân nghiên cứu tử vong do lượng thuốc uống quá nhiều, nhưng nghiên cứu
đã bước đầu cung cấp cái nhìn về khả năng thanh thải của quả lọc hấp phụ đồng
thời mở ra hi vọng cứu sống bệnh nhân bằng lọc hấp phụ nếu bệnh nhân đến sớm
hơn và lọc hấp phụ nhiều lần hơn [20].
+ Kang (2009) bổ sung thêm các thông tin về hệ số thanh thải bằng nghiên
cứu của mình và kết luận: clearance tự nhiên của thận khi không có bất kể biện
pháp lọc máu nào là 79,8 ml/p, khi sử dụng lọc hấp phụ hệ số thanh thải paraquat
tăng lên 111 ml/p. Nghiên cứu này của Kang có kết quả giống hệt Vyyer càng ủng
hộ thêm hướng ứng dụng lọc hấp phụ vào bệnh nhân ngộ độc Paraquat trên lâm
sàng .
+ Castro nghiên cứu trên 31 bệnh nhân ngộ độc Paraquat trong thời gian
1997 đến 2004 với tổng thời gian lọc máu hấp phụ trung bình mỗi bệnh nhân là 7
giờ 58 phút, thời gian từ khi ngộ độc đến khi lọc máu là 7 giờ 44 phút. Kết quả
cho thấy lọc hấp phụ giúp tăng tỉ lệ sống từ 14% ở nhóm chứng không lọc hấp
phụ tăng lên 33% ở nhóm có lọc hấp phụ nhiều lần [4].
+ Hoffman năm 1983 đã báo cáo một ca lâm sàng ngộ độc Paraquat nặng
uống liều trên liều tử vong vào viện sau khi uống 10 giờ, bệnh nhân được truyền
dịch 7500 ml ringer lactat trong 10 giờ đầu, sau đó lọc HD trong 10 giờ, sau 6 giờ
được lọc hấp phụ trong 8 giờ. Tổn thương gan thận xuất hiện sau 3 ngày, phù phổi
cấp phải đặt ống nội khí quản xuất hiện sau 24 giờ, sau 5 ngày Paraquat niệu âm
tính, rút ống nội khí quản sau 7 ngày, ra viện sau 2 tuần. Theo dõi bệnh nhân thêm
sau 2 tháng sức khỏe hoàn toàn bình thường [21].
+ Vũ Đình Thắng bệnh viện 115 Sài gòn tiến hành NC trong thời gian từ
tháng 3/2009 đến 9/2009 với 12 bệnh nhân ngộ độc Paraquat đã cứu sống được 7


13
bệnh nhân (58%), trong đó có 3 bệnh nhân ngộ độc nặng uống liều tử vong: bệnh
nhân thứ nhất uống 30 ml, Paraquat niệu 12 mg/l, bệnh nhân thứ 2 uống 40-50

ml, Paraquat niệu 45,9 mg/L, bệnh nhân thứ 3 uống 30 ml nồng độ Paraquat niệu
12,6 mg/L. Cả ba bệnh nhân đều được cứu sống, trong khi đối chiếu theo giản đồ
tiên lượng của Bart, cả ba bệnh nhân này sẽ tử vong [7].
+ Yamashita và Naito năm 1997: NC invitro và invivo chỉ ra rằng resin
(kayerxalte) có khả năng hấp phụ tốt hơn than hoạt tính 15 lần và tốt hơn
absorbin 6 lần [22].
+ Nguyễn Đàm Chính và Phạm Duệ NC tại Trung tâm chống độc bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 7/ 2012 đến 9/ 2012 trên 19 bệnh nhân điều trị bằng phương
pháp lọc máu hấp phụ bằng màng resin ngắt quãng 12h/ lần kết quả cứu sống 4
bệnh nhân (21%) tuy nhiên cỡ mẫu NC còn nhỏ và thời gian giữa các cuộc lọc
còn dài chưa chứng minh được hiệu quả của lọc máu hấp phụ resin [9].
+ Bế Hồng Thu, Lê Quang Thuận, Phạm Duệ năm 2013 NC so sánh hiệu
quả của hai phương pháp lọc hấp phụ bằng Adsorba với resin (HA 230) trên 65
bệnh nhân cho thấy lọc hấp phụ bằng resin hiệu quả hơn Adsorba cứu sống 5/31
bệnh nhân lọc hấp phụ bằng Adsorba và 12/25 bệnh nhân lọc hấp phụ bằng resin,
trong đó có 4/5 bệnh nhân có nồng độ Paraquat niệu 100mcg/L được cứu sống
được lọc hấp phụ trước 7 giờ kể từ khi ngộ độc. [23].
+ Ching-Wei Hsu và công sự năm 2012 NC hồi quy đa biến trên 207 bệnh
nhân ngộ độc paraquat được điều trị bằng lọc máu hấp phụ cho kết quả lọc máu
hấp phụ sớm trong vòng 4-5 giờ sau khi ngộ độc sẽ giảm tỷ lệ tử vong từ 81%
xuống 51% [24].
+ Lufeng Hu và cộng sự (2015) NC lọc máu hấp phụ trên 41 bệnh nhân
ngộ độc paraquat cho kết quả ở nhóm bệnh nhân có nồng độ Paraquat máu cao 110 mcg/ml có hiện tượng nồng độ paraquat trước lọc lần 2 tăng cao hơn với nồng
độ paraquat sau lọc lần một sau 24 giờ [25].


14
+ Tangshu Zhi (2015) NC trên 32 bệnh nhân ngộ độc paraquat được lọc
máu hấp phụ bằng màng lọc HA330, ngày đầu thực hiện 3 cuộc lọc liên tiếp cách
nhau 2,5 giờ những ngày sau thực hiện 2 cuộc lọc cách nhau 3,5 giờ đến khi

paraquat niệu âm tính, kết quả cứu sống 26/32 bệnh nhân (81%)[26].
- Các biện pháp lọc máu khác: thận ngắt quãng, siêu lọc máu, thẩm tách
máu liên tục, thay huyết tương không có hiệu quả thực sự trong đào thải paraquat
máu. Chỉ áp dụng điều trị triệu chứng khi bệnh nhân có suy thận hoặc điều trị hỗ
trợ trong những tình huống đặc biệt.
1.1.6.3. Liệu pháp ức chế miễn dịch:
Rất nhiều bệnh nhân sống sót sau 24-72 giờ, sau đó xuất hiện tổn thương
phổi dạng viêm phổi kẽ sau đó tiến triển thành xơ phổi, khiến bệnh nhân tử vong.
Một số bệnh nhân may mắn sống sót thì bị bệnh phổi hạn chế do xơ phổi. Để hạn
chế hình thành xơ phổi, rất nhiều tác giả đề nghị biện pháp điều trị ức chế miễn
dịch với cyclophosphamid và methylprednisolon liều cao.
Rất nhiều tác giả khác nhau đề nghị các phác đồ thuốc ức chế miễn dịch
khác nhau và mang lại các kết quả khác nhau. Có thể tóm lược một số nghiên cứu
điển hình về sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như sau:
- Addo và cộng sự năm 1984 lần đầu tiên đề xuất liệu pháp ức chế miễn dịch
liều cao với dexamethaxone 8mg mỗi 8 giờ (24 mg/24giờ) trong 2 tuần sau đó
chuyển dạng uống trong 2 tuần. Kết hợp cyclophosphamid 1,66 mg/kg mỗi 8 giờ
tối đa 4 gram trong 4 tuần. Tỉ lệ sống sót lên tới 75%, tuy nhiên đây là nghiên
cứu không ngẫu nhiên và không có nhóm đối chứng. Do vậy tỉ lệ sống quá cao
75% gây ra rất nhiều nghi ngờ và tranh cãi [27].
- Botella và cộng sự năm 2000 trong một NC có nhóm đối chứng áp dụng
phác đồ giống hệt Addo và đã thực hiện thì thấy tỉ lệ tử vong là 55,6%, tỉ lệ tử
vong của nhóm chứng là 90,9%. Kết quả này tuy không ấn tượng bằng NC của
Addo nhưng rất khả quan nếu so với nhóm đối chứng không được áp dụng phác
đồ ức chế miễn dịch [28].


15
Đến 2006 Lin và cộng sự thực hiện NC với methylprednisolon liều 15
mg/kg trong 24 giờ trong 3 ngày, cyclophosphamid 15 mg/kg/ngày trong 2

ngày. Sau đó dexamethasone với liều 20 mg trong 24 giờ cho đến khi PaO2 >
80 mmHg. Lặp lại liều methylprednisolon 1g tiêm tĩnh mạch trong 24 giờ trong
3 ngày và cyclophosphamid 15mg/kg trong 1 ngày nếu PaO2 < 60 mmHg. Kết
quả khi áp dụng phác đồ này cho thấy tỉ lệ tử vong giảm xuống từ 85,7% ở
nhóm không dùng ức chế miễn dịch xuống còn 31,3% ở nhóm dùng ức chế
miễn dịch [2].
Ngoài ra còn có rất nhiều NC khác áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch khác
như Perrien và cộng sự năm 1992 [29], Veira và cộng sự năm 1997, Chomchai
năm 2004 [1], Agarwal và cộng sự năm 2006 [30], Garcia và cộng sự năm 2000
[31]. Tuy nhiên không NC nào cho thấy kết quả nào ấn tượng như kết quả NC
của Lin và cộng sự năm 2006. Phác đồ ức chế miễn dịch đang được áp dụng tại
Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai hiện nay dựa theo phác đồ điều trị của
Lin năm 2006 như sau [2]:
 Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền
TM 2 giờ) trong 3 ngày và:
 Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày (pha với 200ml glucose 5%, truyền
TM 2 giờ) trong 2 ngày.
 Sau đó: Dexamethasone tiêm TM 8mg/lần, 3 lần/ngày trong 14 ngày, sau
đó giảm dần liều chuyển dạng uống trong 2 tuần và ngừng.
 Nếu PaO2 < 60mmHg: dùng lại ngay methylprednisolon như trên trong 3
ngày, cyclophosphamide liều như trên trong 1 ngày (chỉ nhắc lại thuốc này nếu
lần dùng trước cách xa trên14 ngày và bạch cầu >3G/l).
1.1.6.4. Các thuốc chống oxy hóa: tác dụng chưa rõ ràng [32].
Các thuốc này được coi là ức chế quá trình oxy hóa khử của Paraquat với
oxy và NADPH. Tuy nhiên các dữ liệu ủng hộ còn hạn chế song vẫn được áp


16
dụng ở một số cơ sở khi không có các biện pháp điều trị khác hiệu quả như lọc
hấp phụ máu. Các thuốc chống oxy hóa vẫn được sử dụng hiện nay là:

- N-acetylcystein tĩnh mạch: 150mg/kg, pha với 500ml glucose 5%,
truyền TM trong 3 giờ sau lần lọc máu đầu tiên, sau đó 300mg/kg, pha 500ml
glucose 5%, truyền 21ml/h trong 3 tuần.
- Vitamin E: 300mg x 2 lần/ngày, uống [33].
- Desferan, dùng sau lần lọc máu đầu tiên: 100mg/kg, pha với 500ml
glucose 5%, truyền TM 21ml/h, dùng 1 ngày.
Điều trị hỗ trợ:
- Về vấn đề thở oxy: theo cơ chế gây độc, Paraquat phản ứng với oxy và
NADPH sinh ra chất oxy hóa khử là superoxid từ đó gây độc tế bào. Do vậy
trong điều trị ngộ độc Paraquat lưu ý không cho thở oxy một cách tùy tiện vì thở
oxy sẽ làm bệnh tiến triển nhanh hơn và nặng hơn [12].
- Chỉ cung cấp thêm oxy khi PaO2 bệnh nhân giảm thấp <40mmHg hoặc
SpO2 <80%. Việc hỗ trợ oxy lúc này thường thông qua thở máy vì bệnh nhân
thường có chỉ định đặt ống nội khí quản
Các thuốc bao bọc niêm mạc và giảm tiết dịch vị: sử dụng các thuốc ức chế
bơm proton và ức chế bài tiết dịch vị, các thuốc bao bọc niêm mạc như
gastropulgit. Ưu tiên dùng các thuốc theo đường tĩnh mạch do bệnh nhân tổn
thương niêm mạc miệng họng và đường tiêu hóa. Việc dùng các thuốc đường
miệng tăng nguy cơ tổn thương tại chỗ đồng thời giảm khả năng hấp thu và phát
huy tác dụng của thuốc [11].
1.1.6.5. Điều trị khác:
- Giảm đau: khi bệnh nhân đau nhiều, chủ yếu đau tại chỗ. Có thể truyền
paracetamol hoặc chế phẩm của morphin nếu bệnh nhân đau nhiều. Không giảm
đau bằng các chế phẩm phi steroid do tăng nguy cơ tổn thương dạ dày.


17
- Dinh dưỡng đường tĩnh mạch: dùng lipid 20% x 500 ml/ngày, truyền
tĩnh mạch chậm liên tục 50 ml/giờ. Truyền nhanh có thể ây tụt huyết áp. Ngoài
tác dụng dinh dưỡng còn có tác dụng giam giữ paraquat trong máu chờ lọc hấp

phụ. Tác dụng của lipid 20% vẫn còn đang nghiên cứu và chưa có nhiều nghiên
cứu ủng hộ lý thuyết này.
- Một điều quan trong là phải giải thích cho gia đình bệnh nhân ngay
từ lúc vào viện để hợp tác khi có cơ hội điều trị và hiểu được tiên lượng của
ngộ độc.
1.1.7. Các yếu tố tiên lượng ngộ độc Paraquat:
Ngoài các yếu tố tiên lượng của Bennett,[15] Senarata [16], và Sherrmann [17],
nhiều NC khác cũng đưa ra các yếu tố tiên lượng như sau.


18
- Đồ thị ước tính khả năng sống sót của bệnh nhân (%) dựa trên đường
cong xác suất được xác định bởi nồng độ paraquat đo được ở từng thời điểm cụ
thể sau uống [34].
- Chỉ số phổi (Respiratory index, RI): đánh giá diễn biến chức năng phổi
trong ngộ độc Paraquat, đặc biệt bệnh nhân đến viện sau uống hơn 36 giờ. Nếu
RI  1.5 hầu hết bệnh nhân sẽ tử vong.
RI = 713  FiO2 - PCO2 [FiO2 + (1 - FiO2)/R ] - PO2 = A-a DO2/ PO2
R (thương số hô hấp)= 0,8
- Nồng độ lactate máu cao tiên lượng tử vong tăng, theo NC của Lee năm
2012, nồng độ lactate máu tăng trên 4,4 mmol/l thì bệnh nhân tử vong tăng cao
(độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 88%) [35].
1.2. Điều trị lọc máu trong ngộ độc paraquat
1.2.1. Nguyên lý lọc máu hấp phụ
1.2.1.1. Giới thiệu màng lọc hấp phụ resin HA230
Là quả lọc có nguyên lý điều trị theo cơ chế hấp phụ độc chất lên bề mặt
tiếp xúc gắn chất hấp phụ (giống quả lọc Absorba 300, Prisma Flex) nhưng có
những đặc điểm khác biệt căn bản sau:
Chất hấp phụ có bản chất là resin, tên khoa học: styrene divinyl benzene có
công thức hóa học như sau [36]:



19
Resin ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong lipid trong khi than hoạt hấp phụ
tốt các chất tan trong nước. Paraquat là chất tan nhiều trong lipid. Đây là đặc
điểm nổi bật của quả lọc resin. Theo nghiên cứu của Yamashita resin có khả năng
hấp phụ paraquat tốt hơn than hoạt gấp 15 lần [21].
Tuy nhiên các biện pháp lọc hấp phụ máu nói chung đều có biến chứng gây
giảm các thành phẫn hữu hình của máu như tế bào máu chủ yếu là tiểu cầu,
protein, albumin…do đó không thể thực hiện cuộc lọc hấp phụ quá dài. Khuyến
cáo lọc hấp phụ chỉ trong thời gian ngắn và thực hiện nhiều lần.
1.2.1.2. Nguyên lý

Máu lấy từ cơ thể qua một catheter đặt vào tĩnh mạch lớn của cơ thể thường
là tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch dưới đòn. Máu sẽ đi vào quả lọc
thận thường sau đó đi qua màng lọc bề mặt phủ chất hấp phụ như than hoạt tính,
hay resin hay adsorbin. Chất độc được giữ lại ở màng lọc còn máu sau khi lọc


20
sạch độc chất sẽ trở về cơ thể. Toàn bộ vòng tuần hoàn ngoài cơ thể được thực
hiện bởi các bơm máu bên ngoài thường là phía trước quả lọc.
Khi độc chất gắn bão hòa lên toàn bộ bề mặt quả hấp phụ, quả hấp phụ
không còn diện tích hữu ích, máu không thể tiếp tục lọc nữa, các lỗ lọc hẹp lại
dần và dẫn đến tắc quả lọc và phải thay quả lọc mới. Thời gian hoạt động mỗi
quả lọc phụ thuộc diện tích chất hấp phụ và lượng độc chất có trong máu, trung
bình tuổi thọ mỗi quả lọc được khuyến cáo là 4-6 giờ [36].
1.2.2. Quy trình lọc máu hấp phụ (đính kèm phần phụ Lục).
1.2.3. Tần suất và thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ bằng màng lọc resin
HA230.

Theo khuyến cáo của hãng sản xuất quả lọc hấp phụ hoạt động tối ưu trong
khoảng thời gian 2- 4 giờ. Sau 4 giờ, hiệu quả hấp phụ chất độc không còn nữa do
độc chất đã gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ. Lọc kéo dài quá 4 giờ còn gây một
biến chứng giảm tiểu cầu nặng vì sau khi chất độc bão hòa, tiếp tục lọc, màng lọc sẽ
tăng hấp phụ tiểu cầu vốn là chất có đặc điểm bám dính vào bề mặt lạ.
Bệnh nhân nên được tiến hành lọc lần đầu càng sớm càng tốt, tuy nhiên lọc
hấp phụ có hiện tượng sau khi lọc khỏi máu, paraquat sẽ tái phân bố từ các mô
quay trở lại trong máu, do đó nồng độ paraquat máu sau một thời gian có thể sẽ
cao hơn nồng độ paraquat máu sau khi lọc lần đầu. Vì vậy khuyến cáo lọc hấp
phụ nhiều lần và lặp lại sau lần đầu tiên. Trong NC của Vũ Đình Thắng 2009, tiến
hành lọc hấp phụ một ngày một lần, nghĩa là khoảng cách lọc cách nhau 24 giờ.
Xuất phát từ khuyến cáo của các nghiên cứu khác cũng tiến hành lọc 1 lần mỗi 24
giờ như Okonek S. Tuy nhiên NC của Okonek tiến hành lọc hấp phụ kéo dài 8
giờ/ngày trong 2-3 tuần [37].
Thời điểm kết thúc lọc máu còn nhiều tranh cãi. Một sốt tác giả đề nghị
dừng lọc máu khi paraquat máu và nước tiểu âm tính. Tuy nhiên các quan điểm


21
gần đây cho thấy xét nghiệm paraquat máu và niệu có độ nhạy không quá cao,
nghĩa là khi kết quả xét nghiệm trả lời âm tính không có nghĩa là máu và nước
tiểu đã sạch paraquat mà do khả năng xét nghiệm hiện tại không phát hiện được
ngưỡng paraquat rất thấp mà thôi. Trong khi đó paraquat với hàm lượng rất thấp
cỡ vài chục ng/ml trong thời gian dài cũng có thể gây xơ phổi và tử vong. Do vậy
quan điểm mới hiện nay là tiến hành lọc hấp phụ ngay cả khi paraquat máu và
niệu đã âm tính. Thời gian lọc kéo dài 2- 3 tuần khi có thể [38],[17].
1.2.4. Các quy trình lọc máu hấp phụ của TTCĐ Bạch Mai.
1.2.4.1. Quy trình lọc máu hấp phụ cũ năm 2012.
+ Lọc máu lần đầu:
Bắt đầu lọc càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán xác định và đủ tiêu

chuẩn lọc máu
+ Lọc máu lần 2:
Chỉ định: Sau lọc máu lần đầu 8- 12 giờ
Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 1 dưới 100.000/ml thì vẫn lọc máu lần 2 và
trong khi lọc máu lần 2 vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm bảo tiểu cầu >
80.000/ml.
+ Lọc máu từ lần 3:
Chỉ định: Lọc sau lần lọc thứ hai 24 giờ.
+ Lọc máu những lần sau cách 24 giờ đến lúc xét nghiệm Paraquat niệu
âm tính
1.2.4.2. Phác đồ cải tiến lọc hấp phụ Resin từ tháng 12/2013.
+ Lọc máu lần đầu:
 Bắt đầu lọc càng sớm càng tốt ngay khi chẩn đoán xác định và đủ tiêu
chuẩn lọc máu


22
+ Lọc máu lần 2:
 Chỉ định: càng sớm càng tốt ngay sau lọc máu lần 1, không phụ thuộc
nồng độ paraquat niệu sau lọc lần 1.
 Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 1 dưới 100.000/ml thì vẫn lọc máu lần 2
và trong khi lọc máu lần 2 vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm bảo tiểu cầu
> 80.000/ml.
+ Lọc máu từ lần 3:
 Chỉ định: Lọc ngay sau lần lọc thứ 2 nếu xét nghiệm paraquat sau lọc
lần 2 dương tính. Lọc sau lần 2 từ 8 - 12 giờ nếu paraquat niệu sau lọc
lần 2 âm tính.
 Không lọc lần 3 nếu sau lọc lần 1 paraquat niệu âm tính.
+ Lọc máu từ lần 4 trở đi:
 Chỉ định: Lọc ngay sau lần 3 nếu sau lọc lần 3 paraquat niệu dương


+

tính. Sau lọc lần 3 âm tính thì lọc lần 4 sau 8 - 12 giờ.
 Các lần lọc sau đó chỉ định tương tự.
Lọc máu lần cuối cùng nếu sau lần trước đó paraquat âm tính. Thời gian
chờ 8 - 12 giờ sau lần lọc trước.

1.2.4.3. So sánh hai quy trình hấp phụ.
Hai quy trình cũ quy trình cải tiến khác biệt nhau về thời gian giữa các lần
lọc cụ thể:
+ Sau lần lọc 1: Quy trình cũ thời gian từ sau lần lọc 1 đến lần lọc thứ 2 là
8- 12 giờ còn quy trình cải tiến là lọc 2 lần liên tiếp không phụ thuộc vào
paraquat niệu sau lần lọc 1.
+ Sau lần lọc 2 và các lần tiếp theo: Quy trình cũ thực hiện cuộc lọc tiếp
theo sau 24 giờ không phụ thuộc paraquat niệu âm tính hay dương tính,quy trình
cải tiến hành ngay sau lần lọc 2 lần 3 lần 4 nếu paraquat dương tính còn paraquat
niệu âm tính thì tiến hành lọc sau 8- 12 giờ.


23
Như vậy quy trình cũ thực hiện cuộc lọc lần 2 sau lần 1 là 8-12 giờ, các
cuộc lọc tiếp theo sau 24 giờ không phụ thuộc vào nồng độ paraquat niệu âm hay
dương tính, còn quy trình cải tiến cho phép thực hiện các cuộc lọc liên tiếp nếu
paraquat niệu dương tính chỉ khi paraquat niệu âm tính thì thực hiện cuộc lọc
cuối cùng sau 8-12 giờ, thời gian giữa các cuộc lọc của quy trình cũ kéo dài hơn
quy trình mới.
Cả hai quy trình giống nhau ở tiểu cầu sau cuộc lọc dưới 100.000/ml thì
phải truyền tiểu cầu trước hoặc ngay trong cuộc lọc tiếp theo để duy trì nồng độ
tiểu cầu > 80.000/ml.



24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nhóm nghiên cứu ;
- Tất cả các bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat điều trị tại Trung tâm chống
độc bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 10 năm
2015.
- Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có đủ 3 tiêu chuẩn:
 Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có màu xanh đựng trong lọ nhựa ,
có nhãn paraquat và có nôn, tiểu màu xanh.
 Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat.
 Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat.
Nhóm chứng :
- Các bệnh nhân được lọc máu theo phác đồ cũ trong thời gian từ tháng
7/2012 đến tháng 12/2013.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán ngộ độc Paraquat
Bệnh nhân có đủ 3 tiêu chuẩn:
 Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat có màu xanh đựng trong lọ nhựa,
có nhãn paraquat và có nôn, tiểu màu xanh.
 Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat.
 Xét nghiệm độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat.


25

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 BN và gia đình không đồng ý tham gia NC.
 BN không tuân thủ phác đồ.
 BN lọc máu bằng các phương pháp khác nhau,
+ Không liên lạc được để đánh giá tiên lượng sau ra viện

2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu mô tả thống kê.
- Cỡ mẫu nghiên cứu : công thức theo 2 tỉ lệ :

Z
n

1  / 2

2 P (1  P )  Z1  P1 (1  P1  P2 (1  P2 )



2

( P1  P2 ) 2

+ Với p1 là tỷ lệ tử vong theo Hà Trần Hưng nghiên cứu năm 2012 tại Trung tâm
chống độc bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ tử vong là 72,9% .
+ Với p2 là tỷ lệ tử vong theo Nghiên cứu của Yunying (2012) cho thấy màng lọc
resin HA230 tỷ tử vong là 48,21% [8].
+ p = (p1+ p2)/2
+  là sai số loại 1 khoảng 5 % với  = 0,1 vậy Z1- /2 = 1,645
+  là sai số loại 2 với khoảng 10 %, vậy Z1- = 1,28

+ Với công thức tính cỡ mẫu trên, chúng tôi ước tính mỗi nhóm nghiên cứu tối
thiểu là 61 bệnh nhân, có hai nhóm tham gia nghiên cứu tương ướng với hai phác
đồ điều trị. Vậy tổng cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu chúng tôi là 122 bệnh nhân.
Nhưng chúng tôi theo dõi được 132 bênh nhân.