1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là bệnh lý thường gặp nhất trong các ung thư đường
Tiết Niệu tại Việt Nam. Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ hai trong các ung
thư đường Tiết Niệu với tần suất mới mắc là 10,1/100.000 cho nam và
2,5/100.000 cho nữ giới. Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75-85% các
trường hợp ung thư bàng quang còn khu trú tại lớp dưới niêm mạc(giai đoạn
Ta, CIS) hoặc dưới niêm mạc (giai đoạn T1), Vì vậy, việc chẩn đoán đúng giai
đoạn và tìm ra một phác đồ điều trị hợp lý giai đoạn này rất quan trọng nhằm
kéo dài tái phát và giảm độ tiến triển của bệnh.
Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo là tiêu chuẩn cho các u bàng
quang nông. Mục đích điều trị là lấy đi toàn bộ mô bướu đại thể nhằm làm
sạch bướu và định chính xác giai đoạn để có chẩn đoán và tiên lượng điều trị
chính xác. Đây cũng là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trị về mặt ung thư học [1].
Nhiều phương pháp ra đời nhằm nâng cao hiệu quả điều trị của phẫu
thuật cắt đốt u nội u bàng quang nông như: kết hợp ánh sáng huỳnh quang
xanh, chuẩn hóa kỹ thuật cắt đốt nội soi (CĐNS), kết hợp hình ảnh có độ
tương phản cao,v.v...Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả gần đây cho
thấy, ngay khi đã thực hiện kỹ thuật CĐNS chuẩn, vẫn còn một lượng đáng kể
u còn sót lại từ 30-50% trường hợp, trong đó có từ 5- 20% ở giai đoạn cao
hơn. Điều này sẽ dẫn đến hệ quả là chẩn đoán giai đoạn cũng như tiên lượng
không đúng.
Bệnh viện Thanh Nhàn là một bệnh viện đa khoa hạng 1, hàng ngày
khám và nhận vào điều trị nhiều bệnh nhân mắc các bệnh về tiết niệu, trong
đó có bệnh lý u bàng quang. Xuất phát từ nhu cầu thiết thực, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm mục đích:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
"Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đốt nội soi ung thư bàng quang nông
qua ngả niệu đạo tại Bệnh viện Thanh Nhàn”.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học của bàng quang [19,20]

1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng nằm ở dưới phúc mạc. Ở người trưởng
thành và khi không có nước tiểu, bàng quang nằm hoàn toàn trong phần trước
của vùng chậu hông, phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là trực
tràng, các tạng sinh dục, phía dưới là hoành chậu, phía trên là các tạng rỗng
trong phúc mạc.
Hình thể bên ngoài của bàng quang thay đổi phụ thuộc vào số lượng
nước tiểu được chứa bên trong. Khi chứa một lượng nước vừa phải, bàng
quang có hình tứ diện với 4 mặt: mặt trên, mặt sau và 2 mặt dưới- bên. Khi
căng đầy, bàng quang có hình cầu.

Ảnh 1.1. Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nữ


3

Ảnh 1.2. Thiết đồ cắt dọc chậu hông bé ở nam
Bình thường, dung tích bàng quang nằm trong khoảng 500ml. Trong một
số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít hay giảm
chỉ còn vài chục mililít. Lòng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm
mạc. Bàng quang được nối thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu
quản tạo với cổ bàng quang một tam giác, gọi là tam giác bàng quang

(trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản là gờ liên niệu quản, một mốc giải
phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. Ở phía dưới, bàng quang được mở
thông ra ngoài bằng niệu đạo. Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt
và niêm mạc bàng quang có cùng bản chất (urothelial).
Liên quan:
- Với phúc mạc:
Mặt trên và phần trên đáy bàng quang được phúc mạc che phủ ở phía
sau. Phúc mạc sau khi phủ lên bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi
tinh (ở nam) tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục.
- Với các tạng lân cận:


4
Mặt trên liên quan với một non và đại tràng sigma, ở nữ còn liên quan
với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong khi cắt u bàng quang
nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thông bàng quang vào trong ổ bụng
và có thế làm tổn thương ruột. Thủng bàng quang vào trong ổ bụng làm trào
dịch cũng như mảnh cắt vào trong khoang phúc mạc, đây là một biến chứng
nặng cần phải mở ổ bụng cấp cứu.
Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng
(nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới). Tổn thương thủng
bàng quang tại vị trí này có thể gây tổn thương trực tràng, biến chứng hiếm
gặp trong cắt nội soi u bàng quang.
Hai mặt dưới bên: liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh
mạch bàng quang mà chủ yếu là khoang sau xương mu. Ở 2 bên, liên quan tới
2 hố bịt và dây thần kinh bịt. Khi cắt u bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên,
nhất là phía dưới rất hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện tượng giật
chân trong mổ.
1.1.2. Mô học bàng quang
Thành bàng quang được cấu tạo bởi 4 lớp:

- Lớp niêm mạc.
- Lớp dưới niêm mạc (không có ở vùng tam giác bàng quang).
- Lớp cơ: gồm 3 thớ cơ là cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ chéo ở trong.
- Lớp thanh mạc (ở những nơi không có thanh mạc, bàng quang được
che phủ bởi một lớp mô liên kết).


5
1.1.3. Mạch máu, bạch huyết và thần kinh

Ảnh 1.3. Động mạch cấp máu cho bàng quang
Động mạch:
Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch
chậu trong (còn gọi là động mạch hạ vị).
Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới
- bên bàng quang.
Động mạch bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên
của bàng quang và tuyến tiền liệt.
Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng
quang. Ở nữ giới, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động
mạch âm đạo.
Ngoài ra, cung cấp máu cho bàng quang còn có các nhánh của động
mạch thẹn trong và động mạch bịt.
Tình mạch:
Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành một đám rối tĩnh mạch
bàng quang rồi từ đó đố vào tĩnh mạch chậu trong.


6
Bạch huyết:

Các bạch huyết đi song hành dọc theo các tĩnh mạch và đổ vào các hạch
huyết dọc động mạch chậu trong.
Thần kinh:
Được tách ra từ đám rối hạ vị và thần kinh cùng II, III, chi phối vận động
cơ và cảm giác của bàng quang.
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh u bàng quang
1.2.1. Đại thể u bàng quang
U bàng quang xuất hiện 60% ở vùng đáy, trong khu vực sát cổ bàng
quang và các lỗ niệu quản, 30% ở các mặt bên và 10% ở đỉnh [2,78].
Về đại thể, u bàng quang được chia thành 3 loại: u có cuống, u không có
cuống và u thể thâm nhiễm.
U có cuống điển hình thường là các u bàng quang nông hay còn gọi là
ung thư bàng quang nông. Kích thước của cuống khối u thường nhỏ và mảnh,
tuy nhiên cũng có thể lớn hơn 1 cm. Bề mặt khối u có nhiều dạng, có thể có
dạng nhiều dây sợi, dạng kiểu san hô hay như quả dâu dại. Màu hồng hay đỏ,
dễ chảy máu khi đụng chạm vào.

Ảnh 1.4. Hình ảnh u bàng quang có cuống
U không có cuống là những khối u bám vào thành bàng quang trên một
diện rộng, không tìm thấy cuống điển hình. Bề mặt u thường phất phơ như


7
bèo hoa dâu, màu hồng. Trên bề mặt có thể có những đám tổ chức hoại tử
chảy máu.

Ảnh 1.5. Hình ảnh u bàng quang không có cuống
U thể thâm nhiễm là các u xâm nhiễm cứng thành bàng quang. Mức độ
ác tính của loại này rất cao.
U bàng quang có thể gặp 1 vị trí, nhưng cũng có thể gặp tại nhiều vị trí

trong lòng bàng quang. Kích thước của khối u cũng rất thay đổi, từ dưới 1 cm
cho tới hơn 3cm. Dựa vào tính chất có cuống hay không có cuống, bề mặt
khối u khi soi bàng quang, ta có thể định hướng chẩn đoán mức độ của ung
thư bàng quang [8,10,13].

Ảnh 1.6. U bàng quang nhiều vị trí


8
1.2.2. Vi thể u bàng quang
Loại tế bào: 97% u bàng quang là u biểu mô hay còn gọi là u thượng bì.
Loại tế bào thường gặp trong u bàng quang là:
- U tế bào chuyển tiếp

: gặp nhiều nhất (90%).

- U tế bào vẩy

: 6 - 8%.

- U tế bào tuyến

: 1-2%

- U tế bào không biệt hoá : hiếm gặp
Mức độ biệt hoá tế bào: được chia thành các mức:
- Tế bào biệt hoá cao.
- Tế bào kém biệt hoá.
- Tế bào không biệt hoá.
Dựa vào tỷ lệ tế bào biệt hoá và không biệt hoá, người ta phân chia mức

độ của u bàng quang (grade) thành:
- GI

: 0 - 25% tế bào không điển hình.

- GII : 25 - 50% tế bào ít biệt hoá.
- GUI : 50 - 75% tế bào không biệt hoá.
- GIV : > 75% tế bào không biệt hoá.
Phân loại mức độ xâm lấn vào thành bàng quang (T) theo UICC:
PTis:

u tại chỗ (in situ).

PTa:

u nhú chưa lan toả.

PT1:

u lan tới lớp màng đáy.

PT2:

u lan tới lớp cơ trong hay lớp cơ nông.

PT3A:

u lan tới lớp cơ sâu.

PT3B:


u lan tới lớp mỡ quanh bàng quang.

PT4A:

u lan tới lớp tổ chức quanh bàng quang.

PT4B:

u lan tới tổ chức thành chậu.

Phân loại u bàng quang theo Jewett và Marshall năm 1952:
Stade 0:

u nhú chưa lan toả, u tại chỗ (in situ).

Stade A:

u lan toả tới lớp màng đáy (PTa và PT1).


9
Stade B1:

u lan tới lớp cơ nông.

Stade B2:

u lan tới lớp cơ sâu.


Stade C:

u lan tói lớp mỡ quanh bàng quang.

Stade DI:

u lan tới tổ chức quanh bàng quang.

Stade D2:

u lan tới hệ bạch mạch xa, di căn phủ tạng.

Ảnh 1.7. Mức độ xâm lấn vào thành bàng quang theo UICC
1.3. Chẩn đoán u bàng quang
Chẩn đoán u bàng quang được dựa vào lâm sàng, xét nghiệm tìm tế bào
u trong nước tiểu, siêu âm, X quang và đặc biệt là soi bàng quang.
1.3.1. Lâm sàng u bàng quang
Đái máu là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do trên 90% bệnh nhân
đến khám bệnh. Đái máu trong u bàng quang thường là đại thể, toàn bãi hay
cuối bãi, diễn biến thành từng đợt 5-7 ngày, xen kẽ những giai đoạn ổn định.


10
Tỷ lệ đái máu thường gặp trong 95 - 100% trường hợp, tuỳ theo nghiên cứu
[2,5,8,13].
Ngoài triệu chứng đái máu, các triệu chứng khác kèm theo thường là
không đặc hiệu và ít có giá trị chẩn đoán. Một số ít trường hợp, bệnh nhân chỉ
có các rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đái khó hay đái tăng lần mà không có
đái máu đại thể. Xét nghiệm tế bào thường tìm thấy hồng cầu trong nước tiểu
(đái máu vi thể).

Một số trường hợp, khi bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, có bệnh
cảnh của suy thận hay suy kiệt, thiếu máu. Sờ thấy khối u ở vùng hạ vị. Khả
năng điều trị ở những bệnh nhân này là rất khó khăn.
Ngược lại, ngày càng nhiều bệnh nhân u bàng quang được phát hiện
bệnh tình cờ qua các cuộc thăm khám sức khoẻ định kỳ. Đây là những trường
hợp được phát hiện và chẩn đoán sớm, có tiên lượng kết quả điều trị tốt [2].
1.3.2. Xét nghiệm tìm tế bào lạ trong nước tiểu
Được nói tới rất nhiều và rất có giá trị vì độ đặc hiệu rất cao, nhưng độ
nhạy cảm của xét nghiệm lại rất thấp. Tỷ lệ tìm thấy tế bào lạ khi ly tâm nước
tiểu là không cao. Do vậy, cần được tiến hành nhiều lần.
1.3.3. Siêu âm
Là phương pháp chẩn đoán không độc hại, dễ tiến hành tại tất cả các cơ
sở y tế từ trung ương tới cơ sở. Giá trị chẩn đoán u bàng quang bằng siêu âm
có thể đạt tới độ chính xác từ 80 - 90% [8].


11

Ảnh 1.8. Hình ảnh siêu âm u bàng quang
Nhờ siêu âm, có thể chẩn đoán được vị trí, số lượng, kích thước của khối
u cũng như sự ảnh hưởng của khối u tới cơ quan tiết niệu cao.
Tuy nhiên với các khối u bàng quang có kích thước nhỏ hơn 5 mm, khả
năng bỏ sót u đối với siêu âm là lớn, đặc biệt là những u tại chỗ (Tis) thì khả
năng phát hiện được bằng siêu âm là rất khó.
Siêu âm trong lúc bệnh nhân đang có đái máu hay có máu đông trong
bàng quang, đôi khi cho chẩn đoán nhầm các hình ảnh máu đông là u bàng
quang. Tuy nhiên với một nhà siêu âm có kinh nghiệm, thì hiện tượng này ít
xảy ra.
1.3.4. X quang
Chụp thận thuốc (UIV) là xét nghiệm thường qui để chẩn đoán u bàng

quang. Chỉ định chụp UIV là bắt buộc trong những trường hợp nghi ngờ có
chèn ép lỗ niệu quản một hoặc 2 bên gây giãn bể thận và niệu quản. Ngoài ra,
trên phim chụp thận thuốc, có thể phát hiện các khối u của đường dẫn niệu
cao, và các bệnh lý kết hợp khác của cơ quan tiết niệu.
Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) rất có giá trị trong chẩn đoán u bàng
quang. Vì giá thành đắt, nên chưa được chỉ định rộng rãi ở nước ta. Kết quả


12
xét nghiệm có thể cho biết mức độ xâm lấn vào thành bàng quang của khối u,
đặc biệt là các u bàng quang xâm lấn sâu. Ngoài ra, phim chụp cắt lóp vi tính
còn cung cấp các thông tin về sự phát triển xa của khối u (N, M).

Ảnh 1.9. U bàng quang trên CT - Scanner.
1.4. Điều trị u bàng quang
Chỉ định điều trị u bàng quang phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó đặc
điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý đóng vai trò quyết định. Bên cạnh đó, thể
trạng của người bệnh, khả năng kinh tế, điều kiện trang bị cơ sở vật chất của
cơ quan y tế cũng đóng vai trò ảnh hưởng tới sự lựa chọn phương pháp.
Có thế chia các phương pháp điều trị u bàng quang thành 2 loại chính:
điều trị phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật.
Điều trị ngoại khoa bệnh u bàng quang có lịch sử từ hàng trăm năm nay,
và đã đạt được những thành tựu đặc biệt quan trọng. Điều trị ngoại khoa u
bàng quang bao gồm 2 vấn đề chính: cắt bỏ khối u và chuyển lưu dòng tiểu.
Cắt bỏ khối u bàng quang phụ thuộc vào mức độ tổn thương giải phẫu
bệnh lý của khối u. Với các khối u nông, tổn thương chưa vượt quá lớp màng
đáy, chỉ định cắt khối u đơn thuần lấy hết phần chân u cho phép điều trị khỏi
bệnh. Đây là chỉ định lý tưởng của phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo. Nếu
không được trang bị máy cắt nội soi, trong những trường hợp này, phương
pháp phẫu thuật được lựa chọn sẽ là mở bàng quang cắt u hoặc cắt bàng



13
quang bán phần, tại vị trí có u bàng quang. Hạn chế của phương pháp này,
ngoài mức độ sang chấn gây ra cho người bệnh, còn là nguy cơ reo rắc tế bào
u lên mép vết mổ [8].
Với các u bàng quang đã xâm lấn qua lóp màng đáy, vào tới lớp cơ, chỉ
định phẫu thuật trong những trường hợp này là cắt bàng quang toàn bộ. Đây
là một phẫu thuật rất nặng nề, bao gồm cắt bàng quang - tuyến tiền liệt - túi
tinh ở nam giới và cắt bàng quang - toàn bộ tiểu khung (pelvectomy) ở nữ
giới. Điều kiện để thực hiện các kỹ thuật này, ngoài yếu tố trình độ phẫu thuật
viên, điều kiện trang bị vật chất, còn là thể trạng chung của người bệnh có cho
phép thực hiện cuộc mổ. Một số bệnh nhân đến viện muộn, u đã xâm lấn ra
vùng tiểu khung, đã có di căn hạch và di căn xa, thì cũng không còn chỉ định
can thiệp phẫu thuật.
Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu được đặt ra trong trường hợp cắt bàng
quang toàn bộ. Có nhiều phương pháp chuyển lưu dòng tiểu như đưa 2 niệu
quản ra da trực tiếp hoặc gián tiếp (Bricker), đưa nước tiểu vào ruột (Kofey)
hay tạo hình bàng quang bằng một đoạn một (Camey). Dù bằng phương pháp
nào thì cũng đặt cho bệnh nhân những phiền toái ảnh hưởng tới chất lượng
cuộc sống.
*Cắt nội soi u bàng quang:
Ngay từ năm 1910, Beers đã lần đầu tiên sử dụng dòng điện cao tần để
cắt đốt tổ chức qua đường niệu đạo, mở ra kỷ nguyên của phương pháp cắt
nội soi u tuyến tiền liệt và u bàng quang [2,8,78].
Năm 1926, Stem là người đầu tiên chế tạo ra máy cắt đốt nội soi có vòng
cắt, sử dụng dòng điện cao tần. Năm 1931, Me Cathy đã hoàn chỉnh máy cắt
nội soi gần giống với máy cắt mà chúng ta sử dụng ngày nay. Đây được coi là
mốc ra đời của phương pháp cắt đốt nội soi qua niệu đạo [2].
Năm 1940, Igliseas đã cải tiến máy cắt nội soi một dòng chảy, thành máy

cắt nội soi 2 dòng chảy cho phép cắt đốt trong môi trường có áp lực thấp. Nhờ
vậy, phần lớn biến chứng hấp thu dịch trong mổ đã được loại bỏ.


14
Hiện nay, với hệ thống ống soi Hopkins có độ phóng đại 4 lần, nguồn
ánh sáng lạnh, đặc biệt là hệ thống truyền hình, kỹ thuật cắt nội soi u bàng
quang đã đạt được rất nhiều tiến bộ. Đây là phương pháp được lựa chọn hàng
đầu để điều trị u nông bàng quang . Tỷ lệ cắt u nông bàng quang theo các tác
giả Marsall (1974) hay Hall (1982), Bittard (1985), thì có khoảng 80,2-90% u
nông bàng quang được cắt nội soi [2].
Cũng như các phẫu thuật nội soi khác của cơ quan tiết niệu, một yêu cầu
đặt ra trước khi cắt nội soi là phải kiểm soát tốt tình trạng nhiễm khuẩn niệu.
Khi tiến hành cắt u bàng quang, cần thiết phải cố gắng cắt hết đặc biệt là chân
của khối u. Sau khi cắt xong khối u, nên đốt rộng rãi mặt bám của chân u
bàng quang để vừa đảm bảo tốt việc cầm máu, vừa giảm nguy cơ còn sót u
sau mổ.
Kết quả cắt nội soi u nông bàng quang đã được nhiều tác giả nghiên cứu.
Đánh giá kết quả sớm của cắt nội soi điều trị u nông bàng quang, tác giả
Nguyễn Kỳ [8] thấy tỷ lệ kết quả tốt là 78,23%; khá là 16,65% và chỉ có
5,12% bệnh nhân có kết quả xấu. Rất nhiều nghiên cứu công bố không có tử
vong do phẫu thuật [2].
Gần đây, nhờ công nghệ laser, kỹ thuật cắt u bàng quang nông bằng laser
đã được ứng dụng tương đối rộng rãi ở các nước phát triển. Hai loại laser
được ứng dụng cắt u nông bàng quang là laser Nd: YAG và laser Holmium:
YAG. So với cắt nội soi kinh điến, việc sử dụng laser làm giảm đáng kể biến
chứng chảy máu trong mổ, bệnh nhân ít đau hơn và triệu chứng kích thích
bàng quang cũng nhẹ nhàng hơn . Tuy nhiên có thể xảy ra nguy cơ thủng bàng
quang, thậm chí tổn thương các tạng lân cận nhất là một non do sự lan truyền
của nhiệt trong quá trình đốt tổ chức. 3 trường hợp hoại tử ruột đã được công

bố mà không có thủng bàng quang đi kèm trong 2000 ca điều trị bằng laser.

1.5. Tình hình nghiên cứu về u nông bàng quang ở trong nước


15
Ở Việt Nam, vấn đề nghiên cứu u bàng quang, nhất là áp dụng các
phương pháp cắt đốt u bàng quang nông cũng có nhiều tác giả quan tâm
nghiên cứu và đề xuất phương pháp giải quyết.
Từ năm 1980, khi được trang bị máy cắt nội soi, Nguyễn Bửu Triều và
cộng sự đã nghiên cứu ứng dụng tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức đạt kết
quả tốt và có nhiều công trình nghiên cứu được công bố.
Năm 1986, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ, Lê Ngọc Từ đã đánh giá kết
quả bước đầu điều trị phẫu thuật u phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng
phương pháp cắt nội soi. Cũng năm đó, Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ đã
báo cáo về phương pháp điều trị u nông bàng quang bằng cắt nội soi tại Hội
nghị khoa học về lão khoa [11].
Năm 1988, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Như Bằng, Nguyễn Kỳ, Nguyễn
Phương Hồng, Lê Ngọc Từ đã báo cáo về điều trị ung thư nông ở bàng quang
bằng phương pháp cắt nội soi.
Đen năm 1991, Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Kỳ đã đánh giá một số kết
quả bước đầu điều trị u nông bàng quang và tồn tại cần khắc phục để góp
phần điều trị u nông bàng quang tại Việt Nam .
Năm 1993, Nguyễn Kỳ với luận án phó tiến sĩ khoa học: "Góp phần
nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u nông bàng quang bằng phương pháp cắt
nội soi" đã nêu ra tầm quan trọng của cắt nội soi trong việc điều trị u nông
bàng quang [8].
Đen cuối những năm 90 nhiều cơ sở y tế trong nước được trang bị máy
cắt nội soi tiết niệu nên có nhiều đề tài nghiên cứu được công bố như:
Nguyễn Thị Ánh Hường, Vũ Thắng và cộng sự Bệnh viện 103 "Điều trị

u nông bàng quang bằng cắt đốt nội soi nhân 16 trường hợp tại Bệnh viện
103" [5].
Nhìn chung, trong hơn 20 năm đã có nhiều công trình nghiên cứu tương
đối toàn diện về đặc điểm, chẩn đoán, theo dõi và điều trị về bệnh u bàng
quang ở Việt Nam. Nhưng cũng cần phải nghiên cứu một cách toàn diện hơn


16
nữa để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh u bàng quang. Trong đó
việc chẩn đoán sớm và điều trị u nông bàng quang chiếm vị trí quan trọng.
1.6. Chỉ định cắt nội soi u bàng quang
Các bệnh nhân được chấn đoán u bàng quang (dựa vào lâm sàng và xét
nghiệm) được chỉ định điều trị bằng cắt nội soi trong những trường hợp sau:
Khối u được xác định qua lâm sàng và cận lâm sàng là u nông qua giai đoạn
xâm lấn ở Ta-Tl theo bảng phân loại quốc tế của Tổ chức chống ung thư thế
giới (UICC).
u thường đơn độc hoặc có 2 đến 3 u, hoặc dưới dạng u lan toả. Hình ảnh
soi bàng quang thường thể hiện những u nhú nhỏ kích thước l-2cm hoặc 3cm,
có cuống hoặc không có cuống.
Niệu đạo đủ rộng cho phép đặt máy cắt 26Ch (chúng tôi không được
trang bị máy cắt 24Ch).
Không có cứng khớp háng.
Không có rối loạn đông chảy máu.
Không có nhiễm khuẩn niệu.
Bàng quang không dị dạng, không có túi thừa quá lớn.
Bệnh nhân chưa có biểu hiện xâm lấn sâu vào thành bàng quang (CT
Scanner), xâm lấn ra vùng tiếu khung (siêu âm, CT Scanner) và di căn xa..


17


CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là u
bàng quang và có kết giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư nông (pTa - pTl)
tháng 2 năm 2015 đến tháng 2 năm 2017
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu: từ tháng 01/2017 đến hết tháng
10/2017 tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
+ Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là u bàng quang và có kết
giải phẫu bệnh lý sau mổ là ung thư nông (pTa - pTl) tháng 2 năm 2015 đến
tháng 2 năm 2017
+ Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng.
Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
- Phương pháp thu thập số liệu: tổng hợp qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại
phòng kế hoạch tổng hợp, có bảng kiểm đánh giá.
- Xử lý và phân tích số liệu: phần mềm SPSS 20.0
- Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Tuổi, giới
Lí do vào viện
Thời gian mang bệnh
Số lượng và kích thước u bàng quang đánh giá qua siêu âm và nội soi
Kết quả phẫu thuật



18
Thời gian phẫu thuật
Tai biến và biến chứng
Thời gian nằm viện
Hình ảnh đại thể và kết quả giải phẫu bệnh của u bàng quang
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Các bước chuẩn bị và lựa chọn bệnh nhẫn nghiên cứu


19
2.3.2. Quí trình cắt nội soi u bàng quang qua đường niệu đạo (TURB)
2.3.2.1. Chuẩn bi trước mổ
Chấn đoán u bàng quang:
Dựa vào lâm sàng, siêu âm và soi bàng quang.
Các xét nghiệm trước mo:
+ Công thức máu.
+ Nhóm máu.
+ Chức năng đông máu.
+ Xét nghiệm chức năng thận (Ure, Creatinine); điện giải đồ (Na+, K+).
+ X quang tim phổi, siêu âm ổ bụng.
+ Xét nghiệm 10 chỉ tiêu nước tiểu.
+ Cấy khuẩn nước tiểu.
Kháng sinh trước mổ: Cefotaxim lg tiêm tĩnh mạch trước mổ 30 phút.
2.3.4.2. Kỹ thuật
- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, mông sát mép bàn
giống như phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo (TƯRP).
- Vô cảm: tê tuỷ sống (LII - III) hoặc mê nội khí quản. Phương pháp vô
cảm được lựa chọn tuỳ thuộc trên từng bệnh nhân. Các bệnh nhân có kích
thước u bàng quang > 3 cm, không có cuống sẽ được ưu tiên chọn vô cảm

bằng mê nội khí quản.
- Dụng cụ:
Máy

cắt nội soi (resector) 26Ch, rotative, 2 dòng chảy của hãng

Karl Stors. Quai cắt vòng 24Ch.


20

Ảnh 2.1. Máy cắt nội soi u bàng quang





Bộ xử lý hình ảnh (camera, màn hình) chuyên dụng Karl Stors.
Nguồn sáng Xenon 300 w.
Dao điện cao tần 400 w.
Dịch rửa trong mổ: dung dịch Sorbitol 3%.

Ảnh 2.2. Quai cắt vòng và điện cực cầm máu
Kỹ thuật:



Thì 1: Nong niệu đạo và đặt máy cắt.
Thì 2: Soi bàng quang, đánh giá tổn thương. Phẫu thuật viên tiến
hành thăm dò trên toàn bộ bề mặt bàng quang, đánh giá vị trí, số

lượng, kích thước, tính chất có cuống và đặc điểm bề mặt của các
khối u. Mối liên quan của khối u với vị trí lỗ niệu quản 2 bên và



với cổ bàng quang.
Thì 3: Cắt u bàng quang. Với các u bàng quang có cuống rõ, tiến


21
hành cắt và kiểm soát ngay cuống của khối u. Với các u bàng
quang không có cuống, tiến hành cắt u bàng quang lần lượt từ bề
mặt vào tới chân khối u. Sau khi đã cắt toàn bộ phần u lồi vào lòng
bàng quang, tiến hành cắt phần chân u cho tới tận lớp lớp cơ. Gửi
các mảnh cắt để làm giải phẫu bệnh lý thành 2 loại: loại bề mặt u
và loại chân u. cầm máu kỹ chân khối u, nhất là các động mạch


chảy thành tia.
Sau khi đã cắt hết các khối u trong bàng quang, tiến hành đốt các
đám mạch máu niêm mạc tụ thành hình sao, sinh thiết những vị trí



có tốn thương nghi ngờ Cis.
Thì 4: Rút máy cắt, đặt ống thông 3 chạc, rửa bàng quang liên tục.

Chăm sóc sau mổ:










Rửa bàng quang liên tục cho tới khi dịch rửa trong, thường là 24 giờ.
Xét nghiệm công thức máu và điện giải đồ ngay sau mổ.
Truyền dịch 24 giờ sau mổ.
Cho bệnh nhân ăn nhẹ sau mố 6 giờ.
Rút ống thống 3 chạc sau khi ngừng rửa bàng quang 24 giờ.
Kháng sinh sau mổ: 1 liều duy nhất, sau mổ 8 giờ.
Ra viện sau khi rút sonde 24 giờ, không có biến chứng.
Xét nghiệm giải phẫu bệnh lý được thực hiện tại bệnh viện.


22

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Những đặc điểm lâm sàng chính của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Phân bỗ tuổi bệnh nhân

Nhóm tuổi
20-30
31 -40
41-50
51-60

61-70
>70
Tổng

Sổ bệnh nhân
1
2
1
6
11
9
30

Tỷ lệ %
3,33
6,67
3,33
20,0
36,67
30,0
100

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân
Tuổi trung bình: 62,6.

Lớn nhất: 82

Nhỏ nhất: 22

3.1.2. Lý do vào viện

Bảng 3.2: Lý do vào viện

Lý do vào viện

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %


23
Đái ra máu
Rối loạn tiểu tiện
Không triệu chứng
Tổng

27
02
01
30

90
6,7
3,3
100

Biểu đồ 3.2: Lý do vào viện
Một bệnh nhân được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ.
Hai bệnh nhân vào viện vì lý do đái khó và đái tăng lần, không có đái
máu. Lý do vào viện chủ yếu là đái máu: có 27/3 bệnh nhân (90%), cao hon
các lý do khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05.


3.1.3. Giới tính
Trong tổng số 30 bệnh nhân có 22 nam (73,3%) và 8 nữ (26,7%). Tỷ lệ
nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.


24

Biểu đồ 3.3: Giới tỉnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.4. Thời gian mang bệnh
Tính từ ngày xuất hiện triệu chứng đái máu cho tới lúc nhập viện để cắt
nội soi. Trong số 27 bệnh nhân có đái máu, có thời gian mang bệnh:
Nhỏ hơn 12 tháng:

12 bệnh nhân (44,4%).

Từ 12 đến 24 tháng:

09 bệnh nhân (33,3%).

Trên 24 tháng:

06 bệnh nhân (22,3%).

Thời gian mắc bệnh của các nhóm khác nhau không có ý nghĩa p > 0,05.

Biểu đồ 3.4: Thời gian mang bệnh
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.1. Chẩn đoán siêu âm



25
- Số lượng u bàng quang: siêu âm chẩn đoán xác định được tổng số 47
khối u, trong đó:
Bảng 3.3: số lượng u bàng quang trên 1 bệnh nhân

Số lượng u/ 1
Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Tổng số u
bệnh nhân
3u
5
16,67
15
2u
7
23,33
14
1u
18
60,0
18
Tổng
30
100
47
Đa số bệnh nhân có u bàng quang 1 vị trí (60%). 5 bệnh nhân có u bàng
quang 3 vị trí (16,7%).

Số bệnh nhân có u bàng quang 1 vị trí nhiều hơn số bệnh nhân có 2 - 3 u,
có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
- Kích thước của u bàng quang: Được tính trên 47 khối u bàng quang.
Kích thước được tính trên đường kính siêu âm lớn nhất.
Bảng 3.4: Kích thước của u bàng quang trên siêu âm

Kích thước u
Số u bàng quang
Tỷ lệ %
< 1 cm
7
14,9
1-2 cm
21
44,7
2 - 3 cm
12
25,5
> 3 cm
7
14,9
Tổng
47
100
Có 33 u, chiếm 70,2% tổng số u bàng quang có kích thước từ 1 - 3 cm. 7
bệnh nhân có kích thước u nhỏ hơn 1 cm, chiếm tỷ lệ 14,9%.
7 bệnh nhân có kích thước u > 3 cm trên siêu âm, chiếm 14,9%.
Nhóm u có kích thước 1 - 2 cm là 21/30 (44,7%), cao hơn các nhóm
khác có ý nghĩa p < 0,05.
3.2.2. Chần đoán nội soi

- Số lượng u bàng quang: Có 51 khối u bàng quang được chẩn đoán bằng
nội soi, trong đó phân bố số lượng u trên 1 bệnh nhân được thể hiện tại bảng 3.5:
Bảng 3.5: Số lượng u bàng quang trên 1 bệnh nhân

Số u BQ/1 BN
3u

Số bệnh nhân
6

Tổng số u
18