B Y T
BNH VIN BCH MAI

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dỡng mới
bbt để đánh giá tình trạng dinh dỡng của bệnh
nhân ung th
mới nhập viện tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu
bệnh viện bạch mai

Ch nhim ti: ThS. o Th Thu Hoi
n v thc hin: Trung tõm Dinh dng lõm sng


H NI 2016
B Y T
BNH VIN BCH MAI

BO CO KT QU NGHIấN CU TI CP C S

nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dỡng mới
bbt để đánh giá tình trạng dinh dỡng của bệnh
nhân ung th
mới nhập viện tại trung tâm y học hạt nhân và ung bớu
bệnh viện bạch mai
Nhng ngi thc hin:
1. Chu Th Tuyt
2. Nguyn Th Th Thanh
3. Nguyn Th Thanh Mai
4. Lờ Vn Tr

5. Nguyn Th Thu Huyn
6. t K
7. Hong Ngc Phng
8. Nguyn Th Qunh
9. Trn Th Hin
n v thc hin: Trung tõm Dinh dng lõm sng


HÀ NỘI - 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BBT

Bạch Mai Boston Tool

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BVBM

Bệnh viện Bạch Mai

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)


TTDD

Tình trạng dinh dưỡng

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

YHHN & UB

Y học hạt nhân và Ung bướu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư và một số công cụ tầm
soát dinh dưỡng..............................................................................................3
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ungthư..................................3
1.1.2. Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng................................................8
1.2. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân...10
1.2.1. Phương pháp nhân trắc học.............................................................10
1.2.2. Phương pháp đánh giá tổng thể TTDD theo chủ quan SGA...........12
1.2.3. Phương pháp Bạch mai Boston ToolBBT ......................................16
1.2.4. Điều tra khẩu phần ăn.....................................................................17
1.2.5. Phương pháp Hóa sinh....................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........21
2.1. Đối tượng..............................................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................21

2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................21
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................21
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu..........................................................22
2.3.4. Các chỉ số nghiên cứu.....................................................................24
2.3.5. Sai số và phương pháp khống chế sai số.........................................25
2.3.6. Phân tích và xử lý số liệu................................................................25
2.3.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................26
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................27
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................27
3.1.1. Phân bố về giới................................................................................27


3.1.2. Phân bố về tuổi:...............................................................................27
3.1.3 Phân bố nhóm ung thư.....................................................................28
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư.....................................30
3.3. So sánh các phương pháp đánh giá.......................................................35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................37
4.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu........................................................37
4.2. Bàn luận về TTDD của bệnh nhân ung thư...........................................38
4.3. Bàn luận về các phương pháp đánh giá.................................................42
KẾT LUẬN....................................................................................................48
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Bảng phân loại dinh dưỡng dành cho người trưởng thành theo
thang phân loại củaWHO..............................................................11

Bảng 3.1: Đặc điểm nhân trắc của bệnh nhân tham gia nghiên cứu..............30
Bảng 3.2: Thay đổi về cân nặng của bệnh nhân ung thư...............................30
Bảng 3.3: Mức độ sụt cân của bệnh nhân ung thư.........................................31
Bảng 3.4: TTDD của bệnh nhân đánh giátheo các phương pháp BBT, BMI,
Albumin, SGA..............................................................................31
Bảng 3.5: TTDD của các bệnh nhân đánh giá theo giới................................32
Bảng 3.6: TTDD của các bệnh nhân đánh giá theo nhóm tuổi......................33
Bảng 3.7: TTDD của bệnh nhân đánh giá theo theo phân loại ung thư........34
Bảng 3.8: Hệ số Kappa của các phương pháp BBT, BMI, Albumin so
với SGA........................................................................................35
Bảng 3.9: Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp BBT, BMI và Albumin
so với phương pháp SGA..............................................................35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ về giới..................................................................27
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ về tuổi...................................................................27
Biểu đồ 3.3: Phân bố tỉ lệ các nhóm ung thư.................................................28
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng đường tiêu hóa ở bệnh nhân
ung thư......................................................................................29
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của các phương pháp BBT, BMI và Albumin
với phương pháp SGA..............................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) làm tăng chi phí y tế, kéo dài thời gian nằm viện,
tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong. Đối với người bệnh ung thư, SDD càng
làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh sẵn có. Tình trạng dinh dưỡng (TTDD)

của người bệnh ung thư có liên quan rõ rệt đến tiên lượng bệnh và hiệu quả
điều trị [1],[2].
Suy dinh dưỡng cho đến nay vẫn là một vấn đề lớn trong số các ca
nhập viện song lại có thể bị bỏ qua do không được chẩn đoán [3],[4]. Để hạn
chế hậu quả do SDD gây ra, việc sàng lọc, đánh giá phát hiện sớm các đối
tượng có nguy cơ SDD là cần thiết. Can thiệp dinh dưỡng sớm được xem là
một biện pháp dự phòng hiệu quả, ít tốn kém, có giá trị nâng cao hiệu quả
điều trị và chất lượng dịch vụ chăm sóc trong bệnh viện.
Sử dụng phương pháp sàng lọc, đánh giádinh dưỡng được chuẩn hóa sẽ
xác định được những vấn đề về dinh dưỡng. Phương pháp sàng lọc nếu được
hoàn thành nhanh chóng, dễ sử dụng, ít tiêu chí, cho kết quả nhanh sẽ tiết
kiệm được chi phí thời gian và nguồn lực. Sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng
giúp phát hiện và ngăn ngừa tình trạng SDD trước khi bệnh trở nên nặng mới
can thiệp [5]. Tại Việt Nam, theo đánh giá của cục quản lý khám chữa bệnh
năm 2014, có 508/607 bệnh viện trong cả nước đã thực hiện đánh giá TTDD
cho người bệnh nhưng chẩn đoán dinh dưỡng mới chỉ qua cân nặng và quan
sát cảm quan của bác sĩ nên kết quả đánh giá TTDD cho người bệnh chưa
chính xác [6].
Phương pháp đánh giá tổng thể TTDDđã được chuẩn hóa “Subjective
Global Assessment” (SGA) [7] được cán bộ nhân viên trung tâm dinh dưỡng
lâm sàng BVBM thực hiện từ năm 2011cho đến nay [8]. Mặc dù có giá trị
chẩn đoán SDD trên lâm sàng song SGA cũng bộc lộ nhiều điểm chưa phù
hợp với thực trạng tình hình nhân lực và quá tải bệnh viện như hiện nay. Năm


2

2013, phương pháp sàng lọc dinh dưỡng BBT (Bạch Mai Boston Tool) được
phát triển bởi Đinh Thị Kim Liên và các chuyên gia của trường đại học
Boston Hoa kỳ [9]. Sàng lọc dinh dưỡng được thực hiện tại các khoa ICU,

Thận, Nội tiết cho biết tỉ lệ SDD chung 3 khoa này theo đánh giá SGA là
28.4%, đánh giá theo BBT cho thấy BBT có độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 87%
là tương đối cao. Để áp dụng phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
mới và xác định tỉ lệ SDD của bệnh nhân ung thư tại Bệnh viện Bạch Mai,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu ứng dụng công cụ sàng lọc dinh dưỡng mới BBT để đánh
giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư mới nhập viện tại Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai.
Nhằm 2 mục tiêu:
• Xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng bệnh nhân ung thư nhập viện Bệnh viện
Bạch Mai bằng phương pháp BBT.
• So sánh các phương pháp BBT với một số phương pháp khác.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư và một số công cụ tầm
soát dinh dưỡng
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ungthư
Một số khái niệm
 Suy dinh dưỡng
Là trạng thái dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hoặc dư thừa (mất cân bằng)
năng lượng, protein và các chất khác gây ra hậu quả bất lợi đến cấu trúc cơ
thể, tổ chức (hình dáng cơ thể, kích thước và thành phần), chức phận của cơ
thể và bệnh tật. SDD xảy ra khi trạng thái cân bằng dinh dưỡng của cơ thể bị
phá vỡ [10].

 Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc

và hóa sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể [11],


Sàng lọc dinh dưỡng: là quá trình xác định một cá nhân có nguy cơ
dinh dưỡng. Các đối tượng được xác định có nguy cơ cần được xem xét
đánh giá tình trạng dinh dưỡng chi tiết hơn [12].



Đánh giá TTDD: Đánh giá TTDD là quá trình hệ thống nhằm thu thập,
kiểm tra và diễn giải các số liệu để xác định bản chất và nguyên nhân
các vấn đề có liên quan đến dinh dưỡng. Đánh giá TTDD là cơ sở để
chẩn đoán dinh dưỡng [12].

TTDD của bệnh nhân ung thư:
1.1.1.1. Sụt cân
Tình trạng phổ biến trên đa số bệnh nhân ung thư hiện nay chính là suy
kiệt cơ thể phần nhiều là do chính khối u gây ra. Khối u ác tính làm thay đổi
chuyển hoá bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao năng lượng nhiều
hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá huỷ, bao gồm cả các khối cơ [13] nhiều
bệnh nhân không thể theo hết được các liệu pháp điều trị do cân nặng và thể
lực bị suy giảm trầm trọng. Điều này ảnh hưởng lớn tới hiệu quả điều trị, làm


4

giảm chất lượng, thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư đồng thời cũng
làm tăng tỷ lệ biến chứng, nhiễm trùng dẫn đến tình trạng tử vong của bệnh
nhân ung thư.
Sụt cân tiến triển là dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân ung thư, theo số

liệu tổng hợp của hội lâm sàng và chuyển hóa châu Âu, tần suất có thể từ 30%
-80% tùy thuộc vào loại ung thư [14]. Bệnh nhân ung thư tụy, dạ dày có tỉ lệ
sụt cân cao nhất, trong khi bệnh nhân ung thư lymphô không Hodgkin, ung
thư vú, bạch cầu cấp không dòng lymphoma hay sarcome có tỉ lệ sụt cân thấp
nhất [15], sụt cân vô căn có thể là một triệu chứng ác tính. Sụt cân là một yếu
tố tiên lượng trong ung thư,tỉ lệ sụt cân phụ thuộc vào loại và giai đoạn của
ung thư [13], sụt cân càng nhiều thì thời gian sống còn càng ngắn, người bệnh
có thể chết do suy mòn trước khi chết do bệnh lý ung thư gây ra [16].
Sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do mất khối mỡ và khối cơ vân và là dấu
hiệu quan trọng của suy mòn ung thư. Sụt giảm lớn khối cơ vân giải thích tại
sao bệnh nhân giảm khả năng đi lại do vậy giảm chất lượng cuộc sống cùng
với rút ngắn thời gian sống còn, từ việc giảm khối cơ hô hấp dẫn đến chết do
suy hô hấp. Tử vong bệnh nhân ung thư sẽ xảy ra khi mất 25-30% cân nặng
cơ thể [17],[18]. Năm 2012, nghiên cứu tại Hà lan trên 104 bệnh nhân ung thư
thực quản, dạ dày, tụy cho thấy sụt cân không chủ ý là chỉ số quan trọng nhất
của SDD ở bệnh nhân ung thư sau phẫu thuật [19]. Một nghiên cứu khác năm
2014 tại bệnh viện đại học Johns Hopkins (Maryland, Hoa kỳ) trên cơ sở dữ
liệu quốc gia của 93663 bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ cho thấy sụt cân có
liên quan đến gia tăng biến chứng sau phẫu thuật, thời gian và chi phí nằm
viện (OR = 2,0 p<0,001) [20]. Năm 2010, một nghiên cứu đa trung tâm tại 20
bệnh viện ở Trung Quốc trên 2248 bệnh nhân ung thư nhập viện cho thấy
SDD là một vấn đề lớn trong các ca ung thư nhập viện, tỉ lệ SDD phụ thuộc
loại, giai đoạn ung thư, nguy cơ SDD tăng theo thời gian mắc bệnh, tỉ lệ
SDDcao ở bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa đặc biệt với bệnh nhân ung thư
tụy (50%). Bệnh nhân có nguy cơ SDD khi nhập viện thì tỉ lệ sụt cân tăng
đáng kể sau khi áp dụng các biện pháp trị liệu chống ung thư [21]. Sụt cân,


5


chán ăn, suy nhược cơ thể cùng các bất thường trong quá trình chuyển hóa
đường, đạm, béo đóng góp cho sự khởi phát tiến trình suy mòn trong ung thư.
1.1.1.2. Hội chứng suy mòn trong ung thư:
Suy mòn trong ung thư là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sụt cân
tiến triển, suy yếu và chán ăn [22],[23]. Năm 2011, hội nghị quốc tế về suy
mòn ung thư tại Scotlen định nghĩa: “Suy mòn ung thư là một hội chứng đa
yếu tố đặc trưng bởi mất cân liên tục, mất khối cơ xương mà không thể đảo
ngược hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm
chức năng tiến triển” [24],[25]. Tiêu chuẩn chẩn đoán khi bệnh nhân có một
trong 3 yếu tố sau:
 Sụt cân > 5% trong 6 tháng
 Sụt cân > 2% ở những người có BMI < 20 kg/m2
 Có biểu hiện Sarcopenia + mất cân > 2%
Sarcopenia là hiện tượng giảm kích thước cơ bắp cũng như suy giảm sức
mạnh của khối cơ hay gặp ở những người già song song với hiện tượng lão
hóa với chỉ số khối cơ xương <7,26 kg/m2 ở nam và <5,45 kg/m2 ở nữ giới với
xác định bởi DEXA (đo hấp thụ X quang năng lượng kép).
Suy mòn trong ung thư không đồng nghĩa với sụt cân hay SDD và tình
trạng đói mà là kết quả của các bất thường đa chuyển hóa. Bệnh ung thư gây
suy mòn và chính suy mòn làm hạn chế kết quả điều trị và liên quan đến
nhiều biến chứng. Đánh giá TTDD cho bệnh nhân ung thư không chỉ để cải
thiện hay duy trì TTDD tốt mà còn cho một cơ hội tốt hơn trong việc điều trị
ung thư. SDD kèm chán ăn làm suy giảm tổng trạng chung mà hậu quả là tăng
độc tính của thuốc điều trị ung thư [26], giảm chất lượng sống và thời gian
sống thêm của bệnh nhân ung thư. Suy mòn ung thư bao gồm những yếu tố
tác động của khối u lên vật chủ, suy các khối cơ thể, rối loạn chuyển hóa
nước, điện giải và suy giảm dần các chức năng sống. Về biểu hiện lâm sàng,
bệnh nhân xanh xao, gầy yếu đi, teo da, mất trầm trọng khối cơ xương và mất
đáng kể lớp mỡ dự trữ dưới da đôi khi bị che dấu dưới tình trạng phù.



6

Suy mòn trong ung thư chiếm khoảng 70% bệnh nhân trong giai đoạn
cuối, 5 - 23% tỉ lệ tử vong, hơn 80% bệnh nhân bị ung thư hay AIDS phát
triển suy mòn trước khi chết. Tại thời điểm chẩn đoán, khoảng 80% bệnh
nhân ung thư đường tiêu hóa và trên 60% bệnh nhân ung thư phổi có giảm
cân đáng kể [27]. Ung thư tụy và ung thư phổi thường liên quan với suy mòn
trầm trọng mà nguyên nhân chính không phải do giảm lượng thực phẩm ăn
vào hay kém hấp thu thức ăn [24],[28].
Các bệnh nhân bị suy mòn có tiên lượng kém cho cả biện pháp xử trí ung
thư bằng phẫu thuật và không phẫu thuật. Trong khi rối loạn chuyển hóa là
nguyên nhân chính của SDD gây nên tình trạng giảm lượng calo và kém hấp thu.
Bên cạnh đó, hiện tượng suy nhược tâm lý, rối loạn vị giác, buồn nôn mãn tính
dẫn đến giảm khối lượng ăn vào cũng đóng góp thêm vào nguyên nhân dẫn đến
hội chứng suy mòn.
Những bất thường chuyển hóa liên quan đến sản phẩm do khối u tiết ra
và các cytokines của hệ thống miễn dịch như một đáp ứng với sự hiện diện
của bệnh ung thư dẫn đến chán ăn [18]. Yếu tố hoại tử khối u (cachetin
Tumour Necrocis Factor TNF -α), Interleukin 1(IL 1) và Interleukin 6 (IL 6),
Interferon  có lẽ cũng liên quan đến suy mòn của bệnh khác như AIDS, bệnh
lao, bệnh phong. Sản phẩm của khối u đã được xác định như lipolytic
hormone là nguyên nhân dẫn đến tăng phân giải mỡ, cân bằng ni tơ âm tính
và dẫn đến chán ăn. Chán ăn nhiều khả năng là kết quả của quá trình dị hóa
chứ không phải là nguyên nhân của sự suy mòn [29]. Quan điểm này giải
thích sự thất bại của dinh dưỡng tích cực trong việc thay đổi kết quả lâm sàng,
triệu chứng và TTDD của bệnh nhân ung thư [27]. Cho đến nay lợi ích dinh
dưỡng tích cực trong điều trị ung thư còn là vấn đề đang tiếp tục được nghiên
cứu, tuy nhiên, dinh dưỡng tích cực phù hợp trong một số tình huống lâm
sàng, chẳng hạn như ở những bệnh nhân hồi phục sau phẫu thuật và đang chờ

hóa trị. Dinh dưỡng tích cực không làm khối u bé đi tuy nhiên làm hạn chế
biến chứng phẫu thuật, giảm thiểu tác dụng phụ của hóa và xạ trị [30].


7

Có một sự bất thường trong chuyển hóa năng lượng ở bệnh nhân ung
thư. Năm 1983, tại Anh, Knox và cộng sự nghiên cứu đánh giá mức tiêu hao
năng lượng lúc nghỉ Resting Energy Expenditure (REE) trên 200 bệnh nhân
ung thư nhập viện [31] kết quả cho thấy 59% bệnh nhân có REE bất thường
(33% bệnh nhân có giảm REE và 26% tăng REE) với p< 0,01, nghiên cứu cho
thấy thời gian mắc của một bệnh ác tính có liên quan chặt chẽ đến tình trạng
tăng REE (p < 0,04). Nghiên cứu này cũng đặt ra vấn đề khó có thể dự đoán
chính xác REE trên các bệnh nhân ung thư bằng phương trình Harric Benedic.
Nghiên cứu đối chứng ở Anh năm 1986 của Talamini, R trên 166 bệnh nhân
ung thư tiền liệt cho thấy nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt tăng gấp 4 lần ở
nhóm bệnh nhân có chỉ số BMI > 28 [32]. Năm 1990, một nghiên cứu đối
chứng khác của Legardeur trên 59 bệnh nhân mắc ung thư phổi thấy nguy cơ
ung thư phổi gia tăng theo số lượng thuốc lá mà các bệnh nhân ung thư sử
dụng, cũng ở nhóm này có một sự sụt giảm đáng kể vitamin A, vitamin E,
vitamin C huyết thanh cũng như chức năng miễn dịch tế bào suy giảm theo
tuổi liên quan đến tỉ lệ mắc ung thư, tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong do nhiễm
trùng ở người cao tuổi [33].
Chán ăn và giảm cân đóng vai trò quan trọng cho sự khởi đầu của SDD
và suy mòn trong ung thư [14]. Nghiên cứu trên 3122 bệnh nhân ung thư tại
56 bệnh viện tại Úc cho thấy, 23%bệnh nhân chỉ ăn được ¼ khẩu phần ăn
khuyến nghị [34]. Cảm giác chán ăn, khô miệng, thay đổi vị giác, thay đổi
cảm nhận về hương vị, cảm giác no sớm, táo bón, nôn, buồn nôn liên quan
cảm nhận về mùi và đau là những yếu tố chính gây nên giảm khối lượng thực
phẩm ăn vào thường gặp ở nhóm bệnh nhân đang điều trị xạ trị, hóa trị [35],

[36]. Một nghiên cứu ở Hàn quốc nhằm xác định những thay đổi về biểu hiện
nôn và buồn nôn trong số bệnh nhân đang điều trị hóa và xạ trị cho thấy cảm
giác nôn, buồn nôn tăng cao nhất là vào ngày thứ 3 mỗi đợt hóa trị và tăng
cao nhất vào đợt hóa trị thứ ba [37]. Độc tính từ hóa, xạ trị, ảnh hưởng khu trú


8

của khối u gây ra biếng ăn, sự cản trở của các khối u rắn đường tiêu hóa, rối
loạn trao đổi các chất dinh dưỡng cùng hiệu ứng dị hóa của các khối u làm đa
dạng hóa các hình thái gây ra sụt cân và suy mòn ở bệnh nhân ung thư.
1.1.2. Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng:
Tại Mỹ, việc sàng lọc dinh dưỡng trở thành một tiêu chí bắt buộc trong
các cơ cở dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Việc sàng lọc dinh dưỡng được miêu tả
đầu tiên bởi Seltzer và cộng sự vào năm 1979 [38], thuật ngữ “sàng lọc dinh
dưỡng” và việc phát triển các công cụ tầm soát đánh giá dinh dưỡng cũng bắt
đầu phát triển. 15 năm sau (1994), hiệp hội dinh dưỡng Mỹ ADA (American
Dietetic Association) đưa ra 60 tiêu chí để sàng lọc dinh dưỡng từ những
nghiên cứu đã được thẩm định và đánh giá trước đó. Cùng với việc sử dụng
các công cụ tầm soát và đánh giá dinh dưỡng của hiệp hội dinh dưỡng tiết chế
Mỹ, hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu cũng đưa ra các công
cụ tầm soát đánh giá dinh dưỡng ngắn gọn, hiệu quả dựa vào các nghiên cứu
tổng quan [39]. Năm 1995 tổ chức Y tế thế giới (WH0) khuyến cáo sử dụng
chỉ số khối cơ thể BMI theo tên tiếng Anh Body Mass Index để đánh giá mức
độ gầy hay béo của một người [40], chỉ số này do nhà bác học người Bỉ
Adolphe Quetelet đưa ra năm 1832.
Việc chẩn đoán SDD bệnh viện không đơn thuần chỉ bằng các chỉ số
nhân trắc thông thường như cân nặng chiều cao mà phải bằng các công cụ tầm
soát và đánh giá được chuẩn hóa phù hợp. Hội thảo diễn ra năm 2006 gồm
các nhà tiết chế dinh dưỡng từ Mỹ, châu Âu, Úc và Trung đông thảo luận thực

hiện một dự án phân tích dựa bằng chứng để xác định những công cụ nào
đáng tin cậy, hiệu quả có hiệu lực giá trị dùng để sàng lọc dinh dưỡng tại bệnh
viện [41], dựa vào các nghiên cứu đó, hiệp hội dinh dưỡng Mỹ khuyến cáo
nên lựa chọn công cụ sàng lọc chứa đựng những dữ liệu sẵn có (cân nặng,
chiều cao …), công cụ đánh giá nên đơn giản, nhanh chóng, dễ hoàn thành kể
cả đối với nhân viên y tế không được đào tạo chuyên nghiệp như nhân viên


9

hành chính. Mỗi công cụ nên được phát triển và thử nghiệm rộng rãi trên
những quần thể đối tượng khác nhau. Lựa chọn công cụ đơn giản, đáng tin
cậy và có giá trị sẽ cải thiện sự tuân thủ trong hoàn thành việc sàng lọc dinh
dưỡng giúp phân bố hiệu quả nguồn lực, thời gian cho can thiệp dinh dưỡng.
Một số công cụ tầm soát dinh dưỡng khuyên dùng tại châu Âu, Mỹ
và các chỉ tiêu khảo sát
STT
Phương pháp
1
Subjective
Global
Assessment
(SGA)

Tác giả/ năm
Desky et
al/1985[42]

Các chỉ số khảo sát
-Tiền sử bệnh: Tiền sử sụt cân, thay

đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng
đường tiêu hóa …
-Khám lâm sàng: Các dấu hiệu teo
cơ, phù, cổ chướng…

2

Ferguson, M et
al/ 1999[43]

Sụt cân
Giảm khối lượng ăn vào

Kondrup
J/2002[44]

BMI
Sụt cân
Ăn kém
Mức độ nặng của bệnh
BMI
Sụt cân
Ăn kém
Bệnh cấp tính
Sụt cân
Giảm khẩu vị
Sử dụng thức ăn hỗ trợ hay nuôi ăn
ống thông

3


Malnutrition
Screening Tool
(MST)
Nutrition Risk
Screening
(NRS)

4

Malnutrition
Universal
Screening Tool
(MUST)

5

Sort
Nutritionnal
Assessment
Questionaire
(SNAQ)
Mini Nutrition
Accessment
(MNA)

6

Marinos
Elia/2003[45]

Kruizenga, H.
M./2005[46]

Vellas, B et
al/1999[47]

BMI
Ăn uống kém
Sụt cân
Khả năng di chuyển
Vấn đề tâm lý hay bệnh cấp tính
Vấn đề về tâm thần kinh


10

1.2. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
1.2.1. Phương pháp nhân trắc học
Phương pháp nhân trắc học dinh dưỡng là đo các biến đổi về kích thước
và cấu trúc cơ thể để đánh giá TTDD. Đó là kết quả tổng hợp của các yếu tố
di truyền và môi trường bên ngoài, trong đó yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất
quan trọng.
Trong thực hành lâm sàng, các số đo thường được sử dụng là: trọng
lượng cơ thể (bao gồm cả tỷ lệ thay đổi trọng lượng), các kích thước về độ dài
đặc biệt là chiều cao, cấu trúc cơ thể và dự trữ năng lượng và Protein thông
qua các mô mềm bề mặt, khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),
khối cơ (vòng cánh tay, vòng bắp chân), thành phần cơ thể, lượng nước. Một
số đo khác có thể giúp ước tính được chiều cao như chiều dài xương cẳng tay,
xương cẳng chân.
Chỉ số khối cơ thể

Thường được biết đến với chữ viết tắt BMI (Body Mass Index) được
dùng để đánh giá mức độ gầy hay béo của một người, tốt hơn so với cân nặng
đơn thuần, là cách đánh giá TTDD đơn giản, là một phần không thể thiếu
trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng. Chỉ số này do nhà bác học người Bỉ
Adolphe Quetelet đưa ra năm 1832
Chỉ số khối cơ thể của một người tính bằng cân nặng của người đó (kg)
chia cho bình phương chiều cao (tính bằng mét). Có thể tính theo công thức
định nghĩa hoặc theo những bảng tiêu chuẩn
Trong đó:
BMI : chỉ số khối cơ thể (kg/m2)
W: Cân nặng (kg)
H: Chiều cao (m)
Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó là một
chỉ số được Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị để đánh giá mức độ, gầy béo.


11

Bảng 1.1.Bảng phân loại dinh dưỡng dành cho người trưởng thành
theo thang phân loại củaWHO [48]
Phân loại

BMI (kg/m2)

Gầy độ III

<16

Gầy độ II


16 - 16,9

Gầy độ I

17 - 18,4

Bình thường
Thừa cân

18,5 - 24,9
≥ 25,0

Tiền béo phì

25,0 - 29,9

Béo phì độ I

30,0 - 34,9

Béo phì độ II

35,0 - 39,9

Béo phì độ III

≥ 40,0

* Ưu điểm và hạn chế của phương pháp:


 Ưu điểm:
+ Các bước tiến hành đơn giản, an toàn.
+ Các phương tiện không quá đắt, thuận tiện cho việc di chuyển.
+ Thu được những thông tin về tình trạng dinh dưỡng một cách tin cậy.
+ Có thể dùng để đánh giá thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian.
+ Có thể được dùng như một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có
nguy cơ cao với suy dinh dưỡng.

 Hạn chế:
+ Không thể dùng để phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng
trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những
yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng hạn chế độ nhạy của phương pháp. Chỉ số này chỉ dùng với thông số cân
nặng khô, bệnh nhân bị phù hoặc khiếm khuyết bộ phận cơ thể sẽ không cho kết
quả chính xác.


12

+ Chỉ số BMI có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó là
một chỉ số được Tổ chức y tế thế giới khuyến nghị để đánh giá mức độ, gầy béo.
1.2.2. Phương pháp đánh giá tổng thể TTDD theo chủ quan SGA
(phụ lục 1)
Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể chủ quan đối
tượng Subjective Global Assessment (SGA) [7] là phương pháp được chuẩn
hóa ở rất nhiều nghiên cứu trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau,
được đề xuất trong các hướng dẫn quốc tế về chẩn đoán suy dinh dưỡng bệnh
viện [49], tương thích với tiêu chuẩn chẩn đoán SDD của Hiệp hội dinh dưỡng
đường miệng và đường tĩnh mạch của Mỹ (ASPEN) và được khuyến cáo
dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [50],[51].

Phương pháp đánh giá TTDD SGA cũng được lựa chọn để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng cho các bệnh nhân tại Ấn độ[52], Ecuado[53], Trung Quốc
[54], Brazin [55, 56], Australia [43],[57],Thổ Nhĩ Kỳ [58], các nước Mỹ La
Tinh [59], Ý [60]…. Phương pháp SGA được sử dụng rộng rãi do kỹ thuật
đánh giá không quá khó, không xâm lấn, chi phí thấp, có giá trị tiên lượng tốt
với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cho kết quả nhanh sau 15 đến 30 phút tùy kỹ
năng chuyên môn của nhân viên đánh giá [61]. Các nghiên cứu tổng quan cho
thấy SGA có thể sử dụng trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân khác nhau cả
ngoại khoa và nội khoa: phẫu thuật [62], thận [63], ung thư [64]. Có nghiên
cứu còn coi SGA như một tiêu chuẩn vàng do tính giá trị mà nó mang lại [9].
Khảo sát về TTDD của người bệnh tại các bệnh viện Việt Nam cho
thấy, việc sử dụng công cụ SGA được nhiều nghiên cứu đề cập đến như
nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện tại Bệnh
viện Chợ rẫy [65], Bệnh viện Nhi trung ương [66], Bệnh viện Ung bướu
thành phố Hồ Chí Minh [67], Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện biên [68], Bệnh
viện Việt Đức [69], Bệnh viện Bạch Mai [70]… có một tỉ lệ suy sinh dưỡng
khá cao trong số bệnh nhân nhập viện. Bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng


13

chiếm tỉ lệ rất cao, 38.8% trong số bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ [67],
75.9% trong số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ suy dinh dưỡng [68],tỉ lệ này
ởbệnh viện đại học Santo Tomas, Philippine (năm 2009) là 80% [71], bệnh
viện đại học Haukeland Nauy (năm 2014) là 40%...
SGA là một kĩ thuật lâm sàng dùng để đánh giá tổng thể tình trạng dinh
dưỡng gồm 2 phầntiền sử bệnhvà khám lâm sàng:
- Tiền sử bệnh (bao gồm 6 tiêu chí đánh giá)
1. Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng: Sụt cân dưới 5% ổn định hoặc tăng
cân cho điểm A, sụt cân từ 5 đến 10% cho điểm B, sụt cân trên 10% cho

điểm C.
2. Thay đổi trọng lượng trong vòng 2 tuần qua: Tăng cân cho điểm A, cân
nặng ổn định cho điểm B, sụt cân cho điểm C.
3. Sự thay đổi trong chế độ ăn và khẩu phần ăn: Không có vấn đề về thay đổi
chế độ ăn hoặc khẩu phần ăn cho điểm A, thay đổi một chút nhưng không
nặng cho cho điểm B, thay đổi nhiều hoặc nặng cho điểm C.
4. Hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là buồn nôn, nôn, tiêu chảy,
chán ăn kéo dài trên 2 tuần: Không có các triệu chứng trên cho điểm A, có
một trong các triệu chứng trên nhưng nhẹ cho điểm B, nặng cho điểm C.
5. Thay đổi hoạt động chức năng cơ thể: Đi lại hoạt động bình thường không
thay đổi cho điểm A, có thể đi lại được hoặc ngồi cho điểm B, nằm tại
giường không đi lại được cho điểm C.
6. Nhu cầu chuyển hóa liên quan đến stress bệnh lý: Nhu cầu chuyển hóa
thấp cho điểm A, tăng chuyển hóa cho điểm B, tăng cao cho điểm C.
- Thăm khám lâm sàng (bao gồm 4 tiêu chí đánh giá)


14

1. Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp mỡ
dưới mắt: Không mất lớp mỡ dưới da cho điểm A, mất lớp mỡ dưới da
nhẹ đến trung bình cho điểm B, mất lớp mỡ dưới da nặng cho điểm C.
2. Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai,
cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân: Không teo cơ cho
điểm A, teo cơ nhẹ đến trung bình cho điểm B, teo cơ nặng cho điểm C.
3. Đánh giá mức độ phù tại mắt cá chân và vùng cùng cụt: Không phù cho
điểm A, phù nhẹ đến trung bình cho điểm B, phù nặng cho điểm C.
4. Đánh giá có hay không dịch cổ chướng và mức độ của nó nếu có: Không
có dịch cổ chướng cho điểm A, có dịch cổ chướng nhẹ đến trung bình cho
điểm B, có dịch cổ chướng rất nhiều cho điểm C.

 Tất cả gồm 10 tiêu chí, mỗi tiêu chí được đánh giá 3 mức độ A,B,C
Tùy theo mức độ thay đổi của các tiêu chí mà lựa chọn mức đánh giá phù hợp.
+ Điều tra viên khám phát hiện các dấu hiệu SDD như giảm lớp mỡ dưới
da, giảm khối cơ, phù (liên quan đến dinh dưỡng) như sau:
 Khám lớp mỡ dưới da:
Vị trí: Có thể là vùng tương ứng cơ tam đầu cánh tay, cơ nhị đầu, cơ
dưới xương bả vai.
Cách khám: Điều tra viên dùng ngón cái và ngón trỏ của tay véo da và
tổ chức dưới da ở vị trí đã được xác định sau đó nâng nếp da và tổ chức
dưới da tách ra khỏi cơ thể khoảng 1 cm (trục của nếp da trùng với trục của
khối cơ đó).


15

 Khám giảm khối cơ:
Vị trí: Cơ delta hoặc cơ tứ đầu đùi.
Cách khám: Điều tra viên quan sát khối cơ vùng cơ đó, sờ nắn để phát
hiện các dấu hiệu teo cơ.
 Khám phát hiện phù:
Vị trí vùng mặt trước xương chày hoặc vùng mu bàn chân.
Cách khám: Điều tra viên dùng ngón tay ấn vào các vị trí trên để tìm
dấu hiệu lõm.
Mức đánh giá SGA
 SGA: A - Không có nguy cơ SDD.
 SGA: B -Nguy cơ SDD từ nhẹ đến trung bình.
 SGA: C - Nguy cơ SDD nặng.
Đánh giá chung: Dựa vào số lượng các tiêu chí của mức độ đánh giá nào
nhiều hơn. Trong trường hợp lưỡng lự giữa Avà B chọn B, lưỡng lự giữa B và
C chọn B.

* Ưu điểm và hạn chế của phương pháp SGA

 Ưu điểm
SGA là bộ công cụ có thể vừa sàng lọc vừa đánh giá TTDD, là phương
pháp đánh giá đối tượng tổng thể trên lâm sàng bao gồm cả yếu tố khách quan
và chủ quan có độ nhạy độ đặc hiệu cao. Có thể sử dụng để sàng lọc hoặc
đánh giá TTDD để xác định các đối tượng có nguy cơ. Hiệu quả khi lượng
Protein lưu hành trong máu không đáng tin cậy (quá cao). Có hiệu quả đối với
các bệnh nhân ngoại khoa phẫu thuật đường tiêu hóa.Sử dụng công cụ sàng
lọc và đánh giá bằng SGAcó chi phí thấp, không lấy máu,kỹ thuật đánh giá
không quá khó, cho kết quả nhanh, dụng cụ đơn giản, tiết kiệm được chi phí
cho người bệnh.


16


17

 Hạn chế
SGA là phương pháp đánh giá tổng thể nhưng phần nhiều mang tính chủ
quan, định tính nhiều hơn định lượng và phụ thuộc nhiều vào bệnh án và báo
cáo của bệnh nhân.Để hạn chế nhược điểm chủ quan của SGA, những nhân
viên đánh giá cần phải được tập huấn. Phần hỏi tiền sử người bệnh cần có
thông tin chính xác và cần tính toán nên kỹ năng và tính chuyên nghiệp của
nhân viên đánh giá là rất quan trọng. Khi có kết quả phân loại TTDD, SGA
chưa đưa ra được kế hoạch can thiệp cụ thể.
1.2.3. Phương pháp Bạch mai Boston ToolBBT (phụ lục 2)
Phương pháp BBT đánh giá theo3 thông số tính theo thang điểm A, B, C.
Các thông số bao gồm: Đánh giá khẩu phần ăn, BMI, tình trạng sụt cân 3

tháng gần đây. Cách cho điểm:
 Khẩu phần ăn
- Bệnh nhân ăn bình thường không giảm khẩu phần: Tính điểm A
- Ăn ≤ 50% so với bình thường tính điểm B
- Không ăn được đường miệng tính điểm C.
 BMI
- BMI > 18.5 tính điểm A
- BMI từ trên 16 đến 18.5 tính điểm B
- BMI ≤ 16 tính điểm C
 Sụt cân
- Không sụt cân hoặc sụt cân ≤ 5% cân nặng so với cân nặng thường có
tính điểm A
- Sụt cân từ trên 5% - 10% cân nặng tính điểm B
- Sụt cân ≥ 10% cân nặng tính điểm C
Mức đánh giá BBT
 BBT A: Không nguy cơ gồm 3A, 2A + 1B
 BBT B: Nguy cơ nhẹ gồm 2B + 1 A, 3B, 2A + 1C, 1A + 1B + 1C
 BBT C: Nguy cơ cao gồm 2B + 1C, 1B + 2C, 3C


18

 Ưu điểm
+ BBT được nghiên cứu trên cơ sở SGA rút gọn, SGA bao gồm 10 tiêu
chí, BBT có 3 tiêu chí, thời gian đánh giá sẽ rút gọn hơn.
+ Cũng như SGA, công cụ sàng lọckhông lấy máu, dễ sử dụng. Nhân
viên hành chính cũng có thể sử dụng được, do vậy tính khả thi áp dụng cao.
 Hạn chế:
+ BBT chỉ sử dụng trên bệnh nhân không phù do trong thông số sử
dụng có BMI, tỉ lệ sụt cân và chỉ số BMI và cũng cần phải tính toán. Phần

khai thác tiền sử về cân nặng, khẩu phần ăn mang tính chất định tính nhiều
hơn định lượng.
1.2.4. Điều tra khẩu phần ăn
Điều tra khẩu phần ăn là một trong những phương pháp quan trọng đánh
giá tình trạng dinh dưỡng. Thông qua việc thu thập số liệu về tiêu thụ thực
phẩm và tập quán ăn uống, nó cho phép rút ra các kết luận về mối quan hệ
giữa ăn uống và tình trạng sức khỏe.
Phương pháp điều tra khẩu phần ăn có thể tiến hành cho cá nhân hoặc
tập thể. Hiện nay có một số phương pháp điều tra khẩu phần ăn của cá thể hay
dùng như phương pháp nhớ lại 24 giờ qua, hỏi ghi tần suất tiêu thụ lương thực
thực phẩm, phương pháp hỏi ghi 24 giờ nhiều lần.
Phương pháp hỏi ghi khẩu phần 24h

 Ưu điểm
Phương pháp này rất thông dụng và có giá trị khi áp dụng cho số đông
đối tượng, đơn giản nhẹ nhàng đối với đối tượng nghiên cứu nên có sự hợp
tác cao. Phương pháp này cho kết quả nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng
rộng rãi ngay cả với những đối tượng có trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ.