BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN ĐỨC HẠNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA XẠ TRỊ
ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
GIAI ĐOẠN IIIB TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hà Nội – 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI


NGUYN C HNH

ĐáNH GIá KếT QUả HóA Xạ TRị ĐồNG THờI
UNG THƯ PHổI KHÔNG Tế BàO NHỏ GIAI ĐOạN
IIIB
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Ung th
Mó s : CK 62722301
LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Vn Hiu


HÀ NỘI – 2018

LỜI CẢM ƠN
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa II này được hoàn thành bằng
sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện K,
Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình
hướng dẫn chi tiết, góp nhiều ý kiến quan trọng và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn
này.
PGS.TS. Lê Văn Quảng - Phó Giám đốc Bệnh viện K, Chủ nhiệm Bộ môn
Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:
Ban Giám hiệu Trường, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Bộ môn
Ung thư,Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phổi Trung ương, Lãnh đạo và toàn thể cán bộ
khoa Ung bướu, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phổi Trung ương đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu để hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các người bệnh, gia đình người

bệnh đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, hợp tác và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người
thân trong gia đình và các bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, chia sẻ
động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành bản luận văn này.


Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2018
Nguyễn Đức Hạnh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Đức Hạnh, học viên chuyên khoa II, khóa 30, chuyên
ngành ung thư của Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu.
2. Nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 26 tháng 9 năm 2018
Người viết

Nguyễn Đức Hạnh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BCTT


Bạch cầu trung tính

Hb

Huyết sắc tố

CT – Scan

Computer Tomography Scan (Chụp cắt lớp vi tính)

ECOG

Eastern Cooperative oncology Group
(Nhóm hợp tác nghiên cứu ung thư miền đông nước Mỹ)

IASLC

International Association for the study of Lung Cancer
( Hiệp hội nghiên cứu ung thư phổi quốc tế)

NCI – CTC

National Cancer Institute – Common Toxicity Criteria
(Tiêu chuẩn độc tính phổ biến của Viện Ung thư quốc gia
Hoa Kỳ)

OS

Overall survival ( Sống thêm toàn bộ)


PFS

Progression free survival ( Sống thêm không tiến triển )

RECIST

Respone Evaluation in Solid Tumors
(Tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc)

HMMD

Hóa mô miễn dịch

HXTĐT

Hóa xạ trị đồng thời

HXTTT

Hóa xạ trị tuần tự

SHPT

Sinh học phân tử

UTPNP

Ung thư phổi nguyên phát

UTPKTBN


Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UTBM

Ung thư biểu mô

UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

UTMNTKNT

Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết

UICC

Union Internationale Contre le Cancer
(Hiệp hội quốc tế phòng chống ung thư)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ.........................................................3
1.1.1. Tỷ lệ mắc..............................................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................................4
1.2. Đặc điểm lâm sàng......................................................................................................6
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi.....................................................................6

1.2.2.Triêu chứng lâm sàng thường gặp.........................................................................7
1.3.Chẩn đoán giai đoạn bệnh............................................................................................9
1.3.1.Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh...................................................9
1.3.2. Phân loại TNM...................................................................................................10
1.4. Đặc điểm mô bệnh học..............................................................................................12
1.5. Đặc điểm điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.....................................................16
1.5.1. Cơ sở phối hợp hóa và xạ trị..............................................................................17
1.5.2.Phác đồ hóa-xạ trị đồng thời...............................................................................18
1.5.3. Độc tính của hoá-xạ trị đồng thời.......................................................................19
1.6. Một số hướng nghiên cứu HXT đồng thời trên thế giới............................................21
1.6.1. Phẫu thuật sau khi kết thúc HXTĐT..................................................................21
1.6.2. Ứng dụng các hóa chất thế hệ mới.....................................................................22
1.6.3. Ứng dụng các kiểu cách phối hợp mới...............................................................22
1.6.4. Tăng liều xạ trị trong HXTĐT...........................................................................23
1.6.5. Phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích đồng thời xạ trị.........................................23
1.7. Tình hình nghiên cứu hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi KTBN tại Việt Nam.........24
1.8. Các thuốc và máy xạ trị trong nghiên cứu................................................................27
1.8.1. Máy xạ trị sử dụng trong nghiên cứu.................................................................27
1.8.2. Các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu...................................................27

CHƯƠNG 2....................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................29
2.1.Đối tương nghiên cứu.................................................................................................29
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................................30



2.3. Các bước tiến hành....................................................................................................30
2.3.1.Quy trình chẩn đoán............................................................................................30
2.3.2. Quy trình hóa xạ trị............................................................................................30
2.4. Phương pháp thu thập số liệu....................................................................................37
2.4.1. Bệnh án nghiên cứu ...........................................................................................37
2.4.2. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng..............................................................................37
2.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn................................................................38
2.4.4. Theo dõi người bệnh sau điều trị........................................................................39
2.5. Xử lý số liệu..............................................................................................................40
2.6. Đạo đức nghiến cứu..................................................................................................40

CHƯƠNG 3....................................................................................................41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................41
3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng........................................................................................42
3.1.1. Tuổi và giới.........................................................................................................42
3.1.2.Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện...................................................................42
3.1.3. Chỉ số thể trạng trước điều trị.............................................................................44
3.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực............................................................44
3.1.5. Hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi.........................................................45
3.1.6. Phân loại mô bệnh học.......................................................................................46
3.2.Kết quả điều trị và tác dụng phụ................................................................................46
3.2.1. Kết quả thực hiện phác đồ điều trị.....................................................................46
Liều xạ trị.........................................................................................................................46
Số bệnh nhân....................................................................................................................46
Tỷ lệ (%)..........................................................................................................................46
< 60 46
≥ 60 46
3

46


63

46

4,5

46

95,5 46
Tổng 46
66

46

100

46

Nhận xét:Liều xạ trị thấp nhất là 54 Gy, cao nhất là 66 Gy. 95,5% bệnh nhân nhân đủ
liều xạ trị từ 60 Gy, 3 bệnh nhân không thực hiện đủ liều xạ trị do bệnh tiến triển
giai đoạn gần hoàn thành phác đồ điều trị.............................................................46


Đặc điểm..........................................................................................................................46
Số bệnh nhân....................................................................................................................46
Tỷ lệ (%)..........................................................................................................................46
Hoàn thành 6 chu kỳ theo tuần.........................................................................................47
Có


47

Không...............................................................................................................................47
Tổng 47
63

47

3

47

66

47

95,5 47
4,5

47

100

47

Có 2 chu kỳ HC củng cố sau hóa xạ trị............................................................................47
Không...............................................................................................................................47
Có

47


Tổng 47
9

47

57

47

66

47

13,4 47
85,1 47
100

47

Nhận xét: Đa số bệnh nhân hoàn thành đủ chu kỳ hóa chất theo tuần cùng với xạ trị
(95,5%). Có 85,1% bệnh nhân thực hiện 2 chu kỳ hóa chất củng có sau hóa xạ trị
đồng thời................................................................................................................47
3.2.2. Đáp ứng điều trị..................................................................................................47
3.2.3. Thời gian sống thêm...........................................................................................49
3.2.4. Tác dụng không mong muốn của phác đồ..........................................................54

CHƯƠNG 4....................................................................................................56
BÀN LUẬN....................................................................................................56
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.........................................................................56



4.1.1.Tuổi và giới.........................................................................................................56
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................58
4.1.3. Chỉ số hoạt động cơ thể......................................................................................58
4.1.4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực............................................................59
4.1.5. Hình ảnh tổn thương phế quảnqua nội soi phế quản..........................................60
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học.......................................................................................62
4.2. Kết quả điều trị..........................................................................................................63
4.2.1. Kết quả thực hiện phác đồ điều trị.....................................................................63
*Phác đồ hóa chất.............................................................................................................63
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng phác đồ Paclitaxel – Carboplatin chu kỳ theo
tuần (Paclitaxel 50 mg/m2 ngày 1 và Carboplatin AUC2 ngày 1, chu kỳ theo tuần)
sau đó bệnh nhân có thể bổ trợ 2 chu kỳ hóa chất củng cố tiếp sau hoàn thành hóa
xạ trị đồng thời (Paclitaxel 175mg/m2 – Carboplatin AUC5, chu kỳ 3 tuần). Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.9) có 95,5% bệnh nhân hoàn thành đủ 6
chu kỳ hóa chất theo tuần và 85,1% bệnh nhân có thực hiện 2 chu kỳ hóa chất
củng cố sau hóa xạ trị. Có 3 bệnh nhân (4,5%) không hoàn thành phác đồ hóa xạ
trị đồng thời do bệnh tiến triển và 9 bệnh nhân (13,4%) không điều trị hóa chất
củng cố trong đó có 4 bệnh nhân tiến triển ở giai đoạn này và 5 bệnh nhân từ chối
điều trị củng cố. không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị do tác dụng phụ của
phác đồ điều trị.......................................................................................................63
Trước đây nhiều nghiên cứu đa trung tâm trên thế giới dùng phác đồ Paclitaxel hàng
tuần trong phối hợp hóa xạ trị đồng thời. trong thời gian 2 năm từ 1995 – 1996,
Choy và cộng sự tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm pha II tại Hoa Kỳ để
đánh giá hoạt độ và độc tính của phác đồ HXTĐT với Paclitaxel – Carboplatin
cho 40 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng ......................63
Belani và cộng sự (2005) giới thiệu một số nghiên cứu pha II đa trung tâm phân ngẫu
nhiên trên 257 bệnh nhân tương tự để so sánh 3 cách phân liều hàng tuần khác
nhau của phác đồ Paclitaxel – Carboplatin............................................................63

* Xạ trị..............................................................................................................................64
Trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi, liều xạ chỉ định 60 – 66 Gy dao động tùy theo
cá thể , phụ thuộc giới hạn chịu đựng của cơ quan lành như phổi, thực quản, tủy
sống, tim. Kết quả thực tế thu được 63 bệnh nhân chiếm 95% thực hiện liều xạ
trên 60 Gy, có 3 bệnh nhân không xạ đủ liều theo kế hoạch do bệnh tiến triển tại
thời điểm gần kết thúc điều trị (Bảng 3.8 )............................................................64


Về kỹ thuật xạ chúng tôi xử dụng kỹ thuật xạ trị 3D, với 3 trường chiếu, năng lượng
Photon với mức năng lượng 15 Mev. Chỉ xạ vào u và hạch trung thất được đánh
giá là hạch di căn, không xạ dự phòng vào hệ thống hạch....................................64
4.2.2.Đáp ứng điều trị...................................................................................................64
4.2.3.Liên quan giữa đáp ứng và một số yếu tố...........................................................66
4.2.4. Thời gian sống thêm...........................................................................................67
4.2.5. Đánh giá các yếu tố tiên lượng sống thêm.........................................................69
4.2.6. Tác dụng phụ trên huyết học và ngoài huyết học...............................................70

KẾT LUẬN....................................................................................................78
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................80
MINH HỌA CA LÂM SÀNG.........................................................................1
Ca lâm sàng 1...................................................................................................1
Bệnh nhân : Đinh Quang V, Nam, 53 tuổi. Số Bệnh án:9762......................1
Địa chỉ: Cẩm Khê , Phú Thọ..........................................................................1
Chẩn đoán: Ung thư phổi trái T4N2M0, giai đoạn IIIB..............................1
Mô bệnh học: Ung thư biểu mô vảy...............................................................1
Hình ảnh xquang phổi.....................................................................................1
...........................................................................................................................1
Trước điều trị..................................................................................................1
Sau điều trị......................................................................................................1
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.........................................................................1

...........................................................................................................................1
Trước điều trị..................................................................................................1
Sau điều trị......................................................................................................1
Ca lâm sàng 2...................................................................................................2
Bệnh nhân: Hoàng Tiến L, Nam, 55 tuổi. Số Bệnh án 11577......................2
Địa chỉ: Hoàn Kiếm, Hà Nội...........................................................................2
Chẩn đoán: Ung thưphổi trái T4N2M0 , giai đoạn IIIB..............................2
Mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến...........................................................2
Hình ảnh xquang.............................................................................................2


...........................................................................................................................2
Trước điều trị..................................................................................................2
Sau điều trị......................................................................................................2
...........................................................................................................................2
...........................................................................................................................2
Trước điều trị..................................................................................................2
Sau điều trị......................................................................................................2
Hình ảnh cắt lớp vi tính..................................................................................3
...........................................................................................................................3
Trước điều trị..................................................................................................3
Sau điều trị.......................................................................................................3
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................4


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (RECIST phiên bản
1.0)...................................................................................................................38
Bảng 2.2. Phân độ viêm thực quản theo NCI-CTC phiên bản 2.0............39
Bảng 3.1: Tuổi................................................................................................42

Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện..........................................42
Bảng 3.3: Chỉ số thể trạng trước điều trị....................................................44
Bảng 3.4: vị trí u nguyên phát......................................................................44
Bảng 3.5: Kích thước u nguyên phát...........................................................45
Bảng 3.6: Hình ảnh tổn thương phế quản...................................................45
Bảng 3.7: Phân loại mô bệnh học.................................................................46
Bảng 3.8. Liều xạ trị......................................................................................46
Bảng 3.9. Đặc điểm hóa trị...........................................................................46
Bảng 3.10: Đáp ứng chung sau điều trị.......................................................47
Bảng 3.11: Đáp ứng theo mô bệnh học........................................................47
Bảng 3.12. Đáp ứng theo nhóm tuổi.............................................................48
Bảng 3.13: Đáp ứng theo chỉ số toàn trạng ( PS ).......................................48
Bảng 3.14: Sống thêm không bệnh tiến triển và sống thêm toàn bộ.........49
Bảng 3.15: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS) và sống
thêm toàn bộ (OS) theo mô bệnh học..........................................................51
Bảng 3.16: Sống còn không bệnh tiến triển và sống còn toàn bộ..............52
theo nhóm tuổi...............................................................................................52
Bảng 3.17: Tác dụng phụ trên huyết học, gan, thận..................................54
Bảng 3.18: Một số tác dụng không mong muốn khác................................55
Bảng 4.1. Đáp ứng điều trị theo các nghiên cứu.........................................66
Bảng 4.2. Độc tính điều trị độ 3 – 4 trong các nghiên cứu hóa xạ trị đồng


thời..................................................................................................................72
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Giới............................................................................................42
Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS)................50
Biểu đồ 3.3 : Thời gian sống thêm toàn bộ ( OS ).......................................50
Biểu đồ 3.4: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển theo mô bệnh học
(PFS)...............................................................................................................51

Biểu đồ 3.5: Thời gian sống thêm toàn bộ theo mô bệnh học (OS)...........52
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển theo nhóm tuổi 53
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi (OS)...............53

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Các thể tích xạ trị..........................................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi nguyên phát (UTPNP) hiện vẫn đang là một vấn đề sức khỏe
phổ biến ở cả nam và nữ giới ở trên thế giới cũng như ở Việt nam, chiêm tỷ lệ gần
13% tổng số bệnh nhân ung thư mới và gây tử vong cho khoảng 1,2 triệu người mỗi
năm trên toàn cầu . Tại Hoa kỳ số bệnh nhân tử vong do ung thư phổi còn lớn hơn
tử suất của các bệnh lý ung thư thường gặp khác là ung thư vú, ung thư trực tràng
và ung thư tiền liệt tuyến cộng lại . Tại Việt nam các kết quả ghi nhận ung thư quần
thể bước đầu cũng cho thấy UTPNP có suất độ cao ở cả hai giới, ước tính mới năm
có hơn 20.000 bệnh nhân UTPNP mới xuất hiện trên cả nước. Đây thực sự là ghánh
năng cho ngành y tế và cho cả xã hội .
Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm 75 – 80% số bệnh nhân
ung thư phổi. Đối với bệnh nhân giai đoạn sớm điều trị phẫu thuật có thể đạt được
tỷ lệ sống còn 5 năm đến 40%. Tuy nhiện đáng tiếc là phần lớn bệnh nhân được
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, trong đó giai đoạn III chiếm khoảng 35%. Mặc dù đã
có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng tiên lượng của bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai
đoạn này vẫn còn rất khiêm tốn với tỷ lệ sống còn 5 năm chỉ từ 10 – 15% . Trong
thập niên 1980 xạ trị đơn thuần là phương pháp điều trị được lựa chọn khi bệnh
nhân quá chỉ định phẫu thuật, tuy nhiên tỷ lệ sống còn 5 năm thường là dưới 10% .
Những thập niên 1990 – 2000 chứng kiến trào lưu tiến hành nhiều nghiên cứu pha
III phối hợp hóa xạ trị theo kiểu lần lượt (hóa xạ tri tuần tự) và kiểu cùng lúc (hóa

xạ trị đồng thời). Hầu hết các nghiên cứu đều cho kết quả sống còn cải thiện rõ rệt
so với xạ trị đơn thuần ,,.
Auperin và cộng sự (2010) thực hiện phân tích gộp sáu thử nghiệm lâm sàng
khác nhau trên 1205 bệnh nhân UTPKTBN so sánh hóa xạ trị đồng thời và hóa xạ
trị tuần tự. Kết quả cho thấy hóa xạ trị đồng thời làm giảm nguy cơ tử vong tương
đối đến 16%, tăng tuyệt đối tỷ lệ sống còn sau 3 năm lên 5,7% và tỷ lệ sống còn 5
năm lên đến 4,5% .
Vấn đề gây trở ngại cho việc ứng dụng rộng rãi HXTĐT trên lâm sàng chính
là độc tính liên quan điều trị, nhất là khi sử dụng thuốc hóa trị thế hệ hai .. Với nỗ


2

lực tối ưu hóa hiệu quả của hóa xạ trị đồng thời, gần đây các tác giả tập trung
nghiên cứu việc sử dụng các thuốc thế hệ mới (thế hệ 3). Trong xu hướng đó việc
phối hợp bộ đôi hóa chất Paclitaxel – Carboplatin cũng được xem là một trong
những phác đồ mang tính tham khảo trong các nghiên cứu pha III đa trung tâm ở
Mỹ và châu Âu ,. Tại Nhật Bản Paclitaxel – Carboplatin cũng được xem là một
trong những phác đồ mang tính tham khảo trong các nghiên cứu pha III của nhóm
Ung thư lồng ngực Tây Nhật Bản .
Tại Việt nam do phương tiện xạ trị còn thiếu thốn, việc áp dụng phối hợp hóa
xạ trị đồng thời trong điều trị ung thư nói chung còn nhiều mới mẻ và thách thức.
Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời
ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb tại Bệnh viện Phổi trung ương”
nhằm mục tiêu sau.
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb tại Bệnh viện phổi trung ương.
2. Đánh giá kết quả và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ hóa
xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIIb.



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Tỷ lệ mắc
- Năm 2012, thống kê số liệu ung thư toàn thế giới của Tổ chức Ghi
nhận ung thư toàn cầu (Globocan) cho thấy có khoảng 1.800.000 bệnh
nhân mới mắc và 1.590.000 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi . Tại Hoa
Kỳ, ung thư phổi đứng thứ hai ở cả hai giới, sau ung thư tiền liệt tuyến ở
nam và ung thư vú ở nữ . Theo thống kê năm 2009, ở nước này có khoảng
220.000 bệnh nhân mới mắc ung thư phổi và 160.000 bệnh nhân tử vong,
trong khi đó, các loại ung thư đại trực tràng, ung thư vú và ung thư tuyến
tiền liệt kết hợp lại cũng chỉ gây tử vong118.000 trường hợp .
Tại châu Âu (2006), ung thư phổi chiếm khoảng 12% trong tổng số
gần 3,2 triệu bệnh nhân ung thư mới mỗi năm. Tử suất do ung thư phổi gây
ra cũng chiếm tỉ lệ 19,7% (334.800 bệnh nhân) . Ung thư phổi cũng tăng
nhanh về xuất độ để trở thành một trong các nguyên nhân chính gây tử vong
ở vùng Trung Đông, châu Phi cũng như châu Á. Trong năm 2005, có gần
500.000 bệnh nhân được ghi nhận mắc mới ung thư phổi chỉ tính riêng tại
Trung quốc . Tử suất do ung thư phổi ở vùng châu Á được ước tính là sẽ
tăng nhanh trong vài thập niên tới .
Tại Việt nam (2008), Globocan ước tính mỗi năm có 20.659 bệnh nhân
mới và 17.583 bệnh nhân tử vong do ung thư phổi. Thống kê năm 2010 cho
thấy đây là loại ung thư có xu hướng tăng nhanh, đứng hàng đầu ở nam giới
và đứng thứ ba ở nữ giới với tỷ lệ chuẩn theo tuổi là 35,1 và 13,9/100.000
người . Trong khi đó vào thời điểm đầu năm 2000, tỷ lệ chuẩn theo tuổi ở
nam và nữ giới chỉ ở khoảng 29,3 và 6,5/100.000 người. Một điểm đáng chú



4

ý nữa là ung thư phổi ở nữ giới đã “thăng hạng” từ thứ năm lên thứ ba sau
thời gian một thập niên. Ung thư phổi hiện cũng đang là nguyên nhân tử
vong hàng đầu ở giới nam và thứ tư ở giới nữ với tử suất chuẩn theo tuổi là
27,4 và 6,7/100.000 người,.
Tại thành phố Hồ Chí Minh, ghi nhận ung thư quần thể cho thấy ung thư
phổi đứng đầu trong 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi
là 27,8/100.000; và đứng hàng thứ ba ở nữ giới, tỷ lệ chuẩn theo tuổi là
11,4/100.000 .
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Từ năm 1953, ung thư phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất của
bệnh ung thư ở nam giới trên toàn cầu và từ năm 1985, ung thư phổi cũng
trở thành nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Xuất độ
ung thư phổi trên thế giới càng lúc càng gia tăng và khuynh hướng này rất
rõ rệt ở giới nữ do liên quan với thói quen hút thuốc lá .
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ung thư phổi,
ước tính chiếm khoảng 90% các trường hợp. Nguy cơ mắc ung thư phổi ở
một người hút thuốc một gói/ngày trong 40 năm gấp 20 lần so với người
chưa bao giờ hút thuốc. Các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển ung thư
phổi ở người hút thuốc bao gồm mức độ hút thuốc và tiếp xúc với chất gây
ung thư các yếu tố khác, chẳng hạn như chất amiăng. Hút thuốc lá kéo dài
làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi 16 lần và nguy cơ này tăng lên gấp đôi
nếu bắt đầu hút thuốc lá trước 15 tuổi. Hít khói thuốc lá thụ động sinh ung
cho khoảng 25% người không hút thuốc. Vợ hoặc chồng của người nghiện
thuốc lá tăng 25-35% nguy cơ mắc ung thư phổi. Hít khói thuốc lá thụ động
nơi làm việc tăng 20% nguy cơ mắc ung thư phổi ,
Ở Hoa Kỳ, gần 80% số tử vong do ung thư phổi ở cả nam và nữ liên
quan đến thuốc lá. Từ năm 1965, tần suất hút thuốc lá ở Hoa Kỳ đã giảm



5

đáng kể . Ở châu Âu, tần suất hút thuốc thay đổi tùy theo quốc gia và dân
tộc nhưng thường đồng hành với tình trạng kinh tế xã hội nghèo túng, đặc
biệt ở nữ giới. Tỷ lệ tử vong ở nam giới hút thuốc đang giảm dần ở nhiều
quốc gia Tây Âu, Bắc Mỹ và Úc châu, nơi mà tần suất hút thuốc đạt đỉnh ở
giữa thế kỷ 20 và bị khống chế dần cho đến ngày nay .
Ngược lại, tỷ lệ ung thư phổi đang tăng dần ở các quốc gia như Trung
quốc và các nước Á – Phi do vấn nạn hút thuốc lá ở những nơi này dường
như bắt đầu chậm hơn các nước Âu Mỹ và sẽ còn tiếp tục tăng hoặc ổn định
ở mức cao ở thời điểm hiện tại . Trung quốc hiện là một trong những quốc
gia sản xuất và tiêu thụ thuốc lá lớn nhất thế giới với tỉ lệ hút thuốc ở nam
giới và nữ giới trên 15 tuổi lần lượt là 70% và 5%. Số lượng người hút
thuốc ở Trung quốc chiếm một phần ba toàn cầu (trên 320 triệu người) với
khối lượng tiêu thụ thuốc lá tăng từ trung bình một điếu năm 1950 đến
mười điếu năm 1990, một tỉ lệ tương tự Hoa kỳ trong thời gian từ thập niên
1910 đến thập niên 1950. Ngoài ra, tần suất hút thuốc thụ động cũng tăng
vượt quá 50%, với đa số là phụ nữ và trẻ em. Do vậy, tỷ lệ ung thư phổi đã
tăng lên một cách nhanh chóng trong vài thập niên vừa qua tại Trung quốc
với tỷ lệ tử vong liên quan thuốc lá có thể tăng đến 3 triệu người trước năm
2050 . Xu hướng này cũng đang xảy ra ở các nước Á châu khác như ở Việt
Nam và Đài Loan mặc dù các chính phủ đã bắt đầu áp dụng chính sách thuế
cao để hạn chế thuốc lá .
Ô nhiễm không khí: chất benzopyrène, đioxit lưu huỳnh và oxit sắt,
hiện diện trong không khí ô nhiễm gây ra ung thư ở động vật. Nhiều thống kê
cho thấy tỉ lệ tử vong do ung thư phổi ở vùng thành thị cao hơn ở nông
thôn. Các bức xạ ion hóa trong môi trường như uranium, khí radon 222
phân rã từ radium, polonium 218, 214 và 210 cũng được xem là các yếu tố

nguy cơ dù hiếm gặp. Tất cả các chất đồng vị phóng xạ này được phóng
thích từ đất, đá và thậm chí từ các vật liệu xây dựng .


6

1.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư phổi
Ung thư phổi có ba kiểu tiến triển: tiến triển tại chỗ (trong lồng
ngực), tại vùng (theo mạch bạch huyết) và di căn xa (theo đường máu). Điều
đặc biệt cần lưu ý là ung thư phổi có thể diễn tiến theo bất kỳ kiểu cách nào
mà không hề theo một thứ tự đặc biệt nào .
Tiến triển tại chỗ: Khối u phát triển to dần làm tắc nghẽn phế quản
gây khó thở, xẹp phổi hoặc viêm phổi, u xâm lấn màng phổi và hoặc thành
ngực gây đau ngực. Khối u nằm cạnh cột sống có thể xâm lấn phá huỷ đốt
sống và chèn ép tủy. U đỉnh phổi phát triển to gây chèn ép đám rối thần
kinh cánh tay, thần kinh quặt ngược, chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các
triệu chứng đặc hiệu.
Diễn tiến theo đường bạch huyết: Thường xảy ra sớm hơn di căn
theo đường mạch máu ,. Thùy dưới phổi dẫn lưu lymphô đến hạch trung thất
sau và dưới chạc ba khí quản. Thùy trên phổi phải dẫn lưu đến các hạch
trung thất trên trong khi thùy trên bên trái lại dẫn lưu ngang đến nhóm hạch
cạnh động mạch chủ và động mạch dưới đòn trong trung thất trước, cũng như
dọc theo phế quản gốc trái đến nhóm hạch trung thất trên. Sau đó tất cả các
chuỗi dẫn lưu lymphô này lại đổ vào ống lymphô phải và ống ngực bên trái
và sau cùng đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. Có thể gặp di căn hạch theo kiểu
nhảy cóc, thường gặp trong carcinôm tế bào vẩy, đa số trường hợp carcinôm
tuyến có kiểu di căn hạch tuần tự thuận chiều từ hạch phế quản phổi đến
hạch trung thất và hạch trên đòn .
Di căn xa: Thường gặp khi có hiện tượng xâm lấn mạch lymphô hoặc

mạch máu. Ung thư phổi có tiềm năng di căn âm thầm đến bất kỳ cơ quan
nào trong cơ thể, nhưng xương, gan, tuyến thượng thận và não là những cơ
quan hay bị di căn nhất. Di căn phổi được giải thích theo nhiều cơ chế khác


7

nhau, bao gồm: thuyên tắc nội khí quản, dẫn lưu lymphô ngược dòng và di
căn theo đường máu
1.2.2.Triêu chứng lâm sàng thường gặp
Ung thư phổi có diễn tiến âm thầm, thường không biểu hiện triệu
chứng ở giai đoạn đầu của bệnh vì phổi có ít thần kinh cảm giác đau và nhờ
khả năng dự trữhô hấp khá lớn của cả hai phổi. Ở hầu hết bệnh nhân, các
dấu chứng cơ năng và triệu chứng lâm sàng chỉ xuất hiện khi bướu tiến triển
tại chỗ, xâm lấn các cấu trúc lân cận, tiến triển tại vùng hoặc di căn xa, hoặc
khi bướu gây ra các hội chứng thứ phát như hội chứng cận ung thư. Một số ít
bệnh nhân được phát hiện tình cờ bằng X-quang phổi ,.
U vùng trung tâm thường gây ho kéo dài, đây là triệu chứng thường
gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp. Ho ra máu thường chỉ là ho khạc
ra đàm có dây máu, rất ít khi ho ra máu lượng nhiều. Bướu tiếp tục tiến triển
trong lòng phế quản gây ra xẹp phổi kèm hay không kèm viêm và áp-xe phổi.
Khi màng phổi bị tổn thương hoặc do bướu hoặc do nhiễm trùng phối hợp
bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau ngực. Tình trạng suy hô hấp biểu hiện qua
triệu chứng khó thở với mức độ trầm trọng tùy thuộc vào mức độ phổi bị
tổn thương và chức năng hô hấp dự trữ ,.
U vùng ngoại vi xâm lấn thành ngực gây đau nhói ngực hoặc đau
lan kiểu rát bỏng và gây khó thở do tràn dịch màng phổi. Bướu ở rãnh trên,
vùng đỉnh phổi, xâm lấn đám rối thần kinh cánh tay thấp gây ra hội chứng
Pancoast, đặc trưng bởi đau vai lan dọc cánh tay theo đường chi phối của
thần kinh trụ. Khi bướu xâm lấn thần kinh giao cảm sẽ gây ra hội chứng

Horner với biểu hiện sụp mi, co đồng tử, lõm mắt và giảm tiết mồ hôi nửa
mặt cùng bên tổn thương .
U xâm lấn các cấu trúc trong trung thất sẽ gây ra các triệu chứng
đặc hiệu. Khàn tiếng do liệt thần kinh quặt ngược trong trường hợp ung thư


8

thùy trên phổi trái tiến triển. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên thường gặp
trong ung thư phổi phải hoặc di căn hạch trung thất phải gây chèn ép tĩnh
mạch. U thùy dưới và/ hoặc hạch trung thất có thể gây chèn ép thực quản,
dẫn đến tắc nghẽn cơ học một phần hoặc toàn phần với biểu hiện nuốt
nghẹn. Tràn dịch màng tim gặp trong trường hợp u xâm lấn màng tim, .
Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực mơ hồ, thường
có nguồn gốc nội tạng và không liên quan gì đến sự xâm lấn tại chỗ - tại
vùng. Các triệu chứng ban đầu không đặc hiệu khác cũng có thể gặp như: sụt
cân, mệt mỏi, chán ăn, khó chịu .
Một số bệnh nhân có triệu chứng bệnh do di căn xa khi chẩn đoán.
Bệnh nhân bị di căn xương có biểu hiện đau xương và cử động hạn chế. Bệnh
nhân có di căn não có triệu chứng thần kinh như tăng áp lực nội sọ, yếu
liệt nửa người… ngược lại tràn dịch màng tim ác tính hoặc không ác tính
có thể không biểu hiện triệu chứng hoặc khó thở, ho, nặng ngực giống như
các triệu chứng của bướu phổi kèm tràn dịch màng phổi. Đa số các trường
hợp di căn gan và tuyến thượng thận không có biểu hiện triệu chứng, nhưng
khi bệnh tiến triển bệnh nhân có thể bị đau hạ sườn phải do căng giãn bao
gan hoặc xâm lấn các cơ quan kế cận ,.
Các triệu chứng cận ung thư gặp trong khoảng 10% bệnh nhân ung thư
phổi nhưng hầu hết đều không đặc hiệu cho ung thư phổi. Bệnh lý xương
khớp phì đại biểu hiện với các triệu chứng đau khớp và đau xương, ngón tay
dùi trống có lẽ do thiếu oxy mãn tính. Phosphatase kiềm trong huyết thanh

tăng cao trong khi men gan vẫn bình thường. Trên phim X-quang xương, có
dấu hiệu viêm màng ngoài xương; trên phim xạ hình xương có hình ảnh tăng
bắt phóng xạ các đầu xa của xương dài. Bệnh lý xương khớp phì đại có thể
có đáp ứng một cách ngoạn mục với điều trị bằng aspirin hoặc các thuốc
kháng viêm không steroid và đặc biệt là khi điều trị thành công ung thư


9

phổi. Các hội chứng cận ung thư khác gồm có rối loạn đông máu, biểu hiện
da, thần kinh, nội tiết, thận và hệ cơ ,, .
1.3.Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng toàn diện, khảo sát hình
ảnh học đóng vai trò lớn trong việc cung cấp thông tin cần thiết để có thể
chẩn đoán giai đoạn và xếp hạng lâm sàng bệnh lý UTPKTBN một cách
chính xác. Trên thực tế, bác sĩ lâm sàng cần chọn lựa, chỉ định hợp lý các
phương tiện chẩn đoán ít tốn kém nhất cho bệnh nhân, đặc biệt là trong điều
kiện kinh tế xã hội của nước ta .
1.3.1.Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang ngực thường được lựa chọn đầu tiên để đánh giá tổn
thương nghi ngờ UTPKTBN vì sẵn có và rẻ tiề. Phim X quang ngực hiện tại nên
được so sánh với phim X quang ngực trước đó, nếu có, để xác định tổn thương
này là mới, đang phát triển hoặc ổn định. Chụp cắt lớp điện toán ngực rất cần
thiết để chẩn đoán giai đoạn lâm sàng của u và hạch vùng di căn
Các khảo sát hình ảnh cao cấp hơn như cộng hưởng từ - MRI hay
chụp cắt lớp phát xạ positron – PET sẽ chỉ định nếu nhà lâm sàng cần thêm
thông tin về đặc điểm khối u như xác định tình trạng xâm lấn cột sống, đám
rối thần kinh cánh tay hoặc để phân biệt với tình trạng xẹp phổi và phát hiện
tình trạng xâm lấn trung thất và mạch máu lớn.Chụp cộng hưởng từ não có
thể chỉ định ở bệnh nhân có triệu chứng thần kinh vì đôi khi di căn não có

thể dễ bỏ sót bởi các phương tiện hình ảnh khác.
Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn sẽ lên đến hơn 80% khi kết
hợp ảnh của PET và ảnh của CT để tạo thành hình ảnh PET-CT trong chẩn
đoán hạch trung thất di căn. Khảo sát này khá tốn kém nên chỉ thực hiện
trong điều kiện thật cần thiết và bệnh nhân có khả năng kinh tế . Tuy nhiên,


10

các tổn thương nghi ngờ trên hình ảnh PET vẫn cần sinh thiết để có chẩn đoán mô
học vì tỷ lệ dương tính giả khá cao, dẫn đến định giai đoạn trễ không chính xác và
bỏ lỡ cơ hội chữa khỏi bằng phẫu thuật cho bệnh nhân .
1.3.2. Phân loại TNM
Theo phân loại TNM lần thứ 8 của IASLC năm 2016
* T : Khối u nguyên phát

Tx: Không xác định được u nguyên phát, hoặc có tế bào ung thư trong
dịch tiết hay dịch rửa phế quản nhưng không nhìn thấy u trên hình
ảnh hoặc nội soi phế quản.
To: Không tìm thấy u nguyên phát
Tis: ung thư tại chỗ
T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi

hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng xâm lấn vượt quá đoạn gần của
phế quản thùy (ví dụ, không ở trong phế quản gốc)1
T1a(mi) : Ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu 2
T1a : Kích thước lớn nhất của u ≤ 1cm
T1b : 1cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 2cm

T1c: 2cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 3cm

T2: 3cm < Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 5cm, hoặc mang một trong các

đặc điểm sau:
+ Liên quan tới phế quản gốc nhưng không tới carina
+ Xâm lấn lá tạng màng phổi
+ Gây ra xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi, liên quan
tới một phần hoặc toàn bộ phổi :
T2a: 3cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 4cm
T2b: 4cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 5cm


11

T3: 5cm < Kích thước lớn nhất của u ≤ 7cm hoặc xâm lấn một trong các

thành phần sau: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thùy trên), thần kinh
hoành, màng tim; hoặc các nốt riêng biệt trên cùng một thùy phổi
T4: Khối u trên 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần sau: cơ hoành,

trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực
quản, thân đốt sống, carina; (các) nốt riêng biệt ở thùy phổi khác cùng bên.
* N: Hạch vùng

Nx : Không xác định được hạch vùng
N0: Không di căn vào hạch vùng
N1: Di căn vào hạch lympho quanh phế quản và hoặc quanh rốn phổi
cùng bên và những hạch trong phổi bao gồm cả tổn hạch di căn bằng
con đường xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn vào hạch lympho trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới
carina.

N3: Di căn vào hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên hoặc cơ
bậc thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch lympho thượng đòn cùng
bên hoặc đối bên.
* M; Di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
M1a: (Các) nốt khối u ở thùy phổi đối bên; nốt ở màng phổi, màng tim

hoặc tràn dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính
M1b: Di căn đơn ổ ở 1 cơ quan
M1c : Di căn đa ổ ở 1 hoặc nhiều cơ quan


12

Xếp loại giai đoạn

Giai đoạn
Ung thư dạng ẩn
0
IA1

T
N
M
TX
N0
M0
Tis
N0

M0
T1mi
N0
M0
T1a
N0
M0
IA2
T1b
N0
M0
IA3
T1c
N0
M0
IB
T2a
N0
M0
IIA
T2b
N0
M0
IIB
T1a,b,c
N1
M0
T2a,b
N1
M0

T3
N0
M0
IIIA
T1a,b,c
N2
M0
T2a, b
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
IIIB
T1a,b,c
N3
M0
T2a,b
N3
M0
T3
N2
M0
T4

N2
M0
IIIC
T3
N3
M0
T4
N3
M0
IVA
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1a
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1b
IVB
Bất kỳ T
Bất kỳ N
M1c
T1mi: ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu; Tis: khối u tại chỗ .
1.4. Đặc điểm mô bệnh học
Theo bảng phân loại giải phẫu bệnh ung thư phổi của WHO thì bảng
phân loại năm 2015 có một số điểm thay đổi chính so với bảng phân loại năm
2004.
- Trong bảng phân loại năm 2015 sử dụng HMMD trong suốt bảng
phân loại. Đặc biệt nhấn mạnh các XN về di truyền & SHPT giúp cho việc
ĐT đích theo cá thể ở BN UTP tiến triển.
- Một phân loại mới cho các mảnh ST nhỏ & TB học.