BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐĂNG HOÀN

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY
KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO
KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ ĐĂNG HOÀN

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THAY
KHỚP TOÀN PHẦN ĐIỀU TRỊ LAO
KHỚP HÁNG GIAI ĐOẠN IV
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số

: 9720104

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH
Người dự kiến hướng dẫn khoa học:

PGS.TS ĐÀO XUÂN THÀNH

HÀ NỘI - 2019


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................3
1.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng............................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh lao khớp háng.............................................................3
1.3. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng......................................................5
1.3.1. Triệu chứng toàn thân...................................................................................5
1.3.2. Triệu chứng tại khớp.....................................................................................6
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng...............................................6
1.4.1. Các xét nghiệm xác nhận vi khuẩn lao.....................................................6
1.4.2. Xét nghiệm máu: công thức máu, máu lắng, protein phản ứng C.....8
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh.......................................................................................8
1.5. Chẩn đoán.............................................................................................11
1.5.1. Chẩn đoán xác định.....................................................................................11
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn....................................................................................11
1.5.3. Chẩn đoán lao kháng thuốc.......................................................................12
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt....................................................................................13
1.6. Điều trị lao khớp háng..........................................................................14
1.6.1. Chỉ định điều trị theo giai đoạn lao khớp háng....................................14
1.6.2. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo và khả năng ứng dụng điều trị
lao khớp háng...............................................................................................16
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................19

2.2.2. Tiến hành nghiên cứu..................................................................................20
2.2.3. Nội dung và các biến số, chỉ số nghiên cứu..........................................21
2.2.4. Phẫu Thuật.....................................................................................................22
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................26
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................26
3.1.1. Tuổi, giới........................................................................................................26
3.1.2. Nghề nghiệp..................................................................................................26


3.1.3. Tổn thương lao tại cơ quan khác..............................................................26
3.1.4. Xét nghiệm CRP, tốc độ máu lắng đánh giá và theo dõi tình trạng viêm.26
3.1.5. Xét nghiệm vi sinh và mô bệnh................................................................26
3.1.6. Điểm đau VAS..............................................................................................26
3.1.7. Biên độ vận động khớp: gấp, duỗi, xoay ngoài, xoay trong, dạng,
khép................................................................................................26
3.1.8. Điểm Harris khớp háng trước, sau mổ:..................................................26
3.2. Các đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh.................................................26
3.2.1. Khe khớp háng.............................................................................................26
3.2.2. Loãng xương cổ xương đùi theo Sing....................................................26
3.2.3. Giai đoạn hoại tử chỏm xương đùi theo Arco......................................27
3.2.4. Góc cổ thân xương đùi:..............................................................................27
3.2.5. Khoảng cách chỏm-thân xương đùi (femoral offset)..........................27
3.2.6. Ổ mòn xương ổ cối: số lượng ổ, kích thước.........................................27
3.2.7. Dấu hiệu phù tủy xương ổ cối, vùng mấu chuyển xương đùi trên
MRI.................................................................................................................27
3.2.8. Tính chất ổ áp xe trên MRI và CT ….....................................................27
3.2.9. Tín hiệu MRI bất thường của xương quanh khớp, phần mềm quanh
khớp.................................................................................................................27
3.2.10. Các góc ổ cối: góc ổ cối, góc ngoài-trung tâm, góc ngả trước

trước, sau mổ:...............................................................................................27
3.2.11. Trật khớp háng trung tâm: có, không....................................................27
3.2.12. Khoảng cách tâm vận động khớp háng đến đường qua giọt lệ ổ cối
2 bên................................................................................................................27
3.2.13. Khoảng cách tâm vận động khớp háng đến đường qua giọt lệ ổ cối
2 bên................................................................................................................28
3.2.14. Mức độ mất xương ổ cối theo Paprosky..............................................28
3.3. Đặc điểm cuộc phẫu thuật.....................................................................28
3.3.1. Thời gian phẫu thuật...................................................................................28
3.3.2. Số lượng máu mất........................................................................................28
3.3.3. Tình trạng bao khớp và bao hoạt dịch: viêm đỏ, hoại tử, không
viêm.................................................................................................................28
3.3.4. Tình trạng áp xe: còn, hết..........................................................................28
3.3.5. Tổ chức viêm hoại tử trong khớp, chuột khớp: có, không, số lượng......28


3.3.6. Tình trạng phần mềm quanh khớp: co kéo phần mềm.......................28
3.3.7. Tình trạng ổ cối:...........................................................................................28
3.3.8. Tình trạng mấu chuyển lớn và thân xương đùi:...................................28
3.3.9. Loại khớp háng nhân tạo............................................................................28
3.3.10. Ghép xương ổ cối.....................................................................................28
3.3.11. Các tai biến, biến chứng: mất máu, tổn thương thần kinh..............28
3.4. Đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật....................................................28
3.4.1. Bệnh nhân tập đi vào ngày thứ: sau phẫu thuật....................................28
3.4.2. Biên độ vận động khớp sau phẫu thuật..................................................28
3.4.3. Điểm đau VAS sau phẫu thuật..................................................................28
3.4.4. Điểm khớp háng sau phẫu thuật...............................................................28
3.4.5. Góc chuôi khớp-thân xương đùi sau mổ: có vẹo trong, vẹo ngoài?.......28
3.4.6. Góc cổ thân xương đùi:..............................................................................29
3.4.7. Khoảng cách chỏm-thân xương đùi (femoral offset)..........................29

3.4.8. Góc nghiêng trước cổ xương đùi.............................................................29
3.4.9. Tâm vận động khớp háng..........................................................................29
3.4.10. Tình trạng vết mổ:.....................................................................................29
3.5. Khám lại sau 3 tháng và 12 tháng.........................................................29
3.5.1. Biên độ vận động khớp..............................................................................29
3.5.2. Điểm đau VAS..............................................................................................29
3.5.3. Điểm khớp háng...........................................................................................29
3.5.4. Tình trạng vết mổ:.......................................................................................29
3.5.5. Rò vết mổ:.....................................................................................................29
3.5.6. Phẫu thuật lại làm sạch khớp, lý do........................................................29
3.5.7. Phẫu thuật lại thay lại khớp, lý do...........................................................29
3.5.8. Đánh giá kết quả phẫu thuật:....................................................................29
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN............................................................30
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Khe khớp háng................................................................................26
Bảng 3.2. Loãng xương cổ xương đùi theo Sing.............................................26
Bảng 3.3. Giai đoạn hoại tử chỏm xương đùi theo Arco.................................27
Bảng 3.3. Khoảng cách tâm vận động khớp háng đến đường qua giọt lệ ổ cối
2 bên..............................................................................................27
Bảng 3.4. Mức độ mất xương ổ cối theo Paprosky.........................................28
Bảng 3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật...........................................................29



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lao khớp háng là bệnh lao thứ phát, chiếm khoảng 15-20% các bệnh lý
lao xương khớp[1]. Lao khớp háng phát triển âm thầm qua bốn giai đoạn, ở
giai đoạn muộn, người bệnh biểu hiện bởi đau, hạn chế biên độ vận động
khớp háng dẫn tới hạn chế khả năng sinh hoạt, làm việc, nếu không được điều
trị sẽ dẫn tới tàn tật [1].
Lao khớp háng là bệnh lý khó chẩn đoán và điều trị, đặc biệt lao khớp
háng giai đoạn muộn, có phá hủy mất xương ổ cối và cổ xương đùi. Lao khớp
háng còn bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như hoại tử vô khuẩn chỏm xương
đùi, viêm khớp háng mạn tính... Nếu không được chẩn đoán và điều trị thuốc
lao dễ dẫn tới thất bại khi thay khớp háng. Cần có nghiên cứu về lâm sàng,
cận lâm sàng chẩn đoán lao khớp háng.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị lao khớp háng giai đoạn muộn,
trong đó thay khớp háng là phương pháp giúp bệnh nhân đạt khả năng vận
động tốt nhất. Tuy nhiên các nghiên cứu về vấn đề này còn ít, các phẫu thuật
viên còn tranh cãi về thay khớp háng trong giai đoạn lao còn hoạt động hay
thay trong giai đoạn di chứng. Cần có nghiên cứu đánh giá khả năng thay
khớp háng trong môi trường nhiễm trực khuẩn lao.
Theo các quan điểm kinh điển, lao khớp háng phải được điều trị hết
hoàn toàn vi khuẩn lao, chỉ thay khớp háng ở giai đoạn di chứng. Theo
Babhulkr [2], thời gian từ khi điều trị lao khớp háng hoạt động đến khi thay
khớp cần tối thiểu 10 năm, tuy nhiên, ở giai đoạn này, khớp háng thường bị
dính cứng, các gân cơ, dây chằng quanh khớp bị co kéo, biến dạng khớp nặng,
rất khó để phục hồi khớp về bình thường, nếu thay được khớp thì khớp nhân
tạo cũng bị hạn chế động tác và biên độ vận động.



2
Với các nghiên cứu gần đây của Ojha (2008) [3], Ha K.Y (2005) [4]
cho thấy vi khuẩn lao ít có khả năng taọ biofilm, không bám dính lên bề mặt
kim loại, do đó, có thể thay khớp trong giai đoạn vi khuẩn còn hoạt động. Một
số nghiên cứu của Taek Rim Yoon (2005) [5]; Bi H, Wang Y (2014) [6] cho
thấy tỉ lệ thành công cao khi thay khớp trong giai đoạn này. Thậm chí đối với
nhiễm khuẩn khớp háng nhân tạo do vi khuẩn khác, một số tác giả như B.Ji
(2019) [7]; E. Muñoz (2013) [8] đã thay lại khớp háng một thì đạt tỉ lệ thành
công rất cao, lần lượt 89,2% và 88%. Các tác giả trên cũng cho thấy, tỉ lệ
nhiễm khuẩn khi thay khớp háng lại do bị nhiễm khuẩn khớp nhân tạo tương
đương nhau giữa thay 1 thì và 2 thì nhưng tỉ lệ đặt lệch khớp nhân tạo cao hơn
ở nhóm thay 2 thì.
Tổn thương khớp háng do lao thường nặng nề, kèm theo lệch hướng ổ
cối và hoại tử cổ xương đùi gây thất bại trong thay khớp nếu phẫu thuật viên
không có kinh nghiệm. Cần có nghiên cứu phân tích các tổn thương xương ổ
cối, cổ xương đùi và lựa chọn phục hồi các tổn thương này.
Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫu thuật thay
khớp cho bệnh nhân lao khớp háng. Tại bệnh viện Phổi Trung ương, hàng
năm chúng tôi tiếp nhận nhiều trường hợp lao khớp háng, trong đó đa số
người bệnh ở giai đoạn muộn, có tổn thương ổ cối, chỏm xương đùi kèm theo
bán trật khớp háng, dựa vào các nghiên cứu trên chúng tôi chỉ định thay khớp
háng cho bệnh nhân và đã đạt được kết quả ban đầu tương đối khả quan, để
đánh giá toàn diện và khách quan phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật thay khớp toàn phần điều
trị lao khớp háng giai đoạn IV” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao
khớp háng giai đoạn IV.
2. Đánh giá kết qủa thay khớp toàn phần điều trị lao khớp háng giai
đoạn IV.



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phát hiện và điều trị lao khớp háng
Lao xương khớp là bệnh xuất hiện từ lâu, các bằng chứng về mô bệnh,
PCR khẳng định lao xương khớp được phát hiện trên xác ướp Ai Cập cổ đại,
xương từ thời kỳ đồ sắt của người châu Á, thời trung cổ ngươì châu Âu [9].
Robert Koch lần đầu tiên tìm ra trực khuẩn lao năm 1882, từ đó biết
được nguyên nhân gây ra các bệnh lao xương khớp.
Năm 1945, sử dụng BCG phòng lao.
Năm 1947-1965, các kháng sinh chống lao quan trọng được phát hiện
và sử dụng. Streptomycin (1947); P-aminosalicilic acid (1949); Isoniazid
(1952); Pyrazinamid (1952); Ethambutol (1961); Rifampicin (1965).[10]
Hiện nay, bệnh lao vẫn còn phổ biến tại các nước đang phát triển và
một số nước phát triển. Lao xương khớp chiếm khoảng 1-3% các bệnh lao nói
chung và lao khớp háng chiếm từ 15-20% các bệnh lao xương khớp [1].
Điều trị lao khớp háng bao gồm thuốc chống lao, phẫu thuật và phục
hồi chức năng, chỉ định phương pháp phẫu thuật tùy theo từng giai đoạn lao
khớp háng.
1.2. Cơ chế bệnh sinh lao khớp háng
Nguyên nhân gây bệnh: Trực khuẩn lao người: Mycobacterium tuberculosis.
Ngoài ra có thể gặp các trực khuẩn trong họ Mycobacterium gây bệnh
sang người như: M. bovis; M. caprae; M. africanum; M.microti; Trực khuẩn
lao không điển hình NTM (non tuberculosis mycobacteria) [1].


4
* Trực khuẩn lao sau khi vào phổi tạo thành phức hợp lao sơ nhiễm sau đó

qua đường máu lây lan đến khớp. Giai đoạn này thường kéo dài khoảng 2-3 năm.
* Trực khuẩn lao vào khớp háng qua 2 đường [2]:
- Đến bao hoạt dịch khớp qua các mạch máu dưới bao hoạt dịch, từ đó
lây lan ra toàn bộ khớp.
- Tổn thương đến xương xốp từ đó gây hỏng sụn khớp ở phía ngoài.
Cần chú ý là trực khuẩn lao không có men tiêu hủy protein do đó không trực
tiếp gây hỏng sụn khớp. Các vị trí khởi đầu lao khớp háng thường gặp: trần ổ
cối; chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn.

Hình 1.1: Các vị trí thường gặp khởi đầu lao khớp háng theo Tuli [2]
* Các quá trình hình thành tổn thương tại khớp [1].
- Hình thành u hạt: là giai đoạn khởi đầu, xuất hiện 2-4 tuần sau
nhiễm khuẩn lao tại khớp, thường không có triệu chứng. Cơ thể đáp ứng
bằng 2 phản ứng:
+ Hoạt hóa đại thực bào: tế bào T trung gian kích thích hoạt hóa đại
thực bào, từ đó tiêu diệt và thực bào trực khuẩn lao.
+ Phản ứng của mô: phá hủy các đại thực bào chưa hoạt hóa và trực
khuẩn lao.


5
- Hình thành áp xe lạnh: do quá trình xuất hiện các sản phẩm giáng hóa
và sản phẩm bài tiết. Tổ chức áp xe bao gồm: huyết thanh, bạch cầu, tổ chức
bã đậu, xương chết, trực khuẩn lao. Áp xe có thể rò ra ngoài hoặc vào các hốc
tự nhiên khác. Thường rò qua thành dưới của bao khớp là nơi yếu nhất. Áp xe
có thể rò vào: tam giác đùi, mặt trong, mặt ngoài, mặt sau đùi, hố ngồi trực
tràng, khung chậu.
- Phá hủy các cấu trúc khớp:
+ Trực khuẩn lao sau khi khu trú tại xương vị trí trần ổ cối, chỏm
xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn gây phá hủy xương tại các vị trí

này, đồng thời làm mất nuôi dưỡng sụn khớp.
+ Trực khuẩn lao khu trú tại bao hoạt dịch gây viêm dầy bao hoạt dịch,
tạo các sản phẩm thoái hóa trong khớp, đồng thời làm tăng áp lực nội khớp
gây hỏng sụn khớp và xương dưới sụn. Giai đoạn sau gây co kéo bao khớp,
hạn chế vận động khớp.
+ Sau khi hỏng sụn khớp và xương dưới sụn, các gân cơ, dây chằng co
kéo tạo biến dạng khớp điển hình: đùi ở tư thế gấp, khép, xoay trong. Chỏm
xương đùi có thể bán trật lên trên, ra ngoài hoặc trật trung tâm. Một số trường
hợp chỏm xương đùi hàn chặt vào ổ cối gây dính cứng khớp háng.
1.3. Triệu chứng lâm sàng lao khớp háng.
Tại các nước đang phát triển, lao khớp háng thường bắt đầu trong vòng
30 năm đầu đời, tại các nước phát triển, lao khớp háng xuất hiện muộn hơn,
khoảng 50 đến 60 tuổi, không có lứa tuổi đặc hiệu cho lao khớp háng [1].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
Người bệnh biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: gày
sút cân, sốt nhẹ về chiều, da xanh, niêm mạc nhợt, ăn kém. Có thể gặp kèm


6
theo lao tại các cơ quan khác: phổi, tiêu hóa, tiết niệu, các khớp khác... Đặc
biệt, do người bệnh nằm lâu kèm theo cơ thể suy yếu có thể gây nhiễm khuẩn
ngoài lao tại các cơ quan khác như phổi, tiết niệu, máu…
1.3.2. Triệu chứng tại khớp.
- Đau tại khớp háng, đôi khi người bệnh có cảm giác đau mặt trong
khớp gối, đau nhiều nhất vào thời điểm cuối ngày. Nhiều bệnh nhân đau nhiều
đến mức trở mình trên giường cũng khó khăn, bệnh nhân phải lấy chân lành
đỡ chân bệnh cho đỡ đau.
- Đi khập khiễng: là triệu chứng sớm nhất và hay gặp nhất do người
bệnh cố gắng tạo dáng đi để chống đau: dồn trọng lực ít nhất vào chân bệnh,
bước đi ngắn hơn.

- Hạn chế vận động khớp: tùy theo từng giai đoạn, hạn chế vận động khớp
có thể ở mức độ cơ năng do đau hoặc thực thể do tổn thương cấu trúc khớp.
- Ngoài ra còn có thể thấy: biến dạng chi, ngắn chi, sưng nề vùng khớp
háng, trật khớp bệnh lý, rò dịch áp xe.
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng lao khớp háng
1.4.1. Các xét nghiệm xác nhận vi khuẩn lao.
1.4.1.1. Phản ứng Mantoux [3].
Phản ứng Mantoux (+) chỉ cho biết cơ thể có đáp ứng miễn dịch với vi
khuẩn lao chứ không kết luận được người bệnh có bị lao hay không. Ngoài ra
có hiện tượng (+) giả do phản ứng chéo với các vi khuẩn giống lao có trong tự
nhiên. Phản ứng Mantoux có thể âm tính giả trong trường hợp mắc lao nặng,
bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo doài hoặc
bệnh nhân nhiễm trùng cấp tính.


7
1.4.1.2. Tìm vi khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy.
* Nhuộm soi trực tiếp [3]: có thể dùng phương pháp nhuộm ZielNeelsen hoặc nhuộm huỳnh quang; nhuộm soi miễn dịch.
* Nuôi cấy trực khuẩn lao [11].
Vi khuẩn lao thuộc loại vi khuẩn ưa khí, nhiệt độ thích hợp 37 0c, vi
khuẩn lao phát triển rất chậm, thời gian phân chia khoảng 18 giờ, không nuôi
được ở môi trường thông thường, phải nuôi ở môi trường đặc biệt giàu chất
dinh dưỡng.
- Nuôi cấy môi trường đặc: môi trường Lowenstein- Jensen gồm khoai
tây, lòng đỏ trứng gà, asparagin, glycerin 0,75%, sau 4-6 tuần vi khuẩn lao mới
hình thành khuẩn lạc điển hình. Khuẩn lạc dạng R, sần sùi như hình hoa lơ.
- Nuôi cấy môi trường lỏng: môi trường MGIT (mycobacterium growth
indicator). Ưu điểm là vi khuẩn lao mọc nhanh hơn, sau 1-2 tuần.
1.4.1.3. Xét nghiệm mô bệnh học.

* Đại thể: Có 2 dạng [1]
- Dạng xuất tiết hoại tử bã đậu: xuất tiết nhiều, thường tạo áp xe lớn,
phá hủy cấu trúc khớp nhiều.
- Dạng tạo viêm hạt: hiếm khi tạo áp xe, tổn thương hoại tử khô, phá
hủy cấu trúc khớp ít hơn.
* Tổn thương vi thể
Trong viêm lao, tổn thương vi thể cũng trải qua các giai đloạn như
trong viêm nói chung.
- Giai đoạn huyết quản huyết.
- Giai đoạn phản ứng mô (giai đoạn tạo nang lao).
- Giai đoạn sửa chữa hàn gắn: Nếu viêm lao tiến triển tốt do đáp ứng
với điều trị và bệnh nhân có sức đề kháng thì tổ chức xơ sẽ tăng sinh xâm


8
nhập vùng tổn thương để tạo sẹo, bao bọc vỏ xơ và tổn thương đi vào ổn định,
hàn gắn.
1.4.1.4. Kỹ thuật sinh học phân tử.
Một trong những bước tiến vĩ đại của sinh học phân tử trong y học
những năm gần đây là kỹ thuật khuyếch đại acid nucleic (AND và ARN)
trong chẩn đoán lao.
- Xét nghiệm Xpert/MTB; LPA
+ Nguyên lý: tương tự như PCR sử dụng các gen mồi đặc hiệu cho độ
chính xác cao trong phát hiện BK.
+ Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu cao (96.7%; 98.6%, giá trị dự báo
dương ;293.6%, giá trị dự báo âm 99.3%); Kết quả nhanh (trong vòng 2h);
xác định nhanh kháng rifampicine (xác định gen rpoB); kháng isoniazid;
không phản ứng chéo với các mycobacteria khác.
+ Nhược điểm: không phát hiện được NTM (non-tuberculosis mycobacteria).
1.4.2. Xét nghiệm máu: công thức máu, máu lắng, protein phản ứng C

- Chỉ có giá trị định hướng chẩn đoán lao khi kết hợp với lâm sàng và
các xét nghiệm khác. Có giá trị trong theo dõi tiến triển của bệnh.
- Đặc điểm công thức máu, máu lắng: số lượng bạch cầu bình thường
hoặc tăng nhẹ, bạch cầu lympho tăng. Tốc độ lắng máu thường tăng cao, CRP
tăng cao.
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.4.3.1. XQ thường quy
* XQ thường quy lao khớp háng đặc trưng bởi tam chứng Phermister[2]
- Loãng xương quanh khớp.
- Ổ mòn xương khu trú quanh ngoại vi khớp.
- Hẹp khe khớp


9

Hình 1.2: Tam chứng Phermister khớp háng phải với loãng xương quanh
khớp, ổ mòn xương dưới sụn (mũi tên), hẹp khe khớp[14].
* Phân loại các tổn thương lao khớp háng trên XQ theo Shanmugasundaram
(1983):[4]
- Type 1: khớp háng bình thường.
- Type II: ổ cối lệch hướng.
- Type III: Trật khớp.
- Type IV: Dính khớp.
- Type V: lõm quá mức ổ cối.
- Type VI: khớp teo nhỏ.
- Type VII: hình ảnh cối và chày.

Hình khớp háng bình thường [15]

Hình ổ cối lệch hướng (khớp háng phải) [16]



10

Hình 1.3: Trật khớp háng

Hình 1.4: Dính khớp háng

do lao[15]

do lao[17]

Hình 1.5: Lõm quá mức ổ cối[2]

Hình 1.6: Teo khớp háng[2]

Hình 1.7: Hình ảnh “cối và chày”[18]
1.4.3.2. Siêu âm: có thể thấy dịch khớp háng, dầy bao hoạt dịch nhưng không
điển hình trong lao khớp háng.


11
1.4.3.3. Chụp cắt lớp vi tính khớp háng: cho biết mức độ phá hủy xương, đặc
biệt của ổ cối, chỏm xương đùi từ đó tính toán khả năng phục hồi ổ cối, chỏm
xương đùi. Ngoài ra, chụp cắt lớp còn cho biết sự xuất hiện của mảnh xương
chết, sự tồn tại và di chuyển của áp xe, đường rò ra xung quanh.
1.4.3.4. Chụp cộng hưởng từ khớp háng (MRI): Tổn thương điển hình lao
khớp háng trên MRI: tăng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2 (hình ảnh
của tổ chức hoại tử bã đậu), Rõ nét trên T1 có tiêm thuốc cản quang.
MRI có thể đánh gía các bất thương khác đi kèm như: tràn dịch khớp,

viêm xương tủy, viêm cơ, viêm mô tế bào, áp xe quanh khớp, viêm gân-bao
hoạt dịch, loét, rò.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định.
Dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có 1 trong 2 bằng chứng sau
+ bằng chứng về mô bệnh học tổn thương khớp: viêm lao điển hình.
+ Bằng chứng về vi sinh: nhuộm soi AFB trực tiếp hoặc nuôi cấy hoặc
bằng chứng về gen.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Các giai đoạn của lao khớp háng theo Tuli[1]
Giai đoạn

Dấu hiệu lâm sàng

XQ, CT

Giai đoạn I: Viêm
bao hoạt dịch

Đau
Mờ viền khớp.
Biến dạng gấp, dạng,
xoay ngoài khớp
Chi bệnh dài hơn chi lành
do có dịch trong bao khớp

Giai đoạn II: Viêm
khớp sớm

Đau

Biến dạng gấp, khép,
xoay trong khớp.
Chi bệnh ngắn hơn chi
lành

Loãng xương, có những
ổ mòn xương nhỏ ở
chỏm xương đùi và
(hoặc) ổ cối


12
Chưa có hẹp khe khớp
Giai đoạn III: Viêm
khớp tiến triển

Đau
Biến dạng gấp, khép,
xoay trong khớp.
Chi bệnh ngắn hơn chi
lành

Loãng xương, có những
ổ mòn xương nhỏ ở
chỏm xương đùi và
(hoặc) ổ cối
Phá hủy bề mặt khớp
Hẹp khe khớp

Giai đoạn IV: Viêm

khớp tiến triển kèm
theo bán trật khớp

Đau
Biến dạng gấp, khép,
xoay trong khớp.
Chi bệnh ngắn hơn chi
lành nhiều

Có phá hủy xương lớn
Hẹp khe khớp nhiều
Lệch hướng ổ cối

1.5.3. Chẩn đoán lao kháng thuốc.
- Lao kháng thuốc khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất một loại thuốc
trong số các thuốc lao cơ bản[19].
- Lao kháng thuốc xảy ra khi người bệnh điều trị không đầy đủ hoặc
nhiễm lao kháng thuốc từ người khác.
- Lao đa kháng thuốc (MDR): khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất 2 trong
số các thuốc lao hàng một.
- Lao siêu kháng thuốc (XDR): khi vi khuẩn lao kháng với ít nhất 2
trong số các thuốc lao hàng một và một trong số các thuốc lao hàng hai.
- Lao kháng thuốc rất nguy hiểm và ngày càng phát triển thêm nhiều
chủng kháng thuốc mới, tỉ lệ lao kháng thuốc tại Việt Nam năm 2017 là 4,1%
lao mới mắc và 17% lao đang điều trị[20]. Vấn đề đặt ra cho thầy thuốc lâm
sàng phải phát hiện sớm nhất có thể lao kháng thuốc để tìm giải pháp kịp thời.


13
- Lâm sàng nghi ngờ lao khớp háng kháng thuốc khi: bệnh nhân không đáp

ứng với điều trị thuốc lao, tình trạng phá hủy xương, hỏng khớp vẫn tiếp diễn; xuất
hiện thêm ổ áp xe mới; tiếp tục tạo loét, đường rò ra xung quanh khớp.
- Nuôi cấy vi khuẩn, kháng sinh đồ: cho kết quả chính xác vi khuẩn kháng
với loại thuốc nào. Tuy nhiên, nuôi cấy vi khuẩn thường mất nhiều thời gian.
- GenXpert test: sử dụng kĩ thuật PCR thời gian thực phát hiện gen của
trực khuẩn lao và gen kháng rifampicin. Đây là xét nghiệm có độ nhậy và độ
đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh, tuy nhiên giá thành còn đắt.
- Xét nghiệm LPA (line probe assays): sử dụng kĩ thuật PCR phát hiện
nhanh trực khuẩn lao và các đột biến gen kháng thuốc. Đây là kĩ thuật cần
được thực hiện tại các trung tâm lớn, trang bị đầy đủ để tránh lây nhiễm chéo
làm sai lệch kết quả.
1.5.4. Chẩn đoán phân biệt[21],[22]:
- Viêm khớp dạng thấp[21]: Trong viêm khớp dạng thấp: dầy bao hoạt
dịch không đều, ít thấy ổ khuyết xương. Trong lao khớp háng dầy bao hoạt
dịch đều hơn và ổ khuyết xương lớn hơn. Mặt khác, viêm khớp dạng thấp
thường viêm đa khớp đối xứng 2 bên.
- Viêm khớp do vi khuẩn khác[22]: thường xuất hiện sau can thiệp
phẫu thuật quanh khớp háng, chấn thương, tiêm quanh khớp, nhiễm khuẩn
huyết. Bệnh tiến triển cấp tính hơn, bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
Trên CT và MRI ít thấy ổ khuyết xương lớn trong viêm khớp do vi khuẩn
khác. Ngược lại, trong lao khớp háng lại ít khi thấy tín hiệu bất thường dưới
sụn rõ nét. Sinh thiết khớp háng xét nghiệm mô bệnh học và nuôi cấy cho kết
quả chính xác.


14
- Viêm cột sống dính khớp[22]: là bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến
người bệnh trong quá trình lâu dài, gặp ở nam giới. Chụp XQ thấy cột sống
mất chiều cong sinh lý, khớp háng 2 bên viêm dính, xét nghiệm HLA B27
dương tính.

- Viêm xương khớp: do thoái hóa, hoại tử vô khuẩn khớp háng. Bệnh
tiến triển dần qua nhiều giai đoạn. Lâm sàng bệnh nhân đau khớp nhiều,
không sốt, phản ứng viêm không tăng. Sinh thiết khớp háng cho chẩn đoán
chắc chắn.
- Di chứng chấn thương khớp háng: sau chấn thương gây hỏng
xương, mất cấu trúc khớp háng, có thể kèm theo ổ nhiễm khuẩn bội nhiễm,
tràn dịch khớp.
- U xương sụn: là bệnh lý ung thư xương sụn độ biệt hóa thấp, do vậy
bệnh có thể tiến triển qua nhiều năm gây nhầm lẫn với lao khớp háng. Chẩn
đoán phân biệt bằng sinh thiết khớp háng.
- U xương dạng xương cổ xương đùi (Osteoid osteoma): là bệnh lý u
xương lành tính, nguyên nhân phát sinh chưa rõ ràng, gây đau tại chỗ. Xét
nghiệm máu lắng, CRP bình thường. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
- U tế bào khổng lồ đầu trên xương đùi: là dạng u xương lành tính
nhưng có thể phát triển tại chỗ gây phá hủy các cấu trúc xung quanh gây đau
và mất chức năng khớp. Chẩn đoán phân biệt bằng chụp XQ, cắt lớp vi tính,
sinh thiết.
- Viêm nốt sắc tố bao hoạt dịch: là bệnh lý lành tính của bao hoạt
dịch, bao gân do các tế bào non của bao hoạt dịch phát triển kèm theo lông,
nốt, lắng đọng hemosiderin. Bệnh thường chỉ ở một khớp, 70% là khớp gối,
tuy nhiên có thể gặp ở khớp háng. Chẩn đoán hình ảnh cũng thấy có tổn
thương tràn dịch khớp và các ổ khuyết xương. Chẩn đoán xác định dựa vào
chụp MRI có thể phát hiện được các nốt sắc tố “nở hoa”.


15
- Bệnh Poncet: là bệnh lý gây ra do đáp ứng miễm dịch của cơ thể với
vi khuẩn lao khi người bệnh mắc bệnh lao ở nơi khác. Bệnh biểu hiện bằng
viêm đa khớp, có bằng chứng lao ở nơi khác, hay gặp ở phổi, không tìm thấy
bằng chứng về lao tại khớp.

1.6. Điều trị lao khớp háng
1.6.1. Chỉ định điều trị theo giai đoạn lao khớp háng
Lao khớp háng được chẩn đoán sớm, điều trị thuốc chống lao, chế độ
dinh dưỡng tốt và kéo khớp háng có thể khỏi hoàn toàn, cứu được khớp. Kéo
khớp háng chỉ định cho mọi trường hợp lao khớp háng trừ dính khớp háng,
mục đích kéo khớp háng giúp cơ nghỉ ngơi, tránh co kéo gây bán trật khớp;
duy trì khe khớp háng, giảm tối thiểu sự thay đổi của ổ cối, mặt khác kéo
khớp háng giúp bề mặt khớp không phải chịu lực, tránh các ảnh hưởng cơ học
khi bề mặt sụn khớp đang bị ảnh hưởng của viêm lao.
- Giai đoạn viêm bao hoạt dịch: người bệnh cần được chọc hút dịch
khớp để làm chẩn đoán, nếu cần thiết có thể sinh thiết khớp háng. Điều trị
bằng thuốc chống lao, nghỉ ngơi, kéo khớp háng. Chỉ định phẫu thuật không
đặt ra trong giai đoạn này.
- Giai đoạn viêm khớp sớm:
Điều trị giai đoạn này phối hợp thuốc chống lao, nghỉ ngơi, kéo khớp
háng, thuốc giảm đau, giãn cơ, tập vận động khớp không chịu lực. Phẫu thuật
cắt bao hoạt dịch, làm sạch khớp cho kết quả tốt, tuy nhiên phẫu thuật cần
tránh làm trật khớp, đồng thời phải bảo tổn các mạch máu nuôi dưỡng chỏm
xương đùi nằm dưới bao khớp.
- Giai đoạn viêm khớp tiến triển: Điều trị giai đoạn này bao gồm phối
hợp thuốc chống lao và phẫu thuật cắt lọc, làm sạch khớp, kéo khớp sau phẫu
thuật. Phẫu thuật nên đi đường vào trước khớp háng để không phải đánh trật


16
khớp khi bộc lộ đồng thời tránh các mạch máu nuôi chỏm xương đùi ở bao
khớp phía sau.
- Giai đoạn viêm khớp tiến triển kèm theo bán trật khớp: Điều trị
bao gồm thuốc lao kết hợp với phẫu thuật. Tùy theo nhu cầu vận động của
bệnh nhân để có lựa chọn phẫu thuật thích hợp bao gồm:

+Đục xương chỉnh trục: thường cắt xương đầu trên xương đùi, ngoài
khớp mục đích chuyển tâm vận động vào phần xương lành. Phẫu thuật này ít
được sử dụng trong lao khớp háng do kết quả kém, bệnh nhân đau lại sau thời
gian ngắn.
+ Làm cứng khớp háng: bệnh nhân đỡ đau, khớp háng vững, có thể đi
lại được tuy nhiên bệnh nhân không thể cúi, ngồi được.
+ Cắt cổ, chỏm xương đùi (Girdlestone’s excision): bệnh nhân đỡ đau,
có thể ngồi, cúi người được, tuy nhiên khớp háng mất vững.
+ Thay khớp háng: trong điều trị lao khớp háng bắt buộc phải thay
khớp háng toàn phần. Cùng với sự phát triển của kỹ thuật mổ và các vật liệu
chế tạo khớp, các thiết kế khớp phù hợp đã giải quyết được 2 vấn đề đó là: có
thể thay khớp háng cho người trẻ tuổi và có thể thay khớp nhân tạo trong môi
trường nhiễm trực khuẩn lao, trên cơ sở đó, các tác giả gần đây đã thực hiện
thay khớp háng điều trị lao khớp háng đang hoạt động cho kết quả tốt.
1.6.2. Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo và khả năng ứng dụng điều trị
lao khớp háng.
1.6.2.1. Lịch sử phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo[23].
- 1891, Themistocles Gluck (Đức) lần đầu thực hiện thay chỏm xương
đùi bằng ngà cho người bệnh hỏng khớp háng do lao khớp.
- Cuối thế kỷ 19, đầu thế kỷ 20, các phẫu thuật viên đã thử nghiệm thay
thế mạc đùi, da, bàng quang lợn vào khoảng khe khớp điều trị viêm khớp, lao
khớp háng.


17
- 1925, Smith Pertersen, phẫu thuật viên người Mỹ thay ổ cối bằng thuỷ
tinh, vào thời đó thủy tinh không đủ chịu được lực tì đè cuả khớp háng nên về
sau ông đã thay thế bằng thép không gỉ, tạo nên thiết kế khớp toàn phần đầu
tiên cố định vào xương bởi các đai và vít.
Hiện tại, khớp háng nhân tạo đã trải qua nhiều thế hệ: từ khớp kim loạiPolyethylen đến kim loại-kim loại và sứ-sứ tạo độ bền cho khớp, thay khớp có

xi măng và không xi măng, các thiết kế khớp giảm nguy cơ trật khớp và các
khớp đặc biệt dùng cho thay lại, mất xương nhiều của ổ cối, gãy dưới mấu
chuyển, bệnh nhân trẻ tuổi…
1.6.2.2. Thay khớp háng trong lao khớp háng đang hoạt động.
* Khả năng đặt dụng cụ trong môi trường nhiễm vi
khuẩn lao:
Khác với tụ cầu, vi khuẩn lao được chứng minh khả năng tạo enzym
bám dính lên bề mặt kim loại và khả năng tạo biofilm kém, (Biofilm là chất
tạo màng trên bề mặt, ngăn khả năng ngấm của kháng sinh vào ổ vi khuẩn).
Đối với nhiễm khuẩn do tụ cầu, cách tốt nhất để loại trừ vi khuẩn là tháo bỏ
dụng cụ và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Tuy nhiên trong trường hợp
nhiễm khuẩn lao, các phẫu thuật viên có thể đặt dụng cụ trực tiếp vào ổ vi khuẩn
kết hợp sử dụng thuốc chống lao mà không làm vi khuẩn phát triển thêm.
Nghiên cứu của Olga M và cộng sự (1993)[26] trên 18 ca lâm sàng và
nuôi cấy vi sinh cho thấy không trường hợp nào còn tồn tại hoặc tái phát vi
khuẩn lao sau khi đặt dụng cụ.
Các nghiên cứu invitro của Ha K.Y, Chen cho thấy trực khuẩn lao
không có khả năng bám dính lên bề mặt thép, titan.[27].
Tuy nhiên, các nghiên cứu về sau này của J.Esteban (2017)[28]; AK
Ojha (2008) [3] cho thấy vi khuẩn lao có khả năng tạo biophim và bám dính
lên bề mặt vật liệu nhân tạo, khả năng này chậm và bị ảnh hưởng bởi nhiều


18
yếu tố tác động. Đối với thay khớp háng, có thể thay khớp khi trực khuẩn lao
đang hoạt động, tuy nhiên các tác giả khuyến cáo trực khuẩn lao và áp xe
trong khớp cần được kiểm soát tốt trước khi thay khớp.
Thực tế lâm sàng, nhiều tác giả đã tiến hành thay khớp trong trường
hợp lao khớp đang hoạt động cho kết quả tốt. Yoon và cộng sự (2001 và 2005)
thay khớp háng cho 10 bệnh nhân lao khớp háng[29], điều trị thuốc lao trước

phẫu thuật 2 tuần; Ozturkmen (2009) thay khớp háng cho 9 bệnh nhân[16],
điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần; Sidhu (2009) thay khớp háng cho
23 bệnh nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 3 tháng[30]; Neogi (2010)
thay khớp háng cho 12 bệnh nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2
tuần[31]; Wang (2009 và 2011) thay khớp háng cho 14 bệnh nhân, điều trị
thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần[32]; Shen (2012) thay khớp háng cho 14
bệnh nhân, điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần[17]; Bi (2014) thay khớp
háng cho 12 bệnh nhân[6]; Zheng (2015) thay khớp háng cho 32 bệnh nhân,
điều trị thuốc lao trước phẫu thuật 2 tuần[33]; Li (2016) thay khớp háng cho 9
bệnh nhân, phẫu thuật 2 thì: thì 1 dẫn lưu áp xe, làm sạch khớp, thì 2 sau thì 1
2 tuần[34]. Tổng cộng, các tác giải đã phẫu thuật thay khớp háng cho 135
bệnh nhân lao khớp đang hoạt động, kết quả chỉ có 3 bệnh nhân (2,2%) tái
phát áp xe, vi khuẩn hoạt động trở lại. Trong 3 bệnh nhân này: 1 bệnh nhân
bội nhiễm thêm tụ cầu vàng, điều trị bằng tháo bỏ khớp nhân tạo; 2 bệnh nhân
tái phát vi khuẩn lao sau lần lượt 4 tháng và 7 tháng, điều trị bằng tháo bỏ
khớp nhân tạo.
Như vậy, thay khớp háng nhân tạo trong điều trị lao khớp háng đang
hoạt động tương đối an toàn nếu tuân thủ chặt chẽ điều trị; Vi khuẩn lao được
kiểm soát tốt bằng thuốc lao trước phẫu thuật sẽ giảm thiểu nguy cơ vi khuẩn
lao hoạt động trở lại.
* Khả năng phục hồi cấu trúc khớp biến dạng do lao khớp háng.
Các phẫu thuật viên e dè khi thay khớp háng do lao không chỉ bởi nguy
cơ vi khuẩn lao tiếp tục hoạt động làm hỏng khớp nhân tạo mà còn bởi những


19
khó khăn trong phục hồi cấu trúc giải phẫu khớp bị tàn phá bởi quá trình
nhiễm vi khuẩn lao, đặc biệt là ở cấu trúc ổ cối, khi ổ cối bị tổn thương khuyết
xương lớn, đặc biệt là thành trong và trần ổ cối.
Trong lao khớp háng giai đoạn IV, 100% bệnh nhân đều có lệch hướng

ổ cối, các thành và cột trụ của ổ cối bị tổn thương làm ổ cối rộng ra, thay đổi
hướng của khớp háng gây khó khăn khi phục hồi lại ổ cối. Trong thực tế lâm
sàng chúng tôi nhận thấy 2 trường hợp cần đặc biệt quan tâm đó là tổn thương
trần ổ cối làm tâm vận động khớp háng lên cao quá mức, bắt buộc phải ghép
xương tránh đưa tâm vận động khớp nhân tạo lên quá cao và làm thay đổi
hướng ổ cối; trường hợp thứ 2 là lõm ổ cối quá mức, nếu không ghép xương
phục hồi thành trong ổ cối hoặc sử dụng cage chống trật trung tâm sẽ xảy ra
nguy cơ thủng thành trong ổ cối gây trật khớp trung tâm hoặc nhẹ hơn là kẹt
khớp (femoral acetabular impingement- FAI), bệnh nhân không thể gấp đùi.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán lao khớp háng dựa vào lâm sàng,
cận lâm sàng, được điều trị thuốc lao và thay khớp háng toàn phần tại bệnh
viện Phổi Trung ương.
* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định lao khớp háng giai đoạn
IV qua lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có một hoặc cả 2 bằng chứng vi sinh,
mô bệnh học. Được phẫu thuật thay khớp háng toàn phần tại khoa Ngoại
Tổng hợp, bệnh viện Phổi Trung ương.