B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN VN DIU

NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa

Mó s: 60720131
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Qung Bc


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

BVPSTW

: Bệnh viện Phụ sản Trung ương

CDC

: Centers for disease control and prevention
(Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ)

CRP

: C-Reactive Protein


DNA

: Deoxyribonucleic acid

KS

: Kháng sinh

NK

: Nhiễm khuẩn

NKVM

: Nhiễm khuẩn vết mổ

PCR:

: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)

RNA:

: Ribonucleic acid

VK

: Vi khuẩn

VM


: Vết mổ

WHO:

: World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................................1


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT MỚI....................................................................3
1.2. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ..................................................................................... 5
1.2.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ..................................5
1.2.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ.............................................................6
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn vết
mổ.......................................................................................................................... 7
1.2.4. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ...................................................................9
1.3. PLASMA VÀ TÁC DỤNG DIỆT KHUẨN CỦA PLASMA............................12
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM................................14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................................17
2.2. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.........................................................17
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................18
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................... 18
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.........................................................18
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu................................................................18
2.3.4 Phương tiện và kỹ thuật nghiên cứu....................................................19
2.4. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...................................................................................... 21
2.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu...................................................21

2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NKVM.............................22
2.4.3. Phương pháp điều trị................................................................................. 23
2.4.4. Kết quả điều trị............................................................................................ 23
2.4.5. Tác dụng phụ khi chiếu tia Plasma lạnh............................................24
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU...................................................................................................... 24
2.5.1. Làm sạch số liệu........................................................................................... 24
2.5.2. Cách mã hóa.................................................................................................... 24


2.5.3. Xử lý số liệu nghiên cứu............................................................................25
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................................25
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................26
3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................26
3.1.1 Tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................................................26
3.1.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu.............................................26
3.1.3 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu...................................................27
3.1.4 Nơi phẩu thuật của đối tượng nghiên cứu........................................27
3.1.5 Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu..........................................28
3.1.6. Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu....................28
3.1.7. Điều trị ở viện khác trước khi vào viện của dối t ượng nghiện
cứu...................................................................................................................... 29
3.1.8. Sẹo mổ cũ thành bụng:..............................................................................29
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NKVM........................29
3.2.1 Thời gian xuất hiện NKVM........................................................................29
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................................. 30
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................32
3.3. Phương pháp điều trị........................................................................................ 34
3.3.1 Phối hợp kháng sinh dùng trong điều trị NKVM..............................34
3.3.2. Làm thuốc – Thay băng vết mổ trong điều trị NKVM..................34
3.3.3. Chiếu tia Plasma lạnh................................................................................. 34

3.3.4. Khâu lại vết mổ............................................................................................ 35
3.4. Kết quả điều trị.................................................................................................... 35
3.4.1. Thời gian bắt đầu lên tổ chức hạt........................................................35
3.4.2. Thời gian khâu lại vết mổ........................................................................35
3.4.3. Thời gian hết sốt.......................................................................................... 36
3.4.4. Thời gian nằm viện..................................................................................... 36


3.5. Tác dụng phụ của chiếu tia Plasma lạnh...................................................37
3.5.1. Tác dụng phụ Rát.......................................................................................... 37
3.5.2. Tác dụng phụ Đau........................................................................................ 37
3.5.3. Tác dụng phụ Ngứa..................................................................................... 38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN........................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ........................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi...................................................26

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.....................................26

Bảng 3.3.


Nơi cư trú.................................................................................27

Bảng 3.4.

Nơi phẩu thuật..........................................................................27

Bảng 3.5.

Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu..............................28

Bảng 3.6.

Chỉ số khối cơ thể (BMI) của đối tượng nghiên cứu.............28

Bảng 3.7.

Điều trị ở viện khác trước khi vào viện của đối tượng nghiên
cứu............................................................................................29

Bảng 3.8.

Sẹo mổ cũ thành bụng..............................................................29

Bảng 3.9.

Thời gian xuất hiện NKVM của đối tượng nghiên cứu.........29

Bảng 3.10.

Sốt.............................................................................................30


Bảng 3.11.

Triệu chứng thực thể................................................................30

Bảng 3.12.

Chiều dài vết mổ......................................................................31

Bảng 3.13.

Chiều rộng vết mổ....................................................................31

Bảng 3.14.

Số lượng BC của bệnh nhân NKVM.......................................32

Bảng 3.15.

Hàm lượng CRP của bệnh nhân NKVM................................32

Bảng 3.16.

Cấy dịch vết mổ lần 1..............................................................33

Bảng 3.17.

Cấy dịch vết mổ sau chiếu tia 3 ngày.....................................33

Bảng 3.18.


Vi khuẩn gây bệnh...................................................................33

Bảng 3.19.

Số loại kháng sinh dùng trong điều trị....................................34

Bảng 3.20.

Làm thuốc – Thay băng vết mổ...............................................34

Bảng 3.21.

Chiếu tia Plasma lạnh..............................................................34

Bảng 3.22.

Khâu lại vết mổ........................................................................35

Bảng 3.23.

Thời gian bắt đầu lên tổ chức hạt............................................35

Bảng 3.24.

Thời gian khâu lại vết mổ........................................................35


Bảng 3.25.


Thời gian hết sốt......................................................................36

Bảng 3.26.

Thời gian nằm viện..................................................................36

Bảng 3.27.

Tác dụng phụ rát......................................................................37

Bảng 3.28.

Tác dụng phụ đau.....................................................................37

Bảng 3.29.

Tác dụng phụ ngứa...................................................................38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang................6


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một biến chứng nặng sau mổ, n ếu không
được chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ gây những hậu quả n ặng nề ảnh
hưởng tới kinh tế gia đình và xã hội. Mổ lấy thai tuy là một cu ộc m ổ s ạch
nhưng vẫn có một tỷ lệ bị nhiễm khuẩn vết m ổ sau m ổ, theo Bagratee
và Moodley [1], nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 13,3% trong các nhiễm

khuẩn sau mổ đẻ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Thảo [ 2] thì
tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung
Ương năm 2016 là 14,15%.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn, toác thành bụng sau mổ lấy thai ngày càng tăng
do tỷ lệ mổ tăng. Tỷ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Ph ụ sản Trung ương
năm 1993 là 23,45% [3], đến năm 1998 đã tăng lên 34,9% [4], năm 2000
là 35,1% [5], thậm chí là 39,1% trong năm 2005 [6].
Có rất nhiều yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng
sau mổ sản phụ khoa bao gồm: béo phì, có tăng độ dày lớp m ỡ d ưới da,
tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, các bệnh lý toàn thân tr ước
phẫu thuật, nhiễm trùng trước phẫu thuật ở bộ phận khác, thời gian mổ
kéo dài, không có kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật, mất máu trong
quá trình phẫu thuật hay sự phát triển của khối máu tụ dưới da [ 7], [8].
Nhiễm khuẩn vết mổ do nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi
khuẩn cư trú trên da bệnh nhân, từ môi trường chung quanh, t ừ các
dụng cụ y tế, từ môi trường bệnh viện [ 1], [9]. Vết mổ với mô thương
tổn, protein biến tính, dịch tiết là môi trường cho VK sinh tr ưởng. Ho ại
tử gây tắc nghẽn mạch, làm các thành phần bảo vệ (bạch cầu, kháng
thể...) và kháng sinh không ngấm vào được càng tạo điều kiện cho VK


2

phát triển [2], [3]. VK phát triển làm vết mổ chậm liền, khi xâm lấn vào
sâu phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại ch ỗ, nếu không đ ược
kiểm soát có thể gây nhiễm trùng lan ra toàn thân, gây nhiễm độc do các
độc tố của VK. Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các ch ất
trung gian viêm, các men, sản phẩm chuy ển hoá gây rối lo ạn toàn thân.
Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [4], [5].

Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra m ối
quan ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc
biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã tr ở nên báo
động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khu ẩn gây ra khá
lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh m ới, đắt ti ền
[10], [11].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia
tăng gây khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truy ền s ử
dụng kháng sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu nh ững
ứng dụng có khả năng diệt vi sinh vật để hổ trợ hay thay thế một ph ần
cho điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Trong đó, nghiên c ứu ứng d ụng
plasma trong diệt khuẩn rất đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát
triển rất mạnh trong những năm gần đây ở các nước phát triển trên thế
giới [12].
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh
giá tác dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm
khuẩn vết mổ thành bụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương” với
hai mục tiêu:


3

1. Nhận xét dặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn vết
mổ thành bụng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 7
năm 2017 đến tháng 6 năm 2018.
2. Đánh giá hiệu quả phối hợp của plasma l ạnh trong đi ều tr ị
nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. TỔNG QUAN VỀ KỸ THUẬT MỚI
Các chuyên gia ước tính có khoảng 1 triệu loài vi khuẩn khác nhau,
trong đó có 1% vi khuẩn được định danh và trong đó có 1% là các vi khuẩn
gây bệnh ở người. Trong cơ thể, vi khuẩn luôn luôn tồn tại và trong trạng
thái cân bằng với sức khỏe của cơ thể. Nhiều vi khuẩn thông thường tìm
thấy ở vết thương là yếu tố bệnh lý tiềm tàng và có thể gây bất lợi cho vết
thương mặc dù thực tế là chúng thường xuyên tồn tại ở trạng thái hội sinh
trong môi trường sống tự nhiên của người. Vi khuẩn không chỉ cạnh tranh
về oxy và dinh dưỡng mà các sản phẩm sinh học của chúng là các độc tố
với tế bào bình thường.
Đa số vết thương nhiễm nhiều loài vi khuẩn bao gồm cả vi khu ẩn
ái khí và kỵ khí, các mầm bệnh như tụ cầu vàng, tr ực khuẩn m ủ xanh,
liên cầu tan máu beta, tụ cầu trắng hầu hết được coi là nguyên nhân làm
trì hoãn liền vết thương và nhiễm trùng. Khi có vết thương, cơ thể mất
hàng rào da chống đỡ, tạo cửa ngõ cho VK xâm nhập. Nhiễm khuẩn vết


4

thương do nhiều nguồn gốc khác nhau: có thể từ các vi khuẩn c ư trú
trên da bệnh nhân, từ môi trường chung quanh, từ các dụng cụ y t ế, t ừ
môi trường bệnh viện [13],[14]. Vết thương với mô thương tổn, protein
biến tính, dịch tiết là môi trường cho VK sinh trưởng. Hoại t ử gây tắc
nghẽn mạch, làm các thành phần bảo vệ (bạch cầu, kháng th ể...) và
kháng sinh không ngấm vào được càng tạo điều kiện cho VK phát tri ển
[15],[16]. VK phát triển làm vết thương chậm liền, khi xâm l ấn vào sâu
phần mô lành gây trạng thái nhiễm khuẩn tại ch ỗ, nếu không đ ược
kiểm soát có thể gây nhiễm trùng lan ra toàn thân, gây nhiễm độc do các
độc tố của VK. Hậu quả gây đáp ứng viêm hệ thống, hình thành các ch ất
trung gian viêm, các men, sản phẩm chuy ển hoá gây rối lo ạn toàn thân.

Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [17],[18].
Vi khuẩn vết thương P.aeruginosa (36%), tiếp theo là S.aureus (19%),
Klebsiella (16%), Proteus (11%), E.Coli (5%) [19]. Nguyễn Thái Sơn,
Nguyễn Đình Bảng (1996) thấy S.aureus chiếm 32,7%, P.aeruginosa:
13,1%, Enterobacter: 20,6% các loại vi khuẩn vết bỏng [20]. Cũng theo
Nguyễn Đình Bảng (1991), tỉ lệ nhiễm khuẩn phối hợp E.Coli và
P.aeruginosa là 40% [21].
Từ năm 1928 Alexander Fleming đã tình cờ phát hiện ra penicillin
[22]. Từ đó đến nay, khoảng 5.000 loại kháng sinh bao gồm 1000 loại đã
được khảo sát cẩn thận và có 100 kháng sinh được sử dụng trên lâm
sàng trong việc điều trị nhiễm khuẩn. Sự ra đời của kháng sinh đã đánh
dấu kỷ nguyên phát triển mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn [23].


5

Tuy nhiên, việc sử dụng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra
mối quan ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới,
đặc biệt là các nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo
động. Gánh nặng về chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khu ẩn gây ra khá
lớn do việc thay thế các kháng sinh cũ bằng các kháng sinh m ới, đắt ti ền
[23], [24].
Tại Việt Nam theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ,
các bệnh viện đa khoa tỉnh về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh
giai đoạn 2008 - 2009 tiếp tục gia tăng [ 25], trong đó tụ cầu vàng và trực
khuẩn mủ xanh vẫn là những vi khuẩn đứng đầu danh sách các vi khuẩn
đa kháng thuốc, gây nhiễm khuẩn vết mổ. Theo nghiên cứu ở Khoa ICU
(Bệnh viện Bạch Mai), thì tụ cầu vàng là nguyên nhân gây bệnh được

xếp thứ 3 (chiếm 13,9%). Tình trạng này làm tăng tỷ lệ t ử vong, chi phí
điều trị và thời gian điều trị kéo dài. Trong các loại vi khuẩn gây nhi ễm
khuẩn bệnh viện thường gặp thì tụ cầu vàng cũng thuộc nhóm đ ứng
đầu [26].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia
tăng gây khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truy ền s ử
dụng kháng sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu nh ững
ứng dụng có khả năng diệt vi sinh vật để hổ trợ hay thay thế một ph ần
cho điều trị kháng sinh là rất quan trọng. Trong đó, nghiên c ứu ứng d ụng
plasma trong diệt khuẩn rất đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát
triển rất mạnh trong những năm gần đây ở các nước phát triển trên thế
giới [12].
1.2. NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ
1.2.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ


6

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại v ị trí ph ẫu thu ật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thu ật không
có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có c ấy ghép b ộ
phận giả (phẫu thuật implant).
Nhiễm khuẩn vết mổ được chia làm 3 loại:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da
hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là các nhiễm khuẩn tại lớp cân hoặc c ơ
tại vị trí rạch da. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu cũng có th ể bắt nguồn t ừ
nhiễm khuẩn vết mổ nông để đi sâu bên trong tới lớp cân c ơ.
+ Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hay khoang phẫu thuật [27].



7

Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang
[28]
1.2.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Để chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC năm 1999 [27].
Người ta chia NKVM thành 3 mức độ NK nông, sâu và nhiễm khu ẩn c ơ
quan hay khoang phẫu thuật.
Nhiễm khuẩn vết mổ nông là những nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng
30 ngày sau phẫu thuật và chỉ xuất hiện ở lớp da hay tổ chức dưới da tại
đường mổ. NK có ít nhất một trong các triệu chứng sau: chảy mủ từ vết
mổ nông, xác định được loại vi khuẩn khi tiến hành p hân lập định danh vi
khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy từ vết mổ, có một trong những dấu
hiệu hay triệu chứng sau đây: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở vết mổ, trừ
khi cấy vết mổ âm tính.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu là nhiễm khuẩn có thời gian xuất hiện
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối v ới những trường hợp
có cấy ghép bộ phận thay thế. NK này xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ)
của đường mổ và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: chảy mủ từ
vết mổ sâu nh ưng không t ừ c ơ quan hay khoang n ơi ph ẫu thu ật , do là
những nhiễm trùng sâu nên vết mổ có thể bị toác tự nhiên hay bác sỹ
phải mở da tại vết mổ, bệnh nhân có một trong các d ấu hi ệu hay
triệu chứng sau: sốt > 38oC, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm
tính. NK sâu nên vết mổ hay có triệu chứng của ổ a bces và được phát
hiện qua thăm khám, hay phẫu thuật lại. Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn
vết mổ nông hay sâu còn phụ thuộc vào chủ quan của người th ầy thuốc.
Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan tổ chức lân cận hay khoang phẫu
thuật là các nhiễm khuẩn vết mổ sâu xâm lấn xung quanh xảy ra trong



8

vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối v ới các phẫu thuật có cấy
ghép bộ phận giả. Nhiễm khuẩn xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da,
cân, cơ đã xử lý trong phẫu thuật , và có ít nhất một trong các triệu chứng
sau: chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng, phân lập được vi khuẩn khi cấy dịch
hay mô được lấy ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật , có ổ abces hay
bằng chứng khác của nhiễm trùng phát hiện được qua thăm khám, phẫu
thuật lại, hay qua cận lâm sàng là Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sỹ
chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ tại các cơ quan hay khoang phẫu thuật
theo chủ quan của mình [27].
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng c ủa nhi ễm khu ẩn v ết
mổ
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- NKVM thành bụng thường xảy ra sau mổ từ 5-7 ngày với các biểu
hiện viêm tại chỗ như sưng, nóng, đỏ xung quanh vết mổ và chân chỉ,
người bệnh có biểu hiện đau nhức tại vết mổ.
- NKVM với 3 mức độ nông, sâu và xâm lấn cơ quan bộ phận hay
khoang phẫu thuật như đã trình bày ở trên. Nếu không đ ược ch ẩn đoán
sớm và điều trị tốt có thể gây hoại tử tổ chức, hóa mủ tạo thành ổ abces,
tổn thương sẽ lan rộng và sâu, sẽ tái đi tái lại và tạo thành đ ường rò t ại
vết mổ.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: những trường hợp NKVM nông
thường không ảnh hưởng tới toàn trạng. Với các NKVM sâu hay khoang
cơ thể có thể ảnh hưởng sâu sắc tới toàn trạng. Vì vậy bệnh nhân có thể
có sốt (37,5oC – 38oC, thậm chí 39-400C) hoặc không sốt tùy mức độ
nhiễm khuẩn.
- NKVM ở thành bụng nên tử cung co hồi bình thường, sản dịch bình
thường [29].



9

1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản
ứng tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng
BC tăng cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số l ượng BC đa nhân trung
tính. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng t ừ 15000/mm 3 –
20000/mm3 [30].
- Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là m ột lo ại protein
được tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở
người bình thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong
trường hợp nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều l ần. CRP
có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hi ệu qu ả
điều trị các biến chứng sau đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc
tử cung, viêm tắc tĩnh mạch… [ 31],[32]. Giá trị CRP càng cao, mức độ
nhiễm khuẩn càng nặng [33],[34]. CRP còn được dùng để phân biệt các
viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu hiệu lâm sàng không phân biệt
được [33].
 Nhiễm khuẩn nhẹ:

6-48 mg/l.

 Nhiễm khuẩn vừa:

49-96mg/l.

 Nhiễm khuẩn nặng:


97-192 mg/l.

 Nhiễm khuẩn rất nặng :

> 192mg/l.

- Nuôi cấy, phân lập định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đ ồ đ ược
thực hiện tại khoa Vi sinh theo quy trình thường quy của Tổ ch ức Y tế
Thế giới. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá m ức đ ộ đề
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKVM. Lấy bệnh phẩm mủ t ừ vết
mổ: bệnh phẩm được lấy bằng tăm bông hoặc chọc hút qua b ơm tiêm
vô trùng, mủ hút trong bơm tiêm hoặc tăm bông được gửi ngay tới phòng


10

xét nghiệm, mọi động tác lấy bệnh phẩm đều được tuân th ủ quy trình
vô trùng theo quy định.
Trong hầu hết các trường hợp NKVM, các tác nhân gây bệnh ban
đầu từ các vi sinh vật nội sinh trên cơ thể người bệnh. Các vi khu ẩn
thường được phân lập nhất là tụ cầu vàng, Staphylococci coagulase (-),
Entero-coccus và E. Coli [35]. Nhiễm trùng vết mổ sớm (24h – 48h đầu
tiên) thường do liên cầu tan máu nhóm A hoặc B gây nên v ới các tri ệu
chứng sốt cao, viêm tế bào. Nhiễm trùng muộn hơn xảy ra th ường do tụ
cầu vàng và Staphylococcus epidermidis, E. Coli, Proteus mirabilis, hoặc
hệ vi khuẩn chí [36],[37].
1.2.4. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Khi đã chẩn đoán NKVM thành bụng thì vết mổ cần được mở, kiểm
tra, dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở. Nếu nghi ng ờ cân b ị phá
vỡ, nên đặt dẫn lưu trong phòng mổ. Khi nhiễm trùng đ ược làm s ạch,

mô hạt thấy rõ thì vết thương có thể được đóng lại. Điều trị kháng sinh
là cần thiết khi có mặt các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của
bệnh nhân (như suy giảm miễn dịch, tiểu đường,…). [29],[38].
- Rửa và dẫn lưu vết thương: Rửa vết mổ bằng dung dịch n ước
muối để loại bỏ mô chết, dịch tiết và máu cục. Nước muối đ ược sử dụng
vì nó là dung dịch đẳng trương và không ảnh h ưởng đ ến quá trình lành
vết thương.
- Cắt lọc vết mổ được thực hiện với kẹp và dao mổ hoặc kéo. Tất cả
những dị vật và mô yếu được cắt bỏ vì chúng làm chậm quá trình liền và
thúc đẩy nhiễm trùng. Cắt lọc vết mổ dừng lại khi mô ho ại t ử đã đ ược
lấy hết và mô hạt xuất hiện.
- Những vết thương sâu cần phải đắp gạc ẩm. Gạc được làm ẩm v ới
dung dịch nước muối sinh lý và đắp vào trong vết mổ và đ ược phủ ở


11

ngoài với những lớp gạc khô. Khi gạc được lấy ra (tốt nh ất là tr ước khi
khô hẳn), mô hoại tử được lấy ra cùng với nó. Thay băng 3 lần/ngày cho
đến khi bề mặt vết mổ được phủ phần lớn bởi mô hạt.
- Băng vết mổ: Băng vết mổ giúp giữ độ ẩm và ấm tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình lành. Khi mô hoại tử được lấy bỏ và vết mổ t ạo
hạt, có thể thay băng 1 lần/ ngày hoặc cách ngày đ ể tránh làm xáo tr ộn
quá trình lành.
- Kháng sinh điều trị:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ chỉ do viêm mô tế bào có th ể được điều tr ị
một đợt kháng sinh mà không phải dẫn lưu. Nh ững ch ất sát khu ẩn t ại
chỗ (povidine, NaCl, Nước oxy già) không được đ ề nghị và nên tránh vì
chúng gây độc cho nguyên bào sợi, và kết quả là cản tr ở quá trình lành
vết mổ.

+ Với nhiễm khuẩn nặng hơn, bằng chứng tổn thương mô rộng hơn
hoặc xuất hiện dấu hiệu toàn thân, điều trị theo kinh nghiệm bắt đ ầu
bằng việc sử dụng kháng sinh phổ rộng với các loại cầu khuẩn Gram
dương trên da cũng như ở phòng mổ. Cuối cùng điều trị kháng sinh d ựa
vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, kết quả cấy vi khuẩn. Tuy
nhiên, cấy gạc đắp vết mổ thường thấy nhiều loại vi khuẩn, khó tìm
được nguyên nhân gây nhiễm trùng thực sự.
+ Kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng
sau mổ lấy thai tại khoa Sản Nhiễm khuẩn bệnh viện Phụ sản Trung
ương là phối hợp các loại kháng sinh phổ rộng. Phác đồ hiện nay hay
dùng là phối hợp 2 hoặc 3 nhóm kháng sinh. Theo nghiên c ứu của
Nguyễn Thị Thùy Nhung phác đồ kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn
hậu sản thường dùng nhất tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương vẫn là
phối hợp 3 nhóm kháng sinh (β-lactamin + Nitroimidazole + Quinolon)


12

và không cho con bú trong thời gian dùng thuốc [ 39]. Thời gian điều trị
kháng sinh từ 5-7 ngày, đối với những trường hợp NKVM sâu, tổn th ương
rộng có thể điều trị từ 7-10 ngày, và điều trị kháng sinh theo kháng sinh
đồ.


Kháng sinh hiện nay hay được sử dụng nhất là nhóm β-lactamin

vì thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, nhiều thế hệ và ít qua sữa mẹ nên
không gây ảnh hưởng đến việc cho con bú c ủa người ph ụ n ữ sau sinh
[40].



Nhóm Nitroimidazole: thường sử dụng là Metronidazole có tác

dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kị khí, phổ kháng khuẩn rộng v ới c ầu
khuẩn kị khí, trực khuẩn kị khí gram(-), tr ực khuẩn kị khí gram(+) t ạo
được bào tử. Tuy nhiên Metronidazole bài tiết qua s ữa m ẹ khá nhanh,
trẻ bú mẹ có thể có nồng độ thuốc trong huyết thanh bằng khoảng 15%
trong máu mẹ. Vì vậy người mẹ phải ngừng cho con bú khi điều trị bằng
metronidazole [41].
 Nhóm Quinolon: thuốc thường sử dụng là Peflacin có tác d ụng

trên các vi khuẩn gram âm và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc g ồm:
E.Coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, phế cầu, tụ cầu c ả lo ại kháng
Methicillin [42],[43].
- Khâu lại vết mổ: Những vết thương mà được m ở ra do nhiễm
trùng được để hở để liền sẹo. Tuy nhiên, khâu lại vết mổ an toàn và có
hiệu quả, chỉ 5% có nhiễm trùng lại. Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng k ể
thời gian lành.
Chỉ định khâu lại vết mổ khi vết mổ toác rộng và sâu, không còn giả
mạc và có tổ chức hạt mọc lên. Tổ chức hạt hình thành để hàn gắn t ổn
thương, cấu tạo gồm các huyết quản tân tạo, các nguyên bào x ơ và các


13

tế bào viêm. Hình ảnh đại thể của một tổ chức hạt đó là nh ững h ạt nh ỏ
màu hồng nằm trên bề mặt các vết thương hay ổ viêm.
Kỹ thuật khâu trong trường hợp NKVM đó là khâu hết lớp, khâu mũi
rời, khâu thưa, có thể khâu 1 lớp toàn thể hoặc khâu 2 lớp trong trường
hợp lớp mỡ dưới da dày. Khi khâu cần đảm bảo cầm máu tốt, có thể đặt

drain dẫn lưu theo chiều dài của vết mổ và hút áp lực âm, lượng dịch qua
drain dẫn lưu thường từ 15-20ml, và drain dẫn lưu thường được rút sau
24-48h. Sau khi khâu lại vết mổ hết nề và bệnh nhân đỡ đau, thời gian liền
vết mổ sẽ nhanh hơn.
- Thay băng và rửa vết thương nhằm mục đích:
+ Đánh giá tình trạng, mức độ tiến triển của vết thương.
+ Rửa thấm hút dịch tiết cắt lọc và loại bỏ hết tổ chức hoại tử có ở
vết thương và đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định của thầy thuốc.
+ Thay băng rửa vết thương đúng qui trình còn có tác dụng ngăn
ngừa nhiễm khuẩn thứ phát giúp cho vết thương chóng ph ục hồi.
- Khi thay băng và rửa vết thương nhiễm khuẩn có khâu:
+ Tháo băng gạc trên vết thương
+ Quan sát và đánh giá vết thương
+ Cắt chỉ cách quãng, nếu có mủ tách vết mổ
+ Ấn theo chiều dọc vết mổ để dẫn dịch chảy ra
+ Dùng dung dịch rửa vết mổ đến khi sạch
+ Dùng dao hay kéo cắt lọc tổ chức hoại tử, giập nát. Nếu v ết
thương nhiễm khuẩn rộng và lâu lành, các tổ chức bị hoại t ử thì dung
phương pháp tưới ướt liên tục (phương pháp Carrel). Dung d ịch đ ể tưới
là dung dịch Dakin, nước Boric 3%, bạc nitrat 2‰.
+ Thấm khô, đắp gạc.
1.3. PLASMA VÀ TÁC DỤNG DIỆT KHUẨN CỦA PLASMA


14

Trong vật lý, plasma được coi là trạng thái thứ tư của vật ch ất bên
cạnh các trạng thái rắn, lỏng và khí được mô tả đầu tiên vào năm 1879
bởi nhà hóa học và vật lý người Anh William Crookes [44]. Thuật ngữ
"plasma" xuất phát từ tiếng Hy Lạp và được giới thiệu vào năm 1928 b ởi

Irving Langmuir, là một hỗn hợp nhiều thành phần của khí bị ion hóa
gồm các điện tích dương và âm cân bằng và không kết h ợp v ới nhau
[45].
Dựa vào nhiệt độ tạo thành, người ta chia plasma thành plasma nóng
và plasma lạnh. Nhờ vào hiệu quả diệt khuẩn cao plasma nóng được sử
dụng để khử trùng thiết bị y tế và bao bì của thực phẩm [ 21]. Plasma
lạnh không làm tổn thương các mô khỏe mạnh xung quanh, nhưng tạo
nhiều phản ứng khác nhau trong mô, được biết đến hơn 10 năm nay bởi
các giáo sư của Viện Plasma Drexel thuộc Đại học Drexel, đây là một
chuyên ngành rất mới và phát triển rất nhanh của khoa học và công nghệ
hiện đại [46]. Vào năm 2013 nhà xuất bản Elsevier đã xuất bản tạp chí
Plasma y học lâm sàng (Clinical Plasma Medicine). Một số tạp chí có uy tín
khác đã công bố những chuyên đề đặc biệt dành riêng cho chủ đề này,
nhiều hội thảo khoa học thế giới về plasma trong y học đã được tổ chức
tại Mỹ, Đức, Pháp, Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc và các nước khác.
Mặc dù khí ion hóa có tác dụng diệt khuẩn đã được biết đến trong
một thời gian dài tuy nhiên ứng dụng plasma áp suất khí quyển có tác dụng
diệt khuẩn lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1996 bởi Laroussi [47].
Ngược lại với phương pháp thông thường mà thường đòi hỏi nhiệt độ cao
hoặc nồng độ cao các chất hóa học như ethylene oxide, ozone, clor, plasma
lạnh cũng có thể được sử dụng trên các bề mặt nhạy cảm với nhiệt và
phản ứng hóa học. Plasma hoạt động nhanh chóng, rất hiệu quả và thâm
nhập vào các lỗ nhỏ và không gian rỗng. Theo kiến thức hiện tại, cả hai cơ


15

chế vật lý (do các loài phản ứng, các gốc tự do, các photon tia cực tím) và cơ
chế sinh học (quá trình tế bào như tác động lên DNA và tổn thương màng
tế bào của vi khuẩn) xuất hiện để làm bất hoạt của vi khuẩn [ 48]. Bức xạ

cực tím thông qua sự hấp thụ năng lượng trực tiếp gây hư hại trên các
phân tử ở bề mặt tế bào, trên protein DNA và lipid khác cũng như các tổn
thương không thể sửa chữa do stress oxy hóa.
Kamgang-Youbi và cộng sự đã chứng minh nước cất được chiếu tia
plasma lạnh trong 5 phút có tác dụng kháng khuẩn [ 49]. Plasma nhiệt độ
thấp cũng có thể phân hủy, loại bỏ các màng sinh học (biofilm), th ường
được tìm thấy trên ống sonde, bề mặt răng.
Tuy nhiên, plasma lạnh không làm tổn hại tế bào lành trong liều
điều trị, có rất ít tổn thương được phát hiện nếu tế bào da ti ếp xúc quá
lâu. Thời gian điều trị ngắn làm giảm đáng kể lượng vi khuẩn cấy trên
da nhưng không gây ra bất kì tổn hại nào đối v ới cấu trúc da trong các
nghiên cứu in vivo của các tác giả Pompl và cộng sự [ 50], Daeschlein và
cộng sự [51].
Tác động của Nitric Oxide và plasma sinh Nitric Oxide đến quá trình
liền vết thương:
Nồng độ cao của nitric oxide (NO) được tạo ra trong quá trình chiếu
plasma theo Shekhter (1998) có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp, cải thiện
tốc độ truyền dẫn thần kinh, kích thích các nguyên bào sợi và tăng sinh
mạch máu [52].
Shulutko (2004) trong một nghiên cứu không có nhóm chứng với 65
bệnh nhân tiểu đường có tổn thương hoại tử ở chân điều trị với plasma
nồng độ NO tạo ra cao hỗ trợ vết thương nhanh lành [53].


16

Nghiên cứu sử dụng khí NO trong điều trị vết thương phần mềm
nhiễm trùng của Lipatov (2002) ở 40 bệnh nhân đã chứng minh khả
năng tăng tốc của quá trình liền vết thương so với nhóm chứng bằng các
xét nghiệm vi khuẩn, tế bào học và hình thái học. Khảo sát bằng Laser

Doppler flowmetry thấy sự cải thiện đáng kể các vi tuần hoàn trong khu
vực vết thương. Phương pháp này giúp tổ chức hạt mọc nhanh và giảm 3
đến 5 ngày thay băng để đóng vết thương [54]
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
Vào năm 1970 Robson và các đồng nghiệp đã nh ận thấy r ằng h ơn
105 dòng liên cầu khuẩn tan huyết, tụ cầu vàng và trực khuẩn m ủ xanh
ảnh hưởng đến sự liền thương. Quá trình lành thương cũng bị trì hoãn
nếu có nhiều hơn bốn loại vi khuẩn khác. Vi khuẩn kháng thu ốc kháng
sinh, đặc biệt là chủng tụ cầu vàng, có thể trở thành một mối đe dọa
toàn cầu, đang xảy ra với tần số ngày càng tăng ở những vết th ương mãn
tính. Nghiên cứu nuôi cấy tế bào chứng minh rằng sau chiếu tia plasma
không chỉ diệt khuẩn mà còn thúc nhanh sự lành thương b ởi tác đ ộng
trực tiếp trên biểu bì và các tế bào da [55]. Mẫu thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên đầu tiên trên thế giới sử dụng máy MicroPlaSter ® đã được
thực hiện, chiếu tia plasma lạnh vào vết thương 2 phút mỗi ngày [ 55].
Isbary (2010) nghiên cứu trên 150 bệnh nhân có vết th ương nhiễm
trùng mạn tính được điều trị với plasma argon hàng ngày từ 2 đến 5
phút, đã kết luận điều trị argon plasma lạnh là một kỹ thuật điều trị mới
an toàn, không đau, làm giảm lượng vi khuẩn vết th ương mãn tính và
thúc đẩy quá trình liền thương [55].
Trong một nghiên cứu không có nhóm chứng của Fetykov (2009)
và cộng sự được tiến hành trên 48 bệnh nhân bị hội chứng chân tiểu


17

đường bằng cách sử dụng một nguồn plasma nhiệt độ thấp với một
phần lớn của bức xạ tia cực tím, đôi khi nhanh chóng hoàn thành ch ữa
bệnh vết thương và giảm đau trong vòng 5 ngày [56].
Năm 2014, phòng thí nghiệm Công nghệ Plasma, Viện Vật lý, Viện

Hàn lâm khoa học và Công nghệ Việt Nam hoàn thành 2 đề tài; “Thiết kế,
chế tạo nguồn plasma jet phục vụ nghiên cứu plasma y sinh”; “Nghiên cứu
khả năng điều trị một số bệnh da liễu bằng plasma lạnh”. Máy phát tia
plasma lạnh PlasmaMed dựa trên nguyên lý plasma hồ quang trượt được
chế tạo trong khuôn khổ đề tài, cho tia plasma lạnh có khả năng ứng
dụng cao trong da liễu [57],[58].
Năm 2017 Bộ Y tế Quyết định Số: 898/QĐ-BYT về việc ban hành
hướng dẫn quy trình kỹ thuật hỗ trợ điều trị vết th ương bằng máy
Plasmamed với các chỉ định và chống chỉ đinh:
Chỉ định:
- Vết thương lâu lành
- Vết thương nhiễm trùng
- Vết thương hoại tử
- Vết loét do tỳ đè (vùng gan bàn chân, vùng gót chân, vùng cùng
cụt, vùng bả vai, vùng chẩm)
- Vết thương mới có nguy cơ nhiễm trùng, lâu lành nh ư: Vết
thương đụng dập nhiều, mất da rãi rác, vết th ương bẩn, vết
thương phù nề, vết thương/ người bệnh đái tháo đường, suy
kiệt cơ thể…
- Vết thương do bỏng
Chống chỉ định: