1

cc

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là tổn thương da đầu, hộp sọ hoặc các
thành phần của não bộ xảy ra khi năng lượng sang chấn truyền đến vượt quá
sự bù trừ của sọ não và cơ thể, gây rối loạn chức phận hay những tổn thương
thực thể ở sọ não. Có thể gặp sang chấn nhẹ như chấn động não, tụ máu da
đầu nhưng cũng có thể nặng khi có máu tụ hay tổn thương trong não [1].
CTSN gây tổn thất lớn về sức khỏe và kinh tế xã hội của thế giới, là
nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư, tim mạch, đặc biệt là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở lứa tuổi 15 – 45. Bệnh viện Việt Đức
mỗi năm khám và điều trị 5.000-8.000 bệnh nhân CTSN, tử vong 500-700
trường hợp. Bệnh viện Chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh điều trị 15.00020.000 bệnh nhân CTSN hàng năm, tử vong khoảng 1.000-1.500 [2]. Tại Mỹ,
mỗi năm có khoảng 13/10.000 người bị CTSN nhẹ, 3/10.000 người bị CTSN
nặng. Trong giai đoạn 2002-2006, có khoảng 1,7 triệu người bị CTSN mỗi
năm, 1,4 triệu người khám cấp cứu, 275.000 người nhập viện và được cứu
sống, 52.000 trường hợp tử vong. Theo thống kê, CTSN chiếm 33% nguyên
nhân gây tử vong ở Mỹ [3].
CTSN có nhiều nguyên nhân đặc biệt là tai nạn giao thông đường bộ
(TNGTĐB). Theo một số nghiên cứu ở Việt Nam, CTSN do TNGT là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu và có tốc độ gia tăng nhanh chóng [2], [4]. Việt
Nam được Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) coi là một trong những quốc gia
đứng đầu thế giới về tỷ lệ TNGT [5].
Chức năng của giám định Y Pháp trong các vụ TNGT là xác định nguyên
nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và
nghiên cứu đặc điểm tổn thương trên những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra
những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy

2

thuốc lâm sàng rút kinh nghiêm trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng
và điều trị những người bị tai nạn tốt hơn.
Ở Việt Nam, mặc dù đã có quy định của Luật pháp về chức năng giám
định Y pháp trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế, việc khám nghiệm tử thi
nói chung, nạn nhân do tai nạn giao thông nói riêng không phải lúc nào cũng
thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, ảnh hưởng đến kết quả
giám định. Đặc biệt trong trường hợp nạn nhân bị CTSN, nhiều trường hợp giám
định viên chỉ mô tả thương tích bên ngoài hoặc rạch da đầu tối thiểu, rất ít
trường hợp khám nghiệm đầy đủ, đúng quy trình, do vậy giám định viên không
giải thích được cơ chế chấn thương, vật gây thương tích... gây nhiều khó khăn
trong giải quyết vụ việc. Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện
đề tài:“Nghiên cứu tổn thương da đầu và vỡ xương sọ ở nạn nhân tử vong do
tai nạn giao thông đường bộ qua giám định Y pháp” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương da đầu và tổn thương xương sọ ở nạn nhân tử
vong do tai nạn giao thông đường bộ tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá một số liên quan giữa tổn thương da đầu và vỡ xương sọ trên
nạn nhân bị chấn thương sọ não.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình giao thông trên thế giới và Việt Nam
TNGTĐB là loại hình tai nạn xảy ra đối với những phương tiện đang
tham gia giao thông trên các tuyến đường bộ hay trên các tuyến đường
chuyên dụng và đối với người đi bộ.
Theo báo cáo năm 2015 của WHO, hàng năm có hơn 1,2 triệu người chết

vì TNGTĐB, chủ yếu ở độ tuổi từ 15-29. Đa số ở các nước có thu nhập trung
bình và thấp, những nơi mà kinh tế đang phát triển nhanh kèm theo sự gia
tăng nhanh số lượng phương tiện giao thông nói chung và TNGTĐB nói
riêng. Mỗi năm các nước trung bình và kém phát triển mất khoảng 3% GDP
vì tai nạn giao thông [5].
Ở Hoa Kỳ, năm 2015 có 35.092 người chết vì TNGT, tăng 7,1% so với
con số 32.744 người năm 2014. Số người bị thương do TNGT tăng từ 2,34
triệu năm 2014 lên 2,44 triệu năm 2015. Số vụ TNGT được báo cáo tăng
3,8% từ 6 triệu lên 6,3 triệu vụ [6].
Tại Vương Quốc Anh, năm 2015 có 186.209 vụ TNGT làm 162.340
người bị thương nhẹ, 22.137 người bị thương nặng và 1.732 người tử vong
[7].
Tại Pháp, năm 2014 có 59.854 vụ TNGT làm bị thương 75.142 người, tử
vong 27.502 người [8].
Ở Trung Quốc, năm 2005 có 450.254 vụ TNGT làm bị thương 469.911
người, làm tử vong 98.738 người [9].
Theo số liệu thống kê tại Ấn Độ, năm 2014 có 141.526 người bị chết,
477.731 người bị thương do TNGT, tuy nhiên con số thực tế có thể lớn hơn
rất nhiều [10].


4

Theo thống kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ Việt Nam, trong
năm 2015 cả nước xảy ra 22.326 vụ TNGTĐB, làm chết 8.435 người, bị
thương 20.815 người [11].Theo số liệu của Ngân hàng phát triển Châu Á, tại
Việt Nam thiệt hại kinh tế do TNGT đường bộ hàng năm ước khoảng 880
triệu USD chiếm 2,45% GDP (năm 2003), cao hơn mức trung bình của các
nước ASEAN (2,1% GDP) [12].
Ngoài những thiệt hại về kinh tế, TNGT còn gây nên những tác động về

xã hội trước mắt cũng như lâu dài, đồng thời để lại những di chứng về tâm lý
hết sức nặng nề cho người bị tai nạn, người thân của nạn nhân, đồng thời tạo
áp lực, gây lo lắng và bức xúc cho toàn xã hội.
1.2. Đặc điểm giải phẫu hộp sọ
1.2.1. Hệ thống da đầu
Da đầu gồm 5 lớp từ nông vào sâu: Da, mô liên kết cứng và chắc, mạc
trên sọ, mô liên kết lỏng lẻo, màng ngoài xương sọ [13]:
- Lớp da: Có nhiều tóc và tuyến bã [13].
- Mô liên kết cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức xơ rất chắc, mạch
máu và thần kinh phong phú. Thành mạch ở đây được giữ chặt bởi tổ chức xơ
nên khi tổn thương mạch máu da đầu thì máu chảy rất nhiều vì thành mạch
không co lại được [13].
- Mạc trên sọ: Dính rất chặt với nhau thành một lớp nên một vết thương
mà không tổn thương đến lớp mạc trên sọ thì sẽ không có khe hở [13].
- Mô liên kết lỏng lẻo: Rất mỏng manh, thông thương với các xoang tĩnh
mạch trong sọ bằng các tĩnh mạch liên lạc [13].
- Màng ngoài xương: Là màng xương của các xương sọ. Ngoại trừ ở các
đường khớp thì phần còn lại của lớp này dính một cách lỏng lẻo với các lớp
xương đặc ở mặt sâu của nó nên máu có thể tụ lại ở đây, khối máu tụ có hình
dạng của xương tương ứng vì dịch không thể thoát ra khỏi đường khớp [13].


5

1.2.2. Hộp sọ
Sọ (Cranium) được cấu tạo bởi 22 xương hợp lại, trong đó có 21 xương
gắn lại với nhau thành khối bằng các đường khớp bất động, chỉ có xương hàm
dưới liên kết với khối xương trên bằng một khớp động [13].
Xương sọ gồm ba lớp: Bản ngoài, lớp xương xốp và bản trong. Bản ngoài
được bọc bởi màng xương và da đầu, bản trong dính với màng cứng [13].

Não được bao bọc bởi khối xương sọ não (Neurocranium) là một hộp
xương bảo vệ vững chắc cho não do 8 xương tạo nên: Hai xương đỉnh, một
xương trán, một xương chẩm, một xương bướm, một xương sàng và hai
xương thái dương [13].
Trong xương thái dương có những khoang nhỏ chứa các cấu trúc liên
quan đến thăng bằng và thính giác. Tổn thương xương thái dương có thể kèm
theo các bất thường về các chức năng này [13].
Ngoại trừ xương hàm dưới, các xương còn lại dính chặt với nhau thành
một khối, do vậy dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn thương não [1].
Hộp sọ có bề mặt bên trong không trơn láng, đặc biệt ở các thùy trán,
thùy thái dương và trần hốc mắt, dễ gây tổn thương não khi có sang chấn
mạnh [1].
Khi có lực tác động vào hộp sọ, đầu đột ngột ngừng di chuyển, theo quán
tính, não còn di chuyển trượt vào mặt trong của hộp sọ gây tổn thương nhu
mô não phía trực tiếp có va chạm. Ngoài ra, khi hộp sọ di chuyển theo hướng
vào trong có thể làm cho não di chuyển và va chạm vào hộp sọ ở bên đối diện.
Không những tổ chức não, dịch não tủy cũng bị ảnh hưởng trong dạng tổn
thương này [1].
1.2.3. Não
Các thành phần của tổ chức não gồm hai bán cầu đại não, gian não, thân
não và các bán cầu tiểu não [13].


6

Đại não là phần lớn nhất của não bộ, nằm trong hộp sọ chiếm toàn bộ tầng
trước và tầng giữa hộp sọ. Đại não ngăn cách với trung não và tiểu não bằng khe
não ngang. Khe não dọc chia đại não thành hai bán cầu phải và trái [13].
Bề mặt của các bán cầu được các rãnh não chia thành các thùy não và
hồi não. Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành các thùy: Thùy trán,

thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy đảo, thùy thái dương và thùy viền [13].Các bán
cầu đại não được cấu tạo bởi chất xám và chất trắng. Trong mỗi bán cầu não
có một não thất bên.
Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não, bao gồm: đồi
thị, các vùng quanh đồi thị và não thất III [13].
Thân não gồm trung não, cầu não và hành não. Thân não là trung tâm
của các phản xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch,
trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp và tim
mạch. Thương tổn ở thân não có nguy cơ tử vong cao [13].
Tiểu não nằm ở hố sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm
2 bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy
hạch nhân, thùy hạch nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tủy gây
ngừng hô hấp đột ngột [1].
1.2.4. Màng não – dịch não tủy – hệ thống não thất
Não và tủy sống được bao bọc và bảo vệ bởi hệ thống màng não và dịch
não tủy. Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màng
mềm [13].
Màng cứng được cấu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt
ngoài xù xì dính với cốt mạc nội sọ. Màng cứng được nhiều mạch máu nuôi
dưỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần
của não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều
hành khứu [13].


7

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện là một khoang ảo. Giữa
màng nhện và màng cứng có khoang dưới màng cứng. Ở màng này có nhiều
hạt Pacchioni tụ thành đám, nhất là ở hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt
này đào vào xương tạo thành các ổ nhỏ [13].

Màng mềm được cấu tạo bằng mô liên kết thưa, chứa nhiều vi mạch để
nuôi dưỡng não bộ nên còn được gọi là màng nuôi. Màng mềm nằm trong
cùng bao phủ toàn bộ mặt ngoài và len lỏi sâu vào các rãnh não. Màng mềm
cũng là cấu trúc mà qua đó có sự trao đổi chất giữa các mao mạch với dịch
não tủy [13].
Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các
khoang màng não [13].
Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và ở ngoài
màng cứng. Khi có CTSN, máu từ các mạch máu bị tổn thương (thường gặp
là động mạch màng não giữa) làm tách mặt ngoài màng cứng và đọng ở trong
khoang tạo thành máu tụ ngoài màng cứng. Tổn thương thường không vượt
qua rãnh khớp [1].
Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện. Khi
có chảy máu do chấn thương, máu có thể lan vào trong các phần sâu nhất của
màng cứng và thường lan tỏa [1].
Khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ và
nuôi dưỡng cho não. Những nơi giãn rộng của nó được gọi là bể dưới nhện [1].
Hệ thống não thất và sự lưu thông của dịch não tủy: Từ thấp lên cao gồm
có não thất IV, cống trung não, não thất III và các não thất bên. Mỗi não thất
bên ở trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam
giác bên, sừng thái dương và sừng chẩm. Dịch não tủy được tiết ra chủ yếu
trong các não thất bởi các đám rối mạch mạc và được hấp thu vào xoang tĩnh


8

mạch dọc trên bởi các hạt Pachioni, các nhung mao của màng nhện và được
tái hấp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn [13].
1.2.5. Hệ thống động mạch não
Não và màng não được nuôi dưỡng chủ yếu bằng hệ thống mạch máu

hình thành từ các cuống mạch chính: Hai động mạch cảnh ngoài, hai động
mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền [13]. Ở vùng nền não, các động
mạch tạo nên vòng động mạch (đa giác Willis). Vòng động mạch này quây
quanh yên bướm nên rất dễ bị tổn thương. Vì vậy, CTSN có kèm tổn thương
xương đá và các xương vùng sàn sọ nên cảnh giác với các tổn thương mạch
máu đi kèm.
Nhánh động mạch màng não giữa của động mạch cảnh ngoài chạy ở
vùng thái dương và rất dễ tổn thương khi có nứt vỡ xương thái dương và gây
máu tụ ngoài màng cứng.
Động mạch ở màng cứng gồm ba động mạch cấp máu là động mạch
màng não trước, động mạch màng não giữa và động mạch màng não sau [13].
1.2.6. Hệ thống tĩnh mạch não
Hệ tĩnh mạch não bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh
mạch não. Xoang tĩnh mạch là xoang chứa máu nhận từ tĩnh mạch não trở về
bao gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc dưới. Các xoang
tĩnh mạch đổ vào hai nơi chính là xoang hang ở nền sọ và hội lưu Herophilie
ở vòm [13].
1.3. Cơ chế chấn thương sọ não:
Trong giám định Y pháp, CTSN do TNGT được chia thành hai nhóm
dựa trên cơ chế tác động và tổn thương của sọ não là: [1]
– Tổn thương do va đập.
– Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột.


9

 Tổn thương do va đập: Do một vật tác động vào đầu nạn nhân hoặc do
đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng như mặt đường, viên gạch, gốc cây....
Những tổn thương này thường khu trú tại vị trí tiếp xúc, hay gặp nhất là [1]:
– Tổn thương phần mềm: Sây sát da, rách da, tụ máu, đụng dập da đầu.

– Vỡ xương sọ.
– Tụ máu ngoài màng cứng.
– Tụ máu dưới màng cứng.
– Tụ máu trong não.
– Dập não, chảy máu dưới nhện. [1]


Tổn thương do tăng giảm tốc độ đột ngột hình thành do đầu nạn nhân

chuyển động nhanh mạnh, bất ngờ và theo chiều hướng trái ngược nhau làm
tăng áp lực nội sọ và gây tổn thương mô não dưới dạng bị dãn căng quá mức
hoặc xé rách. Tổn thương hay gặp là: [1]
- Tụ máu dưới màng cứng (tổn thương thứ phát do rách đứt các tĩnh
mạch cầu nối từ màng cứng vào trong mô não).
- Tổn thương sợi trục lan toả (tổn thương thứ phát sau khi đầu bị va
chạm vào một vật cố định). Cũng có giả thiết cho rằng lực va đập không phải là
yếu tố quyết định tạo nên tổn thương này mà nguyên nhân chính là tốc độ
chuyển động bất ngờ theo chiều rung lắc của hộp sọ. Tuy nhiên dưới góc độ
của Y pháp và xuất phát từ thực tế giám định thì tổn thương do tăng giảm tốc
độ đột ngột bao giờ cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong
nhiều trường hợp dấu hiệu va đập rất có ý nghĩa trong chẩn đoán Y Pháp.
Việc khám xét hệ thần kinh trung ương và xương sọ bảo vệ, phần mềm
bao quanh có liên quan đến việc tìm ra những bất thường sẽ gợi ý, củng cố
hoặc chứng minh tác động gây chấn thương. Những đặc điểm đại thể, vi thể
mang những nét đặc trưng cho riêng từng loại tác động.


10

Những bất thường đã được tìm ra, bao gồm tổn thương ở da, phần mềm

xung quanh hộp sọ và cột sống, có thể dùng để suy luận, kết luận xem lực tác
động như thế nào, độ lớn của lực tác động, cơ chế của tổn thương để từ đó
đánh giá tổn thương góp phần vào xác định cơ chế dẫn đến tử vong.
1.4. Tổn thương da đầu
Tổn thương da đầu rất thường gặp trong CTSN. Vị trí da dầu bị tổn
thương thường giúp gợi ý vị trí ngoại lực trực tiếp tác động. Tuy nhiên trong
nhiều trường hợp những vết bầm tím ở sâu hoặc quá rộng nên không thể xác
định chính xác vị trí ngoại lực tác động trực tiếp dẫn đến vỡ xương sọ [1].
Các tổn thương da đầu có thể gặp [1]:
- Sây sát da, bầm tím, tụ máu.
- Rách, thủng da.
- Lóc da.
- Bỏng da.
- Mất da.
1.5. Tổn thương vỡ xương sọ :
1.5.1. Cơ chế vỡ xương sọ
Thông thường khi hộp sọ bị tác động hoặc va đập với một vật nào đó có
bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm xương sọ sẽ có xu hướng bị ép dẹt
dưới áp lực của cấu trúc bề mặt vật tác động. Khi bị tác động, xương sọ có xu
hướng uốn cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc ở
xa nơi tác động, xương hộp sọ lại có xu hướng bị đẩy ra ngoài do lực lan
truyền từ trung tâm của vùng bị tác động ra ngoài. Vùng xương bị đẩy ra
ngoài có thể cách xa điểm tác động và đường vỡ không bắt đầu từ điểm va
chạm mà bắt đầu từ điểm xương hộp sọ bị lồi ra ngoài. Đường vỡ xương sọ
thường bắt đầu từ bản ngoài xương sọ do lực tác động làm cho xương sọ bị
đẩy lồi ra ngoài. Sau khi bị lún vào trong, vùng xương sọ bị lún có xu hướng


11


đẩy ra ngoài để trở về hình dáng ban đầu, đường vỡ xương sọ bắt nguồn từ
nơi hình thành sẽ lan về phía trung tâm của điểm va chạm cũng như lan ra
xung quanh theo chiều ngược lại. Đường vỡ xương sọ có thể hoặc không lan
tới điểm tác động nhưng cũng có thể lan rộng vượt ra ngoài điểm va chạm
đường vỡ phụ thuộc vào một số yếu tố sau [1]:
- Độ dày của tóc.
- Độ dày của da đầu.
- Hình dạng và độ dày của xương sọ.
- Mức độ đàn hồi của xương sọ ở vùng bị va chạm.
- Hình dạng, trọng lượng và độ cứng của vật tác động hoặc nơi đầu nạn
nhân va đập vào.
- Tốc độ của vật tác động hoặc tốc độ va đập của đầu với vật bị tác động.

Hình 1.1. Bệnh sinh vỡ xương sọ [15]
Độ lớn của lực tác động để tạo ra đường vỡ xương hình đường thẳng do
bị đánh vào đầu với tốc độ chậm hoặc do ngã cao phụ thuộc vào độ cứng hay
mềm của bề mặt vật tác động. Nếu vật tác động mềm, không cứng thì phần
lớn năng lượng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm giảm năng lượng tác động vào
đầu nạn nhân một cách đáng kể. Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bị vật tác động


12

làm biến dạng thì không phải toàn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân mà một
phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu hướng biến đổi hình thể theo
hình dáng của đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lấy hộp sọ, khi đó lực tác
động sẽ không tập trung vào một vùng khu trú mà có xu hướng lan rộng và làm
giảm khả năng gây vỡ xương sọ. Độ lớn của lực tác động để có thể làm vỡ hộp
sọ thành nhiều đường hoặc vỡ xương sọ theo hình sao, với những ghi nhận từ
thực nghiệm là lực tác động làm vỡ xương hình đường thẳng ở vùng này có thể

làm vỡ xương hình sao ở vùng xương sọ khác [1].
- Knight và SauKko đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ xương sọ, và
ghi nhận rằng đầu người trưởng thành trung bình nặng 4.5kg. Một vỡ xương
đơn có thể xảy ra do đầu đâm vào vật cố định (lực yêu cầu 47N - 105N) với
lực tác động trực diện vào đầu cố định (510N) cũng có thể gây ra vỡ xương
đường thẳng hay phức tạp. Lực tác động vào đầu được hấp thu trong khoảng
0,0012 giây trong đó 0,0006 giây đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006 giây còn lại
tác động lên hộp sọ. Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn
nhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ. Như đã nêu ở trên, lực tối thiểu làm vỡ
xương sọ phải từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình
thể của vật tác động [16].
- Vỡ xương sọ có thể xảy ra mà hoàn toàn không có tổn thương mô não
trên thực thể hoặc các dấu hiệu mất tri giác và ngược lại tử vong có thể xảy ra
trong trường hợp có tổn thương nặng ở mô não nhưng không có vỡ xương
hộp sọ [1].
1.5.2. Vỡ xương vòm sọ
Khi bị TNGT đầu nạn nhân tăng tốc, đầu chạm xuống đường bị chặn
đứng lại đột ngột nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương
sọ. Sự xuất hiện hình thái các đường vỡ xương vòm sọ là rất đa dạng tùy
thuộc vào cơ chế và vị trí ngoại lực tác động. Có thể gặp [1]:


13

- Vỡ theo đường thẳng: Là những đường nứt vượt qua xương đỉnh hoặc
xương nền sọ.
- Vỡ theo đường khớp.
- Vỡ hình sao: Đường vỡ hướng ra ngoài từ tâm điểm va đập.
- Vỡ vụn có dạng nhiều đường vỡ thẳng một cách lộn xộn hoặc theo
đường đồng tâm hoặc hình sao là những đường vỡ tỏa ra từ vị trí ngoại lực

trực tiếp tác động.
- Vỡ vụn có mảnh rời lún vào trong.
- Vỡ vụn có mảnh rời bay ra ngoài.
- Vỡ xương sọ phức tạp có thể tạo ra sự thông nội sọ với môi trường
bên ngoài.
- Vỡ xương ở vị trí đối diện thường gặp ở tầng sọ trước, thường có tổn
thương xương hốc mắt hoặc xương sàng kèm theo, xuất hiện sau khi có một tác
động trực tiếp vào xương chẩm hoặc xương thái dương, chúng có liên quan với
đường vỡ xương tại vị trí bị ngoại lực trực tiếp tác động. Chúng xuất hiện dưới
dạng chỉ đơn giản như một đường nứt ra hoặc phức tạp, phối hợp, dạng đường
cong hoặc những đường vỡ thẳng có góc cạnh. Chúng có liên quan với những
khối máu tụ quanh hốc mắt, có thể làm cho chúng ta có những nhầm lẫn khi
khám nghiệm bên ngoài nhằm xác định vị trí ngoại lực trực tiếp tác động khi
mà đồng thời cùng với đó sự đụng dập, xé rách ở vùng chẩm cũng xuất hiện
kèm theo [1].


14

Hình 1.2. Vỡ xương đỉnh theo đường thẳng.
A. Phía bên phải thể hiện vỡ xương đỉnh ở trẻ em, có chia nhánh
(đầu mũi tên màu đen).
B. Đường vỡ chéo xương đỉnh ở người lớn. Một đường vỡ thẳng (mũi tên
đen) vượt qua đường khớp dọc (đầu mũi tên màu trắng) và chia nhánh
(đầu mũi tên màu đen)[1].

Hình 1.3. Các hình thái vỡ xương sọ
A. Vỡ xương sọ theo đường khớp đứng dọc và đứng ngang.
B. Vỡ lún xương sọ.
C. Vỡ phức tạp nhiều mảnh vụn có tổ chức não bị đẩy ra ngoài.

D. Vỡ lõm lún xuống [1].


15

Hình 1.4. Vỡ xương vị trí đối diện (hai trường hợp).
A. Dập da đầu vùng chẩm có liên quan với tổn thương vỡ xương minh họa
trong hình B.
B. Vỡ xương đối diện tại hốc mắt bên trái (mũi tên màu trắng)
C. Một trường hợp khác, vỡ xương hai bên hốc mắt (mũi tên màu trắng) đối
diện với đường vỡ thẳng ở xương chẩm (mũi tên màu đen) [1].
1.5.3. Vỡ nền sọ
Liên quan đến giải phẫu, nền sọ bản chất là phức hợp xương, được tạo
thành từ 5 xương: xương trán, mảnh sàng của xương sàng, xương bướm,
xương chẩm và các phần xương đá của xương thái dương.
Nền sọ thường được chia thành 3 phần:
 Nền sọ trước
 Nền sọ giữa
 Nền sọ sau
Nền sọ trước được tạo thành từ các xoang cạnh mũi, mảnh sàng và trần
ổ mắt. Nó được lót ở trước bởi xương trán và sau bởi cánh nhỏ của xoang
bướm. Vùng hoặc vòm giữa được tạo thành từ xương bướm và xương thái
dương. Về phía trước, cánh nhỏ của xương bướm và xương đá phía sau tạo
thành vòm này. Cuối cùng, vùng sau được tạo thành từ lỗ lớn, lồi cầu và các


16

phần của xương đá, với các giới hạn về phía trước bởi thành sau của xương đá
và phía sau bởi các rãnh xoang ngang [17].



Vỡ nền sọ trước [1]

Gãy xương được chia ra theo phân loại của Damianos thành 4 loại:
- Loại 1 là phân loại khi gãy mảnh sàng với loại gãy thẳng. không có
sự tham gia của xoang sàng và xoang trán trong loại gãy xương này.
- Loại 2 là gãy xương trán-sàng: vỡ các thành của xoang trán và xoang
sàng. Không có sự tham gia của mảnh sàng.
- Loại 3 là gãy xương trán bên: vỡ xoang trán bên đến thành trên của ổ mắt.
- Loại 4 là một gãy xương hỗn hợp của bất kỳ gãy 3 xương trước đó.


Vỡ nền sọ giữa [1]

Phân loại cổ điển của Ulrich trong gẫy xương thái dương chia gãy
xương theo chiều dọc và chiều ngang với 80-90% là theo chiều dọc và 1020% theo chiều ngang. Tuy nhiên, phân loại này ít có mối tương quan với lâm
sàng nên đã được sửa đổi. Lý do là hầu hết gãy xương là loại hỗn hợp. Vì vậy,
một phân loại mới được chú ý là nhóm có chấn thương mê đạo xương và
nhóm không có chấn thương mê đạo xương. Phân loại này cho phép phát hiện
hình ảnh X-quang tốt hơn với phát hiện lâm sàng. Nhóm không chấn thương
mê đạo sàng là 91,5% và nhóm có chấn thương mê đạo sàng chiếm 8,5%.
Ngoài ra, 60,5% trường hợp có mất thính lực, có thể chia thành 57,7% điếc
dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp.
Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kessernawm năm 2006 cho
thấy tổn thương dây thần kinh mặt tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8
lần rò rỉ dịch não tủy với tổn thương có chấn thương mê đạo sàng. Cũng
giống như trong nghiên cứu này, có 48% liệt hoàn toàn hoặc liệt nhẹ chức
năng thần kinh mặt, với 6% tổn thương thần kinh trong chấn thương không
tổn thương mê đạo sàng.



17



Vỡ nền sọ sau [1]

Đây là nơi ít khi xảy ra gãy xương, được chia thành 2 phần chính là vỡ
lỗ lớn và vỡ xương chẩm. Vỡ lỗ lớn ít gặp, với chỉ 9/25000 hoặc 0,39% được
ghi nhận vỡ lỗ lớn với CTSN hơn 5 năm. Tuy nhiên, trong nghiên cứu
Neurosurgery Review trong năm 2004, tất cả 5 bệnh nhân có khuyết thần kinh
sọ não được ghi nhận. Ngoài ra, loại gãy xương tương quan tới tiên lượng,
trong đó gãy xương dọc có 3 trong 5 bệnh nhân chết vì chấn thương cột sống.
Vỡ lồi cầu xương chẩm có xu hướng là chấn thương do tác dụng của
vật tày với lực lớn. Chúng được chia thành 3 loại:
- Loại 1- Nén trục với sự tán nhỏ lồi cầu xương chẩm. Đây là loại chấn
thương có xu hướng ổn định.
- Loại 2- Đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu xương chẩm. Các dây
chằng xung quanh có xu hướng được nguyên vẹn.
- Loại 3- Giật mạnh ra, các dây chằng bị rách cùng với vỡ xương.

A: Đường khớp bướm sàng.
F: Đường khớp đá đỉnh.
B: Đường khớp bướm trán.
G: Đường khớp đỉnh chẩm.
C: Đường khớp trai trán (phần trai của H: Đường khớp giữa mỏm nền xương
xương thái dương và xương trán).
chẩm và thân xương bướm.
D: Đường khớp thái dương đỉnh.

I: Đường khớp giữa xương đá và cánh
E: Góc bướm thái dương.
lớn xương bướm.
J: Đường khớp đá chẩm.

Hình 1.5. Sơ đồ các đường khớp nền sọ [1]


18

Hình 1.6. Một số đường vỡ xương nền sọ [1]
Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trực
tiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên). Tuy nhiên không phải mọi trường hợp
đều theo quy luật này
A. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa xương trán.
B. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương trán.
C. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngoài tai (1 – 1’ là đường
phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)
D. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mỏm chũm.
E. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên xương chẩm.
F. Vị trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng xương chẩm. Xảy ra đường
1- 1’ hoặc 2-2’.


19

 Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề) làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rời
nhau, tạo thành một bản lề tại đường vỡ. Thông thường người ta chia loại vỡ
này thành 3 loại như mô tả ở hình trên. Trong 3 loại này loại I hay gặp nhất
với cơ chế chấn thương do tác động từ một phía bên của đầu hoặc hiếm gặp

hơn là do tác động trực tiếp vào chỏm cằm, có thể thấy dấu hiệu của chấn
thương bầm tụ máu, rách da chỏm cằm nhưng không nhất thiết phải có g ãy
xương hàm dưới, đường vỡ đi theo bờ xương đá qua hố yên (sella turcica)
sang xương đá bên đối diện. Loại II đi từ bờ sau xương đá qua hố yên và
loại III chạy ngang qua tầng sọ trước sang bên đối diện nhưng không đi qua
hố yên.

Hình 1.7. Vỡ ngang nền sọ [1]
 Vỡ xương hình tròn: Hay gặp ở quanh lỗ chẩm, đường vỡ xuất phát từ
hố yên vòng qua xương đá hai bên rồi gặp nhau tại hố sau. Cơ chế hình thành
là do lực tác động từ đỉnh đầu làm cho hộp sọ bị đè ép xuống trục cột sống
hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sống tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh
vào chỏm cằm (thường gây rách da, bầm tím nhưng ít gặp gãy vỡ xương hàm
dưới, trên thực tế rất nhiều trường hợp gãy xương hàm dưới đều có tổn
thương vỡ nền sọ).


20

Với trường hợp hộp sọ chưa liền khớp hoàn toàn thì khi bị chấn thương
đường vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là nơi cấu trúc yếu nhất. Đường vỡ
lan theo khớp sọ (hay còn gọi là tách rời khớp sọ - diastatic fractures) cũng có
thể gặp ở trẻ nhỏ khi bị phù não nặng.

Hình 1.8. Vỡ xương hình tròn [1]
 Vỡ xương bên đối diện là tổn thương độc lập ở tầng sọ trước, hay gặp
cùng tổn thương dập não bên đối diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào
nền cứng. Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã,
Hein và Schulz ghi nhận có 12% số nạn nhân có tổn thương vỡ xương bên đối
diện, toàn bộ số nạn nhân này đều có vỡ xương tại điểm va chạm (vùng

chẩm). Nếu tính trên toàn bộ số nạn nhân bị ngã ngửa thì số nạn nhân có tổn
thương bên đối diện là 24%.
1.6. Nghiên cứu về CTSN trong thời gian gần đây
Có nhiều nghiên cứu về CTSN do TNGT cho một số kết quả đáng ghi
nhận như sau:
1.6.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Ahmad M , Rahman FNC, Chowdhury MH (2009) nghiên cứu 100
trường hợp tai nạn xe máy tại đại học Y Dhaka Bangladesh cho thấy tỷ lệ nam
giới là 64%; 90% có tổn thương da đầu; 82% có tổn thương xương sọ. Trong


21

số các tổn thương máu tụ nội sọ, có 21% máu tụ ngoài màng cứng, 43% máu
tụ dưới màng cứng, 36% xuất huyết khoang dưới nhện [17].
Năm 2013 Urfi, Hoda MF và cộng sự nghiên cứu 463 trường hợp
CTSN do TNGT ở Ấn Độ, trong đó 81,2 % là nam giới, 73,7% sử dụng mô tô
2 bánh, 98,7% có tổn thương da đầu, 54,2% có tổn thương vỡ xương sọ [18].
Shivaramu M.G, Vijay Kumar A.G, Kumar U nghiên cứu khám nghiệm
310 trường hợp tử vong do TNGT, trong đó 82% là nam giới, 115 trường hợp
có sây sát da đầu, 140 trường hợp có rách da đầu, 80 trường hợp có tụ máu da
đầu. 235 trường hợp có vỡ xương sọ [19].
Gouda H.S, Meghana P.R, Prabha B.B nghiên cứu khám nghiệm 111
trường hợp chết do TNGT, trong đó 92% là nam giới, độ tuổi chủ yếu vào
khoảng 21-30 tuổi với 21,6%, 76 người bị CTSN và 74 người chết do CTSN,
51 trường hợp có vỡ vòm sọ, 41 trường hợp có vỡ nền sọ [20].
1.6.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Các nghiên cứu trong nước về CTSN do TNGT đã được nghiên cứu từ
lâu bởi các nhà Thần kinh học, Giám định viên y pháp, Y tế công cộng và các
nhà chẩn đoán hình ảnh.

Đồng Văn Hệ, Trần Trường Giang, Phạm Tân Thành, Phạm Trung Dũng
(2005) nghiên cứu 1127 nạn nhân bị CTSN, đối tượng là nam giới chiếm
79,4%, độ tuổi 15 – 60 chiếm 84,3%. Nguyên nhân chủ yếu là TNGT chiếm
76,2%, 91% tai nạn có liên quan đến xe máy [21].
Nguyễn Phương Hoa, Phạm Thị Lan nghiên cứu tử vong do TNGT
đường bộ tại một số tỉnh (192 xã thuộc 16 tỉnh) trên 1061 trường hợp. Kết quả
cho thấy phần lớn trường hợp tử vong là nam giới (79%), phương tiện chủ
yếu sử dụng khi bị tai nạn là xe máy (58%) và độ tuổi 15 – 49 chiếm tỷ lệ cao
(73%). Nguyên nhân trực tiếp gây tử vong là CTSN chiếm tỷ lệ cao nhất
(77%) [4].


22

Nguyễn Hồng Long, Đinh Gia Đức (2011) nghiên cứu trên 100 nạn nhân
tử vong do TNGT có nồng độ cồn trong máu thấy tỷ lệ tử vong do CTSN
chiếm 70%, độ tuổi từ 15 – 29 chiếm 59% và chủ yếu là tai nạn ô tô – xe máy
chiếm 64%. Thương tổn chủ yếu là chảy máu màng mềm chiếm 49% [22].
Trần Như Tú (2012) nghiên cứu giá trị tiên lượng nạn nhân qua chụp
CLVT trên 1100 nạn nhân CTSN có tuổi trung bình 36 ± 17,1, trong đó có
76,4% là nam, 23,6% nữ và 81% bị TNGT [23].
Nguyễn Tuấn Anh (2015) nghiên cứu khám nghiệm trên 100 nạn nhân
chết do TNGT với 74% là nam giới, chủ yếu ở độ tuổi 16-25 (34%), 70% chết
do CTSN [24].
Nhìn chung CTSN do TNGT đã nhận được sự quan tâm rất lớn của các
nhà lâm sàng, xã hội học, thần kinh học và chẩn đoán hình ảnh nhưng chủ yếu
trên nạn nhân còn sống hoặc những đối tượng bị TNGT nói chung. Những
nghiên cứu về sự liên quan giữa tổn thương da đầu với tổn thương vỡ xương
sọ trên nạn nhân CTSN do TNGT còn hạn chế.



23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 217 nạn nhân tử vong do TNGTĐB có
tổn thương vỡ xương sọ được giám định tại khoa Giải phẫu bệnh – Pháp Y
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 01/01/2012 đến 31/7/ 2017 đáp ứng các
tiêu chuẩn sau:
- Nạn nhân tử vong có tổn thương sọ não do TNGTĐB.
- Đủ hồ sơ giám định Y pháp. Các đối tượng nghiên cứu được khai thác
đầy đủ thông tin về tuổi, giới, ngày giờ và nơi xảy ra tai nạn, có chụp ảnh dấu
vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong xét nghiệm bổ sung và có kết
luận giám định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ, thiếu các kết quả cận lâm
sàng.
- Nạn nhân không khai thác được hoàn cảnh tai nạn, chấn thương, tổn
thương sọ não và các yếu tố thông tin cá nhân.
- Các vụ việc còn đang trong quá trình điều tra.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả bao gồm
Nghiên cứu mô tả hồi cứu: Hồi cứu hồ sơ giám định từ 01/01/2012 đến
31/8/ 2016 tại khoa Giải phẫu bệnh – Pháp y Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án thiết kế trước.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu: Tiến hành giám định Y pháp các trường
hợp từ 01/9/2016 đến 31/7/2017.



24

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu: Theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.3.1. Các chỉ số liên quan đến các yếu tố dịch tễ
- Giới: Nam, nữ
- Tuổi: Được chia thành các nhóm từ 1- 14, 15 – 29, 30- 44, 45- 59 và
trên 60 tuổi theo phân loại của WHO 2014.
- Nơi xảy ra: Chúng tôi xác định tuyến đường xảy ra TNGT căn cứ theo
Luật giao thông đường bộ gồm: Đường quốc lộ, đường tỉnh,đường huyện,
đường xã và đường đô thị, đường sắt.
- Phương tiện sử dụng: Căn cứ theo phân loại của Luật giao thông đường
bộ gồm: Xe cơ giới (Ô tô, mô tô, xe gắn máy), xe thô xơ (xe đạp, xích lô…)
- Nguyên nhân tử vong: Xác định nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong.
2.2.3.2. Các chỉ số liên quan đến tổn thương da đầu.
 Loại hình tổn thương da đầu:
- Sây sát, bầm tím, tụ máu.
- Rách, thủng da.
- Lóc da đầu.
- Mất da.
- Bỏng da.
- Không có tổn thương da.
 Vị trí tổn thương da đầu
- Vùng trán
- Vùng trán - Đỉnh
- Vùng đỉnh
- Vùng đỉnh- Thái dương
- Vùng đỉnh -chẩm



25

- Vùng thái dương
- Vùng chẩm
- Vùng chẩm – Thái dương
- Nhiều vị trí
2.2.3.3. Các chỉ số liên quan đến vỡ xương sọ
 Các chỉ số liên quan đến đặc điểm hình thái vỡ xương. Dựa trên phân
loại của Dimaio.V.D về cơ chế gây tổn thương xương sọ trong TNGT:
- Vỡ theo đường thẳng: .
- Vỡ theo đường khớp.
- Vỡ vụn có nhiều đường vỡ.
- Vỡ hình sao
- Vỡ lún xương sọ
- Vỡ nền sọ
- Vỡ ngang nền sọ (vỡ bản lề)
- Vỡ xương hình tròn
- Vỡ xương bên đối diện
- Không vỡ xương
 Các chỉ số liên quan đến vị trí vỡ xương:
- Vỡ xương trán
- Vỡ xương trán - Đỉnh
- Vỡ xương đỉnh
- Vỡ xương đỉnh- Thái dương
- Vỡ xương đỉnh -chẩm
- Vỡ xương thái dương
- Vỡ xương chẩm
- Vỡ xương chẩm – Thái dương
- Vỡ nền sọ