BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DẪN TRUYỀN THẦN KINH
NGOẠI VI Ở BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Chuyên ngành

:Sinh lý học

Mã số

:60720106

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học
1. PGS.TS. Lê Ngọc Hưng
2. PGS. TS. Lê Đình Tùng

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Sau một quá trình học tập, rèn luyện, nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lê Ngọc Hưng, Nguyên

Trưởng Bộ môn Sinh lý học đã chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình
tiến hành nghiên cứu đề tài làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Lê
Đình Tùng, Trưởng Bộ môn Sinh lý học, giảng viên Trường Đại học Y Hà
Nội, người Thầy đã tiếp bước tôi từ những bước đầu tiên đến với nghiên cứu
khoa học, đồng thời cũng là người hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Nhà trường, cơ quan, các thầy
cô, đồng nghiệp, những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá
trình thực hiện luận văn:
 Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Sinh lý
học – Trường Đại học Y Hà Nội.
 Ban Giám hiệu Trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương.
 Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ tôi, gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh tôi,
động viên và giúp đỡ để tôi có được thành quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Nguyễn Thị Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Huyền, học viên lớp Cao học XXV, chuyên ngành
Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Lê Ngọc Hưng và PGS.TS. Lê Đình Tùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Huyền


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Định nghĩa
1.1.2. Lịch sử
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.7. Chẩn đoán xác định
1.1.8. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
1.1.9. Điều trị
1.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh chi trên
1.2.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
1.2.2. Thần kinh giữa
1.2.3. Thần kinh trụ

1.2.4. Thần kinh quay
1.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh chi dưới
1.3.1. Đám rối thắt lưng – cùng
1.3.2. Thần kinh ngồi
1.3.3. Thần kinh mác nông
1.3.4. Thần kinh mác sâu
1.3.5. Thần kinh chày
1.4. Khái niệm về dẫn truyền xung thần kinh ở sợi trục
1.5. Lịch sử phát triển phương pháp thăm dò chức năng dẫn truyền xung
động thần kinh
1.6. Những kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh được sử dụng trong
nghiên cứu
1.7. Các loại tổn thương thần kinh – cơ
1.7.1. Thoái hóa sợi trục
1.7.2. Hủy myelin
1.7.3. Tổn thương hỗn hợp
1.9. Tổn thương thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong các
nghiên cứu trên thế giới
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1
3
3
3
3
4
4
5
7
9

10
12
13
13
14
15
16
19
19
19
20
21
22
23
24
26
29
29
30
30
30
33


2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Công cụ nghiên cứu

2.2.3. Mô hình nghiên cứu
2.3. Địa điểm nghiên cứu
2.4. Quy trình lấy số liệu nghiên cứu
2.5. Thu thập số liệu
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
2.7. Phương pháp hạn chế sai số, nhiễu
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
3.1.2. Đặc điểm về một số chỉ số nhân trắc
3.1.3. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp
3.1.4. Đặc điểm về một số chỉ số cận lâm sàng
3.2. Đặc điểm dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp
3.2.1. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh giữa
3.2.2. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh trụ
3.2.3. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh quay
3.2.4. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh chày
3.2.5. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh mác
3.2.6. Các loại thương thần kinh ngoại vi ở nhóm bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp
3.3. Mối tương quan giữa các thông số dẫn truyền thần kinh và một số
chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
3.3.1. Tương quan giữa điểm CDAI, SDAI, DAS28 và tốc độ dẫn
truyền vận động, cảm giác chi trên và chi dưới
3.3.2. Tương quan giữa điểm CDAI, SDAI, DAS28 và biên độ đáp
ứng vận động, cảm giác thần kinh chi trên và chi dưới
3.3.3. Tương quan giữa điểm đau VAS, thời gian mắc bệnh và tốc độ

dẫn truyền vận động, cảm giác chi trên và chi dưới
3.3.4. Tương quan giữa điểm đau VAS, thời gian mắc bệnh và tốc độ
dẫn truyền vận động, cảm giác chi trên và chi dưới
Chương 4: BÀN LUẬN

33
33
33
34
34
35
36
37
37
40
42
43
43
44
44
44
44
45
50
52
52
54
55
56
57

58
59
59
60
61
62
63


4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về tuổi và chỉ số nhân trắc
4.1.2. Đặc điểm về lâm sàng của nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp
4.1.3. Đặc điểm về một số chỉ số cận lâm sàng
4.2. Đặc điểm dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp
4.2.1. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh giữa
4.2.2. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh trụ
4.2.3. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh quay
4.2.4. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh chày
4.2.5. Đặc điểm dẫn truyền vận động, cảm giác thần kinh mác
4.2.6. Tổn thương thần kinh ngoại vi ở nhóm bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp
4.3. Mối tương quan giữa các thông số dẫn truyền thần kinh và một số
chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

63

63
63
66
67
67
70
72
73
74
76
78
81


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

AMP

Amplitude motor potential

Anti – CCP

Anti cyclic citrullinated peptid

CDAI

Clinical disease activity index


CMAP

Compound muscle action potential

CRP

C-reactive protein

DAS – 28

Disease activity score – 28

DML

Distal motor latency

DSL

Distal sensory latency

EULAR

European League Against Rheumatism

MCV

Motor conduction velocity

NCS


Nerve conduction study

RF

Rheumatoid factor

SDAI

Simplified disease activity index

SCV

Sensory conduction velocity

SNAP

Sensory nerve amplitude potential

VAS

Visual analogue scale

VKDT

Viêm khớp dạng thấp


DANH MỤC BẢNG


Bảng 3.1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và

44

nhóm chứng
Bảng 3.2. So sánh chiều cao, cân nặng của nhóm bệnh nhân viêm khớp

44

dạng thấp và nhóm chứng
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có triệu chứng lâm sàng

49

tổn thương thần kinh ngoại vi
Bảng 3.4. Đặc điểm một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân viêm khớp

50

dạng thấp
Bảng 3.5. Đặc điểm một số chỉ số trong hội chứng viêm ở bệnh nhân

51

viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.6. Kết quả dẫn truyền thần kinh giữa ở nhóm chứng và nhóm

53

bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

Bảng 3.7. Kết quả dẫn truyền thần kinh trụ ở nhóm chứng và nhóm bệnh

54

viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.8. Kết quả dẫn truyền thần kinh quay ở nhóm chứng và nhóm

55

bệnh viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.9. Kết quả dẫn truyền thần kinh chày ở nhóm chứng và nhóm

56

bệnh viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.10. Kết quả dẫn truyền thần kinh mác ở nhóm chứng và nhóm

57

bệnh viêm khớp dạng thấp
Bảng 3.11. Tương quan giữa điểm CDAI, SDAI, DAS28 và tốc độ dẫn

59

truyền thần kinh chi trên và chi dưới
Bảng 3.12. Tương quan giữa điểm CDAI, SDAI, DAS28 và biên độ đáp

60

ứng vận động, cảm giác thần kinh chi trên và chi dưới

Bảng 3.17. Tương quan giữa điểm đau VAS, thời gian mắc bệnh và tốc

61


độ dẫn truyền thần kinh chi trên và chi dưới
Bảng 3.18. Tương quan giữa điểm đau VAS, thời gian mắc bệnh và biên

62

độ đáp ứng vận động, cảm giác thần kinh chi trên và chi dưới
Bảng 4.1. So sánh phân bố mức độ hoạt động bệnh với các nghiên cứu
khác

65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân viêm khớp

45

dạng thấp
Biểu đồ 3.2. Phân bố thời gian cứng khớp buổi sáng

46

Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí các khớp đau

46


Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí các khớp sưng

47

Biểu đồ 3.5. Phân bố mức hoạt động bệnh theo DAS – 28

47

Biểu đồ 3.6. Phân bố mức hoạt động bệnh theo SDAI

48

Biểu đồ 3.7. Phân bố mức hoạt động bệnh theo CDAI

48

Biểu đồ 3.8. Phân bố các mức độ đau theo VAS

49

Biểu đồ 3.9. Phân bố giai đoạn bệnh dựa trên X – quang

52

Biểu đồ 3.10. Phân bố các loại tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh

58

nhân viêm khớp dạng thấp



DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Thước đo thang điểm đau theo VAS dành cho bệnh nhân

10

Hình 1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

14

Hình 1.3. Thần kinh giữa và thần kinh trụ

17

Hình 1.4. Thần kinh quay ở cánh tay

18

Hình 1.5. Thần kinh quay ở cẳng tay

18

Hình 1.6. Thần kinh ngồi

20

Hình 1.7. Thần kinh mác chung

21


Hình 1.8. Thần kinh chày nhìn từ mặt sau cẳng chân

22

Hình 1.9. Sơ đồ đo tốc độ dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa

28

Hình 1.10. Sơ đồ ghi điện thế cảm giác dây thần kinh giữa

28

Hình 1.11. Sơ đồ ghi điện thế cảm giác dây thần kinh giữa ngược chiều

28

Hình 1.12. Sơ đồ ghi điện thế cảm giác dây thần kinh giữa thuận chiều

29

Hình 2.1. Máy điện cơ MEB 9400

37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp là bệnh mô liên kết ảnh hưởng đến 1% dân số trên

thế giới, phổ biến ở nữ giới (gấp hơn 3 lần so với nam giới). Đây là một bệnh
mạn tính và có thể làm mất khả năng hoạt động của khớp [1]. Nhiều kết quả
nghiên cứu lâm sàng và miễn dịch cho thấy tổn thương thần kinh ngoại vi có
liên quan trực tiếp với cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp [2], [3], [4], [5].
Tuy nhiên, thăm khám lâm sàng thường khó phát hiện triệu chứng bệnh thần
kinh ngoại vi. Ở giai đoạn đầu của bệnh, có thể có nhiều triệu chứng như đau,
dị cảm và yếu cơ nhưng những triệu chứng này dễ bị nhầm với những triệu
chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Chính vì vậy, chẩn đoán xác định bệnh
lý thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở giai đoạn sớm là rất
khó, đặc biệt khi bệnh nhân có đau khớp và hạn chế vận động [6], [7]. Do đó,
thăm khám lâm sàng thường quy được cho là không đầy đủ để chẩn đoán
bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Thăm dò điện sinh lý thần kinh – cơ có thể được sử dụng để chẩn đoán
sớm, đánh giá mức độ tổn thương thần kinh ngoại vi ở những bệnh nhân này
[8], [9]. Hiện nay, có nhiều kỹ thuật thăm dò điện sinh lý thần kinh – cơ được
sử dụng rộng rãi như đo dẫn truyền thần kinh, ghi điện cơ cắm kim, ghi điện
thế kích thích thân não…Nhiều nghiên cứu trên thế giới khi đo dẫn truyền
thần kinh ngoại vi trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã chỉ ra tổn thương
thực sự. Lanzillo B và cộng sự (1998) cho rằng bệnh viêm khớp dạng thấp có
các bất thường điện sinh lý và tổn thương thần kinh ngoại vi, ngay cả khi
chưa có bằng chứng lâm sàng về bệnh lý thần kinh. Ông đã đo dẫn truyền
thần kinh cho 40 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp không có triệu chứng thần
kinh ngoại vi cho thấy có đến 65% bệnh nhân có rối loạn cảm giác – vận động
[10]. Sivri A và cộng sự (1999) cũng khẳng định rằng các triệu chứng của
bệnh thần kinh khá phổ biến ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mà không có


2

sự tương quan rõ ràng với bất kỳ biến chứng lâm sàng nào [11]. Sakini và

cộng sự (2005) đã thăm dò điện sinh lý thần kinh trên 48 bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp phát hiện 72,9% bệnh nhân VKDT bị tổn thương các thần
kinh giữa, trụ, quay hoặc thần kinh ngồi [12].
Tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã
được nhiều nghiên cứu chỉ ra là phổ biến [8], [10], [11], [12], [13]. Do đó,
việc phát hiện sớm các tổn thương thần kinh ở bệnh nhân VKDT là cần thiết
bởi nó góp phần điều trị kịp thời và hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ, theo dõi,
tái khám định kỳ để ngăn ngừa di chứng thần kinh, cải thiện chất lượng cuộc
sống, giảm gánh nặng bệnh tật [14].
Ở Việt Nam, việc sử dụng kỹ thuật thăm dò điện sinh lý để phát hiện
sớm tổn thương thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp vẫn
chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm dẫn truyền thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân nữ viêm khớp
dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dẫn truyền cảm giác và vận động các dây thần kinh
giữa, trụ, quay, chày, mác ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
2. Khảo sát mối tương quan của các thông số dẫn truyền thần kinh với
một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở các đối tượng trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh viêm khớp dạng thấp
1.1.1. Định nghĩa
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi sưng đau nhiều
khớp nhỡ, nhỏ, ít khi gây tổn thương các khớp lớn, có tính chất đối xứng, và
đặc trưng bằng dấu hiệu cứng khớp buổi sáng [15].
1.1.2. Lịch sử

Bệnh VKDT đã được biết từ lâu nhưng gần đây mới có sự thống nhất về
tên gọi, tiêu chuẩn chẩn đoán và cơ chế bệnh sinh. Năm 1819, Brondie mô tả
VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp và cả các
gân, dây chằng. Năm 1853, Charcot đã phân biệt giữa gút, sốt thấp, loãng
xương và VKDT. Năm 1896, Banntyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh
X – quang các khớp trong VKDT, sau này Steinbroker mô tả đặc điểm này
chi tiết hơn [16]. Sự phát hiện yếu tố dạng thấp bắt đầu từ giả thiết của
Billings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình
trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó năm 1947,
Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản
ứng ngưng kết hồng cầu cừu.
Năm 1958, Hội thấp khớp Mỹ đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp
dạng thấp gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X – quang, mô bệnh
học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh. Năm 1987, hội
này đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến lại và đưa ra 7 tiêu chuẩn
(ACR – 1987) mà ngày nay được ứng dụng rộng rãi [17].


4

1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố thuận lợi
Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ nhưng người ta coi VKDT là
một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có giả thuyết cho
rằng một số virus (Epstein – Barr virus, Parvo virus…) hay vi khuẩn
(Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột,…) có thể tác động vào yếu tố cơ địa
thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm
khởi phát bệnh [15], [18].
Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu nêu lên mối
quan hệ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp mô HLA – DR4. Người
bình thường chỉ có 15% trong khi bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có 60 –

70% có HLA – DR4 trong huyết thanh.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi
phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó tế bào lympho T đóng vai
trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập
trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng (lúc đầu là các khớp nhỏ, khớp nhỡ, sau
đó là ở khớp lớn) và giải phóng ra các cytokine. Vai trò của các cytokine này
là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B,
đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của
các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản
chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG và một số thuộc nhóm
IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn
thương khớp. Các cytokine cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các
cytokine khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào
xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Các tế bào trên đến lượt
mình giải phóng ra một loạt các enzyme như collagenase, stromelysin,
elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xương. Các cytokine do tế bào lympho T


5

tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch, sản xuất ra
các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp. Các tế
bào viêm này đến lượt mình giải phóng ra các cytokine khác. Hậu quả của
quá trình này là hình thành màng máu màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng
sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các tổn thương
bào mòn xương và hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn
đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp [15].
1.1.5. Triệu chứng lâm sàng
1.1.5.1. Biểu hiện tại khớp

Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón,
cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Một số nghiên cứu cho
thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50
- 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10 – 15%.
Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát
đầu tiên (2,4%) [15].
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay
(80 – 100%), khớp bàn ngón (70 – 85%), khớp đốt ngón gần (70 – 75%),
khớp khuỷu (20 – 50%), khớp vai, khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, đôi
khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên. Theo Lê
Thị Hải Hà (2006), tổn thương khớp cổ tay (87%), khớp ngón gần (71%),
khớp bàn ngón (78%) [19].
Tổn thương tại cột sống cổ có thể gây hủy xương, dẫn đến các di chứng
thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp). Các đoạn khác tại cột
sống không gặp.
Tính chất khớp tổn thương:
Trong các đợt tiến triển, các khớp sưng, đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu
viêm. Các khớp ngón gần ở tay thường có dạng hình thoi. Thường có biểu


6

hiện cứng khớp vào buổi sáng. Thời gian ngắn hoặc dài tùy theo mức độ
viêm, có thể kéo dài nhiều giờ.
Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển
liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị
biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,
các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón 4,
5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú. Giai đoạn muộn thường tổn

thương các khớp vai, khớp háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những
biến chứng về thần kinh (có thể gây liệt tứ chi) [15]. Các di chứng này làm
cho bệnh nhân có nguy cơ trở thành người tàn phế, trở thành gánh nặng cho
gia đình và xã hội.
1.1.5.2. Biểu hiện ngoài khớp
- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da: Vị trí
xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương
chày, gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Có thể có một hoặc
nhiều hạt.
+ Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ.
+ Mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập các
tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) [15].
- Viêm mao mạch: Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các
tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi, hoặc tắc mạch lớn
thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
- Gân, cơ, dây chằng vào bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động.
Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân
(thường gặp ngón gần của ngón tay 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc


7

lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát vị
xuống các cơ cẳng chân [15].
- Biểu hiện nội tạng: các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van
tim, màng ngoài tim…) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
- Các triệu chứng khác:
+ Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tính hoặc
thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc glucocorticoid
hoặc thuốc chống viêm không steroid hoặc do suy tủy xương (tác dụng phụ

của thuốc nhóm DMARD’s như methotrexat).
+ Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật: biểu hiện có cơn bốc hỏa, thay đổi
tính tình…
+ Biểu hiện hiếm gặp khác: hội chứng đường hầm cổ tay, cố chân do tổn
thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mống
mắt, nhiễm bột thận…
1.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.6.1. Xét nghiệm
- Hội chứng viêm trong bệnh VKDT là do xuất hiện các protein của quá trình
viêm, được biểu hiện bởi các thông số:
+ Tăng tốc độ máu lắng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ
máu lắng phụ thuộc vào tình trạng viêm khớp.
+ Tăng các protein viêm: như fibrinogen, fibrin, protein phản ứng C (CRP –
C-reactive protein), gamma globulin [15].
- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính. Giai đoạn đầu
có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường. Giai đoạn
muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thường
kèm với triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin và tình trạng thiếu máu
không đáp ứng với điều trị sắt song cải thiện khi điều trị viêm khớp [15].


8

- Các xét nghiệm miễn dịch:
+ Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Hiện nay RF được định lượng
bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính.
+ Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, viết tắt là anti –
CCP) huyết thanh (≥ 5 UI/ml được coi là dương tính): giá trị của chúng là
xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm
khớp dạng thấp có hủy hoại khớp. Với một bệnh nhân tại giai đoạn chưa đủ

tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồng thời cả RF và anti – CCP giúp tiên
lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự [15].
1.1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X – quang quy ước:
Thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón tay. Tổn thương
bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phần đầu
xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương. Tổn thương
bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh VKDT nhưng
thường xuất hiện muộn [20].
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X –
quang, gồm bốn giai đoạn:


Giai đoạn 1: X – quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất
khoáng đầu xương.



Giai đoạn 2: có hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp
nhẹ khe khớp.



Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.



Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch
trục khớp.
Phương pháp X – quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc


biệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được


9

tổn thương viêm màng hoạt dịch. Tổn thương xương thường gặp nhất là khối
xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xương bàn tay).
- Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ
còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch
gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập dịch rỉ viêm.
- Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm dễ dàng phát hiện tình trạng viêm màng
hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương.
- Viêm màng hoạt dịch phát hiện trên siêu âm: Phân bố vị trí viêm màng hoạt
dịch trên siêu âm có khoảng 93 – 96% số bệnh nhân có biểu hiện viêm màng
hoạt dịch ở khớp quay – trụ xa, khớp quay – cổ tay, khớp cổ - bàn tay.
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Năm 1987, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đã thống nhất cải tiến tiêu
chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tố (ACR 1987) và hiện nay vẫn được sử dụng
rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới [15]. Tiêu chuẩn ACR -1987 như sau:


Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.



Viêm ít nhất 3 trong 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,

khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên), thời gian diễn biến ít nhất phải
6 tuần.



Trong số khớp viêm có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón

gần, bàn ngón tay, cổ tay.


Có tính chất đối xứng.



Hạt dưới da.



Yếu tố dạng thấp huyết thanh RF (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu 95%)

dương tính.


X – quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất

chất khoáng đầu xương).
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố [15].


10

1.1.8. Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được đánh giá theo giai đoạn

Steinbroker trên cơ sở tình trạng chức năng và hủy hoại khớp. Hiện nay, với
mục tiêu điều trị là kiểm soát các đợt tiến triển và tránh hủy khớp nên xác
định mức độ hoạt động của bệnh viêm khớp dạng thấp được dựa trên nhiều
thông số, trong đó có xác định đợt tiến triển của bệnh.
- Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS – Visual Analog Scale):
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá mức độ đau theo cảm giác chủ
quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu được lượng hóa [21]. Bệnh nhân
nhìn vào mặt thước có biểu diễn mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh
nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau thước chia thành 10
vạch, mỗi vạch cách nhau 10mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với
điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước. Cấu tạo của thước đo
VAS như sau:

Hình 1.1. Thước đo thang điểm đau theo VAS dành cho bệnh nhân
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo ba mức độ sau:


Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ



Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa



Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng


11




Thời gian cứng khớp buổi sáng: thời gian này càng dài thì mức độ

hoạt động của bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng, thời gian cứng khớp
buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất sẽ là 45 phút.


Số khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ

hoạt động của bệnh càng nặng.


Tình trạng viêm và xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein phản ứng C

(CRP) tăng cao trong đợt tiến triển.


Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28 –

Diesease activity score).
Trước năm 1995, người ta thường áp dụng công thức DAS cổ điển gồm
3 hoặc 4 biến số (số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm
VAS (Visual Analogue Scale), chỉ số Ritchie [22]. Trong đó đếm số khớp
sưng, đau trên tổng 44 khớp chi trên và chi dưới. Nhờ nghiên cứu của Prevoo
và cộng sự, từ năm 1995 người ta đã sử dụng 28 khớp để đánh giá mức độ
hoạt động của bệnh thay cho 44 khớp như trước kia [23]. Đã có nhiều nghiên
cứu so sánh về tính ưu việt của DAS28 so với DAS cổ điển. Smolen và cộng
sự đã nghiên cứu trên 735 bệnh nhân VKDT với mục đích so sánh giữa
phương pháp đếm 28 khớp và 44 khớp cho thấy đếm 28 khớp là phương pháp

đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy hơn [24]. Nhiều nghiên cứu cũng cho
thấy DAS28, đặc biệt DAS28 - CRP có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn
thương X – quang tốt hơn so với DAS cổ điển. Công thức tính như sau:
DAS28 = 0,56

+ 0,28

+0,70ln(CRP)1,08 + 0,16



DAS < 2,9

bệnh không hoạt động.



2,9 ≤ DAS28 < 3,2

bệnh hoạt động nhẹ.



3,2 ≤ DAS28 ≤ 5,1

bệnh hoạt động trung bình.



DAS28 > 5,1


bệnh hoạt động mạnh.


12

Ngoài ra, có công thức tính điểm mức độ hoạt động của bệnh khác như
SDAI, CDAI [25].
Công thức tính SDAI=số khớp sưng+số khớp đau+CRP(mg/dl)+PtVAS+PhyVAS .



SDAI < 3,3 điểm

bệnh không hoạt động.



SDAI từ 3,3 – 11 điểm

bệnh hoạt động nhẹ.



SDAI từ 11,1 – 26 điểm

bệnh hoạt động vừa.




SDAI > 26 điểm

bệnh hoạt động mạnh.

Công thức tính CDAI = số khớp sưng+số khớp đau+Pt VAS+PhyVAS [26].


CDAI < 2,8 điểm

bệnh không hoạt động.



CDAI từ 2,8 – 10 điểm

bệnh hoạt động nhẹ.



CDAI từ 10,1 – 22 điểm

bệnh hoạt động vừa.



CDAI > 22 điểm

bệnh hoạt động mạnh.

1.1.9. Điều trị

- Mục đích điều trị: kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp,
phòng ngừa phá hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu
chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường, tránh các biến chứng.
Giáo dục, tư vấn, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân [15].
- Nguyên tắc điều trị:


Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống

viêm, thuốc giảm đau), thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD’s)
ngay từ đầu giai đoạn của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu
có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển.


Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo

thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.


13



Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền

nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và
sau đó là methotrexat đơn độc.
1.2. Đặc điểm giải phẫu thần kinh chi trên
1.2.1. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay được cấu tạo bởi nhánh trước của dây thần
kinh sống cổ V, cổ VI, cổ VII, cổ VIII và ngực I gọi là các rễ (radices) của
đám rối [27], [28].
Các thân và bó của đám rối cánh tay phần lớn nằm ở cổ (phần trên đòn)
và phần nhỏ ở nách (phần dưới đòn). Chỉ có phần cuối của các bó xuống tới
nách và phân chia thành các ngành cùng ở sau cơ ngực bé.
 Ngành cùng:
 Bó ngoài: tách ra hai ngành, kể từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong là:
Thần kinh cơ bì (dây hỗn hợp), rễ ngoài thần kinh giữa (dây hỗn hợp).
 Bó trong: tách ra 4 ngành lớn, lần lượt từ trên xuống dưới từ trong ra ngoài:
Thần kinh bì cánh tay trong (dây cảm giác), thần kinh bì cẳng tay trong
(dây cảm giác), thần kinh trụ (dây hỗn hợp), rễ trong thần kinh giữa (dây
hỗn hợp).
 Bó sau tách thành hai ngành: Thần kinh nách, thần kinh quay.
 Ngành bên:
 Phần trên đòn: có 4 ngành chính tách ra chủ yếu từ các rễ và thân trên
của đám rối: Thần kinh vai sau hay lưng vai, thần kinh ngực dài, thần
kinh dưới đòn, thần kinh trên vai.
 Phần dưới đòn: có 5 ngành tách từ đám rối của thần kinh cánh tay: Thần
kinh ngực trong, thần kinh ngực ngoài, các thần kinh dưới vai trên và
dưới, thần kinh ngực lưng.


14

Hình 1.2. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
(Nguồn: Duke University Health System's Orthopedics program)
1.2.2. Thần kinh giữa
- Nguyên ủy: Thần kinh giữa có 2 rễ bắt nguồn từ các bó ngoài và trong của
đám rối cánh tay [27].

- Đường đi và liên quan: Thần kinh giữa đi từ nách đến tận gan tay, qua tất cả
các đoạn của chi trên.
 Ở nách, hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dưới cơ ngực bé của
động mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách.
 Ở cánh tay, thần kinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trước tiên nằm ở
ngoài động mạch, tiếp đó bắt chéo trước động mạch ở chỗ bám tận của cơ quạ
cánh tay rồi đi xuống trong động mạch tới tận hố khuỷu.
 Ở hố khuỷu, nó nằm trong rãnh nhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu và
trước cơ cánh tay.