BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN LÊ HÙNG

SỰ TĂNG TRƯỞNG
ĐẦU MẶT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
===========

NGUYỄN LÊ HÙNG

SỰ TĂNG TRƯỞNG
ĐẦU MẶT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Trương Như Ngọc
Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái đầu mặt ở
người Kinh 18-25 tuổi để ứng dụng trong Y học.
Chuyên ngành

: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những thay đổi liên quan đến tuổi của xương hàm và mô
mềm của mặt là vô cùng quan trọng đối với cả những nhà
chỉnh nha và nha sĩ tổng quát. Những thay đổi này nên được
tính đến khi đánh giá để phù hợp với các thành phần khác của
khuôn mặt nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng về cân bằng
cấu trúc, hiệu quả chức năng và sự hài hòa thẩm mỹ. Hiểu
biết những thay đổi theo tuổi của mô cứng và mềm trên mặt
người, điều này không chỉ có ích với những nhà chỉnh nha mà
còn cả những chuyên gia về phẫu thuật miệng, phục hình,

răng trẻ em và cả những nha sĩ tổng quát.
Sự thay đổi của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ lúc
mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau
tuổi trưởng thành. Chính vì vậy, những hiểu biết về phát triển vùng đầu - mặt
và bộ răng giữ vị trí quan trọng và là một trong những chìa khóa quan trọng
bậc nhất đối với nghiên cứu phát triển cơ thể.
Những thay đổi của hệ thống xương – răng – mô mềm vùng hàm mặt
khá phức tạp. Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi
yếu tố di truyền cũng như yếu tố môi trường bên ngoài. Đó chính là lý do
càng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì.
Nhu cầu chỉnh nha ở người trưởng thành và phẫu thuật
nắn hàm tăng cao khiến cho việc hiểu được quá trình thay đổi
vùng mặt theo tuổi trở nên hết sức cần thiết. Nhờ vào đánh giá sự
thay đổi của hệ thống mô cứng và mô mềm đầu mặt mà các bác sỹ lâm sàng
có thể hiểu rõ hơn vế các tình trạng bệnh lý, lệch lạc, tiên lượng được xu
hướng trong lai để quyết định kế hoạch điều trị. Chính vì vậy chúng tôi tiến


6

hành đề tài nghiên cứu “Sự tăng trưởng đầu mặt người trưởng thành” với
mục tiêu sau:
Đánh giá đặc điểm tăng trưởng đầu - mặt của người trưởng thành.
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỰ TĂNG TRƯỞNG SỌ - MẶT
Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của
sọ mặt là kết quả của rất nhiều quá trình tương tác với nhau.
Quá trình điều trị chỉnh nha phần lớn được diễn ra ở lứa tuổi mà phức
hợp sọ-mặt đang tăng trưởng, do đó bác sĩ buộc phải hiểu rõ ảnh hưởng của
quá trình tăng trưởng có làm thuận lợi hay khó khăn hơn cho việc điều trị
cũng như điều trị chỉnh hình răng mặt có thể tác động như thế nào tới quá

trình tăng trưởng.
Hiểu biết về sự tăng trưởng giúp cho bác sĩ chỉnh nha:
- Hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của các bất thường sọ mặt.
- Khi chẩn đoán: có thể dựa trên các số liệu trung bình để đánh giá tương
quan bình thường hay bất thường.
- Khi tiên lượng: xác định xu hướng của tăng trưởng.
- Khi điều trị: tính trước cả ảnh hưởng ba chiều của các cấu trúc.
1.1. Các khái niệm cơ bản
1.1.1. Sự tăng trưởng (growth): Nói đến sự tăng về kích thước và số lượng
(thường là một sự thay đổi về giải phẫu)


7

Hình 1. Sự phân chia gián phân của tế bào
1.1.2. Sự phát triển (developpement): Là nói tới sự tăng về độ phức tạp và
biệt hóa (thường là sự thay đổi về sinh lý và hành vi)

Hình 2. Sự phát triển của bào thai
Các cấu trúc sọ - mặt của người trưởng thành là kết quả của quá trình
tăng trưởng và phát triển kéo dài suốt từ thời kỳ phôi thai cho tới sau khi sinh.
1.2. Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt [1],[2]
1.2.1. Sự tăng trưởng của xương sọ
Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởi
màng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và


8

ngoài từ mô liên kết của màng xương. Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăng

thể tích khối lượng xương sọ. Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bên
trong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiện
tượng đắp xương ở mặt ngoài. Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăng
kích thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể
khối lượng của nó.
Ngoài ra, sự gia tăng kích thước này còn do sự tạo xương từ mô liên kết
ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các theo hướng thẳng góc
với các đường khớp của chúng. Do các đường khớp này có ở cả ba chiều trong
không gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng.
Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50%
chiều dài cơ thể. Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếm
khoảng hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu. Ngược lại, tứ chi và thân mình
còn kém phát triển. Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơn
đầu và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn 30%. Sự
tăng trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thước
đầu giảm dần đến khi trưởng thành là 12%.

Hình 3. Sự tăng trưởng của cơ thể


9

( Nguồn: ProffitWR“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier.
4thedition[3])
1.2.2. Sự tăng trưởng của nền sọ
Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đó
được biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn. Những vùng
phát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm và
giữa các xương bướm và xương sàng. Về mô học các đường khớp sụn này
giống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng. Đường khớp

sụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thành
trải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [4], [5].

Hình 4. Đường khớp sụn
( Nguồn:ProffitWR“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier.
4thedition[6])
1.2.3. Sự tăng trưởng của xương mặt
Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi,
xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũi dưới,
xương hàm dưới và xương móng. Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng
sự hình thành từ xương màng. Do không có sự thay thế sụn sự tăng trưởng
xương hàm trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối
xương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bề
mặt. Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [6].


10

Sựt ăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không
gian. Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường
dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương
khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa
xương sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm
ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm
trên tăng trưởng theo chiều rộng [7].
Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu
tố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp
xương (trán–hàm, gò má–hàm trên, chân bướm–khẩu cái), sự phát triển xuống
dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, và
phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.

Sự tăng trưởng của xương–sau chịu, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo
xương ở các đường khớp của xương sọ–mặt (vòm miệng–chân bướm, bướm
sàng, gò má–thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp giữa
xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang).

Hình 5. Sự tăng trưởng của hàm trên
(Nguồn:Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.
(2007).MosbyElsevier.4thedition..[6])
1.2.4. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã thành


11

hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góc
hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi,
có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hay
đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụn
đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều được
hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bề
mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.
Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiều
trong không gian [8].
Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm
dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau
khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này
hóa xương từ tháng 4 đến tháng12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương
ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn nhiều
so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bên

phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ có sự đắp thêm
xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng
với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong ra
ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau
(làm tăng kích thước theo chiều sâu) [9]. Sự tăng trưởng theo chiều cao của
xương hàm dưới là sự kết hợp sự phát, sự phát triển về mặt nhai của xương hàm
trên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và sự phát triển của nền sọ [10].


12

Hình 6. Xương hàm dưới
( Nguồn:Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier
4thedition[6])
1.2.5. Sự xoay của xương hàm
Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương hàm
của Bjork A. và cs [11] vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay của cả
hai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng, hiện tượng
xoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị che khuất bởi
những thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng. Nếu implants được đặt ở những vùng
xương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm của xương hàm
dưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc mặt xương hàm
dưới. Đối với xương hàm trên không dễ dàng chia thành vùng xương trung
tâm và các mấu chức năng. Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu chức năng,
nhưng hàm trên không có vùng bám cơ tương đương như ở xương hàm dưới.
Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có thể quan sát
thấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra trước hoặc ra sau.
Nghiên cứu của Behrents (1985) [12] cho thấy sự xoay của hai xương
hàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiều
cao và sự mọc răng. Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trước

làm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở nữ có khuynh
hướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới tăng. Trong cả hai giới có răng
có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn tương quan cắn khớp được duy trì.


13

Mô mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nên
nổi bật hơn.

Hình 7. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởngmặt
( Nguồn: Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.(2007).
MosbyElsevier.4thedition. [6])
1.2.6. Cơ chế của quá trình tăng trưởng
Hệ thống sọ mặt tăng kích thước theo ba chiều trong không gian. Sự
tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là nhờ sự tăng trưởng của các thành phần
cấu tạo thành. Tuy nhiên thời điểm tăng trưởng và tốc độ tăng trưởng của các
thành phần của hệ thống sọ mặt không giống nhau. Sự tăng trưởng diễn ra
theo ba cơ chế: (1) tăng trưởng sụn, (2) tăng trưởng ở đường khớp và (3)
tăng trưởng tái tạo bề mặt. Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đã
hình thành sẽ tăng trưởng theo các cách:
1.2.6.1. Sự tăng trưởng của sụn
Tăng trưởng sụn là tăng trưởng bằng cách phân chia tế bào sụn và
chuyển dần thành xương bởi quá trình cốt hóa. Vùng sọ mặt có kiểu tăng
trưởng sụn chủ yếu là vùng nền sọ, vách mũi và vùng đầu lồi cầu xương hàm
dưới). Ở nền sọ, tăng trưởng sụn nhờ các khớp sụn. Các khớp sụn có thể ở vị


14


trí trong các xương hoặc giữa các xương. Các khớp sụn trong xương như
khớp sụn trong xương bướm, trong xương sàng và trong xương chẩm. Các
khớp sụn giữa các xương như khớp sụn bướm-sàng và khớp sụn bướm-chẩm.
Các khớp sụn này hóa xương ở những thời điểm khác nhau. Sự tăng trưởng
của các khớp sụn này làm kích thước nền sọ tăng trưởng nhanh để phù hợp
phần nào với sự tăng trưởng nhanh của mô não trong giai đoạn sau sinh. Sự
tăng trưởng ở khớp sụn bướm-sàng làm tăng kích thước nền sọ trước trong
khi sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau.
Sụn bướm chẩm là một sụn tăng trưởng đặc biệt có cấu trúc như hai đĩa sụn
tăng trưởng ở đầu xương dài. Như vậy, ở giai đoạn trễ còn sự tăng trưởng sụn
ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau. Sự tăng trưởng
sụn vách mũi sẽ đẩy mũi ra trước dọc theo nền sọ trước và tăng trưởng sụn lồi
cầu sẽ làm tăng chiều dài và chiều cao xương hàm dưới.
1.2.6.2. Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương
Sự tăng trưởng ở đường khớp vùng đầu mặt làm gia tăng kích thước đầu
mặt theo ba chiều không gian. Trong giai đoạn đầu, vùng xương sọ tăng
trưởng nhanh để thích nghi với sự tăng trưởng nhanh của mô não, sự tăng
trưởng này diễn ra ở các đường khớp ngang, trước sau, thái dương, chẩm,
đỉnh (hay còn gọi là các thóp).
Khối xương mặt được bao quanh bởi các đường khớp cho phép sự tăng
trưởng theo chiều trước sau, chiều đứng và chiều rộng. Hệ thống các đường
khớp của khối xương mặt bao gồm các đường khớp ở hai bên như đường
khớp trán-hàm trên, trángò má, gò má-hàm trên, bướm-khẩu cái và khẩu cáihàm trên; hệ thống đường khớp ở đường giữa như khớp giữa khẩu cái, khớp
giữa hàm trên.


15

1.2.6.3. Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng
trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặc
biệt là xương tạo nên khung mặt. Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tích
khối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương gia
tăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kể
khối lượng của nó.
Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả của
các hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác động
theo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của các
cấu trúc sọ mặt-răng. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt–
răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau. Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hình
thành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng.
2. SỰ TĂNG TRƯỞNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH [13]
Báo cáo của Behrents [14] cho thấy sự tăng trưởng sọ
mặt không dừng lại ở thời kỳ trưởng thành sớm mà còn là một
quá trình liên tục kéo dài thậm chí tới những năm sau đó.
Những điểm thay đổi tuy nhỏ nhưng thay đổi ở phần xương sọ
mặt có nhiều ý nghĩa. Nhu cầu chỉnh nha ở người trưởng
thành và phẫu thuật nắn hàm tăng cao khiến cho việc hiểu
được quá trình thay đổi vùng mặt theo tuổi trở nên hết sức
cần thiết.
2.1. Lịch sử nghiên cứu
Những nhà nhân trắc học trước đây đã làm việc trên sọ
khô. Keith và Campion [15] nghiên cứu sự tăng trưởng của
vùng mặt tự thời thiếu nhi tới trưởng thành bằng cách sử


16

dụng những sọ chưa trưởng thành và trưởng thành cùng với
32 đối tượng sống.

Hellman [16] đã thực hiện hơn 45.000 phép đo ngoài
miệng theo nhiều chiều sau khi nghiên cứu 705 nam giới và
988 nữ giới từ 3 đến 22 tuổi. Ông kết luận răng, “Khuôn mặt
trẻ sơ sinh thay hình đổi dạng tới trưởng thành không chỉ bởi
kích thước tăng lên mà còn còn cả những thay đổi về tỷ lệ và
bên cạnh đó cũng bao gồm cả vị trí nữa”.
Broadbent [17] cũng đã công bố một nghiên cứu dọc hơn
4000 đối tượng vào năm 1929 ở Đại học Case Reserve ở Ohio.
Những phát hiện được trình bày dưới dạng các bản ghi chồng
chéo của các phim Xquang sọ nối tiếp được thực hiện ở nhiều
giai đoạn từ 1 tháng đến tuổi trưởng thành. Nghiên cứu này
được gọi là nghiên cứu tăng trưởng Bolton Brush.
Behrent [12] đã làm một nghiên cứu mở rộng sau đó trên
người trưởng thành ở chính nghiên cứu ban đầu của ông, bằng
cách phân tích 163 đối tượng ở độ tuổi 17 tới 83. Ông kết luận
rằng những thay đổi về kích cỡ và hình dạng sọ mặt vẫn tiếp
diễn qua năm 17 tuổi cho tới những đối tượng lớn tuổi nhất
trong nghiên cứu. Ông tổng kết lại rằng tồn tại những đặc
điểm điển hình liên quan đến giới tính: nam giới rộng hơn ở
mọi lứa tuổi, tăng trưởng nhiều hơn và ở tuổi trưởng thành có
nhiều khả năng sự tăng trưởng tồn tại theo cùng hướng với
lứa vị thành niên. Mặt khác, phụ nữ lại có những chu kỳ tăng
tỷ lệ mức tăng trưởng sọ mặt, rõ ràng chúng có liên quan đến
thai kỳ.
2.2. Nguyên nhân thay đổi


17

•


Sự tăng trưởng tách biệt: Mô cứng/mô mềm. Theo đường
cong tăng trưởng Scammon thì những bộ phận khác nhau trên
cơ thể phát triển ở những thời điểm khác nhau đến một lượng
khác nhau với những tỷ lệ khác nhau. [18]

•

Trục tăng trưởng: Có một trục tăng trưởng tăng dần mở
rộng từ đầu tới bàn chân. Chiều hướng tăng lên này của quá
trình tăng trưởng là rất rõ ràng thậm chí là ngay trong phần
mặt. Xương sọ lớn hơn mặt trong bào thai nhưng sau khi sinh
thì khuôn mặt tăng trưởng nhanh hơn sọ. Tương tự như vậy,
xương hàm dưới tăng trưởng nhiều hơn về lượng và lâu lâu
hơn xương hàm trên. [18]

•

Chức năng: Ở một đứa trẻ, phần mũi của khuôn mặt kém
phát triển vì toàn bộ cơ thể và phổi đều nhỏ ở giai đoạn đó.
Tương tự, chức năng hô hấp có nhu cầu thấp. Phần mũi của
khuôn mặt và khoang hầu họng cần phải mở rộng để đáp ứng
với nhu cầu tăng lên của chức năng hô hấp bằng cách tăng cả
kích thước cơ thể và phổi. Nhằm mở rộng khoảng mũi hàm
trên thì phức hợp mũi hàm trên phải tăng trưởng vượt ra khỏi
phía dưới nền sọ trước. Sau đó, cả hai hàm phải tăng trưởng
để thích ứng với việc mọc răng sữa và theo sau đó là răng
vĩnh viễn cùng sự phát triển của các cơ nhai. Những yếu tố
này góp phần tăng chiều cao và chiều sâu gương mặt. [19]
2.3. Những thay đổi của mô cứng

2.3.1. Trán
Khối xương sọ tăng trưởng sớm hơn và nhanh hơn rất
nhiều so với phức hợp mặt. Khoang sọ hoàn tất 90% quá trình
tăng trưởng của nó khi mới 5 tuổi. Vùng trán của trẻ nhỏ phát
triển theo chiều dọc và phình ra. Giới hạn của nó có vẻ rất


18

rộng và cao vì phần khuôn mặt bên dưới vẫn còn tương đối
nhỏ. Trong những năm sau đó thì khuôn mặt lại mở rộng nhiều
hơn làm cho tỷ lệ kích thước so với vùng trán nhỏ dần. Sự
hiện diện của xoang trán đầy khí làm cho gờ dưới ổ mắt trở
nên rõ ràng và vùng trán dốc hơn. [19]
2.3.2. Xương mũi
Trẻ nhỏ có phần mũi tròn, nhỏ mà nhô ra rất ít và khá
ngắn theo chiều dọc. Sống mũi khá thấp với các thành xương
bên của mũi hẹp và nông rất đặc trưng. Ranh giới toàn bộ
vùng mũi của trẻ sơ sinh thì khá nông theo chiều dọc và sàn
mũi nằm gần với viền dưới ổ mắt. Hình dạng của sống mũi
chuyển từ dạng lõm sang dạng lồi. [19]
2.3.3. Xương hàm trên và hàm dưới
Björk and Palling [20] tìm ra rằng ở lứa tuổi sớm vị thành
niên thì sự tăng trưởng của xương hàm dưới chiếm ưu thế so
với xương hàm trên, gây ra hiện tượng mặt thẳng ra và sự
nghiêng sau của các răng cửa dưới, và điều này có thể là một
trong các nguyên nhân của sự chen chúc ở cung răng dưới ở
thời điểm đó.
Những nghiên cứu chuyên sâu về sự tăng trưởng sau dậy
thì thường bị hạn chế. Sự tăng độ dài xương hàm nhỏ hơn một

chút ở lứa tuổi 21 đến 26 đã được chú ý bởi Sarnas và Solow
[21], ở lứa 25 - 46 tuổi bởi Bishara [22] và Bondevik [23]

ở

lứa 22 – 33 tuổi. Lewis [24] cũng chỉ ra răng sự tăng trưởng
của xương hàm dưới và nền sọ vẫn tiếp diễn vào thập niên
thứ ba của cuộc đời. Tuy nhiên, Björk [25] xác định được mức
tăng trưởng xương hàm dưới ở 45 người nam giới Đan Mạch là


19

3mm ở tuổi 16,17 và giảm đến mức không tăng trưởng ở giữa
tuổi 21 và 22.
Những thay đổi về xương và răng sau dậy thì ở vùng sọ
mặt đã được kiểm chứng bằng những phim chụp sọ bên của
những nam giới Class I ở tuổi 16,18 và 20 bởi Love [26]. Sự
tăng trưởng xương hàm dưới tăng trưởng khác biệt có ý nghĩa
thống kê ở giai đoạn tuổi 16 đến 18 tuổi và 18 đến 20 tuổi. Sự
tăng trưởng ở giai đoạn 16-18 tuổi thì nhiều hơn ở nhóm 18
đến 20 tuổi. Sự tăng trưởng đó ở xương hàm trên và hàm dưới
có tương quan chặt chẽ ở từng giai đoạn tuổi. Tuy nhiên, toàn
bộ quá trình tăng trưởng xương hàm dưới gấp khoảng 2 lần so
với xương hàm trên. Xương hàm dưới có xu hướng phát triển
xoay lên trên và ra trước, hệ quả của sự phát triển theo chiều
dọc ở phía sau trội hơn phía trước. Các răng cửa dưới có xu
hướng càng nghiêng trong theo tuổi.
Foley và Mamandras [27] xác định được sự phóng đại và
chiều hướng phát triển sau dậy thì của xương hàm trên và

dưới ở nữ giới. Đối tượng nghiên cứu bao gồm 37 người có đặc
trưng xương và răng Class I chưa điều trị gì và phim sọ
nghiêng được chụp vào các năm 14,16, 20 tuổi của cuộc đời.
Toàn bộ sự tăng trưởng xương hàm dưới cũng xấp xỉ gấp 2 lần
xương hàm trên. Mức tăng trưởng xương hàm dưới ở nhóm 14
đến 16 tuổi gần gấp 2 lần nhóm 16 đến 20 tuổi. Sự gia tăng
chiều cao ra sau và theo chiều dọc của khuôn mặt nhiều hơn
một chút so với sự phát triển dọc và ra trước.
Góc mặt phẳng xương hàm dưới giảm 1,1 o trong nhóm
tuổi 14 đến 20 tuổi, gợi ý rằng xương hàm dưới có xu hướng


20

xoay đóng lại. Các răng cửa dưới xuất hiện nghiêng ngoài với
lứa tuổi cao hơn. Mặc dù có nhiều thay đổi nhưng tiềm năng
tăng trưởng điển hình xương hàm trên và dưới ở nữ giới trong
giai đoạn muộn của tuổi vị thành niên cũng đã được công bố.
2.3.4. Xương vùng cửa (Premaxilla)
Giới hạn trước của cung xương hàm trên ở trẻ sơ sinh theo
chiều dọc có dạng lồi ra. Điều này ngược với sự lõm điển hình
của chính giới hạn này phát triển ở tuổi trưởng thành. Xương ổ
răng vùng này của khuôn mặt người trưởng thành hô ra đáng
kể. Đường viền trước của xương vùng này phẳng ở những trẻ sơ
sinh và quá trình tái định hình khác biệt đã kéo giới hạn này ra
ngoài.
2.3.5. Những thay đổi về độ rộng cung liên quan đến tuổi
Bishara [28] tìm ra rằng chiều rộng cung xương hàm trên
giữa hai răng nanh tăng lên trong khoảng 3 đến 13 tuổi
khoảng 6 mm nhưng giảm 1,7 mm ở tuổi 13 đến 45 tuổi. Mặt

khác, chiều rộng giữa các răng hàm lớn tăng 2 mm ở khoảng
3 đến 5 tuổi và 2,2 mm từ 8 đến 13 tuổi nhưng giảm 1 mm
cho tới 45 tuổi. Có một sự giảm nhẹ chiều dài cung với tuổi vì
các răng cửa xuất hiện.
Kanekawa và Shimizu [29] ở một nghiên cứu về những
thay đổi liên quan đến tuổi trong sự tái tạo xương ở vùng
khâu giữa vòm miệng trong quá trình mở rộng xương hàm
trên ở chuột cho thấy sự khó khăn để mở rộng nhanh xương
hàm trên ở chuột 52 tuần tuổi. Hơn nữa, sự suy giảm khả
năng tái tạo xương liên quan đến tuổi

sau kỹ thuật mở rộng


21

bằng khâu ở chuột 24 tuần tuổi có thể không phải là do sự
giảm hình thành matrix xương mà là sự giảm tính khoáng ở
matrix xương. Do đó, việc khâu giữa vòm miệng có thể được
mở rộng ở những trường hợp tăng trưởng qua tuổi dậy thì
nhưng thời gian tái khoáng hóa xương ở chỉ khâu sẽ cần nhiều
hơn.
Ở cung hàm dưới, chiều rộng giữa hai răng nanh ở nhóm
3 đến 13 tuổi tăng 3,7 mm nhưng giảm 1,2 mm ở nhóm 13
đến 45 tuổi. Chiều rộng giữa các răng hàm tăng 1,5 mm ở
nhóm 3 đến 5 tuổi và 1 mm ở tuổi 8 đến 13 nhưng giảm 1
mm cho đến 45 tuổi. Có một sự giảm nhẹ chiều dài cung theo
tuôi vì sự mọc răng cửa và mất khoảng trống tự do do sự di
chuyên về phía gần của các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên.
Trung bình, chiều rộng xương hàm dưới khoảng nội nanh

được đo ở khoảng 8 tuổi, thời điểm mà 4 răng cửa đã mọc.
Sau khi các răng vĩnh viễn mọc thì nhà lâm sàng không nên
mong đợi sự thay đổi hay một chút giảm chiều rộng cung.
Một nghiên cứu chuyên sâu về kích cỡ và hình dạng cung
răng ở nhũng người trưởng thành chưa điều trị đã được thực
hiện bởi Harris [30]. Chiều dài cung được đo đạc ở một loạt
những người trưởng thành chưa điều trị ở tuổi 20 và lặp lại ở
tuổi 55, và có sự giảm đáng kể theo thời gian. Điều này là sinh
lý bình thường và có thể lường trước được. Chiều rộng cung
tăng với thay đổi nhỏ giữa các răng nanh nhưng rõ ràng hơn ở
các ranh giới hạn xa của từng cung.
2.3.5. Chiều cao mặt trước


22

Sự tăng chiều cao mặt trước có thể khá lớn do các răng
mọc liên tục. Ở nữ giới thì sự tăng nhẹ góc mặt phẳng xương
hàm trên/ dưới có thể góp phần làm tăng chiều cao mặt trước.
Sarnas, Solow và Forsberg [31] gợi ý răng phần chính của
chiều mặt trước tăng vào thập niên thứ ba xảy ra ở nửa đầu
của thời kỳ đó. Tuy nhiên, Bondevik đã báo cáo rằng có sự
tăng 1mm chiều cao mặt trước ở khoảng 22 và 33 tuổi và
Bishara phát hiện răng có sự tăng 1,9 mm ở nhóm 25 đến 46
tuổi đã bác bỏ khẳng định đó. Chính xác thì sự tăng chiều cao
mặt trước vẫn tiếp diễn vào thập niên thứ tư của cuộc đời.
2.3.6. Chiều cao mặt sau
Ở nam giới thì chiều cao mặt sau hầu như không khác gì
mặt trước. Ở nữ giới thì chiều cao mặt sau không tăng rõ ràng
như chiều cao mặt trước. Điều này giải thích sự tăng nhẹ góc

mặt phẳng hàm trên hàm dưới. Tuy nhiên, Bishara tìm ra rằng
chiều cao mặt trước và sau tăng cùng một lượng ở nữ giới mà
không có thay đổi đáng kể nào ở góc mặt phẳng hàm dưới ở
nhóm 25 - 46 tuổi.
2.3.7. Cằm
Cằm được hình thành chưa hoàn thiên ở trẻ sơ sinh.
Xương hàm dưới ở trẻ nhỏ khá nhỏ và lui sau so với xương
hàm trên. Hố sọ trước phát triển khá sớm. Do đó, phức hợp
mũi xương hàm trên di chuyển đến một vị trí lồi hơn. Xương
hàm dưới khớp với hố sọ giữa cũng di chuyển sau hơn. Với sự
tăng trưởng liên tục thì cằm có xu hướng nằm ở một vị trí
trước so với những phần trên của xương mặt và xương hàm
dưới phát triển từ vị trí lùi sau tới một vị trí ít lùi sau hơn.


23

2.4. Thay đổi mô mềm
2.4.1. Mũi
Phần mô mềm của mũi thì ngắn, tròn giống lợn. Sống mũi
thấp và khuôn mặt mũi có dạng lõm và lỗ mũi có thể thấy khi
nhìn trực diện. Nó nhô ra rất ít và theo chiều dọc thì khá ngắn.
Mũi người tiếp tục phát triển theo hướng xuống dưới và ra
trước ít nhất là tới giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành. Có vẻ
như không có một sự giảm đáng kể tỷ lệ tăng trưởng mũi đặc
trưng cho các cấu trúc xương. Mức tăng hàng năm trung bình
1-1,3 mm của chiều dài bên ngoài của mũi hầu như tương tự ở
cả nam và nữ.
Ở một nghiên cứu chuyên sâu, Behrents [14] kết luận
rằng sống mũi trên xoay lên trên và ra trước ngược chiều kim

đồng hồ xấp xỉ 10 độ ở thời điểm 5 đến 14 tuổi. Sống dưới thì
xoay theo cả xuống dưới, ra sau theo chiều kim đồng hồ và
lên trên ra trước ngược chiều. Điều này rõ ràng chỉ ra rằng
những thay đổi ở sống mũi liên quan gần nhất với những thay
đổi về góc phần sống dưới, đặc biệt là trong thời niên thiếu.
Sống dưới xoay xuống dưới và ra sau ở những người có những
thay đổi tăng trưởng lớn theo chiều dọc và ít theo chiều
ngang hơn. Những thay đổi về chiều xoay của sống dưới lại
liên quan chặt chẽ với những thay đổi ở chiều dọc của đỉnh
mũi (Pn). [32]
Chaconas [33] chỉ ra rằng ở những đối tượng Class I có sự
tăng trưởng về phía trước của mũi nhiều hơn ở Class II, các
đối tượng Class II có vẻ có sống mũi cao rõ rệt và Class III thì
có sống mũi lõm.


24

Subtelny [34] lần đầu ghi lại về sự phát triển xuống dưới
và ra trước của mũi ở tuổi trưởng thành. Chiều dọc mũi trải
qua quá trình tăng trương nhiều hơn chiều trước sau ở cả nam
và nữ. Có một sự bùng nổ nhìn thấy trong sự phát triển mũi
của nam giới từ 10 đến 16 năm với đỉnh cao khoảng 13-14
tuổi. Các bệnh nhân Class II có sống mũi với độ cao rõ hơn
Class I. Các trường hợp Class I có xu hướng mũi thẳng. Nữ giới
không thể hiện một điểm đột phá trong tăng trưởng như vậy
nhưng lại có sự phát triển mũi ổn định. Điều này rất quan
trọng vì một nhà chỉnh nha điều trị cho một cô cái Class II 12
tuổi có thể kỳ vọng mũi tăng trưởng tối thiểu trong một vài
năm tới. Tuy nhiên, ở nam giới đồng trang lứa thì bất kỳ điều

trị nào đều có thể gây ra sự co môi trên so với mũi một vài
mm. Và khi mũi cũng cần có trong đánh giá gương mặt thì
phần mềm càng ngày càng lồi với các giai đoạn tăng trưởng.
Điều này xảy ra là bởi mũi phát triển ra trước đến một mức
lớn hơn nhiều so với các mô mềm khác của mặt.
Wisth [35] khẳng định rằng vì độ nghiêng của mũi gần
như không thay đổi nên các thay đổi về khuôn mặt phải do số
gia tăng chiều dài mũi. Sự tăng trưởng này hầu như đều đều 1
mm một năm. Sự phát triển về chiều sâu chỉ bằng một nửa
như vậy và vì nó chẳng thay đổi độ nghiêng của mũi nên nó
chỉ xem như sự bù trừ việc di chuyển ra trước gây ra do sự
phát triển xuống dưới dọc theo trục tăng trưởng gốc, xác định
bởi chính độ nghiêng. Điều này sẽ thay đổi vị trí của đỉnh mũi
so với cằm và qua đó thay đổi độ lồi mặt.


25

Ở những giai đoạn tiếp theo của phát triển thì mũi thường
xuyên trở nghiêng ra trước và đỉnh mũi trở nên nhọn hơn.
Chiều dọc của mũi tăng lên cho đến 18 tuổi. Chiều cao mũi
trên được chỉ ra là tăng nhanh hơn 3 lần so với chiều cao mũi
dưới, qua đó cũng duy trì tỷ lệ mũi trên và dưới là 3:1.
Độ lồi xương mặt giảm ở cả 2 giới trong khi độ lồi mô
mềm, không tính mũi, lại hầu như không đổi. Độ lồi mặt toàn
bộ, có bao gồm mũi, thì tăng trưởng trong toàn bộ thời kỳ. Kết
quả là thậm chí nếu góc xương chỉ ra mặt có ngày càng thẳng
và góc mô mềm không có thay đổi gì thì gương mặt, bao gồm
cả mũi, vẫn có sự tăng rõ ràng về độ lồi. Vì vậy, có vẻ sự tăng
trưởng của mũi đóng vai trò quan trọng cho phần lớn những

thay đổi về khuôn mặt.
Mặt khác, ở một người có mũi vốn dĩ đã nhỏ thì rất cần
cần nhắc có phải thực hiện các thủ thuật mà sẽ khiến môi co
lại không. Sự co lại của môi và sự tăng trưởng liên tục của
mặt có thể cái thiện đáng kể tới gương mặt.
2.4.2. Môi
2.4.2.1. Sự thay đổi về chiều dài và độ dày của môi cùng với sự phát triển
Cả môi trên và môi dưới đều phát triển nhanh hơn phần
xương của tầng mặt dưới ở trẻ em. Về mặt tỉ lệ, môi dưới phát
triển mạnh hơn môi trên. Ở nữ môi phát triển sớm hơn, cả
phần mềm lẫn mô cứng, quan sát trên mô hình sự thay đổi
các tỉ lệ trong không gian trong quá trình phát triển.
Môi trên tăng nhanh về chiều dài từ 1 tuổi đến 3 tuổi. Sau
đó tỉ lệ tăng trưởng giảm từ 3 tuổi đến 6 tuổi sau đó tăng trở