1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền phòng là khoang chứa thủy dịch, nằm giữa củng mạc ở phía trước,
mống mắt và thể thủy tinh ở phía sau [1].Thay đổi tiền phòng là sự thay đổi
cấu trúc giải phẫu hoặc kích thước của tiền phòng dưới tác động của chấn
thương, phẫu thuật hay bệnh lý mắc phải tại mắt (đục thể thủy tinh căng
phồng tăng nhãn áp, dính góc tiền phòng, viêm màng bồ đào có dính đồng tử,
lệch thể thủy tinh trong hộ chứng Marfan, …).
Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh
(Phaco) đặt thấu kính nội nhãn trên bệnh nhân đục thể thủy tinh có thể làm
tăng độ sâu tiền phòng , đồng thời làm mở rộng góc tiền phòng, thủy dịch lưu
thông từ hậu phòng qua diện đồng tử ra tiền phòng dễ dàng hơn nên giảm
được nhãn áp[2, 3].
Hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng và góc
mống mắt - giác mạc như: soi góc bằng kính Goldmann, siêu âm sinh hiển vi
(UBM: Ultrasound Biomicroscopy) và chụp cắt lớp quang học bán phần trước
(AS-OCT: Anterior segment Optical coherence tomography). Trong đó, ASOCT là phương pháp khách quan và cho kết quả có độ chính xác cao với hình
ảnh chi tiết góc tiền phòng và các cấu trúc tiền phòng. Các thế hệ máy OCT
ngày càng được cải tiến, trong đó máy Visante OCT có độ phân giải 18µm, có
thể chụp được tiền phòng có độ sâu lên tới 6 mm và tiền phòng có bề rộng lên
tới 16 mm. Kỹ thuật này là phương pháp không xâm lấn và cho hình ảnh có
độ phân giải cao có thể phân tích định lượng cụ thể về cấu trúc tiền phòng,
góc tiền phòng, giác mạc [4]
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá sự thay đổi góc
tiền sau mổ PHACO bằng AS-OCT trên nhiều nhóm đối tượng khác nhau và


2

đặc biệt là nhóm bệnh nhân glôcôm [2, 5-11]. Tuy nhiên ở Việt Nam, đến nay
vẫn chưa có nghiên cứu về sự thay đổi tiền phòng,góc tiền phòng sau phẫu
thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn trên nhóm bệnh nhân glôcôm góc đóng
tiềm tàng bằng phương pháp AS-OCT. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá sự thay đổi góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng sau mổ
PHACO trên mắt glôcômgóc đóng tiềm tàng” với các mục tiêu sau:
1.

Đánh giá sự thay đổi độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau
phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn trên mắt glôcôm góc

2.

đóng tiềm tàng bằng AS-OCT.
Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi tiền phòng
sau phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TIỀN PHÒNG VÀ GÓC TIỀN PHÒNG.
1.1.1. Giải phẫu tiền phòng và các yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng
* Giải phẫu tiền phòng.
Tiền phòng là khoang chứa thủy dịch, nằm giữa củng mạc ở phía
trước, mống mắt và thể thủy tinh ở phía sau.
Độ sâu tiền phòng trung tâm khoảng 3-3,5 mm, càng gần rìa độ sâu
tiền phòng càng giảm dần.[1]

* Các yếu tố ảnh hưởng đến độ sâu tiền phòng.
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi: độ sâu tiền phòng lớn nhất ở lứa
tuổi từ 20- 40 tuổi, sau đó càng về già độ sâu tiền phòng càng giảm dần do thể
thủy tinh tăng kích thước.
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo giới: nam giới có độ sâu tiền phòng
cao hơn nữ giới.
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tình trạng trục nhãn cầu: ở mắt cận thị
do trục độ sâu tiền phòng lớn hơn mắt chính thị còn ở mắt viễn thị do trục độ
sâu tiền phòng nhỏ hơn mắt chính thị.[1]
Độ sâu tiền phòng thay đổi theo kích thước và vị trí của thể thủy tinh:
thể thủy tinh có kích thước lớn (đục thể thủy tinh, thể thủy tinh hình chóp,…)
hoặc nằm ở vị trí ra trước hơn bình thường (lệch thể thủy tinh gây hội chứng
Marfan, chấn thương gây lệch thể thủy tinh,…) có thể gây tăng sự tiếp xúc
với mống mắt và đẩy mặt phẳng mống mắt ra trước gây giảm độ sâu tiền
phòng. Sự nhão của dây chằng Zinn và thay đổi của thể thủy tinh do tuổi tác
cũng gây ảnh hưởng đến vị trí và kích thước của nhãn cầu làm độ sâu tiền
phòng giảm. Việc điều tiết quá mức cũng làm thể thủy tinh phồng lên gây
giảm độ sâu tiền phòng.[12]


4

1.1.2. Giải phẫu góc tiền phòng.
Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác củng mạc ở phía trước, mống
mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Bình thường
80% thủy dịch lưu thông ra khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng.
Các thành phần của góc tiền phòng gồm:
−

Vòng Schwanlbe: là nơi kết thúc của màng Descemet tiếp giáp giữa


giác mạc và củng mạc.
− Vùng bè củng giác mạc: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám
nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. Bè
củng giác mạc được tạo bởi 10- 15 lá sợi collagen đan chéo nhau, tạo thành
một hệ thống khe lỗ để thủy dịch có thể thoát đến ống Schlemm.
− Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ
190- 370 µm. Ống Schlemm chạy theo hình vòng song song với chu vi của
vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ thu nhận và dẫn lưu thủy dịch từ vùng bè giác
củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc.
− Cựa củng mạc: là chỗ tiếp nối giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau
cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi.
− Dải thể mi: là một phần thể mi sát với chân mống mắt có thể nhìn
thấy được khi soi góc tiền phòng. Thường có màu xám nâu hoặc nâu xẫm.[13]
A: Bè màng bồ đào
B: Bè củng giác mạc
C: Đường Schwalbe
D: Tĩnh mạch nước
F: Cơ thể mi
G: Cựa củng mạc

Hình 1.1: giải phẫu góc tiền phòng
(Nguồn: Kanski’s Clinical Ophthalmology- Eight edition)
1.1.3. Tình trạng góc tiền phòng của mắt glôcôm góc đóng tiềm tàng


5

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã một số nghiên cứu tình trạng góc
tiền phòng của mắt glôcôm góc đóng tiềm tàng như:

Theo Xiangbin Kong và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng là những
mắt nghi ngờ glôcôm góc đóng nguyên phát bằng siêu âm UBM bán phần
trước phát hiện thấy có 79 % số mắt có góc hẹp, trong số đó có 44 % ở góc
phần tư phía trên.[14]
Theo He M và cộng sự nghiên cứu trên đối tượng là những mắt nghi
ngờ glôcôm góc đóng nguyên phát bằng siêu âm UBM bán phần trước phát
hiện thấy có 95 % số mắt có ít nhất một góc đóng, tỷ lệ này giảm xuống còn
59 % sau khi laser mống mắt chu biên.[15]
Theo Nguyễn Công Kiệt và Biện Thị Cẩm Vân thì có 59,91 % số mắt
quan sát bằng AS-OCT có ít nhất một góc đóng, còn quan sát bằng soi góc
tiền phòng thì tỷ lệ này là 77,48 %.[16]
1.2. SỰ THAY ĐỔI TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT PHACO
1.2.1. Cơ chế gây thay đổi tiền phòng và nhãn áp sau phẫu thuật Phaco
Khi thể thủy tinh bị đục thể tích và bề dầy tăng lên làm giảm độ sâu
tiền phòng, đè vào bờ đồng tử gây nghẽn đồng tử, đẩy chu vi mống mắt ra
trước gây nghẽn góc. Việc lấy đi thể thủy tinh làm rộng khoang trống trong
tiền phòng, tăng độ sâu tiền phòng giúp mở rộng vùng bè và giải quyết được
cơ chế nghẽn đồng tử làm tăng sự lưu thông thủy dịch từ hậu phòng ra tiền
phòng.[2, 5, 8, 11]
1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật
−

Tuổi và giới: theo Guofu Huang (2017) thì chiều dài trục nhãn cầu

−

không phụ thuộc vào tuổi, giới, mắt phải hay mắt trái.[7]
Chiều dài trục nhãn cầu: Theo Guofu Huang và Martha Kim thì sự thay
đổi góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng không phụ thuộc vào chiều dài
trục nhãn cầu.[5, 7]



6

−

Độ sâu tiền phòng trước mổ và độ mở góc tiền phòng trước mổ: Altan
C và cộng sự (2004) kết luận rằng sự mở góc tiền phòng sau mổ có mối
liên quan nghịch biến với độ sâu tiền phòng trước mổ.[2]

1.3. MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐỘ SÂU TIỀN PHÒNG VÀ
GÓC TIỀN PHÒNG THƯỜNG DÙNG
1.3.1. Phương pháp Van Herick
Phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng Van Herick được thực hiện
trên khám sinh hiển vi giúp sơ bộ nhận về góc tiền phòng. Tuy nhiên trong
nhiều trường hợp mặc dù độ sâu tiền phòng rất sâu nhưng góc tiền phòng vẫn
đóng dính. Chính vì vậy, các phương pháp ước lượng cũng như Van Herick
chỉ có ý nghĩa hỗ trợ chứ chưa đủ để chẩn đoán thể bệnh glôcôm.[13]
1.3.2. Soi góc tiền phòng bằng gương kính Goldmann
−

Nguyên lý: sử dụng thấu kính tiếp xúc có độ chiết quang cao hơn giác
mạc và gương để quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của
tiền phòng và góc tiền phòng, ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở

−

góc tiền phòng.
Ưu điểm: có thể quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp các thành phần của


−

góc tiền phòng.
Nhược điểm: Mang tính chất chủ quan phụ thuộc vào kinh nghiệm của
người khám, khó quan sát khi phù, sẹo đục giác mạc và gây khó chịu
cho bệnh nhân.[13, 17, 18]

1.3.3. Siêu âm A, B
Siêu âm A (Amplitude): là hệ thống trình bày âm dưới dạng một chiều
bằng đồ thị biên độ thời gian. Biên độ tức là độ cao của những sóng âm phản
hồi. Khoảng cách của những sóng này tùy thuộc thời gian cần thiết để sóng
âm đến mặt giao tiếp và để âm của mặt này trở về đầu dò. Thời gian sai biệt
giữa hai sóng âm có thể quy đổi thành khoảng cách bằng cách tính tích số của


7

vận tốc âm và thời gian. Siêu âm A giúp đánh giá mật độ mô, thành phần bên
trong tổn thương và khoảng cách giữa hai môi trường.
Siêu âm B (Brightness): cung cấp một lát cắt mô hai chiều, trong đó
mỗi âm được biểu thị bằng một chấm sáng trên màn hình và cường độ của âm
tương ứng với cường độ sáng của chấm sáng mà được mã hóa theo thang màu
xám được quy định bởi từng loại máy. Một mặt cắt của mô được khảo sát bởi
đầu dò dao động phát ra một chùm tia siêu âm quét xuyên qua mô giống như
lát cắt. sự kết hợp của nhiều chấm sáng trên màn hình tạo nên đồ họa hai
chiều giúp chẩn đoán vị trí, kích thước và hình dạng của tổn thương.[19]
1.3.4. Siêu âm UBM hay siêu âm sinh hiển vi
* Cơ sở vật lý
Công nghệ thiết kế siêu âm UBM được Pavlin, Shera, và Foster phát
triển, dựa trên các đầu thu 35 MHz hoặc 50 MHz, đặt vào một máy siêu âm B.

Các đầu thu tần số cao hơn sẽ cho các hình ảnh của cấu trúc có độ phân giải
cao hơn nhưng nông hơn do khả năng đâm xuyên kém hơn. Đầu dò máy siêu
âm sinh hiển vi hiện có trên thị trường hoạt động ở các tần số 35 và 50 MHz,
và cho hình ảnh với các độ phân giải vật lý theo chiều ngang và theo trục lần
lượt là gần 50 và 125 µm. Độ đâm xuyên vào sâu trong các mô đạt gần 18
mm. Máy quét siêu âm bao phủ một trường rộng tới 14 x 18 mm, với 256
đường thẳng đứng trên hình ảnh. Tốc độ quét có thể đạt tới 22 hình/giây [20].
1.3.5. Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT)
Nguyên lý: máy chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu chiếu tia hồng
ngoại có bước sóng 1310 nm trực tiếp vào khu vực mô cần thăm dò. Sự khác
nhau về chỉ số phản xạ của các thành phần trong tổ chức mô mềm như mô
liên kết, bào tương, nhân tế bào, hạt sắc tố,… sẽ gây phản xạ các tia theo từng
mức độ và thời điểm khác nhau. Các thời điểm phản xạ ánh sáng từ tổ chức
được máy ghi nhận. Tuy nhiên do tốc độ ánh sáng quá nhanh nên việc ghi trực


8

tiếp thời gian phản xạ ánh sáng trên khoảng cách và micromet không thể thực
hiện được nên máy phải đo thời gian này một cách gián tiếp thông qua so
sánh với thời gian phản xạ của chùm tia tham chiếu. Thời điểm giao nhau của
2 tia sáng này được xác định bằng giao thoa kế. Hình ảnh OCT là hình ảnh
tổng hợp của rất nhiều đường chụp gần sát nhau tạo thành [21].
Hiện nay trên thế giới đã phát triển nhiều thế hệ máy chụp OCT bán
phần trước có tốc độ quét cao hơn cho hình ảnh rõ nét hơn, tốc độ chụp nhanh
như SL-OCT, RTVue FD-OCT, Circus HD-OCT, CASIA OCT[4].Tại bệnh
viện mắt trung ương đang sử dụng máy Visante OCT để chụp cắt lớp bán
phần trước.
* Máy Visante OCT:
Máy Visante OCT của Zeiss được FDA Hoa Kỳ chấp nhận vào tháng

10 năm 2005. Máy sử dụng nguồn sáng hồng ngoại có bước sóng 1310 nm
với độ phân giải 18µm theo trục đứng, diện tích quét 16mm x 6mm với tốc độ
quét 2000 tia chiếu/ giây.[4, 21]
Ưu điểm của AS-OCT
+ Độ phân giải cao
+ Phương pháp không tiếp xúc nên có thể làm nhiều lần.
+ Ít phụ thuộc vào người làm
Nhược điển của AS-OCT : không quan sát được các tổ chức bị mống
mắt che lấp như xích đạo, thể thủy tinh, dây Zinn, càng của thấu kính
nội nhãn.[21]
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY
1.4.1. Trên thế giới
Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới
nhằm đánh giá sự thay đổi độ sâu tiền phòng và góc tiền phòng sau phẫu thuật
PHACO đặt thấu kính nội nhãn bằng AS-OCT trên nhiều nhóm đối tượng


9

khác nhau như mắt đục thể thủy tinh có góc đóng hoặc góc hẹp, mắt glôcôm
góc đóng, glôcôm góc mở… Các nghiên cứu này đều chỉ ra rằng: độ sâu tiền
phòng (ACD) tăng lên và góc tiền phòng mở rộng sau phẫu thuật thể thủy tinh
là có ý nghĩa thống kê [2, 5-9, 11, 22-26] .
Farnaz Memarzadeh và cộng sự (2007), sử dụng AS-OCT đánh giá giải
phẫu góc tiền phòng sau phẫu thuật thể thủy tinh trên 32 mắt của 32 bệnh nhân.
Độ sâu tiền phòng trung bình tăng từ 2,7 ± 0.4 mm lên 4,1 ± 0,4 mm (p<0,0001),
khoảng mở góc tiền phòng AOD500 tăng từ 351,4 ± 183,9 µm lên 596,3 ± 204,0
µm (p<0,0001), diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 tăng lên từ 15,0 ± 7,0
(x 10-2 mm2) lên 22,0 ± 7,0 (x 10-2 mm2) (p= 0,0002).[27]
Guofu Huang và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 63 mắt đục thể thủy

tinh, có 26 mắt góc hẹp ở 3 đến 4 góc phần tư từ độ 2 Shaffer trở xuống, còn lại
là mắt có góc mở. Trước phẫu thuật, khoảng mở góc AOD500 và độ sâu tiền
phòng trung bình ở nhóm góc hẹp là là 0,179 ± 0,014 mm và 2,23 ± 0,07 mm.
Sau phẫu thuật 6 tháng, khoảng mở góc AOD500 và độ sâu tiền phòng trung
bình ở nhóm góc hẹp là 0,389 ± 0,025 mm và 3,75 ± 0,05 mm. Nhãn áp sau mổ
cũng giảm đi một cách có ý nghĩa. Các tác giả cũng nhận thấy khi tăng 0,1 mm
AOD500 thì tương đương với giảm 0,42 ± 0,18 mmHg nhãn áp ở nhóm góc hẹp
(p<0,001) và 0,32 ± 0,16 mmHg ở nhóm góc mở (p=0,046).[8]
Jay Siak và cộng sự (2015) nghiên cứu so sánh trên hai nhóm. Nhóm
một gồm 24 mắt glôcôm góc đóng, nhóm hai gồm 30 mắt glôcôm góc mở.
Kết quả cho thấy trung bình độ sâu tiền phòng AOD500, AOD750, ARA,
TISA500, TISA750 đều tăng sau phẫu thuật Phaco ở tất cả các mắt. Sự tăng
AOD500, AOD750, TISA500, TISA750 của nhóm glôcôm góc mở lớn hơn so
với nhóm glôcôm góc đóng (p=0,03; 0,04; 0,04;0,04). Nhãn áp trung bình
giảm 1,8 và 2,1 mmHg ở thời điểm 6 và 12 tháng sau mổ ở tất cả các mắt.
Tuy nhiên, sự giảm nhãn áp trung bình của hai mắt glôcôm góc đóng và nhóm
mắt glôcôm góc mở là khác nhau.[22]


10

1.4.2. Ở Việt Nam
Đã có một số nghiên cứu ứng dụng máy AS-OCT vào việc đo góc tiền
phòng hoặc sẹo bọng sau mổ cắt bè củng giác mạc. Tuy nhiên vẫn chưa có nhiều
nghiên cứu về ứng dụng của AS-OCT để đo góc tiền phòng và độ sâu tiền phòng
trên nhiều nhóm đối tượng đặc biệt là nhóm bệnh nhân glôcôm [3, 16, 28].
Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khánh (2013) “Đánh giá thay đổi tiền
phòng sau phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn bằng OCT bán phần
trước” cho thấy độ sâu tiền phòng sau mổ tăng thêm 86% so với trước mổ,
diện tích khoảng bè mống mắt TISA500 TISA750 và khoảng mở góc

AOD500 AOD750 sau mổ đều tăng gấp đôi so với trước mổ [3].
Nghiên cứu của Trần Minh Hà, Đào Thị Lâm Hường (2012) “Đánh giá
sự thay đổi tiền phòng và góc tiền phòng trong thử nghiệm buồng tối với kỹ
thuật chụp cắt lớp bán phần trước nhãn cầu Visante OCT” cho thấy máy
Visante OCT có thể giúp phát hiện tốt tình trạng góc đóng trong máy có nguy
cơ bị glôcôm, số góc đóng sau thử nghiệm buồng tối ở những mắt thử nghiệm
dương tính tằng lên rõ rệt.[28]
Nghiên cứu của Nguyễn Công Kiệt, Biện Thị Cẩm Vân (2012) “So
sánh độ mở góc tiền phòng giữa chụp cắt lớp quang học bán phần trước và soi
góc tiền phòng” nhận thấy khả năng phát hiện góc đóng trên AS-OCT cao
hơn so với phương pháp soi góc truyền thống [16].


11

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là bệnh nhân được chẩn đoán xác định một mắt glôcôm góc đóng
nguyên phát và một mắt glôcôm góc đóng tiềm tàng + đục thể thủy tinh được
phẫu thuật Phaco tại khoa Glôcôm bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng
9/2017 đến 9/2018
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
−

Mắt thứ hai của bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc đóng
nguyên phát giai đoạn tiềm tàng + đục thể thủy tinh có chỉ định

−


phẫu thuật Phaco đặt thấu kính nội nhãn.
Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
−

Mắt có tiền sử chấn thương gây biến đổi tiền phòng.
Mắt có một số bệnh lý phối hợp khác như: mộng thịt, bệnh lý giác

−

mạc (thoái hóa rìa, phù trợt, loạn dưỡng,…).
Những bệnh nhân không có điều kiện theo dõi, không đồng ý tham

−

gia nghiên cứu, bệnh nhân bỏ nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng theo chiều dọc.
2.2.2. Cỡ mấu nghiên cứu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu:


12

2

n = Z 1−α


p(1 − p)
2
2 ( p ×ε )

Trong đó:
α: Mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05)
Z: Tra cứu theo bảng Z tương ứng với giá trị α được chọn thì Z1-α/2 = 1,96
p: Tỷ lệ phát hiện được cựa củng mạc trên máy Visante OCT (Carl
Zeiss Meditec Inc.Dublin, Carlifornia, USA) trong nghiên cứu “Đánh giá cựa
củng mạc trên hình ảnh cắt lớp quang học bán phần trước” của tác giả
Sakata.L.M và cộng sự năm 2008. Theo đó p = 0,72 [29].
ε: Mức sai lệch tương đối giữa tham số mẫu nghiên cứu và tham số
quần thể, lấy ε = 0,2
n: cỡ mẫu
Tính ra cỡ mẫu tối thiểu ≈ 37, chọn cỡ mẫu 40.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
−
−
−
−
−
−

Bảng thị lực Snellel.
Máy sinh hiển vi khám bệnh.
Bộ đo nhãn áp kế Goldmann.
Gương kính Goldmann 1 hoặc 3 mặt gương.
Kính Volt.
Các loại thuốc: dung dịch gây tê tại chỗ Dicain 1%, cornergel, nước


−
−

muối sinh lý 9‰, que tẩm Fluoresein nhuộm giác mạc.
Máy Javal đo khúc xạ giác mạc.
Siêu âm B, siêu âm nhúng.
Máy Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc, Dubin, Califonia, USA).
Máy mổ Phaco, chất nhầy, thấu kính nội nhãn và các dụng cụ khác

−

dùng trong phẫu thuật.
Phiếu nghiên cứu theo mẫu (phụ lục).

−
−

2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu.
∗

Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân:


13

∗

Tuổi
Giới
Thị lực

Độ mở góc tiền phòng
Độ cứng của thể thủy tinh
Nhãn áp
Chiều dày của thể thủy tinh
Các chỉ số đánh giá sự thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật PHACO đặt

∗

thấu kính nội nhãn:
+ Độ sâu tiền phòng trung tâm (ACD)
+ Khoảng mở góc AOD500, AOD750
+ Diện tích khoảng bè mống mắt TISA500, TISA750
+ Diện tích góc tiền phòng ARA500, ARA750
+ Góc bè mống mắt TIA500, TIA750
Các chỉ số đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi tiền phòng sau

+
+
+
+
+
+
+

phẫu thuật:
+
+

chiều dài trục nhãn cầu
Tiền sử mắt đã laser mống mắt chu biên hay chưa.


2.2.5. Các tiêu chí đánh giá các chỉ số nghiên cứu
−
−
−

Tuổi:
Giới: Nam, nữ.
Thị lực trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần và sau phẫu thuật 1
tháng.Thị lực sau chỉnh kính tối đa được chia làm 4 mức theo phân loại

−

tổ chức y tế thế giới 2002:
+ Thị lực <20/200.
+ Thị lực từ 20/200- ≤20/120.
+ Thị lực từ 20/200- ≤20/50.
+ Thị lực ≥20/50.
Nhãn áp trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tuần, sau phẫu thuật 1

−

tháng(mmHg)
Độ mở góc tiền phòng theo Shaffer năm 1960 khi soi bằng gương kính
Goldmann[30].

Phân
độ

Độ mở góc


Góc
(độ)

Cấu trúc góc nhìn được

Khả năng
đóng góc


14

Độ 0

Đóng

0

Độ 1

Rất hẹp

< 10

Độ 2

Hẹp

10-20


Độ 3

Mở

20-35

Độ 4

Mở rộng

35-45

−

Không nhìn thấy cấu trúc
Chỉ nhìn thấy đường
Schwalbe
Thấy các chi tiết đến dải
bè, không thấy cựa củng
mạc và dải thể mi
Thấy chi tiết đến cựa củng
mạc, không thấy dải thể
mi
Thấy toàn bộ chi tiết góc
đến dải thể mi

Đóng
Rất có thể
đóng
Có thể đóng

góc
Không có
Không có

Mức độ cứng của thể thủy tinh theo Lucio Burrato năm 1998.
+ Độ 1: Nhân mềm, nhân màu sáng, không có đục nhân trung tâm.
+ Độ 2: Nhân hơi mềm
+ Độ 3: Nhân trung bình, đục nhân già với nhân màu vàng hổ
+
+

phách, đục nhân dưới vỏ sau của người trên 60 tuổi.
Độ 4: Nhân cứng, đục nhân già với nhân màu nâu vàng hổ phách.
Độ 5: Nhân quá cứng, đục thể thủy tinh chín trắng không có ánh
đồng tử với lõi nhân màu vàng; đục nhân của người cận thị với

−
−

nhân màu nâu đen.
Bề dầy của thể thủy tinh .
Độ sâu tiền phòng (ACD) tính từ mặt sau giác mạc, nơi trung tâm vồng
cao nhất hạ vuông góc đến chính giữa mặt trước của thể thủy tinh hoặc

−

thấu kính nội nhãn (sau phẫu thuật).
AOD500/750: khoảng mở góc 500 hoặc 750 được đo bằng chiều dài
đường thẳng vuông góc với mạng bè ở điểm phía trước cựa củng mạc


−

500µm hoặc 750µm đến mặt trước mống mắt.
TISA500/750 là diện tích vùng được giới hạn phía trước là
AOD500/750, phía sau là đường vẽ từ cựa củng mạc đối diện sang
mống mắt, phía trên là mặt trong củng giác mạc, phía dưới là mặt trước
mống mắt.

2.2.6. Quy trình nghiên cứu.


15

Mỗi đối tượng nghiên cứu có một phiếu nghiên cứu riêng theo mẫu
(phục lục).
Những đối tượng nghiên cứu đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sẽ
được giải thích, hướng dẫn tham gia nghiên cứu, hỏi bệnh, đo thị lực, khám
lâm sàng cả hai mắt, đo nhãn áp, soi góc bằng kính Goldmann, làm siêu âm
B,chụp AS-OCT trước phẫu thuật, phẫu thuật PHACO đặt thấu kính nội nhãn
mềm trong túi bao, chụp AS-OCT sau phẫu thuật 1 tuần và 1 tháng. Các kết
quả sẽ được ghi nhận vào phiếu theo dõi.
•

•

Hỏi bệnh
− Hành chính: họ tên, tuổi, giới, địa chỉ liên lạc, số bệnh án, chẩn
đoán vao viện, ngày vào viện.
− Tiền sử mắt chấn thương hoặc có bệnh lý gì trước đó không.
Khám mắt

− Thử thị lực bằng bảng Snellel có chỉnh kính tối đa.
− Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann. Kết quả ghi nhận tại
−

thời điểm bệnh nhân chưa dùng thuốc hạ nhãn áp trước mổ.
Khám trên sinh hiển vi và soi đáy mắt. Nếu phát hiện đối tượng
có nằm trong tiêu chuẩn loại trừ thì đối tượng sẽ bị loại khỏi đối

−

tượng nghiên cứu.
Đánh giá hình thái đục thể thủy tinh (đục nhân/ vỏ/ dưới bao
sau), mức độ cứng của nhân theo phân loại của Lucio Buratto

−
•

năm 1998.
Soi góc bằng gương kính Golgmann, đánh giá độ mở góc 4 phía

(trên, mũi, dưới, thái dương).
Tiến hành chụp AS-OCT
− Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích và hướng dẫn bệnh nhân thực
−

hiện khám nghiêm.
Khởi động máy Visante OCT, chụp ở chế độ All Scans-Enhanced
anterior segment single, ghi lại hình ảnh tiền phòng ở vị trí 0 o180o (phía mũi và thái dương). Do khi chụp phía mũi và thái



16

dương cho hình ảnh có chất lượng tốt hơn so với chụp phía trên
−

và dưới [29, 31].
Hình ảnh AS-OCT được coi là đạt tiêu chuẩn khi hình chụp lấy
được trục trung tâm cân xứng ở giữa hình. Hình ảnh rõ nét cân
đối với kích thước đồng tử bình thường,ánh đồng tử bình thườn,
lấy được cấu trúc gồm giác mạc mống mắt, đồng tử, mặt trước
thể thủy tinh hoặc thấu kính nội nhãn. Góc tiền phòng phải lấy

−

được mốc là cựa củng mạc.
Tiền phòng được chụp lấy 3 hình. Hình ảnh đẹp nhất thu được
gồm các chỉ số sau:
+ ACD.

Trước tiên xác định cựa củng mạc là chỗ tiếp nối giữa giác mạc và củng
mạc. Cựa củng mạc là phần dày nhất của củng mạc, hơi gồ lên ở thành trong
củng mạc, tạo 1 gờ ở góc tiền phòng.

Hình 2.1: Cựa củng mạc trên AS-OCT (mũi tên)[29]
Đo các chỉ số của góc một cách bán tự động, người đo xác định vị trí
cựa củng mạc, dùng compa đặt đỉnh compa tại cựa củng mạc, máy tự
động sẽ đo các chỉ số: AOD500, AOD750, TISA500, TISA750, SS,
TIA500, TIA750, ARA500, ARA750.
•


Chuẩn bị phẫu thuật.


17

−

Trước khi phẫu thuật, đo khúc xạ giác mạc bằng Javal kế, làm
siêu âm B để đo bề dày thể thủy tinh, trục nhãn cầu, tình trạng

•

dịch kính võng mạc, tính công suất thấu kính nội nhãn.
Phẫu thuật.
− Tiến hành phẫu thuật PHACO đặt thấu kính nội nhãn mềm trong
túi bao qua đường rạch giác mạc bởi các phẫu thuật viên có kinh
nghiêm theo quy trình:
+ Gây tê cạnh nhãn cầu bằng dung dịch Lidocain 2% kết hợp

−

+

Hyaza 150UI.
Rạch giác mạc trong gần rìa theo đường mổ phía thái dương

+
+
+


hoặc phía trên vị trí 11h (tùy thói quen phẫu thuật viên).
Bơm chất nhầy vào tiền phong.
Chọc đường rạch phụ bằng dao 150.
Xé bao trước thể thủy tinh bằng panh xé bao tạo thành

+
+

đường tròn liên tục.
Dùng nước tách và xoay nhân thể thủy tinh.
Chẻ nhân và phaco (kỹ thuật chẻ nhân và phaco tùy hình

+
+
+

thái đục và thói quen của phẫu thuật viên).
Dùng đầu IA hút sạch chất vỏ thể thủy tinh trong túi bao.
Bơm chất nhầy vào tiền phòng và trong túi bao thể thủy tinh.
Đặt thấu kính nội nhãn mềm trong túi bao và chỉnh ở vị trí

cân bằng.
+ Hút sạch chất nhầy.
+ Bơm phù mép mổ, tái tạo tiền phòng.
+ Tra thuốc: Mỡ Oflovit, Tobradex.
+ Băng kín.
Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tháng và 3 tháng sau mổ. Trong
các lần khám lại đều tiến hành đo thị lực, nhãn áp, khám bán
phần trước và chụp AS-OCT (đo độ sâu tiền phòng và các chỉ số


−

góc tiền phòng) như khám trước phẫu thuật.
Các thông tin và kết quả đo được ở các thời điểm trước mổ, sau
mổ 1 tháng, sau mổ 3 tháng đều được ghi chép vào phiếu nghiên
cứu của từng bệnh nhân.


18

2.2.7. Xử lý số liệu.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
+

Các biến định tính được xử lý bằng thuật toán tần số, tỷ lệ phần

+

trăm.
Các biến định lượng được xử lý bằng thuật toán tính trung bình,
so sánh hai trung bình, hệ số tương quan, phương trình tương
quan tuyến tính (nếu có)

2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
−

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình trạng bệnh tật, cách

−
−


thức điều trị và tiên lượng.
Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tự nguyện điều trị.
Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không phân biệt

−
−

đối xử khi điều trị.
Số liệu được thu thập khách quan, chi tiết và cụ thể.
Đề tài được triển khai sau khi thông qua Hội đồng nghiên cứu khoa học
của trường Đại học Y Hà Nội, và được sự đồng ý của Ban giám đốc
Bệnh viện Mắt TƯ.


19

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.2: phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.3. Tình trạng thị lực
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ thị lực.
3.1.4. Tình trạng nhãn áp của bệnh nhân.
Bảng 3.1: Đặc điểm nhãn áp của bệnh nhân
X ± SD(mmHg )


Nhãn áp

p

Trước mổ
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch nhãn áp sau mổ 1 tháng
Chênh lệch nhãn áp sau mổ 3 tháng
3.1.5. Đặc điểm góc tiền phòng.
Bảng 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo số góc phần tư góc đóng
Số phần tư góc đóng
n
%

1

X ± SD

3.1.6. Độ cứng của thể thủy tinh.

2

3

4

Tổng



20

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo mức độ cứng của thể thủy tinh
Độ cứng
TTT

Độ I

Độ II

Độ III

Độ VI

Độ V

Tổng

n
%
3.1.7. Đặc điểm bệnh nhân theo chiều dày thể thủy tinh.
Biểu đồ 3.4: phân bố bệnh nhân theo bề dày thể thủy tinh
3.2. ĐỊNH LƯỢNG SỰ THAY ĐỔI TIỀN PHÒNG SAU PHẪU THUẬT
3.2.1. Sự thay đổi tiền phòng trung tâm (ACD) sau phẫu thuật.
Bảng 3.4: Thay đổi độ sâu tiền phòng sau mổ.
ACD

p

X ± SD


Trước mổ
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch ACD sau
mổ
1 tháng
3 tháng
Chênh lệch ACD sau
mổ 1 tháng và 3 tháng
3.2.2. Sự thay đổi khoảng mở góc AOD500, AOD750 sau mổ.
Bảng 3.5: Thay đổi khoảng mở AOD500, AOD750 sau mổ.
Khoảng mở góc
Trước mổ
Sau mổ 1 tháng

AOD500

AOD750

X ± SD

X ± SD


21

Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch sau mổ
1 tháng

3 tháng
Chệnh lệch sau mổ 1
tháng và 3 tháng
3.2.3. Thay đổi diện tích khoảng bè mống mắt TISA500, TISA750 sau mổ.
Bảng 3.6: Thay đổi diện tích khoảng bè mống mắt TISA500, TISA750 sau mổ
Diện tích khoảng bè mống mắt
Trước mổ
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch sau mổ
1 tháng
3 tháng
Chênh lệch sau mổ 1 tháng và 3 tháng

TISA500

TISA750

X ± SD( mm )

X ± SD(mm2 )

2


22

3.2.4. Thay đổi góc bè mống mắt TIA500, TIA750 sau mổ.
Bảng 3.7: Thay đổi góc bè mống mắt TIA500, TIA750 sau mổ
TIA500


Góc bè mống mắt

TIA750

X ± SD(mm )
2

X ± SD(mm 2 )

Trước mổ
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch sau mổ
1 tháng
3 tháng
Chênh lệch sau mổ 1 tháng và
3 tháng
3.2.5. Thay đổi diện tích góc tiền phòng ARA500, ARA750 sau mổ.
Bảng 3.8: Thay đổi diện tích góc tiền phòng ARA500, ARA750 sau mổ
ARA500

Diện tích góc tiền phòng

ARA750

X ± SD(mm )
2

X ± SD(mm 2 )


Trước mổ
Sau mổ 1 tháng
Sau mổ 3 tháng
Chênh lệch sau mổ
1 tháng
3 tháng
Chênh lệch sau mổ 1 tháng và
3 tháng
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ THAY ĐỔI TIỀN PHÒNG
SAU PHẪU THUẬT.
3.3.1. Mối liên quan giữa thay đổi độ sâu tiền phòng (ACD) và giới.
Bảng 3.9: Thay đổi độ sâu tiền phòng liên quan với giới.
Giới

Nam

Nữ

p


23

Chênh lệch ACD
Sau mổ 1 tháng
X ± SD

(mm)


Sau mổ 3 tháng
X ± SD

(mm)

3.3.2. Mối liên quan giữa thay đổi độ sâu tiền phòng và mức độ cứng của
thể thủy tinh.
Bảng 3.10: Thay đổi độ sâu tiền phòng liên quan với mức độ cứng của thể
thủy tinh
Chênh lệch
ACD

Mức độ cứng của thể thủy tinh
Độ I

Độ II

Độ III

Độ IV

Độ V

sau mổ 1 tháng
X ± SD

(mm)

sau mổ 3 tháng
X ± SD


(mm)

3.3.3. Mối liên quan giữa thay đổi độ sâu tiền phòng và một số yếu tố khác.
Bảng 3.11: Các yếu tố ảnh hưởng tới độ sâu tiền phòng.
Chênh lệch ACD sau mổ
r
Tuổi
Chiều dài trục nhãn cầu
Bề dày thể thủy tinh
Chênh lệch nhãn áp sau mổ

p

p


24

ACD trước mổ
AOD500 trước mổ
AOD750 trước mổ
TISA500 trước mổ
TISA750 trước mổ
TIA500 trước mổ
TIA750 trước mổ
ARA500 trước mổ
ARA7500 trước mổ
3.3.4. Mối liên quan giữa chỉ số góc và giới.
Bảng 3.12: Thay đổi chỉ số góc theo giới.

Giới
Các chỉ số góc

Nam

Nữ

X ± SD

X ± SD

p

Chênh lệch AOD500 sau mổ
Chênh lệch AOD750 sau mổ
Chênh lệch TISA500 sau mổ
Chênh lệch TISA750 sau mổ
Chênh lệch TIA500 sau mổ
Chênh lệch TIA750 sau mổ
Chênh lệch ARA500 sau mổ
Chênh lệch ARA750 sau mổ
3.3.5. Mối liên quan giữa thay đổi các chỉ số góc và độ cứng của thể thủy tinh.
Bảng 3.13: Thay đổi chỉ số góc liên quan đến độ cứng thể thủy tinh.
Chênh lệch
chỉ số góc
sau mổ
AOD500

Độ cứng của thể thủy tinh
Độ I


Độ II

Độ III

Độ IV

Độ V

p


25

X ± SD( mm)

AOD750
X ± SD( mm)

TISA500
X ± SD( mm)

TISA750
X ± SD( mm)

TIA500
X ± SD

(độ)


TIA750
X ± SD

(độ)

ARA500
X ± SD ( mm 2 )

ARA750
X ± SD (mm 2 )