1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khí máu động mạch là một xét nghiệm quan trọng, chính xác để chẩn
đoán, theo dõi bệnh nhân trong các đơn vị cấp cứu, hồi sức. Kết quả khí máu
cho biết rối loạn toan kiềm, phân áp O 2, CO2, tưới máu mô, điện giải… Tuy
nhiên phương pháp này còn nhiều hạn chế như dễ gây đau, chảy máu, tốn
kém, nhiễm trùng, không theo dõi liên tục được… Chính vì thế cùng với sự
tiến bộ của khoa học kỹ thuật, có rất nhiều thiết bị theo dõi liên tục, không
xâm nhập, đã được ra đời. Các thiết bị này được nghiên cứu kỹ lưỡng về độ
chính xác để áp dụng rộng rãi trong y học. Một trong những thiết bị đó là máy
đo khí CO2 cuối thì thở ra(etCO2) được hiển thị dưới dạng sóng
(capnography). Phương pháp đo PetCO2 không gây chảy máu, ít tốn kém, sử
dụng đơn giản, cho kết quả ngay, theo dõi liên tục PetCO 2và trực tiếp theo dõi
tỷ số thông khí/tưới máu (V A/Q) mà từ trước tới nay chưa có thiết bị nào đáp
ứng được. Người ta còn dựa vào theo dõi PetCO2 để điều chỉnh thông số máy
thở nhằm cải thiện tình trạng toan hô hấp ở những bệnh nhân đang thông khí
nhân tạo xâm nhập. Đánh giá vị trí ống nội khí quản, đánh giá hiệu quả trong
hồi sức tim phổi…
Tuy nhiên hiện nay máy đo PetCO 2 vẫn còn được áp dụng hạn chế và
chủ yếu trên những bệnh nhân nặng. Vẫn còn nhiều tranh cãi về độ chính xác
của thiết bị này trong ứng dụng trong lâm sàng. Ở Việt Nam đã có một số
nghiên cứu về máy đo PetCO2 như:
“Khảo sát mối tương quan PetCO2 và PaCO2 trên bệnh nhân thở máy
xâm nhập” của Ngô Xuân Lợi năm 2002, có mối tương quan chặt giữa PaCO2
và PetCO2, P(a-et)CO2 có giá trị là 5 trên những bệnh nhân không có
bệnh phổi. Còn trên những bệnh nhân có bệnh phổi, mối tương quan này giảm
sự chặt chẽ, PaCO2 có giá trị là 5,5.


2

Theo dõi PetCO2 rất có ý nghĩa trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Theo
một số nghiên cứu cho thấy:
Khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phần cacbon dioxit trong máu
động mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với nhau.
Khi PaCO2 = 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, khi PaCO2=
20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một nửa, đây là mức tối
thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co mạch tối đa của động
mạch. Sự đáp ứng của mạch máu não đối với CO 2 có thể được áp dụng trong
việc điều trị bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.
Chính vì vậy theo dõi PetCO2 liên tục rất có ý nghĩa trên bệnh nhân
bệnh lý thần kinh. Tuy nhiên những nghiên cứu thực hiện trên đối tượng này
vẫn còn hạn chế. Vì những lí do trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “Nghiên cứu giá trị của áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra
(PetCO2) trong hồi sức sau phẫu thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi
Trung ương”. Với hai mục tiêu sau:
Mục tiêu 1:

Khảo sát áp lực riêng phần khí CO2 cuối thì thở ra
(PetCO2) trong hồi sức trong hồi sức sau phẫu thuật
thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Mục tiêu 2:

Nhận xét mối tương quan giữa áp lực riêng phần khí
CO2 cuối thì thở ra (PetCO2) và áp lực riêng phần khí
CO2 máu động mạch (PaCO2) trong hồi sức sau phẫu
thuật thần kinh trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về nguồn gốc CO2
1.1.1. Nguồn gốc
- CO2 là sản phẩm của chuyển hoá hiếu khí (VCO 2) do quá trình khử
carboxyl các acid carboxylic xảy ra trong các tế bào. Mối quan hê giữa VCO 2
và O2 tiêu thụ gọi là chỉ số hô hấp.
- Chỉ số hô hấp bằng 1 đối với chuyển hoá carbonhydrate, 0,83 đối với
chuyển hoá mỡ, 0,71 đối với chuyển hoá protein và lớn hơn 1 đối với lipit
mới hình thành. Chỉ số hô hấp chung cho toàn bộ cơ thể là 0,85.
- Những tình huống làm tăng VCO2 là:
• Sốt
• Luyện tập
• Nhiễm trùng
• Cường giáp
• Chấn thương
• Bỏng
• Chế đô ăn giàu calo
- Những tình huống làm giảm VCO là:
• Suy giáp
• Hạ thân nhiệt
• Dùng thuốc an thần
• Hôn mê sâu
• Liệt
1.1.2. Vận chuyển CO2:


4


Có 3 dạng CO2 vận chuyển trong máu là:
Dạng hòa tan.
Dạng bicarbonate.
Dạng carbamin.
- CO2 sinh ra từ các tổ chức được đưa vào tuần hoàn máu. Ở máu đông
mạch, CO2 có môt áp xuất (được kí hiệu là PaCO 2) có giá trị bình thường
khoảng 40 mmHg. Ở máu tĩnh mạch, nồng đô CO 2 cao hơn máu động mạch
với giá tri PaCO2 khoảng 45 mmHg.
- Vì khả năng hoà tan của CO2 trong huyết tương lớn (0,6ml CO2 /
100ml huyết tương) nên môt lượng CO 2 nhỏ hơn (5-10%) được vân chuyển
dưới dạng hoà tan.
- CO2 cũng gắn với nhóm NH2 của đầu amin tận (terminal - NH 2) của
protein huyết tương và của hemoglobin trong hổng cầu tạo ra các hợp chất
carbamino, chiếm từ 5 - 10% CO2 vận chuyển.
- Khả năng gắn của hemoglobin với CO 2 là khác nhau tuỳ thuộc vào độ
bão hoà oxy (hiệu ứng Haldane). Đây là một hiên tượng sinh lý quan trọng
bởi vì CO2 dễ dàng bị đẩy ra khỏi hemoglobin khi ở các phế nang đạt được áp
xuất oxy cao nhất.
- Hiệu ứng Haldane còn cắt nghĩa khi một bệnh nhân bị thiếu oxy, được
cung cấp oxy thì độ bão hoà oxy- hemoglobin cũng tăng lên.
- Mỗi ngày các tế bào của cơ thể tạo ra khoảng 13000mmol CO 2.
Lượng CO2 này được vận chuyển tới phổi và được thải ra ngoài nhờ hoạt
động của hô hấp.
- Phần lớn CO2 (80 - 90%) được vận chuyển trong máu dưới dạng
bicarbonate (HCO3-) : CO2 + H2O  H2 CO3 H+ + HCO3- .


5
- Sản phẩm H2CO3 được tạo ra từ CO 2 và H2O nhờ xúc tác của enzym
carbonic anhydrase, enzym này có nồng độ cao trong hồng cầu. Ion H+ từ

phản ứng trên được đệm bởi hemoglobin và HCO3- tràn vào huyết tương.
- Hệ đệm của H+ làm cho O2 dễ tách ra (hiệu ứng Bohr)
- CO2 có thể được sản sinh trong hệ tuần hoàn do hệ đệm H + trong quá
trình toan chuyển CO2 có thể tích luỹ trong tuần hoàn tĩnh mạch. Trong lúc
ngừng tim PvCO2 tăng cao (toan hô hấp tĩnh mạch) trong khi đó PaCO 2 bình
thường hoặc thấp (kiềm hô hấp động mạch).
1.1.3. Thải trừ CO2:
- CO2 được thải trừ qua phổi nhờ quá trình thông khí. Tại phổi có phần
thải CO2 gọi là thông khí phế nang, phần không thông khí phế nang gọi là
thông khí khoảng chết.
- Thông khí phút(VE) là tổng của thông khí phế nang (V A) và thông khí
khoảng chết (VD).
VE = VA + VD
- Nếu tất cả CO2 được thải hết ở thì thở ra, thì khi ta tập trung nó lại và
đo nồng đô CO2 sẽ tính được VCO2 theo công thức:
VCO2 = VE × F-ECO2
- Trong đó F-ECO2 là phân suất khí CO2 trộn trong thì thở ra, VA được
tính theo công thức:
VA = VCO2 / PaCO2 × 0,863
- Trong đó PaCO2 là lượng CO2 máu đông mạch và 0,863 là hệ số qui đổi
giữa các tình trạng khác nhau của cơ thể (nhiệt đô, áp suất, đô bão hoà hơi
nước).
- Và những điều kiện chuẩn (nhiệt đô, đô ẩm, áp suất). V A có thể tính
theo công thức sau đây:
VA = VE × P% CO2 / PaCO2


6
- Phân số khoảng chết được tính theo phương trình Bohr:
VD / VT = (PaCO2 - PACO2) / PaCO2

Trong đó PACO2 là PetCO2. Cần lưu ý rằng VD / VT = 0 khi PaCO2 = PACO2.
- PaCO2 đại diện cho PACO2 theo thời gian và không gian. PACO 2 của
mỗi phổi phụ thuôc vào mối tương quan giữa thông khí và tưới máu (VA / Q).
- Khi không có tưới máu (VA/Q = ∞ ) PaCO2 như PACO2 hít vào
(thường bằng 0). Với VA/Q bình thường PACO2 như PaCO2 (ví dụ là
40mmHg). Khi VA/Q thấp PACO2 tăng lên và tiệm cân PaCO2 (ví dụ
45mmHg ). Do PACO2 như vây nên PetCO2 phải luôn luôn nằm giữa 0 và
PaCO2. Khi VA/Q không ổn định thì PetCO2 thấp hơn PaCO2 vài mmHg. Tuy
nhiên sự tương quan giữa PaCO2 và PetCO2 cũng dễ thay đổi.
1.1.4. CO2 phế nang (PACO2):
- PACO2 được xác định bằng tốc đô CO 2 đến phế nang và tốc đô CO 2
thải ra khỏi phế nang.
- Tốc đô CO2 đến phế nang được xác định bởi CO 2 sinh ra và lưu lượng
máu tĩnh mạch.
- Tốc đô CO2 thải ra khỏi phế nang được xác định bởi thông khí phế nang.
- Do vây PACO2 là kết quả của mối quan hê giữa thông khí và tưới
máu(VA/Q).
VA/Q bình thường: PACO2 ≈ PaCO2
VA/Q giảm : paCO2≈ p∇CO2
VA/Q tăng : paCO2≈ pICO2(pCO2 hít vào)
1.2. Nguyên lý và ứng dụng máy đo PetCO2
1.2.1. Nguyên lý máy đo PetCO2:


7
- CO2 có thể đo được bằng phổ kế tại đường thở do đặc tính hấp thu tia
hồng ngoại của nó. Phần lớn các máy đo CO 2 dùng trên lâm sàng đều sử dụng
tia hổng ngoại có bước sóng 4,26 [23].
- Có được phương tiên trên là nhờ phát minh của vât lý học do nhà bác học
người Ấn Độ tên là Raman, ông đoạt giải thưởng Nobel về vât lý năm 1930.

- Nguyên lý của phổ Raman là khi kích thích vào một phân tử khí bằng
tia cực tím hoặc một chùm ánh sáng nhìn thấy, năng lượng này được phân tử
khí hấp thu và phát lại trực tiếp với cùng một bước sóng với nguồn cung cấp,
hiên tượng này được gọi là tán xạ (Rayleigh Scrattering). Một phần nhỏ năng
lượng được hấp thu này (khoảng 10-6) phát xạ với bước sóng mới gọi là hiện
tượng phát xạ Raman [24].
- Ở trong phòng có nhiêt độ thích hợp, phát xạ Raman tạo ra bước sóng
dài hơn và được gọi là phổ chuyển hồng ngoại [23], [24]. Phổ chuyển hổng
ngoại và sự tán xạ này được ứng dụng để đo thành phần của hỗn hợp khí.
- Không giống như phổ hồng ngoại đơn thuần, phát xạ Raman không bị
hạn chế bởi những phân tử khí có từ tính (phân cực). Phát xạ Raman đã được
ứng dụng trên lâm sàng để đo khí CO2.
- Có ba loại máy đo EtCO 2 đó là: Main stream, side stream và
microstream. Mỗi loại có ưu và nhược điểm riêng.
1.2.2. Ứng dụng lâm sàng PetCO2:
1.2.2.1. Sơ lược về capnography:
- Là quá trình đo CO2 ở đường thở và được hiển thị dưới dạng sóng.


8
Hình 1.1. Sóng thán đồ bình thường
- Với bênh nhân gây mê và hồi sức cấp cứu thời gian cơ bản của thán đồ
được thể hiên như hình vẽ trên[10], [23]. Nó gồm đoạn hít vào và đoạn thở
ra.Thời gian cơ bản của thán đổ có thể biểu hiên ở tốc độ nhanh hoặc tốc độ
chậm. Tốc độ nhanh cho phép đánh giá chi tiết bình thường của mỗi nhịp thở,
trong khi đó tốc độ chậm cho phép đánh giá xu hướng của PetCO2.
- PCO2 bằng 0 trong quá trình thở vào, ở thời bắt đầu thở ra PCO 2 duy trì
trị số bằng 0 như là khí từ khoảng chết giải phẫu rời khỏi đường thở (phase1).
Sau đó thán đồ tăng lên hơi uốn do khí từ phế nang trộn lẫn với khí khoảng
chết (phase 2). Đường cong sau đó giữ nguyên mức và tạo một cao nguyên

phế nang trong hầu hết thì thở ra (phase 3). PCO 2 ở điểm cuối của cao nguyên
phế nang chính là PetCO2.
1.2.2.2. Các dạng sóng thán đồ:\
- Thán đồ không những chỉ dùng để đo nồng độ CO2 ở khí thở vào và khí
thở ra mỡ còn được đánh giá bằng hình dạng sóng. Hình dạng của sóng có thể
đặc trưng cho từng dạng bệnh lý lâm sàng [10], [23], [49].
- Dạng thán đồ của bệnh tắc nghẽn đường thở được đặc trưng bởi sự
thiếu hụt của cao nguyên phế nang thực sự hoặc sự tăng lên của phase 3 như
được trình bày ở hình 1.2

Hình 1.2. Sóng thán đồ trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


9
-Sự thiếu hụt của cao nguyên phế nang là do bất thường của tỷ số V/ Q hậu quả
của sự tắc nghẽn đường thở. Ở những bệnh nhân hen phế quản với sự co thắt
phế quản cấp tính, sự uốn ở phase 3 của thán đồ có tương quan với tỷ lệ dòng
đỉnh thở ra. Nó trở lên bình thường với liệu pháp cường bêta [10], [23].
- Với các bệnh nhân thở chậm, rung tim có thể ảnh hưởng lên thán đồ do
nhịp dội của tim tác động lên phổi như ở hình 1.3.

Hình 1.3. Dao động của tim tác động đến một thán đồ bình thường
Một đường lõm xuống có thể thấy ở thán đồ thở ra của các bệnh nhân
được phục hồi từ thuốc ức chế thần kinh cơ, còn được gọi là nhát rìu của như
ở hình 1.4:

Hình 1.4. Nhát rìu Cura
Điều này thường gặp ở bệnh nhân thở không đồng thì với máy thở.
1.2.2.3. Các ứng dụng PetCO trong lâm sàng:
2

a. Dự đoán PaCO2 không xâm nhập:
- Sự ổn định của P(a-et)CO2 cần thiết để dự đoán PaCO2 từ PetCO2.
Những thay đổi của PetCO2 thường phản ánh sự thay đổi của PaCO 2. Một số


10
tác giả thông báo rằng rằng P(a-Et)CO 2 ổn định dù có sự thay đổi lớn của
PaCO2. Tuy nhiên một số tác giả khác lại thấy rằng P(a-Et)CO 2 rất thay đổi
trong quá trình gây mê. Thậm chí có những trường hợp sự thay đổi của
PetCO2 còn diễn ra theo chiều hướng ngược với sự thay đổi của PaCO2.
- Nhưng dù không chính xác đi nữa thì sự thay đổi của PetCO 2 cũng vẫn
có giá trị phản ánh PaCO2 và cảnh báo các nhà lâm sàng đánh giá lại tình
trạng bệnh nhân, hoặc hệ thống máy móc.
b. Phát hiện ống nội khí quản lạc vào thực quản:
- Ống nội khí quản bị đặt lạc vào thực quản là một sự cố nghiêm trọng.
Tình trạng này có thể xảy ra ngay trong khi đặt NKQ, trong quá trình để lưu
ống, thậm chí khi xoay đầu bệnh nhân.
- Đặt ống NKQ nhầm vào thực quản có thể rất khó nhận ra. PaCO 2 ở bệnh
nhân có thể khá cao nhưng thường nó sẽ giảm nhanh chóng sau vài nhịp thở .
- Bởi vì trong một vài trường hợp thì PetCO 2 của một nhịp thở từ phổi
cũng rất thấp giống như từ thực quản đó là trong trường hợp ngừng tim[50]
nên đôi khi có thể có sự nhầm lẫn.
c. PetCO2 trong quá trình hồi sinh tim phổi:
- Có nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đánh giá khả năng theo dõi tưới máu
phổi trong quá trình hồi sinh tim phổi. Lúc mới ngừng tim PetCO 2 tụt xuống
giá trị . Sau đó PetCO2 sẽ tăng lên trong quá trình hồi sinh tim phổi. PetCO 2
tương quan vơí chỉ số tim (dòng máu phổi) và áp lực tưới máu vành trong quá
trình hồi sinh tim phổi. PetCO2 tăng lên ngay lập tức ở các bệnh nhân có tuần
hoàn trở lại. Kalenda còn nhận thấy rằng PetCO 2 giảm xuống khi nhân viên
cấp cứu ép tim bị mệt và nó tăng lên khi có nhân viên khác thay thế. Garnett

và cộng sự thấy EtCO2 tăng lên ngay lập tức ở các bệnh nhân có tuần hoàn trở
lại trong số 23 bệnh nhân ngừng tim. Ở đây có thể bị nhầm lẫn nếu bệnh nhân
được dùng bicacbonat vì nó làm tăng PetCO2 độc lập với dòng máu phổi.


11
d. PetCO2 với sự tăng lên của thông khí khoảng chết:
- Nguyên nhân khác mà không phải tắc mạch phổi (tất cả các bệnh dẫn
đến tăng khoảng chết) .
- Mặc dù PetCO2 cùng với các tiêu chuẩn khác rất có ích để chẩn đoán
tắc mạch phổi. Nhưng chỉ riêng PetCO 2 thì còn khá nhiều hạn chế trong vấn
đề này. PetCO2 cũng đã được sử dụng để phát hiện tắc tĩnh mạch do hơi. Mối
liên quan giữa P(a-Et)CO2 với Vd/Vt đã được xác định ở một số nghiên cứu.
Yamanaka và Sue thấy P(a-Et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt.
- Từ cuối những năm 50, PetCO2 được dùng rất phổ biến để phát hiện tắc
mạch phổi cấp. Nhưng nhược điểm là độ nhạy cao hơn nhiều so với độ đặc
hiệu. Trong một so sánh với chụp động mạch để chẩn đoán tắc mạch phổi ở
44 bệnh nhân COPD, Chopinvà cộng sự thấy rằng độ nhạy là 100% nhưng độ
đặc hiệu là 65%. Mặc dù giá trị tiên đoán âm tính là 100% nhưng giá trị tiên
đoán dương tính chỉ là 74%. P(a-Et)CO 2 thường tăng lên trong tắc mạch phổi,
nhưng nó cũng tăng lên trong nhiều ở các bệnh nhân gây mê. Ngay lúc đầu thì
PetCO2 giảm xuống. Byrich và cộng sự thấy theo dõi áp lực động mạch phổi
nhạy hơn nhiều so với PetCO2 trong việc phát hiện tắc mạch mỡ và hơi.
e . PetCO2 trong việc xác định mức PEEP:
- Người ta thường sử dụng PEEP đối với các bệnh nhân suy hô hấp cấp.
Mức PEEP phù hợp nhất thường được xác định bằng ảnh hưởng của nó lên sự
oxygen hoá máu động mạch và huyết động. Ngày nay việc xác định điểm uốn
trên đường cong thể tích- áp lực được sử dụng để xác định mức PEEP phù
hợp. Murray và cộng sự thấy P(a-Et)CO2 là một chỉ điểm nhạy đối với mức
PEEP, bởi vì giá trị P(a-Et)CO2 thấp nhất thì đáp ứng tốt nhất với tỷ số thông

khí tưới máu tốt nhất.
g. PetCO2 trong quá trình cai thở máy:


12
- Bởi vì PetCO2 là chỉ số có thể theo dõi liên tục và không xâm nhập nên
nó rất thuận lợi cho việc đánh giá kết quả của việc cai thở máy. Healey và
cộng sự thấy rằng PetCO2 tương quan chặt với PaCO2 trong quá trình cai thở
máy r = 0,82.
- Với PetCO2 Withington phát hiện tăng PaCO2 với độ nhạy là 78,6%.
Hess thấy rằng mối tương quan giữa EtCO2 và PaCO2 trong quá trình cai thở
máy ở các bệnh nhân không có bệnh phổi với r = 0,82. Morley thấy PetCO 2 có
ích trong quá trình cai thở máy ở các bệnh nhân không có bệnh phổi, nhưng
kém hiệu quả hơn ở các bệnh nhân có bệnh phế nang và đường dẫn khí.
h. PetCO2 phát hiện sự cố máy móc
- PetCO2 được xác định là một chỉ số có ích, một tín hiệu báo động khi
có sự trục trặc giữa máy thở với bệnh nhân. Thiết bị đo có thể phát hiện ra
không có CO2 nếu như máy thở không nối với đường thở. Nhưng dẫu sao thì
cũng không có số liệu nào xác định được sự báo động này ở các bệnh nhân
hồi sức cấp cứu. PetCO2 có thể phát hiện các nhịp thở lại, một điều rất quan
trọng trong gây mê như được trình bày ở hình 1.5.

Hình 1.5. Thán đồ của các nhịp thở lại
Ngoài ra PetCO2 còn được sử dụng để theo dõi bệnh nhân trong mổ nội
soi, trong phát hiện tăng thân nhiệt ác tính, ở bệnh nhân có nhịp tự thở...
1.2.2.4. Giá trị PetCO2:
a. PetCO2:


13

Là lượng CO2 đo được ở đường dẫn khí cuối thì thở ra, được tính bằng
mmHg, đại diện cho PACO2. PACO2 được xác định bởi tốc độ CO 2 đến phế
nang và tốc độ thải CO2 ra khỏi phế nang . Tốc độ CO 2 đến phế nang được
xác định bởi CO2 được sinh ra và lưu lượng máu tĩnh mạch. Tốc độ CO 2được
thải ra từ phế nang được xác định bởi thông khí phế nang.
Tất cả các nguyên nhân gây tăng sản xuất CO 2, giảm lưu lượng máu tĩnh
mạch và giảm thông khí phế nang như:
• Sốt.
• Nhiễm khuẩn.
• Tăng chuyển hóa.
• Co giật.
• Suy hô hấp do ức chế trung tâm hô hấp.
• Giảm thông khí.
• COPD ... đều gây ra tăng PACO2
*Các nguyên nhân gây giảm sản xuất, vận chuyển CO2 đến phổi như:
• Hạ nhiệt đô.
• Giảm tưới máu phổi.
• Ngừng tim.
• Tắc mạch phổi.
• Tăng thông khí phế nang... đều gây giảm PACO2.
- Vì PetCO2 là CO2 cuối thì thở ra nên nó đại diện cho PACO 2 và đại
diện cho CO2 ở tất cả các phế nang.
- Với chức năng phổi bình thường tỷ số thông khí tưới máu V/Q bình
thường thì sự thay đổi của PetCO 2phản ánh sự thay đổi của PaCO2và PetCO2
nhỏ hơn PaCO2từ 1-5 mmHg. Giá trị bình thường của PetCO 2 khoảng
38mmHg.


14
- Khi mà hầu hết khí ở cuối thì thở ra từ các phế nang có tỷ số V/Q cao

như tăng thông khí khoảng chết thì thường PetCO 2 giảm nhiều so với PaCO2,
trong trường hợp này hiệu số giữa PaCO2 và PetCO2 phản ánh thông khí
khoảng chết và P(a-et)CO2 tương quan chặt chẽ với Vd/Vt. Khi thông khí
khoảng chết giảm sẽ làm giảm sự chênh lệch giữa PaCO 2 và PetCO2. Điều
này rất có ích trong việc theo dõi chức năng phổi.
- Hiếm khi PetCO2 lớn hơn PaCO2 trừ khi khí cuối thì thở ra từ các phế
nang có tỷ số thông khí tưới máu V/Q rất thấp. Khi mất thông khí phế
nang(V/Q= 0), kết quả là có Shunt trong phổi. Shunt phổi có ảnh hưởng rất ít
lên PetCO2. Bởi vì các phế nang này không được thông khí nên không góp
phần vào dòng khí trong quá trình thở ra. Vì PetCO 2 được xác định bởi tỷ số
V/Q của tất cả các phế nang trong phổi nên PetCO 2 có thể được coi là phương
tiện theo dõi V/Q.
- Có thể có những tình huống khác mà PetCO 2 không biểu hiện đúng
PaCO2 như khi thở ra không hoàn toàn, tần số thở cao, Vt thấp hoặc tắc nghẽn
đường thở.
b: Sự chênh lệch giữa PaCO2 và PetCO2:
- Sự chênh lệch giữa PaCO2 và EtCO2 có thể tính toán được. Bình
thường sự chênh lệch này rất nhỏ, (thường nhỏ hơn 5 mmHg). Dẫu sao với
các bệnh tạo ra khoảng chết V/Q cao) PetCO 2 có thể thấp hơn nhiều so với
PaCO2. Shunt phổi cũng có ảnh hưởng rất ít tới P(a-et)CO2.
- Một vài trường hợp PetCO2 có thể lớn hơn PaCO2. Về nguyên nhân
sinh lý vẫn chưa có hiểu biết rõ ràng và nó có thể liên quan đến vùng V/Q
thấp ở trong phổi. Fletcher và Johnson thông báo rằng PetCO 2 thường cao hơn
PaCO2 khi Vt cao.
- Như vậy PetCO2 thực sự là chỉ số có giá trị để xác định PaCO 2 không
xâm nhập, thuận lợi và không gây chảy máu.


15
c. Đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream:

- Đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream thì buồng đo được đặt trực
tiếp ở đường thở so với các phương pháp đo khác nó có:
- Ưu điểm của cách đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream:
 Theo dõi liên tục được PetCO2.
 Cho kết quả ngay.
 Rẻ tiền.
 Có thể triển khai ở bất kỳ tuyến y tế nào.
 Không gây chảy máu.
 Không gây đau.
 Không có dòng trích ngang nên không làm giảm VT của bệnh nhân.
- Nhược điểm của cách đo PetCO2 bằng phương pháp mainstream để
theo dõi CO2:
 Chỉ thực hiện được ở những bệnh nhân đã được đặt NKQ hoặc MKQ.
 Ít thông số hơn khí máu.
 Tăng thông khí khoảng chết.
 Không chính xác ở những bệnh nhân xẹp phổi và tụt huyết áp (giảm
tưới máu phổi).
 Chất tiết và hơi nước của bình làm ẩm có thể làm tắc sensor.
 Không đo được N2O.
 Khó sử dụng đối với bệnh nhân chưa đặt NKQ.
 Sensor phải vô trùng lại vì tái sử dụng nhiều lần.
1.3 Áp dụng đo PetCO2 trong hồi sức phẫu thuật thần kinh
1.3.1. Đặc điểm bệnh lý thần kinh


16
1.3.1.1. Khái niệm
- Hệ thống thần kinh:là cơ quan chủ động phụ trách hoàn toàn mọi hoạt
động của cơ thể. Bao gồm hệ thống thần kinh trung ương và ngoại vi. Trong
đó thần kinh trung ương gồm não và tủy sống. Thần kinh ngoại vi gồm hệ

thống dây thần kinh sọ và dây thần kinh gai. Ở thần kinh trung ương cũng như
ngoại vi đều có tổ chức thần kinh động vật và thần kinh thực vật.
- Các bệnh lý ngoại thần kinh rất đa dạng và phức tạp. Bao gồm :
 Nhóm bệnh lý khối u: u não, u tủy.
 Nhóm bệnh lý mạch máu: dị dạng mạch máu não, xuất huyết não.
 Nhóm bệnh lý chấn thương: chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống.
 Nhóm bệnh lý động kinh.
 Nhóm bệnh lý rối loạn chuyển hóa.
 Nhóm bệnh lý dị tât bẩm sinh: dị tật chiari, thoát vị màng não tủy, nứt
đốt sống.
1.3.1.2. Can thiệp ngoại khoa:
- Những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị các bệnh lý thần kinh, đặc biệt
sự tiến bộ của phẫu thuật, hồi sức thần kinh với chẩn đoán hình ảnh đã đóng
góp không nhỏ trong việc nâng cao chất lượng điều trị. Tỉ lệ sống sót của trẻ
mắc bệnh tăng đáng kể.
- Các phẫu thuật thần kinh thường gặp:
 Phẫu thuật máu tụ nội sọ:
 Chỉ định:
Khi chụp cắt lớp vi tính có khối máu tụ lớn (thể tích ≥ 30 ml đối với
máu tụ trên lều và ≥ 20 ml đối với máu tụ dưới lều).
 Tri giác người bệnh xấu dần (dựa vào thang điểm Glasgow).
 Xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.


17
 Khối máu tụ tăng dần kích thước trên các phim chụp cắt lớp kiểm tra.
 Áp lực nội sọ tăng dần ( từ trên 20 mmHg).
 Cách thức phẫu thuật:
 Mở sọ theo vị trí khối máu tụ.
 Hút máu tụ, thăm dò ổ dập não.

 Phẫu thuật đặt cathete theo dõi áp lực nội sọ:
 Chỉ định:
 Trường hợp chấn thương sọ não nặng có:
 Glasgow < 9 điểm.
 Tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính (nhưng không có chỉ
định phẫu thuật).
 Hình ảnh bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính nhưng có dấu
hiệu thần kinh khu trú như liệt vận động, giãn đồng tử.
 Theo dõi sau mổ chấn thương sọ não.
 Tai biến mạch não chảy máu trong não, chảy máu não thất hay nhồi
máu não.
 Cách thức:
 Khoan sọ tại vị trí đặt catheter.
 Lắp cố định catheter vào nhu mô não hoặc hệ thống não thất.
 Phẫu thuật não thất ổ bụng:
 Chỉ định:
 Não úng thủy do bệnh lý bẩm sinh, bệnh lý mắc phải.
 Phá sàn não thất thất bại.
 Cách thức:
 Rạch da, luồn dẫn lưu từ vùng chẩm xuống ổ bụng.


18
 Khoan sọ, đặt catheter vào não thất.
 Phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài:
 Chỉ định:
 Giãn não thất cấp tính do tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (u não
chèn ép vào hệ thống não thất, máu tụ hố sau).
 Dẫn lưu dịch não tuỷ bị nhiễm khuẩn ra ngoài.
 Dẫn lưu dịch não tuỷ có máu (sau chấn thương hoặc tai biến mạch não).

 Dẫn lưu dịch não tủy sau các dò dịch não tủy ở sàn sọ (vỡ sàng sọ dò dịch
não tủy qua mũi, họng, sau phẫu thuật bóc u tuyến yên qua xoang bướm).
 Cách thức:
 Rạch da song song đường giữa.
 Khoan sọ.
 Chọc dẫn lưu vào não thất, nối dẫn lưu vào túi chứa dịch não tủy.
 Phẫu thuật hẹp hộp sọ:
 Phẫu thuật tốt nhất khi trẻ 3-6 tháng.
 Cách thức phẫu thuật:
 Mở hộp sọ theo đường dọc hoặc đường ngang.
 Lấy xương hộp sọ để tạo hình.
1.3.2. Áp dụng đo PetCO2 trên bệnh nhân phẫu thuật thần kinh:
1.3.2.1. Ý nghĩa:
Khi huyết áp bình thường, thì áp lực riêng phần cacbon dioxit trong máu
động mạch (PaCO2) và lưu lượng máu não có mối quan hệ tuyến tính với nhau.
Khi PaCO2 = 80mmHg, thì lưu lượng máu não gần gấp đôi, đây là mức
tối đa mà lưu lượng máu não có thể đạt tới và là mức tối đa của việc giãn
động mạch.


19
Khi PaCO2= 20mmHg, thì lưu lượng máu não giảm xuống còn một
nửa, đây là mức tối thiểu nhất của lưu lượng máu não, đồng thời là mức co
mạch tối đa của động mạch.
Do đó, nên duy trì PaCO2 ở mức thấp của giới hạn bình thường, để phòng
tăng áp lực nội sọ (giá trị nên duy trì từ 35 đến 40mmHg).

Hình 1.2. Mối tương quan giữa lưu lượng máu não và PaCO2
(Nguồn: Lisa H. Update in Anaesthesia|www.worldanaesthesia.org)[19]
1.3.2.2.Ứng dụng:

Với hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật thần kinh không có bệnh phổi
nên PetCO2 có thể có ích để theo dõi PaCO 2. P(a-et)CO2 có giá trị ổn định
trong khoảng 1- 5
PetCO2 chỉ không thật tốt để tiên đoán PaCO 2 ở các bệnh nhân này nếu
như có bệnh phổi cấp hoặc mãn hoặc có giảm dòng máu thứ phát do tụt huyết
áp hoặc tắc mạch phổi. Kerr và cộng sự thấy rằng PetCO 2 tương quan chặt với
PaCO2 ở những bệnh nhân không có biến chứng phổi.
1.4. Các nghiên cứu về ứng dụng của PetCO 2 và mối tương quan PetCO 2
và PaCO2
Năm 2011,Mi- Yeon eun đã tiến hành nghiên cứu tại khoa thần kinh
của trường y khoa Hàn Quốc trên 24 trẻ bệnh lý thần kinh. 208 giá trị PetCO 2
được đo. Kết quả giá trị trung bình PetCO 2 là 30.63±7.34 mm Hg và giá trị
trung bình của PaCO2 là 38.20±8.84 mm Hg. Có mối tương quan tuyến tính
giữa PetCO2 and PaCO2( r =0.411, p<0.001). Cả hai nhóm bệnh thần kinh


20
trung ương và ngoại vi đều có tương quan tuyến tính. Tuy nhiên nhóm bệnh
thần kinh ngoại vi có tương quan chặ hơn (r= 0.648, p<0.001) nhóm bệnh
thần kinh trung ương(r= 0.245, p<0.001).


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý thần kinh tại khoa thần kinh.
- Có chỉ định phẫu thuật thần kinh, phải thở máy sau phẫu thuật được

điều trị hồi sức tại khoa Hồi sức Ngoại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Nhóm tuổi từ 1 tháng – 15 tuổi.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh phổi(viêm phổi, tràn dich, tràn khí màng phổi …)
hoặc các bệnh lý khác ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân( gù vẹo cột
sống, hẹp khí quản…).Dựa trên kết quả khám lâm sàng và chụp XQ.
- Bệnh nhân tử vong trong mổ.
- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi trung ương
- Thời gian:Từ ngày 1/7/2017đến 31/10/2018
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, có so sánh giữa hai
nhóm.
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu
trong thời gian nghiên cứu
2.3.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.3.1. Cách thức tiến hành


22
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
Theo quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ của bệnh viện nhi TW:
 Trẻ được nhập viện làm đầy đủ các xét nghiệm phẫu thuật thần kinh
gồm công thức máu, đông máu, nhóm máu….
 Các xét nghiệm trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
 Trẻ được vệ sinh thụt tháo, nhịn ăn, truyền dịch theo đúng quy trình
chuẩn bị bệnh nhân trước mổ của bệnh viện.

2.3.3.2. Tại phòng mổ:
- Kiểm tra lại bệnh nhân.
- Hồ sơ bệnh án.
- Các xét nghiệm trước mổ:
 Công thức máu.
 Đông máu.
 Nhóm máu.
 …..
- Tiến hành gây mê theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức BVNTW.
- Bệnh nhân được theo dõi mạch, huyết áp xâm nhập, SpO 2, PetCO2trong
quá trình phẫu thuật.
2.3.3.3. Chuyển bệnh nhân sang phòng hồi sức:
- Sau phẫu thuật bệnh nhân được chuyển sang khoa hồi sức ngoại.
- Các phương tiện theo dõi được tiếp tục như: Mạch, huyết áp xâm nhập,
SpO2, PetCO2, nhiệt độ, nước tiểu…
- Bệnh nhân được thở máy dùng các thuốc an thần giảm đau, giãn cơ,
kháng sinh…
- Quy trình hồi sức hô hấp, tuần hoàn, điều trị tăng áp lực nội sọ, điều
chỉnh nước- điện giải… theo quy trình chung của khoa hồi sức ngoại.


23
- Tùy theo từng bệnh nhân, tính chất của loại phẫu thuật mà thời gian
duy trì an thần thở máy khác nhau.
- Sau khi ổn định bệnh nhân ra hồi sức ngoại, các xét nghiệm đánh giá
toàn trạng bệnh nhân được thực hiện:
 Công thức máu
 Sinh hóa
 Đông máu
 XQ tim phổi

 Khí máu 8h/lần.
 Ghi nhận chỉ số ngay sau khi ra HSN và 2h/lần trong 8h đầu, sau đó
4h/lần đến 24h và 8h/lần đến 72h.
 Ghi nhận các chỉ số PetCO2, mạch, huyết áp, nhiệt độ, SpO2 khi lấy
khí máu.
Đối với các cặp PetCO 2 và PaCO2 ghi nhận được chia thành hai
nhóm: nhóm ≤ 72h thở máy và nhóm >72h thở máy.
2.3.3.4. Phương tiện nghiên cứu:
Các thiết bị gây mê, hồi sức theo quy trình chung của bệnh viện nhi TW:
 Máy thở E360 Newportcủa Mỹ
 Máy đo PetCO2 của gồm dây cáp và sensor TG 950P cho từng bệnh nhân
 Monitor theo dõi BSM 4112 của NIHON KOHDEN
 Máy khí máu GEM 3000
 Tiêu chuẩn phân tích của máy GEM 3000
Các thông số
pH
PaCO2
PaO2
Na+
K+
Glucose
Lactate
Hematocrite

Phạm vi hiển thị
6,8 – 7,8
5 – 115 mmHg
0 – 760 mmHg
100 – 200 mmol/l
0,1 – 20 mmol/l

20 – 50 mg/dl
0,3 – 15 mmol/l
15 – 65 %

Độ phân giải
0,01
1 mmHg
1 mmHg
1 mmol/l
0,1 mmol/l
1 mg/dl
0,1 mmol/l
1%


24
HCO33 – 60 mmol/l
BE
(-30) – (+30) mmol/l
SaO2
0 – 100 %
 Bệnh án nghiên cứu

0,1 mmol/l
0,1 mmol/l
1%

2.3.3.5. Quy trìnhđo PetCO2, khí máu động mạch:
* Quy trìnhđo PetCO2:
 Lắp máy đo PetCO2, chờ 5 phút để làm ấm bộ phận cảm nhận.

 Kiểm tra đọ chính xác của máy (test máy) ởmức 0 và theo hướng dẫn
của hãng sản xuất.
 Khi đồ thị ghi sóng của EtCO2 trên màn hình đã hiện rõ và ổn định.
Ghi nhận chỉ số EtCO2trên màn hình theo thời gian nghiên cứu.
* Quy trình lấy khí máu qua catheter động mạch:
 Bộc lộ đầu catheter động mạch, và chạc ba.
 Sát trùng phần chạc ba cần lấy máu.
 Dùng xy lanh 5 hoặc 10 lấy toàn bộ lượng dịch và máu trong catheter.
Thể tích cần lấy được khuyến cáo là 3 đến 5 lần thể tích khoảng chết của
catheter (tùy theo nhà sản suất quy định).
 Kết nối với xy lanh lấy máu, mở chạc ba và lấy 0,5-1 mL máu.
 Khóa chạc ba và tháo xy lanh máu xét nghiệm. Đóng lại chạc ba.
 Đuổi phần không khí đầu xy lanh vào gạc vô khuẩn.
 Vê nhẹ xy lanh để trộn đều với Heparin.
 Gửi đến phòng xét nghiệm và làm xét nghiệm ngay. Thời gian từ khi
lấy máu đến khi làm xét nghiệm không được quá 15 phút.
 Kết nối lại hệ thống theo dõi huyết áp liên tục.


25

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Quy trình chẩn đoán
bệnh lý thần kinh

Quy trình gây mê,
quy trình phẫu thuật
thần kinh


Bệnh nhân bệnh lý thần
kinh có chỉ định can
thiệp ngoại khoa.

Biến NC: Đặc
điểm bệnh nhân
trước phẫu thuật.

Phẫu thuật thần kinh

Biến NC: các yếu
tố trong phẫu
thuật

Biến

NC:

ghi

nhận

PetCO2 theo giờ.
Mô tả biến thiên PetCO2
Quy trình hồi sức
sau phẫu thuật.

Ghi nhận các cặp PetCO2
Hồi sức sau phẫu thuật
thần kinh


Và PaCO2 và các chỉ số
lâm sàng và khí máu cùng
thời điểm.
Tính

P(a-et)CO2,

mối

tương quan theo thời gian

Các cặp PetCO2 và
PaCO2 trước 72h
thở máy

Các cặp PetCO2 và
PaCO2 sau 72h thở
máy

Tính P(a-et)CO2
Mối tương quan PetCO2 và
PaCO2