BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BẢN ĐỒ SIÊU ÂM U
VÀ HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƯNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BẢN ĐỒ SIÊU ÂM U
VÀ HẠCH CỔ TRONG UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện luận văn tốt nghiệp, tôi
xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội.
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội.
Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện K
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Bùi Văn Giang, Phó trưởng bộ môn,
giám đốc trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K, người thầy luôn quan
tâm, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trinh học tập và làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ và kỹ thuật viên trung tâm
đoán hình ảnh bệnh viện K, những người thầy, người anh, người chị đã luôn
giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, cũng như trong quá trình hoàn thành luận
văn. Những kinh nghiệm của các thầy, các anh, các chị truyền lại trong quá
trình đóng góp ý kiến, sửa đổi những thiếu sót trong luận văn là những bài
học quý báu đối với cá nhân tôi.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp đã dành thời gian quý báu để đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi sửa chữa
những thiếu sót để luận văn được hoàn thiện.
Với gia đình, tôi muốn bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn vô hạn của tôi với
những người trong gia đình đã dành cho tôi tình yêu thương vô hạn và luôn ở
bên tôi những lúc khó khăn nhất.
Hà Nội, tháng 9 năm 2018

Nguyễn Văn Hưng



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Hưng, học viên lớp cao học khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, Chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân Tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Bùi Văn Giang
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 09 năm 2018

Người viết cam đoan

Nguyễn Văn Hưng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

FNA (fine needle aspiration)

Chọc hút kim nhỏ

MBH


Mô bệnh học

NPV

Giá trị dự báo âm tính

PPV

Giá trị dự báo dương tính

Se

Độ nhậy

Sp

Độ đặc hiệu

TBH

Tế bào học

UTBMBH

Ung thư biểu mô biệt hóa

UTTG

Ung thư tuyến giáp



MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh tương đối hiếm gặp, chỉ chiếm
khoảng 1-2% ung thư nói chung, song lại chiếm hơn 90% các trường hợp ung
thư của hệ nội tiết [1]. Theo GLOBOCAN 2012, UTTG đứng hàng thứ 8
trong số các ung thư ở nữ giới với khoảng 2229.923 ca mới mắc, tỷ lệ mắc
theo chuẩn theo tuổi là 6,1/ 100000 dân, đứng hàng thứ 18 trong số các loại
ung thư ở nam giới, với tỷ lệ mới mắc khoảng 68179 ca, tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi là 1,9/100000 dân. Tại Mỹ năm 2016 có hơn 56.780 ca mới được chẩn
đoán, 75% trong số đó là nữ [2]. Mặc dù tiềm năng ác tính thấp song số người
tử vong lên đến 2010 ca [2]. Tại Việt Nam, vào thập kỷ 70 của thế kỷ XX,
UTTG chiếm tỷ lệ rất thấp, chỉ < 1 % tổng số các ung thư, nhưng đến năm
1994, tỷ lệ này dao động từ 1 - 2% ung thư nói chung [3].
Ung thư tuyến giáp có xu hướng tăng lên, theo ATA, tỷ lệ mắc bệnh hàng
năm đã tăng lên gấp 3 lần từ 4,9/100000 năm 1975 lên 14, 3/100000 năm

2009. Briseis Aschebrook-Kilfoy et al 2013 và một nghiên cứu đã dự đoán tỷ
lệ mắc ung thư tuyến giáp thể nhú tăng lên gấp đôi và đứng hàng thứ 3 nữ
giới vào năm 2019[4] .
Bệnh hiếm gặp ở trẻ em, tần số mắc bệnh bắt đầu tăng dần từ thập niên
thứ 2 của cuộc đời [5]. Ở phụ nữ, bệnh thường gặp nhiều nhất vào giai đoạn
cuối của độ tuổi sinh đẻ, khoảng thập niên thứ 5, 6 của cuộc đời mới là đỉnh
cao của bệnh [6], [7].
Về mô bệnh học (MBH), 90% số UTBMTG là loại biệt hóa (UTBMTGBH),
bao gồm thể nhú và nang [8]. Loại này có tiên lượng tốt, tỷ lệ sống 5 năm và
10 năm sau mổ tương ứng là 95% và 90% [9], [10], [11]. Tuy nhiên, tỷ lệ


11
sống thêm 5 năm của bệnh nhân giảm 50% khi đã có di căn hạch cổ một bên
và giảm 75% khi có di căn hạch cổ hai bên [12], [13]. Không may là di căn
hạch cổ lại rất thường gặp, theo King và cộng sự (2000) khoảng 50% số bệnh
nhân có hạch di căn vào thời điểm chẩn đoán ban đầu [14]. Đặc biệt là,
UTBMTG thể nhú di căn hạch cổ khá sớm [13], [14]. Các nghiên cứu phẫu
thuật nạo vét hạch vùng với mục đích dự phòng tái phát cho thấy 27-82% số
UTTG có di căn hạch kín đáo [13].
Về điều trị, theo khuyến cáo của Tổ chức nghiên cứu ung thư Hoa Kỳ
(National comprehensive cancer network - NCCN), Hiệp hội tuyến giáp Hoa
Kỳ ATA (American Thyroid Association) cùng nhiều tác giả, phẫu thuật cắt bỏ
toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131 là lựa
chọn hàng đầu đối với UTBMTG [15-16]. Phương pháp mổ cũng như tiên
lượng sau mổ phụ thuộc rất nhiều tổn thương tại chỗ, tổn thương kết hợp thùy
giáp đối bên, và di căn hạch, nhiều nghiên cứu đã chứng minh di căn hạch là
một yếu tố tiên lượng [17] [18]. Tổn thương dạng nốt ở tuyến giáp có gặp ở
50 % người bình thường, nhưng chỉ có 7% trong đó là ác tính, chỉ định cắt bỏ
tuyến giáp hay bảo tồn phụ thuộc rất nhiều vào chẩn đoán trước mổ, việc chẩn

đoán tối đa bản chất các nốt tổn thương của tuyến giáp giúp ích cho rất nhiều
trong phẫu thuật, giúp hạn chế cắt bỏ nhu mô giáp đồng thời cũng không bỏ
sót tổn thương [19]. Siêu âm độ phân giải cao tuyến giáp và vùng cổ giúp
phát hiện các tổn thương tuyến giáp khi chúng còn rất nhỏ, và thường hay gặp
nhiều tổn thương trong một thùy hoặc đồng thời cả hai thùy, các hạch cổ cũng
được phát hiện sớm hơn, như vậy khi các tổn thương tuyến giáp và hạch cổ
được định vị trên bản đồ siêu âm sẽ giúp cho việc điều trị phẫu thuật và theo
dõi được thuận lợi hơn. Chẩn đoán tế bào học trong tổn thương tuyến giáp
dưới hướng dẫn siêu âm đã được công nhận là một tiêu chuẩn để chẩn đoán
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [20].


12
Bản đồ siêu âm giúp lâm sàng xác định được vị trí tổn thương và xếp
loại giai đoạn trong ung thư tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp phẫu thuật
hợp lý nhất.
Việc nạo vét hạch cổ khi phẫu thuật ung thư tuyến giáp đang còn nhiều
bàn cãi về mức độ nạo vét, vị trí hạch cần lấy và việc lấy hạch có phù hợp
với chẩn đoán trước mổ hay không [15] [11]. Do đó, việc đánh giá chính xác
tình trạng di căn hạch cổ là rất quan trọng, giúp lựa chọn phương pháp điều trị
phù hợp và tiên lượng bệnh nhân tốt hơn [15]. Trong các phương pháp phát
hiện hạch cổ di căn hiện nay, cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính siêu âm
được sử dụng, nhưng siêu âm vẫn là phương pháp hàng đầu có độ nhậy khá
cao, độ đặc hiệu cao [15].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về bản đồ u và hạch cổ trong
ung thư tuyến giáp trước phẫu thuật [11] [21], tuy nhiên tại nước ta hiện nay
vẫn chưa có một nghiên cứu nào về lập bản đồ u và hạch cổ trong UTTG
chính vì thế tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu
âm u và hạch cổ trong ung thư tuyến giáp” với hai mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh bản đồ siêu âm U và hạch trong ung thư tuyến giáp.

2. Giá trị của chọc kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn
đoán đa tổn thương tuyến giáp.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học tuyến giáp
1.1.1. Giải phẫu

7

1
2
3

6

4
5

Hình 1.1. Tuyến giáp, liên quan
1.ĐM cảnh chung; 2. TM cảnh chung; 3. Thùy tháp; 4. Thùy và eo giáp;
5. TK thanh quản quặt ngược; 6.Sụn giáp; 7. ĐM giáp trên
Nguồn: Modiran.info
Tuyến giáp gồm hai thùy, nối nhau bởi eo giáp. Eo này nằm phía trước
các vòng sụn khí quản thứ 2, 3, 4, rộng 1cm và cao 1,5cm. Các thùy bên có
hình kim tự tháp 3 cạnh, đáy quay xuống dưới, trung bình có chiều cao 6cm,
rộng 3cm và dày 2cm. Từ bờ trên của eo, ở phía trái của đường giữa tách ra

tháp Lalouette. Tháp này khi có khi không. Ở người lớn, tuyến giáp nặng
khoảng 15-25g, màu vàng hơi hồng. Tuyến giáp nằm trong bao giáp và độc


14
lập với bao mạch nhưng bị cột chặt vào bao tạng (trục khí quản - thực quản)
nên nó di động khi nuốt. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu,
dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp. Động mạch và tĩnh mạch
giáp trên ở cực trên các thùy bên, động mạch giáp dưới đi vào mặt sau các
thùy này. Dây thần kinh quặt ngược đi dọc theo trục khí quản - thực quản và
nằm ở mặt sau mỗi thùy bên. Các tuyến cận giáp trên và dưới nằm dán vào
mặt sau các thùy bên, đôi cận giáp trên ở giữa lưng chừng chiều cao của tuyến
giáp và đôi cận giáp dưới ở cực dưới của tuyến giáp. Mặt sau của tuyến giáp
còn liên quan đến bó mạch thần kinh của cổ. Các hạch bạch huyết ở trong
tuyến giáp hợp thành một mạng lưới quanh mạch máu và dẫn lưu đến một
mạng lưới nông ở dưới vỏ. Tiếp điểm thứ nhất của các nang bạch huyết của
tuyến giáp được đại diện bởi các hạch của chuỗi cảnh trong, các hạch trước
khí quản và các hạch chuỗi quặt ngược.
1.1.2. Mô học
Tuyến giáp là tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang tuyến)
có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mạch bạch huyết nằm trong
mô liên kết xen vào các túi ấy.
1

3
5

3

6

7
2
4

Hình 1.2. Cấu tạo túi tuyến giáp [22]
1. Nang tuyến; 2 Thyroglobulin; 3. Tế bào cận nang giáp;
4. Màng đáy; 5. Bạch mạch; 6. Tế bào nang giáp; 7. Mao mạch


15
1.1.2.1. Túi tuyến giáp
Ở người bình thường, có khoảng 2-3 x 107 túi tuyến hình cầu với đường
kính 0,2-0,9mm, cũng gọi là các nang tuyến. Mặt trong nang được lót bởi biểu
mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào chính) và tế bào
cận nang (tế bào C), phía ngoài biểu mô là màng đáy.
- Tế bào nang tuyến giáp: Dưới kính hiển vi quang học, tế bào nang là tế
bào biểu mô dạng trụ; nhân hình trứng, chứa 1-2 hạt nhân; bào tương ưa base,
có phản ứng PAS dương tính mạnh. Cực ngọn tế bào chứa các hạt lysosom,
không phải là hạt chế tiết; những không bào chứa một chất bắt màu xanh da
trời, có phản ứng PAS dương tính. Những không bào này được tạo ra do cơ
chế nhập bào để đáp ứng lại tác động của hormon kích giáp (TSH) tiết ra bởi
phần trước tuyến yên. Các tế bào nang có thể thay đổi từ dạng dẹt hay hình trụ
phụ thuộc vào sự bài tiết TSH. Tuy nhiên, không nên dựa vào hình thái tế bào
để đánh giá mức độ hoạt động của tế bào [22].
Dưới kính hiển vi điện tử, các tế bào tham gia hoạt động trong quá trình
tổng hợp protein thông qua lưới nội bào và bộ Golgi. Ở cực ngọn tế bào được
bao phủ bởi các vi nhung mao ngắn hoặc chân giả nhô vào trong lòng túi
tuyến. Nổi bật là trong bào tương cực ngọn có nhiều các túi chứa
thyroglobulin mới được tổng hợp và hoạt động theo cơ chế xuất bào. Sự sáp
nhập các túi này vận chuyển thyroglobulin vào trong lòng túi tuyến, ở đó có

thyroperoxydase (TPO), enzym hydrogen peroxidase thực hiện quá trình iod
hóa. Những túi lớn hơn chứa đầy chất keo bên trong, là kết quả thu bắt
thyroglobulin gắn iod, chất này được dự trữ trong nang tuyến để quay trở lại
tế bào nang. Tái hấp thu chất keo do cơ chế thực bào. Tế bào hình thành chân
giả ở cực ngọn. Khi chân giả khớp lại, một phần chất keo được thu nhận vào
trong tế bào. TSH kích thích sự thu nhận thyroglobulin từ nang tuyến và tăng
số lượng giọt keo.


16
Ở mức phân tử, các protein liên quan tới mARN cần thiết qui định chức
năng đặc biệt cho một tế bào nang. Trong các tế bào tuyến giáp có các yếu tố
sao chép 1 (TTF1 - Thyroid transcription factor 1), các yếu tố sao chép 2
(TTF2 - Thyroid transcription factor 2), yếu tố Pax. Các yếu tố này kiểm soát
mức độ biệt hóa và sự phát triển hình thái của tuyến.
- Tế bào cận nang (tế bào C): Đây là một loại tế bào nội tiết chế tiết
calcitonin, một hormon peptid chứa 32 axít amin có liên quan đến chuyển hóa
calci. Những tế bào cận nang lớn hơn tế bào nang, nằm rải rác và xen kẽ vào
giữa màng đáy và tế bào nang. Tế bào này bắt nguồn từ mào thần kinh.
Các tế bào cận nang phân tán thành các nhóm nhỏ, dính chặt với các tế
bào nang. Ở người, tế bào cận nang giảm theo lứa tuổi. Ở người lớn, tế bào
cận nang chiếm 1%. Ở trẻ sơ sinh, số lượng tế bào cận nang nhiều gấp 10 lần
so với người trưởng thành, thường phân bố ở 2/3 thùy bên. Nhân tế bào cận
nang hình cầu hay hình trứng và gồ ghề ở một phía; bào tương sáng, có nhiều
lưới nội bào. Nghiên cứu HMMD cho thấy các tế bào cận nang chứa
somatostatin, một loại peptid gồm 14 axít amin. 
1.1.2.2. Hệ thống mao mạch
Các mao mạch nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến, được lót
bởi màng đáy và là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Bởi vậy, nội mô mao
mạch ngăn cách với các tế bào biểu mô tuyến bằng hai màng đáy: một màng

lót ngoài nội mô và một màng lót ngoài biểu mô tuyến. Trong mô liên kết còn
có nhiều mao mạch lympho [22].
1.1.3. Hệ thống hạch vùng cổ
1.1.3.1. Hạch bạch huyết
Hạch bạch huyết là cơ quan nhỏ có cấu trúc hình tròn hay hạt đậu, hạch
bạch huyết thường có kích thước khoảng 1-1,5 cm nằm trên đường đi của hệ
thống bạch huyết.


17
Hạch bạch huyết phát triển cho đến 8-12 tuổi, sau đó teo nhỏ dần ở giai
đoạn dậy thì.
Hạch bạch huyết không phải là tuyến như một số tài liệu mô tả mà nó là
một phần của hệ bạch huyết và cũng thuộc hệ thống miễn dịch, được cấu tạo
bởi mô tế bào bao quanh các ống, nang, các tế bào trong hạch bạch huyết gồm
các tế bào lympho có nhiệm vụ sản xuất kháng thể và các đại thực bào có
nhiệm vụ dọn sạch các mảnh vụn. Xung quanh hạch là lớp collagene, có
những chỗ lõm vào gọi là rốn hạch là nơi các bó mạch đi vào, ra.
Cấu trúc của hạch lympho gồm có 2 vùng:
Vùng vỏ: chứa các nang lympho tròn, phía ngoài là các tế bào lympho
dày đặc sẫm màu. Ở giữa là vùng trung tâm mầm chứa các nguyên bào
lympho xếp thưa hơn, sáng hơn. Các xoang vỏ ngoại vi dưới bao tiếp nhận
bạch huyết đi tới, qua xoang trung gian tới xoang tủy.
Vùng tủy: được bao quanh bởi vùng vỏ, được cấu tạo bởi một lớp tế bào
liên võng, đại thực bào, các dây tủy chứa tế bào lympho.
Thông thường có khoảng 600 - 700 hạch bạch huyết trong cơ thể, nó đóng
vai trò lọc bạch huyết trước khi bạch huyết trở về hệ thống tuần hoàn máu.
Bạch huyết chưa lọc được đưa vào hạch bởi những mạch bạch huyết
hướng tâm, tại hạch bạch huyết được lọc bỏ các chất thải, mầm bệnh sẽ bị
thực bào bởi các đại thực bào và làm hạch sưng to lên. Hạch bạch huyết cũng

bắt các tế bào ung thư và làm chậm sự lan truyền ung thư, cho đến khi các tế
bào ung thư tràn ngập hạch. Bạch huyết sau khi được lọc sẽ được đưa ra khỏi
hạch bởi những mạch ly tâm trở về hệ tuần hoàn máu. Ngoài ra bạch huyết
còn được lọc bởi lách, tuyến ức. Các hạch bạch huyết có ý nghĩa quan trọng
trong chẩn đoán bệnh. Hạch bạch huyết sưng, nóng, đỏ đâu, quá phát biểu lộ
những tình trạng bệnh lý khác nhau, từ nhẹ như viêm họng cho đến ung thư.


18
Ở bệnh nhân ung thư, hạch bạch huyết có tầm quan trọng đến mức có thể
được dùng để chấn đoán giai đoạn ung thư.
Chức năng: Những chất lạ và tế bào có hại (tế bào u) của cơ thể cũng
như các thành phần dạng hạt khác trong bạch huyết sẽ bị giữ lại khi qua hạch.
Trong điều kiện có thể, bạch hạch làm chúng trở nên vô hại. Vì vậy, bạch
huyết sau khi qua hạch đổ vào tuần hoàn máu đã được làm sạch. Vai trò lọc do
đại thực bào và tế bào võng của xoang bạch huyết thực hiện. Tuy nhiên, nó ít
có hiệu lực với tế bào ung thư. Tế bào từ u nguyên phát theo dòng bạch mạch
tới hạch, tích lại ở đó, và rồi từ đó chúng có thể theo bạch mạch đi khắp cơ
thể. Vì vậy, khi cắt bỏ khối u cần nạo vét hạch vùng.

1

2

13
11

12

3


10
9

4
5

8

6
7
Hình 1.3. Cấu tạo hạch bạch huyết [23]
1. Vỏ hạch; 2. Bao xơ; 3. Tủy hạch; 4. Xoang tủy; 5. Mạch bạch huyết đi;
6,7. Mạch máu; 8. Mạch bạch huyết đến; 9.Trung tâm mầm; 10. Hạt bạch huyết;
11. Xoang vỏ; 12. Mô bạch huyết khuếch tán; 13. Xoang dưới vỏ
1.1.3.2. Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ.
Bạch huyết nông đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ da, sau khi đi qua các
hạch tại chỗ hoặc hạch vùng thì đổ vào nhóm hạch cổ nông (4 - 6 hạch) nằm
dọc tĩnh mạch cảnh ngoài. Bạch huyết sâu của đầu, cổ dẫn lưu bạch huyết từ


19
phần đầu của ống tiêu hóa và đường hô hấp và các cơ quan vùng cổ (tuyến
giáp, thanh quản, cơ) đổ vào nhóm hạch cổ sâu nằm dọc theo động mạch cảnh.
Hệ thống hạch bạch huyết đầu mặt cổ rất phong phú, được sắp xếp theo
từng nhóm. Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch bạch huyết.
Phân chia nhóm hạch bạch huyết theo phân chia vùng đầu mặt
Nhóm hạch chẩm (occipitales)
Có từ 1 - 3 hạch, nằm ở vùng chẩm, dẫn lưu bạch huyết da vùng chẩm đổ
vào nhóm hạch cổ nông.

Nhóm hạch sau tai (posterior auricular)
Thường có 2 hạch, nằm ở sau tai, dẫn lưu bạch huyết vùng sau tai, trên
tai và phần sau ống tai ngoài, đổ vào hạch cổ nông.
Các hạch mang tai nông (nodi lymphatici parotidei superficiales)
Có từ 1 - 3 hạch, nằm trước bình tai, dẫn lưu bạch huyết mặt ngoài loa
tai, da vùng thái dương đổ vào nhóm hạch cổ sau trên.
Các hạch mang tai sâu (nodi lymphatic parotidei profundi)
Các hạch mang tai sâu ở giữa tuyến mang tai và ở dọc theo tĩnh mạch
cảnh ngoài, nhận hạch bạch huyết ở da vùng thái dương, vùng trán, mí mắt, ở
tai ngoài và tai giữa, ở tuyến mang tai và ơ niêm mạc mũi. Đổ vào nhóm hạch
cổ sau trên.
Các hạch sau hầu (nodi lymphatici rebopharyngei)
Có 1-3 hạch nằm trong mạc má hầu và đổ vào hạch cổ sâu trên.
Các hạch má (nodi lymphatici buccales)
Có thể không có, thường nằm ở bên trong ngành hàm dưới đổ vào hạch
cổ sâu trên.
Các hạch hàm dưới (nodi lymphatici mandibutares)
Nằm trên mặt ngoài của hàm dưới. Mạch đi đổ vào hạch dưới hàm.
Các hạch dưới hàm (nom 1ymphatici submandibulares)


20
Có 3-6 hạch ở trước và sau tuyến nước bọt dưới hàm, ở trước và sau tĩnh
mạch mặt. Nhận bạch huyết ở mũi, ở má, môi trên, lợi và ở sàn miệng.
Các hạch dưới cằm (nodi lymphatici submentales)
Có từ 2-3 hạch, nhận bạch huyết ở cằm, môi dưới, má, nền miệng và đầu lưỡi.
Các nhóm hạch vùng cổ
Có nhiều hệ thống phân nhóm hạch vùng cổ:
Phân chia theo từng lớp vùng cổ:
Các hạch bạch huyết cổ nông, các hạch bạch huyết cổ sâu, các hạch bạch

huyết cạnh tạng (Cạnh thanh quản, khí quản, tuyến giáp ...)
- Các hạch bạch huyết cổ nông:
+ Nhóm hạch bạch huyết tĩnh mạch cảnh trước.
+ Nhóm hạch tĩnh mạch cảnh ngoài: liên hệ mật thiết với tĩnh mạch
cảnh ngoài, nằm trên cơ ức đòn chũm, mạch đi đổ vào hạch cổ sâu trên.

1
3
2

4
6

5

7
Hình 1.4. Các nhóm hạch cổ. [24]
1. Hạch chẩm; 2. Hạch má; 3. Hạch sau tai; 4. Hạch mang tai;
5. Hạch dưới hàm; 6. Hạch cổ sâu; 7. Hạch cổ nông


21
-

Các hạch bạch huyết cổ sâu: gồm có 3 nhóm hạch:
+ Nhóm tĩnh mạch cảnh trong: gồm cách hạch nằm ở phía ngoài tĩnh

mạch và nhiều hạch ở phía trước tĩnh mạch: nhóm hạch dưới cơ nhị thân,
nhóm hạch ở trên cơ vai móng, nhóm hạch ở nơi tận hết tĩnh mạch cảnh trong.
+ Nhóm hạch cổ sâu dưới gồm 1 hạch nằm dưới cơ thang.

+ Nhóm hạch trên đòn.
-

Các hạch bạch huyết cạnh tạng:
+ Nhóm hạch sau hầu bên, nhận bạch huyết của mũi, vòi nhĩ, họng mũi.
+ Nhóm hạch trước thanh quản: từ 1-2 hạch.
+ Nhóm hạch nằm dọc theo dây thần kinh quặt ngược, nhận bạch

huyết của thanh quản, khí quản, thực quản, tuyến giáp.
Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Reyt và Righini:
- Nhóm I: gồm các hạch dưới hàm và dưới cằm, nằm trong tam giác dưới
hàm. Các hạch này nhận bạch mạch của môi, tháp mũi, sàn miệng và phần
lưỡi di động.
- Nhóm II: nhóm hạch cổ trên (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng, tuyến
mang tai, tai), có giới hạn trước trên là bờ dưới của bụng sau cơ nhị thân, giới
hạn dưới là đường ngang với xương móng, giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn
chũm. Nhóm này nhận bạch huyết từ vùng khí quản, thực quản trên.
- Nhóm III: nhóm hạch cổ giữa (thanh quản, họng, tuyến giáp, miệng),
nằm dưới nhóm hạch cổ trên, từ xương móng đến bờ dưới sụn nhẫn.
- Nhóm IV: nhóm hạch cổ dưới, nằm dưới nhóm hạch cổ giữa, giới hạn
trước là bờ trước cơ ức đòn chũm, giới hạn sau là bờ trước cơ thang, giới hạn
trên là bờ dưới sụn nhẫn, giới hạn dưới là bờ trên xương đòn.


22
- Nhóm V: nhóm hạch cổ sau (nhóm thượng đòn: mũi, vòm, tuyến mang
tai, tai), nằm trong tam giác cổ sau, phía trước là bờ sau cơ ức đòn chũm, phía
sau là cơ thang.
- Nhóm VI: nhóm hạch cổ trung tâm (nhóm trước tạng: thanh quản,
tuyến giáp), từ dưới xương móng cho đến đuôi xương ức, giới hạn 2 bên là

động mạch cảnh ngoài.

1
2

4

3
6
5

Hình 1.5. Phân loại hạch vùng cổ theo Reyt [15]
1. Bụng sau cơ hai bụng; 2. Xương móng; 3. Cơ ức đòn chũm;
4. Sụn nhẫn; 5. Xương đòn; 6. Khí quản
Phân chia theo Robbins
Theo các nhóm hạch: Phân chia các nhóm hạch cổ theo vùng dựa trên
các cấu trúc nhìn thấy được bao gồm xương, cơ, các mạch máu và thần kinh
trong quá trình phẫu tích vùng cổ.
- Nhóm IA: nhóm dưới cằm: Các hạch nằm trong vùng giới hạn của


23
bụng trước cơ nhị thân và xương móng. Dẫn lưu môi dưới, sàn miệng, đầu
lưỡi, da vùng má.
- Nhóm IB: nhóm dưới hàm, các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước
và bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. Nhóm hạch này dẫn lưu
lưỡi, tuyến nước bọt dưới hàm, miệng, môi.
- Nhóm II: nhóm hạch cảnh trên, các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của
tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia
đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm

sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước
là bờ trước của cơ ức móng.
- Nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa, các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của
tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai
móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn
sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.
- Nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới, các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới
của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới
xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm giới hạn trước là bờ
bên của cơ ức móng.
- Nhóm V. Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau, gồm chủ yếu các hạch
nằm dọc theo mặt dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang,
bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn
trước là bờ sau của cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
- Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước, gồm các hạch trước và
sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các
hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương
móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch
cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống.


24

Hình 1.6. Phân chia các nhóm hạch vùng cổ theo Robins [25]
1. Khí quản; 2. Xương móng; 3. Cơ ức đòn chũm; 4 Cơ hai bụng;
5. Chỗ phân chia động mạch cảnh; 6. Thần kinh phụ
Cách phân loại trên áp dụng rất tốt cho phẫu thuật nhưng khó áp dụng
cho siêu âm, vì các hạch sau khí quản không quan sát được trên siêu âm.
1.2. Đặc điểm siêu âm u trong ung thư tuyến giáp
Kích thước [26]

Kích thước nhân giáp ít có giá trị để nhận biết một nhân giáp lành tính
hay ác tính, nhân giáp ác tính thường lớn nhanh hơn hơn nhân lành tính, mặc
dù nhân ác tính kích thước thường rất nhỏ, tuy nhiên cũng có khoảng 90%
nhân lành tính tăng 15% khối lượng sau thời gian theo dõi 5 năm. Bên cạnh
đó siêu âm cũng cho thấy mô giáp dạng nang lớn không nhanh bằng mô giáp
dạng đặc. Những nhân giáp tăng trưởng nhanh thường gợi ý nguyên nhân ác
tính như sarcoma, lymphoma.
Mặc dù về nguyên tắc, kích thước các nhân giáp nên được đo trong cả 3
chiều nhưng chỉ có đường kính tối đa của nhân được đo và ghi nhận. Nhân
được xem là tăng kích thước khi tăng từ 20% trở lên về đường kính và 50%


25
trở lên về thể tích. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn chưa có sự thống nhất hoàn
toàn về định nghĩa thế nào là một nhân tăng kích thước.
Cấu trúc nhân giáp [27]
Mặc dù nhân giáp ác tính dạng nang là hiếm gặp tuy nhiên 13-26% ung
thư biểu mô tuyến giáp có một phần là dạng nang, các trường hợp này chủ
yếu nhận biết được là ác tính do bên cạnh mô dạng nang còn có mô cấu trúc
dạng đặc và tăng sinh mạch máu. Một nhân giáp với cấu trúc dạng nang có
vách mỏng có thể có nhiều ngăn (dấu hiệu bọt biển) thì là lành tính với độ đăc
hiệu 99-100%. Một số khái niệm được đề nghị như sau: cấu trúc nhân giáp là
rắn khi mô giáp dạng nang < 10%, chủ yếu là nang khi mô giáp dạng nang
50-90%, dạng nang khi mô giáp dạng nang chiếm >90%

Hình 1.7. Cấu trúc nhân giáp [28]
Hình A: Nang đơn thuần; B: Nhân đặc; C: Nhân dạng bọt biển; D: Nhân
hỗn hợp đặc là chủ yếu.
Hình dạng
Là một yếu tố khá quan trọng giúp phát hiện một nhân giáp ác tính.

Trong một nghiên cứu Kim và các cộng sự nhận thấy nốt tuyến giáp với chiều