1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là vấn đề phổ biến ở phụ nữ có thai, WHO ước tính rằng
hơn một nửa phụ nữ mang thai trên thế giới có mức độ Hemoglobin biểu hiện
của thiếu máu (Hb < 110g/l). Một trong những nguyên nhân gây thiếu máu là
do bệnh lý Thalassemia [1]. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đưa ra tỷ
lệ thiếu máu do Thalassemia trong thai nghén.
Trong báo cáo tại hội nghị Dime kết hợp với WHO năm 2006, mỗi năm
có khoảng 7% dân số trên thế giới mang bệnh Hemoglobin và 300.000 đến
500.000 trẻ em khi sinh ra bị thể nặng đồng hợp tử [2]. Bệnh hemoglobin không
còn được xem là bệnh khu vực đặc thù nữa, mà là bệnh phổ biến trên thế giới và
là vấn đề sức khỏe chung toàn cầu. Nguyên nhân chính là do hôn nhân trong nội
bộ cộng đồng, sự di dân và bệnh hemoglobin thì gần như trở thành bệnh lý di
truyền lặn chính ở các vùng.
Tại Việt Nam, có nhiều công trình nghiên cứu của Nguyễn Công
Khanh, Dương Bá Trực, Bùi Văn Viên, Phùng Thị Hồng Hạnh,…đều thống
nhất bệnh Hemoglobin phổ biến là α-thal, β-thal, β-thal/HbE; những bệnh này
phân bố ở tất cả các tỉnh thành và các dân tộc trên cả nước [3],[4],[5].
Việc điều trị truyền máu và thải sắt thích hợp giúp cải thiện tỷ lệ sống
còn của bệnh nhân đến tuổi trưởng thành. Chất lượng cuộc sống tăng lên đáng
kể và mong muốn có gia đình là nguyện vọng quan trọng của nhiều bệnh
nhân. Do đó, những vấn đề liên quan đến sinh sản như tư vấn trước thai kỳ,
hỗ trợ sinh sản, quản lý thai kỳ ở bệnh nhân Thalassemia được quan tâm
nhiều hơn. Trong nghiên cứu đa trung tâm ở Ý, 91% bệnh nhân Thalassemia
thể nặng và trung bình có thể mang thai an toàn và cho kết quả sản khoa thuận
lợi [6]. Nhiều công trình khoa học ở các quốc gia trên thế giới đều đồng thuận


2

nếu quá trình mang thai bình thường thì chờ chuyển dạ tự nhiên, tuy nhiên
80% phải mổ lấy thai do bất tương xứng giữa thai và khung chậu.
Ở Việt Nam, từ năm 1963 khi Bạch Quốc Tuyên lần đầu tiên mô tả
bệnh nhân Thalassemia ở bệnh viện Bạch Mai, nhiều công trình nghiên cứu
về bệnh thal được tiến hành. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chủ yếu trong
chuyên ngành nội khoa về lâm sàng, huyết học và điều trị. Cho đến nay, chưa
có một công trình nghiên cứu nào về xử trí sản khoa ở những thai phụ
Thalassemia. Nhằm mục đích đưa ra cái nhìn toàn cảnh về xử trí sản khoa ở
nhóm đối tượng này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xử trí sản khoa của thai
phụ được chẩn đoán Thalassemia tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ
2011 đến 2013”
Với hai mục tiêu nghiên cứu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ được
chẩn đoán Thalassemia tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ năm
2011 đến năm 2013.

2.

Nhận xét về xử trí sản khoa đối với các trường hợp thai phụ được
chẩn đoán Thalassemia.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. HEMOGLOBIN
Hemoglobin (Hb) là một phân tử protein đặc biệt vận chuyển oxy từ
phổi đến mô và carbonic từ mô đến phổi.
Phân tử Hb gồm 2 phần: phần HEM và phần Globin.
Phần HEM là protoporphyrin, gồm 4 nhân pyrol kết hợp với một
nguyên tử sắt hóa trị 2.
Phần Globin gồm 4 chuỗi polypeptide giống nhau từng đôi một. Chuỗi
globin có cấu trúc cực kỳ chính xác, được mã hóa bởi các gen nằm trên DNA
của nhiễm sắc thể số 16 (nhóm chứa gen của chuỗi α) và số 11 (nhóm chứa
gen của chuỗi β). Phân tích cấu trúc globin được chia thành hai nhóm: nhóm
nằm chung với gen của chuỗi α-globin trên nhiễm sắc thể (gồm chuỗi ζ và
chuỗi α globin), và nhóm nằm chung với chuỗi β-globin trên nhiễm sắc thể
(gồm các chuỗi ε, γ, β và δ) [4],[7],[8]. Các chuỗi globin xuất hiện tuần tự
trong quá trình phát triển cá thể và sau khi cặp đôi với nhau sẽ tạo thành bốn
loại chính Hemoglobin sau [9]:
Hemoglobin phôi: hiện diện từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 10 của thai kỳ,
có Hb Gower I (), Hb Gower II (), Hb Porland ().
Hemoglobin “thai” (HbF ) tạo ra thành phần chính trong việc chuyên
chở oxy trong thai kỳ.
Hemoglobin “người lớn” (HbA1 ) thay thế HbF sau sinh.
Một thành phần nhỏ hemoglobin người lớn khác là HbA2 ().


4

Trong điều kiện bình thường, hồng cầu của người trưởng thành chứa
98% HbA1, 2% HbA2 và vết HbF.
Rối loạn hemoglobin là bệnh lý di truyền về gen xếp thành hai nhóm:
Nhóm Thalassemia liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học đặc
trưng bởi sự giảm sản xuất một phần hay toàn bộ một trong hai chuỗi

polypeptide (α hoặc β), gây hậu quả giảm Hb trong hồng cầu và thiếu máu.
Nhóm Hemoglobin bất thường: liên quan đến sự thay đổi về cấu trúc
chuỗi polypeptid ở phần globin, một acid amin bình thường bị thay thế bởi
một acid amin khác.
Trong một số trường hợp, có sự kết hợp cả 2 nhóm bệnh trên. Ở nước
ta thường gặp thể hết hợp giữa β thalassemia và HbE.
1.2. THALASSEMIA
1.2.1. Định nghĩa
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền, do giảm hoặc mất
hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Tùy theo sự thiếu hụt tổng hợp ở
chuỗi alpha (α), beta (β) hay cả ở chuỗi delta (δ) và beta mà có tên gọi là α
thalassemia, β thalassemia hay δβ thalassemia [10].
1.2.2. Lịch sử nghiên cứu bệnh Thalassemia
1.2.2.1. Trên thế giới
Năm 1925, Cooley và Lee lần đầu tiên mô tả năm trẻ ở vùng Địa Trung
Hải với các biểu hiện thiếu máu, gan lách to, xương sọ dày lên, da nhiễm sắc
tố, biến đổi sức bền hồng cầu với tên gọi “thiếu máu Cooley”.
Năm 1949, với kỹ thuật điện di, Paulling nghiên cứu Hemoglobin của
hồng cầu liềm đã phát hiện ra Hb bất thường về sau gọi là HbS. Từ đó đến
nay, nhiều công trình nghiên cứu sâu được thực hiện. Năm 1954, Minich và


5

cộng sự mô tả bệnh α thalassemia ở bệnh nhi người Thái Lan (sau này được
biết đến là bệnh HbH). Đặc biệt Dance và cộng sự (1960) đã phát hiện ra cơ
chế tạo thành HbH gồm 3 chuỗi β globin.
Năm 1972, Weatherall và Clegg mô tả bộ mặt thalassemia: đầu to, trán
dô, mũi tẹt, hàm vỗ, răng mọc không đều. Chụp Xquang thấy có hiện tượng
loãng xương, màng xương mỏng, có hình ảnh chân tóc. F. H Herrmann (1979)

đã trình bày sự liên quan của những rối loạn di truyền với bất thường về thành
phần Hb và những triệu chứng lâm sàng.
1.2.2.2. Ở Việt Nam
Năm 1961 lần đầu tiên bệnh Thalassemia và các bệnh huyết sắc tố được
Lê Xuân Chất mô tả tại miền Nam Việt Nam. Đến năm 1964, Bạch Quốc
Tuyên và cộng sự tiến hành nghiên cứu Thalassemia ở miền Bắc.
Năm 1985, Nguyễn Công Khanh và cộng sự đã mô tả khá đầy đủ các triệu
chứng lâm sàng và huyết học của β-thal và thể kết hợp β-thal/HbE [11].
Năm 1992, nhờ áp dụng hệ thống điện di huyết sắc tố trên các trường
hợp lâm sàng, Trần Văn Bình và cộng sự đã phát hiện ra HbH và đưa ra đặc
điểm hình thái về bệnh α thalassemia [12]. Từ đó đến nay, nhiều công trình
nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm bệnh Thalassemia.
Trong nghiên cứu lấy máu cuống rốn ở trẻ sơ sinh, Dương Bá Trực đưa ra
nhận xét α thalassemia lưu hành khá phổ biến ở nước ta với nhiều thể khác nhau:
có khoảng 2,3% trẻ mắc bệnh α-thal sống ở Hà Nội; 13,75% là bệnh nhi HbH;
84,7% là dân tộc Kinh và 15,3% là dân tộc ít người [5].
Các công trình nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật di truyền phân tử xác
định đột biến gen gây bệnh α thalassemia và β thalassemia đã và đang được
thực hiện. Năm 2010, tác giả Lý Thị Thanh Hà và cộng sự đã phát hiện ra 7


6

dạng đột biến α thalassemia thường gặp khi nghiên cứu trên các bệnh nhi tại
viện Nhi Trung ương: SEA (90%), α 4,2 (3% – 4%), α3,7 (3% - 4%), THAI
(1% - 2%), FIL (1% - 2%) [13].
1.2.3. Dịch tễ học
Bệnh Hemoglobin vốn được xem như xuất phát từ các quốc gia là vùng
dịch tễ bệnh sốt rét. Hiện nay, bệnh hemoglobin không được xem là bệnh theo
khu vực đặc thù nữa, mà là bệnh phổ biến trên thế giới và là vấn đề sức khỏe

chung toàn cầu. Bệnh Hemoglobin đã lan sang nhiều khu vực do hậu quả di
dân từ các vùng dịch tễ sang các vùng có tần suất bệnh thấp. Theo nghiên cứu
của Renzo Galannello, Rafaella và Origa thì 1/100.000 trẻ sơ sinh trên thế giới
sinh ra mắc bệnh, và tại châu Âu tỷ lệ trẻ sơ sinh mắc bệnh là 1/10.000 [14].
Các số liệu nghiên cứu cho thấy tần số mang gen bệnh ở một số nước
khá cao: mang gen β-thal ở Cyrus là 15 - 17% dân số, ở Hy Lạp khoảng 6 –
19%, ở Thái Lan 3 - 9%. Tại Việt Nam, theo số liệu nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Công Khanh và cộng sự, tần số mang gen β-thal ở cộng đồng người
Kinh khoảng 1,5 - 2%, tần số cao hơn ở dân tộc ít người. Năm 2009, trong
nghiên cứu của mình, Dương Bá Trực nhận xét 22,6% tỷ lệ người Mường
mang gen này [15].
Ngoài các thể bệnh trên, ở Việt Nam và các nước Đông Nam Á khác, là
nơi có tỷ lệ cao lưu hành đồng thời β-thal và bệnh HbE: tần số mang gen ở
Thái Lan là 10 - 53%, Lào và Campuchia khoảng 30 - 40%, Việt Nam là
1 – 50% [10],[16].
Tại Việt Nam, tỷ lệ người mang gen bệnh khoảng 5.3 triệu người, trong
đó mang gen α-thal là 1,7 – 25%, trung bình là 2,1%; β-thal và β-thal/HbE
chiếm tỷ lệ cao hơn, khác nhau giữa các dân tộc: dân tộc Kinh là 2 – 4%, dân
tộc Mường là 25%, dân tộc Thái là 20%, dân tộc Tày là 12%, Sán Dìu khoảng


7

10 – 12%; ở miền Nam, tỷ lệ người mang gen HbE chiếm tỷ lệ cao là dân tộc
Ê đê với 40% [17].
1.3. PHÂN LOẠI THỂ BỆNH THALASSEMIA
Bình thường có sự cân bằng giữa tổng hợp chuỗi α và β. Quá trình tổng
hợp một loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại chuỗi đó và thừa tương đối
chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý.
1.3.1. α-thalassemia

Là bệnh hemoglobin do thiếu hụt hoặc thiếu hoàn toàn chuỗi α globin
trong phân tử Hb nhưng chuỗi β globin được sản xuất bình thường. Đây là
một trong những bệnh huyết sắc tố phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt
Nam, là nguyên nhân hàng đầu (60 – 90%) gây phù thai ở các nước Đông
Nam Á. Tại Việt Nam, bệnh phân bố trong cả nước và tỷ lệ bệnh khác nhau
tùy từng địa phương, từng nhóm dân tộc [13].
Cho đến nay, đã phát hiện được hơn 35 loại đột biến của tổ hợp gen α
globin trong đó có hơn 20 loại mất đoạn lớn (mất đoạn 2 gen); 15 đột biến
mất đoạn nhỏ và đột biến điểm [18]. Bảy dạng đột biến của tổ hợp gen α
globin hay gặp ở Đông Nam Á gồm 5 dạng đột biến mất đoạn là SEA; α4,2;
α3,7; THAI; FIL và 2 dạng đột biến điểm HbQs, HbCs. Ở Việt Nam dạng đột
biến mất đoạn SEA; α4,2; α3,7; THAI; FIL hay gặp [13].
Tùy thuộc vào số gen bị đột biến, bệnh α Thalassemia được chia thành
4 loại [19]:


α+ thalassemia (α thể ẩn):
Mất 1 gen của 1 cặp tương đồng. Người mang gen bệnh thể này không có

biểu hiện thiếu máu nhược sắc hoặc chỉ biểu hiện thiếu máu nhược sắc rất nhẹ.
Phương pháp duy nhất để phát hiện là xét nghiệm sinh học phân tử DNA [20].


8



α0 thalassemia (α thể nhẹ):
Mất 2 gen thuộc 1 cặp tương đồng hoặc mất 2 gen thuộc 2 cặp tương đồng


khác nhau. Biểu hiện hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhưng không thiếu máu hoặc thiếu
máu nhẹ, MCV khoảng 70 - 75fl (bình thường là 85 – 95fl). Đây là trường hợp di
truyền có ảnh hưởng rất lớn đến sự xuất hiện thể bệnh nặng hơn ở thế hệ sau.


Bệnh HbH:
Mất 2 gen thuộc 1 cặp tương đồng và 1 gen của cặp tương đồng còn lại.

Đây là thể bệnh thường gặp trong α-thal, có biểu hiện lâm sàng như thể trung
gian: có thiếu máu tan máu mạn tính ở mức độ vừa, MCV và MCH giảm. Nếu
mức độ nặng có thể biểu hiện thiếu máu huyết tán nặng và có thể kèm theo
các biến chứng khác như: lách to, vàng da, sỏi mật và cần truyền máu ở các
mức độ khác nhau trong từng trường hợp.


Hemoglobin Barr (bệnh phù thai):
Mất hoàn toàn 4 gen α. Đột biến mất cả 4 gen nên thai nhi không tổng

hợp được chuỗi α, dẫn đến dư thừa quá mức chuỗi γ trong tế bào. Bốn chuỗi γ
trùng hợp tạo thể Bart, có ái lực cao với oxy nên không nhả được oxy cho tổ
chức, do vậy thai nhi thiếu oxy và tử vong trong buồng tử cung hoặc ngay sau
khi sinh. Biểu hiện rõ nét nhất là khi phù thai rau, thiếu máu nhược sắc nặng, gan
lách to, tim to. Đây là thể nặng nhất của bệnh α thalassemia. Thể này đặc biệt
phổ biến ở các nước Đông Nam Á như Việt Nam, Thái Lan, Philippin [19].
1.3.2. β-thalassemia
Bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β. Gen chỉ đạo tổng hợp
chuỗi β nằm trên nhánh ngắn NST 11 cùng các gen gamma (γ), delta (δ),
epsilon (ε). Nếu tổn thương làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi β, gọi là β +. Nếu



9

mất hoàn toàn khả năng tổng hợp chuỗi β, gọi là . Đến nay đã phát hiện
khoảng 200 đột biến gen tổng hợp chuỗi β globin.
β thalassemia chia làm các thể khác nhau là:


β thalassemia thể nhẹ - thể dị hợp:
Biểu hiện nhẹ hoặc không có dấu hiệu lâm sàng. Có thể thiếu máu nhẹ,

ngoài biểu hiện thiếu máu không có biểu hiện khác của thiếu máu tan máu mạn
tính trên lâm sàng. Xét nghiệm: Hb giảm nhẹ hoặc bình thường, MCV thấp,
RDW tăng. Điện di Hb: HbA2 tăng trên 4 - 7%, HbA1 giảm nhẹ, HbF bình
thường hoặc tăng nhẹ từ 1 – 10%.


β thalassemia thể trung gian:
Xảy ra ở thể dị hợp tử kép hoặc đồng hợp tử. Biểu hiện lâm sàng thiếu

máu muộn hơn, thường sau 2 tuổi, thiếu máu tan máu mức độ nhẹ hơn, thiếu
máu vừa, nếu không truyền máu vẫn duy trì được Hb 60 – 100g/l. Biểu hiện
lách to, vàng da mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát
triển ít, xuất hiện muộn hơn. Xét nghiệm huyết học số lượng hồng cầu và Hb
giảm vừa. Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, biến dạng, tăng hồng cầu lưới. Điện di
Hb: HbA1 giảm, HbA2 tăng có thể đến 10%, HbF tăng có thể đến 98%.


β thalassemia thể nặng – thể đồng hợp tử
Còn gọi là thiếu máu Cooley biểu hiện nặng. Trên lâm sàng biểu hiện


rất sớm khi trẻ mới sinh được vài tháng đến vài tuổi, vàng da, gan to, lách to.
Thiếu máu nặng, phụ thuộc truyền máu. Biến dạng xương mặt, loãng xương,
ứ sắt nặng. Xét nghiệm: Hb giảm nặng, MCV thấp, RDW tăng cao, HC lưới
tăng. Điện di Hb: HbA1 giảm hoặc không có, HbF tăng cao (20 – 100%).


10

Thể phối hợp:
β-thal liên quan đến bất thường Hb khác. Sự tương tác của HbE và βthalassemia trong kiểu hình bệnh biểu hiện thiếu máu khác nhau. Tùy thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng mà được chia làm ba loại:


HbE/β-thalassemia nhẹ:
Được quan sát thấy trong khoảng 15% của tất cả các trường hợp ở

Đông Nam Á. Nhóm bệnh này duy trì lượng Hb giữa 9 – 12g/dl và thường
không có vấn đề về ý nghĩa lâm sàng. Có thể không cần điều trị.


HbE/β-thalassemia vừa:
Đa số các trường hợp HbE/βthalassemia rơi vào thể loại này. Mức độ Hb

duy trì ở mức 6 – 7 g/dl và các triệu chứng lâm sàng tương tự như bệnh thiếu
máu trung gian. Truyền máu cần chú ý khả năng quá tải sắt có thể xảy ra.


HbE/β-thalassemia nặng:
Mức độ Hb có thể thấp từ 4 – 5g/dl. Bệnh nhân nhóm này biểu hiện các


triệu chứng tương tự như bệnh thiếu máu nặng và đang được coi là bệnh nhân
β thalassemia thể nặng.


HbC/β-thalassemia có thể sống bình thường kèm theo các triệu chứng thiếu
máu nhẹ và được chẩn đoán trong các đợt kiểm tra thường xuyên. Biểu hiện
lâm sàng là thiếu máu và lách to. Truyền máu thường ít khi được yêu cầu.
Hồng cầu nhỏ nhược sắc được tìm thấy trong mọi trường hợp.
Ngoài ra còn có các thể phối hợp β-thalassemia và α-thalassemia,
HbS/β-thal, HbE/ β-thal với α thalassemia. Trong một nghiên cứu ở Thái Lan
có khoảng 13% trường hợp có sự tồn tại của cả 2 loại đột biến gen α và β,
trong đó đột biến xóa đoạn α 3.7 là phổ biến nhất. Tùy thuộc vào loại đột biến
và tỷ lệ giữa hai chuỗi globin được tổng hợp mà đưa đến các mức độ nặng
nhẹ khác nhau. Trong trường hợp này, thấy giảm nồng độ HbF, gia tăng nồng
độ HbE và MCV giảm nhiều.


11

1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG
1.4.1. Thiếu máu tan máu
Những biểu hiện thiếu máu tan máu mạn tính là những triệu chứng lâm
sàng nổi bật trong bệnh Thalassemia, đó là thiếu máu, vàng da, nước tiểu sẫm
màu, lách to.
Thiếu máu: Thiếu máu là tình trạng phổ biến ở phụ nữ mang thai. Tỷ
lệ thiếu máu khác nhau ở các khu vực và phụ thuộc vào nguyên nhân. Các
nguyên nhân chính gây thiếu máu thai kỳ có thể chia làm ba nhóm: thiếu máu
thai kỳ sinh lý, thiếu máu mắc phải (thiếu dinh dưỡng, thiếu sắt, nhiễm trùng,
xuất huyết, bệnh thận,…), và do di truyền (bệnh Hemoglobin, Thalassemia,…).
Thiếu máu trong thời kỳ mang thai cũng có thể được phân loại là nhẹ, trung

bình và nặng. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, dựa vào mức độ Hemoglobin phân
loại thiếu máu nhẹ khi 100 ≤ Hb < 110g/l, thiếu máu vừa khi 70 ≤ Hb < 100,
thiếu máu nặng khi Hb < 70g/l [1]. Bản thân thay đổi sinh lý bình thường
trong thai kỳ ảnh hưởng đến nồng độ Hemoglobin và có sự giảm tương đối
mức độ Hb. Thiếu máu nặng có thể ảnh hưởng xấu đến mẹ và thai nhi. Sinh
non, sảy thai, đẻ con nhẹ cân, và tử vong thai nhi là những biến chứng của
thiếu máu nặng ở người mẹ [21]. Các nhà khoa học đã tìm ra nguyên nhân
của hiện tượng thiếu máu trong bệnh Thalassemia là do đời sống hồng cầu
ngắn chỉ bằng 1/3 – 1/2 đời sống hồng cầu bình thường [10],[16],[22]. Mặt
khác thiếu máu còn do hiện tượng tăng sinh hồng cầu không hiệu quả của tủy
[22]. Mặc dù hoạt động tăng sinh hồng cầu ở tủy gấp 6 lần bình thường song
không bù đắp được hiện tượng tan máu ở ngoại biên. Vấn đề truyền máu ở
bệnh nhân Thalassemia đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc
sống. Quyết định thời điểm truyền máu, duy trì truyền máu khác nhau tùy vào
từng thể bệnh, dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Theo khuyến cáo


12

của Liên đoàn Thalassemia Quốc tế (TIF) nên tiến hành truyền máu sớm cho
bệnh nhân thalassemia thể nặng duy trì mức hemoglobin trên 90 – 105g/l.
Mặc dù truyền máu hiện không phải là liệu pháp điều trị thường xuyên cho
bệnh nhân thalassemia thể trung gian nhưng nó vẫn có lợi ích đáng kể. Quyết
định bắt đầu điều trị nên dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng thiếu
máu, kể cả dấu hiệu chậm tăng trưởng và phát triển. Bệnh nhân thalassemia
thể trung gian có thể sẽ tốt hơn nếu có một chế độ truyền riêng cho từng
trường hợp bệnh nhân, khác với chế độ truyền thường xuyên trong
thalassemia thể nặng, để ngăn ngừa việc lệ thuộc truyền máu [23]. Thai phụ
thalassemia có biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Nhu cầu về
máu tăng lên trong quá trình mang thai. Những nguy cơ đối với mẹ và thai

nhi được nhắc đến khi mẹ có tình trạng thiếu máu là tiền sản giật, thai
chậm phát triển trong tử cung, thiểu ối, đẻ non, tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đi sâu phân tích về thai phụ thalassemia bắt
đầu truyền máu khi nào, ngưỡng hemoglobin tối ưu để làm giảm nguy cơ
cho mẹ và thai, nhu cầu truyền máu và vấn đề thải sắt như thế nào, những
phản ứng nghiêm trọng liên quan đến truyền máu ở phụ nữ có thai.
Vàng da, nước tiểu sẫm màu, tăng bilirubin tự do là kết quả của việc
vỡ hồng cầu quá mức bình thường, tăng giáng hóa hemoglobin. Mức độ tăng
bilirubin phụ thuộc vào mức độ tan máu, số lượng hồng cầu và chức năng của
tế bào gan. Các thai phụ thalassemia có thời gian bị bệnh dài, chịu nhiều ảnh
hưởng của bệnh lý trên cơ thể, trong đó tổn thương gan và tế bào gan do
nhiễm sắt, do truyền máu nhiều lần, có thể xuất hiện các kháng thể bất thường
gây tan máu miễn dịch cũng là một nguyên nhân làm cho tan máu nặng lên và
biliruin tăng. Ngoài ra truyền máu cũng có thể lây truyền các virus viêm gan
làm tổn thương tới các tế bào gan.


13

Lách to: là một trong những triệu chứng chính của thiếu máu tan máu
mạn tính. Nguyên nhân chính là do vỡ hồng cầu làm bộc lộ các trình diện
kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu thúc đẩy việc gắn bổ thể và tự kháng thể
lên màng hồng cầu làm hồng cầu bị giữ lại và thực bào nhiều hơn ở lách
[22]. Mặt khác lách to còn kèm thêm hiện tượng cường lách, làm tăng vỡ
hồng cầu, thiếu máu nặng lên. Do đó cắt lách để giảm nhu cầu truyền máu là
một biện pháp điều trị. Hiện tượng tăng máu ngoài tủy cũng là nguyên nhân
làm lách to [24].
1.4.2. Ứ sắt
Trong thalassemia, do đặc điểm màng hồng cầu không bền vững dễ gây
tan máu, khi tan máu gây ức chế hepcidine, tạo ra nghịch lý trong thalassemia

là do hepcidine giảm nên cơ thể tăng hấp thu sắt trong khi bệnh nhân vẫn phải
truyền máu giúp kiểm soát thiếu máu nhưng đồng thời dẫn tới tích lũy dần sắt
trong các mô cơ thể. Cơ thể không có cơ chế thải một lượng sắt dư thừa quá
mức, do đó điều trị thải sắt là cần thiết và là biện pháp quan trọng thứ hai bên
cạnh điều trị truyền máu trong quản lý lâm sàng bệnh nhân thalassemia. Sắt là
chất có hoạt lực mạnh, rất dễ biến đổi từ hóa trị III sang hóa trị II, tạo nên các
gốc tự do có hại. Các gốc tự do này làm tổn thương màng lipid của tế bào, các
bào quan và DNA gây chết tế bào và xơ hóa. Bệnh nhân thalassemia thể nặng
có ứ sắt do truyền máu không được điều trị sẽ tử vong vào khoảng tuổi thanh
thiếu niên, thường do biến chứng tim mạch [25]. Ứ sắt cũng gây tổn thương
tuyến yên, dẫn đến suy tuyến sinh dục và chậm tăng trưởng. Biến chứng nội
tiết như tiểu đường, suy giáp, suy tuyến cận giáp cũng xảy ra. Bệnh gan xơ
hóa và cuối cùng là xơ gan, đặc biệt nếu kèm theo viêm gan mạn tính, cũng là
một biến chứng nghiêm trọng.


14

Xạm da: hiện tượng này xen lẫn với vàng da tạo nên màu “xỉn như màu
đồng”, hiện tượng này thường gặp ở những bệnh nhân β-thal và β-thal/HbE,
xạm da ở thể α-thal thường nhẹ hơn và ít có màu “xỉn như màu đồng”.
Gan to: đây là triệu chứng quan trọng của hiện tượng nhiễm sắt. Tình
trạng tạo máu ngoài tủy cũng là một nguyên nhân khiến gan to. Bình thường,
khoảng một phần ba sắt dự trữ (ferritin và hemosiderin) trong cơ thể được tìm
thấy ở gan. Khoảng 98% sắt trong gan được tìm thấy ở tế bào gan, hình thành
nên 80% khối lượng gan toàn bộ, 1,5 – 2% còn lại ở các tế bào lưới võng nội
mô, tế bào ống dẫn mật và nguyên bào sợi. Tích lũy sắt dự trữ tăng dần có
liên quan đến nhiễm độc tế bào gan mặc dù cơ chế sinh lý đặc hiệu cho tổn
thương tế bào gan và xơ gan chưa được hiểu trọn vẹn. Những cơ chế này bao
gồm quá trình peroxidase hóa chất lipid tại màng bào quan, làm cho các tiêu

thể trở nên không bền vững và giảm quá trình oxy hóa tại các ty thể. Sắt cũng
tác động trực tiếp lên sự tổng hợp và thoái hóa collagen cùng với sự biến đổi
các men trong các vi thể. Gan đóng vai trò điều hòa quan trọng trong sự hằng
định nội môi sắt. Ngoài việc sắt được phóng thích từ các tế bào hồng cầu do
truyền máu, một tỷ lệ hấp thu sắt đáng kể qua đường tiêu hóa. Chất sắt dư
thừa ban đầu được bắt giữ ở tế bào Kuffer nhưng khi do nhu cầu truyền máu
gây ra quá tải sắt nghiêm trọng, nhanh chóng tràn vào các tế bào nhu mô gan,
nguy cơ diễn tiến xơ gan sau này. Đối với bệnh nhân β thalassemia, nếu
không có các yếu tố nguy cơ khác kèm theo, nồng độ ngưỡng sắt trong gan
diễn tiến tạo xơ là 16mg/g trọng lượng gan khô [26].
Triệu chứng tim mạch: tim là bộ phận chịu ảnh hưởng nặng nề khi bị
nhiễm sắt nặng và là nguyên nhân tử vong hàng đầu. Khi không được thải sắt
hiệu quả, cơ tim sẽ bị tổn thương do ứ sắt kéo dài và dẫn đến suy tim, rối loạn
nhịp, suy tim xung huyết tiến triển hay tử vong [27]. Điều trị thải sắt tăng
cường có thể phục hồi chức năng cơ tim về bình thường, ngay cả khi tim bị


15

ảnh hưởng như có triệu chứng suy tim. Những bệnh nhân với tim bị ứ sắt
đáng kể có thể vẫn không có triệu chứng. Khi rối loạn chức năng cơ tim phát
triển thì độ nặng của triệu chứng có liên quan đến mức độ suy tâm thất.
Những dấu hiệu sớm rất mơ hồ và có thể bị nhầm lẫn với ảnh hưởng của bệnh
lý nền. Đánh giá tình trạng tim mạch thường xuyên giúp bác sỹ lâm sàng phát
hiện được giai đoạn sớm của bệnh tim và can thiệp kịp thời. Để đánh giá cơ
bản về tim mạch cần có bệnh sử rõ ràng và khám lâm sàng đầy đủ bao gồm:
điện tâm đồ, siêu âm tim và có điều kiện chụp cộng hưởng từ tim mạch. Vấn
đề cơ bản trong điều trị bệnh tim là cần thải sắt tích cực để ngăn chặn độc tính
của sắt và thúc đẩy sự đào thải lượng sắt tích tụ trong các cơ quan [28].
1.4.3. Nội tiết

Những bất thường về nội tiết là một trong số các biến chứng phổ biến
của bệnh nhân thalassemia. Mặc dù đã áp dụng liệu pháp thải sắt sớm, nhưng
những vấn đề như chậm tăng trưởng, chậm phát triển giới tính, suy giảm khả
năng sinh sản vẫn còn tồn tại.
Chậm tăng trưởng là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân thalassemia thể
nặng. Những yếu tố chính góp phần kìm hãm sự phát triển bao gồm thiếu máu
mạn tính, ứ sắt do truyền máu, cường lách và nhiễm độc sắt [29]. Những yếu
tố khác góp phần như suy giáp, suy tuyến sinh dục, thiếu yếu tố kích thích
tăng trưởng, thiếu kẽm, bệnh gan mạn, suy dinh dưỡng và những sang chấn
tâm lý.
Dậy thì muộn là hoàn toàn không dậy thì ở bé gái 13 tuổi và bé trai lúc
14 tuổi. Suy sinh dục được định nghĩa là tình trạng không gia tăng kích thước
tinh hoàn (< 4ml) ở bé trai và không phát triển ngực ở bé gái lứa tuổi 16.
Ngưng dậy thì là biến chứng tương đối phổ biến ở bệnh nhân thalassemia có ứ
sắt trung bình và nặng và được đặc trưng bởi không có sự phát triển dậy thì từ
1 năm trở lên [30]. Suy sinh dục, suy giáp và tiểu đường dường như hiếm gặp


16

trong thalassemia thể trung gian. Mặc dù bệnh nhân thalassemia thể trung
gian thường dậy thì muộn, họ vẫn phát triển sinh dục bình thường và có khả
năng thụ tinh [31],[23].
Suy giáp có thể xảy ra ở những bệnh nhân thiếu máu nặng hoặc ứ sắt,
thường xuất hiện sau 10 tuổi. Tình trạng này không phổ biến ở những bệnh
nhân được điều trị và theo dõi thường xuyên. Hạ calci máu do suy cận giáp
được xem là biến chứng muộn do ứ sắt và hoặc thiếu máu và thường xảy ra
sau 16 tuổi [32]. Bất dung nạp đường và tiểu đường có thể là hậu quả của sự
phá hủy tế bào β thứ phát sau ứ sắt, bệnh gan mạn, nhiễm virus hoặc yếu tố di
truyền.

1.4.4. Công thức máu
Vì thiếu một loại chuỗi globin hoặc chuỗi globin bị đột biến nên sự
ghép cặp chuỗi α globin và β globin để tạo HbA1 không đầy đủ, nên hồng cầu
bị thiếu huyết sắc tố - hồng cầu nhược sắc. Do huyết sắc tố không đủ nên áp
lực keo trong hồng cầu giảm tương ứng nên thể tích trung bình hồng cầu nhỏ.
Hậu quả các chuỗi globin thừa tạo nên các thể bám trên bề mặt hồng
cầu làm hồng cầu trở nên cứng và biến dạng, các thể bám làm tăng hoạt hóa
hiện tượng oxy hóa màng phospholipid hồng cầu làm tăng biến dạng hồng
cầu, nên dải phân bố hồng cầu rất rộng. Hiện tượng tăng sinh hồng cầu không
hiệu quả góp phần giải thích sự biến dạng hồng cầu. Do tăng sinh không hiệu
quả nên không bù đắp được hiện tượng tan máu, gây thiếu máu trên lâm sàng.
Trong trường hợp thiếu máu do tan máu, tủy xương phản ứng bằng tăng sinh
hồng cầu và huy động hồng cầu lưới ra ngoại vi sớm, vì thế hồng cầu lưới tăng.
1.5. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Truyền máu: điều trị chủ yếu là truyền máu nhằm đảm bảo cho lượng
Hemoglobin khoảng 100g/l.


17

Thải sắt: do hậu quả của truyền máu nhiều và tăng hấp thu sắt ở dạ dày
– ruột nên trong bệnh thalassemia nặng có nhiễm sắt. Nên bắt đầu thải sắt sau
10 – 15 lần truyền máu hoặc khi ferritin huyết thanh 1000ng/ml. Thuốc dùng
để thải sắt là desferal 10% (Deferrioxamine), liều 20 – 60mg/kg/ngày tùy theo
nồng độ ferritin huyết thanh, truyền chậm dưới da trong 8 – 10 giờ. Ngừng
thải sắt khi ferritin dưới 1000ng/ml. Cho thêm vitamin C 50 – 100mg có tác
dụng tăng thải sắt của desferal. Không khuyến cáo dùng thải sắt ở sản phụ
thalassemia khi chức năng tim còn được đảm bảo.
Cắt lách: chỉ định cắt lách khi có hiện tượng cường lách, khi thấy nhu
cầu truyền máu tăng (trên 300mg/kg/năm), khi có giảm bạch cầu, tiểu cầu và

kèm theo thiếu máu. Nguy cơ sau cắt lách là dễ nhiễm khuẩn nặng do phế
cầu, Hemophilus influenza và kết tụ tiểu cầu gây tắc nghẽn mạch ở phổi. Để
đề phòng hai nguy cơ này, có thể cho chủng vaccine phòng phế cầu,
Hemophilus influenza hai tuần trước cắt lách và dùng aspirin để giảm kết tụ
tiểu cầu. Chỉ thực hiện cắt lách khi trẻ > 5 tuổi.
Điều trị hỗ trợ: acid Folic, điều trị loãng xương, các hormone nội tiết,
hormone tăng trưởng,…
Kích thích tổng hợp HbF: để giảm bớt mạch alpha dư thừa, làm bớt
hiện tượng tan máu. Thuốc dùng có thể là hydroxyurea, 5-azacytidine,
cytosine, arabinoside, busulfan.
Ghép tủy: vấn đề khó khăn của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu
là tìm tủy xương thích hợp với bệnh nhân, thường là anh chị em ruột hoặc bố
mẹ. Ngoài ra, quá trình điều trị tốn kém và có nhiều nguy cơ. Do vậy phương
pháp chưa được áp dụng rộng rãi.
Gen trị liệu: sự phát triển sinh học phân tử và sinh học tế bào hy vọng sẽ
tìm được phương pháp an toàn để đưa gen bình thường vào tế bào gốc tạo máu.


18

1.6. BIẾN CHỨNG
Bệnh Thalassemia có rất nhiều các biến chứng như xơ gan, suy tim và
đặc biệt là các biến chứng về nội tiết làm cho cơ thể chậm phát triển thể chất,
dậy thì chậm, gãy xương, đái tháo đường, thiểu năng tuyến cận giáp, thiểu
năng giáp… Trước đây người ta cho rằng các biến chứng này là do thiếu oxy
mạn tính kết hợp với thiếu máu. Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu đều nhấn
mạnh biến chứng của thalassemia là nhiễm sắt ở các tuyến nội tiết gây suy
yếu và làm giảm hoạt tính hormone [33],[34],[35].
Truyền máu là phương pháp điều trị chủ yếu cho bệnh nhân thal đặc
biệt là thể nặng và thể trung gian, do vậy bệnh nhân gặp phải nhiều biến

chứng do truyền máu nhất là các virus lây truyền qua đường máu, các nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ cao bệnh nhân mắc bệnh viêm gan B và viêm gan C. Ngoài
ra, truyền máu nhiều lần có thể gây ra tình trạng miễn dịch, do vậy cần chọn
máu thích hợp phenotyp khi truyền cho bệnh nhân thalassemia.
1.7. QUẢN LÝ SINH SẢN VÀ THAI KỲ TRONG BỆNH
THALASSEMIA
Với những tiến bộ đạt được trong chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với
các bệnh nhân thalassemia ở các thể từ nhẹ đến nặng bằng truyền máu và thải
sắt phù hợp giúp cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân đến tuổi trưởng thành.
Hiện nay chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện đáng kể, tuy
nhiên những bệnh nhân β-thalassemia thể nặng mang thai sẽ có nguy cơ cho
mẹ và thai.
Việc kết hôn giữa những cá thể mang bệnh α-thalassemia có thể gây
nên bệnh phù thai. PCR là xét nghiệm có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán xác
định tổn thương gen bệnh. Tại Việt Nam, nhiều phòng xét nghiệm sinh học
phân tử được triển khai trong những năm gần đây, nhưng việc xét nghiệm


19

phát hiện đột biến gen globin không giống nhau giữa các Labo và một số
trường hợp vẫn chưa xác định được đột biến globin. Đây là vấn đề cần lưu ý
cho các bác sỹ khi tư vấn cho bệnh nhân, nhất là tư vấn và chẩn đoán sàng lọc
trước sinh. Do vậy, được tư vấn trước mang thai của các bác sỹ huyết học,
chuyên viên hỗ trợ sinh sản, tim mạch, sản khoa, cùng với điều dưỡng chuyên
khoa, những nguy cơ này có thể giảm đến mức tối thiểu. Điều trị những bệnh
nhân thalassemia thể trung gian và bệnh nhân thalassemia thể nặng thì giống
nhau, chỉ có vài khác biệt nhỏ. Bệnh nhân thalassemia thể nặng lớn tuổi
thường giảm khả năng sinh dục do giảm hormone hướng dục và không thể có
thai tự nhiên, trong khi bệnh nhân thalassemia thể nhẹ có khả năng sinh sản

do trục tuyến yên – sinh dục nguyên vẹn [36],[37].
Có nhiều công trình nghiên cứu để đưa ra phương án tối ưu nhất giúp
các bệnh nhân thalassemia có nguyện vọng có một gia đình. Việc điều trị sinh
sản là thách thức đối với các nhà khoa học. Mặc dù 80 - 90% bệnh nhân
thalassemia bị suy sinh dục do giảm hormone hướng dục, chức năng sinh dục
vẫn còn nguyên vẹn chứng tỏ khả năng sinh sản vẫn có thể phục hồi, hay có
thể dùng hormone hướng dục ngoại sinh thông qua trục hạ đồi tuyến yên gây
rụng trứng ở nữ và tạo tinh trùng ở nam. Tuy nhiên, những rối loạn khác như
tiểu đường, suy giáp cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị sinh sản và
điều chỉnh những rối loạn này bằng chăm sóc đặc biệt là cần thiết. Tỷ lệ có
thai tự nhiên cũng giống như có thai từ liệu pháp kích thích giao tử đã được
ghi nhận ở bệnh nhân β-thalassemia nam và nữ [38].
Trước khi bắt đầu sinh sản, bệnh nhân và bạn đời cần tham gia chương
trình tư vấn trước thai kỳ với ba mục đích: đánh giá khả năng có thai, xem lại
những thuốc liên quan; bác sỹ, bệnh nhân và bạn đời thảo luận những nguy cơ
liên quan đến sự sinh sản và mang thai.


20

1.8. NHỮNG NGUY CƠ LIÊN QUAN VÀ QUẢN LÝ THAI KỲ
Tất cả các bệnh nhân cần nhận thức rằng thai kỳ sẽ không làm thay đổi
diễn tiến tự nhiên của bệnh thalassemia. Nếu thai kỳ được quản lý trong điều
kiện đa chuyên khoa thì thai thường có kết quả khả quan với một tỷ lệ thấp
thai chậm phát triển trong tử cung [38],[39],[40]. Thai phụ thalassemia có thể
có nguy cơ do các biến chứng khi có thai như chảy máu trước sinh và tiền sản
giật tương tự như các thai phụ khác. Cần theo dõi sát quá trình mang thai, các
biến chứng tim mạch có thể xảy ra. Nguy cơ sảy thai cũng giống như những
thai phụ khác. Đối với thai phụ thalassemia thể trung gian, tình trạng thiếu
máu mạn tính có thể làm nguy cơ sinh non và chậm phát triển tăng lên, và nên

được theo dõi cẩn thận để truyền máu khi cần thiết, tránh tình trạng rối loạn
huyết động do thiếu máu [31],[32]. Desferrioxamine cũng không cần thiết
trong khi mang thai ở những bệnh nhân không ứ sắt và có chức năng tim còn
bảo tồn trước mang thai. Ferritin huyết thanh có khả năng thay đổi khoảng
10% mặc dù tăng tần số truyền máu [38],[39],[41],[42]. Cần duy nồng độ
hemoglobin trên 100g/l trong thời kỳ mang thai. Thai phụ cần được hiểu rằng
mặc dù mang thai có nguy cơ cao nhưng kết quả thường khả quan [38].
Nguy cơ chính đối với mẹ là biến chứng tim mạch, đây là nguyên nhân
dẫn đến tử vong ở cả nhóm bệnh nhân truyền máu và không truyền máu. Tăng
nhịp tim và thể tích nhát bóp trong suốt thai kỳ làm tăng tải tim lên ít nhất 25
– 30%. Những yếu tố này cùng với sự ứ sắt có thể gây tử vong sớm do suy
tim. Tuy vậy, có thể làm giảm đến mức tối thiểu nguy cơ trên bằng cách đảm
bảo tối ưu chức năng tim trước khi bắt đầu mang thai. Cần đánh giá chức
năng tim bằng siêu âm, chức năng gan và tuyến giáp mỗi quý của thai kỳ. Tất
cả các bệnh nhân nên được kiểm tra bệnh đái tháo đường thai nghén lúc thai
16 tuần, và nếu bình thường cũng cần lặp lại một lần nữa lúc thai 28 tuần.


21

Phải thực hiện siêu âm từ 24 – 26 tuần trở đi để theo dõi sự phát triển của thai
nhi. Trong trường hợp chọn lọc như bệnh nhân thalassemia thể trung gian, sử
dụng heparin trọng lượng phân tử thấp để dự phòng huyết khối được đề nghị
từ ba tháng giữa [32],[43]. Mặc dù bệnh nhân sau cắt lách có thể có huyết
khối tĩnh mạch, nhưng không có báo cáo về tình trạng huyết khối được công
bố trên y văn [40],[41].
Nhu cầu acid folic trong thai kỳ tăng lên và điều này liên quan đến tăng
hoạt động xương ở bệnh nhân thalassemia. Bà mẹ bệnh thalassemia thể nặng
cần bổ sung acid folic thường xuyên để ngăn ngừa bệnh thiếu máu nguyên
hồng cầu, mặc dù điều này chỉ được chứng minh ở bệnh nhân β-thalassemia

thể nhẹ [44].
Nếu chức năng tim trở nên xấu đi trong quá trình mang thai,
deferrioxamine có thể được sử dụng, nhưng cần thận trọng vì bằng chứng về
quái thai của deferrioxamine vẫn còn chưa rõ ràng [45]. Hiện nay chưa có dữ
liệu về độc cho thai của các thuốc thải sắt bằng đường uống mới. Tuy nhiên,
nguy cơ bất thường về xương của thai trên động vật được thông tin từ các nhà
sản xuất deferrioxamine. Mặc dù những báo cáo hiện nay không có bất
thường thai nhi ở người dùng deferrioxamine, nhưng bệnh nhân nên được
thông báo về việc này trước khi sử dụng trong khi mang thai.
Nếu thai kỳ không phức tạp thì có thể chờ đợi chuyển dạ đẻ tự nhiên.
Tuy nhiên, tương tự số liệu báo cáo thì 80% bệnh nhân thalassemia cần mổ
lấy thai vì bất tương xứng thai nhi – khung chậu do phần lớn bệnh nhân có
tầm vóc nhỏ và có biến dạng xương trong khi thai nhi phát triển bình thường.
Sử dụng gây tê ngoài màng cứng cho mổ lấy thai để tránh đặt nội khí quản và
gây mê toàn thân do ở những bệnh nhân thalassemia thể nặng có sự biến dạng
nặng vùng hàm mặt [46]. Mặc dù phần lớn biến dạng xương được ngăn ngừa


22

bằng truyền máu thường xuyên, bất thường về cột sống ở bệnh nhân
thalassemia thể nặng có liên quan đến gây tê tại chỗ. Loãng xương và chứng
vẹo cột sống phổ biến ở bệnh nhân thalassemia thể nặng mặc dù đã được
truyền máu thường xuyên. Bệnh nhân loãng xương thường có chiều cao đốt
sống giảm và vị trí của chóp tủy thấp hơn dự đoán [47]. Sử dụng hormone
thay thế điều trị loãng xương trước sinh làm tăng mật độ xương là rất quan
trọng để có thể gây tê tủy sống trong mổ lấy thai.
Sau sinh, deferoxamine được khuyến cáo nhưng thải sắt bằng đường uống
thì không. Khuyến khích cho con bú bằng sữa mẹ trừ các trường hợp có nguy cơ
lây truyền qua sữa mẹ như mắc HIV, có HbsAg dương tính, HCV dương tính.

Tiếp tục bổ sung calci và vitamin D trong thời gian cho con bú, tuy nhiên chỉ sử
dụng bisphosphonate điều trị loãng xương sau khi ngưng cho con bú.
1.9. MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1.9.1. Các công trình nghiên cứu trên thế giới
Mặc dù bệnh thalassemia được phát hiện từ năm 1925, nhưng đến
những năm 1940 bệnh mới được phát hiện là di truyền theo định luật Mendel.
Những năm 1950 – 1970 có rất nhiều nghiên cứu làm sáng tỏ về sinh lý bệnh
học phân tử của bệnh, giúp cải thiện đáng kể việc kiểm soát và điều trị bệnh
[1]. Old J (2012), Fucharoen G (2004), Panyasai (2002) phát hiện ra những
bất thường về hồng cầu và hiện tượng tăng sức bền thẩm thấu hồng cầu [20],
[48],[49]. Chandrakasan (2014) nghiên cứu về liệu pháp gen điều trị bệnh
Hemoglobin [50].
Các nhà khoa học, các chuyên viên y tế từ các nơi trên thế giới đã lập ra
các tổ chức, Liên đoàn Thalassemia quốc tế để điều trị bệnh thalassemia. Nhờ
đó, chất lượng cuộc sống và nguyện vọng lập gia đình của bệnh nhân
thalassemia được thực hiện. Năm 1998, Deech nghiên cứu về phương pháp


23

kích thích rụng trứng và kích thích sinh tinh ở những bệnh nhân thalassemia
cần hỗ trợ sinh sản [51]. Nassar 2006, Eldor và Rachmilewitz trong nghiên cứu
của mình đề cập đến vấn đề sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp từ 3
tháng giữa thai kỳ đề phòng huyết khối ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian
[32],[43].
1.9.2. Một số công trình nghiên cứu bệnh Thalassemia tại Việt Nam
Năm 1963, lần đầu Bạch Quốc Tuyên mô tả một bệnh nhân thal tại
bệnh viện Bạch Mai, sau đó được nghiên cứu mở rộng, tác giả thấy bệnh Hb
là bệnh phổ biến, phân bố ở khắp các địa phương trong cả nước, thường gặp
là β-thal và HbE.

Dương Bá Trực (1996) nghiên cứu về α-thal và bệnh HbH đã đưa ra kết
luận: HbH lưu hành khá phổ biến ở nước ta, gặp ở khắp tỉnh thành miền Bắc
và miền Trung, gặp ở cả người kinh và dân tộc ít người [5].
Nguyễn Công Khanh đã nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng và
huyết học beta thalassemia [22].
Theo nghiên cứu của tác giả Phùng Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu
bệnh thalassemia trên người lớn thấy cuộc sống của bệnh nhân thalassemia ở
mức độ thấp: 60,5% có chỉ số BMI < 18. Tuổi dậy thì muộn sau 18 tuổi chiếm
66,5%. Hiểu biết về bệnh thì 92% không hiểu biết đầy đủ, 95% người nhà
bệnh nhân không đi khám, 73% bệnh nhân vào viện khi thiếu máu nặng [52].
Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về thalassemia của các tác giả
Bùi Văn Viên, Dương Bá Trực, Nguyễn Công Khanh… và một số tác giả
khác trong những năm gần đây đã sáng tỏ nhiều vấn đề về lâm sàng, huyết
học cũng như điều trị bệnh thalassemia ở Việt Nam nhưng chủ yếu trong lĩnh
vực Nhi khoa [53],[5],[3].
Một số nghiên cứu bước đầu về lĩnh vực di truyền phân tử, gen để phát
hiện sớm các bất thường, đột biến ở các thể bệnh thalassemia [54],[55].


24


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Tất cả các thai phụ được chẩn đoán thalassemia (theo chẩn đoán của

chuyên khoa huyết học hoặc chuyên khoa di truyền) đến điều trị tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương từ 1/2011 – 12/2013.
Có hồ sơ mẹ và sơ sinh được ghi chép đầy đủ rõ ràng về hành chính,
chuyên môn, xét nghiệm trước và sau khi đẻ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Hồ sơ ghi chép thiếu thông tin, không rõ ràng.
Các thai phụ không đảm bảo đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.1.3. Thời gian và địa điểm
Địa điểm: Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.
Thời gian: từ 1/2011 đến 12/2013.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện.
Lấy tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong 3 năm từ
tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013.