1
1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
---------------------------------

NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO
NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KHU VỰC XUÂN
GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG


2
2

HÀ NỘI – 2018


3
3

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
-----------------------------------

NGUYỄN THỊ THÚY HƯỜNG

CƠ CẤU BỆNH TẬTVÀ BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ CHO
NGƯỜI BỆNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ KHU VỰC XUÂN
GIANG, HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI NĂM 2017

Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số

: 8720701

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM HUY TUẤN KIỆT

HÀ NỘI - 2018


4

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thúy Hường, học viên lớp Cao học Y tế Công cộng, khóa
học 2016-2018 tại Trường Đại học Thăng Long xin cam đoan:
1.

Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của
PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt.

2.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và

khách quan, do tôi thu thập và thực hiện.

3.

Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ
một tạp chí hay một công trình khoa học nào.
Sóc Sơn, ngày

tháng 10 năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thúy Hường

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT


Bảo hiểm Y tế

BHXH

Bảo hiểm Xã hội

BYT-BTC

Bộ Y tế

BTC

Bộ Tài chính

QH

Quốc hội

KCB

Khám chữa bệnh

QTCM

Quy trình chuyên môn

ICD 10

Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD10


TTLT

Thông tư liên tịch

TTLB

Thông tư liên Bộ

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới


7

DANH MỤC BẢNG


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tài chính cho y tế ở mỗi Quốc gia quan tâm đến nguồn tiền và chi tiêu
cho các hoạt động chăm sóc sức khỏe của người dân. Ở Việt Nam, nguồn tiền
chi trả cho cung cấp dịch vụ y tế và hoạt động y học dự phòng đến từ ngân
sách Nhà nước, bảo hiểm y tế xã hội, bảo hiểm y tế tư nhân và tiền cá nhân
của người bệnh/ gia đình.
Cân đối nguồn tiền và nhu cầu tài chính để cung cấp dịch vụ y tế chất
lượng cao đến người dân một cách công bằng, hiệu quả và trong xu thế phát
triển hiện đang là một vấn đề thách thức đối với Việt Nam khi mà chi phí y tế

ngày càng gia tăng. Ngay cả các quốc gia phát triển như Mỹ, Nhật Bản và Tây
Âu cũng phải tìm kiếm các giải pháp để hạn chế tốc độ gia tăng chi phí y tế.
Chi phí y tế gia tăng do nhiều nguyên nhân, trong đó phải kể đến sự thay đổi
mô hình bệnh tật, sự phát triển của kỹ thuật y học trong điều trị bệnh, phát
minh ra nhiều thuốc mới, phát triển các dịch vụ kỹ thuật … và phương thức
thanh toán cũng là một trong những nguyên nhân làm gia tăng chi phí y tế. Vì
vậy, tìm kiếm những mô hình tài chính phù hợp và lựa chọn phương thức
thanh toán chi phí khám chữa bệnh hiệu quả là một phần quan trọng trong
việc sử dụng hiệu quả nguồn tài chính y tế và thực thi chính sách bảo hiểm y
tế [14].
Ở Việt Nam, từ khi thực hiện chính sách bảo hiểm, phương thức thanh
toán chủ yếu được áp dụng là theo phí dịch vụ. Phương thức thanh toán này
có nhiều khe hở quản lý làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y
tế và chi phí quản lý hành chính, dẫn tới mất cân bằng thu chi quỹ bảo hiểm y
tế. Liên tục trong 3 năm (2005- 2007), Quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam đã bị bội
chi hàng trăm tỷ đồng, năm sau nhiều hơn năm trước. Để khắc phục nhược
điểm của phương thức thanh toán này, hàng loạt các biện pháp đã được thực


9

hiện nhằm nâng cao khả năng kiểm soát và hạn chế sự gia tăng chi phí y tế
như xác định trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, áp dụng
cơ chế cùng chi trả và quản lý quỹ khám chữa bệnh từ cơ sở y tế ban đầu...
Tuy nhiên, các biện pháp trên vẫn chỉ mang tính giải pháp tình thế, chưa giải
quyết được cơ bản những nhược điểm của phương thức chi trả theo phí dịch
vụ, quỹ bảo hiểm y tế vẫn tiếp tục bị mất cân đối và đe dọa sự tồn tại của
chính sách bảo hiểm y tế [15].
Tại Việt Nam, mô hình bệnh tật thay đổi, chuyển từ điều trị các bệnh cấp
tính sang các bệnh mạn tính, đặc biệt gia tăng bệnh về đường hô hấp và ung

thư, yêu cầu tăng chi phí điều trị, là gánh nặng tài chính không chỉ đối với
người bệnh mà còn đối với bệnh viện và bên chi trả thứ ba như Bảo hiểm Y
tế. Năm 2008, Luật Bảo hiểm Y tế số 25/2008/QH12 được ban hành đã tạo
điều kiện cho việc mở rộng độ bao phủ Bảo hiểm Y tế, cũng như quy định cụ
thể cơ chế bảo vệ tài chính cho những đối tượng dễ bị tổn thương, bao gồm:
người nghèo, người cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi,… nhằm giảm thiểu mức
chi phí y tế mà người dân phải bỏ tiền túi, tránh dẫn đến chi phí thảm họa .
Bệnh viện tuyến huyện/ Trung tâm Y tế tuyến huyện là cơ sở đăng ký bảo
hiểm y tế là nơi tiếp nhận bệnh nhân để khám chữa bệnh tuyến đầu. Theo
thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC của liên bộ hướng dẫn thực
hiện bảo hiểm y tế, quy định các cơ sở y tế tuyến đầu thực hiện khám chữa
bệnh BHYT theo hình thức định suất. Theo hình thức này, quỹ BHYT giao
cho cơ sở y tế một khoản tiền tính theo số đầu thẻ BHYT [6]. Cơ sở y tế có
trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ sao cho hiệu quả, tránh lãng phí. Theo
cách này, cơ sở y tế nào kết dư được quỹ sẽ được hưởng 20%; trong trường
hợp vượt quỹ, cơ quan BHXH chỉ thanh toán 60% số tiền vượt quỹ cho cơ sở y
tế. Tuy nhiên, mặt hạn chế của hình thức thanh toán này là bệnh viện nào chủ
động kiểm soát được chi phí điều trị sẽ có lợi, trong khi bệnh viện nào, không
kiểm soát được chi phí sẽ bị phạt, và dẫn tới hành vi kiểm soát chi phí gây ảnh
hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ
nghĩa Việt Nam (2014). Luật Bảo hiểm Y tế. Luật số: 46/2014/QH13. Quốc hội
ban hành Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số


10

25/2008/QH12. Thông tư liên tịch Số: 37/2015/TTLT-BYT-BTC Quy định
thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế giữa các bệnh
viện cùng hạng trên toàn quốc [29].
Thông tư số 37/2014/TT-BYT, khoản 3, điều 8 quy định “Từ ngày 01

tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa
khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện
tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.”[3]
Phòng khám đa khoa Xuân Giang thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho người dân Huyện Sóc Sơn. Khu vực Sóc Sơn là khu vực ngoại thành đang
trong quá trình đô thị hóa, phát sinh các vấn đề về y tế, môi trường cần phải
quan tâm. Đô thị hóa kéo theo dòng người di cư hình thành các bệnh ngoài
thống kê, mô hình bệnh tật thay đổi… Ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách y tế
của vùng cũng như chi trả Bảo hiểm y tế đối với người dân. Để tránh tác động
tiêu cực làm giảm chất lượng khám chữa bệnh của Chính sách bảo hiểm y tế
chi trả, Phòng khám Xuân Giang chủ động kiểm soát chi phí dựa trên thông
tin chi phí, trong đó thông tin chi trả các bệnh phổ biến được khám và điều trị
tại phòng khám. Với lí do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Cơ cấu bệnh
tật và Bảo hiểm Y tế chi trả cho người bệnh điều trị ngoại trú tại khu vực
Xuân Giang, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2017 ” với 2 mục tiêu:
1.
2.

Mô tả cơ cấu bệnh tật của người bệnh ngoại trú tại phòng khám đa
khoa khu vực Xuân Giang, Huyện Sóc Sơn năm 2017.
Mô tả chi phí BHYT chi trả cho 5 bệnh có tỷ lệ mắc cao điều trị ngoại
trú tại phòng khám đa khoa khu vực Xuân Giang, huyện Sóc Sơn năm
2017.

CHƯƠNG 1


11


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1. 1.1. Bệnh tật và phân loại
1.7.1 1.1.1. Định nghĩa bệnh tật
- Bệnh ở con người: là trạng thái cơ thể hoặc bộ phận cơ thể hoạt động
không bình thường.
- Tật ở con người: là trạng thái bất thường, nói chung là không chữa
được của một cơ quan trong cơ thể do bẩm sinh mà có hoặc do tai nạn gây
nên [36].
1.7.2 1.1.2. Phân loại bệnh tật
1.1.2.1. Phân loại theo 3 nhóm bệnh
Theo cách phân loại này bệnh tật được chia thành ba nhóm chính:
-

Bệnh lây nhiễm;

-

Bệnh không lây nhiễm;

-

Tai nạn, ngộ độc, chấn thương.
Cách phân loại này cho ta cái nhìn bao quát, tổng thể mô hình bệnh tật ở
mỗi Quốc gia, mỗi vùng miền địa lý, nó mang tính chất xác định xu hướng
phát triển của bệnh tật.
Cách phân loại này số liệu đơn giản, tương đối chính xác do số liệu đủ
lớn. Nó rất thích hợp cho việc so sánh giữa các quốc gia, các vùng miền cũng
như có cái nhìn bao quát chung về mô hình bệnh tật của một đất nước, là một

chỉ tiêu đánh giá sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, vùng miền đó. Nó
có tinh chất dự báo xu hướng bệnh tật tương lai và giúp chúng ta có cái nhìn
tổng thể để hoạch định chính sách ở tầm vĩ mô [37], [47].
1.1.2.2. Phân loại theo tỷ lệ mắc cao nhất


12

Đặc điểm cơ bản của cách phân loại này là đưa ra tên bệnh hoặc nhóm
bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, có thể chia theo từng lứa tuổi tùy vào từng tác giả
hoặc yêu cầu của nghiên cứu.
Cách phân loại này đưa ra thứ tự của các bệnh thường gặp cũng như mức
độ nguy hiểm của một số bệnh dựa trên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, từ đó
có những chính sách đầu tư thích hợp nhằm can thiệp làm giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tử vong của các bệnh đó [37], [47], [22].
1.1.2.3. Phân loại theo ICD 10
Để tạo tính thống nhất trên toàn thế giới về việc xây dựng các thông tin y
tế, Tổ chức y tế thế giới đã xây dựng bảng phân loại quốc tế bệnh tật. Qua
nhiều lần hội nghị, cải biên, đã chính thức xuất bản Bảng phân loại quốc tế
bệnh tật lần thứ X vào năm 1992. Bảng phân loại này được tổ chức y tế thế
giới triển khai xây dựng từ tháng 09 năm 1983.
Đặc điểm nổi bật của ICD 10 là phân loại theo từng chương bệnh, trong
mỗi chương lại chia ra từng nhóm bệnh. Từ mỗi nhóm bệnh chia nhỏ thành
các tên bệnh và cuối cùng là các bệnh chi tiết theo nguyên nhân hay tính
chất đặc thù của bệnh. Như vậy một bệnh theo ICD 10 được mã hóa bởi 3
ký tự chính, ký tự thứ 4 mã hóa bệnh chi tiết (không bắt buộc nếu không đủ
điều kiện). Với điều kiện của Việt Nam và một số nước đang phát triển
WHO chỉ yêu cầu mã hóa đến tên bệnh (3 ký tự), các chuyên khoa sâu có
thể vận dụng hệ thống mã hóa 4 ký tự để phân loại chi tiết hơn, phù hợp
với từng chuyên khoa.

Hệ thống phân loại này giúp chúng ta có một mô hình bệnh tật đầy đủ,
chi tiết. Nó giúp các nhà hoạch định chính sách cũng như các nhà quản lý, bảo
hiểm y tế có cái nhìn bao quát toàn diện và cụ thể về mô hình bệnh tật để từ
đó đưa ra các chiến lược, chính sách, giải pháp thích hợp, đánh giá hiệu quả
của các chương trình chăm sóc sức khỏe đã và đang được triển khai. Nó giúp
các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể mô hình bệnh tật của đơn vị mình


13

đang công tác. Với sự trợ giúp của máy vi tính chúng ta có thể dễ dàng xây
dựng mô hình bệnh tật theo các cách phân loại đã trình bày ở trên bởi bản
thân ICD10 đã bao hàm các cách phân loại đó.
Phân loại theo ICD 10 giúp người quản lý dễ dàng so sánh, đánh giá mô
hình bệnh tật giữa các quốc gia, các vùng miền, các bệnh viện, từ đó đưa ra
các đầu tư đúng đắn cũng như các chương trình hành động thiết thực nhằm cải
thiện tình trạng của từng bệnh lý cụ thể, nhất là khi kinh phí chi cho ngành y
tế còn hạn hẹp, chưa đáp ứng được nhu cầu thực tiễn.
Đây là cách phân loại khá chi tiết, đòi hỏi người làm công tác thống kê
phải có trình độ nhất định để tránh nhầm lẫn, cũng như đòi hỏi các bác sỹ lâm
sàng cần có chẩn đoán chính xác, chi tiết. Điều này có thể khắc phục được
bằng việc nâng cao trình độ chuyên môn cho bác sỹ lâm sàng và đào tạo, tập
huấn cho những người trực tiếp mã hóa bệnh.
Toàn bộ danh mục được xếp thành hai mươi mốt chương bệnh, ký hiệu
từ chương I đến chương XXI đánh theo ký tự la mã theo các nhóm bệnh. Mỗi
chương được phân chia thành nhiều nhóm. Trong mỗi nhóm sẽ bao gồm các
bệnh. Mỗi tên bệnh lại được phân loại chi tiết hơn theo nguyên nhân gây bệnh

-


hay tính chất đặc thù của bệnh đó [37], [47], [22].
Bộ mã ICD – 10 gồm 4 ký tự:
Ký tự thứ nhất (chữ cái): Mã hóa chương bệnh
Ký tự thứ hai (số thứ nhất): Mã hóa nhóm bệnh
Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai): Mã hóa tên bệnh

-

Ký tự thứ tư (chữ số thứ ba sau dấu (.): Mã hóa một bệnh chi tiết theo nguyên
nhân gây bệnh hay tính chất đặc thù của nó.
Ví dụ: một bệnh có mã A03.1. Tra cứu theo hệ thống phân loại sẽ được
dịch mã như sau:
A: chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm trùng và kí sinh trùng.
0: chỉ nhóm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột
3: chỉ tên bệnh: Lị trực khuẩn do Shigella
1: chỉ tên một bệnh cụ thể: Lị trực khuẩn do Shigella dysenteriae


14

1.7.3 1.2. Mô hình bệnh tật
1.7.4 1.2.1. Khái niệm mô hình bệnh tật
Mô hình bệnh tật của một cộng đồng trong một giai đoạn là cơ cấu
phần trăm các nhóm bệnh tật, các bệnh và tử vong của các bệnh của cộng
đồng đó trong giai đoạn đó. Từ mô hình bệnh tật người ta có thể xác định
được các nhóm bệnh (bệnh) phổ biến nhất; các nhóm bệnh (bệnh) có tỷ lệ tử
vong cao nhất để có cơ sở xây dựng kế hoạch phòng chống bệnh tật trước mắt
và lâu dài cho cộng đồng đó. Thống kê bệnh tật và tử vong tại bệnh viện thể
hiện trình độ, khả năng chẩn đoán, phân loại người bệnh theo các chuyên
khoa để đảm bảo điều trị có hiệu quả, thực chất là khả năng đảm bảo phục vụ,

chăm sóc người bệnh của bệnh viện bởi lẽ có phân loại chẩn đoán đúng mới
có thể tiên lượng, điều trị đúng và có hiệu quả kinh tế cao: Giảm tỷ lệ tử vong,
tiết kiệm chi phí thuốc men và các phương tiện khác. Thống kê bệnh tật và tử
vong là đặc thù riêng của ngành y tế và là nội dung quan trọng của quản lý
bệnh tật và tử vong [11].
1.7.5 1.2.2. Phương pháp nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện.
Nghiên cứu mô hình bệnh tật trong bệnh viện chủ yếu dựa vào hồ sơ lưu
trữ tại các bệnh viện theo bệnh án mẫu thống nhất toàn ngành y tế.
Có nhiều loại bệnh án khác nhau cho từng chuyên khoa nhưng vẫn đảm
bảo tính thống nhất ở những thông tin chính, thuận lợi cho nghiên cứu. Việc
xây dựng mô hình bệnh tật dựa vào chẩn đoán ra viện hoặc tử vong, theo
những tiêu chuẩn chẩn đoán, sự hỗ trợ của xét nghiệm ... Chẩn đoán này phụ
thuộc vào trình độ chuyên môn của nhân viên y tế và trang thiết bị phục vụ
chẩn đoán của từng cơ sở y tế.
Độ tin cậy của chẩn đoán trong bệnh viện cao hơn hẳn ngoài cộng đồng
do được các Giáo sư, Bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xác định, với sự hỗ
trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán khác. Việc
theo dõi người bệnh liên tục giúp củng cố chẩn đoán, phát hiện ra các bệnh


15

kèm theo và đánh giá được hiệu quả điều trị. Các kết quả thống kê thường là
hồi cứu, phụ thuộc bệnh sử của bệnh nhân khi ra viện, phụ thuộc người làm
công tác thống kê ghi chép, sắp xếp mã số, do đó có thể có một số khác biệt
về chất lượng giữa các bệnh án và cách phân loại bệnh tật giữa các bệnh viện
trung ương và địa phương.
Do điều kiện hạn hẹp về cơ sở vât chất, các bệnh viện chỉ có thể tiếp
nhận một số lượng bệnh nhân giới hạn, nhiều bệnh chỉ điều trị ngoại trú nên
mô hình bệnh tật tại bệnh viện không phản ánh hết thực chất tình hình sức

khỏe của nhân dân. Một số bệnh mạn tính có thể được điều trị nhiều đợt trong
năm làm con số thống kê cũng bị ảnh hưởng như các bệnh máu, ung thư...
Nhiều bệnh nhân ở vùng sâu, vùng xa do điều kiện tiếp xúc với các dịch vụ y
tế còn nhiều khó khăn, một lượng không nhỏ bệnh nhân quá nghèo không đủ
điều kiện để nằm viện, tự chữa ở nhà làm cho mô hình bệnh tật ở một số vùng
miền thay đổi mà không phản ảnh được thực chất mô hình bệnh tật chung của
toàn quốc.
Do sự phát triển của xã hội và thay đổi cơ cấu quản lý ngày càng có
nhiều bệnh viện tư, phòng khám tư, nhiều dược sĩ, dược tá tham gia điều trị
tại quầy thuốc của mình kéo theo một lượng lớn bệnh nhân tự mua thuốc điều
trị làm ảnh hưởng tới việc xác định mô hình bệnh tật thực tế [47], [22], [11].
2. 1.3. Mô hình bệnh tật trên thế giới và tại Việt Nam
1.7.6 1.3.1. Mô hình bệnh tật trên thế giới
Trên thế giới thường có 3 mô hình bệnh tật:
- Mô hình bệnh tật ở các nước chậm phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ cao.
- Mô hình bệnh tật ở các nước phát triển: Bệnh tim mạch, đái tháo đường
và bệnh lý người già là chủ yếu.


16

- Mô hình bệnh tật ở các nước đang phát triển: Bệnh nhiễm trùng chiếm
tỷ lệ thấp, bệnh mãn tính và không nhiễm trùng là chủ yếu.
Mô hình bệnh tật được cụ thể hóa ở các nhóm tuổi, giới tính, nghề
nghiệp, phụ thuộc vào từng khu vực, có sự khác biệt giữa ghi nhận tại cộng
đồng và ghi nhận tại cơ sở điều trị, và cũng khác biệt giữa các cơ sở điều trị
[37], [33].
Mô hình bệnh tật thường tập hợp và đánh giá dựa trên dịch tễ học lâm
sàng, chuyên ngành dịch tễ học lâm sàng là ngành chuyên sâu nghiên cứu nội

dung này.
1.7.7 1.3.2. Mô hình bệnh tật tại Việt Nam
Tại Hội nghị chuyên đề về công tác Y tế dự phòng, Bộ Y tế cho biết
nếu như trước kia chủ yếu là các bệnh nhiễm trùng thì nay mô hình bệnh tật
đã hoàn toàn thay đổi: chỉ có 27% là các bệnh do vi trùng gây nên, có đến
62% các bệnh không phải do vi trùng (các bệnh lây nhiễm do siêu vi trùng).
[47], [22].
Mô hình bệnh tật nước ta đan xen giữa bệnh nhiễm trùng và không
nhiễm trùng, bệnh cấp tính và bệnh mãn tính. Xu hướng bệnh không nhiễm
trùng và mãn tính ngày càng cao. Nguyên nhân biến đổi này là:
-

Phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề
và đó là các bệnh nghề nghiệp; đô thị hóa làm tăng tai nạn giao thông,
các tai nạn lao động, sinh hoạt chấn thương và ngộ độc. Sự buông
lỏng quản lý gây các bệnh ngộ độc hóa chất bảo vệ thực vật, ngộ độc
thực phẩm. Ô nhiễm môi trường gia tăng các bệnh ung thư, bụi phổi,
bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các bệnh mạn tính gây gánh nặng cho

-

xã hội và người bệnh.
Thống kê của WHO thì tuổi thọ trung bình người Việt Nam đã tăng
nhiều, do vậy tỷ lệ bệnh tim mạch, thoái hóa khớp cũng tăng.


17

Mức sống người dân càng cao làm cho các bệnh đái tháo đường, tim
mạch, tăng huyết áp gia tăng. Hội chứng chuyển hóa và tai biến mạch não,

mạch vành cũng tăng theo. Bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em đã giảm
nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng, nhưng tình hình lao và bạn đồng hành
HIV/AIDS tiếp tục gia tăng. Bệnh suy dinh dưỡng vẫn còn khá phổ biến [39].
Theo thống kê Bộ Y tế [14], [11]:
- Tình hình các bệnh lây nhiễm đã giảm rõ rệt, dân số đang lão hóa
nhanh; những bệnh lây nhiễm mới như HIV/AIDS và các loại dịch bệnh mới
tiềm tàng như cúm gia cầm, Cúm A H 5N1 và Cúm A H1N1 (2009) có khả năng
tác động mạnh tới xu hướng này trong 5 -10 năm tới.
3. 1.4. Bảo hiểm Y tế Việt Nam
1.7.8 1.4.1. Định nghĩa Bảo hiểm y tế Việt Nam
Theo Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008
của Quốc hội, Bảo hiểm Y tế được định nghĩa là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [28].
1.7.9 1.4.2. Thực trạng triển khai bảo hiểm Y tế ở Việt Nam
Luật Bảo hiểm Y tế 2008 và các văn bản dưới luật, Luật bảo hiểm Y tế
sửa đổi 2014 đã tạo nên khung pháp lý hoàn thiện hướng dẫn triển khai và
thực hiện BHYT ở Việt Nam. Đối tượng tham gia BHYT từng bước được mở
rộng, quyền lợi của người tham gia BHYT cũng ngày càng được mở rộng và
bảo đảm. Người nghèo, đối tượng chính sách xã hội và trẻ em dưới 6 tuổi đã
được Nhà nước cấp BHYT, sự tiếp cận các dịch vụ y tế của những đối tượng
này đã được cải thiện rõ rệt. Tới hết năm 2015, trên phạm vi cả nước, đã có
hơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, chiếm 77% dân số. Từ chỗ cả
nước có 29 địa phương có tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 65% dân số, đến cuối
năm 2015, địa phương thấp nhất đã đạt tỷ lệ bao phủ 69% dân số. Tỷ lệ bao
phủ chung của cả nước đạt 77% dân số, vượt 1,6% so với kế hoạch được giao
[23], [13].


18


Bảng 1.1. Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế
Đơn vị tính: nghìn người
Số người có thẻ BHYT
% so với
Người
Tự
Năm
Tổng số
Bắt buộc
dân số
nghèo
nguyện
1993
70.185
3.790
5,40
3.470
320
1994
71.671
4.260
5,94
3.720
540
1995
71.996
7.100
9,86
4.870

2.230
1996
73.157
8.630
11,80
5.560
3.070
1997
74.307
9.540
12,84
5.730
3.810
1998
75.456
9.892
13,11
6.069
134
3.689
1999
76.597
10.232
13,36
6.355
493
3.384
2000
76.734
10.622

13,84
6.394
841
3.387
2001
77.655
11.340
14,60
6.685
1.214
3.441
2002
78.587
13.032
16,58
6.975
1.665
4.392
2003
79.530
16.471
20,71
8.118
3.254
5.099
2004
80.484
18.356
22,81
8.190

3.772
6.394
2005
81.450
23.434
28,77
9.574
4.726
9.133
2006
82.427
36.866
44,73
10.568
15.178
11.120
2007
83.416
36.545
43,81
11.667
15.499
9.379
2008
84.417
39.749
47,09
13.529
15.530
10.690

2009
86.025
50.069
58,20
19.609
15.113
15.347
2010
86.866
50.771
58,45
33.343
13.511
3.917
Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện
chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.
- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.
- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH
Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.
Dân số
bình quân

Đơn vị : triệu người
Biểu đồ 1.1. Số người tham gia BHYT từ năm 1993 đến 2010 theo nhóm
BHYT bắt buộc và tự nguyện
Biểu đồ 2.2. Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến 2010
Nguồn: - Số liệu từ năm 1993 - 2006 theo Báo cáo 15 năm tình hình thực hiện
chính sách BHYT (1992 – 2007) của Bộ Y tế.
- Số liệu từ năm 2007 - 2009 theo Báo cáo quyết toán hằng năm của BHXH Việt Nam.



19

- Số liệu năm 2010 theo Công văn số 32/BHXH-CSYT ngày 06/01/2011 của BHXH
Việt Nam về việc Báo cáo tình hình triển khai thực hiện Luật BHYT năm 2010.

4. 1.5. Bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh viện
1.7.101.5.1. Tổng quan về các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Phương thức bảo hiểm y tế chi trả chi phí dịch vụ bệnh viện là cách
thức để ngân sách từ Quỹ bảo hiểm hoàn trả phần chi phí của bệnh viện đã
tiêu tốn cho hoạt động cung cấp dịch vụ y tế đối với người tham gia bảo hiểm
y tế. Mỗi phương thức hoàn phí đều có những ưu điểm, hạn chế và có ảnh
hưởng khác nhau đến tính hiệu quả sử dụng nguồn lực, chất lượng dịch vụ
được bệnh viện cung cấp và mức độ sử dụng dịch vụ của người dân [4], [5],
[41], [38], [43].
Bảng 1.1: Đặc điểm các phương thức bảo hiểm chi trả cho bệnh viện
Hê thống chi

Căn cứ cho việc

trả BHYT
Quỹ theo

chi trả BHYT
Các dịch vụ / qui

Cho phép quản

dòng ngân


trình dịch vụ

lý tập trung cao

sách

trong khoảng thời

Khoán tổng

gian cụ thể
Các dịch vụ hoặc

Cho tính năng

Nguy cơ hạn chế thái

quỹ BHYT

các trường hợp

động cao

quá dịch vụ cần thiết

Phí theo dịch

đoạn xác định
Quy trình và dịch


Thúc đẩy năng

- Gia tăng lạm dụng

vụ chi trả

vụ đơn lẻ

suất cung cấp

dịch vụ gây lãng phí

dịch vụ nói

nguồn lực

chung (đặc biệt

- Không hỗ trợ kiểm

là dịch vụ có lợi

soát gia tăng chi phí y

Ưu điểm

Hạn chế
Hiệu quả thấp

(bất kỳ loại nào)

trong một giai

BHYT


20

Định xuất chi

nhuận lớn)
Tất cả các dịch vụ Tăng hiệu quả

tế
-Chuyển gánh nặng

trả BHYT

y tế cho một

thông qua tiết

hành chính và rủi ro

người cho một

kiệm dịch vụ và

tài chính sang phía

giai đoạn cụ thể,


loại bỏ lạm dụng bệnh viện – Nguy cơ

thường là 1 năm

dịch vụ do bên

vỡ quỹ lớn

cung cấp

- Nguy cơ hạn chế
thái quá dịch vụ cần

Chi trả trọn

Từng trường hợp

Tăng hiệu quả

thiết
- Yêu cầu chi phí đầu

gói theo ca

bệnh/ ca bệnh cụ

thông qua tiết

tư cho xây dựng mức


bệnh/trường

thể

kiệm dịch vụ và

phí và cập nhật liên

hợp bệnh

loại bỏ lạm dụng tục
dịch vụ do bởi

- Kiểm soát các chi

bên cung cấp

phí thay đổi theo mô

hình bệnh tật
Hai hình thức bảo hiểm y tế hiện đang áp dụng chi trả cho dịch vụ bệnh
viện ở Việt Nam là phí dịch vụ chi trả BHYT và định xuất [23]. Tại Phòng khám
đa khoa Xuân Giang đang áp dụng phí dịch vụ chi trả BHYT chưa áp dụng chi
trả BHYT theo định suất.
1.7.11 1.5.2. Phí dịch vụ chi trả Bảo hiểm y tế
Cơ sở cho phương thức thanh toán theo dịch vụ là phí (hoặc phần phí)
cung cấp dịch vụ được chi trả (trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ hoặc
BHYT) theo từng dịch vụ đơn lẻ mà bệnh viện đã cung cấp theo mức phí ấn
định được xác lập bởi cơ quan quản lý việc cung cấp dịch vụ. Ưu điểm nổi bật

nhất là cơ chế này thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và xa hơn là
thúc đẩy công suất hoạt động của cả hệ thống cung cấp dịch vụ y tế.


21

Tuy nhiên, bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng là
phương thức phí theo dịch vụ chi trả khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung
cấp dịch vụ quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [4], [38]. Phương thức
này còn được xem là nguyên nhân cơ bản hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi
Quỹ BHYT hiện nay. Chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ
trực tiếp là rất cao [23].
Các nước châu Á và châu Phi đã sử dụng phương thức này lúc bắt đầu
thực hiện thanh toán cho bệnh viện. Phương thức này phản ánh chính xác hơn
các công việc thực sự mà các bệnh viện thực hiện và các nguồn lực đã tiêu
hao so với phương thức phân bổ theo dòng ngân sách, do đó các nhà cung cấp
có động cơ làm việc nhiều giờ hơn và/hoặc cung cấp nhiều dịch vụ hơn.
Phương pháp chi trả theo phí dịch vụ được cho là cải thiện tiếp cận và sử
dụng dịch vụ y tế cho các khu vực xa xôi (chẳng hạn như các khu vực nông
thôn), cho các nhóm người nghèo như ở Campuchia, Myanmar và Cộng hòa
Dân chủ Nhân dân Lào, và cho các dịch vụ ưu tiên (Cộng hòa Séc, Đan Mạch,
Haiti, Vương quốc Anh) [5].
Ở Việt Nam, ngay từ năm 1995, Chính phủ cho phép các cơ sở y tế công
lập thu một phần viện phí cho các dịch vụ y tế để đảm bảo bù chi phí do nhà
nước đầu tư. Luật Bảo hiểm Y tế Việt Namm quy định “Thanh toán theo giá
dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế,
dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh”. Cơ sở bảo hiểm y tế chi
trả chi phí cho bệnh viện dựa trên khung viện phí. Các khung viện phí ban
hành theo chính sách theo thời gian bao gồm [44], [16], [8], [9], [7]:
- Khung viện phí theo Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995

hướng dẫn thực hiện về thu một phần viện phí.
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTCBLĐTB&XH về việc thu một phần viện phí do Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Bộ


22

Lao động Thương binh và Xã hội ban hành, để bổ sung thông tư liên Bộ số
14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính - Lao động Thương
binh và Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một
phần viện phí
- Khung viện phí theo Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC
ban hành mức tối đa khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước. Khung viện phí ban hành
kèm theo Thông tư 04 có quy định mức giá trần. Sở Y tế các tỉnh ban hành
khung giá quy định mức giá cố định cho các cơ sở y tế tại tỉnh.
1.7.121.5.3. Định suất chi trả Bảo hiểm y tế
Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám
bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian
nhất định.
Trong phương thức định suất, nhà cung cấp dịch vụ được trả một khoản
nhất định trên một đầu người tham gia bảo hiểm có đăng ký dịch vụ tại cơ sở
cung cấp dịch vụ đó. Ngân sách trả trước này được sử dụng để trang trải chi
phí cho các dịch vụ trong gói đã thỏa thuận trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 01 năm). Định xuất thường được áp dụng cho các nhà cung
cấp dịch vụ trong phạm vi các quỹ bảo hiểm y tế. Vì động cơ của định suất là
hạn chế chi phí, theo đó định suất có thể khuyến khích các nhà cung cấp trong
việc cung cấp dịch vụ hiệu quả nhất để có được lợi nhuận thông qua kiểm soát
chi phí và hạ giá thành dịch vụ.
Định suất thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ với

chất lượng cao vì nhà cung cấp đã được chi trả một lượng ổn định cho mỗi
thành viên tham gia quỹ đó. Phương thức hoàn phí theo định suất cũng đặt ra
yêu cầu về thông tin chi phí dịch vụ với khả năng dự báo/ ước tính ngân sách


23

một cách chính xác, và các yêu cầu về năng lực kỹ thuật quản lý và tài chính.
Phương thức này không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được chi trả
trực tiếp ở người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu hay người không có BHYT.
Từ tháng 9/2010, Bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai thí điểm việc
thanh toán theo định suất tại các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban
đầu. Phương thức này được đánh giá là tạo sự chủ động cho các BV trong
điều hành ngân sách, kiểm soát quỹ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng
thuốc, xét nghiệm để tiết kiệm chi phí KCB và nâng cao chất lượng KCB.
Nhưng thực tế, tình trạng bội chi quỹ diễn ra tại nhiều cơ sở KCB. Trong thực
tế điều kiện ở Việt Nam khi bộ phận người sử dụng dịch vụ trả phí trực tiếp
còn chiếm đa số và tiền thu từ viện phí là phần ngân sách chủ yếu của bệnh
viện thì phương thức định suất chỉ đáp ứng được một phần yêu cầu [10], [32].
5. 1.6. Giới thiệu Phòng khám đa khoa Xuân Giang
Phòng khám đa khoa Xuân Giang trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Sóc
Sơn, nằm ở phía Đông của huyện, được xây dựng trên diện tích mặt bằng
10.000m2, với 3 khối nhà chính, gồm 40 phòng với tổng diện sử dụng
3.900m2, đơn vị đã bố trí các phòng khám bệnh theo các chuyên khoa, phòng
kỹ thuật, phòng thủ thuật, phòng hồi sức cấp cứu, khu xét nghiệm, thăm dò
chức năng, chẩn đoán hình ảnh, khu lưu bệnh nhân,liên hoàn khép kín.Ngoài
khối nhà chính, có tường xây bao quanh, nhà bảo vệ, nhà để xe nhân viên, nhà
để xe cho người bệnh, hệ thống điện nước đảm bảo đáp ứng cho hoạt động
của phòng khám.
Phòng khám được giao phụ trách công tác khám chữa bệnh, phòng

chống dịch cho 06 xã: Xuân Giang, Việt Long, Đức Hòa, Đông Xuân, Kim Lũ
và Xuân Thu với tổng số dân cư khoảng 109.150 người.


24

Hiện tại Phòng khám đang có các loại máy móc như sau:
STT
Tên máy
Số lượng
Ghi chú
1
Máy XQ KTS
01
2
Máy siêu âm màu GE.F6
01
3
Máy siêu âm Aloka (đen trắng)
01
4
Máy điện tim
01
5
Máy xét nghiệm sinh hoá tự động
02
6
Máy huyết học
01
7

Máy xét nghiệm nước tiểu
01
8
Ghế răng
02
9
Máy nội soi tiêu hoá
01
10
Máy nội soi tai mũi họng
01
11
Máy nội soi cổ tử cung
01
12
Kính sinh hiển vi khám mắt
01
13
Máy điện châm
18
14
Máy nội soi tai mũi họng
01
15
Máy nội soi cổ tử cung
01
16
Máy kéo giãn
01
… và nhiều trang thiết bị khác phục vụ cho công tác khám chữa bệnh .

Với những chức năng, nhiệm vụ:
Thực hiện sơ cứu, cấp cứu khám bệnh, chữa bênh, phục hồi chức năng
theo quy định của cấp có thẩm quyền và giấy phép hoạt động. Khám bệnh,
chữa bệnh cho các trường hợp bệnh nhân tự đên, bệnh nhân được chuyển
tuyến, bệnh nhân do cơ sở khám bệnh tuyến trên chuyển về để tiếp tục theo
dõi, điều trị, chăm sóc phục hồi chức năng;
Chuyển tuyến theo quy định của pháp luật, khám sức khoẻ và chứng
nhận sức khoẻ theo quy định; Tham gia khám giám định y khoa, khám giám
định pháp y khi được trưng cầu.
Cụ thể các chuyên khoa phòng khám đang thực hiện khám chữa bệnh
như sau:
- Nội tổng hợp;
- Ngoại tổng hợp;


25

- Hồi sưc cấp cứu;
- Điều trị bệnh truyền nhiễm;
- Sản: Khám chữa bệnh về sản khoa, phụ khoa, chăm sóc sưc khoẻ sinh sản.
- Nhi:
- Mắt: Đo thị lực, đo khúc xạ, bơm thông lệ đạo, đánh nặn bờ mi, đo
nhãn áp, mổ mộng, quặm, chích chắp, lẹo….
- Răng hàm mặt: Nhổ răng, hàn răng, lấy cao răng, điều trị tuỷ răng,
chích áp xe lợi, làm răng thẩm mỹ……
- Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh: thực hiện các xét nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh phục vụ cho các hoạt động chuyên môn, kỹ thuật theo chức
năng, nhiệm vụ của phòng khám và nhu cầu của người dân; tổ chức các biện
pháp đảm bảo an toàn sinh học tại phòng xét nghiệm và an toàn bức xạ theo
quy định:

+ Siêu âm bụng tổng quát, Siêu âm sản phụ khoa( cả đầu dò âm đạo),
Siêu âm tim Doppler qua thành ngực, mạch cảnh, mạch tạng, phần mềm,
tuyến giáp, tuyến vú
+ Chụp XQ kỹ thuật số: chụp ngực, chụp hệ xương, chụp xoang, dạ
dày…
- Nội soi tiêu hoá, Nội soi tai mũi họng, Nội soi cổ tử cung
- Đông y (Y học cổ truyền, phục hồi chức năng)
- Lồng ghép với phòng khám Bác sỹ gia đình, quản lý các bệnh mạn tính
không lây nhiễm như: Huyết áp, Đái tháo đường, COPD.
- Dược – Trang thiết bị y tế
Tổng số các kỹ thuật được phê duyệt là: 1.776 kỹ thuật
Công tác phòng chống dịch:
Thực hiện các hoạt động phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm, HIV
AIDS, bệnh không lây nhiễm, bệnh chưa rõ nguyên nhân; tiêm chủng phòng