BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯƠNG

NGHI£N CøU VÒ C¾T Tö CUNG QUA NéI SOI
T¹I KHOA PHô S¶N BÖNH VIÖN E 2 N¡M
2016-2017
Chuyên ngành

: Sản phụ khoa

Mã số

: 60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Quốc Tuấn


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Hà Nội, tôi
đã hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại

học Y Hà Nội. ban Giám Đốc bệnh viện Phụ sản Trung ương. Ban Giám Đốc,
phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học
tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng sâu sắc , tôi xin chân thành cảm ơn đến
PGS.TS. Nguyễn Quốc Tuấn, là người thầy hướng dẫn đã hết lòng dậy
dỗ, chỉ bảo tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập cũng như trong
nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân trọng cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận văn
đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tập thể khoa Phụ Sản Bệnh viện E đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017

Nguyễn Thị Thu hương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực
và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Người cam đoan

Nguyễn Thị Thu Hương



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt tử cung là phương pháp bỏ tử cung bằng can thiệp ngoại
khoa. Phẫu thuật cắt tử cung có thể được sử dụng để điều trị một số bệnh lý
có thể ảnh hưởng đến tử cung: U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, sa sinh dục,
xuất huyết tử cung bất thường, ung thư…
Có những phương pháp cắt tử cung: cắt tử cung qua đường âm đạo, cắt
tử cung qua đường bụng, cắt tử cung qua nội soi.
Cắt tử cung qua nội soi là một phẫu thuật thay thế phương pháp cắt tử
cung qua đường bụng và qua đường âm đạo, lần đầu tiên trên thế giới do
HARRY REICH thực hiện năm 1989 tại Mỹ, đến nay kỹ thuật này đã dược
thực hiện ở nhiều nước trên thế giới [1].
Cắt tử cung qua nội soi có giá trị và hữu ích với những trường hợp có
kết quả giải phẫu bệnh lý tử cung lành tính hay ác tính. Tỉ lệ tử vong
(3,3/100000) và biến chứng hậu phẫu (4,69/1000) giảm thấp so sánh với cắt
tử cung qua đường bụng và đường âm đạo.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã thay thế một phần các
phẫu thuật mổ mở và đã đem lại kết quả tốt cho người bệnh như: nhanh phục
hồi sau mổ, ra viện sớm, giảm được biến chứng nhiễm khuẩn và có tính thẩm
mỹ cao
Tuy nhiên cũng như các phẫu thuật khác, có những biến chứng có thể
xảy ra: nhiễm trùng, xuất huyết trong và sau phẫu thuật, tổn thương đường tiết
niệu và các cơ quan lân cận, huyết khối tĩnh mạch sâu, vấn đề liên quan đến

gây mê, gây tê, tử vong, tắc ruột do sẹo trên thành ruột non, hình thành cục
máu đông tại vết thương…
Tại khoa phụ sản bệnh viện E, đến nay đã triển khai phẫu thuật nội soi cho
một số bệnh lý phị khoa như: UNBT, U lạc nội mạc tử cung buồng trứng, GEU…


8

Từ tháng 3/2016, khoa phụ sản đã có bước đầu triển khai cắt tử cung
qua nội soi, chỉ định cho một số bệnh lý: UXTC, lạc nội mạc trong cơ tử
cung, rong kinh rong huyết điều trị nội khoa không đáp ứng…đã đem lại kết
quả tốt và sự hài lòng cho bệnh nhân.
Chặng đường đầu tiên đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại bệnh
viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu về cắt tử cung
qua nội soi tại khoa phụ sản bệnh viện E 2 năm 2016-2017 ” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp được cắt tử
cung qua nội soi

2.

Nhận xét kết quả điều trị cắt tử cung qua nội soi.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU TỬ CUNG

1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung.

Hình 1.1. Giải phẫu tử cung
- Tử cung nằm giữa chậu hông bé, sau bàng quang, trước trực tràng, trên âm
đạo và dưới các quai ruột non.
- Kích thước trung bình:
+ Cao: 6cm - 7cm
+ Rộng: 4cm – 4,5cm
+ Dầy: 2cm.


10

- Trọng lượng trung bình: 40gr – 50gr ở người chưa đẻ và 50gr – 70gr ở người
đã đẻ.
- Hướng của tử cung vùa gập ra trước vừa ngả ra trước:
+ Gập ra trước: trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung một
góc 120 độ hướng ra trước.
+ Ngả ra trước: trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo( hay trục
của chậu hông) một góc 90 độ hướng ra trước.
+ Ngoài ra tử cung còn có một số tư thế khác bất thường như: tử cung
ngả sau, lệch trái, lệch phải [2].
1.1.2. Hình thể ngoài
- Tử cung có hình nón cụt.mặt lồi hình vòm ở phía trước- trên là đáy tử cung.
Tính từ đáy xuống gồm ba phần là: thân, eo và cổ tử cung.
- Thân có hình thang, nằm ngay dưới đáy tử cung. Có kích thước khoảng 4cm
chiều cao và 4,5cm chiều rộng. Hai góc bên của thân gọi là sừng tử cung, nơi
tử cung tiếp nối với eo vòi tử cung. Thân tử cung có hai bờ: bờ phải và bờ
trái, và hai mặt: mặt bàng quang và mặt ruột.
- Cổ tử cung dài khoảng 2,5cm. Eo là phần thắt hẹp nằm giữa thân và cổ tử

cung dài 0,5cm.
1.1.3. Liên quan
- Thân tử cung:
+ Mặt bàng quang: hướng ra trước và xuống dưới và đè lên mặt trên
bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn này tới eo tử cung thì lật lên phủ mặt trên
bàng quang, tạo nên túi cùng bàng quang – tử cung.
+ Mặt ruột: quay lên trên và ra sau, liên quan với các quai ruột và trực
tràng. Phúc mạc phủ đoạn này còn kéo dài qua cổ tử cung tới phần ba trên âm


11

đạo rồi lật lên phủ mặt trước trực tràng tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng
( hay túi cùng Douglas). Túi cùng này là nơi thấp nhất của ổ phúc mạc.
+ Đáy là vòm lồi, liên quan với cá quai ruột. phúc mạc phủ đáy liên tiếp
vói phúc mạc của các mặt tử cung.
+ Các bờ bên tử cung là nơi dây chằng rộng liên tiếp với phúc mạc
tử cung. Động mạch tử cung chạy xoắn hình lò so giữa hai lá của dây
chằng rộng.
+ Sừng tử cung là nơi vòi tử cung liên tiếp với thân và là nơi bám của
dây chằng riêng buồng trứng và dây chằng tròn.
- Eo tử cung
Phía trước, eo ở ngang mức với đáy túi cùng bàng quang – tử cung.
Còn ở phía sau và hai bên, eo có liên quan giống như mặt sau và hai bên thân
tử cung.
- Cổ tử cung: âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một bình diện chếch
xuống dưới và ra trước, chia cổ tử cung làm hai phần:
+ Phần trên âm đạo: liên quan ở trước với phần trên đáy bàng quang.
Hai bên liên quan với mô của đáy dây chằng rộng, trong lớp mô này có động
mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản cách cổ tử cung 1,5cm. phía sau, qua

túi cùng tử cung – trực tràng, liên quan với trực tràng.
+ Phần âm đạo: phần cổ tử cung trong âm đạo gọi là mõm cá mè, ở
giữa mõm có lỗ tử cung. Lỗ nằm giữa hai môi: môi trước và môi sau. Lỗ tử
cung thông với ống cổ tả cung. Mõm cá mè cùng với thành âm đạo xung
quanh giới hạn nên một vòm, gọi là vòm âm đạo. vòm âm đạo như một túi
bịt vòng. Trong đó túi bịt sau sâu nhất, liên quan với túi cùng trực tràng –
tử cung [3].


12

1.1.4. Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ.
Ngoài vị trí – hướng chiều của tử cung, hoành chậu hông và đáy chậu
là những yếu tố giữ tử cung tại chỗ ( thông qua việc giữ âm đạo). Ngoài ra, tử
cung còn được giữ bởi các dây chằng.
Dây chằng rộng: là một nếp phúc mạc gồm hai lá căng ngang từ bờ bên
tử cung thành bên chậu hông, nối phúc mạc tử cung với phúc mạc thành chậu.
Nó có hai mặt, bốn bờ. các bờ trong và ngoài lần lượt liên tiếp với phúc mạc
của tử cung và thành bên chậu hông. Bờ trên ôm lấy vòi tử cung. Bờ dưới còn
gọi là nền dây chằng rộng, nơi hai lá trước và sau của dây chằng quặt ra trước
và sau liên tiếp với phúc mạc thành.
Trong nền dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo phía trước
niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5cm.
Các phần hợp nên dây chằng rộng là mạc treo tử cung, mạc treo vòi tử
cung và mạc treo buồng trứng [3].
- Dây chằng tròn: là một thừng xơ tròn dài khoảng 15cm, từ sừng tử cung chạy
ra ngoài và ra trước qua thành chậu và ống bẹn rồi tỏa ra tận cùng ở mô dưới
da của gò mu và môi lớn.
- Dây chằng tử cung – cùng: rất chắc, từ mặt sau cổ tử cung, sát bờ bên,
chạy ra sau ở hai mặt bên của trực tràng rồi bám vào mặt trước xương

cùng.
Dây chằng ngang cổ tử cung: từ bờ bên cổ tử cung chạy ngang ra ngoài
bám vào xương ngồi [3].
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
1.1.5.1. Động mạch tử cung
Động mạch tử cung tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn:
- Đoạn thành bên chậu hông ( là giới hạn dưới của hố buồng trứng)
- Đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai lá của dây chằng rộng, bắt chéo
trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5cm


13

Đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khi
tới sừng tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh tương ứng của động mạch buồng
trứng [3].
1.1.5.2. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch có hai đường [2]
- Đường nông : chạy theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản rồi đổ
về tĩnh mạch hạ vị
- Đường sâu: bắt chéo sua niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
1.1.5.3. Bạch mạch
Các bạch mạch ở CTC và thân tử cung thông nối nhau đổ vào một
thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các
bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động
mạch chủ bụng [2].
1.1.5.4. Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung – âm đạo. đám rối
này được tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tẻ cung –
cùng đến tử cung ở phần eo tử cung [2].

1.2. U XƠ TỬ CUNG
U xơ tử cung là loại u thường gặp nhất của tử cung, tần suất khoảng 2077% phụ nữ tuổi sinh đẻ. U xơ tử cung có thể gây cương kinh, rong kinh…
và có thể xem như vật lạ nằm trong tử cung [4].


14

Hình 1.2. U xơ tử cung
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng. Không có dấu
hiệu chứng tỏ estrogen gây u xơ tử cung, song trong u xơ tử cung chứa yếu tố
thụ cảm estrogen. Yếu tố này có mật độ cao ở xung quanh cổ tử cung hơn là ở
niêm mạc.
U xơ tử cung tăng kích thước khi điều trị với estrogn và trong khi mang
thai. Giảm kích thước hay biến mất ở thời kỳ mãn kinh [7].
1.2.2. Phân loại u xơ tử cung
Theo vị trí u xơ đối với các lớp cơ tử cung , có thể phân chia UXTC
thành các loại :
- U xơ tử cung dưới thanh mạc: nằm dưới phúc mạc, UXTC có thể có cuống
hoặc không. Ít gây ra rối loạn kinh nguyệt.
- U kẽ (u trong lớp cơ tử cung): loại này hay gặp. số lượng có thể nhiều khối u,
kích thước lớn và làm biến dạng buồng tử cung. Gây rối loạn kinh nguyệt rõ
rệt.


15

- U dưới niêm mạc: có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử
cung, đội lớp niêm mạc lên, khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung. U xơ dưới
niêm mạc đôi khi có cuống được gọi là polyp. Thường gây ra nhiều triệu

chứng nhất như: ra huyết bất thường [8].
1.2.3. Chuẩn đoán
Triệu chứng u xơ tử cung phụ thuộc vào vị trí, kính thước và số lượng
khối u.
1.2.3.1. Triệu chứng cơ năng.
- Chảy máu tử cung bất thường: Là dấu hiệu thường gặp và cũng là dấu hiệu
quan trọng, hiện tượng ra máu kéo dài lâu ngày dẫn đến tình trạng thiếu máu.
- Khí hư: thường loãng như nước do biến chứng nhiễm khuẩn phối hợp.
- Đau: Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, kiểu tức nặng bụng, đau tăng lên trước khi
hành kinh hoặc khi hành kinh.
- Rối loạn tiểu tiện: đái dắt, bí đái, són đái.
- Có thể bệnh nhân đi khám vì vô sinh.
1.2.3.2. Triệu chứng thực thể.
- Khám âm đạo kết hợp với nắn bụng: Phát hiện U xơ kích thước to, tử cung to
toàn bộ chắc hoặc thấy một khối tử cung bị biến dạng.
- Đặt mỏ vịt: có thể phát hiện polyp có cuống nằm ở ngoài cổ tử cung
- Đo buồng tử cung dài hơn bình thường.
1.2.3.3. Các thăm dò cận lâm sàng
- Siêu âm: kích thước tử cung tăng. Số lượng, kích thước, vị trí của u xơ, mật
độ u xơ.
- Chụp buồng tử cung có bơm thuốc phản quang: có hình ảnh khuyết đều, đồng
nhất, bờ rõ chiếm buồng tử cung hoặc một bờ tử cung.
- Soi buồng tử cung: Có ích đối với u xơ nhỏ dưới niêm mạc.


16

- Các thăm dò khác: u xơ tử cung là khối u lành tính nhưng có thể kết hợp với
tổn thương khác (ung thư cổ tử cung, ung thư nội mạc tử cung…), nên có thể
chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ để chẩn đoán và phân biệt.

1.2.4. Các Phương pháp điều trị u xơ tử cung.
Điều trị u xơ tử cung phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng thai sản, triệu
trứng, kích thước, vị trí khối u.
1.2.4.1. Theo dõi
- Khi u xơ tử cung không có triệu chứng, kích thước nhỏ hơn tử cung khi có
thai 12 tuần.
1.2.4.2. Điều trị nội khoa
Mục tiêu: Tránh những biến chứng liên quan đến. Bảo tồn tử cung.
Giảm tạm thời những triệu chứng khó chịu do U xơ Tử cung (rong kinh, rong
huyết…). Chuẩn bị trước phẫu thuật: giảm kích thước khối u và cải thiện tình
trạng huyết động.
- GnRH đồng vận: có thể làm giảm kích thước khối u xơ còn khoảng 30%
trong vòng 3 tháng điều trị [4].
- Các loại Progestins như lynestrenol, MPA… có thể làm giảm thể tích khối u
nhưng rất ít, tuy nhiên có thể làm giảm cường kinh và rong kinh nên tăng nhẹ
hemoglobin.
- Có thể sử dụng thuốc viên nội tiết kết hợp trách thai đối với bệnh nhân u xơ tử
cung không có triệu chứng nặng, kích thước không to nhiều, tuy nhiên tác
dụng chậm.
1.2.4.3. Tắc nghẽn động mạnh tử cung.
Là phương pháp không phẫu thuật, làm giảm nguồn máu đến khối u,
gây hoại tử và làm cho khối u được thu nhỏ kích thước, các triệu chứng được
giảm dần bằng cách sử dụng X- quang để can thiệp.


17

Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp này làm giảm đáng
kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ [5].
Theo Ahmad và cộng sự, phương pháp tắc nghễn động mạch tử cung

không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là
phương pháp an toàn trong điều trị U xơ tử cung ở bệnh nhân trẻ tuổi [6].
1.2.4.4. Bóc nhân xơ
- Chỉ định đối với các bệnh nhân trẻ, chưa có con cần phải bảo tồn tử cung.
1.2.4.5. Điều trị bằng phẫu thuật.
- Chỉ định phẫu thuật trong trường hợp u xơ tử cung to, u xơ tử cung có biến
chứng, u xơ tử cung điều trị nội khoa không đạt kết quả.
- Đây là phương pháp điều trị hiệu quả đem lại kết quả tốt nhất [8].
1.2.5. Các phương pháp cắt tử cung
Hiện nay có nhiều kỹ thuật cắt tử cung khác nhau, trong đó có hai loại
chính là phẫu thuật cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàn toàn cùng với
bảo tồn hay cắt phần phụ [2].
1.2.5.1. Phẫu thuật cắt tử cung bán phần.
- Là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung, để lại cổ tử cung. Phẫu thuật có thể kèm
theo cắt một phận phụ (vòi trứng, buồng trứng) hoặc cắt cả hai phần phụ tùy
từng trường hợp.
- Chỉ định phẫu thuật cắt tử cung bán phần được chỉ định trong:
Khối u lành tính ở tử cung
Cổ tử cung không có tổn thương
Vị trí u xơ cho phép và tuổi của bệnh nhân còn trẻ
- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần được J.L Fauvre thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1879, H.A Kelly áp dụng vào năm 1900 trên tử cung có u xơ. Có nhiều
phương pháp cắt tử cung bán phần khác nhau như phương pháp CTCBP của
Pozzi và Terrier, phương pháp phẫu thuật của L. Bary được áp dụng trong các


18

trường hợp khác nhau về vị trí, kích thước khối u tình trạng tử cung và phần
phụ [9]..

- Ưu điểm của phẫu thuật: nhanh gọn, ít chảy máu, đảm bảo về sinh lý, sự vững
chắc vùng hố chậu do để lại cổ tử cung và các dây chằng tử cung-cùng, một
phần của dải cân xơ vùng mu sinh dục. Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u
xơ và ung thư cổ tử cung. Do vậy sau phẫu thuật theo dõi thường xuyên bằng
tế bào học cổ tử cung [10].
- Ngày nay phẫu thuật cắt tử cung bán phần không chỉ được thực hiện qua phẫu
thuật mở bụng mà còn được thực hiện qua phẫu thuật nội soi.
1.2.5.2. Cắt tử cung hoàn toàn
- Là phẫu thuật cắt tử cung và cổ tử cung, đây là phẫu thuật tốt nhất triệt để
nhất trách nguy cơ tái phát u xơ tử cung và đặc biệt biến chứng ung thư cổ tử
cung. Tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao, phẫu thuật viên có kinh
nghiệm, phẫu thuật thường khó khăn trong các trường hợp: U xơ tử cung to ở
eo, khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng, khi phẫu thuật dễ gây tổn
thương đến các tạng xung quang [2].
Tùy theo từng trường hợp để có chỉ định cắt tử cung hoàn toàn để lại
hai phần phụ hoặc cắt hai phần phụ. Chỉ định cắt hai phần phụ (buồn trứng,
vòi trứng) cần cân nhắc thận trọng đặc biệt đối với phụ nữ trẻ hoặc đang tuổi
sinh đẻ [2, 10].
- Cắt tử cung hoàn toàn có thể thực hiện thông quan các đường: đường bụng,
đường âm đạo, đường nội soi hay là kết hợp các đường trên với nhau.
- Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua mở dường bụng vẫn là thông dụng [11].
- Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động dễ, không có viêm dính tiểu khung
đồng thời kích thước tử cung không quá lớn (tương đương tuổi thai 10 tuần
hoặc đo buồng tử cung không quá 10cm thì có thể cắt đường tử cung qua
đường âm đạo [12].


19

- Cắt tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có thể thay thế cho cắt tử

cung qua đường mở bụng hay qua đường âm đạo. Ưu điểm của phẫu thuật:
Giảm đau, thời gian nằm viện ngắn, tính thẩm mỹ, thời gian phục hồi nhanh.
Tuy nhiên có những nguy cơ biến chứng sau mổ: Tắc mạch hơi, tràn khí dưới
da, chảy máu tổn thương hệ tiết niệu, tổn thương hệ tiêu hóa, hẹp niệu quản
v.v..
1.3. CẮT TỬ CUNG QUA NỘI SOI
1.3.1. Chỉ định
- Cắt tử cung qua nội soi tương tự như cắt tử cung qua đường bụng. Tùy mức
độ lớn hoặc bé của khối u, tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên để có
chỉ định phẫu thuật. Các chỉ định bao gồm:
U xơ tử cung điều trị nội khoa không kết quả.
U xơ tử cung có nhiều biến chứng như: Đau, rối loạn kinh nguyệt v.v..
Rong kinh, rong huyết điều trị nội khoa thất bại
- Khối u buồng trứng trên người lớn tuổi mà không có dâu hiệu nào nghĩ đến
ung thư.
- Tổn thương nghi ngờ cổ tử cung như: CIN II, CIN III hoặc ung thư cổ tử cung
gia đoạn I [13].
1.3.2. Chống chỉ định
- Nguyên nhân toàn thân [13]:
• Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi…
• Các bệnh van tim, cao huyết áp
• Thiếu máu nặng
• Tiểu đường, Basedow…
• Rối loạn đông máu.


20

- Các nguyên nhân khác:
• Tử cung quá to: Tùy theo kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên mà chống chỉ

định khác nhau.
• Ung thư buồng trứng
• Mổ cũ dính nhiều hố chậu
• Lạc nội mạng tử cung vùng hố chậu gây dính nhiều
1.3.3. Ưu điểm của phẫu thuật cắt tử cung nội soi.
Hiện nay cắt tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều
ưu điểm thay thế cho phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng, đó là:
Giảm đau nhiều
Thời gian nằm viện ngắn
Có tính thẩm mỹ cao
Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng, dính ruột sau mổ thấp
Thời gian phục hồi sau mổ nhanh [14].
1.3.4. Nhược điểm
- Kinh phí đầu tư trang thiết bị tốn kém
- Phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật nội soi
- Tỷ lệ tại biến, biến chứng cao hơn so với phẫu thuật qua đường bụng
- Chi phí viện phí cao hơn [15]:
1.3.5. Tai biến
Mặc dù có nhiều ưu điểm , nhưng phẫu thuật nội so cũng có nhiều biến
chứng, ngoài những biến chứng như trong phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật nội
soi còn có các biến chứng đặc thù:


21

- Tai biến trong mổ: tai biến gây mê, tai biến tràn khí, chảy máu nhiều, tổn
thương hệ tiết niệu, tổn thương hệ tiêu hóa như thủng ruột [16].
- Biến chứng sau mổ: Dò bàng quan-âm đạo, dò niệu quản-âm đạo, liệt ruột,
thủng ruột sau mổ, chảy máu mỏm cắt âm đạo, nhiễm khuẩn thành bụng, tụ
máu mỏm cắt, nhiễm khuẩn mỏm cắt, viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn

huyết sau mổ.
1.3.6. Các nghiên cứu về cắt tử cung qua nội soi.
Cắt tử cung qua nội soi cho đến nửa sau thế kỉ 20 vẫn còn là một kĩ
thuật mới trong khi đa phần các ca cắt tử cung được thực hiện qua đường âm
đạo hoặc đường bụng. Ca cắt tử cung đầu tiên được thực hiện bởi HARRY
REICH năm 1989 tai Mỹ và dần phát triển theo thời gian bởi những ưu điểm
mang lại so với các phương pháp khác.
Nghiên cứu của Gary và cộng sự, 2004, trên phụ nữ cắt tử cung cho
thấy các biến chứng lớn (chảy máu, tổn thương niệu quản, tổn thương hệ tiêu
hóa…) trong nhóm nội soi và nhóm cắt qua đương bụng là 11,1% và 6,2%, sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thời gian nằm viện của các bệnh nhân
phẫu thuật nội soi ngắn hơn so với bệnh nhân mổ qua đường bụng [16].
Nghiên cứu cộng gộp Cochrane 2015, từ 47 nghiên cứu trên 5102 phụ
nữ về các phương pháp cắt tử cung cho thấy: thời gian trở lại hoạt động
thường ngày của nhóm phẫu thuật nội soi ngắn hơn so với phẫu thuật đường
bụng (13,3 ngày so với 36,3 ngày). Tổn thương hệ tiêu hóa ở nhóm phẫu thuật
nội soi thấp hơn nhóm phẫu thuật đường bụng ( 0,001% so với 0,007%). Tỷ lệ
tổn thương mạch máu, tổn thương hệ tiết niệu trong nhóm phẫu thuật nội soi
cao hơn nhóm phẫu thuật đường bụng nhưng các nghiên cứu chưa chứng
minh được sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [17].


22

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Giáp, 2006, cho thấy tổn thương hệ tiết
niệu 4,1%. Nhiễm khuẩn mổm cắt 1,6% [12].
Nghiên cứu của Trần Thanh Hương, 2012, cho thấy tổn thương hệ tiết
niệu 1,1%, nhiễm khuẩn mổm cắt 4,4% [18].



23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn nghiên cứu
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi ổ bụng trong thời
gian từ 3/2016 đến 7/2017.
- Người bệnh đồng ý điều trị bằng phẫu thuật nội soi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân ung thư hay nghi ngờ ung thư tử cung qua thăm khám lâm sàng.
- Bệnh nhân mắc các bệnh lý ảnh hưởng lên quá trình gây mê, phẫu thuật: Các
bệnh hô hấp như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các bệnh về
van tim…
- Bệnh án không đầy đủ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Thực hiện theo phương pháp mô tả vừa hồi cứu vừa tiến cứu.
2.2.2. Ước tính cỡ mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Giàn máy nội soi STORZ
2.2.4. Phương pháp tiến hành
- Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa, đặt cần nâng tử cung.
- Kỹ thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng bao gồm các thì:
o Thì 1: vào ổ bụng: chọc trocart, bơm khí CO2
o Thì 2: quan sát toàn bộ ổ bụng, xác định thương tổn


24


o Thì 3: tiến hành cắt tử cung gồm các bước
+ Cắt dây chằng tròn, phần phụ 2 bên
+ Xử trí dây chằng tử cung- cùng.
+ Bóc tách phúc mạc trước bàng quang, tách bàng quang ra khỏi phần
trên âm đạo
+ Xử trí mạch máu tử cung- âm đạo 2 bên.
+ Cắt âm đạo, mở vòm âm đạo
o Thì 4: lấy tử cung qua âm đạo, khâu vòm âm đạo.
o Thì 5: kiểm tra mỏm cắt, niệu quản. khâu lỗ chọc trocart.
2.2.5. Kỹ thuật thu thập sồ liệu:
- Phiếu thu thập số liệu dựa trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu.
- Thu thập số liệu dựa trên hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, ghi chép
bệnh án.
2.2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu
• Tuổi :
- <30
- 30-39
- 40-49
- ≥50
• Tiền sử sản khoa:
- Chưa đẻ
- Đẻ 1 con
- Đẻ 2 con
- Đẻ ≥3 con
• Tiền sử phụ khoa


25


- Rối loạn kinh nguyệt
- Tình trạng mãn kinh
- Tiền sử phẫu thuật ổ bụng
• Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng hạ vị
- Tự sờ thấy khối u hạ vị
- Rong kinh rong huyết
- Ra máu sau mãn kinh
- Phát hiện bệnh tình cờ
• Kích thước tử cung qua khám lâm sàng
-

Bình thường

-

TC to tương ứng tử cung có thai < 8 tuần

-

TC to tương ứng tử cung có thai 8-12 tuần

-

TC to tương ứng tử cung có thai>12 tuần

• Vị trí u xơ trên siêu âm:
- Đáy tử cung
- Mặt trước tử cung
- Mặt sau tử cung

- Eo tử cung
• Chỉ định phẫu thuật:
- u xơ tử cung
- Polyp buồng tử cung
- Quá sản niêm mạc tử cung
- Khác
• Phương pháp phẫu thuật: