BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

NGÃ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CAO TUỔI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số : 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS. TS Vũ Thị Thanh Huyền

Hà Nội - 2017


MỤC LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA...................American Diabetes Association
(Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ )
ADL....................Activities of Daily Living (Hoạt động sinh hoạt hàng ngày)
BMI....................Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )
CHXHCNVN.....Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
ĐTĐ....................Đái tháo đường
ESC ....................European Society of Cardiology
............................(Hội bệnh lý mạch vành châu Âu)
ESH ...................European Society of Hypertension
(Hội tăng huyết áp châu Âu)
GDS – 15............The 15-item geriatric depression scale
(thang điểm 15 câu hỏi đánh giá trầm cảm)
HA......................Huyết áp
HDL-C................High-density lipoprotein cholesterol
(lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao)
IADL..................Instrumental Activities of Daily Living
(Hoạt động sinh hoạt hàng ngày có sử dụng phương tiện)
IDF.....................International Diabetes Federation

LDL-C................Low-density lipoprotein cholesterol
(lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp)
NPH....................Neutre Protamine Hargedon
NSAID................Non-Steroidal Anti-Inflammatory
TUG test.............the Timed Up and Go test (test thời gian đứng lên và đi)
WHO..................World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG, HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2 đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới
và là một gánh nặng lớn. Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (International
Diabetes Federation – IDF) năm 2015 số người mắc ĐTĐ là 415 triệu người,
dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu vào năm 2040 [1]. Số người già trên toàn thế
giới ngày một tăng, hiện chiếm khoảng 8,3% dân số thế giới và dự kiến sẽ lên
đến 30% vào năm 2050 [2]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health
Organization – WHO) đến 2030 sẽ có hơn nửa số mắc ĐTĐ trên thế giới là
dân châu Á và hơn phân nửa số bệnh nhân này trên tuổi 60 (53%) [2].
Ngã là một hiện tượng phổ biến ở người cao tuổi, các nghiên cứu gần
đây cho thấy người cao tuổi mắc ĐTĐ có tỷ lệ ngã cao hơn. Theo nghiên cứu
của Yuko Chiba và cộng sự (2015) trên 211 bệnh nhân ≥ 60 tuổi cho kết quả
tỷ lệ ngã ở nhóm ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhóm không bị ĐTĐ (36.9% và
18.6 %, p < 0,05) [3]. Nghiên cứu của Mathew S. Maurer (2005) đưa ra tỷ lệ
ngã ở nhóm ĐTĐ cao tuổi và nhóm không bị ĐTĐ tương ứng là 78 % và 30
%, (p < 0,001) [4].
Chấn thương do ngã gây gia tăng chi phí điều trị, khởi đầu chỉ từ biến cố

gãy xương do ngã nhưng sau đó dẫn đến hàng loạt biến chứng nghiêm trọng:
viêm phổi bệnh viện, loét tỳ đè, teo cơ...có thể dẫn tới tử vong [5]. Chấn
thương do ngã trên bệnh nhân ĐTĐ thường phức tạp và nặng nề hơn, do bản
thân người bệnh ĐTĐ luôn nhiều biến chứng, dễ nhiễm trùng, vết thương lâu
liền, kéo dài thời gian điều trị...Hậu quả của ngã có thể dẫn tới tàn tật và giảm
chất lượng cuộc sống, gây nên tâm lý lo sợ làm hạn chế vận động. Tần suất bị
ngã nhiều lần, mặc dù không kèm theo biến chứng gãy xương cũng đã làm
giảm sự vận động và các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân [6].
Trong nhóm người cao tuổi, ngã là nguyên nhân phổ biến làm gia tăng tỷ lệ
nhập viện vì chấn thương và chiếm gần 90 % của gãy xương [7].


7

Theo một số nghiên cứu thì ở bệnh nhân ĐTĐ các yếu tố liên quan làm
gia tăng nguy cơ ngã là: tiền sử có ngã, suy giảm chức năng, cân bằng kém,
tiền sử bệnh mạch vành, viêm khớp, thừa cân, đau cơ xương, trầm cảm, thị
lực kém, dùng nhiều thuốc bao gồm thuốc ngủ, bệnh lý thần kinh ngoại biên,
liệu pháp insulin, hạ đường huyết... là những yếu tố có liên quan tới tăng nguy
cơ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ [3] [7] [8] [9] [10].
Như vậy, ngã là một biểu hiện lâm sàng gây nên rất nhiều khó khăn và
nguy hiểm cho bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi, nhiều yếu tố liên quan tới ngã cũng
chưa được hiểu biết rõ ràng. Ngã có thể ngăn ngừa được nếu chú ý các yếu tố
nguy cơ. Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng ngã và các
yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực
hiện đề tài với tên: “Ngã và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân bệnh
nhân đái tháo đường cao tuổi” với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ ngã trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân
ĐTĐ cao tuổi.



8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes Association - ADA) 2010: “
ĐTĐ là một nhóm các rối loạn chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do
khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai. Tăng
Glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay
suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [11].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh ĐTĐ typ 2 có cơ chế gây bệnh liên quan mật thiết giữa sự rối
loạn tiết insulin và đề kháng insulin [12].

Hình 1.1. Sinh lý bệnh ĐTĐ typ 2


9

1.1.3. Biến chứng của đái tháo đường
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
Các biến chứng hay gặp [13].
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê nhiễm toan cetone ĐTĐ
- Nhiễm toan acid lactic
- Biến chứng hạ đường huyết

+ Định nghĩa: theo ADA 2005
Hạ đường huyết được xác định khi có sự biểu hiện các triệu chứng của
hệ thần kinh thực vật và hệ thần kinh trung ương do mức đường huyết hạ thấp
quá; được hồi phục nhanh chóng (trong vòng 10 phút) sau khi ăn glucose
hoặc sucrose [13].
+ Phân loại Hạ ĐH
♦ Tần suất hạ đường huyết nhẹ hoặc nặng được đánh giá bằng bảng
câu hỏi (số lượng các cơn hạ ĐH, số lần các cơn ngất hoặc phải nhập viện
cấp cứu).
♦ Hạ ĐH mức độ nhẹ được định nghĩa là sự xuất hiện các triệu chứng hạ
ĐH tự hồi phục nhanh chóng bằng cách tiêu thụ đường hoặc glucose.
♦ Hạ ĐH nghiêm trọng được định nghĩa là khi có sự xuất hiện của hôn
mê, co giật hoặc mất khả năng tự hồi phục [13].
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính
Các biến chứng mạn tính thường gặp ở bệnh ĐTĐ typ 2 [14].
- Biến chứng vi mạch
+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ
+ Bệnh lý vi mạch thận (bệnh cầu thận ĐTĐ
- Biến chứng mạch máu lớn
+ Bệnh lý mạch vành


10

+ Tăng huyết áp
+ Bệnh mạch máu ngoại biên
- Biến chứng thần kinh
+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên
+ Bệnh lý đơn giây thần kinh
+ Bệnh lý thần kinh tự động

- Biến chứng bàn chân người ĐTĐ
- Biến chứng nhiễm khuẩn
1.1.4. Đặc điểm của đái tháo đường ở người cao tuổi
1.1.4.1. Định nghĩa người cao tuổi
Theo Luật người cao tuổi số: 39/2009/QH12 của Quốc hội Nước
CHXHCN Việt Nam, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên.
1.1.4.2. Sự khác biệt sinh lý giữa người ĐTĐ cao tuổi và người trẻ
- Bắt nguồn từ sinh lý bệnh của tuổi già [15].
+ Gia tăng kháng insulin do tăng mô mỡ
+ Suy giảm chức năng tế bào beta tụy, làm giảm tiết insulin
+ Nền tảng di truyền của người bệnh
+ Ngưỡng thận của người cao tuổi tăng
+ Cơ chế khát của người già có khiếm khuyết
+ Các bệnh đi kèm làm tăng stress và các hormon đối kháng
+ Giảm hoạt động thể lực
- Những thay đổi sinh lý [15].
Ăn uống kém và thất thường, hấp thu ở ruột chậm, giảm dự trữ glycogen
tại gan, suy giảm chức năng thận theo tuổi, chậm đáp ứng hormon điều hòa
ngược khi có hạ đường huyết làm mờ nhạt các dấu hiệu báo động cơn hạ
đường huyết.
1.1.4.3. Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già
Bảng 1.1. Yếu tố nguy cơ hạ ĐH ở người già [15].


11

Liên quan đến Đái Tháo Đường
Bệnh thần kinh tự chủvà thuốc ức

Liên quan đến lối sống

Ăn uống thất thường, khi quên khi nhớ

chế giao cảm

Uống nhiều rượu

Giảm nhận thức

Khác:

Hội chứng suy tuyến nội tiết

-Điều trị insulin hoặc sulfonylurea

Suy gan

-Kiểm soát đường huyết chặt chẽ

Dinh dưỡng kém

-Phác đồ điều trị phức tạp

Suy thận. Nhập viện gần đây

-Uống nhiều thuốc, Thuốc an thần

1.1.4.4. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cao tuổi
- Chiến lược điều trị
Kiểm soát đường huyết chỉ là một phần trong điều trị đa yếu tố để kiểm
soát tất cả yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh mạch máu nhỏ. Mục đích của

kiểm soát đường huyết là giảm thiểu biến chứng mạn tính và tránh sự cố hạ
ĐH nặng [15].
- Mục tiêu kiểm soát đường huyết ở người cao tuổi [16].
Mục tiêu nên phù hợp, tùy vào thời gian sống của người bệnh, có bệnh đi
kèm, lợi ích trên biến chứng vi mạch và cân nhắc nguy cơ hạ đường huyết.
+ Khuyến cáo của American Geriatrics Society (Hội Lão khoa Koa Kỳ)
HbA1C: ≤ 7% cho người có chức năng tốt.
≤ 8% với người cao tuổi dễ bị tổn thương, kỳ vọng sống < 5
năm, nhóm có nguy cơ cao hơn lợi ích nếu kiểm soát quá chặt [16].
+ Khuyến cáo của ADA 2012 :

Bảng 1.2. Khuyến cáo ADA 2012 ở người cao tuổi [16].
Đặc điểm của
người bệnh

Kỳ vọng sống

HbA1C

Đường huyết

Đường

lúc đói và

huyết trước


12


Có sức khỏe

Kỳ vọng sống dài

tốt (*)
Có sức khỏe

Kỳ vọng sống trung

trung bình (**)

bình, gánh nặng điều

trước ăn
5.0 – 7.2

đi ngủ
5.0 -8.3

mmol/L
5.0 – 8.3

mmol/L
5.0 – 10

< 8.0%

mmol/L

mmol/L


< 8.5%

5.6 – 10

6.1 – 11

< 7.5%

trị, dễ hạ đường huyết,
Có sức khỏe

nguy cơ ngã
Kỳ vọng sống hạn chế

kém (***)
mmol/L
mmol/L
(*) Có ít hoặc không có bệnh mạn tính đi kèm, chức năng vận động và nhận thức
tốt
(**) Có nhiều bệnh mạn tính đi kèm hay rối loạn chức năng nhận thức nhẹ - trung
bình, hoặc ≥ 2 sinh hoạt hằng ngày cần hỗ trợ.
(***) Cần hỗ trợ chăm sóc dài hạn, hoặc gđ cuối của những bệnh mạn tính, hoặc
rối loạn chức năng nhận thức mức độ trung bình- nặng, hoặc ≥ 2 sinh hoạt hằng
ngày phải phụ thuộc vào người chăm sóc.

- Những thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi
+ Insulin: Khi khởi dùng insulin phải cân nhắc tất cả khả năng làm hạ
đường huyết [15].
• Phác đồ insulin cơ bản:

Khó có một phác đồ chung cho việc chuyển từ thuốc viên sang tiêm
dưới da insulin ở người cao tuổi. Có thể bắt đầu bằng tiếp tục thuốc viên và
một liều insulin tác dụng trung bình hoặc dài khi đi ngủ (cách này luôn an
toàn hơn insulin nhanh-cơ bản hay insulin hỗn hợp). NPH tiêm dưới da khi
ngủ làm hạ đường huyết trong đêm nhiều hơn glargin vì đỉnh của NPH là 68h giờ sau tiêm và cortisol thấp về đêm góp phần hạ đường huyết. Khi gần
sáng, NPH giảm tác dụng và cortisol được tiết tăng dần dẫn đến tăng đường
huyết. Nên tiêm NPH càng muộn càng tốt. Những analog tác dụng dài
(glargin hay determir) thích hợp hơn NPH. Nếu đường huyết không thể kiểm
soát được mới chuyển sang insulin hỗn hợp.

•

Insulin hỗn hợp:


13

Phác đồ insulin nhanh vào các bữa ăn và insulin cơ bản không nên
dùng cho người già, thay vào đó nên là insulin hỗn hợp. Insulin analog pha
trộn tiện cho người cao tuổi vì kiểm soát đường sau ăn tốt hơn và linh động
theo bữa ăn.
+ Thuốc viên
Bảng 1.3. Thận trọng và ưu điểm của các nhóm thuốc cho người lớn tuổi [16]
Metformin: chọn

Cẩn trọng
Ở bệnh nhân già yếu: không

Ưu điểm
Nguy cơ hạ đường huyết thấp


lựa hàng thứ nhất

dung nạp đường tiêu hóa, giảm

Sulfonylurea

cân; suy giảm chức năng thận
Nguy cơ hạ đường huyết:

Dung nạp tốt. Glinides được

Glyburide gây hạ đường huyết

dùng trước bữa ăn, thời gian

mạnh nhất và không nên dùng

bán hủy ngắn có thể hữu ích

Ức chế α-

cho bệnh nhân cao tuổi.
Tác dụng phụ trên đường tiêu

đối với hạ đường huyết sau ăn.
Nguy cơ hạ đường huyết thấp

glucosidase
TZD


hóa nhiều
Không ưu tiên cho người già,

(Thiazolidinedions

vì tăng cân, giữ nước, nguy cơ

)
Ức chế DPP- 4

gãy xương, ung thư bàng quang
Có lợi đối với tăng đường

(thuốc hàng thứ

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

hai)
Đồng vận GLP- 1

đường huyết. Dung nạp tốt.
Có lợi đối với tăng đường

(thuốc hàng thứ hai Chưa có nhiều dữ liệu trên

huyết sau ăn. Ít nguy cơ hạ

hoặc thứ ba)


đường huyết. Dung nạp tốt.

người cao tuổi.

Những lưu ý khác : thay đổi lối sống và chế độ ăn, tránh ăn kiêng cho
người > 70 tuổi hoặc bị suy dinh dưỡng, tập luyện thể lực cần phù hợp với thể
chất mỗi người [15].


14

1.2. Ngã
1.2.1. Định nghĩa
Theo WHO: “Ngã là trạng thái người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt
đất, nền nhà hoặc các mặt phẳng khác” [17].
1.2.2. Tỷ lệ Ngã ở bệnh nhân Đái tháo đường cao tuổi
Theo WHO (2007), khoảng 28 – 35 % người cao tuổi ≥ 65 tuổi có ngã
mỗi năm, tỷ lệ này tăng lên đến 32 – 42 % đối với những người trên 70 tuổi.
Tần số ngã tăng theo tuổi và thể trạng yếu [17].
Người cao tuổi sống trong viện dưỡng lão thường xuyên xảy ra ngã hơn
những người đang sống trong cộng đồng. Khoảng 30– 50% số người sống ở
các tổ chức chăm sóc dài hạn bị ngã mỗi năm, và 40 % số đó có tiền sử ngã
nhiều lần.
Tỷ lệ ngã có vẻ khác nhau giữa các quốc gia. Ví dụ: một nghiên cứu tại
khu vực Đông Nam Á: tỷ lệ người cao tuổi có ngã mỗi năm ở Trung Quốc là
6 – 31 %, ở Nhật Bản là 20 % . Một nghiên cứu trong khu vực của Châu Mỹ
nhận thấy: tỷ lệ người cao tuổi bị ngã: 21,6 % ở Barbados, 34% ở Chile [17].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ ngã ở người cao tuổi có bị
ĐTĐ cao hơn so với người không bị ĐTĐ. Nghiên cứu của Yuko Chiba và
cộng sự (2015) cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân có ngã trong năm ở nhóm bị

ĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhóm không bị ĐTĐ (36,9 % và 18,6 %, p<0,05)
[3]. Theo nghiên cứu của Yang Yu (2016) cho thấy: tỷ lệ ngã ở bệnh nhân bị
ĐTĐ và không bị ĐTĐ tương ứng là 25% và 18,2% (p<0,05) [18].
1.2.3. Hậu quả do Ngã gây ra đối với bệnh nhân Đái tháo đường cao tuổi
Ngã là nguyên nhân dẫn đến 20 – 30 % các chấn thương nhẹ đến
nghiêm trọng, là nguyên nhân cơ bản của 10 – 15 % số cấp cứu nhập viện.
Hơn 50 % các trường hợp nhập viện liên quan đến chấn thương ở người trên


15

65 tuổi. Các nguyên nhân cơ bản phải vào viện liên quan đến ngã là: gãy
xương hông, chấn thương não, thương tổn tay chân [17].
Thời gian nằm viện vì bị ngã thường kéo dài hơn nhiều so với các bệnh
lý khác. Khoảng: 4 – 15 ngày ở Thụy Sĩ , Thụy Điển, Mỹ. Trong trường hợp
gãy xương hông thời gian nằm viện kéo dài đến 20 ngày. Với độ tuổi càng
cao, thể trạng yếu, người cao tuổi có thể có thể vẫn phải nằm viện liên tục
trong suốt cuộc đời họ sau một chấn thương do ngã gây ra [17]. Thời gian
nằm viện kéo dài gây nên nhiều hậu quả đối với bệnh nhân ĐTĐ: nhiễm trùng
bệnh viện, loét vùng tỳ đè...
Theo Stewart Williams trong năm 2010, ngã là nguyên nhân cho
khoảng 80% khuyết tật do các chấn thương không chủ ý ngoại trừ tai nạn giao
thông ở những người trên 50 tuổi. Khoảng 10 – 15% bệnh nhân sau đó chịu
đựng một chấn thương, dẫn đến chi phí đáng kể cho cá nhân và xã hội [19].
Ngoài ra, ngã cũng có thể dẫn tới một hội chứng sau ngã bao gồm: sự
phụ thuộc, mất sự tự chủ, nhầm lẫn, bất động và trầm cảm, tất cả đều dẫn tới
sự hạn chế hoạt động hàng ngày của bệnh nhân [17].
1.2.4. Các cơ chế - yếu tố nguy cơ chính gây nên Ngã
1.2.4.1. Nguy cơ do đặc điểm cá nhân
Thay đổi theo tuổi và bệnh mạn tính [20].

- Tuổi càng cao, tăng nguy cơ ngã, > 80 tuổi cần trợ giúp trong sinh hoạt
hàng ngày.
- Kiểm soát tư thế
+ Tùy thuộc thị giác, tiền đình, thần kinh trung ương
+ Diện tích bàn chân giảm theo tuổi
+ Chậm đáp ứng của thần kinh trung ương với thay đổi của môi trường
+ Yếu cơ, đau khớp dẫn đến đáp ứng không đầy đủ hay không hiệu
quả gây nên ngã
- Đường vào cảm giác
+ Hướng tâm: thị giác, thính giác, tiền đình


16

+ Thị giác: tuổi, bệnh tật (đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp, thoái hóa
hoàng điểm). Giảm thị lực dẫn đến ngã.
+ Giảm thính lực: 50 % trên người cao tuổi
+ Suy chức năng tiền đình dẫn tới mất cân bằng.
- Trung tâm xử lý
+ Thần kinh trung ương bị ảnh hưởng : Parkinson, đột quỵ
+ Trầm cảm dẫn đến giảm tập trung và nhận thức
- Cơ xương suy yếu
+ Khối lượng cơ và sức khỏe giảm theo độ tuổi, bệnh tật, ít vận động
+ Hông yếu, bệnh cơ xương (viêm khớp, yếu cơ, loãng xương)
- Hạ huyết áp tư thế
+ 10 – 30 % người > 65 tuổi
+ Huyết áp tâm thu giảm 20mmHg do: thuốc, mất nước, tuổi, bệnh lý
+ Triệu chứng: chóng mặt hay ngã sau thay đổi tư thế, hay sau ăn
- Bệnh cấp tính: viêm phổi, suy tim nặng dẫn tới thay đổi nhận thức, huyết áp
thấp, mệt mỏi

1.2.4.2. Thuốc
Thuốc gia tăng nguy cơ ngã [20].
Đa số người cao tuổi, không chỉ mắc phải một bệnh mà thường mắc
nhiều bệnh cùng lúc như: huyết áp cao, đái tháo đường, viêm khớp… dẫn tới
phải uống nhiều thuốc. Nhiều nghiên cứu cho thấy: sử dụng trên 4 loại thuốc
khác nhau sẽ gia tăng nguy cơ ngã [20].
Ngoài ra, một số loại thuốc cũng gây ra các tác dụng phụ, làm gia tăng
nguy cơ ngã ở người cao tuổi [20]:
-

Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid (NSAID): Aspirin, diclofenac... Tác

-

dụng phụ trên hệ thần kinh: có thể gây ù tai, điếc thoáng qua, say thuốc.
Corticoid: Ở não có thụ thể của glucocorticoid có liên quan đến những rối

-

loạn cảm xúc và hành vi → tác dụng phụ: kích thích, sảng hoặc trầm cảm.
Thuốc an thần: các loại thuốc an thần như nhóm thuốc benzodiazepine
(diazepam, clorazepam, oxazepam…) khi sử dụng một thời gian dài đều làm
gia tăng nguy cơ ngã do gây ra tác dụng phụ như buồn ngủ, chóng mặt, rối
loạn thăng bằng…


17

-


-

Thuốc hạ huyết áp:
+ thuốc ức chế men chuyển (Captopril, enalapril...)
+ thuốc đối kháng canxi (Nifedipin, amlodipin…)
+ thuốc lợi tiểu (Furosemid, hydrochlorothiazid…)
Các nhóm thuốc hạ áp này làm gia tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi

do gây ra tác dụng phụ: hạ huyết áp tư thế.
Chống loạn nhịp nhóm quinidine, verapamine, bepridil, cordaron… Digitalis,
Lợi tiểu hạ kali, Spirronolactone, fludrocortison. Cơ chế gây tăng nguy cơ

-

ngã: rối loạn nhịp hoặc dẫn truyền.
Thuốc chống trầm cảm:
+ thuốc chống trầm cảm 3 vòng (Amitryptilin, nortryptilin…)
+ thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (Fluoxetin,

-

paroxetin…)
+ thuốc ức chế men monoamine oxidase (Phenelzine, isocarboxazid…)
Gây ra tác dụng phụ buồn ngủ, hạ huyết áp…làm tăng nguy cơ ngã
Thuốc chống động kinh (Carbamazepin, axít valproic…): tác dụng phụ là:

-

chóng mặt, buồn ngủ, rối loạn thăng bằng.
Thuốc chống loạn thần (Risperidon, chlorpromazine…) thường gây ra tác


-

dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt, rối loạn thăng bằng.
Thuốc kháng histamine H1 (chlorpheniramin, dexchlorpheniramin...) cũng

-

gây ra tác dụng phụ buồn ngủ, chóng mặt, dễ ngã…
Thuốc hạ đường huyết: Insulin, Sulfulniurea
1.2.4.3. Những yếu tố thuận lợi
- Hoạt động quá sức: cố trèo cao, với tay...
- Lo sợ ngã dẫn đến mất thăng bằng
- Lực tác động
- Vị trí ngã: cao, thấp, có điểm vịn hay không, nền cứng, bằng phẳng...
1.2.4.4. Dự phòng và điều trị Ngã
-

Sàng lọc yếu tố nguy cơ:
+ bệnh nhân: thị lực, thính lực, khả năng di chuyển, các thuốc đang

dùng (hướng thần), loãng xương...
+ môi trường: sàn nhà, ánh sáng, cầu thang, nhà tắm, nhà bếp...
- Đánh giá toàn diện:


18

+ Hạ áp tư thế, viêm khớp, tình trạng yếu cơ, tổn thương biến dạng bàn
chân, kiểm tra về thần kinh, tâm thần, phản xạ gân xương, chức năng thăng

bằng,..
+ Đường huyết, công thức máu, điện giải đồ, chức năng thận, đo loãng
xương...
- Các phương pháp phòng ngã:
+ Bệnh nhân: giáo dục bệnh nhân, nhân viên chăm sóc; giảm thuốc
hướng thần; hướng dẫn cách di chuyển và đi bộ an toàn; lớp tập thể dục
+ Môi trường: đảm bảo môi trường an toàn, phù hợp: giường thấp, đặt

-

nệm trên sàn cạnh giường, tay vịn trong nhà vệ sinh...
+ Sử dụng dụng cụ bảo vệ hông
Điều trị: tập phục hồi chức năng, điều trị thăng bằng, điều chỉnh dáng đi, tập
các kĩ thuật tăng cơ lực chi dưới, giữ thăng bằng...[21]
1.2.5. Các phương pháp đánh giá yếu tố nguy cơ
Đánh giá nguy cơ Ngã được thực hiện bằng nhiều cách:
- Một số bộ câu hỏi về nguy cơ ngã:
+ Nguy cơ ngã “ 21-item Fall Risk Index ”(Toba, 2005) [22].
+ Portable “Fall Risk Check Sheet” (Toba, 2005) [22].
- Đánh giá hoạt động thể chất, tâm lý, chức năng nhận thức:
+ Activities of Daily Living (ADLs), Instrumental Activities of Daily
Living (IADLs): đánh giá sinh hoạt hàng ngày
+ The 15-item geriatric depression scale (GDS-15): đánh giá trầm cảm
+ Mini-Cog ( Borson S ): đánh giá nhận thức
+ The Timed Up and Go test (TUG test): đánh giá dáng đi,
+ Test cân bằng (Duncan, 1990), Functional Reach Test: đánh giá chức
năng cân bằng


19


1.3. Các yếu tố liên quan đến tình trạng ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
1.3.1. Mức độ kiểm soát đường huyết , dùng thuốc hạ đường huyết, tình
trạng hạ đường huyết
Mối quan hệ giữa HbA1C và nguy cơ ngã có đồ thị giống hình chữ U
theo các mức khác nhau của HbA1C. Ví dụ, Yau và cộng sự (2013) đã báo
cáo rằng tăng đường huyết (HbA1C > 8%) cũng như cân bằng kém đều là
nguy cơ của tổn thương do ngã phải nhập viện của bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi
[23]. Ngược lại, Nelson (2007) đã chứng minh rằng đối tượng bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 ≥ 75 tuổi có nguy cơ của ngã tăng lên rõ rệt khi HbA1C ≤ 7 %,
không kể tới tình trạng suy yếu của họ [9].
Theo Schwartz và cộng sự (2008), một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên
hoạt động chức năng của người cao tuổi đã cho thấy việc sử dụng insulin
và sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ (HbA1C ≤ 6%) làm tăng nguy cơ của
ngã, mặc dù không thấy có mối tương quan giữa mức HbA1C và các thuốc
hạ đường huyết bằng đường uống với tăng nguy cơ ngã [24]. Johnston
(2012) đã chỉ ra những lần hạ đường huyết trầm trọng có mối tương quan
độc lập với sự tăng nguy cơ của ngã dẫn đến gãy xương, tuy nhiên mối liên
hệ giữa mức độ hạ đường huyết nhẹ và ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi vẫn
chưa được biết rõ [8].
Kết quả từ nghiên cứu của Chiba và cộng sự (2015) cho thấy: hạ đường
huyết ở bất kì mức độ nào có mối tương quan với ngã của người bệnh, đặc
biệt với tình trạng ngã nhiều lần thì hạ đường huyết có mối tương quan độc
lập [3]. Volpato S (2005) cũng chỉ ra: liệu pháp insulin là yếu tố liên quan độc
lập làm tăng khả năng ngã thường xuyên [7].
1.3.2. Các yếu tố nhân trắc, thời gian, biến chứng ĐTĐ, bệnh lý kèm theo
- Tuổi, giới, BMI:


20


Mối liên quan với ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có sự khác nhau giữa
các nghiên cứu. Tuổi cao (≥75), giới nữ làm tăng nguy cơ ngã và chấn thương
do ngã phải nhập viện [23] [25]. Thừa cân (BMI: 25-29,9) có mối liên quan
độc lập làm tăng khả năng ngã nhiều lần [7]. Tuy nhiên ở các nghiên cứu khác
không có mối liên quan giữa tuổi, giới, BMI với ngã [3] [8] [24].
- Thời gian bị bệnh và biến chứng ĐTĐ
+ Thời gian bị bệnh lâu năm làm tăng nguy cơ chấn thương do ngã phải
nhập viện [23].
+ Các biến chứng mạn tính có mối liên quan tới ngã: biến chứng thần
kinh, bàn chân ĐTĐ [26] [27]; bệnh võng mạc ĐTĐ [25] [28].
1.3.3. Suy giảm hoạt động, tâm lý, nhận thức
Theo Chiba (2015), điểm TUG test có mối tương quan với ngã ở bệnh
nhân ĐTĐ cao tuổi, chỉ số ngã (21-item Fall Risk Index) cao có sự tương
quan độc lập với ngã nhiều lần [3]. Điểm GDS-15 có mối tương quan với số
lần ngã [29].
1.3.4. Dùng nhiều thuốc
Kết hợp ≥ 4 thuốc làm tăng nguy cơ ngã [20].
1.4. Một số nghiên cứu về tình trạng ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi trên
thế giới
1.4.1. Thế giới
Chiba. Y, Yoshiyuki. K, Remi.K và cộng sự (2015) nghiên cứu về các
yếu tố nguy cơ liên quan tới ngã trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổi. Kết quả:
tỷ lệ ngã ở nhóm bị ĐTĐ là 36,9% , cao gấp đôi so với nhóm không bị ĐTĐ
là 18,6%. Trong nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ, hạ đường huyết và điểm test TUG
có mối liên quan với tình trạng ngã. Hạ đường huyết (OR 3.62, 95% CI:
1.242–10.534, P = 0.018), suy giảm nhận thức (OR 3.63, 95% CI: 1.227–
10.727, P = 0.020), và điểm Fall Risk Index cao (OR 1.2, 95% CI: 1.010–
1.425, P = 0.039) có mối liên quan độc lập với tình trạng ngã nhiều lần [3].



21

Johnston S. S, Conner. C, Aagren. M, (2012). Mối liên quan giữa hạ
đường huyết với gãy xương liên quan tới ngã ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trên 65
tuổi. Kết quả: trong số 361.210 bệnh nhân, có 16.936 trường hợp bị các cơn
hạ đường huyết. Bệnh nhân bị hạ đường huyết có tỉ lệ gãy xương liên quan tới
ngã cao hơn so với nhóm không bị hạ đường huyết [8].
Azidah. A. K, Hasniza. H và Zunaina. E (2012). Tỷ lệ ngã và các yếu tố
liên quan tới ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi tại trung tâm Tertiary , Malaysia
[25]. Kết quả: tỷ lệ ngã ở bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi là: 18.8%; các yếu tố liên
quan tới ngã là: nữ (OR: 2.54, P< 0.05), tuổi > 75 (OR: 2.97, P< 0.05), bệnh
võng mạc (OR: 2.19, P< 0.05), hạ huyết áp tư thế (OR: 2.87, P< 0.05). Điểm
test cân bằng và dáng đi cao có liên quan tới giảm yếu tố nguy cơ ngã trên
bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi (OR: 0.89, P< 0.05).
Schwartz A. V, Vittinghoff E, Sellmeyer D. E, (2008) nghiên cứu về
mối liên quan giữa biến chứng của ĐTĐ hoặc phương pháp điều trị với nguy
cơ ngã trên bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi trong thời gian 5 năm. Kết quả : tỷ lệ ngã
trong năm đầu là 23%, những năm tiếp theo tương ứng là 22, 26, 30, và 31%.
Các yếu tố: giảm phản xạ thần kinh; giảm cảm giác; nồng độ cystatin-C cao
(một marker biểu hiện giảm chức năng thận); HbA1C thấp ở nhóm điều trị
insulin có mối liên quan với nguy cơ ngã (OR = 4.36; 95% CI 1.32, 14.46,
A1C≤6% vs >8%). Tuy nhiên ở nhóm điều trị thuốc viên thì HbA1C thấp
không liên quan với nguy cơ ngã (OR = 1.29; 95% CI 0.65, 2.54, A1C≤6% vs
>8%) [24].
Volpato S, Leveille S. G và Blaum C (2005) nghiên cứu các yếu tố
nguy cơ của ngã ở phụ nữ cao tuổi bị ĐTĐ. Kết quả: tỷ lệ ngã là 26.5%; các
yếu tố liên quan tới ngã là: đau cơ xương, liệu pháp insulin, thừa cân, điểm
đánh giá hoạt động thể chất thấp [7].
Pijpers. E, Ferreira. I and de Jongh R. T. (2012). Trong thời gian theo

dõi trung bình là 139 tuần, 30,6% số bệnh nhân ĐTĐ và 19,4% bệnh nhân


22

không bị ĐTĐ có bị ngã trong 1 năm qua. Các yếu tố làm tăng nguy cơ ngã
là: dùng nhiều thuốc, mức độ đau nhiều, hiểu biết về sức khỏe kém, giảm hoạt
động thế chất và sức cơ, ADLs ở mức hạn chế nhiều, giảm nhận thức. Ngoài
ra, các yếu tố này cũng góp gần 47% làm gia tăng nguy cơ ngã nhiều lần trên
bệnh nhân ĐTĐ [30].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân ≥ 60 tuổi khám và điều trị ngoại trú và nội trú tại Bệnh viện
Lão khoa Trung Ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân tuổi ≥ 60, được chẩn đoán ĐTĐ dựa theo tiêu chuẩn của
WHO- 2006 [31].
Chẩn đoán xác định nếu có 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2
lần xét nghiệm ở 2 thời điểm khác nhau:
1.

Đường máu đói ≥ 126 mg/dL ( ≥ 7,0 mmol/l). (Đường máu lúc đói đo

2.

khi đã nhịn không ăn ít nhất 8 giờ)
Đường máu bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( ≥ 11,1 mmol/l) trên bệnh nhân có

3.


triệu chứng của đái tháo đường cổ điển.
Đường máu sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl ( ≥11,1mmol/l) khi làm nghiệm
pháp dung nạp Glucose uống.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân bị biến chứng cấp tính nặng: Hôn mê nhiễm toan ceton, hôn
mê tăng áp lực thẩm thấu, hôn mê do tai biến mạch máu não, đợt cấp mất bù
của suy tim, suy gan...


23

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian dự kiến: tháng 10/ 2017 đến tháng 08/ 2018.
- Địa điểm: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.3.2. Cách chọn mẫu nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ.
Cỡ mẫu được tính theo công thức: n =

p.(1-p)

n: cỡ mẫu nghiên cứu; α: mức ý nghĩa thống kê, với α = 0,05( Z1- α/2 = 1,96)
p = 0,25. Tỷ lệ ngã ở nghiên cứu trước [18]. d = sai số mong đợi, (d = 0,04).
Từ công thức tính ra cỡ mẫu ước tính n = 450 bệnh nhân.
2.3.3. Công cụ thu thập số liệu
- Mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1).

- Hồ sơ quản lý bệnh tại bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
Đặc điển

Các chỉ số

Phương pháp và

nghiên cứu
Thông tin

Họ tên, tuổi, giới.

công cụ thu nhập
Hỏi, bệnh án nghiên

chung
Chỉ số nhân

Chiều cao, cân nặng, huyết áp

cứu
Hỏi, khám lâm sàng,

Thời gian phát hiện bệnh, thuốc điều trị

bệnh án nghiên cứu
Hỏi, bệnh án nghiên


( nhóm, liều lượng )
Đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh mạch máu

cứu
Hỏi, khám lâm sàng,

Bệnh lý phối

ngoại vi, loét hoặc hoại tử bàn chân,

bệnh án nghiên cứu

hợp

parkinson, trầm cảm, rối loạn mỡ máu, thoái

trắc
Tiền sử ĐTĐ


24

hóa khớp, loãng xương...
Hạ huyết áp, chống loạn nhịp, lợi tiểu, thuốc

Hỏi, bệnh án nghiên

Các thuốc

chống trầm cảm, thuốc ngủ, thuốc chống co


cứu

đang dùng
Biến chứng

giật, thuốc giảm đau (số lượng)
Đánh giá bằng khám đáy mắt do bác sĩ

Hỏi, khám lâm sàng,

võng mạcĐTĐ chuyên khoa mắt
Biến chứng
Giảm cảm giác đau và nhiệt, giảm hoặc mất

bệnh án nghiên cứu
Hỏi, khám lâm sàng,

thần kinh ĐTĐ phản xạ gân gót, giảm cảm giác rung
Biến chứng
Chức năng thận, microalbumin niệu

bệnh án nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu

thận ĐTĐ
Xét nghiệm

ĐH lúc đói, HbA1C, ure, creatinin,


Bệnh án nghiên cứu

máu
Xét nghiệm

cholesterol , triglycerid, LDL-C, HDL-C
Nước tiểu toàn phần, microalbumin niệu

Bệnh án nghiên cứu

nước tiểu
Chẩn đoán

MRI/CT sọ não, siêu âm mạch, ECG

Bệnh án nghiên cứu

hình ảnh

2.3.5. Thu thập số liệu:
Các thông tin về đối tượng và các xét nghiệm được thu thập thông qua
phỏng vấn, khám lâm sàng và tham khảo trong hồ sơ quản lý bệnh tại Bệnh
viện Lão khoa Trung ương.

2.3.6. Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám


25


Bệnh nhân bị ĐTĐ

Hỏi tiền sử, khám lâm sàng,
xét nghiệm cận lâm sàng

Mục tiêu 1

Mục tiêu 2

Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
2.4.1. Đặc điểm lâm sàng
2.4.1.1. Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI )
- Đo trọng lượng cơ thể (kg), đo chiều cao (m)
- BMI được tính theo công thức:
BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2
Phân loại BMI dựa theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương (2004)

Bảng 2.2. Đánh giá BMI cho người châu Á - Thái Bình Dương [32]
Phân loại
Gầy (Thiếu cân)

BMI (kg/m2)
< 18,5