1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương tổ chức cứng nói chung và sâu răng nói riêng
là một trong những bệnh lí hay gặp nhất trên lâm sàng. Do đó
trong hơn một thập kỉ trở lại đây, các phương pháp điều trị
phục hồi như hàn răng GIC, hàn thẩm mĩ composite, chụp
toàn sứ, mặt dán sứ thẩm mĩ đã được áp dụng khoa học công
nghệ và đạt được sự phát triển mạnh mẽ của với hàng loạt
sản phẩm mới ra đời đáp ứng nhu cầu của cả bệnh nhân và
nha sĩ. Không những thế, các biện pháp điều trị dự phòng
cũng đã được quan tâm và thực hiện từ lâu như sử dụng gel
Fluor, viên thuốc chứa Fluor, vec ni Fluor, nước súc miệng
Fluor trong công tác nha học đường, Fluor hóa nước uống ...
Tuy nhiên, ngày nay nha khoa hiện đại đang chuyển
hướng quan tâm vào khoảng trống mà sự phát triển trên để
lại, đó là vấn đề kiểm soát các tổn thương mất khoáng dưới
bề mặt hay còn họi là sâu răng giai đoạn sớm. Đây là loại tổn
thương mà các biện pháp tái khoáng bằng Fluor dường như là
không đủ để điều trị hoặc không đáp ứng được về phương
diện thẩm mỹ khi để lại các vùng màu tối trên bề mặt men
sau quá trình điều trị [1]. Ngược lại thì chỉ định các biện pháp
phục hình là một điều trị xâm lấn quá mức cần thiết và khó
đạt được sự đồng thuận từ phía bệnh nhân. Do đó một xu
hướng trong xử trí vấn đề này là không can thiệp và theo dõi
khả năng tái khoáng tự nhiên. Điều này là rất khó chấp nhận
vì một tổn thương sâu răng giai đoạn sớm không những gây


2
ảnh hưởng về thẩm mĩ đặc biệt khi ở vùng răng cửa mà còn
dễ tiến triển nhanh tạo thành lỗ sâu lớn [2],[3].

Vật liệu nhựa xâm nhập được nghiên cứu phát triển để
giải quyết vấn đề trên. Nhựa xâm nhập được DMG thương mại
hóa dưới tên gọi ICON. Bản chất ICON là một loại nhựa đặc
biệt (Triethylene glycol dimethaacrylate) có độ nhớt thấp, khả
năng xâm nhập cao và hệ số khúc xạ lớn giúp vật liệu có thể
tự đi sâu vào trong lòng tổn thương, tăng độ vững chắc cho
mô tổn thương, ngăn cản quá trình hủy khoáng và xóa bỏ sự
khác biệt màu sắc giữa vùng tổn thương và mô men lành [4],
[5].
Ngay sau khi xuất hiện, rất nhiều nghiên cứu của các tác
giả nổi tiếng từ nhiều nơi trên thế giới như Đức, Brazil, Ấn độ,
Thổ Nhĩ Kỳ,....nhằm đánh giá các khía cạnh của vật liệu như:
độ sâu xâm nhập, hiệu quả che lấp màu tổn thương, độ bền
màu theo thời gian, so sánh với các phương pháp điều trị khác
[6],[7],[8],[9],[10]... Qua đó đưa nhựa xâm nhập (ICON) vào
sử dụng rộng rãi trong thực hành nha khoa. Tuy nhiên hiện
nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào được thực
hiện về hiệu quả của nhựa xâm nhập. Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu : “Đánh giá mức độ xâm nhập của ICON
– DMG ở tổn thương sâu răng sớm trên thực nghiệm.”
nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả tổn thương sâu răng sớm trên thực nghiệm.

2.

Đánh giá mức độ xâm nhập của ICON-DMG sử dụng kỹ
thuật kính hiển vi điện tử quét..



3


4
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổn thương sâu răng sớm:
1.1.1. Một số nét về cấu trúc giải phẫu và mô học men
răng:
 Tính chất lý học:
Men răng trong mờ hơi có ánh xanh xám vàng nhạt. Rất
cứng, giòn. Màu răng được quyết định bởi chiều dày lớp men,
màu vàng nhạt của ngà, mức độ trong, tính đồng nhất của
men. Mức độ trong và tính đồng nhất của men phụ thuộc vào
mức độ khoáng hóa và độ chắc của men răng.bề dày của men
răng xác định màu sắc của răng. Bề dày men răng thay đổi và
không đồng nhật ở các vị trí. Men răng dày nhất ở đỉnh múi,
vào khoảng 2.5mm và mỏng nhất ở vùng cổ răng. Men răng
là mô cứng nhất trong cơ thể và là mô không có khả năng tái
sinh [1].
Độ cứng Knop 343, cứng gấp 5 lần ngà răng [11].
 Thành phần hóa học:
Theo khối lượng, ở men răng trưởng thành chất khoáng
chiếm 95%, chất hữu cơ chiếm 1%, còn lại 4% là nước.
Nước: trong men răng chưa trưởng thành là 50%, sau đó
giảm dần theo quá trình khoáng hóa. Phần lớn lượng nước bao
quanh các tinh thể trụ men.
Khuôn hữu cơ: Men răng trưởng thành chứa chủ yếu là
các protein hòa tan và không hòa tan cùng một lượng nhỏ

carbonhydrate và chất béo. Khuôn hữu cơ phần lớn là protein


5
không có collagen. Carbonhydrate thể hiện dưới dạng
glycoproteine và glycosaminoglycan.
Thành phần amino acid của protein trong men răng
chứa: Prolin, aspatic acid, glutamic acid, glycine, leucine,
histidine, arginine ...
Thành phần vô cơ: Thành phần chính của khoáng chất
men răng là canxi, phospho và các ion hydroxy. Ba thành
phần này cấu thành hydroxyt apatit, là dạng tinh thể chính
của men răng. Các thành phần khác như: F, Fe, Mg, Mn, Sn,
Na, K, Cl,... tham gia cấu tạo nên các dạng tinh thể khác của
men răng, có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý
và sức đề kháng của men răng [12].
 Tổ chức học:
Đại thể: quan sát tiêu bản men răng dưới kính lúp, thấy các
dải Hunter-Schreger sáng tối xen kẽ chạy vuông góc đường
nối men ngà [11].

Hình 1.1: Hình ảnh dải Hunter-Schreger.
(Nguồn Avery J.K – 2002 [11])
Vi thể:
Đường tăng trưởng (Retzius): Chạy từ đường nối men
ngà chếch nghiêng đến bề mặt men răng [11]


6


Hình 1.2: Hình ảnh đường Retzius.
(Nguồn Avery J.K – 2002 [11])
Trụ men: quan sát thấy dưới kính hiển vi phóng đại. Là đơn
vị cơ bản của lớp men. Chạy suốt chiều dày lớp men từ ranh
giới men ngà đến bề mặt men, có thể thay đổi hướng tạo các
đường gấp khúc.Sự đổi hướng thấy rõ ở lớp men gần ngà, ở
phía ngoài hướng đi của trụ men đều hơn [11]. Trên lát cắt
ngang trụ men có nhiều hình thể: lục giác, tròn, bầu dục, hình
lỗ khóa [12].

Hình 1.3:

Hình ảnh

trụ men

trên tiêu

bản cắt

ngang.

(Nguồn

Avery J.K

- 2002

[11])


Kích
mật

độ:

thước

và

Kích

thước trung bình là 5 µm, chiều dài 9 µm (chiều dài trụ men
còn phụ thuộc từng vị trí lớp men dày hay mỏng), ở vùng


7
đường nối giáp men ngà, kích thước có thể nhỏ hơn. Số lượng
trung bình 20.000 - 30.000/ mm2 [11].
Tinh thể của trụ men: Hình trụ dẹt, chiều rộng 30 - 90 nm,
chiều dày 20 - 60 nm. Thành phần hóa học là canxi phosphat
loại apatit Ca10[PO4]6[OH]2.
Bụi cây men: là các khoảng sẫm gần đường ranh giới
men ngà giữa các nhóm trụ men, tạo nên bởi các khoảng kém
ngấm vôi.

Hình 1.4: Hình ảnh bụi cây men.
(Nguồn Avery J.K – 2002 [11])
Lá men: là một khe không ngấm vôi, chạy thẳng góc từ
bề mặt men đến lớp sâu của men hoặc tới cả đường ranh giới
men ngà thậm chí vào đến lớp ngà. Ở vùng này chất ngoại lai

rất dễ xâm nhập.


8

Hình 1.5: Hình ảnh lá

Hình 1.6: Hình ảnh lá men dưới

men. (Nguồn Avery J.K

kính hiển vi điện tử.

– 2002 [11])

(Nguồn Heymann H – 2011
[13])

1.1.2. Khái niệm tổn thương sâu răng sớm:
Tổn thương sâu răng sớm biểu hiện trên lâm sàng là các
đốm trắng đục quan sát được khi thổi khô hoặc ngay cả khi bề
mặt men ẩm. Tổn thương hình thành bởi sự mất khoáng bên
dưới lớp men bề mặt nguyên vẹn, làm tăng độ xốp của men
răng gây ra sự xuất hiện màu trắng đặc trưng của tổn thương
[2].
Sự hiện diện của tổn thương sâu răng sớm thường liên
quan đến sự tích tụ mảng bám trên bề mặt răng, đặc biệt là
xung quanh khí cụ mắc cài trong điều trị chỉnh hình răng, làm
ảnh hưởng lớn đến thẩm mĩ của bộ răng [6].
Độ trong của men răng la một hiện tượng quang học phụ

thuộc vào kích thước khoảng gian tinh thể men răng. Ở giai


9
đoạn sớm, tổn thương sâu răng chỉ quan sát được sau khi thổi
khô bề mặt răng. Sâu răng tiếp tục tiến triển làm tăng kích
thước khoảng gian tinh thể dẫn tới dạng tổn thương đốm
trắng có thể quan sát được mà không cần thổi khô [6].

Hình 1.7: Tiến trình hủy khoáng tương quan với thời gian. Góc
của đồ thị có thể thay đổi phụ thuộc vào vệ sinh răng miêng,
thói quen sử dụng đường, sử dụng Fluor..... Thời gian có thể
thay đổi từ vài tuần tới hàng năm. Ranh giới giữa quan sát
được và không quan sát được không phải lúc nào cũng rõ
ràng. (Nguồn Shungin D – 2007 [14])
Sự thay đổi màu sắc làm xuất hiện tổn thương đốm trắng
khi thổi khổ là do sự thay thế thành phần nước quanh trụ men
bằng khí. Điều đó gây ra sự thay đổi tán xạ. Chỉ số khúc xạ
của men là 1,65, của nước là 1,33 và của khí là 1,00, sự khác
biệt lớn này dẫn tới sự tán xạ lớn hơn đồng nghĩa là sự thay
đổi màu sắc. Sâu răng hoạt động có màu trắng phấn và thô,
sâu răng ngừng tiến triển có màu sáng và mịn hơn [6],[15].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh:


10
Về cơ chế bệnh sinh, từ xưa đến nay đã có rất nhiều tác
giả nghiên cứu và đưa ra nhiều thuyết khác nhau. Thuyết hóa
học của Miller (1881): trong giai đoạn đầu dưới tác dụng của
axit, tổ chức cứng của răng bị mất vôi. Giai đoạn hai, tổ chức

hữu cơ của ngà bị phá hủy. Thuyết của Davies: men vi khuẩn
kết hợp với các chất gluxit tạo ra axit làm tiêu Ca 2+ gây sâu
răng. Thuyết tiêu protein của Gottlieb (1946): vi khuẩn làm
tiêu protein, dẫn đến sự bong ra của tinh thể men. Thuyết
protein phức vòng càng: cả thành phần hữu cơ và vô cơ bị
tiêu đồng thời bởi hai cơ chế riêng biệt [3].
Cho đến những năm gần đây, thuyết động học ra đời và
được chấp nhận rộng rãi: thuyết động học giải thích cơ chế
hình thành sâu răng dựa vào hai quá trình sinh lí của diễn ra
trên bề mặt men răng là quá trình hủy khoáng và quá trình tái
khoáng. Các thể sâu răng đều có chung một cơ chế gây bệnh
này. vi khuẩn trong mảng bám chuyển hóa carbohydrate tạo
ra các axit hữu cơ làm môi trường xung quanh mảng bám có
pH thấp. Các tinh thể Hydroxyapatite và Fluorapatite sẽ bị
hòa tan nếu pH tại chỗ hạ xuống dưới pH tới hạn (pH tới hạn
của Hydroxyapatite là 5,5, của Fluorapatite là 4,5). Sự hòa tan
các lớp tinh thể dẫn đến tổn thương mất khoáng dưới bề mặt.
Các tổn thương được tạo ra bởi khử khoáng có thể hồi phục
bằng cách hấp thụ canxi, phospho và fluor trong nước bọt tại
pH trung tính, tạo thành lớp mới trên bề mặt men răng, quá
trình này gọi là sự tái khoáng. Sự cân bằng giữa hủy khoáng
và tái khoáng diễn ra tự nhiên liên tục trong khoang miệng
[2],[16].


11
Sự cân bằng của hai quá trình này được đảm bảo nhờ sự
cân bằng giữa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây mất ổn định:
Yếu tố bảo vệ:
•

•
•

Vệ sinh răng miệng tốt
Vai trò làm sạch của nước bọt trong môi trường miệng
Khả năng đề kháng acid của men răng. Men răng được
Fluor hóa cao sẽ đề kháng tốt hơn do pH tới hạn của nó

•

thấp hơn hydroxyapatite.
pH của môi trường miệng > 5,5 và nồng độ ion Ca, NPO 4

•

cao ở môi trường quanh răng
Trám bít hố rãnh dự phòng sâu răng
Yếu tố gây mất ổn định:

•
•
•

Sự tích tụ mảng bám vi khuẩn
Chế độ ăn nhiều đường
Thiếu nước bọt và các chất trung hòa, nước bọt pH axit

•

do trào ngược.

pH môi trường miệng < 5,5
Trong đó sự tích tụ mảng bám vi khuẩn là yếu tố nguy cơ

cao dẫn tới thúc đẩy quá trình hủy khoáng. Sự tích tụ mảng
bám vi khuẩn liên quan đến thói quen vệ sinh răng miệng, sự
lệch lạc răng và đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân sử dụng
khí cụ chỉnh hình răng. Việc sử dụng khí cụ chỉnh răng làm
thay đổi môi trường tại chỗ dẫn tới giảm dòng chảy nước bọt
qua đó và sự tăng sinh mạnh của vi khuẩn như S. Mutans,
lactobacilli và nhiều loại vi khuẩn khác có liên quan sự hình
thành vùng mất khoáng [17].
Khi hai quá trình này bị mất cân bằng và nghiêng về quá
trình hủy khoáng, sẽ dẫn tới hình thành tổn thương sâu răng,


12
mà đầu tiên sẽ là các tổn thương dạng đốm trắng – giai đoạn
sớm của sâu răng [3],[16].
1.1.4. Mô bệnh học tổn thương sâu răng giai đoạn sớm
[18],[19]:
Đại thể: tổn thương dạng hình nón, đáy quay về phía mặt
răng, đỉnh về phía đường ranh giới men ngà.
Vi thể: từ trong ra ngoài có 4 lớp do mức độ hủy khoáng
mỗi vùng khác nhau làm cho tính chất quang học khác nhau:
• Vùng 1 trong mờ: các lỗ trên men răng chiếm khoảng 1%
thể tích men, nhiều hơn 10 lần so với men lành.
• Vùng 2 tối: số lượng lỗ chiếm 2-4% thể tích men.
• Vùng 3 trung tâm: số lượng lỗ chiếm 5-25% thể tích men.
• Vùng 4 bề mặt: ít có sự thay đổi ở các tổn thương sớm.
Số lượng lỗ 1-5% thể tích men


Hình 1.8: Mô học tổn thương Hình 1.9: Tổn thương sâu răng
sâu răng sớm. a: vùng bề

sớm trên kính hiển vi điện tử.

mặt, b: vùng trung tâm, c:

(Nguồn Jensen M. E – 2005

vùng tối, d: vùng trong mờ.

[20])

(Nguồn Heymann H –


13
2011 [13])
Tổn thương sâu răng sớm, đặc biệt là các tổn thương sau
chỉnh nha được khuyên nên điều trị càng sớm càng tốt sau khi
tháo mắc cài, do tổn thương này có xu hướng hoạt động
mạnh lên ngay sau chỉnh nha [21].
1.1.5. Tỷ lệ hiện mắc:
Nhiều báo cáo trên thế giới đã đua ra tỉ lệ mắc tổn thương
sâu răng sớm sau điều trị chỉnh nha dao động trong khoảng
26% - 89%, phần lớn là trên 50%. Sự khác biệt lớn về tỉ lệ
mắc giữa các nghiên cứu có thể do nhiều yếu tố. Cỡ mẫu ở
các nghiên cứu có nhiều khác biệt, dao động từ vài chục cho
đến vài trăm bệnh nhân. Phương pháp phát hiện tổn thương

trong các nghiên cứu cũng khác nhau, chủ yếu sử dụng
phương pháp trực quan, đây là một phương pháp đơn giản và
tương đối chính xác, tuy nhiên nó gây khó khăn cho người
quan sát khi phải khám một lượng lớn bệnh nhân, trong các
thời điểm khác nhau, môi trường phòng khám khác nhau do
đó dễ dẫn đến sai số. Phương pháp sử dụng ánh sáng huỳnh
quang cũng được sử dụng trong nhiều nghiên cứu cho kết quả
tốt và ít gây sai số hơn. Một yếu tố quan trọng khác là vị trí
răng được đánh giá, có nghiên cứu đánh giá trên toàn bộ các
răng, tuy nhiên có những nghiên cứu chỉ đánh giá trên nhóm
răng cửa. Tất cả các yếu tố này một phần dẫn đến sự khác
biệt lớn về tỉ lệ mắc như trên [22],[23].
Theo Richter AE (2011) tỉ lệ mắc sâu răng mới ở các bệnh
nhân chỉnh nha lên đến 72% và 2,3% đã hình thành lỗ sâu
[24].
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Vũ Văn Tuồng (2015) tỉ


14
lệ mắc tổn thương đốm trắng trên bệnh nhân đang điều trị
chỉnh răng là 48,7%, hay gặp nhất là nhóm răng trước hàm
trên [25].
1.1.6. Các phương pháp phát hiện tổn thương sâu răng
giai đoạn sớm:
Phương pháp trực quan: phát hiện tổn thương bằng mắt
thường. Đây là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Vùng
mất khoáng được xác định bằng sự thay đổi màu sắc (trắng,
nâu), sự thay đổi bề mặt (mịn, thô ráp), sự thay đổi phản xạ
(sáng bóng hay không).
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương sâu răng trên lâm sàng dựa

vào độ trong, tính chất và độ cứng bề mặt men.
(Nguồn Heymann H - 2011 [13])
…
Bề
ẩm
Men

răng Trong

khỏe

mặt

Thổi khô
Trong

Tính

chất Độ

cứng

bề mặt

bề mặt

Mịn

Cứng


suốt

suốt

Men khoáng Đục

Đục

Mịn

Cứng

Đục

Mịn

Mềm

Đục

Có lỗ sâu

Rất mềm

hóa cao
Sâu

men Trong

sớm


suốt

Sâu

răng Đục

tiến triển
Sâu

ngừng Đục và tối Đục

tiến triển

tối

và Thô ráp

Cứng


15

Một tổn thương mất khoáng chỉ quan sát thấy sau khi thổi
khô được cho là chỉ khu trú ở nửa lớp ngoài men răng, Còn
các tổn thương mất khoáng trắng hoặc nâu quan sát được
ngay khi không cần thổi khô thì chúng đã lan sâu vào nửa
trong men răng thậm chí đến 1/3 ngoài của ngà răng. Độ đặc
hiệu của phương pháp là 0,9 nhưng độ nhạy thấp chỉ 0,6 –
0,7.

Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, chi phí thấp. Thường sử
dụng cho nghiên cứu định tính
Nhược điểm: đánh giá mang tính chủ quan của người
quan sát, khó nhận biết các tổn thương nhỏ và nhẹ do đó
thường không được sửu dụng trong các nghiên cứu định lượng
[14].
Phương pháp sử dụng ảnh chụp:
Một phương pháp khác để phát hiện tổn thương là sử
dụng ảnh chụp. Nhìn chung chụp ảnh trong miệng được sửu
dụng khá phổ biến trong thực hành nha khoa. Ảnh được chụp
trong điều kiện phòng, sau đó được phân tích bằng phần mềm
chuyên dụng phát hiện sự đổi màu của tổn thương đồng thời
đo đạc diện tích của tổn thương [14].
Tuy nhiên để đạt độ chính xác cao, nên sử dụng một loại
máy ảnh với các thông số cố định trong tất cả các lần chụp,
góc chụp và khoảng cách chụp cũng cần được chú ý. Tất cả
ảnh chụp phải được phân tích bằng cùng một phần mềm phân
tích ảnh [26].
Ưu điểm của phương pháp: mang tính khách quan, lưu giữ


16
được ảnh lâu dài.
Định lượng ánh sáng huỳnh quang:
Khả năng phát huỳnh quang của răng dưới điều kiện nhất
định đã được biết đến từ lâu. Tổ chức mất khoáng của răng sẽ
khả năng phát huỳnh quang sẽ kém hơn so với tổ chức răng
bình thường. Có ba loại huỳnh quang cần phân biệt: Loại thứ
nhất là huỳnh quang xanh da trời có được khi kích thích bằng
ánh sáng gần vùng tử ngoại. Loại hai là huỳnh quang vàng và

da cam có được khi kích thích bằng ánh sáng xanh da trời và
xanh lá cây. Loại ba là loại huỳnh quang đỏ gần vùng hồng
ngoại. Ngày nay, người ta thường sử dụng ánh sáng xanh da
trời bước sóng 488 nm từ nguồn laser ion Ar để làm nguồn
sáng kích thích. Ánh sáng xanh được dẫn qua một dụng cụ sợi
dẫn quang chiếu lên răng. Hình ảnh có thể được quan sát trực
tiếp hoặc thu lại bằng một camera, dữ liệu thu được được
chuyển vào máy tính để phân tích bằng phần mềm thích hợp.
Qua đó có thể đánh giá ba chỉ số: Giá trị mất huỳnh quang
trung bình của vùng tổn thương, giá trị mất huỳnh quang lớn
nhất của vùng tổn thương (theo %) và diện tích vùng tổn
thương (theo mm2). Các nghiên cứu đã đánh giá phương pháp
có độ nhạy 0,79 và độ đặc hiệu 0,75 [27],[28],[29].


17
Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương mất khoáng phát hiện bằng
định lượng ánh sáng huỳnh quang.
(Nguồn MaEnsson B. A - 2001 [27])
Ứng dụng:
• Phát hiện sớm tổn thương sâu răng, xác định kích thước
tổn thương.
• Đánh giá sự thay đổi mất khoáng hay tái khoáng của tổn
thương.
• Hạn chế trong đánh giá tổn thương mặt bên
• Phát hiện, định lượng mảng bám cao răng [30].
Phương pháp sử dụng Laser huỳnh quang: DIAGNOdent
(KaVo, Biberach, Germany)
Đây là thiết bị được sử dụng để phát hiện và định lượng
tổn thương sâu răng. Nó đưa ra một chỉ số đơn giản về mức

độ tái khoáng và hủy khoáng của men và ngà, có thể dùng để
lưu trữ lâu dài. Máy gồm một nguồn phát laser đỏ bước sóng
655 nm được truyền qua một ống dẫn quang và một đầu dò
tới vị trí tổn thương. Tại đây laser bị hấp thụ và kích thích tổ
chức vô cơ và hữu cơ sinh huỳnh quang NIR. Huỳnh quang NIR
có nguồn gốc từ protoporphyrin IX và các sản phẩm của vi
khuẩn (các sản phẩm này chiu trách nhiệm hấp thụ ánh sáng
đỏ). Huỳnh quang phát ra sẽ được thu nhận bởi chính đầu dò,
được xử lí và hiển thị dưới dạng tín hiệu số từ 0 – 99. Ở bước
sóng ánh sáng đỏ, tổ chức mô răng bình thường không phát
huỳnh quang hoặc phát rất ít. Tổ chức sâu phát huỳnh quang
tùy vào mức độ tổn thương. Mức tín hiệu càng cao tương ứng
tổ chức sâu càng nặng. Thông thường: Mức tín hiệu 14 - 25 là


18
sâu men, 25 - 35 là sâu ngà hoặc sâu men, > 35 là sâu ngà.
Có hai phiên bản thiết bị: DIAGNOdent 2095 cho mặt nhẵn và
mặt nhai, LF-pen cho mặt bên [30],[31].

Hình 1.11: Sử dụng LF-pen phát hiện tổn thương sâu răng.
(Nguồn Karlsson L – 2010 [31])
Ứng dụng: Phát hiện sớm và xác định số lượng tổn thương
sâu răng mặt nhai, mặt nhẵn, sâu dạng ẩn... Độ chính xác
90%.
Nhược điểm: Không xác định được kích thước tổn thương.
Có thể bị ảnh hưởng bởi mảng bám răng, thức ăn dính trên bề
mặt răng.
Ánh sáng xuyên sợi (Digital imaging fiber-optic transillumination):
Hệ thống sử dụng nguồn ánh sáng trắng truyền qua một

ống sợi dẫn quang tới bề mặt tổn thương. Với mặt tiếp giáp,
ánh sáng được chiếu từ một mặt xuyên qua mô răng và được
thu lại ở mặt đối diện bởi một camera. Với mặt nhai, sử dụng
một bản cắn để truyền sáng qua cả mặt má và mặt lưỡi của
răng và được thu lại ở phía trên mặt răng. Hình ảnh được
truyền tới máy tính để xử lí và hiển thị hình ảnh trên màn
hình. Hình ảnh thu được có thể lưu giữ lâu dài, phóng đại hay
điều chỉnh độ tương phản giữa các mô nhằm chẩn đoán tốt


19
hơn [30],[32].

Hình 1.12: Phát hiện sâu răng bằng DIFOTI.
(Nguồn Kincade K. - 2008 [32])
Ứng dụng:
• Phát hiện sớm tổn thương sâu răng và các tổn thương tổ
chức cứng của răng.
• Bệnh nhân có thể quan sát tổn thương dễ dàng qua màn
hình
• Phát hiện sâu thứ phát
• Phát hiện tốt tổn thương mặt bên, thay thế cho XQ
Nhược điểm: Không xác định rõ kích thước tổn thương đặc
biệt tổn thương mặt nhai.
1.1.7. Các biện pháp đang sử dụng điều trị tổn thương
sâu răng giai đoạn sớm:
Tái khoáng hóa tự nhiên: Một số tác giả khuyên rằng
những tổn thương sâu sớm xuất hiện trong quá chỉnh chỉnh
răng nên để tái khoáng tự nhiên. Tuy nhiên theo nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng hiệu quả tái khoáng hóa tự nhiên sau chỉnh

nha không thật sự cao. Theo Willmot (2004) tổn thương đốm
trắng giảm một nửa kích thước sau sáu tháng [34]. Theo
Knosel M (2013), không có sự cải thiện đáng kể về màu sắc


20
của tổn thương đốm trắng sau sáu tháng theo dõi [7].
Tái khoáng hóa bằng Fluor: Một số nghiên cứu đã chứng
minh quá trình tái khoáng bằng Fluor tái khoáng chủ yếu ở lớp
bề mặt hơn là trong lòng tổn thương. Theo Jhones và Fried
(2006), sự tái khoáng làm giảm đáng kể các phản xạ quang
học ở toàn bộ bề mặt tổn thương, tuy nhiên không giảm nhiều
trong lòng tổn thương, điều này cho thấy rằng sự tái khoáng
trong lòng tổn thương không được nhiều như trên bề mặt. Và
phần lớn những thay đổi màu sắc đến từ trong lòng tổn
thương, do đó sau quá trình tái khoáng các tổn thương có thể
giảm về kích thước song chúng vẫn hiện diện trên lâm sàng
[1].
Tẩy trắng răng: biện pháp này áp dụng để làm tăng độ
trắng của vùng men bình thường nhằm làm giảm sự chênh
lệch màu sắc giữa tổn thương (dạng đốm trắng) và vùng men
răng xung quanh, do đó làm tổn thương trở nên khó nhận biết
hơn. Về bản chất đây là một phương pháp ngụy trang vùng
tổn thương cho giống vùng men khỏe mạnh chứ không có tác
động điều trị. Do đó nhược điểm của phương pháp là nó
không phải một điều trị thực thụ nên cần kết hợp thêm với
các biện pháp tái khoáng khác [35].
Phục hình sứ thẩm mĩ: Chụp răng, mặt dán sứ...là lựa
chọn cuối cùng khi các phương pháp trên không đạt được yêu
cầu về thẩm mĩ. Phương pháp này đem lại hiệu quả thẩm mĩ

cao. Tuy nhiên đây là một điều trị xâm lấn không hồi phục, do
đó cần cân nhắc kĩ trước khi sử dụng
Phương pháp mới: nhựa xâm nhập có độ nhớt thấp.


21
1.2. Nhựa xâm nhập (resin infiltration):
Nhựa xâm nhập là một loại vật liệu nhựa có độ nhớt thấp
có khả năng đi sâu vào tổn thương lấp đầy, củng cố và ổn
định mô men bị hủy khoáng nhằm ngăn chặn tiến trình sâu
răng và loại bỏ tổn thương đốm trắng do sâu. Đây là vật liệu
đầu tiên thu hẹp khoảng cách giữa biện pháp phòng ngừa
(liệu pháp Fluor) và biện pháp tạo lỗ hàn răng cổ điển. Nhựa
xâm nhập có thể áp dụng điều trị cho sâu mặt nhẵn và sâu
mặt tiếp giáp. Quy trình điều trị hoàn tất trong một lần hẹn,
không khoan cắt, xâm lấn tối thiểu và không gây đau đớn cho
bệnh nhân.
1.2.1. Nguyên tắc điều trị:
Axit làm mất khoáng bề mặt men răng, làm kích thước
khoảng gian tinh thể, mở rộng đường cho axit tiến vào lớp sâu
hơn. Qua trình này có thể được ngăn cản bởi một loại vật liệu
có thể xâm nhập sâu và lấp kín khoảng gian tinh thể. Theo
nguyên tắc này, ngay ở giai đoạn sớm tổn thương sâu răng có
thể được lấp đầy và ngăn cẳn sự tiếp xúc của mô men với axit,
do đó làm ngừng tiến triển sâu răng. Theo nguyên tắc này,
nhựa xâm nhập có các tính chất:
• Ái nước
• Độ hoạt động bề mặt cao
• Độ nhớt thấp
• Kháng khuẩn

• Không độc với mô miệng
• Trùng hợp thành trạng thái rắn


22
• Đề kháng các tấn công hóa – cơ học
• Thẩm mĩ.
Trong khi ở các tổn thương nhân tạo, nhựa xâm nhập có
thể được sử dụng ngay, thi với các tổn thương đốm trắng tự
nhiên cần áp dụng một quy trình xoi mòn bằng axit trước khi
sử dụng nhựa xâm nhập. Nguyên nhân do độ dày và độ
khoáng hóa cao của lớp men bề mặt phía ngoài vùng tổn
thương. Theo nghiên cứu của... thì độ sâu xâm nhập của nhựa
đạt 60 µm là đủ để ngăn chặn quá trình khử khoáng tiến triển
[4],[5].
1.2.2. Chuẩn bị bề mặt men:
Bao gồm quá trình làm sạch bề mặt men răng và soi
mòn men bằng axit. Lớp bề mặt còn khoáng hóa nguyên vẹn
sẽ cản trở sự xâm nhập của nhựa vào tổn thương. Tuy nhiên
trên lâm sàng, sự tiếp xúc trực tiếp của axit có thể gây kích
thích mô lợi, do đó trong quá trình xoi mòn men cần thiết phải
sử dụng cách li bằng đê cao su hoặc các vật liệu cách li khác
[36]. Quy trình xoi mòn men còn nhiều tranh cãi về việc sử
dụng axit phosphoric hay axit hydrochloric. Nhiều nghiên cứu
đã cho thấy việc sử dụng axit hydrochloric cho kết quả tốt
hơn. Nghiên cứu của Sebastian Paris (2010) cho thấy không
thể xoi mòn hoàn toàn lớp men bề mặt tổn thương bằng axit
phosphoric thậm chí thời gian xoi mòn lên đến hai phút. Cũng
trong khoảng thời gian đó, axit hydrochloric xoi mòn gần như
hoàn toàn lớp men đó [37]. Một nghiên cứu khác của chỉ ra

rằng, việc sử dụng axit hydrochloric giúp nhựa xâm nhập sâu
hơn vào tổn thương [38]. Như vậy việc sử dụng axit


23
hydrochoric là phù hợp để chuẩn bị bề mặt men trước khi
dùng nhựa xâm nhập.
1.2.3. Thành phần nhựa:
Thành phần chính của nhựa xâm nhập là Triethylene
glycol dimethaacrylate (TEGDMA):
•

chất lỏng không màu.

•

Công thức hóa học:
CH2=C(CH3)COO(CH2CH2O)3COC(CH3)=CH2.

•

Độ nhớt ở 200C đạt 12 mPa s.

•

Hệ số khúc xạ 1,46.

•

Sức căng bề mặt 36,5 dynes/cm.

Do có thành phần ethanol nên giúp làm giảm độ nhớt

của nhựa dẫn tới tăng khả năng xâm nhập của nhựa vào
trong tổn thương [39].
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng:
Hiệu quả cải thiện thẩm mĩ: Đối với các tổn thương sâu
răng sớm, chỉ số khúc xạ của men là 1,65, của nước là 1,33 và
của khí là 1,00. Sự chiếm chỗ của nước hoặc không khí ở
khoảng gian tinh thể trong lòng tổn thương tạo ra hai vùng có
chỉ số khúc xạ chênh lệch lớn dẫn tới khác biệt về màu sắc có
thể nhận biết trên lâm sàng. Với chỉ số khúc xạ của nhựa xâm


24
nhập là 1,46, gần với chỉ số khúc xạ của hydroxyapatite, nên
nó có khả năng che lấp sự khác biệt màu sắc giữa vùng tổn
thương và vùng men răng lành xung quanh [6].
Ức chế hủy khoáng: Các loại nhựa xâm nhập với độ
nhớt thấp có thể đi sâu vào trong lòng tổn thương nhờ lực
mao dẫn, làm vững chắc các cấu trúc bị hủy khoáng bằng
mạng lưới nhựa và tạo ra một hàng rào chắn ngay trong lòng
tổn thương chứ không chỉ trên bề mặt tổn thương giống như
các chất sealants. Như vậy nhựa xâm nhập vừa có tác dụng
nâng đỡ, vừa có tác dụng cách li mô men răng khỏi các kích
thích trực tiếp từ axit, ngăn chặn sự hình thành lỗ sâu [40],
[41].
1.2.5. Chỉ định:
Để đảm bảo thành công khi điều trị bằng nhựa xâm
nhập thì việc lựa chọn tổn thương đúng là hết sức cần thiết.
Phân loại và lựa chọn tổn thương dựa vào độ sâu và tính chất

tổn thương.
Tổn thương mặt ngoài và mặt trong:
Phân loại tổn thương theo ICDAS II [42]:
•

Độ 0: Men khỏe mạnh

•

Độ 1: Những thay đổi đầu tiên. Tổn thương trắng hoặc
nâu quan sát được khi thổi khô bề mặt răng


25
•

Độ 2: Tổn thương trắng hoặc nâu quan sát được ngay
cả khi không cần thổi khô.

•

Độ 3: Mất men bề mặt khu trú

•

Độ 4: Mất men bề mặt kèm theo vùng màu tối ở lớp
dưới tổn thương

•


Độ 5: Có lỗ sâu lộ ngà

•

Độ 6: Lỗ sâu lộ ngà lớn, liên quan trên 1/2 thân răng
Trong khi độ 1,2,3 liên quan đến tổn thương men răng

thì độ 4,5,6 liên quan tới ngà răng.
Nhựa xâm nhập cho kết quả tốt cho các tổn thương độ 2,
3 của ICDAS II trên các tổn thương không tạo hốc hoặc chớm
tạo hốc, chớm chạm vào ngà răng. Và đặc biệt thích hợp với
các tổn thương sâu răng sớm ở bệnh nhân chỉnh nha [4].
Tổn thương mặt bên:
Với mặt bên việc phân loại tổn thương chủ yếu thực hiện với
XQ cánh cắn:
•

E1: thấu quang tới 1/2 ngoài men răng

•

E2: thấu quang tới 1/2 trong men răng

•

D1: thấu quang tới 1/3 ngoài của ngà răng

•

D2: thấu quang tới 1/3 giữa của ngà răng