BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP
ỐNG SỐNG THẮT LƯNG BẰNG CỐ ĐỊNH
ĐỘNG LIÊN CUNG SAU SỬ DỤNG NẸP
MỀM SILICON

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÊ VĂN CƯƠNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP
ỐNG SỐNG THẮT LƯNG BẰNG CỐ ĐỊNH
ĐỘNG LIÊN CUNG SAU SỬ DỤNG NẸP
MỀM SILICON
Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐINH NGỌC SƠN

HÀ NỘI - 2018


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
CĐĐ
CĐHA
CHT
CLVT
CSBT
ĐL
HĐXH
HOSTL
LLH
SHTD
XQ

: Bệnh nhân
: Cao đĩa đệm
: Chẩn đoán hình ảnh

: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Chăm sóc bản thân
: Đau lưng
: Hoạt động xã hội
: Hẹp ống sống thắt lưng
: Lỗ liên hợp
: Sinh hoạt tình dục
: Xquang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh hẹp ống sống thắt lưng.....................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Tại Việt Nam.....................................................................................5
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng....................................................................6
1.2.1. Quá trình hình thành CSTL trong thời kì bào thai............................6
1.2.2. Giải phẫu CSTL ở người trưởng thành.............................................6
1.3. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng.............................................................7
1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh.............................................................7
1.3.2. Theo kích thước ống sống.................................................................7
1.4. Sinh bệnh học hẹp ống sống thắt lưng.....................................................7
1.4.1. Bệnh nguyên......................................................................................7
1.4.2. Bệnh sinh...........................................................................................7
1.5. Lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng.............................................................7
1.5.1. Đau cách hồi thàn kinh trong HOSTL..............................................7
1.5.2. Hội chứng chèn ép rễ........................................................................7
1.5.3. Hội chứng đuôi ngựa.........................................................................7

1.5.4. Khám lâm sàng..................................................................................7
1.6. Chẩn đoán hình ảnh..................................................................................7
1.6.1. Chụp XQ quy ước.............................................................................7
1.6.2. Chụp XQ động..................................................................................7
1.6.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang...........................................7
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính..........................................................................7
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ..........................................................................7
1.7. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng................................................................7
1.7.1. Điều trị bảo tồn..................................................................................7
1.7.2. Điều trị phẫu thuật.............................................................................8


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........9
2.1. Đối tượng nghiên cứu:..............................................................................9
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:........................................................9
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:...........................................................................9
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:.........................................................10
2.3. Thiết kế nghiên cứu................................................................................10
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu........................................................10
2.5. Nội dung nghiên cứu..............................................................................10
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................................11
2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu...........................................11
2.6.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹp ống
sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật bằng cố định động liên cung
sau sử dụng nẹp mềm Silicon.........................................................11
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu......................................................22
2.8. Phương pháp thu thập số liệu.................................................................22
2.9. Quản lý và phân tích số liệu...................................................................22
2.10. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................23
2.11. Kế hoạch nghiên cứu............................................................................23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu.........................................................24
3.2. Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng.........................................................25
3.3. Phẫu thuật:..............................................................................................30
3.4. Kết quả xa của phẫu thuật......................................................................31
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................33
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................33
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Bảng kế hoạch nghiên cứu..............................................................23
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................24
Bảng 3.2: Bảng phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp....................................25
Bảng 3.3: Bảng phân bố bệnh nhân theo BMI................................................25
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện..........................................25
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian bệnh sử.....................................26
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị nội................................26
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng...............................26
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau lưng trước mổ......................27
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau chân trước mổ......................27
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo mức giảm chức năng CSTL trước mổ.. .27
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo CĐĐ trước mổ.......................................28
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chiều cao LLH trước mổ.......................28
Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo đường kính ống sống trước mổ.............28
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân HOSTL theo đường kính trước sau ..............29
Bảng 3.15. Phân bố bệnh nhân HOSTL theo hình thái...................................29

Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân HOSTL theo nguyên nhân.............................29
Bảng 3.17. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật .......................30
Bảng 3.18. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đặt dụng cụ....................................30
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đặt dụng cụ....................................30
Bảng 3.20. Phân bố bệnh nhân theo vị trí đặt dụng cụ....................................30
Bảng 3.21. So sánh mức độ đau trước mổ và khám lại...................................31
Bảng 3.22. So sánh mức giảm chức năng cột sống trước mổ và khám lại......31
Bảng 3.23. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị.......................................31
Bảng 3.24. So sánh chiều cao LLH trước mổ và khám lại..............................31
Bảng 3.25. So sánh chiều cao LLH trước mổ và khám lại..............................32


DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Cách đo chiều cao trung bình đĩa đệm............................................13
Hình 2.2. Đo kích thước lỗ liên hợp và hình ảnh khe khớp............................13
Hình 2.3: Đánh giá mất vững cột sống dựa trên phim chụp XQ dynamic......14
Hình 2.4. Bộ dụng cụ Intraspine.....................................................................17
Hình 2.5. Bộ trợ cụ phẫu thuật đặt Intraspine.................................................17
Hình 2.6. Tư thế BN và xác định vị trí trên C-arm.........................................18
Hình 2.7: Rạch da và bộc lộ............................................................................18
Hình 2.8. Vị trí dụng cụ...................................................................................19
Hình 2.9. Thử và đặt dụng cụ..........................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống thắt lưng là sự giảm kích thước đường kính trước sau hoặc
đường kính ngang của ống sống do bẩm sinh hoặc mắc phải gây chèn ép các
thành phần thần kinh trong ống sống. Bệnh được Sachs và Fraenkel [25] mô

tả lần đầu tiên vào năm 1900. Trong giai đoạn đầu các tác giả chỉ mô tả đơn
thuần về các biểu hiện lâm sàng của bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu
tiện, đau mỏi một bên hoặc hai bên chân khi đi lại… mà không hiểu biết được
cơ chế bệnh sinh cũng như tổn thương mô bệnh học của HOSTL.
Sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp XQ thông
thường, chụp tủy và bao rễ thần kinh (Myelo-Radiculographie) và nhất là
những năm gần đây chụp CLVT(1972), chụp CHT (1982) đã giúp cho các
thầy thuốc hiểu biết một cách sâu sắc hơn về biểu hiện lâm sàng, các dấu hiệu
hình ảnh học cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh này.
Song song với các tiến bộ trọng chẩn đoán, điều trị HOSTL nói chung và
nhất là điều trị ngoại khoa cũng có nhiều thay đổi. Trước kia phẫu thuật mở
cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp để giải phóng chèn ép
thần kinh là phương pháp duy nhất được áp dụng đã mang lại kết quả tốt cho
loại bệnh này. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm tăng
lực tải lên diện khớp liên mấu và đĩa đệm do đó gây đau lưng mạn tính kéo
dài, mất vững và trượt đốt sống sau mổ. Tỷ lệ này chiếm tới 33% [54].
Để hạn chế những vấn đề trên, năm 1994, lần đầu tiên dụng cụ cố định
động cột sống phía sau (Posterior Dynamic Stabilization-PDS ) được đưa vào
ứng dụng và có các thử nghiệm lâm sàng đầy đủ ở Mỹ và Châu Âu [34]. Các
công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật giải ép kết hợp đặt dụng cụ liên
cung sau sẽ làm giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho các diện khớp và


2

đĩa đệm, bảo tồn chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp, làm chậm tốc độ
thoái hóa đoạn liền kề.
Gần đây với sự ra đời của dụng cụ IntraSpine, một dụng cụ được đặt vào
liên bản sống, vị trí gần với đĩa đệm và trục quay của cột sống hơn với các
dụng cụ liên gai khác. Do đó, cho phép giữ chiều cao đĩa đệm và trợ đỡ cột

sống tốt hơn. Mặt khác cấu tạo của IntraSpine được làm bằng chất liệu
silicone sinh học nên ít bị đào thải, bền vững và đàn hồi tốt hơn so với các vật
liệu khác trước đây như carbon hoặc titan.
Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên cung sau Intraspine đã được
Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý
HOSTL từ năm 2010. Nghiên cứu về kết quả điều trị của phương pháp này
chưa có nhiều. Vì vậy để góp phần hoàn thiện hiểu biết về bệnh lý HOSTL và
kết quả điều trị phẫu thuật HOSTL bằng cố định động liên cung sau sử dụng
nẹp mềm Silicon chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị
phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động liên cung sau sử
dụng nẹp mềm Silicon” với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹp ống
sống thắt lưng được phẫu thuật cố định động liên cung sau sử dụng nẹp
mềm Silicon.
2. Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp ống sống thắt lưng bằng cố định động
liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon.
1.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh hẹp ống sống thắt lưng
1.1.1. Trên thế giới
Hẹp ống sống thắt lưng từ lâu đã được nghiên cứu. Sachs và Fraenkel
(1900) [25] là những tác giả lần đầu tiên đã mô tả các biểu hiện lâm sàng của
bệnh như: đi lại khó khăn, rối loạn tiểu tiện, đau mỏi một bên hoặc hai bên
chân khi đi lại. Dejerine (1911) [39] đã đưa ra khái niệm cách hồi tủy trong
bệnh HOSTL và theo ông đây là triệu chứng đặc hiệu của bệnh. H.Verbiest

(1949) [35] là người mô tả một cách tương đối đầy đủ cả biểu hiện lâm sàng
và XQ của HOSTL.
Nguyên nhân gây bệnh cũng được nhiều tác giả nghiên cứu. Sarpyener
(1945) [49] cho rằng HOSTL là do thiểu sản của cuống sống trong quá trình
hình thành đốt sống. H.Verbiest (1949) [35],[36] đã mô tả HOSTL là do quá
trình thoái hóa và phì đại của hệ thống dây chằng và khớp [35],[36]. Tại Hội
nghị chuyên đề về HOSTL, Arnoldi và cộng sự [25] đã tổng kết và đi đến kết
luận: HOSTL có hai nguyên nhân chính là bẩm sinh (tự phát, loạn sản sụn), mắc
phải (thoái hóa, sau chấn thương, sau phẫu thuật mở cung sau…) [25]. Kết luận
này được đa số các tác giả công nhận.
Nghiên cứu về hình ảnh học của HOSTL qua việc đo kích thước trước sau,
ngang đơn thuần trên film chụp XQ thường quy được áp dụng một cách rộng
rãi. Tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh của ống sống trên film XQ
không giải thích được các biểu hiện lâm sàng mặc dù có kích thước hẹp nhưng
không có biểu hiện lâm sàng hoặc ngược lại. Vì vậy theo H.Verbiest (1949) cần
dựa vào biểu hiện lâm sàng kết hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản
quang [35],[36] để chẩn đoán HOSTL, H. Verbiest (1954) đã nhận định rằng
“Không thể phát hiện bất thường của HOSTL bằng film XQ thường mà phải
dựa vào chụp tủy sống cản quang”.


4

Chụp CLVT (1972) ra đời và được ứng dụng trong chẩn đoán HOSTL
cho phép xác định được mức độ hẹp, vị trí hẹp và trong một số trường hợp có
thể xác định được nguyên nhân hẹp như phì đại xương. Di Chiro và Chellinger
(1976) [29] đề xuất phương pháp chụp tủy cản quang phối hợp với chụp CLVT
có thuốc cản quang để chẩn đoán HOSTL.
CHT (1982) [33] là một bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh
và cột sống. Chụp CHT cho phép xác định được các nguyên nhân gây hẹp ống

sống (như phì đại dây chằng vàng, dây chằng dọc sau, các gai xương từ thân đốt
sống), mức độ chèn ép đuôi ngựa và rễ thần kinh [21].
Điều trị phẫu thuật HOSTL với mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ
thần kinh bằng mở cung sau đốt sống phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp được
Verbiest (1954) [35] áp dụng đầu tiên. Tác giả thông báo 3 trường hợp mở
cung sau phối hợp mở rộng lỗ liên hợp cho kết quả tốt. Tiếp theo Verbiest, một
số tác giả khác như Grabias (1980), D Grob (1995) [29], Kenneth K. Hansri
(2001) đều nhận thấy rằng mở cung sau được coi là phương pháp hiệu quả điều
trị HOSTL. Một trong những nhược điểm của phẫu thuật mở cung sau giải ép là
làm ảnh hưởng đến mức độ vững bền của cột sống nhất là khi phải mở cung sau
trên nhiều đốt. Vì vậy những năm gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã đưa ra
một số kỹ thuật mổ mới như Kleemann (1992) [62] theo dõi 54 bệnh nhân sau
mổ giải ép ít xâm lấn bảo tồn các thành phần phía sau cột sống như dây chằng
liên gai, trên gai, khối khớp bên, cung sau trong HOSTL 4 năm kết quả thu
được 96% hết đau chân, tê chân giảm 93%, yếu chân cải thiện 97%, đau lưng
cải thiện 80%. Yoshiharu Kawaguchi (2004) [70] đã tạo hình cung sau để điều
trị HOSTL cho kết quả tốt. Yi-Shan Fu (2008) [67] khẳng định chỉ mở cửa sổ
xương đơn thuần cũng cho kết quả như mở cung sau toàn bộ. Năm 1994 một
số dụng cụ hỗ trợ vận động liên gai sau COFLEX, X- STOP, DIAM,
INTRASPINE được phát minh và đang được áp dụng rộng rãi trong điều trị


5

phẫu thuật HOSTL tại Mỹ, Châu Âu, một số nước Châu Á và bước đầu cho kết
quả khả quan. Nhất là bảo tồn được sự vững bền của cột sống.[30]
Song song với phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi cũng được nghiên
cứu ứng dụng. Bernard H. Guiot (2002) [44] nghiên cứu thực nghiệm phẫu
thuật nội soi mở cửa sổ xương ở xương 4 tử thi cho rằng phẫu thuật nội soi mở
cửa sổ xương có thể áp dụng trên người sống và đem lại kết quả. Manuel

Castro- Menendez [46] thông báo phẫu thuật nội soi mở cửa sổ xương giải ép
tủy sống trên người sống đem lại kết quả tốt và giảm các biến chứng so với mổ
mở.
1.1.2. Tại Việt Nam
Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, chẩn đoán HOSTL chủ yếu dựa vào
triệu chứng lâm sàng phối hợp với chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang.
Trong giai đoạn này điều trị HOSTL chủ yếu là bảo tồn hoặc mở cung sau
đơn thuần.
Từ những năm 90 trở lại đây, với việc áp dụng chụp CLVT, chụp CHT
đã giúp ích cho việc chẩn đoán hẹp ống sống, đặc biệt là chẩn đoán nguyên
nhân gây HOSTL. Trần Trung (2006) [17], Ngô Tiến Tuấn (2007) [18],
Nguyễn Trung Sơn (2009) [12] đã nghiên cứu chẩn đoán và hình ảnh học của
HOSTL trên CHT và đưa ra kết luận hẹp ống sống chủ yếu do thoái hóa của
hệ thống dây chằng và xương. HOSTL đã được điều trị phẫu thuật giải ép tủy
và rễ thần kinh bằng mở cung sau, mở rộng lỗ liên hợp mở của sổ xương một
cách rộng rãi hơn ở các Trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Học viện Quân y 103. Các nghiên cứu của Bùi Huy Phụng
(2003)[10], Nguyễn Duy Tuyển (2003) [19], Võ Tấn Sơn (2004) [15] kết luận
rằng cắt cung sau phối hợp với mở rộng lỗ liên hợp là phương pháp hiệu quả
để giải phóng chèn ép tủy, rễ thần kinh trong bệnh hẹp ống sống thắt lưng.


6

Phẫu thuật TVĐĐ CSTLC và hẹp ống sống (HOS) có đặt dụng cụ DIAM
cho 62 BN tại BV 103 đã được Vũ Văn Hòe báo cáo năm 2011, kết quả theo
dõi sau 6 tháng tỷ lệ khá tốt đạt 96,15% theo tiêu chuẩn Macnab [6].
Nguyễn Vũ và Hà Kim Trung (2012) bước đầu đánh giá ứng dụng kỹ
thuật cố định liên cung sau (Intraspine) với chèn ép rễ thần kinh do các bệnh
lý thoái tại BV Việt Đức cho 28 bệnh nhân, kết quả giảm đau lưng với điểm

VAS trung bình trước mổ là 6,04, sau mổ là 2,26. Giảm đau theo rễ thần kinh
trước mổ là 5,07, sau mổ là 1,68 [18].
Phẫu thuật đặt dụng cụ IntraSpine cho 53 BN với chẩn đoán hẹp ống sống
(HOS) CSTLC do thoái hóa tại BV 108 được Nguyễn Trọng Yên báo cáo năm
2014. Kết quả mức độ đau lưng, đau chân theo thang điểm VAS trước mổ (6,85
± ,46; 5,45 ± 1,92), sau mổ 6 tháng (1,1 ± 0,68; 0,7 ± 0,68) [19].
Năm 2015 tại BV Chợ Rẫy Trần Hùng Phong và Lại Huỳnh Thuận Thảo đã
báo cáo 122 trường hợp HOS và TVĐĐ CSTLC được phẫu thuật đặt dụng cụ
IntraSpine. Kết quả mức độ đau lưng, rễ theo thang điểm VAS tại thời điểm
trước mổ (7,43 ± 1,63; 6,27 ± 1,16), sau mổ 6 tháng (2,15 ± 1,7; 4,02 ± 2,61).
Trong những năm gần đây tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt
Đức đã bắt đầu ứng dụng nẹp Silicon (Intraspine) cố định liên cung sau cột
sống trong điều trị phẫu thuật HOSTL và bước đầu đạt được một số kết quả
khả quan.
1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng
1.2.1. Quá trình hình thành CSTL trong thời kì bào thai
1.2.2. Giải phẫu CSTL ở người trưởng thành
1.2.2.1. Giải phẫu xương đốt sống
1.2.2.2. Giải phẫu hệ thống dây chằng
1.2.2.3. Giải phẫu đĩa đệm
1.2.2.4. Giải phẫu ống sống thắt lưng
1.3. Phân loại hẹp ống sống thắt lưng


7

1.3.1. Theo nguyên nhân sinh bệnh
Loại 1: hẹp bẩm sinh
Loại 2: hẹp mắc phải
1.3.2. Theo kích thước ống sống

1.4. Sinh bệnh học hẹp ống sống thắt lưng
1.4.1. Bệnh nguyên
1.4.2. Bệnh sinh
1.5. Lâm sàng hẹp ống sống thắt lưng
1.5.1. Đau cách hồi thàn kinh trong HOSTL
1.5.2. Hội chứng chèn ép rễ
1.5.2.1. Đau kiểu rễ
1.5.2.2. Biểu hiện rối loạn cảm giác và vận động
1.5.3. Hội chứng đuôi ngựa
1.5.4. Khám lâm sàng
1.6. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.1. Chụp XQ quy ước
1.6.2. Chụp XQ động:
1.6.3. Chụp tủy và bao rễ thần kinh cản quang
1.6.4. Chụp cắt lớp vi tính
1.6.5. Chụp cộng hưởng từ
1.7. Điều trị hẹp ống sống thắt lưng.
1.7.1. Điều trị bảo tồn
1.7.1.1. Điều trị nội khoa.
1.7.1.2. Vật lý trị liệu
1.7.1.3. Các phương pháp dùng nhiệt
1.7.1.4. Dùng dòng điện
1.7.1.5. Châm cứu


8

1.7.1.6. Điều trị bằng laser mềm
1.7.1.7. Giảm cân
1.7.2. Điều trị phẫu thuật

1.7.2.1. Các phẫu thuật kinh điển:
1.7.2.2. Phẫu thuật nội soi
1.7.2.3. Tạo hình ống sống
1.7.2.4. Phương pháp điều trị hẹp ống sống thắt lưng phối hợp với đặt dụng
liên gai sau.

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Bao gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống thắt lưng
đã được phẫn thuật cố định động liên cung sau sử dụng nẹp mềm Silicon
(Intraspine) tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Việt Đức từ 1/2018 đến
4/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
Tất cả các trường hợp bệnh nhân tới khám và được mổ tại Bệnh viện
Việt Đức trong thời gian nghiên cứu đã mô tả ở trên và đủ tiêu chuẩn sau sẽ
được chọn nghiên cứu:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định hẹp ống sống thắt lưng bằng lâm
sàng và hình ảnh học.
- Được mổ và theo dõi kết quả sau mổ tại khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh
viện Việt Đức.
- Không phân biệt giới, điều kiện xã hội.
- Hồ sơ bệnh án rõ ràng, đầy đủ thông tin nghiên cứu.
- Bệnh nhân hợp tác với nhóm nghiên cứu.


9

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hẹp ống sống bẩm sinh

- Hẹp ống sống do chấn thương
- Hẹp ống sống do trượt đốt sống
- Hẹp ống sống do bệnh chuyển hóa: bệnh Paget, nhiễm flo
- Bệnh nhân hẹp ống sống thắt lưng có kèm theo dị tật hai chi dưới, gù

vẹo cột sống bẩm sinh, bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng lớn tới
chẩn đoán (viêm cột sống dính khớp, lao cột sống, viêm màng nhện tủy...)
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
- Địa điểm: Khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức.
- Thời gian: Từ tháng 1/2018 đến tháng 4/2019.
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu
kết hợp tiến cứu.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
2.5. Nội dung nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm 2 nhóm
- Nhóm hồi cứu: Hồi cứu tất cả các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là
hẹp ống sống thắt lưng và đã được phẫu thuật cố định động liên cung sau sử
dụng nẹp mềm Silicon (Intraspine) tại Bệnh viện Việt Đức có đủ tiêu chuẩn
như đã đề ra trong thời gian từ 1/2018 - 7/2018.
+ Thu thập các thông tin theo bệnh án nghiên cứu.
+ Viết thư hoặc gọi điện thoại mời bệnh nhân đến khám lại: đánh giá
lại lâm sàng, chụp X- quang để theo dõi, so sánh với trước mổ.
- Với các bệnh nhân tiến cứu từ 8/2018 đến 4/2019 bao gồm các bước
như sau:


10

+ Khi bệnh nhân nhập viện, tiến hành khám sàng lọc và lựa chọn đối
tượng tham gia nghiên cứu.
+ Sau khi lựa chọn được đối tượng nghiên cứu, sẽ tiến hành điều trị

phẫu thuật cố định động liên cung sau bằng nẹp mềm Silicon (Intraspine)
+ Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân qua khám lâm sàng,
film X-quang theo các tiêu chuẩn đánh giá.
+ Đánh giá tại thời điểm sau mổ và khám lại.
+ Ghi nhận đầy đủ những thông tin nghiên cứu cần thiết.
+ Hẹn khám lại bệnh nhân theo lịch tại các thời điểm 1,3,6 tháng
+ Viết thư hoặc gọi điện thoại liên hệ với bệnh nhân để thu thập thông tin
với những bệnh nhân không đến khám.
+ Phân tích và xử lý số liệu thu thập được.
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.6.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi: Tính theo dương lịch, chia thành các nhóm tuổi: < 20 tuổi; 20 29 tuổi; 30 - 39 tuổi; 40 - 49 tuổi; 50 - 59 tuổi; > 60 tuổi.
- Giới: Chia thành 2 nhóm nam, nữ
- Nghề nghiệp: Chia thành 3 nhóm
 Nhóm tác động xấu đến cột sống: công nhân bê vác-đứng máy, làm
ruộng, lái xe đường dài, công an, thương binh, bộ đội…
 Nhóm nghề nghiệp có tác động đến cột sống như: nhân viên văn
phòng, sinh viên, vận động viên thể thao không chuyên…
 Nhóm nghề nghiệp ít tác động đến cột sống như: nội trợ, học sinh, hưu trí…
- Chỉ số khối cơ thể: Tính theo BMI = Cân nặng/ (Chiều cao)2. Phân
thành 4 nhóm:
Thiếu cân:

BMI < 18,5

Thừa cân:

23 ≤ BMI < 25

Bình thường:


18,5 ≤ BMI < 23

Béo phì:

BMI ≥ 25


11

2.6.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân hẹp ống
sống thắt lưng được điều trị phẫu thuật bằng cố định động liên cung sau
sử dụng nẹp mềm Silicon.
2.6.2.1. Lâm sàng
- Hoàn cảnh phát bệnh: đột ngột, từ từ
- Tiền sử: Bệnh lý nội khoa, chấn thương cột sống, phẫu thuật cột sống, khỏe mạnh
- Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng (hoặc thực thể) làm bệnh
nhân phải đi viện, gồm: Đau lưng, đau chân, rối loạn cảm giác, rối loạn đại
tiểu tiện.
- Thời gian bệnh sử: Là thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến
khi bệnh nhân vào viện. Chia thành 4 nhóm: <1 tháng, 1-3 tháng, 3-6 tháng, >
6 tháng.
- Đau lưng: Đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analoge Scale
pain). Chia thành 3 nhóm: đau ít (VAS ≤ 3), đau vừa (4≤ VAS ≤ 6), đau nhiều
(VAS ≥ 7).
- Đau lan kiểu rễ ( Đau chân): Đánh giá theo thang điểm VAS. Chia
thành 3 nhóm: đau ít (VAS ≤ 3), đau vừa (4≤ VAS ≤ 6), đau nhiều (VAS ≥ 7).
- Cách hồi thần kinh: đo khoảng cách đi bộ đến khi xuất hiện triệu chứng
lâm sàng, làm bệnh nhân phải dừng lại để nghỉ.
- Rối loạn cảm giác: dị cảm, giảm cảm giác, dị cảm và giảm cảm giác

- Rối loạn vận động: thang điểm cơ lực của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ.
- Rối loạn cơ tròn
- Đánh giá mức độ hạn chế chức năng cột sống thắt lưng: theo thang điểm
của OWESTRY (ODI): Tỷ lệ mất chức năng cột sống được chia làm 5 mức:
 Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20%. Bn có thể tự sinh hoạt bình
thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác,
giảm cân nếu cần.


12

 Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40%. Bn cảm thấy đau lưng
nhiều hơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng. Du lịch và hoạt động xã hội khó
khăn hơn. Có thể điều trị nội khoa.
 Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60%. Đau lưng là vấn đề
chính đối với bn, bn cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh
hoạt tình dục và khó ngủ. Cần có phác đồ điều trị cụ thể.
 Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80%. Đau lưng ảnh hưởng
sâu sắc đến đời sống của bn và công việc. Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết.
 Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80%. Bn có thể phải nằm
tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt. Cần có
phác đồ điều trị tổng hợp.
2.6.2.2. Chẩn đoán hình ảnh:
- XQ cột sống trước mổ ( phim chụp thẳng, nghiêng, XQ động) đánh giá:
Mất đường cong sinh lý CSTL, hẹp khe khớp, mất vững, vẹo cột sống và
giảm chiều cao khoang liên đốt
+ Chiều cao đĩa đệm trung bình ở tầng đặt dụng cụ (cao phía trước cộng
chiều cao phía sau rồi chia 2) trên phim nghiêng đơn vị tính là mm.

Hình 2.1. Cách đo chiều cao trung bình đĩa đệm

b = (a+c) / 2


13

+ Chiều cao lỗ liên hợp trên phim nghiêng: đo từ điểm cao nhất đến
điểm thấp nhất tại tầng đặt dụng cụ, đơn vị tính là mm

Hình 2.2. Đo kích thước lỗ liên hợp và hình ảnh khe khớp
+ Hình ảnh trên phim chụp XQ động (X quang động dynamic): Hình
ảnh mất vững cột sống, trượt đốt sống kèm theo có khuyết xương hay không.

Hình 2.3: Đánh giá mất vững cột sống dựa trên phim chụp XQ dynamic
Nếu góc đo được >13º là mất vững cột sống.
+ Các phát hiện khác trên phim: gai xương, thoái hóa dây chằng dọc sau,


14

khuyết xương,
- Cộng hưởng từ cột sống trước mổ, đánh giá:
 Vị trí hẹp ống sống có tương ứng với triệu chứng lâm sàng không.
 Số tầng hẹp: 1 tầng, 2 tầng, 3 tầng, 4 tầng
 Đo đường kính ống sống (trước-sau) đơn vị mm
 Phân loại hẹp ống sống theo đường kính trước sau. Gồm 2 loại: hẹp
tuyệt đối ≤ 10mm, hẹp tương đối 10 - 12 mm.
 Phân loại HOSTL theo hình thái trên phim MRI. Gồm 3 loại:
Loại 1: Hẹp ống sống trung tâm
Loại : Hẹp ngách bên, lỗ liên hợp
Loại 3: Hẹp toàn bộ (cả hẹp trung tâm, ngách bên và lỗ liên hợp)

 Nguyên nhân hẹp ống sống: phì đại dây chằng, diện khớp, thoát vị đĩa
đệm.
2.6.2.3. Điều trị phẫu thuật
- Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích giải phóng chèn ép tủy và rễ thần
kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc
của cột sống.
- Chỉ định phẫu thuật: [19]
+ HOSTL có biểu hiện lâm sàng tương ứng với tổn thương trên phim
MRI đã điều trị nội khoa và các phương pháp bảo tồn khác không kết quả.
+ HOSTL có liệt vận động và liệt cơ tròn.
 Chỉ định đặt nẹp mềm Silicon (Intraspine):

- Thoát vị đĩa đệm: Thoát vị đĩa đệm lớn có nguy cơ mất vững gian đĩa
sau mổ lấy thoát vị. Dụng cụ được sử dụng nhằm phòng ngừa đau lưng do
diện khớp phải chịu tải quá lớn sau khi nhân đệm tầng đó đã được lấy đi.
- Hẹp ống sống thắt lưng: Hẹp ống sống do phần mềm mức độ vừa, tác
dụng giảm đau lưng sau mổ do giảm tải được cho diện khớp sau khi kỹ thuật
mở cửa sổ xương, cắt cung sau đã được thực hiện. Dụng cụ đặc biệt có giá trị
với các trường hợp hẹp lỗ liên hợp chèn ép đường ra của rễ TK gây triệu


15

chứng đau kiểu rễ trên lâm sàng. Sau đặt dụng cụ, chiều cao gian đĩa và lỗ
liên hợp được cải thiện, giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Theo các tác giả
nước ngoài, ứng dụng dụng cụ ưu thế với những BN hẹp ống sống còn trẻ
tuổi, vì độ tuổi này rất nhạy cảm với vấn đề đau lưng sau mổ.
- Đau lưng mạn tính do thoái hóa đĩa đệm và khớp liên mấu: dụng cụ
Intraspine được đặt vào một hoặc vài tầng nhằm giảm tải cho đĩa đệm và các
khớp phía sau do hậu quả của quá trình thoái hóa phải chịu tải quá mức chịu

đựng. Giải quyết tình trạng đau lưng mạn tính kéo dài là mục đích chính của
chỉ định này.
- Các chỉ định khác: Thiếu phức hợp dây chẳng trên gai, sau cắt nang
bao hoạt dịch, mỏm gai chạm nhau, thoái hóa khớp liên mấu tầng kế cận sau
bắt vis làm cứng [33].
 Chống chỉ định của điều trị HOSTL có sử dụng dụng cụ Intraspine.
- Trượt đốt sống mất vững
- Gãy đốt sống
- Khuyết hở eo đốt sống
- Vẹo cột sống bẩm sinh
- Khối U vùng cột sống
- Gãy mỏm gai đốt sống vùng đặt dụng cụ
- Mỏm gai ngắn hoặc không có mỏm gai
- Loãng xương.

 Mô tả quy trình phẫu thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân:


16

+ Vệ sinh cá nhân, thụt tháo, ..
+ Giải thích cho BN trước mổ về cách thức phẫu thuật, ưu nhược điểm
của phương pháp phẫu thuật.
Chuẩn bị dụng cụ:
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống
- Dụng cụ đặt nẹp Intraspine và nẹp Intraspine
Bộ dụng cụ Intraspine:
+ Dụng cụ Intraspine được cấu tạo bởi các 65 sợi Silicone (Dimethyl
siloxane) sinh học có tính đàn hồi cao được phủ bởi một lớp nhựa mềm

polyester (polyethylene terephthalate - PET) ở bề mặt. Ở cực phía trước được
trám một lớp silicone nhằm chống viêm dính vào dây chằng vàng và màng
tủy. Có nhiều cỡ nẹp chiều cao thay đổi từ 8 - 16 mm.
+ Dây chằng nhân tạo liên gai có cấu tạo từ những sợi polyester.
+ Khóa dây chằng làm bằng kim loại Titanium.

Hình 2.4. Bộ dụng cụ Intraspine
“ Nguồn: Guizzardi (2011)” [34]
Bộ trợ cụ hỗ trợ phẫu thuật:
+ Kiềm bấm tạo khoảng trống liên cung sau để đặt dụng cụ.
+ Dụng cụ đo thử kích thước khoảng liên cung sau (nhiều kích cỡ chiều
cao từ 8 mm đến 16 mm) và que mang dụng cụ.


17

+ Kiềm căng khoảng trống liên cung sau.
+ Kiềm kẹp mang dụng cụ Intraspine.
+ Que đẩy và giữ dụng cụ tránh trượt dụng cụ Intraspine ra khỏi vị trí.
+ Móc sắt dẫn đường tái tạo dây chằng liên gai (có 2 loại móc từ bên
trái hoặc từ bên phải sang bên đối diện).
+ Thanh căng và khóa dây chằng (Sau tái tạo dây chằng liên gai).

Hình 2.5. Bộ trợ cụ phẫu thuật đặt Intraspine
Vô cảm và tư thế bệnh nhân:
- Vô cảm: BN được gây mê nội khí quản.
- Tư thế bệnh nhân:
+ BN được đặt nằm sấp trên bàn mổ, đầu và chân thấp, CSTL thẳng,
song song với mặt phẳng ngang.
+ Chụp X Quang xác định tầng phẫu thuật.



18

Hình 2.6. Tư thế BN và xác định vị trí trên C-arm
Kỹ thuật mổ:
Kỹ thuật: gồm hai bước chính: giải ép rễ thần kinh và đặt nẹp Intraspine.
- Rạch da vết mổ khoảng 3 - 4 cm chính giữa cột sống ở vùng CSTL
tương ứng với vị trí đặt dụng cụ.
- Mở hệ thống cơ cạnh sống thắt lưng (có thể mở 1 bên hoặc 2 bên tùy
vào mục đích lấy nhân thoát vị và giải ép thần kinh) bộc lộ cung sau
của đốt sống.
- Giải phóng chèn ép thần kinh: mở cửa sổ xương, cắt dây chằng vàng
phì đại, vén rễ và bao màng cứng để lấy nhân đệm thoát vị, mở rộng
ngách bên.

Hình 2.7: Rạch da và bộc lộ
- Sử dụng kiềm bấm tạo khoảng trống liên cung sau.
- Dùng Distractor banh rộng khoang liên gai và thử kích cỡ dụng cụ, đây
là thì quan trọng nhất quyết định hiệu quả cũng như tính an toàn của
dụng cụ sau mổ. Dụng cụ có 5 kích cỡ (chiều cao): 8, 10, 12, 14 và
16mm, tùy trường hợp BN cụ thể có khoảng cách liên gai phù hợp với
kích cỡ nào để quyết định chọn dụng cụ, nếu chúng ta chọn dụng cụ
quá bé tác dụng nâng chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp sẽ không
đạt được, tác dụng chống quá ưỡn cột sống sau mổ cũng không có, dẫn
đến hạn chế phát huy hiệu quả của dụng cụ. Nếu dụng cụ quá lớn chúng
ta sẽ đối diện nguy cơ gãy mỏm gai, đau lưng sau mổ và gù tương đối
vùng gian đốt. Theo kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, tiêu chuẩn
quyết định độ giãn khoảng gian mỏm gai đã đến mức phù hợp đặt dụng
cụ đó là đánh giá mức độ “căng” của dây chằng trên gai.