B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ TH LAN

Khảo sát đặc điểm OCT Đĩa thị giác Hoàng điểm
trên bệnh nhân cận thị
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Th Kim Thanh


HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng
Quản lý Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng Ủy, Ban Giám đốc, các
khoa phòng của Bệnh viện Mắt Trung ương, khoa Glôcôm đã quan tâm, giúp
đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu tại bệnh viện.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới TS. Phạm Thị Kim Thanh là người Thầy - nhà khoa học đã tận

tình truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong suốt quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
….
…
…
…
…
Là những người Thầy, những nhà khoa học đã tận tình giảng dạy,
hướng dẫn cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp và
những người thân yêu của tôi đã giúp đỡ, dành sự quan tâm và tạo mọi điều
kiện thuận lợi để tôi có thể thực hiện đề tài này.
Ngô Thị Lan


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ngô Thị Lan, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Phạm Thị Kim Thanh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan


Ngô Thị Lan


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Vùng hoàng điểm và đầu thị thần kinh trên lâm sàng và OCT ở
mắt bình thường..................................................................................3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu.............................................................................3
1.1.2. Hình ảnh lâm sàng và OCT vùng hoàng điểm.............................3
1.1.3. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên lâm sàng và OCT.....................4
1.2. Cận thị....................................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa, hình thái cận thị.........................................................7
1.2.2. Thay đổi cấu trúc của mắt cận thị.................................................8
1.3. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm và đầu thị thần kinh ở mắt cận thị
.............................................................................................................10
1.3.1. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm...........................................10
1.3.2. Thay đổi hình ảnh đầu thị thần kinh ở mắt cận thị...................12
1.4. Tình hình nghiên cứu..........................................................................16
1.4.1. Các nghiên cứu về mối liên quan giữa RNFL với chiều dài trục
và độ khúc xạ.................................................................................16
1.4.2. Các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa độ dày võng mạc
trung tâm với chiều dài trục và độ khúc xạ................................19
1.4.3. Các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa teo beta với chiều
dài trục và độ khúc xạ...................................................................20
1.4.4. Các nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa vùng đĩa thị
nghiêng với chiều dài trục và độ khúc xạ....................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............21
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................21



2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................21
2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu...................................................22
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................22
2.2.4. Quy trình nghiên cứu....................................................................22
2.2.5. Tiêu chí đánh giá kết quả.............................................................23
2.2.6. Chỉ số và biến số nghiên cứu........................................................25
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu......................................................................26
2.2.8. Thu thập và xử lý số liệu...............................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................28
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................28
3.1.1. Phân bố theo giới...........................................................................28
3.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................28
3.1.3. Tình trạng nhãn áp.......................................................................29
3.1.4. Tình trạng thị lực..........................................................................29
3.1.5. Phân bố theo mức độ cận thị........................................................29
3.1.6. Phân bố theo chiều dài trục nhãn cầu.........................................30
3.2. Đặc điểm đĩa thị, hoàng điểm trên OCT...........................................30
3.2.1. Độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây thần kinh thị giác ở
các góc phần tư..............................................................................30
3.2.2. Độ dày RNFL giảm ở các vị trí trên mắt cận thị theo thang màu
.........................................................................................................31
3.2.3. Mối liên quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác với mức độ khúc xạ........................................32



3.2.4. Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác ở các vị trí với mức độ khúc xạ.....................34
3.2.5. Diện tích viền thị thần kinh..........................................................35
3.2.6. Khảo sát độ dày vùng võng mạc trung tâm................................35
3.3. Đối chiếu hình ảnh đĩa thị, hoàng điểm trên OCT và lâm sàng......36
3.3.1. Mối liên quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác với chiều dài trục nhãn cầu...........................36
3.3.2. Vùng teo α, vùng teo β, gai thị nghiêng.......................................39
3.3.3. Mối liên quan giữa vùng teo α và vùng teo β, gai thị nghiêng với
chiều dài trục.................................................................................41
3.3. 4. Mối tương quan độ dày võng mạc với chiều dài trục nhãn cầu
.........................................................................................................45
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................46
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................................46
4.1.1. Phân bố theo giới...........................................................................46
4.1.2. Phân bố theo tuổi...........................................................................46
4.1.3. Tình trạng nhãn áp.......................................................................46
4.1.4. Tình trạng thị lực..........................................................................47
4.1.5. Phân bố theo mức độ cận thị........................................................47
4.1.6. Phân bố theo chiều dài trục nhãn cầu.........................................48
4.2. Đặc điểm đĩa thị, hoàng điểm trên OCT...........................................48
4.2.1. Độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây thần kinh thị giác ở
các góc phần tư..............................................................................48
4.2.2. Mối liên quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác với mức độ khúc xạ........................................49
4.2.3. Chỉ số Imax và Smax...........................................................................50


4.2.4. Độ dày RNFL giảm ở các vị trí trên mắt cận thị theo thang màu
.........................................................................................................50

4.2.5. Tỷ lệ teo beta và mối liên quan giữa vùng teo beta với độ khúc
xạ.....................................................................................................52
4.2.6. Mối liên quan giữa gai thị nghiêng với độ khúc xạ....................53
4.2.7. Diện tích viền thị thần kinh..........................................................54
4.2.8. Độ dày vùng võng mạc trung tâm trung bình ở các góc phần tư
.........................................................................................................54
4.3. Đối chiếu hình ảnh đĩa thị - hoàng điểm trên OCT và lâm sàng....56
4.3.1. Mối liên quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác với chiều dài trục nhãn cầu...........................56
4.3.2. Mối liên quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh gai đầu dây
thần kinh thị giác ở các vị trí với chiều dài trục nhãn cầu........57
4.3.3. Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác ở các vị trí với mức độ khúc xạ.....................58
4.3.4. Khảo sát độ dày vùng võng mạc trung tâm................................59
4.3.5. Mối liên quan giữa mức độ vùng teo ß với chiều dài trục nhãn cầu
.........................................................................................................60
4.3.6. Mối liên quan giữa gai thị nghiêng với chiều dài trục...............60
KẾT LUẬN....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Độ dày võng mạc trung tâm ở các nghiên cứu..........................19
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi....................................28
Bảng 3.2. Tình trạng thị lực..........................................................................29
Bảng 3.3. Phân bố mức độ cận thị................................................................29
Bảng 3.4. Phân bố theo chiều dài trục.........................................................30
Bảng 3.5. Độ dày RNFL trung bình ở các góc phần tư..............................30
Bảng 3.6. Độ dày RNFL giảm ở các vị trí trên mắt cận thị theo thang

màu.................................................................................................31
Bảng 3.7. Mối tương quan giữa RNFL các vị trí và mức độ khúc xạ.......32
Bảng 3.8. Mối tương quan giữa độ dày lớp sợi thần kinh quanh đầu dây
thần kinh thị giác ở các vị trí với mức độ khúc xạ.....................34
Bảng 3.9. Diện tích viền thị thần kinh ở các độ cầu...................................35
Bảng 3.10. ĐDVMTT trung bình ở các góc phần tư..................................35
Bảng 3.11 Mối liên quan độ dày võng mạc trung tâm với mức độ khúc xạ
.........................................................................................................36
Bảng 3.12: Mối tương quan giữa RNFL ở các vị trí với chiều dài trục nhãn cầu
.........................................................................................................38
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vùng teo β với độ khúc xạ.........................39
Bảng 3.14. Vị trí vùng teo β.........................................................................39
Bảng 3.15. Liên quan giữa mức độ vùng teo β với mức độ khúc xạ.........40
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa gai thị nghiêng với với độ khúc xạ...........40
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa vùng teo β với chiều dài trục....................41
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa vùng teo β phía dưới và chiều dài trục....41
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa vùng teo ß phía trên và chiều dài trục....42
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ vùng teoß với chiều dài trục nhãn cầu
.........................................................................................................42


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa gai thị nghiêng và chiều dài trục..............43
Bảng 3.22: Diện tích viền thị thần kinh theo chiều dài trục......................44
Bảng 3.23: Mối liên quan độ dày võng mạc với chiều dài trục nhãn cầu.......45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................28
Biểu đồ 3.2. Mối tương quan giữa RNFL dưới và mức độ khúc xạ..........32

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa RNFL trên và mức độ khúc xạ...........33
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa RNFL trung bình và chiều dài trục...36
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa RNFL dưới và chiều dài trục.............37
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan giữa RNFL trên và chiều dài trục.....................37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh đáy mắt và OCT của vùng quanh gai........................15
Hình 1.2: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ độ dày RNFL nằm ngoài giá trị 95%
theo múi giờ.................................................................................18
Hình 4.1: Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ độ dày RNFL nằm ngoài giá trị 95% theo
múi giờ..........................................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cận thị là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trên
toàn thế giới. Hiện nay, trên thế giới có khoảng 1,6 tỷ người mắc cận thị và
ước tính đến năm 2020, số người mắc cận thị tăng lên đến 2,5 tỷ người , .
Trong đó, tỷ lệ cận thị thấp là 65,65 %, cận thị trung bình là 22,70 % và cận
thị cao là 11,65 % .
Cận thị, đặc biệt là cận thị cao có nhiều thay đổi về mặt cấu trúc cũng
như chức năng có thể gây nên những biến chứng nặng nề và gây sụt giảm
hoặc mất thị lực, như bong võng mạc, thoái hóa võng mạc chu biên, thoái hóa
hoàng điểm, đục thể thủy tinh, đục dịch kính. Hơn nữa, cận thị từ lâu đã được
xác định là một yếu tố nguy cơ của bệnh glôcôm góc mở , , . Nghiên cứu thấy
rằng tỷ lệ glôcôm ở mắt cận thị trung bình và cao (4,1%) cao hơn gấp nhiều
lần so với mắt bình thường (1,5%) . Tỷ lệ cận thị trên bệnh nhân glôcôm góc

mở khoảng từ 6% đến 29% .
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy: tổn thương thị trường
tăng lên đáng kể cùng với gia tăng mức độ cận thị, tổn thương thị trường ở
mắt cận thị nhẹ là 15,9 %, ở mắt cận thị vừa là 18,66 %, mắt cận thị cao là
30,96 %. Những tổn thương thị trường ở mắt cận thị có những đặc điểm liên
quan đến bệnh glôcôm . Ở mắt cận thị, nhất là cận thị cao, chiều dày lớp sợi
thần kinh giảm đi đáng kể so với mắt bình thường . Trong khi đó độ dày lớp tế
bào hạch vùng hoàng điểm lại không liên quan với sự thay đổi độ khúc xạ .
Do vậy sự tổn thương độ dày lớp tế bào hạch võng mạc vùng hoàng điểm rất
quan trọng cho chẩn đoán phát hiện glôcôm ở mắt cận thị.


2

Ở Việt Nam hiện chưa có đánh giá, theo dõi glôcôm ở mắt cận thị. Vì
vậy với mong muốn là tìm hiểu những tổn thương trên thị trường và OCT
võng mạc ở mắt glôcôm có cận thị, từ đó đề xuất ra cách theo dõi bệnh
nhân glôcôm ở mắt cận thị. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo
sát đặc điểm OCT Đĩa thị giác - Hoàng điểm trên bệnh nhân cận thị”
với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm Đĩa thị giác- Hoàng điểm trên OCT
2. Đối chiếu hình ảnh Đĩa thị giác- Hoàng điểm trên OCT và lâm sàng


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vùng hoàng điểm và đầu thị thần kinh trên lâm sàng và OCT ở mắt
bình thường.

1.1.1. Sơ lược giải phẫu
Võng mạc là lớp màng mỏng nằm bao bọc mặt trong, ở phần sau của nhãn
cầu, trong lòng màng bồ đào và củng mạc, có nguồn gốc thần kinh.Võng mạc
chia làm hai phần: phần ngoài là võng mạc cảm thụ, phần trong là võng mạc có
chức năng dẫn truyền gồm tế bào lưỡng cực, tế bào liên hợp, tế bào hạch.
Tế bào hạch đóng vai trò sống còn đối với cơ quan thị giác của con
người. Các sợi trục của chúng vượt qua bề mặt võng mạc, tập trung ở đĩa thị và
tạo nên dây thần kinh thị giác. Các sợi trục xuất phát từ vùng hoàng điểm, xung
quanh hố trung tâm hoàng điểm, hình thành nên bó gai thị hoàng điểm tiến về
phía thái dương của đĩa thị. Các sợi trục đi từ võng mạc phía thái dương đến
đĩa thị cong lên thành hình cung ôm lấy bó gai thị hoàng điểm ở phía trên và
phía dưới, hình thành nên bó thái dương trên và bó thái dương dưới đi đến cực
trên và cực dưới của đĩa thị. Các sợi trục từ võng mạc phía mũi tiến thẳng về
phía mũi của đĩa thị, chia thành hai bó mũi trên và bó mũi dưới.
1.1.2. Hình ảnh lâm sàng và OCT vùng hoàng điểm
1.1.2.1. Hình ảnh lâm sàng vùng hoàng điểm
Hoàng điểm là một vùng võng mạc nằm ở cực sau của nhãn cầu. Hoàng
điểm có kích thước xấp xỉ 5,5mm, nằm trong khoảng 4mm trước và 0,8mm
dưới trung tâm đĩa thị, phía trong là vỏ dịch kính, phía ngoài là màng bồ đào.
Ở đây có sự dính dạng sợi giữa vỏ dịch kính sau với lớp giới hạn trong của
võng mạc, dịch kính cứng chắc nhất ở vùng hoàng điểm, cạnh hoàng điểm, bờ


4

đĩa thị và trên các mạch máu võng mạc. Các sợi collagen của vỏ dịch kính gắn
vào lớp đáy của tế bào Muler (là lớp giới hạn trong của võng mạc).
Hoàng điểm là một màng trong suốt, mỏng nhất ở trung tâm (0,13mm),
dày nhất ở bờ hố trung tâm (0,55mm). Trên soi đáy mắt, vùng hoàng điểm
màu sẫm hơn vùng võng mạc xung quanh. Ở bệnh nhân trẻ, một phản xạ ánh

sáng hố hình bầu dục hoặc hình tròn tại bề mặt võng mạc, đó là hố trung tâm.
Vùng lõm của hố có thể nhìn thấy với tia đèn hẹp.Võng mạc vùng hoàng điểm
được chia ra:
- Hố trung tâm có đường kính khoảng 1,5mm, là chỗ lõm xuống ở mặt
bên tỏng của võng mạc, nằm ở trung tâm của hoàng điểm.
- Vùng cận hố hay bờ hố hình nhẫn, rộng 0,5mm, là nơi dày nhất của
võng mạc vùng hoàng điểm.
- Vùng cận hố được bao quanh bởi một vùng 1,5mm gọi là vùng quanh hố.
1.1.2.1. Hoàng điểm, độ dày vòng mạc trung tâm trên OCT
OCT là phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay để đánh giá độ
dày võng mạc trung tâm nhằm giúp hỗ trợ chẩn đoán cũng như theo dõi kết
quả điều trị. Độ dày võng mạc vùng hố trung tâm mỏng nhất, tiếp đến là vòng
ngoài và dày nhất ở vòng trong. Độ dày trung bình, hố trung tâm, vòng trong,
vòng ngoài của võng mạc trung tâm lần lượt là 150,3±18,1 µm, 176,4±17,5
µm, 255,3±14,9 µm và 237,7±12,4 µm
1.1.3. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên lâm sàng và OCT
1.1.3.1. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên lâm sàng
Sau khi ra khỏi võng mạc, các sợi trục của tế bào hạch tạp trung lại tạo
thành dây thần kinh thị giác. Tại đầu dây thần kinh thị giác, sợi trục ở phía
ngoài của đĩa thị gọi là viền thị thần kinh. Động mạch tĩnh mạch trung tâm
võng mạc nằm cạnh trung tâm. Tại trung tâm của đĩa thị không có tổ chức nên
lõm xuống gọi là lõm đĩa thị.


5

Hình dạng đĩa thị: có hình dạng tròn hoặc bầu dục, đường kính đĩa thị
theo trục dọc khoảng 1-3mm, đường kính đĩa thị theo trục ngang khoảng 0,92,6mm
Lõm đĩa thị: có hình oval ngang, lõm nông sau đó rộng ra đồng tâm với
tỷ lệ C/D=0,3- 0,7, chênh lệch giữa hai mắt nhỏ hơn 0,2 gọi là lõm đĩa sinh lý.

Viền thị thần kinh: là phần sợi trục của tế bào hạch đi vào đĩa thị, có
mầu hồng nhạt. Chiều dày của viền thị thần kinh tuân theo quy luật ISNT,dày
nhất ở phía dưới, tiếp theo đến phía trên,phía mũi, mỏng nhất ở phía thái
dương.
Động mạch tĩnh mạch trung tâm võng mạc và các nhánh của nó ở cạnh
trung tâm của đĩa thị, đường đi mềm mại uốn theo bờ đĩa thị, không bị gập
góc, đổi hướng.
Đĩa thị nghiêng: hình ảnh đĩa thị nghiêng không phổ biến trong dân cư,
tỷ lệ đĩa thị nghiêng ở mắt bình thường là 12,4% (24)
Vùng teo quanh gai là biểu hiện của sự sắp xếp không thẳng hàng của
các lớp võng mạc cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố, lớp hắc mạc và lớp củng mạc.
Vùng teo alpha: là vùng có tăng hoặc giảm biểu mô sắc tố, ở đây lớp
mô hắc mạc mỏng đi. So với bờ củng mạc đĩa thị, vùng này nằm ở phía ngoài,
giữa võng mạc bình thường và vùng teo beta. Về mô bệnh học, vùng này có
mặt của màng Bruch, đồng thời có rối loạn trong cấu trúc và phân bố của lớp
biểu mô sắc tố. Vùng alpha được nhìn thấy ở hầu hết các mắt bình thường .
Vùng teo beta: là vùng nằm giữa vùng teo alpha và bờ củng mạc đĩa
thị. Vùng teo beta có thể gặp ở mắt bình thường nhưng với tỷ lệ thấp 17,4%
trong khi vùng teo alpha ở mắt bình thường lên đến 82,7% (45)


6

1.1.3.2. Hình ảnh đầu thị thần kinh trên OCT
 Kích thước đĩa thị
Hình ảnh OCT cho biết chính xác các thông số của đĩa thị, giúp hỗ trợ lâm
sàng. Đường kính đĩa thị dao động trong khoảng từ 1,47mm đến 1,49mm, tùy
thuộc vào phương pháp lượng giá và sự đa dạng của các đối tượng nghiên
cứu. Đường kính dọc dài hơn đường kính ngang từ 7% đến 10% . Đường kính
ngang của đĩa thị là 1,77±0,31mm và đường kính dọc là 1,92±0,29(mm). Diện

tích đĩa thị là 0,83±0,58 mm2 .
 Đường kính lõm
Ngược lại với đường kính đĩa thị, đường kính lõm theo chiều ngang lại
lớn hơn đường kính lõm theo chiều dọc. Jonas: đường kính ngang là
0,83±0,58 mm và đường kính dọc là 0,77±0,55 mm (từ 0,00 đến 2,13 mm 2).
Diện tích lõm 0,72±0,70 mm2 (từ 0,00 đến 3,41 mm2).Tỷ số C/D theo phương
ngang thường lớn hơn tỷ số C/D theo phương đứng .
 Diện tích viền thị thần kinh
Viền thị thần kinh rất quan trọng trong đánh giá đầu thị thần kinh. Diện tích
viền thị thần kinh có mối tương quan đồng biến với diện tích đĩa thị. Diện tích
viền thị thần kinh bình thường là 1,97±0,50 mm2 (từ 0,80 đến 4.66 mm2) .
 Lớp sợi thần kinh quanh gai
Lớp sợi thần kinh quanh gai do sợi trục của các tế bào hạch tạo thành.
Đây là lớp ở trong nhất so với các lớp khác của võng mạc, ngăn cách với dịch
kính bởi màng ngăn trong. RNFL trung bình là 111,64±12.6 (µm) . Độ dày
RNFL ở các góc phần tư không đều nhau, dày nhất ở phía dưới, tiếp đến là
phía trên, phía mũi và mỏng nhất ở phía thái dương với giá trị độ dày RNFL
lần lượt là 141,5±19,63 µm, 137±23,64 µm, 86,80±14,95 µm, 81,30±10,51
µm .


7

Trên OCT, người ta dựa vào thang màu để nói lên sự phân bố của RNFL.
Độ dày RNFL nằm trong giới hạn 95% được biểu diễn bằng màu xanh. Độ
dày RNFL dưới giới hạn 5% được biểu diễn bằng màu vàng và dưới giới hạn
1% được biểu diễn bằng màu đỏ.
1.2. Cận thị
1.2.1. Định nghĩa, hình thái cận thị
Cận thị là tật khúc xạ của mắt, mắt có công suất khúc xạ cao hoặc do

trục nhãn cầu dài hơn bình thường, kết quả là khi mắt không điều tiết ảnh của
vật nằm ở trước võng mạc, vì vậy người bệnh có thị lực thấp (nhìn mờ) .
Từ định nghĩa trên, tật cận thị sẽ có hai loại chính: cận thị mắc phải
(hay có thể gọi là cận thị học đường) và cận thị bẩm sinh di truyền (cận thị do
trục nhãn cầu dài). Mức độ cận thị được chia thành 3 loại: cận thị nhẹ -0,5<
SE ≤ -3.00, cận thị trung bình -3.25< SE ≤ -6.00D, cận thị cao SE > -6.00D.
Cận thị mắc phải thường bắt đầu ở lứa tuổi đi học và độ cận thị thấp,
theo thời gian thì mức độ cận thị tăng trung bình từ -0,75D đến -1,50D/ năm,
đến tuổi trưởng thành 17, 18 tuổi có thể tật cận thị không còn tiến triển nữa.
Tỷ lệ tật cận thị có sự thay đổi theo khu vực địa lý, giữa nông thôn và thành
thị. Khảo sát tỷ lệ gần đây ở Trung Quốc cho thấy ở khu vực nông thôn ở
miền Bắc Trung Quốc tỷ lệ trẻ trong độ tuổi từ 5 đến 15 tuổi bị cận thị là
16,2% , trong khi đó tại đô thị lớn ở miền Nam thì tỷ lệ cận thị ở trẻ cùng lứa
tuổi cao hơn nhiều là 38,1% tại Guangzhou . Tại Việt nam, thống kê của Bệnh
viện Mắt trung ương (khu vực phía Bắc) tỷ lệ tật cận thị khoảng 48,10%, tại
Bệnh viện Mắt Điện Biên Phủ (khu vực phía Nam) khoảng 39,35%, của Viện
khoa học giáo dục Việt nam là 26,14%. Đặc biệt, tỷ lệ tật cận thị tăng theo cấp
học, nghiên cứu của Bệnh viện Mắt Hà nội cho thấy tỷ lệ cận thị ở bậc tiểu
học khoảng 18%, trung học cơ sở là 25%, trung học là 50%. Tỷ lệ cận thị ở
tiểu học theo thống kê của Bệnh viện Mắt Điện Biên Phủ là 29,86%, trung
học cơ sở là 46,11% ,.


8

Cận thị bẩm sinh thường xuất hiện ngay khi tuổi còn nhỏ, mức độ cận
thị cao, tiến triển nhanh, đến tuổi trưởng thành vẫn tiếp tục tiến triển nữa.
Theo nghiên cứu của Liang Xu và cộng sự trong mắt cận thị thì tỷ lệ cận thị
cao trên -6.00D chiếm khoảng 11,6%, tỷ lệ cận thị trung bình (>-3.00 dến
-6.00D) chiếm khoảng 22,7% .

Các nghiên cứu đã được tiến hành trên mắt cận thị cho thấy mắt cận thị
cao thường có kèm theo các tổn thương của võng mạc, lớp sợi thần kinh hoặc
có những hình ảnh bất thường của gai thị và võng mạc làm sai lệch chẩn đoán
một số bệnh kèm theo gây giảm thị lực.
1.2.2. Thay đổi cấu trúc của mắt cận thị
1.2.2.1. Thay đổi tại củng mạc.
Ở mắt có chiều dài trục nhãn cầu từ 26mm trở xuống, độ dày củng mạc
dày nhất ở vùng rìa kết giác mạc, giảm dần đền vùng ora serrata, mỏng nhất là
khu vực đường xích đạo. Sau đó độ dày củng mạc lại tăng dần từ khu vực
đường xích đạo, đến khu vực thị thần kinh và dày hơn ở hậu cực ,. Ở mắt cận
thị cao mà chiều dài trục nhãn cầu lớn hơn 26mm, độ dày củng mạc giảm chủ
yếu xảy ra ở khu vực sau của đường xích đạo và càng mỏng hơn khi đến hậu
cực .
Viền củng mạc quanh đĩa thị: là nơi tiếp nối của củng mạc với lớp lá
sàng của đầu thị thần kinh, đây là mô đệm cố định lớp lá sàng vào củng mạc.
Ở mắt bình thường, độ dày viền củng mạc quanh gai khoảng 0,5mm, rộng
khoảng 0,5mm. Ở mắt cận thị cao, khi chiều dài trục nhãn cầu tăng, viền củng
mạc bị kéo rộng và mỏng đi. Viền củng mạc quanh gai có thể bị kéo ra đến
5mm và chỉ còn mỏng 50µm . Như vậy bất kỳ sự thay đổi nào ở viền củng
mạc quanh gai như rộng ra và mỏng đi có thể gây nên mất ổn định của các lớp
lá sàng và các sợi trục thần kinh đi qua nó .


9

Vòng động mạch Zinn Haller là nguồn cấp máu chính cho lớp lá sàng.
Bình thường, vòng động mạch này nằm ở chỗ tiếp giáp giữa màng cứng và
củng mạc phía sau, tức là nơi bắt đầu của viền củng mạc quanh gai . Ở mắt
cận thị cao do trục nhãn cầu dài, viền củng mạc quanh gai bị kéo rộng và
mỏng ra, làm gia tăng khoảng cách giữa vòng động mạch và các lớp lá sàng .

Điều này có thể liên quan đến cơ chế bệnh sinh của việc tăng tính nhạy cảm
với glôcôm ở mắt cận thị cao.
1.2.2.2. Thay đổi tại hắc mạc, màng Bruch
Các nghiên cứu trên lâm sàng và mô học đã chứng minh khi chiều dài
trục nhãn cầu tăng, độ dày hắc mạc giảm đi. Một số nghiên cứu đã chỉ ra độ
dày trung bình hắc mạc ở mắt chính thị là 250µm; trong khi đó, trên mắt cận
thị cao do trục nhãn cầu dài, độ dày hắc mạc giảm tới 30 µm.
Mắt cận thị cao do trục nhãn cầu dài, tại vùng hoàng điểm không thấy sự có
mặt của màng Bruch. Trong khi đó sự hiện diện của màng Bruch là cần thiết cho
sự có mặt của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc và mao mạch hắc mạc. Vì vậy ở
mắt mà vùng hoàng điểm không có màng Bruch, các tế bào biểu mô sắc tố võng
mạc và mao mạch hắc mạc sẽ bị mất hoàn toàn, đồng thời mất gần như toàn bộ
lớp mạch máu lớn của hắc mạc và tế bào cảm quang .
Tại chỗ ra của đầu thị thần kinh có một lỗ gồm ba lớp: một lỗ ở màng
màng Bruch, một lỗ ở hắc mạc cạnh vùng quanh gai, một lỗ ở viền củng mạc
quanh gai. Lỗ này được bao phủ bởi lớp lá sàng. Giả định rằng, khi sinh ra và
trong những năm đầu đời, ba lỗ này gần như hoàn toàn chồng khít lên nhau. Ở
mắt cận thị do trục nhãn cầu, trục nhãn cầu dài ra làm thay đổi ở vùng hậu
cực. Vị trí lỗ ra của đầu thị thần kinh từ vị trí gần cực sau hơn sẽ di chuyển
đến vị trí lệch về phía mũi. Trong quá trình dịch chuyển đó, ba lớp của lỗ ra
đầu thị thần kinh không di chuyển đồng đều với nhau, lỗ ở màng Bruch ít di
chuyển hơn cả. Kết quả là màng Bruch nhô ra ở phía mũi của đầu thị thần
kinh .


10

1.3. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm và đầu thị thần
kinh ở mắt cận thị
1.3.1. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm.

1.3.1.1. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm trên lâm sàng.
Ở mắt cận thị cao do trục, võng mạc bị thoái hóa và teo, đặc biệt ở
vùng hậu cực. Những thay đổi này gây nên những bất của vùng hoàng điểm.
Như vậy, theo dõi vùng hoàng điểm có ý nghĩa quan trọng trong mắt cận
thị.Trên hình ảnh OCT ở mắt cận thị, độ dày võng mạc trung tâm có liên quan
đến mức độ khúc xạ và chiều dài trục nhãn cầu. Cụ thể là, khi mức độ khúc xạ
và trục nhãn cầu tăng thì độ dày võng mạc ở vòng trong và vòng ngoài giảm
đi, trong khi đó độ dày võng mạc ở hố trung tâm lại tăng lên
Đối với cận thị mắc phải thường đáy mắt ít bị biến đổi. Tuy nhiên, đối
với những trường hợp cận thị do trục nhãn cầu dài, võng mạc bị thoái hóa,
hoàng điểm có một vài biến đổi như xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch,
ngoài ra có thể do quá trình teo hắc, võng mạc vùng hoàng điểm.
Biến đổi nhẹ nhất là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, ánh hoàng
điểm cũng khó nhìn thấy hơn giãn lồi cũng mạc vùng hậu cực. Thoái hóa
hoàng ðiểm do cận thị xảy ra sớm hõn so với thoái hóa hoàng ðiểm tuổi già,
nó thýờng xảy ra ở cả hai mắt.
Lỗ hoàng ðiểm cũng hay gặp trong cận thị cao gồm có lỗ lớp hoàng
ðiểm, lỗ hoàng ðiểm toàn bộ. Lỗ hoàng ðiểm thýờng dẫn ðến hậu quả là bong
võng mạc hậu cực. Bong võng mạc này có xu hướng lan rộng và giảm thị lực
đáng kể. Bệnh nhân có thể nhìn thấy ám điểm trung tâm, nhìn hình biến dạng.
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh đĩa thị. Các vết rách này
thường nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới gần với mạch máu hắc mạc do dịch kính
co kéo võng mạc tại điểm dính của dịch kính sau vào đĩa thị.


11

1.3.2.1. Thay đổi hình ảnh vùng hoàng điểm trên OCT.
Ở mắt cận thị cao do trục, võng mạc bị thoái hóa và teo, đặc biệt ở
vùng hậu cực. Những thay đổi này gây nên những bất thường của vùng hoàng

điểm. Như vậy, theo dõi vùng hoàng điểm có ý nghĩa quan trọng trong mắt
cận thị.Trên hình ảnh OCT ở mắt cận thị, độ dày võng mạc trung tâm có liên
quan đến mức độ khúc xạ và chiều dài trục nhãn cầu. Khi mức độ khúc xạ và
trục nhãn cầu tăng thì độ dày võng mạc ở vòng trong và vòng ngoài giảm đi,
trong khi đó độ dày võng mạc ở hố trung tâm lại tăng lên
Đáy mắt của mắt cận thị mắc phải ít bị biến đổi. Tuy nhiên, đối với
những trường hợp cận thị do trục nhãn cầu dài, võng mạc bị thoái hóa, hoàng
điểm có một vài biến đổi như xuất tiết, xuất huyết do màng tân mạch, ngoài ra
có thể do quá trình teo hắc, võng mạc vùng hoàng điểm.
Biến đổi nhẹ nhất là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm, ánh hoàng
điểm cũng khó nhìn thấy hơn giãn lồi cũng mạc vùng hậu cực. Thoái hóa
hoàng điểm do cận thị xảy ra sớm hơn so với thoái hóa hoàng điểm tuổi già,
nó thường xảy ra ở cả hai mắt.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao gồm có lỗ lớp hoàng
điểm, lỗ hoàng điểm toàn bộ. Lỗ hoàng điểm thường dẫn đến hậu quả là bong
võng mạc hậu cực. Bong võng mạc này có xu hướng lan rộng và giảm thị lực
đáng kể. Bệnh nhân có thể nhìn thấy ám điểm trung tâm, nhìn hình biến dạng.
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh đĩa thị. Các vết rách này
thường nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới gần với mạch máu hắc mạc do dịch kính
co kéo võng mạc tại điểm dính của dịch kính sau vào đĩa thị.
Hình ảnh OCT tái hiện chính xác cấu trúc của võng mạc trong phù
hoàng điểm. OCT giúp xác định vị trí tích tụ dịch giữa các lớp của võng mạc,
định lượng chiều dày của võng mạc thần kinh. OCT xác định được chính xác
giai đoạn lỗ hoàng điểm, chẩn đoán phân biệt lỗ hoàng điểm với các bệnh giả


12

lỗ hoàng điểm do màng trước võng mạc, nang nước tại trung tâm hoàng điểm.
Ngoài ra, OCT còn có giá trị trong đánh giá bệnh nhân có tân mạch hắc mạc.

1.3.2. Thay đổi hình ảnh đầu thị thần kinh ở mắt cận thị.
1.3.2.1. Thay đổi hình ảnh đầu thị thần kinh trên lâm sàng.
* Hình dạng đĩa thị
Ở mắt cận thị, đường kính đĩa theo trục đứng dài hơn đường kính đĩa
thị theo trục 7-10%. Sự thay đổi hình dạng đĩa thị không liên quan với giới
tính, tuổi, mắt phải và mắt trái, trọng lượng cơ thể, chiều cao và ít biến đổi
trong mắt có tật khúc xạ ít hơn -8.00D. Tuy nhiên đối với mắt cận thị cao>
-12D thì hình dạng đĩa thị thon dài hơn .
Đĩa thị nghiêng gặp hầu hết ở các mắt cận thị cao. Trước đây, có nhiều
nghiên cứu đánh giá góc của đĩa thị nghiêng bằng cách tính tỷ số đường kính
tối thiểu/tối đa của thị thần kinh ở chụp đáy mắt.. Góc nghiêng chính xác của
đĩa thị có thể đánh giá bằng OCT .
Trên mắt cận thị cao do trục nhãn cầu có sự thay đổi trong cấu trúc mô
liên kết như thay đổi võng mạc ngoại vi, đĩa thị nghiêng và xuất hiện liềm đĩa
thị ở phía thái dương. Trong một nghiên cứu về sự thay đổi hình ảnh đĩa thị
(khoảng thời gian 1 năm trở lên) ở 118 trẻ em Hàn Quốc, Kim và cộng sự đã
thấy đĩa thị nghiêng tăng dần theo sự gia tăng mức độ cận thị. Đĩa thị nghiêng
ở mắt cận thị có thể được cho là do sự căng giãn của củng mạc nhãn cầu .
Đĩa nghiêng được cho là nguyên nhân gây nên sự thay đổi RNFL khi
sợi trục đi vào đĩa thị. Sự thay đổi phân bố độ dày RNFL ở mắt cận thị cao là
phía mũi, phía trên và phía dưới mỏng đi, trong khi độ dày RNFL phía thái
dương lại tăng lên.
Mắt cận thị có liên quan đến một loạt các tổn thương thị trường và thay
đổi tỷ lệ C/D, đặc biệt là những mắt có đĩa thị nghiêng. Vì vậy, có thể hiểu
rằng nhiều trường hợp glôcôm trên mắt cận thị chưa được chẩn đoán đúng.


13

Doshi A. và cộng sự (2012) mô tả một loạt bệnh nhân Trung Quốc trẻ tuổi

cận thị trước đó đã được chẩn đoán là bị glôcôm hoặc nghi ngờ glôcôm nhưng
sau 7 năm theo dõi thì mắt ổn định, không có tiến triển tổn thương thị trường
và lõm đĩa, bất kể là có điều trị hạ nhãn áp hay là không. Những phát hiện này
cho thấy rằng một số lượng lớn bệnh nhân cận thị có thể được điều trị glôcôm
mặc dù họ có thể không bị bệnh.
Hình ảnh đĩa thị nghiêng không phổ biến trong dân số. Tuy nhiên ở mắt
cận thị có 66,2% đĩa thị nghiêng trong khi tỷ lệ này ở mắt bình thường là
12,4%, p <0.001 .
* Kích thước đĩa thị
Mặc dù kích thước đĩa thị bình thường có sự dao động khác nhau, mối
liên quan giữa kích thước đĩa thị với chiều dài trục và độ khúc xạ vẫn là vấn
đề đang được bàn cãi. Hai nghiên cứu sử dụng SD-OCT đã đưa ra nhận xét
kích thước đĩa thị có mối tương quan nghịch biến với chiều dài trục và độ
khúc xạ, tuy nhiên tác giả lại không hiệu chỉnh độ sai số phóng đại ,.
Kích thước đĩa thị không liên quan với tuổi (khi độ tuổi từ 10 trở lên),
chiều cao, giới tính và tật khúc xạ. Riêng ở những mắt viễn thị cao thì kích
thước đĩa thị nhỏ hơn và ở mắt cận thị cao thì kích thước đĩa thị lớn hơn. Kích
thước đĩa thị tăng đột ngột ở mắt cận thị trên -8,00 Diopters (D) và giảm đáng
kể ở mắt viễn thị trên +4,00 D .
Trong mắt cận thị cao do trục có mối liên quan tương đối chặt chẽ giữa
chiều dài trục và kích thước đĩa thị. Kích thước đĩa thị tăng ở mắt cận thị cao
do trục được gọi là “đĩa thị to thứ phát” do đó có thể được phân biệt với “đĩa
thị to nguyên phát” ở mắt không có cận thị. Kích thước của “đĩa thị to nguyên
phát” không liên quan với chiều dài trục cũng như độ tuổi, trong khi nó có
liên quan đến số lượng các tế bào sắc tố võng mạc biểu mô, tế bào cảm quang,
sợi trục thần kinh võng mạc tế bào hạch, số lượng và kích thước của lớp lá


14


sàng . Ngược lại, kích thước của đĩa thị to thứ phát có liên quan đến chiều dài
trục nhãn cầu và độ tuổi, và có thể không liên quan đến số lượng các tế bào
sắc tố biểu mô, tế bào cảm quang, và võng mạc sợi trục tế bào hạch.
Vùng teo alpha: là vùng có tăng hoặc giảm biểu mô sắc tố, ở đây lớp
mô hắc mạc mỏng đi. So với bờ củng mạc đĩa thị, vùng này nằm ở phía ngoài,
giữa võng mạc bình thường và vùng teo beta. Về mô bệnh học, vùng này có
mặt của màng Bruch, đồng thời có rối loạn trong cấu trúc và phân bố của lớp
biểu mô sắc tố. Vùng alpha được nhìn thấy ở hầu hết các mắt bình thường .
Vùng teo beta: là vùng nằm giữa vùng teo alpha và bờ củng mạc đĩa
thị. Về mô bệnh học, vùng này vẫn có mặt của màng Bruch nhưng lớp biểu
mô sắc tố bị teo hoàn toàn, đồng thời lớp mô hắc mậc cũng bị mỏng đi. vì vậy
ở vùng này có thể quan sát rõ được củng mạc và các mạch máu lớn của hắc
mạc. Vùng teo beta có thể gặp ở mắt bình thường, tuy nhiên vùng teo beta
được nhìn thấy phổ biến ở mắt glôcôm tiến triển có nhãn áp bình thường .
Vùng teo alpha và beta thường gặp nhất ở phía thái dương của đĩa thị,
tiếp đến là phía dưới và trên, còn phía mũi thì ít gặp nhấttuy nhiên vùng teo
beta rất khó phân biệt với liềm cận thị .
Vùng teo gamma: là vùng nằm giữa viền của ống củng mạc thị thần
kinh và điểm kết thúc màng Bruch. Về mô bệnh học, vùng này chỉ có củng
mạc mà không có hắc mạc, màng Bruch và võng mạc.
Ở mắt cận thị cao do trục xuất hiện vùng gamma, các vùng teo quanh
gai khác như vùng teo quanh gai alpha, beta có sự gia tăng về kích thước đáng
kể, tương ứng với sự mỏng đi của viền củng mạc quanh đĩa thị. Các nhà
nghiên cứu sau đó thấy rằng vùng teo quanh gai rộng lớn một cách bất thường
ở mắt cận thị cao. Điều lưu ý là vùng teo quanh gai beta rất khó phân biệt với
liềm cận thị