1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, là bệnh lý gây giảm hoạt
năng nặng nề nhất về phương diện số năm bị mất dẫn đến tàn tật. Theo Tổ
chức Y tế Thế giới, trầm cảm là một trong bốn bệnh gây tổn thất hàng đầu và
chi phí lớn nhất không kể tử vong năm 2000. Ước tính hiện nay có ít nhất 350
triệu người mắc trầm cảm và dự đoán trầm cảm sẽ là bệnh mang lại gánh nặng
bệnh tật toàn cầu đứng thứ hai vào năm 2020, và nhiều nhất vào năm 2030
[1]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Viết Nghị, Nguyễn Đăng Dung,
Nguyễn Viết Thiêm và cộng sự năm 1997 thì tỷ lệ trầm cảm trong nhân dân
xấp xỉ 2-5% [2]. Do tính phổ biến và mức độ trầm trọng của trầm cảm nên
trầm cảm đã trở thành một vấn đề được quan tâm nghiên cứu trên nhiều lĩnh
vực, đặc biệt là về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và nguy cơ tái phát.
Trong thực hành lâm sàng, các biểu hiện của rối loạn trầm cảm rất
phong phú và đa dạng, khác nhau giữa các chủng tộc, nền văn hóa và các lứa
tuổi. Trầm cảm điển hình biểu hiện bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt
động tâm thần. Hiện nay ở Việt Nam, rối loạn trầm cảm được chẩn đoán theo
ICD-10 bằng ba triệu chứng chính và bảy triệu chứng thường gặp. Trầm cảm
nặng thường có các triệu chứng sinh học (cơ thể) [2], [3]. Các triệu chứng này
khác với khái niệm “trầm cảm cơ thể” thường được sử dụng trong thực hành
đa khoa (nghiên cứu của Trần Hữu Bình năm 2002 cho thấy biểu hiện lâm
sàng trầm cảm ở bệnh nhân nội khoa chủ yếu là các rối loạn chức năng về cơ
thể - thần kinh thực vật nội tạng [4]). Nghiên cứu cho thấy trầm cảm có các
triệu chứng sinh học thì tiến triển bệnh có thể nặng nề hơn, tiên lượng nguy
cơ tái phát sớm và tỷ lệ tự sát cao hơn, ảnh hưởng nhiều đến tình trạng chức
năng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [5]. Bởi vậy, việc nhận thức
đúng và nhận biết được đúng các triệu chứng sinh học của trầm cảm là vấn đề


2

cấp thiết trong thực hành lâm sàng, giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán và
điều trị trầm cảm.
Cho đến nay ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
của trầm cảm nhưng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào các triệu chứng sinh
học của trầm cảm. Do vậy, với mong muốn nâng cao kiến thức về các triệu
chứng sinh học của trầm cảm để phục vụ cho mục đích chẩn đoán và điều trị
bệnh, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng các triệu chứng
sinh học của giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện sức
khỏe Tâm thần” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các triệu chứng sinh học của giai đoạn trầm
cảm ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện sức khỏe Tâm thần từ tháng
10/2016 đến tháng 10/2017.
2. Bước đầu nhận xét về điều trị các triệu chứng sinh học của giai đoạn
trầm cảm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ TRẦM CẢM
1.1.1.

Khái niệm và phân loại trầm cảm
Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý biểu hiện đặc trưng bằng khí sắc

trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt
mỏi và giảm hoạt động; các biểu hiện tồn tại trong khoảng thời gian kéo dài ít
nhất 2 tuần.

Trầm cảm có thể kéo dài hoặc tái diễn, làm giảm đáng kể khả năng làm
việc, học tập và đối mặt với các vấn đề trong cuộc sống. Ở các trường hợp
nặng, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát.
Ở Việt Nam, chẩn đoán trầm cảm dựa theo các tiêu chuẩn của Bảng phân
loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) năm 1992. Trong đó có nhiều cách
phân loại rối loạn trầm cảm:
- Phân loại theo nguyên nhân:
+ Trầm cảm nội sinh.
+ Trầm cảm tâm sinh.
+ Trầm cảm thực tổn.
- Phân loại theo mức độ:
+ Giai đoạn trầm cảm nhẹ.
+ Giai đoạn trầm cảm vừa.
+ Giai đoạn trầm cảm nặng.
- Phân loại theo sự có mặt của các triệu chứng loạn thần:


4

+ Trầm cảm có triệu chứng loạn thần.
+ Trầm cảm không có triệu chứng loạn thần.
- Phân loại theo sự có mặt của các triệu chứng sinh học (cơ thể):
+ Trầm cảm có triệu chứng sinh học (cơ thể).
+ Trầm cảm không có triệu chứng sinh học (cơ thể).
Theo ICD-10 năm 1992, rối loạn trầm cảm được xếp ở các mục sau:
F06.32: Rối loạn trầm cảm thực tổn.
F20.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt.
F25.1: Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm.
F31.3, 31.4, 31.5: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
F32: Giai đoạn trầm cảm.

F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn.
F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.
F43.20, 43.21: Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm.
Trong nghiên cứu này tôi chọn nghiên cứu về trầm cảm trong chương 3 Rối loạn cảm xúc, bao gồm F31.3, 31.4, 31.5, F32, F33.
1.1.2.

Dịch tễ học trầm cảm
Các tác giả đưa ra các con số khác nhau về rối loạn trầm cảm, tùy thuộc

vào tiêu chuẩn chẩn đoán, công cụ sàng lọc cũng như đặc điểm khác nhau
giữa các quần thể nghiên cứu.
Theo WHO có ít nhất 15% dân số có biểu hiện trầm cảm rõ rệt ở một
giai đoạn nào đó trong cuộc sống. 5% bệnh nhân trong thực hành đa khoa có
các triệu chứng trầm cảm điển hình và 5% bệnh nhân khác có các biểu hiện
trầm cảm nhẹ [6].


5

Theo DSM V, tỷ lệ mắc trầm cảm điển hình trong 12 tháng ở Mỹ xấp xỉ
7%, với sự khác biệt theo nhóm tuổi đáng kể: tỷ lệ mắc ở người tử 18 đến 29
tuổi cao gấp ba lần tỷ lệ ở người trên 60 tuổi. Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh cao gấp
1,5 đến 3 lần nam giới ở giai đoạn đầu tuổi trưởng thành [7].
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu có hệ thống về lĩnh vực này.
Nghiên cứu 2 quần tập của Trần Viết Nghị, Nguyễn Đăng Dung và Nguyễn
Viết Thiêm năm 1997: một ở một xã nông thôn đồng bằng Bắc Bộ, một ở một
phường của thành phố Hà Nội (khoảng 10.000 dân) có sử dụng bộ câu hỏi
CIDI kết hợp với khám lâm sàng và các test sàng lọc CES, BECK cũng cho
thấy tỷ lệ người mắc trầm cảm trong nhân dân xấp xỉ 2-5% [2].
1.1.3.


Lịch sử nghiên cứu về bệnh lý cảm xúc (affective disorder)
Thời kỳ Hy Lạp cổ đại, trầm cảm được cho là một bệnh lý gây ra do

sự mất cân bằng các chất dịch trong cơ thể. Hippocrates (năm 460 – 377 trước
Công Nguyên) đã nhắc tới bệnh lý này với học thuyết thể dịch (máu, đờm,
mật vàng, mật đen). Hippocrates đã sử dụng thuật ngữ “sầu uất”
(melancholia), xuất phát từ Hy Lạp cổ (melas nghĩa là đen và kholé nghĩa là
mật). Ông cho rằng trạng thái sầu uất này là do có quá nhiều mật đen trong
lách gây ra các biểu hiện như sợ hãi và chán nản, thất vọng kéo dài [8].
Năm 1686, Bonet mô tả một dạng bệnh tâm thần với tên gọi hưng
cảm – sầu uất (Maniaco – Melancolicus), đến năm 1854 Falret lần đầu tiên
mô tả hai trạng thái rối loạn trên cùng một bệnh nhân, gọi là loạn thần tuần
hoàn. Năm 1882, nhà tâm thần học người Đức Karl Kahlbaum sử dụng thuật
ngữ bệnh khí sắc chu kỳ (Cyclothymia) để mô tả hưng cảm và trầm cảm như
các giai đoạn cảm xúc của cùng một bệnh. Đến năm 1896, Kraepelin – một
nhà tâm thần học người Đức – đã mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái
đối lập nhau của cùng một bệnh cảnh và đặt tên là loạn thần hưng trầm cảm
(Psychose Manico – Depressive) [9]. Sau đó nhà tâm thần học Kleist phân ra


6

hai thể loạn thần hưng trầm cảm lưỡng cực và đơn cực vào năm 1950, quan
điểm này được chấp nhận rộng rãi đến khi Leonard và cộng sự đề xuất phân
loại thành ba nhóm: trầm cảm đơn cực, hưng cảm đơn cực và rối loạn lưỡng
cực (cả rối loạn hưng cảm và trầm cảm).
Thuật ngữ “trầm cảm” (depression) xuất phát từ động từ deprimere trong
tiếng Latin, nghĩa là “đè nén” (to press down). Thuật ngữ này dần được sử
dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực từ thế kỷ 14 với ý nghĩa là sự đè nén, giảm

sút nặng về mặt tinh thần. Năm 1856, cụm từ “depression” đã được dùng để
chỉ các triệu chứng tâm thần bởi nhà tâm thần học người Pháp Louis
Delasiauve, sau đó nó xuất hiện trong từ điển y học lần đầu vào những năm
1980 để chỉ sự giảm thấp các chức năng cảm xúc, hành vi và tư duy. Cụm từ
depression dần được sử dụng thay thế cho melancholia [8].
Đến thế kỷ 20, khái niệm về trầm cảm được làm sáng tỏ hơn nhờ nhà
tâm thần học Sigmund Freud. Freud cho rằng trầm cảm là do sự mất mát gây
nên các triệu chứng sầu uất nghiêm trọng, không chỉ là sự quan sát từ ngoài
trạng thái tiêu cực mà còn do cái tôi bị tổn thương khiến người bệnh suy giảm
sự tự nhận thức, cảm thấy mình tội lỗi, thấp kém và vô giá trị. Vào giữa thế
kỷ 20, các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng trầm cảm được gây ra do mất cân bằng
các chất hóa học trong sự dẫn truyền thần kinh của não, mở ra hướng nghiên
cứu về sự liên quan giữa sự thay đổi mức monoamine trong não với các triệu
chứng trầm cảm, là cơ sở cho việc điều trị trầm cảm [8].
1.2. BỆNH NGUYÊN CỦA TRẦM CẢM
1.2.1.

Trầm cảm căn nguyên thực tổn:
Trầm cảm do bệnh lý thực tổn: do tổn thương não, chấn thương, lạm

dụng rượu, nghiện ma túy, hay do các bệnh cơ thể ngoài não như bệnh nội tiết
(Basedow, thiếu vitamin B12…) [3].


7

1.2.2.

Trầm cảm nội sinh:
- Giai đoạn trầm cảm.

- Trầm cảm tái diễn.
- Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
- Rối loạn trầm cảm dai dẳng (loạn khí sắc, khí sắc chu kỳ…) [3].

1.2.3.

Trầm cảm tâm sinh:
- Trầm cảm trong rối loạn stress sau sang chấn.
- Rối loạn sự thích ứng với phản ứng trầm cảm [3].

1.3.BỆNH SINH CỦA TRẦM CẢM
1.3.1.

Chất dẫn truyền thần kinh
Việc xác định rộng rãi các thay đổi sinh học trong trầm cảm được tiến

hành từ những năm 1980 và vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu.
1.3.1.1. Các amin sinh học:
- Giả thuyết amin sinh học đầu tiên dựa trên quan sát thấy reserpine –
một thuốc điều trị tăng huyết áp - có tác dụng làm giảm dự trữ norepinephrin,
serotonin và dopamine ở tế bào thần kinh trước synap và gây nên hội chứng
giống trầm cảm. Nhiều nghiên cứu đã xác định được sự bất thường trong
chuyển hóa norepinephrin và các sản phẩm chuyển hóa của serotonin trong
máu, nước tiểu và dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm [9].
- Hệ serotoninergic: Quan điểm truyền thống cho rằng trầm cảm là do
thiếu hay giảm hoạt tính serotonin ở khe synap, trong khi một số quan điểm
mới cho rằng trầm cảm có thể do thừa hoạt động serotonin tại khe synap hoặc
do rối loạn điều hòa serotonin. Nhìn chung các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rối
loạn hoạt động serotonin có vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh trầm cảm.
Serotonin được tổng hợp ở các tận cùng tế bào thần kinh của hệ serotoninegic



8

từ acid amin tryptophan và được phóng chiếu từ nhân Raphe tới các hạch đáy
não, hệ viền và vỏ não. Men cơ bản tham gia chuyển hóa serotonin là MAO,
đặc biệt là MAO-A, sản phẩm chuyển hóa đầu tiên là 5-hydroxy-indoleacetic
acid (5-HIAA) [10]. Hiện tại đã phát hiện được nhiều loại receptor của hệ
serotonergic là 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4, 5HT5, 5HT6 và 5HT7 tham gia
vào cơ chế bệnh sinh trầm cảm, trong đó receptor 5HT2 được nghiên cứu rõ
nhất [11]. Giảm hoạt động của hệ serotoninergic trong bệnh sinh của trầm
cảm có thể do giảm giải phóng serotonin, giảm số lượng thụ thể tại tế bào
thần kinh sau synap hoặc giảm thụ thể trung gian dẫn truyền tín hiệu của hệ
serotoninergic [12]. Nghiên cứu não các bệnh nhân tự sát trong trầm cảm thấy
có tăng nồng độ receptor 5HT2A [9].
- Hệ Noradrenergic: Thân tế bào noradrenergic tập trung chủ yếu ở
nhân lục ở cầu não, sợi trục các tế bào thần kinh này phóng chiếu qua bó
trước giữa tới vỏ não, hệ viền, đồi thị và dưới đồi. Tại tận cùng tế bào thần
kinh, norepinephrin được tổng hợp từ tyrosine nhờ enzyme tyrosine
hydroxylase và được dự trữ tại các túi dự trữ của tế bào thần kinh tiền synap
trước khi được giải phóng. Norepinephrin được khử hoạt tính bằng cách tái
hấp thu trở lại vào tế bào thần kinh trước synap hoặc được chuyển hóa bởi
enzyme MAO (đặc biệt là MAO-A) và COMT. Có hai nhóm receptor hệ
noradrenergic là α-adrenergic và β-adrenergic với các dưới nhóm nhỏ hơn
tham gia vào các cơ chế khác nhau [10]. Nhìn chung noradrenalin liên quan
tới các triệu chứng cơ thể của trầm cảm.
- Hệ dopaminergic: dopamine được tổng hợp từ acid amin tyrosin và
được khử hoạt tính nhờ MAO (ưu thế với MAO-B) và COMT tương tự như
norepinephrine [10]. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng có sự giảm hoạt động
dopaminergic trung não – hệ viền trong trầm cảm [13]. Ngoài ra sự tăng hoạt

động hệ dopaminergic làm xuất hiện các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác có


9

thể đóng vai trò trong bệnh sinh các triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân trầm
cảm [10].
1.3.1.2. Các chất hóa học thần kinh khác
Các peptid thần kinh là các acid amin chuỗi ngắn với chức năng điều
biến thần kinh và dẫn truyền thần kinh. Ngoài vai trò của các amin sinh học
thì sự bất thường hoạt động của GABA (acid amin có tác dụng ức chế), các
peptid hoạt hóa thần kinh đặc biệt là vasopressin và các opioid nội sinh, cùng
hệ thống truyền tin thứ hai (AMP vòng, phosphatidyl inositol hay sự điều hòa
calcium) cũng có thể liên quan tới sinh lý bệnh của trầm cảm [9].
1.3.2.

Bất thường hệ thần kinh nội tiết

1.3.2.1. Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận (HPA):
Mối quan hệ giữa tăng tiết cortisol và trầm cảm đã được ghi nhận từ lâu.
Sự nghiên cứu hệ trục HPA khi đo cortisol huyết tương 24 giờ, yếu tố giải
phóng cortisol máu CSF (CRF) và test kích thích ACTH và CRF chỉ ra rằng ít
nhất 50% bệnh nhân có tăng nồng độ cortisol máu và tăng hoạt động hệ trục
HPA. Bệnh nhân trầm cảm có hiện tượng tăng tiết CRH và gây tăng cortisol
máu nhưng không có hội chứng Cushing. Khi nghiên cứu mức độ giảm đáp
ứng với test dexamethasone (DST) nhận thấy test DST thường hay xảy ra ở
bệnh nhân trầm cảm hơn so với nhóm chứng và thường có bất thường hơn
trong trầm cảm nặng so với trầm cảm nhẹ và trung bình, tuy nhiên không đủ
đặc hiệu để hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm [5], [9]. Các tác giả cũng nhận thấy
rằng CRH có liên quan đến những thể trầm cảm khác nhau. Nồng độ CRH

tăng trong dịch não tủy và có hiện tượng tăng hoạt động hệ HPA ở bệnh nhân
trầm cảm sầu uất. Trong khi đó ở bệnh nhân trầm cảm không điển hình lại có
hiện tượng giảm CRH trong dịch não tủy và giảm hoạt động hệ HPA [14].


10

1.3.2.2.Hệ trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp (HPT):
Người ta nhận thấy các rối loạn tuyến giáp có liên quan đến các triệu
chứng cảm xúc. Nghiên cứu các bệnh nhân trầm cảm thấy chỉ 0.7% có suy
giáp, tuy nhiên hiện tượng bất thường dưới lâm sàng là phổ biến. Sự bài tiết
GH tăng về đêm và giảm trong ngày; ngoài ra có hiện tượng GH giảm đáp
ứng với clonidine (do giảm nhạy cảm của receptor α2 ở tuyến thượng thận) và
apomorphin (do giảm nhạy cảm của receptor dopamin) ở bệnh nhân trầm cảm
[5], [9]. Nghiên cứu cho thấy điều trị hormone tuyến giáp ở bệnh nhân trầm
cảm có hiệu quả do làm tăng giải phóng serotonin ở vỏ não và có thể hoạt
động như một chất đồng vận với norepinephrin trên hệ adrenergic [5].
1.3.3.

Hình ảnh học hệ thần kinh
Sự tiến bộ nhanh chóng kỹ thuật hình ảnh thần kinh cho phép phát hiện

những thay đổi cấu trúc, chuyển hóa và sinh lý trong não của bệnh nhân rối
loạn cảm xúc.
- Yếu tố cấu trúc hệ thần kinh: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) và
cộng hưởng từ (MRI) của các bệnh nhân trầm cảm phát hiện thấy hình ảnh
não thất giãn rộng và giãn các khe não, đặc biệt ở người già, sự thay đổi này
nhẹ hơn của bệnh Alzheimer, nhưng rõ hơn người bình thường. Tổn thương
chất trắng phổ biến hơn ở trầm cảm và tổn thương càng nặng tiên lượng càng
xấu [9]. Phim chụp MRI sọ não ở bệnh nhân trầm cảm cho thấy có sự giảm

thể tích hồi hải mã và vỏ não trước trán, xuất hiện sớm trong giai đoạn cấp và
tăng dần khi trầm cảm kéo dài hoặc tái diễn [5], [6], [15]. Trong cơn trầm cảm
đầu tiên, hạnh nhân (amygdal) phì đại sau đó teo nhỏ khi trầm cảm tiến triển
mạn tính. Những thay đổi này phục hồi nếu được điều trị kịp thời [6], [15].
- Yếu tố chức năng hệ thần kinh: Chụp cắt lớp vi tính photon đơn
(SPECT) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) chỉ ra sự suy giảm hoạt động


11

các tế bào thần kinh của nhân bèo và nhân đuôi, giảm chuyển hóa ở một số
vùng não, đặc biệt là vùng não trước trán và hạch nền ở bệnh nhân trầm cảm
[5], [9]. Khi trầm cảm hồi phục thì dịch não tủy vùng vỏ não trước trán và vỏ
não hai bên trở về bình thường [9]. Biểu hiện này xuất hiện sớm và tăng rõ rệt
trong các giai đoạn sau [6].
Nhìn chung các kết quả nghiên cứu ủng hộ giả thuyết cho rằng rối loạn
khí sắc bao gồm bệnh lý hệ viền, vùng hạch đáy não và dưới đồi. Người ta
cho rằng vai trò chủ yếu trong việc sản sinh ra cảm xúc nằm ở hệ viền. Rối
loạn chức năng vùng dưới đồi sẽ gây ra rối loạn giấc ngủ, sự ăn ngon, hành vi
tình dục và các thay đổi sinh học ở các hệ nội tiết, miễn dịch. Dáng đi khom,
sự chậm chạp vận động và sự suy giảm ít trong nhận thức được thấy trong hội
chứng trầm cảm giống với các rối loạn của vùng hạch đáy não (như bệnh
Parkinson và các chứng sa sút dưới vỏ khác).
- Nghiên cứu về giải phẫu bệnh làm sáng tỏ hơn sự thay đổi cấu trúc
của não. Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm bị teo đét, giảm mật độ.
Các đuôi gai thần kinh giảm phân nhánh và giảm tạo các synap thần kinh mới.
Ở hồi hải mã (hồi răng) có biểu hiện mất sự tăng trưởng và tạo mới các tế bào
thần kinh [6].
1.3.4.


Giả thuyết về neuroplasticity:
Neuroplasticity là thuật ngữ khoa học đề cập đến tập hợp các cơ chế để

bộ não điều chỉnh cả về chức năng và cấu trúc nhằm thích nghi với các tác
động, đòi hỏi của môi trường. Quá trình này xảy ra với các mức độ khác nhau,
từ sự thay đổi tế bào đến phản ứng phân tử và cả hệ thần kinh. Các biến đổi
này không chỉ ở neuron, synap mà của cả hệ thần kinh, bao gồm nhiều quá
trình ở nhiều giai đoạn khác nhau của bào thai và suốt cuộc đời cá thể. Giả
thuyết về cơ chế thực tổn của trầm cảm cho rằng trầm cảm liên quan với suy


12

giảm neuroplasticity ở những vùng não kiểm soát hoạt động cảm xúc (hải mã,
hạch nhân, vỏ não thùy trán…). Điều này được chứng minh bởi các nghiên
cứu hình ảnh MRI, PET, giải phẫu bệnh não của bệnh nhân trầm cảm [16].
1.3.5.

Các giả thuyết khác

1.3.5.1. Yếu tố di truyền
Các nghiên cứu ở những cặp sinh đôi và các thành viên có quan hệ huyết
thống cho thấy có vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh nguyên của trầm
cảm [9].
Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc có
ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn khí sắc hoặc cả hai. Nếu một
người cha hoặc một người mẹ mắc bệnh thì 25% con cái có nguy cơ mắc
bệnh. Nếu cả hai bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50-75% các trường hợp có con bị
bệnh. Đồng thời nghiên cứu rối loạn khí sắc ở các cặp sinh đôi cùng trứng thì
tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 50%. Nghiên cứu ở các cặp sinh đôi khác trứng thì

tỷ lệ rối loạn trầm cảm là 10-25% [9].
1.3.5.2. Các sự kiện trong cuộc sống và stress từ môi trường
Bệnh nhân trầm cảm thường kể và liên hệ với các yếu tố stress rõ trong
thời gian trước đó. Người ta cho rằng stress thường là yếu tố nguyên nhân
hoặc yếu tố khêu gợi trạng thái trầm cảm nhẹ như trầm cảm phản ứng, cũng
có thể gặp stress là nguyên nhân và là yếu tố làm trầm trọng thêm của nhiều
trường hợp trầm cảm nặng [9].
Nghiên cứu mô hình thực nghiệm trên chuột trưởng thành với stress kéo
dài nhận thấy xuất hiện các bất thường về giải phẫu trong não giống như ở
bệnh nhân trầm cảm, điển hình là sự giảm thể tích hồi hải mã và phì đại đuôi
gai ở amydal [16].


13

1.3.5.3. Các yếu tố tâm lý và nhân cách tiền bệnh lý
Nhiều bằng chứng gợi ý rằng những người có đặc điểm nhân cách nhất
định như lo âu, nhân cách phụ thuộc, ám ảnh và phô trương thì hay bị trầm
cảm. Ngược lại trầm cảm cũng có thể phát sinh và ảnh hưởng tới bất kỳ loại
nhân cách nào.
- Lý thuyết phân thần:
Lý thuyết phân tâm khẳng định rằng nhân cách cơ bản được hình thành
gắn liền với những năm đầu của cuộc sống. Sự rạn nứt có ở thời thơ ấu đặc
biệt trong mối quan hệ của trẻ với mẹ hoặc người bảo mẫu là những nhân tố
nhạy cảm dễ phát sinh trầm cảm. Họ trải nghiệm các cảm xúc yêu ghét trong
mối quan hệ độc lập cá thể và phụ thuốc, với sự nâng đỡ, động viên, chỉ dẫn
và sự khẳng định bản thân. Một người có nhân cách dễ bị tổn thương trải
nghiệm sự mất mát, phản ứng cảm xúc buồn, vui trở nên mãnh liệt ít có khả
năng kiềm chế với sự thù hận, tức giận và cảm giác tội lỗi sám hối là nguồn
gốc của rối loạn cảm xúc [9].

- Lý thuyết nhận thức hành vi:
Aeron Beck, một nhà tâm thần học Mỹ, đưa ra con đường tiếp cận trầm
cảm theo hướng diễn giải sai lệch của bệnh nhân về những sự kiện trong cuộc
sống. Những ý tưởng bi quan, được gọi là nhận thức âm tính ở bệnh nhân
trầm cảm. Họ nhìn vào tương lai một cách tiêu cực, diễn giải sự kiện cuộc
sống một cách tiêu cực và tính tự trọng tiêu cực lan tỏa. Những suy nghĩ này
phát sinh từ quá trình thông tin lầm lạc trong trải nghiệm cuộc sống từ rất
sớm. Một hệ thống tiêu cực được duy trì, các quan niệm về bản thân, về thế
giới và về tương lai theo quán tính tiêu cực dẫn đến trầm cảm [9].


14

1.4.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GIAI
ĐOẠN TRẦM CẢM
1.4.1.

Đặc điểm lâm sàng giai đoạn trầm cảm
Trầm cảm là một hội chứng rối loạn cảm xúc (khí sắc) được mô tả bằng

sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần, biểu hiện bằng [4]:
- Cảm xúc bị ức chế: giảm khí sắc, bệnh nhân buồn, mất mọi quan tâm
thích thú, tri giác xung quanh ảm đạm, nhận cảm không thoải mái, bi quan về
tương lai.
- Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, khó tập trung, giảm chú ý, liên
tưởng khó khăn, giao tiếp chậm chạp, thường có ý tưởng sám hối, xấu hổ, tủi
nhục, bất hạnh. Trường hợp nặng có thể có hoang tưởng bị buộc tội hoặc tự
buộc tội, là nguyên nhân dẫn đến ý tưởng và hành vi tự sát.
- Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân giảm hoạt động, nằm ngồi một chỗ,
không muốn và không thích tham gia vào bất kể công việc gì, kể cả chăm sóc

cá nhân, ăn uống ít. Trường hợp nặng có thể có hiện tượng bất động, từ chối
ăn uống dẫn tới suy kiệt nặng nề.
1.4.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm theo ICD-10 [8]
Theo ICD-10, giai đoạn trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo

dài ít nhất 2 tuần, dựa trên các triệu chứng:
- Các triệu chứng chủ yếu:
+ Khí sắc trầm
+ Mất quan tâm thích thú
+ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động
- Các triệu chứng phổ biến:
+ Giảm sút sự tập trung và sự chú ý


15

+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin
+ Có ý tưởng bị tội và không xứng đáng
+ Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan
+ Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn ít ngon miệng
Chẩn đoán
Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nhẹ khi có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu
và 2 trong 7 triệu chứng phổ biến.
Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm vừa khi có 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu
và ít nhất 3 trong 7 triệu chứng phổ biến.
Chẩn đoán giai đoạn trầm cảm nặng khi có 3 triệu chứng chủ yếu và ít

nhất 4 trong 7 triệu chứng phổ biến. Nếu các triệu chứng đặc biệt nặng và
khởi phát rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần. Giai đoạn này
có thể có hoặc không có các triệu chứng loạn thần.
1.4.3.

Đặc điểm lâm sàng các triệu chứng sinh học của trầm cảm và tiêu
chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm có triệu chứng sinh học
Các triệu chứng cơ thể (somatic), triệu chứng sinh học (biological) là các

nét đặc trưng cho trầm cảm nội sinh, trầm uất, sinh thể (melancholia
depression) [17].
1.4.3.1.Các triệu chứng sinh học theo ICD-10:
- Mất quan tâm hoặc hứng thú với những hoạt động mà bình thường vẫn
làm bệnh nhân hứng thú.
- Thiếu các phản ứng cảm xúc đối với những sự kiện hoặc hành động mà
bình thường có thể gây ra những phản ứng cảm xúc.


16

- Tỉnh giấc vào lúc sáng sớm hơn 2 giờ hoặc sớm hơn giờ thức dậy
thường ngày.
- Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng.
- Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần vận động hoặc
kích động (được nhận thấy hoặc do người khác kể lại).
- Giảm nhiều cảm giác ngon miệng.
- Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể trong tháng trước đó).
- Giảm đáng kể hưng phấn tình dục.
1.4.3.2.Đặc điểm các triệu chứng sinh học của trầm cảm
Mất quan tâm hoặc hứng thú với những hoạt động mà bình thường

vẫn làm bệnh nhân hứng thú
Triệu chứng mất quan tâm thích hoặc hứng thú của hội chứng sinh học
(loss of interest or pleasure in activities that are normally enjoyable) có điểm
tương đồng với triệu chứng mất quan tâm thích thú của bộ ba triệu chứng đặc
trưng của giai đoạn trầm cảm (loss of interest and enjoyment): bệnh nhân
thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở
thích cũ. Trầm trọng hơn có thể mất sự nhiệt tình, không còn cảm giác hài
lòng với mọi thứ. Bệnh nhân thường xa lánh tách rời xã hội, ngại giao tiếp với
mọi người, không thích xem phim, nghe nhạc…
Nồng độ serotonin đặc biệt cao ở nhân hạnh nhân, nếu nồng độ ấy xuống
thấp có thể làm xuất hiện các triệu chứng mất khoái cảm (anhedonia), thiếu
hạnh phúc. Sự mất khoái cảm còn do sự tăng mức điều chỉnh của các cytokine
và leptin [18].
Theo nghiên cứu Hamilton năm 1989 sử dụng thang đánh giá trầm cảm
17 mục, tỷ lệ bệnh nhân nam giới có sự mất quan tâm thích thú cũ là 99,6%
và tỷ lệ này ở nữ là 98,8% [19].


17
Thiếu các phản ứng cảm xúc đối với những sự kiện hoặc hành động
mà bình thường có thể gây ra những phản ứng cảm xúc
Có nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự giảm các cảm xúc tích cực và tăng các
cảm xúc tiêu cực ở các bệnh nhân trầm cảm. Sự rối loạn cảm xúc kéo dài là
một trong những đặc điểm nổi bật của trầm cảm điển hình, biểu hiện là khí
sắc giảm rõ rệt. [2], [3], [9], [20].
Tỉnh giấc vào lúc sáng sớm hơn 2 giờ hoặc sớm hơn giờ thức dậy
thường ngày
Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng sinh học nổi bật nhất
của trầm cảm. Nghiên cứu sử dụng thang đánh giá Hamilton cho trầm cảm
năm 1989 đã chỉ ra tỷ lệ rối loạn giấc ngủ cao ở bệnh nhân trầm cảm: tỷ lệ

mất ngủ giai đoạn đầu (khó đi vào giấc ngủ) ở nam là 83,7%, ở nữ là 77,7%;
tỷ lệ mất giấc ngủ giai đoạn giữa (than phiền bị quấy rầy, có cảm giác bồn
chồn suốt đêm, tỉnh giấc trong đêm) ở nam là 71,5%, ở nữ là 66,5%; tỷ lệ mất
ngủ giai đoạn cuối (thức giấc sớm) ở nam là 74,1% và ở nữ là 71,9%.
Nghiên cứu giấc ngủ trong trầm cảm nhận thấy đặc điểm rối loạn giấc
ngủ ở bệnh nhân trầm cảm có thể biểu hiện bằng giảm sút về chất lượng hoặc
rút ngắn về thời gian giấc ngủ, bao gồm ngủ ít, ác mộng, thức giấc sớm, khó
đi vào giấc ngủ hoặc thức giấc giữa đêm, thức dậy mệt mỏi, cảm giác không
thoải mái. Cơ chế có thể là:
- Giảm thời gian tiềm tàng và tăng độ dài của giai đoạn REM (thời gian
từ lúc bắt đầu ngủ đến giai đoạn non-REM đầu tiên).
- Tăng mật độ của REM trong giai đoạn đầu của giấc ngủ (tăng tần số
của chuyển động mắt nhanh trong giai đoạn REM).
- Thức giấc sớm.
- Giấc ngủ không liên tục (có nhiều lúc thức giấc trong đêm).


18

Các thay đổi về giai đoạn REM được coi như các dấu hiệu sinh học của
trầm cảm có thể dự đoán tái phát và tái diễn trầm cảm và có thể giúp xác định
đối tượng có nguy cơ cao. Các rối loạn giấc ngủ REM có thể giải thích do sự
mất cân bằng hệ cholinergic và acid amin ở mức cuống não (quá kích thích hệ
cholinergic), yếu tố di truyền liên quan đến gen, yếu tố hóa học thần kinh và
sinh học thần kinh, hoặc thể hiện phản ứng kém thích nghi với stress (do vùng
hồi hải mã, amydal và vỏ não trước trán phụ trách) [21].
Ngoài ra, các nghiên cứu về rối loạn giấc ngủ trong trầm cảm còn phát
hiện thêm các bất thường sinh học khác như:
- Giảm tiết orexin (còn gọi là hypocretin) là một neuropeptide vùng dưới
đồi tham gia vào ổn định sự chuyển tiếp từ thức sang ngủ và ngược lại.

- Giảm tiết melatonin vào ban đêm, góp phần vào bệnh sinh của rối loạn
giấc ngủ trong trầm cảm.
Tình trạng rối loạn giấc ngủ kéo dài có thể gây giảm sút trí nhớ, rối loạn
nhận thức, ảnh hưởng đến sự sinh sản tế bào thần kinh và tính mềm dẻo của
neuron. Các bất thường sinh học trong não của bệnh nhân trầm cảm có thể
gây rối loạn giấc ngủ, ngược lại rối loạn giấc ngủ REM có thể đe dọa sự toàn
vẹn của hồi hải mã và góp phần vào sự phát triển rối loạn khí sắc [21].
Theo Kaplan Sadock, có 80% bệnh nhân trầm cảm cho biết có rối loạn
giấc ngủ, đặc biệt là mất ngủ cuối giấc (thức giấc sớm và không thể ngủ lại)
và mất ngủ giữa giấc (thức dậy nhiều lần trong đêm và khó ngủ tiếp) [22].
Nghiên cứu quốc tế năm 2008 của David Nut và Sue Wilson cho thấy có 97%
bệnh nhân trầm cảm găp khó khăn về giấc ngủ và 59% thừa nhận việc ngủ
kém ảnh hưởng đáng kể tới chất lượng sống của họ. Đa số bệnh nhân cho
rằng triệu chứng rối loạn giấc ngủ xuất hiện cùng thời gian với các triệu
chứng khác của trầm cảm [23].


19

Nghiên cứu của Regina Casper và Eugene Redmond trên 132 bệnh nhân
trầm cảm trong đó có 85 bệnh nhân trầm cảm đơn cực và 47 bệnh nhân trầm
cảm lưỡng cực tại Mỹ năm 2015 cho thấy có 89% bệnh nhân trầm cảm đơn
cực và 77% trầm cảm lưỡng cực mất ngủ về sáng; có 73% trầm cảm đơn cực
và 60% trầm cảm lưỡng cực mất ngủ đầu giấc và mất ngủ toàn giấc có ở 95%
bệnh nhân trầm cảm đơn cực và 85% trầm cảm lưỡng cực [24]. Các nghiên
cứu đều chứng tỏ rối loạn giấc ngủ trong trầm cảm rất phổ biến và đa dạng.
Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng
Cảm xúc thay đổi trong ngày là bình thường và sự dao động theo ngày tự
bản thân nó không phải bệnh lý. Tuy nhiên nghiên cứu các nhịp dao động của
cơ thể cho thấy rằng bất kỳ sự sai lệch nào về đồng hồ sinh học, giấc ngủ và

chu kỳ sáng-tối bên ngoài đều có thể gây thay đổi cảm xúc, đặc biệt ở các đối
tượng dễ tổn thương.
Nhịp dao động của các triệu chứng trầm cảm (Diurnal variation) cụ thể
là biểu hiện trầm cảm nặng lên về buổi sáng là một triệu chứng quan trọng
trong tiêu chuẩn của cả DSM IV và ICD 10. Nghiên cứu dao động khí sắc ở
bệnh nhân trầm cảm cho thấy khí sắc của bệnh nhân trầm cảm nhìn chung
thấp hơn so với nhóm chứng, cảm xúc thường giảm đột ngột và duy trì ở
mức thấp trong đêm. Mẫu dao động thường thấy nhất ở bệnh nhân trầm
cảm là khí sắc hạ thấp nhất vào buổi sáng, cải thiện dần trong ngày và giảm
dần vào ban đêm [25].
Nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân trầm cảm nặng hầu hết đều thiếu sự
dao động khí sắc bình thường và sự cải thiện nhịp ngày đêm là được coi là
dấu hiệu đầu tiên của hồi phục trầm cảm. Ở bệnh nhân trầm cảm thường có
đỉnh melatonin thấp hơn vào ban đêm và mức dao động hypocretin-1 trong
dịch não tủy có biên độ thấp hơn người bình thường. Trong trường hợp trầm


20

cảm không có sự tăng cortisol còn thấy sự tăng mức IL-6 trong huyết tương
vào buổi sáng, liên quan đáng kể với mức khí sắc giảm vào buổi sáng. Sự cải
thiện triệu chứng vào buổi tối có liên quan tới sự tăng mức chuyển hóa
glucose tại não ở vỏ não thùy thái dương và thùy đỉnh cùng với sự tăng
chuyển hóa ở vùng mái viền, tiểu não và các khu vực thuộc thùy trán, điều
này được coi là sự bù trừ của hệ thần kinh trung ương đối với sự giảm cảm
xúc ở bệnh nhân trầm cảm [25].
Về mặt sinh lý, có hai yếu tố quan trọng để đảm bảo sự ổn định nhịp sinh
học của con người: một là biên độ phù hợp của các yếu tố tạo nhịp theo ngày
(nghĩa là các nhịp nội môi tốt, như nhịp ngày-đêm ổn định), hai là zeitgeber
(cơ quan cảm nhận) đủ mạnh (các tín hiệu bên ngoài trong 24 giờ phù hợp).

Có nhiều bằng chứng gợi ý rằng hai yếu tố này bị rối loạn ở các bệnh nhân
trầm cảm, cụ thể là các nhịp nội môi tăng lên theo hướng rối loạn đồng bộ và
sự giảm chức năng của các zeitgeber (tiếp xúc với ánh sáng hoặc xã hội) cũng
cho phép các nhịp bị rối loạn tăng lên theo thời gian [25].
Hamilton sử dụng thang đánh giá 17 mục để đánh giá sự biến đổi triệu
chứng trầm cảm trong ngày ở các bệnh nhân trầm cảm, ông nhận thấy đa số
bệnh nhân trầm cảm thường nặng lên về sáng. Cụ thể trong nghiên cứu này tỷ
lệ bệnh nhân cảm thấy triệu chứng trầm cảm trầm trọng hơn ít vào buổi sáng
ở nam là 61,4%, biểu hiện rõ là 68,1%, và tỷ lệ biểu hiện nặng hơn ít vào buổi
sáng ở nữ là 65,5%, biểu hiện rõ là 69,6% [19].
Chậm chạp tâm thần vận động hoặc kích động (được nhận thấy
hoặc do người khác kể lại)
Sự chậm chạp tâm thần vận động có thể biểu hiện bằng nói chậm, suy
nghĩ chậm, chuyển động chậm chạp, tăng thời gian nghỉ trước khi trả lời, nói
nhỏ… Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện kích động tâm thần vận động như


21

không thể ngồi yên, đi đi lại lại, vân vê tay, quần áo hay đồ vật… Các biểu
hiện chậm chạp hay kích động tâm thần vận động này phải đủ nặng để có thể
bị quan sát bởi người khác thay vì cảm giác chủ quan [7].
Theo nghiên cứu năm 1989 của Hamilton, tỷ lệ bệnh nhân nam có chậm
chạp tâm thần vận động trong trầm cảm là 52,3% và tỷ lệ này ở nữ là 43,5%
[19]. Cũng trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng kích động ở
nam và nữ đều là 68,1% [19].
Giảm cảm giác ngon miệng
Cảm giác ngon miệng của bệnh nhân trầm cảm thường giảm hoặc mất
hoàn toàn [9]. Nghiên cứu đã chỉ ra rẳng sự giảm thèm ăn trong trầm cảm có
liên quan tới vai trò của các cytokine. Các cytokine tham gia quá trình viêm

như interleukin (IL)-1, IL-6, yếu tố hoại tử u (TNF)-α và các interferon (IFN)
đều tham gia vào đáp ứng viêm khu trú. Thực nghiệm cho thấy khi thêm các
cytokine viêm vào động vật sẽ gây các hành vi trầm cảm như giảm sự thèm
ăn, chậm chạp tâm thần vận động, rối loạn giấc ngủ, đau, giảm năng lượng và
giảm khoái cảm (không có khả năng trải nghiệm sự vui sướng). Nghiên cứu
cũng nhận thấy mức tăng điều chỉnh của cytokine ở các bệnh nhân trầm cảm.
Cytokin sẽ ức chế cơ chế của orexogenic (một chất gây kích thích ăn ngon) và
ức chế quá trình tưởng thưởng của việc ăn uống, do vậy gây nên triệu chứng
chán ăn ở bệnh nhân trầm cảm [18].
Ngoài đặc tính gây mất sự thèm ăn, các cytokine còn kích thích giải
phóng leptin – một peptid có hoạt tính gây chán ăn giống cytokine. Các
cytokine còn tương tác với trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận, hệ
thống thần kinh giao cảm và hệ miễn dịch vốn đã bị rối loạn trong trầm cảm,
gây điều chỉnh sai lệch cân bằng năng lượng, sai lệch cảm giác chủ quan về
cảm xúc và vị giác, dẫn tới chán ăn và gầy sút [18].


22

Trong cơ chế gây chán ăn của trầm cảm cần phải nhắc tới vai trò của vỏ
não thùy đảo. Nghiên cứu nhận thấy vùng vỏ não thùy đảo của cả hai bán cầu
ở bệnh nhân trầm cảm có sự giảm dòng máu và chuyển hóa glucose bất
thường, cũng như thay đổi vị trí gắn của các receptor 5-HT2 của hệ serotonin.
Thực nghiệm phá hủy vỏ não thùy đảo bên phải có liên quan tới suy giảm
năng lượng và động lực, một đặc điểm điển hình của trầm cảm. Vỏ não thùy
đảo cũng tham gia vào sự điều chỉnh miễn dịch và đáp ứng của cơ thể, qua đó
gây ảnh hưởng tới sự thèm ăn và vị giác và gây nên triệu chứng ăn uống kém
ở bệnh nhân trầm cảm [18].
Các bệnh nhân trầm cảm thường thừa nhận rằng họ phải tự ép mình ăn
và không hề có cảm giác ngon miệng. Khi sự mất cảm giác ngon miệng trở

nên nặng nề có thể gây sút cân trầm trọng, ở trẻ em có thể biểu hiện bằng việc
không đạt được mức cân nặng mong đợi [7].
Sút cân (5% hoặc nhiều hơn trọng lượng cơ thể tháng trước đó)
Theo nghiên cứu của Hamilton năm 1989, tỷ lệ bệnh nhân trầm cảm
có sút cân ở nam giới là 69,0% và ở nữ giới là 49,6% [19]. Sự sụt cân ở
bệnh nhân trầm cảm thường do chán ăn, ăn uống kém gây mất cân bằng
năng lượng.
Giảm đáng kể hưng phấn tình dục
Đáp ứng tình dục ở người bình thường được chia thàng 4 giai đoạn: khao
khát (desire), kích thích (excitement), cực khoái (orgasm) và thoái trào
(resolution). Nghiên cứu gần đây ở Mỹ cho thấy rối loạn tình dục ở phụ nữ
(43%) nhiều hơn đàn ông (31%) ở quần thể dân số nói chung. Với phụ nữ các
rối loạn có thể là rối loạn khao khát tình dục, khó khăn trong kích thích, khó
đạt cực khoái và đau khi giao hợp. Ở nam sự rối loạn có thể là xuất tinh sớm,
rối loạn cương cứng và giảm hứng thú tình dục. Có nhiều nguyên nhân sinh lý


23

và tâm lý ảnh hưởng đến chức năng tình dục ở cả hai giới [26].
Rối loạn chức năng tình dục là một trong những triệu chứng quan trọng
làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trầm cảm. Rối loạn này có
thể do:
- Giảm phóng thích prolactin khi sử dụng tryptophan.
- Giảm nồng độ trong máu của FSH và LH
- Giảm nồng độ testosterone trong máu ở nam giới
Tỷ lệ rối loạn chức năng tình dục thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu,
có thể phản ánh sự khác biệt về quần thể nghiên cứu và loại rối loạn được
khảo sát. Trong nghiên cứu về tỷ lệ triệu chứng ở bệnh nhân trầm cảm năm
1989 của Hamilton, nhận thấy có 59,8% bệnh nhân nam và 49,6% bệnh nhân

nữ có suy giảm chức năng tình dục [19]. Một nghiên cứu 132 bệnh nhân rối
loạn trầm cảm, sự mất hứng thú tình dục, đặc trưng bởi giảm hưng phấn hoặc
giảm khả năng tình dục được nhận thấy ở 72% bệnh nhân trầm cảm đơn cực
và 77% bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực. Ở một số khác, hứng thú tình dục
thấp có thể dự báo khởi đầu của trầm cảm. Nhìn chung sự giảm hứng thú với
tình dục phổ biến hơn các rối loạn kích thích và cực khoái ở bệnh nhân trầm
cảm. Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu ở Zurich cho thấy tỷ lệ rối loạn tình
dục ở bệnh nhân trầm cảm trẻ từ 28 đến 35 tuổi (bao gồm trầm cảm điển hình,
rối loạn khí sắc và trầm cảm tái diễn) xấp xỉ gấp đôi so với nhóm chứng (50%
so với 24%) [26].
Để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tình dục có thể dùng Thang
điểm đánh giá trải nghiệm tình dục Arizona (Arizona Sexual Experience Scale
– ASEX) [27].
1.4.3.3.Chẩn đoán
Theo ICD-10, nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán và mô tả lâm sàng sự hiện


24

diện hay vắng mặt của các triệu chứng sinh học (cơ thể) không được biệt định
cho những giai đoạn trầm cảm nặng, bởi vì chúng được thừa nhận là có mặt
trong hầu hết các trường hợp.
Chẩn đoán trầm cảm với hội chứng sinh học cần phải đáp ứng đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán trầm cảm nhẹ hoặc vừa theo ICD-10 và phải có ít nhất 4
trong 8 triệu chứng sinh học.
Theo ICD-10 năm 1992, rối loạn trầm cảm với hội chứng sinh học được
mã hóa ở các mục sau: F31.31; F32.01; F32.11; F33.01; F33.11 [8].
Cần lưu ý trầm cảm với triệu chứng sinh học (cơ thể) không đồng nghĩa
với trầm cảm cơ thể. Trầm cảm cơ thể là trầm cảm có triệu chứng cơ thể nổi
bật, lấn át các triệu chứng cảm xúc, không đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn

đoán các giai đoạn trầm cảm nhẹ, vừa, nặng.
1.5.Ý NGHĨA CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG SINH HỌC CỦA TRẦM
CẢM TRONG LÂM SÀNG, TIẾN TRIỂN VÀ ĐIỀU TRỊ
1.5.1.

Các triệu chứng sinh thể đôi khi xuất hiện sớm trong bệnh cảnh
lâm sàng trầm cảm
Các bệnh nhân trầm cảm thường có các triệu chứng tâm thần kết hợp

với các triệu chứng sinh thể. Trong thực hành đa khoa có rất nhiều bệnh nhân
đến khám lần đầu tiên vì các triệu chứng sinh học (ăn kém, mất ngủ, giảm
năng lượng, giảm tình dục…) trước khi bộc lộ các triệu chứng tâm thần (khí
sắc trầm, giảm quan tâm thích thú…). Theo nghiên cứu của WHO năm 1999,
69% trong 1146 bệnh nhân trầm cảm đã đến khám lần đầu vì các triệu chứng
sinh học. Tương tự với nghiên cứu hồi cứu 685 bệnh nhân khám tổng quát tại
Canada với các triệu chứng sinh thể thì có 75 bệnh nhân được chẩn đoán và
điều trị trầm cảm sau đó. Năm 2004 một nghiên cứu tiến hành tại Mỹ với 573
bệnh nhân trầm cảm nhận thấy có hơn 2/3 (69%) phàn nàn đầu tiên là các


25

triệu chứng sinh thể từ nhẹ đến nặng [28]. Nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng
rối loạn giấc ngủ ở những người không bị trầm cảm là một yếu tố nguy cơ cho
việc phát triển bệnh trầm cảm trong tương lai [23]. Nhìn chung các triệu
chứng sinh học thường được nhận thấy sớm hơn ở phụ nữ và người trẻ, điều
này có thể góp phần vào việc giúp chẩn đoán sớm bệnh trầm cảm, từ đó cải
thiện tiên lượng bệnh.
Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp khi các triệu chứng sinh học xuất
hiện sớm và làm ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt có thể làm bệnh nhân không

nhận thấy triệu chứng trầm cảm của mình và đi tìm kiếm sự giúp đỡ y tế từ
nhiều chuyên khoa khác ngoài tâm thần, dẫn tới kéo dài thời gian bệnh và làm
giảm tiên lượng điều trị. Vì vậy việc nhận thức đúng vai trò của các triệu
chứng sinh thể trong triệu chứng là rất quan trọng trong công tác khám chữa
bệnh ban đầu cũng như chăm sóc sức khỏe tâm thần cho cộng đồng.
1.5.2.

Các triệu chứng sinh học làm tăng mức độ nặng của trầm cảm
Số liệu từ Khảo sát toàn quốc tại nhà của Mỹ - một nghiên cứu cộng

đồng cắt ngang trên 1486 người trưởng thành có trầm cảm điển hình hoặc
loạn khí sắc cho thấy các bệnh nhân có triệu chứng sinh thể thường có tình
trạng thể chất và tinh thần kém hơn so với người không có triệu chứng sinh
thể. Nghiên cứu cắt ngang tại châu Âu của Ohayon và Schatzberg ghi nhận
các bệnh nhân có triệu chứng sinh thể nói chung có khí sắc trầm kéo dài hơn,
trung bình khoảng 6 tháng. Nhìn chung những người cải thiện sớm các triệu
chứng sinh thể thì thường đạt được lui bệnh trong trầm cảm sớm hơn [28].
1.5.3.

Các triệu chứng sinh học làm phức tạp thêm việc điều trị trầm cảm
Các bệnh nhân trầm cảm có triệu chứng sinh học có thể bắt đầu điều trị

muộn hơn các bệnh nhân không có triệu chứng sinh học do mất thời gian tìm
kiếm điều trị y tế từ các chuyên khoa khác không phải chuyên khoa tâm thần,