B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH SU

GóP PHầN NGHIÊN CứU BIếN CHứNG
CHảY MáU
SAU CắT AMIDAN TạI BệNH VIệN TAI
MũI HọNG
TRUNG ƯƠNG Từ 2010 ĐếN 2012

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI-2012
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI TH SU

GóP PHầN NGHIÊN CứU BIếN CHứNG
CHảY MáU
SAU CắT AMIDAN TạI BệNH VIệN TAI
MũI HọNG
TRUNG ƯƠNG Từ 2010 ĐếN 2012

Chuyờn nghnh: TAI MI HNG
Mó s:

CNG LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
PGS. TS PHM TUN CNH


HÀ NỘI-2012

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- Amidan

:A

- Bệnh viện

: BV

- Nội khí quản

: NKQ

- Tai mũi họng Trung ương

: TMHTW

- Tai mũi họng


: TMH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu................................................................................3
1.1.1. Trên thế giới......................................................................................3
1.1.2. Trong nước........................................................................................4
1.2. Đặc điểm giải phẫu amidan:...................................................................5
1.2.1. Vị trí, hình dạng và kích thước:........................................................5
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của amidan:.........................................................6
1.2.3. Hố A:.................................................................................................8
1.2.4. Hệ thống mạch máu của A:.............................................................11
1.3. Chức năng của A:.................................................................................13
1.4. Sinh lý bệnh học viêm A mạn tính:......................................................13
1.4.1. Viêm A mạn tính trẻ em..................................................................13
1.4.2. Viêm Amiđan mạn tính ở người lớn:..............................................15
1.4.3. Biến chứng của viêm A mạn tính....................................................16
1.5. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật A ................................................17
1.5.1. Chỉ định...........................................................................................17
1.5.2. Chống chỉ định................................................................................17
1.6. Các phương pháp cắt A........................................................................18
1.6.1. Kìm bấm .........................................................................................18
1.6.2. Dao cắt ...........................................................................................18
1.6.3. Cắt Amiđan bằng phương pháp bóc tách và cắt bằng thòng lọng...18
1.6.4. Cắt bằng dao điện:...........................................................................21
1.6.5. Phẫu thuật Amiđan bằng Laser ......................................................22
1.6.6. Phẫu thuật Amiđan bằng Coblator .................................................22

1.6.7. Phẫu thuật Amiđan bằng dao siêu âm ............................................23
1.6.8. Phẫu thuật Amiđan bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider ................23
1.6.9. Phẫu thuật Amiđan bằng cộng hưởng phân tử................................24
1.7. Nguyên nhân chảy máu sau cắt A........................................................25


1.7.1. Những yếu tố gây ra chảy máu trong vòng 24h sau khi cắt............25
1.7.2. Chảy máu vào ngày thứ 2, 3, 4 sau cắt A........................................27
1.7.3. Chảy máu vào ngày thứ 5 – 7 sau cắt A..........................................27
1.8. Phân loại chảy máu..............................................................................27
1.8.1. Phân loại theo thời gian...................................................................27
1.8.2. Phân loại theo mức độ chảy máu và phương pháp can thiệp:.........28
1.9. Xử trí và cách điều trị...........................................................................29
1.9.1. Nguyên tắc......................................................................................29
1.9.2. Các phương pháp............................................................................30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................33
2.3. Thông số nghiên cứu............................................................................33
2.4. Địa điểm nghiên cứu............................................................................34
2.5. Phương tiện thăm khám và điều trị......................................................34
2.6. Các bước tiến hành...............................................................................34
2.6.1. Nghiên cứu hồi cứu.........................................................................34
2.6.2. Nghiên cứu tiến cứu........................................................................34
2.7. Xử lý số liệu.........................................................................................35
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................35
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................36
3.1. Tỷ lệ biến chứng chảy máu..................................................................36

3.2. Đặc điểm chung....................................................................................36
3.2.1. Tuổi.................................................................................................36
3.2.2. Giới.................................................................................................37
3.2.3. Nghề nghiệp....................................................................................37
3.2.4. Địa dư..............................................................................................38
3.2.5. Phân bố theo mùa trong năm...........................................................38
3.2.6. Tai biến chảy máu và phương pháp phẫu thuật...............................39


3.2.7. Tai biến chảy máu sớm và chảy máu muộn....................................40
3.2.8. Thời gian phẫu thuật cắt A gây mê với tỷ lệ chảy máu...................40
3.2.9. Thời gian phẫu thuật cắt A gây mê và mức độ chảy máu...............40
3.3. Đặc điểm lâm sàng của tai biến chảy máu sau cắt A............................41
3.3.1. Chẩn đoán tiền sử thể viêm A và tai biến chảy máu.......................41
3.3.2. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu.......................................................41
3.3.3. Vị trí chảy máu................................................................................42
3.3.4. Vị trí chảy máu 1 hoặc 2 bên..........................................................42
3.3.5. Tính chất chảy máu ........................................................................42
3.3.6. Tính chất tái phát của chảy máu:.....................................................43
3.3.7. Tai biến chảy máu và nguyên nhân.................................................43
3.3.8. Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật.................................43
3.3.9. Mức độ chảy máu............................................................................44
3.3.10. Phương pháp xử trí chảy máu sau cắt A........................................44
3.3.11. Đánh giá kết quả các phương pháp xử trí.....................................44
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................46
4.1. Tỷ lệ tai biến chảy máu sau cắt A.........................................................46
4.2. Đặc điểm lâm sàng của tai biến chảy máu sau cắt...............................46
4.2.1. Chẩn đoán tiền sử thể viêm A và tai biến chảy máu.......................46
4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật:..............................46
4.2.3. Vị trí chảy máu................................................................................46

4.2.4. Tính chất chảy máu ........................................................................46
4.2.5. Tính chất tái phát.............................................................................46
4.2.6. Tai biến chảy máu sau cắt amiđan cắt A và nguyên nhân...............46
4.2.7. Thời gian xuất hiện chảy máu sau phẫu thuật.................................46
4.2.8. Mức độ chảy máu............................................................................46
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến chảy máu sau phẫu thuật:.....................46
4.3.1. Tuổi và giới.....................................................................................46
4.3.2. Nghề nghiệp....................................................................................46
4.3.3. Địa dư..............................................................................................46
4.3.4. Phân bố theo mùa trong năm:.........................................................46


4.3.5. Phương pháp phẫu thuật..................................................................46
4.3.6. Thời gian phẫu thuật cắt A gây mê và tai biến chảy máu................46
4.4. Đánh giá kết quả xử trí và điều trị........................................................47
4.4.1. Phương pháp ép bông cầu có tẩm oxy già......................................47
4.4.2. Phương pháp đối chấm nitrat bạc 6%.............................................47
4.4.3. Kẹp buộc mạch hoặc khâu cầm máu mũi chữ x.............................47
4.4.4. Phương pháp đông điện cầm máu...................................................47
4.4.5. Phương pháp khâu trụ ép gạc hoặc đặt gelaspon............................47
4.4.6. Đặt Boaviel:....................................................................................47
4.4.7. Với trường hợp chảy máu khó cầm, nặng.......................................47
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................48
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Amiđan khẩu cái chúng ta quen gọi là amiđan, thực chất là 2 khối tổ
chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldeyer, nó nằm trong hố ở giữa trụ
trước và trụ sau của hai bên màn hầu.
Viêm Amiđan mạn tính là hiện tượng viêm thường xuyên, viêm đi viêm
lại nhiều lần. Tuỳ theo mức độ viêm nhiễm và phản ứng của cơ thể, A có thể
quá phát thường gặp ở trẻ em và xơ teo thường gặp ở người lớn. Phẫu thuật A
hiện nay rất phổ biến, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ. Chỉ cắt khi nào A
thực sự trở thành một lò viêm (focal infection) gây hại cho cơ thể.
Cắt A được định nghĩa là lấy bỏ 2 khối A khẩu cái bằng phẫu thuật. Phẫu
thuật cắt A đã được mô tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm và trong thế kỷ
XIX phẫu thuật này được phổ biến ở các nước Châu Âu, Bắc Mỹ và cho đến
nay vẫn là phẫu thuật hàng đầu trong chuyên khoa TMH ở nước ta cũng như ở
các nước phát triển trên thế giới. Hiện nay hàng năm ở Hoa Kỳ ước tính có
260.000 trường hợp cắt A. Phẫu thuật cắt A được xếp vào 24 phẫu thuật được
thực hiện nhiều nhất trong hệ ngoại ở Hoa Kỳ [8].
Ở nước ta việc cắt A là phẫu thuật được thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện
lớn và xuống tận các tuyến cơ sở. Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác sỹ chuyên
khoa TMH. Phẫu thuật này có đặc điểm khác hẳn với các phẫu thuật thông
thường khác là bỏ ngỏ không khâu kín vết mổ lại vì vậy biến chứng chảy máu
thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng như người bệnh.
Hiện nay phẫu thuật cắt A có nhiều phương pháp khác nhau nhưng
phương pháp được sử dụng chủ yếu ở nước ta là bóc tách hoặc dao điện và
hầu hết được vô cảm bằng gây mê toàn thân đặt nội khí quản nên việc cầm
máu được kiểm soát kỹ lưỡng và chủ động do vậy tai biến chảy máu sau cắt A
đã giảm đi rất nhiều.


2


Tuy vậy chảy máu sau cắt A vẫn là biến chứng nguy hiểm hay gặp nhất
và trong những năm gần đây tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ cao nếu không
được phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của
người bệnh. Hạn chế tai biến này rõ ràng là mối quan tâm hàng đầu của người
bệnh cũng như phẫu thuật viên. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài : Góp phần nghiên cứu biến chứng chảy máu sau cắt A tại Bệnh viện
TMH TW từ 1/2010 đến 9/2012 với những mục tiêu :
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của chảy máu sau cắt A tại Bệnh viện TMH
TW từ 1/2010 đến 9/2012.

2.

Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau phẫu thuật cắt A.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Cắt A đã được miêu tả ở Ấn Độ cổ xưa cách đây 3000 năm [8].
- Aetius mô tả kỹ thuật cắt bằng dao và thòng lọng vào đầu thế kỷ thứ VI,
sau đó kỹ thuật phẫu thuật được Paul mô tả vào năm 625 [22].
- Năm 1287 Physick là người mở đường cho dao cắt hiện đại và mô tả
phương pháp phẫu thuật A bằng forcep. Mackenzie cải tiến dao cắt A của
Physick và phổ cập nó dùng trong phẫu thuật cắt A ở cuối thế kỷ thứ XIX

[23], [28].
- Sluder (1911) đã sáng tạo ra dụng cụ cắt nhanh A cho trẻ em. Ballenger
cải tiến được gọi là phương pháp Sluder-Ballenger [10].
- Năm 1927 Bovie, Cushing phát minh ra dao điện, được ứng dụng rộng
rãi trong phẫu thuật. Năm 1962 lần đầu tiên dao điện được ứng dụng trong cắt
A [35].
- Gần đây phẫu thuật này được thực hiện bằng phương pháp bóc tách
theo như mô tả bởi Waugh (1909) hoặc bằng phương pháp dao cắt A cầm máu
(Guillotine) được phát minh bởi Popper (1929) [34].
- Năm 1960 Crowe, Watking và Rottholz là những người đưa ra các kỹ
thuật cắt A bằng dao, đông điện và Laser CO2 [29].
- Năm 1998, Powell cắt A bằng Coblator, là phương pháp dùng sóng siêu
cao tần (RF) để cắt A, nhưng thực tế đã được nói đến từ những năm 20 và 30
của thế kỷ trước [36].


4

- Chảy máu sau cắt A là biến cố đã được y văn thế giới có nhiều nghiên
cứu báo cáo:
. Appaix (Pháp – 1976) cho biết trong khoảng 20 năm đã xảy ra 130 ca tử
vong do chảy máu sau cắt A và tỷ lệ này là 1/10000 [11].
. Vermelin và cộng sự (Pháp – 1983) cho biết trên 1148 trẻ nhi cắt
amiđan bằng Sluder, đã có tỷ lệ 2,8% bị tai biến chảy máu sau cắt và cần phải
can thiệp [11].
. William (Mỹ – 1978) cho biết trên tổng số 18.184 ca phẫu thuật cắt A ở
người lớn và trẻ em thì biến cố chảy máu do cắt bằng Sluder có tỷ lệ gấp đôi so
với phương pháp khác và những chảy máu nặng thường xảy ra ở người lớn [11].
. Wake và Glossop (Mỹ – 1989) cho biết cách chọn phương pháp và kỹ
thuật trong cắt A cũng có ảnh hưởng rõ đến biến cố chảy máu. Phương pháp

gây mê sâu đặt NKQ ở cả trẻ em và người lớn, phẫu thuật viên có thời gian
điều kiện đi từng chi tiết và cầm máu tỉ mỉ từng điểm nên đã hạn chế được rất
nhiều biến cố chảy máu sau cắt A [11].
1.1.2. Trong nước
- Tháng 12/1959 Trần Hữu Tước và Võ Tấn đã trình bày các phương
pháp cắt A [20].
- Tháng 9/1991 Khiếu Hữu Thường, Vũ Thị Bình, Vũ Trung Kiên: Báo
cáo nhận xét qua 436 ca phẫu thuật cắt A tại cơ sở TMH của trường Đại Học
Y Thái Bình [19].
- Năm 2001 Tô Thanh Long, Nguyễn Hải Tùng qua 60 trường hợp cắt A
bằng đốt điện Bipolar, nhận thấy tai biến chảy máu được cải thiện rõ rệt so
với các phương pháp khác [13].


5

- Tháng 11/2002 Nguyễn Thị Ngọc Dinh đã đề cập đến vấn đề chảy máu
sau phẫu thuật cắt A do rối loạn đông máu [3].
- Năm 2003 Nguyễn Hữu Quỳnh qua so sánh cắt A bằng phẫu tích thòng
lọng và cắt A bằng dao điện cao tần đơn cực ở trẻ em, nhận thấy dùng dao điện
cao tần đơn cực mức độ kiểm soát hố mổ và mức độ chảy máu tốt hơn [14].
- Năm 2004 Nguyễn Thanh Thủy đã nhận xét về tình hình chảy máu cắt
amidan tại Bệnh viện tai mũi họng TW từ 2001- 2003 [18].
- Năm 2010 Lê Hoàng Hiền, Bùi Xuân Thái, Lê Văn Tứ đã nhận xét về
biến chứng chảy máu sau cắt A dưới gây mê NKQ tại Bệnh viện Quân y 211 [4].
1.2. Đặc điểm giải phẫu amidan:
1.2.1. Vị trí, hình dạng và kích thước:
1. rãnh lưỡi amiđan
2. trụ sau
3. trụ trước

4. khe liên hầu
5. ngách khẩu cái
6. xoang tourtual
7. nếp bán nguyệt
8. nếp tam giác

Hình 1: Giải phẫu amiđan [12]
Vị trí: Amidan là một khối mô lym phô có hình dạng bầu dục như hạnh
nhân (nên còn gọi là hạnh nhân) nằm ở 2 bên của họng miệng trong một


6

khoang tam giác gọi là hố A có 2 cạnh là trụ trước- cung khẩu cái lưỡi và trụ
sau- cung khẩu cái hầu.
Hình dạng và kích thước
- A có 2 mặt: Mặt trong nhìn vào eo họng, mặt tự do có biểu mô lưới
che phủ.
Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này co
lại và A cũng được nâng lên cùng. Cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu tạo
nên khung giữ cho A.
- Về hình thể, có 3 thể A: Thể bình thường, thể có cuống và thể lẩn vào
sâu. Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngược lại ở
thể lẩn chìm vào sâu và ở thể này có thể khó khăn trong phẫu thuật cắt bỏ.
Cần lưu ý 2 cực của A. Cực trên của A có thể phát triển lên trên ăn sâu
vào màn hầu mềm và cực dưới có thể phát triển về đáy lưỡi và đôi khi mô
lym phô A khẩu cái có thể liên tục với mô lym phô đáy lưỡi. Thường có một
rãnh ngăn cách A với đáy lưỡi, gọi là rãnh lưỡi - A.
- Kích thước A thay đổi theo từng người. Khi mới sinh chiều cao
khoảng 3,5mm, chiều dài trước sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ,

kích thước của A là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều
dày khoàng 1- 1,2cm và cân nặng 1,5g( theo Nguyễn Quang Quyền, Legent
và cộng sự).
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của amidan:
Cấu trúc giải phẫu của A bao gồm: Khối mô A, bao, các hốc, nếp tam giác.
Khối mô A:
Về cấu trúc vi thể A bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang lym
phô và vùng giữa các nang.


7

- Mô liên kết cấu tạo như cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lưới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lym phô là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lym phô non
và trưởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lym phô phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
Bao A:
- A được mô tả nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi amidan chỉ
trừ mặt tự do là không có bao. Đó là những sợi liên kết của cân họng. Nhưng
một số nhà giải phẫu không công nhận A có vỏ bao.
- Có thể có mô lỏng lẻo ngăn cách mô A với lớp cơ phía ngoài và rất dễ
bóc tách ở phía trên A và ở đó là nơi dễ phát sinh áp xe quanh A.
- Cắt A tuy bằng các phương pháp khác nhau nhưng đều là bóc tách
toàn bộ khối A (cả vỏ) ra khỏi hố A, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên
quan của A để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến.
Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt A. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng

chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lym phô có thể phát triển làm cho dầy
lên trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Hốc A:
Các hốc A như những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô A cho
đến tận bao. Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên A. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của A và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lym
phô. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của
tế bào, vi khuẩn cư trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền toái.


8

1.2.3. Hố A:
Là nơi A khẩu cái nằm gọn giữa các cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái
hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của A ) có hình tháp tam giác, mặt mở vào
trong và hơi ra trước, ba thành tạo bởi trụ sau, trụ trước và thành bên của
họng, đáy là rãnh lưỡi A.
Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu - lưỡi hay cơ trụ
trước được bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà,
cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi A.
Ở cực trên bờ trước của khối A tương đối phân cách với trụ trước nên
khi mở khuyết bóc tách A khỏi hốc A nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dưới khối A dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác hiss.
Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu - hầu hay cơ trụ sau, được
bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm, gần như đi
thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối A cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy
máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính,
cản trở hoạt động của họng.

Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với
khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thành này rất quan trọng trong thì bóc tách khối A khỏi hố giữa vỏ bọc
khối A và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc
tách, 1/3 dưới khó khăn hơn khi gây tê vào quanh hố A để bóc tách sẽ thấy
thuốc bơm vào đẩy khối A vào trong và hơi xuống dưới dễ dàng.
 Đỉnh: Do hai trụ trước và sau dính vào nhau tạo nên vòm hố có nếp


9

hình bán nguyện. Hố trên A lấn vào giữa khối A và phần trên của trụ trước,
nếu lấn sâu ra trước và lên trên thì tạo thành xoang Tortuel. Đôi khi cực trên
của A phát triển vào hốc và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc tách lên cao
phần đỉnh dễ bị bỏ sót.
 Đáy: Giới hạn bởi bên ngoài là rãnh A lưỡi. Phía trước là trụ trước,
phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi amiđan chìm sâu xuống đáy, nhiều
khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào A lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần
tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng A nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ
sót, chảy máu phần lớn cắt sát A phần còn lại ở cực dưới.
- Khoang quanh A: Giữa khối A và hố A là khoang quanh amiđan,
khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có
thể bóc tách được khối A ra khỏi hố A dễ dàng, nhất là ở trẻ em, ở người lớn
đã bị viêm A nhiều lần, nhất là đã bị áp xe quanh A (ổ mủ ở khoang A ) các tổ
chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách. Ở đây còn có hệ thống lưới
tĩnh mạch quanh hố A.
Thủ thuật cắt A nhằm bóc tách khối A ra khỏi hố A qua khoang quanh
A, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và
các cân cơ của thành hốc. Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp
cân quanh họng làm thông hố A với khoang bên họng nơi có các mạch và thần

kinh quan trọng.
- Chân cuống A và động mạch A: A có một cuống gần phía cực dưới
ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch A (nhánh của động mạch
khẩu cái lên). Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động
mạch A là một thì quan trọng của phẫu thuật.


10

1.
2.
3.
4.
5.

Amidan
Trụ trước
Trụ sau
Cơ khít hầu trên
Khoang liên kết dễ bóc tách (khoang
quanh amidan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amidan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới - các cơ nhai
13. Tuyến mang tai

14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch gillette trong khoang hencké
I. Khoang thành sau họng (hencké)
II. Khoang sau họng
IIIi. Khoang bên họng (khoang cận
amyđan)

Hình 2: V ùng amidan và các khoang quanh họng [9]
- Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thường nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của A khoảng
10 – 20mm.


11

Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố A 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.
Lưu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố A hơn, đặc biệt làm thay đổi hướng đi.
1.2.4. Hệ thống mạch máu của A:
* Động mạch của A khẩu cái

1. Động mạch cảnh trong
2. Động mạch cảnh ngoài
3. Động mạch mặt
4. Động mạch lưỡi
5. Động mạch họng trên

6. Động mạch khẩu cái xuống
7. Động mạch khẩu cái lên
8. Động mạch hàm trong
9. Tĩnh mạch amiđan

Hình 3: Hệ mạch máu [16]
Nuôi dưỡng A là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh
của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dưới A là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm sinh ra
động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh amiđan và tưới máu cho
thành bên họng. Đôi khi động mạch A xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.


12

+ Động mạch lưỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới A.
- Nhóm mạch cực trên A gồm có:
+ Động mạch hàm trong.
Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho A.
+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới A.
Tất cả các động mạch của A vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng,
tức là cơ khít họng để vào hố A rồi vào A qua cuống của nó. Tại A chúng làm
thành một đám rối rồi phân phối ra toàn A qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu A có thể chảy từ hai hệ thống:
Hoặc của hệ thống từ hố vỏ amiđan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt
bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối A bị rách
vỡ hoặc cắt A còn sót lại.
* Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái

1. Thân tĩnh mạch chung giáp

– lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống chính
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuối trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối chân bướm

Hình 4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [16]


13

Được chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của A nhập vào hệ thống đám
rối, chân bướm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của A đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dưới đi về tĩnh mạch cảnh trong.
1.3. Chức năng của A:
A nằm ngay ở cửa ngõ của đường hô hấp và đường tiêu hóa, làm chức
năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng. Nó là cơ quan miễn dịch tích
cực nhất. Tổ chức bạch huyết của A có các tế bào lympho T, lympho B, thực
bào. Sau khi thực bào những dị nguyên như virus, vi khuẩn, những tế bào
thực bào đã thu được thông tin về những dị nguyên này được truyền tới cho tế
bào lympho B làm sản sinh ra các globulin miễn dịch như IgG, IgA, IgD,
IgE_tham gia vào quá trình miễn dịch dịch thể. Lympho B truyền cho lympho
T tạo ra tế bào lympho tham gia miễn dịch tế bào. Vì vậy A tham gia 2 chức

năng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào để bảo vệ cơ thể. Khi cơ thể bị
viêm nhiễm đường hô hấp trên, thường kèm theo phản ứng viêm A. Đối với
lứa tuổi nhi đồng đây là thời kỳ luyện tập miễn dịch để cơ thể tạo ra kháng thể
bảo vệ cơ thể.
1.4. Sinh lý bệnh học viêm A mạn tính:
Viêm A mạn tính được chia làm 2 loại lớn: viêm A mạn tính trẻ em và
viêm A mạn tính người lớn [15].
1.4.1. Viêm A mạn tính trẻ em.
Ở trẻ em viêm A mạn tính thường thấy ở dạng quá phát mềm phối hợp
với viêm V.A.


14

- Triệu chứng chức năng: Không rõ rệt lắm. Khó nuốt, sốt cao chỉ thấy
trong các đợt viêm cấp, viêm mạn không gây ra khó nuốt. Triệu chứng khó
thở thấy khi A to và lúc nằm ngủ, đôi khi có ho khan từng cơn về đêm.
- Triệu chứng thực thể: Hai A thường to. Trong loại có cuống, hai A nhô
ra eo họng như che hết lối vào họng. Mặt A khá nhẵn, màu hồng như là niêm
mạc họng, khe không nhiều nhưng chứa một ít bã đậu. A có thể cứng hoặc
mềm, A mềm thường là viêm nhẹ, A cứng là có bệnh. Ở trẻ em A quá phát
thường đi với sùi vòm (V.A), luôn chú ý khám vòm để đánh giá khối lượng
của tổ chức này.
Có thể có hạch, hạch thường khu trú ở dưới góc hàm. Trong thể quá
phát, hạch to và mềm, trong thể viêm khe của trẻ em hạch thường cứng và
nhỏ, có thể lăn dưới ngón tay.
- Các thể lâm sàng:
+A to nhưng không có mủ ở trong.
+Viêm A có kèm theo lò viêm.
Nếu A to nhưng không có mủ, không gây ra viêm họng, ta chỉ nên nạo

V.A Nếu hay bị viêm họng thì nên cắt A, nếu không nó có thể gây ra những
biến chứng có ảnh hưởng xấu tới sự phát triển của cơ thể.
Mặt khác chúng ta cũng không nên cắt A một cách rộng rãi. Ở những
trẻ bé như vậy sau cắt 6 tháng tới 1 năm các tổ chức lympho ở họng phát triển
một cách quá mức ở A lưỡi, ở trụ sau, ở thành sau họng, chung quanh vòi nhĩ
(Eustachi). Hiện tượng này thường thấy ở cơ địa dị ứng sau khi cắt A và nạo
V.A cùng một lúc.


15

1.4.2. Viêm Amiđan mạn tính ở người lớn:
Bệnh cảnh đơn thuần hơn trẻ em vì chỉ có A khẩu cái là nguyên nhân
chính. Thể điển hình của viêm A mạn tính người lớn là viêm A khe mạn tính.
- Triệu chứng chức năng: Thường kín đáo như hơi thở hôi, nuốt vướng,
sưng hạch cổ viêm họng tái diễn (rát họng, khàn tiếng).
- Triệu chứng toàn thân: Nghèo nàn, có những đợt sốt vô cớ, hoặc đau
mình, đau khớp.
- Triệu chứng thực thể: Bệnh tích có thể rõ rệt, mắt thường cũng nhìn
thấy: trên mặt A có những chấm trắng, đó là những lỗ thoát của các khe. Ấn
nhẹ vào A thì chất bã đậu thối sẽ thoát ra, có thể kèm dịch đục như mủ, đồng
thời các trụ trước đỏ hơn niêm mạc xung quanh. Một số trường hợp trụ trước
che đậy, phải vén trụ trước, đè vào A bằng cái móc đầu tù mới thấy bã đậu.
Một số trường hợp, miệng khe A bị bịt kín bằng một lớp niêm mạc
nhẵn, chất bã đậu không thoát ra ngoài được và hình thành những kén nhỏ
bằng hạt gạo màu vàng hoặc màu trắng tùy bề dày của niêm mạc che phủ.
Ở người lớn những A gây bệnh thường là những A nhỏ và cứng do bị
tái viêm nhiều lần, có A đã từng bị viêm tấy quanh A rồi. Những A này thường
khó bóc tách vì có sẹo xơ bám chặt vào tổ chức chung quanh A.
Hạch góc hàm thường có nhưng không lớn bằng ở trẻ em.

- Các thể lâm sàng:Viêm A mạn tính ở người lớn có 2 thể :
+Viêm A mạn tính bã đậu không triệu chứng: trên mặt A có những hạt
trắng bằng hạt gạo.Thỉnh thoảng bệnh nhân khạc ra những cục bã đậu giống
như hạt cơm có mùi thối. A không đỏ, các trụ trước bình thường bệnh nhân
không bị viêm họng hay đau họng. Hơi thở thường nặng mùi.


16

+Viêm A mạn tính không bã đậu: triệu chứng chức năng và toàn thể
giống như trên, thực thể A to, chắc, mặt nhẵn ít khe, nặn ra không mủ. Hai trụ
trước bị xung huyết. Hạch dưới góc hàm thường sưng.
1.4.3. Biến chứng của viêm A mạn tính
- Bệnh viêm A mạn tính ở người lớn và trẻ em có các biến chứng sau:
+ Biến chứng cục bộ:
. Loét khe A
. Sỏi Amiđan
. Viêm tấy chung quanh A
. Viêm họng mạn tính
. Viêm tấy thành bên họng
+ Biến chứng gần:
. Viêm hạch cổ mạn tính
. Viêm mũi xoang
. Viêm tai giữa
. Viêm thanh quản, viêm phế quản
+ Biến chứng xa:
. Viêm khớp
. Viêm thận
. Viêm đường tiêu hóa
. Sốt vặt



17

1.5. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật A [10].
1.5.1. Chỉ định.
+ Viêm A mạn tính, có nhiều đợt viêm cấp tái phát 4-5 lần trong một năm.
+ Viêm A mạn tính, đã có những biến chứng tại chỗ như: viêm tấy
quanh A, áp xe quanh A.
+ Viêm A mạn tính, đã gây các biến chứng vào các bộ phận kế cận:
viêm tai giữa, viêm mũi xoang, viêm thanh khí phế quản, viêm sưng các hạch
cổ mạn tính.
+ Viêm A mạn tính, đã gây các biến chứng đi xa vào Thận, Khớp, màng
Tim. Do A nhiễm khuẩn đã thực sự trở thành một ổ viêm (focal infection).
+ Một số A không viêm đau, nhưng do quá to phì đại gây ra những rối
loạn hô hấp.
1.5.2. Chống chỉ định.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ BN có bệnh về máu, bệnh tim mạch, đái đường, bệnh lao đang tiến triển.
- Chống chỉ định tương đối:
+ Khi BN có viêm nhiễm cục bộ hoặc toàn thân đang tiến triển (viêm
VA, viêm Amiđan đợt cấp, viêm mũi xoang cấp, mụn nhọt).
+ Khi đang có một dịch truyền nhiễm tại địa phương (cúm, sởi, thủy
đậu, quai bị).
+ Người quá yếu, trẻ quá nhỏ, người già trên 50 tuổi.