BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ THỊ THỤC HUYỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN-HẢI PHÒNG
TỪ1/7/2018-31/12/2018
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HẢI PHÒNG - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ THỊ THỤC HUYỀN

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
CORTICOID TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI
TRÚ TẠI BỆNH VIỆN KIẾN AN-HẢI PHÒNG
TỪ1/7/2018-31/12/2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. ThS.DS. Lê Thị Thùy Linh
2. DS. Trần Vân Anh
Nơi thực hiện:
Bệnh viện Kiến An-Hải Phòng

HẢI PHÒNG - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là VŨ THỊ THỤC HUYỀN, sinh viên lớp Dược K3, trường Đại
học Y Dược Hải Phòng, tôi xin cam đoan:
Tôi xin cam đoan các nội dung và kết quả nghiên cứu trong đề tài này
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nghiên cứu
nào trước đây, phân tích và xử lí số liệu bằng phương pháp khoa học. Khóa
luận có sử dụng một số nhận xét, đánh giá cũng như số liệu của các tác giả, cơ
quan, tổ chức khác đã được nêu trong phần tài liệu tham khảo.
Nếu phát hiện có bất kì sự gian lận nào, tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm trước hội đồng, cũng như kết quả luận văn của mình.

Kí tên

Vũ Thị Thục Huyền


LỜI CẢM ƠN
Được sự phân công của quý thầy cô khoa Dược, Trường Đại học Y
Dược Hải Phòng, em đã hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Em xin chân thành cảm ơn ThS. DS.Lê Thị Thùy Linh và DS. Trần
Vân Anh- giảng viên bộ môn Dược lâm sàng đã tận tình hướng dẫn cho em

trong suốt thời gian qua. Mặc dù cô bận công tác nhưng vẫn không ngần ngại
chỉ dẫn, định hướng đi cho em, để em hoàn thành tốt nhiệm vụ.Một lần nữa
em chân thành cảm ơn cô và chúc cô dồi dào sức khoẻ.
Xin cảm ơn tất cả các bạn bè, cô chú, anh chị đã giúp đỡ, dìu dắt em
trong suốt thời gian qua.
Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu
nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của báo cáo không tránh khỏi
những thiếu xót, em rất mong nhận được sự góp ý, chỉ bảo thêm của quý thầy
cô cùng toàn thể các bạn để báo cáo này được hoàn thiện hơn.
Một lần nữa xin gửi đến thầy cô, bạn bè cùng các cô chú, anh chị lời
cảm ơn chân thành và tốt đẹp nhất.
Hải Phòng, ngày 20 tháng 4 năm
2019
Sinh viên

Vũ Thị Thục Huyền


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN..............................................................................2
1.1. Dược lí học của corticoid...........................................................................2
1.1.1. Tác dụng chính và cơ chế:............................................................................................................2
1.1.2. Các tác dụng được dùng trong điều trị.......................................................................................4

1.2. Các thuốc trong nhóm................................................................................8

1.3. Tác dụng không mong muốn....................................................................11
1.4. Nguyên tắc chung trong sử dụng corticoid...............................................13
CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............15
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................15
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................15
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................................................15
2.2.2. Nội dung nghiên cứu..................................................................................................................16
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu.........................................................................................................17

2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.............................................................17
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.....................................................18
3.1. Tỉ lệ bệnh nhân có sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân điều trị nội
trú tại bệnh viện...............................................................................................18
3.2. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu.....................................18
3.3. Thực trạng sử dụng corticoid....................................................................19
3.3.1. Lí do được chỉ định corticoid.....................................................................................................19
3.3.2. Tần suất sử dụng của từng loại corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu......................................22


3.3.3. Sự thay đổi đường dùng thuốc trong quá trình điều trị...........................................................23
3.3.4.Tỷ lệ các thuốc dùng đồng thời trong mẫu nghiên cứu.............................................................23
3.3.5. Các tương tác thuốc gặp trong bệnh án khảo sát.....................................................................25
3.3.6. Số ngày điều trị sử dụng corticoid.............................................................................................26
3.4. Khảo sát hiệu quả điều trị.............................................................................................................26

3.5. Biện pháp hạn chế tác dụng không mong muốn của corticoid được ghi
nhận trong nghiên cứu.....................................................................................27
3.5.1. Hướng dẫn cách dùng thuốc corticoid......................................................................................27
3.5.2. Các thuốc phối hợp để giảm tác dụng phụ của corticoid trên đường tiêu hóa.......................28


CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN............................................................................30
4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.............................................30
4.2. Thực trạng sử dụng corticoid....................................................................31
4.3. Về hiệu quả điều trị..................................................................................33
4.4. Về biện pháp hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid trên
bệnh án.............................................................................................................33
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR

: Tác dụng không mong muốn

VTM

: Vitamin

BN

: Bệnh nhân

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

HPA

PPI

: Trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thận
: Thuốc ức chế bơm proton


DANH MỤC BẢNG

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Tác dụng của corticoid trong ức chế các cytokin

6

Bảng 1.2. Dược lực học của các thuốc corticoid

8

Bảng 1.3. Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định corticoid tại bệnh

9-10

viện Kiến An
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Lí do chỉ định corticoid

18
20-21


Bảng 3.3. Các thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát

22

Bảng 3.4. Các thuốc dùng đồng thời

24

Bảng 3.5. Các tương tác thuốc

25

Bảng 3.6. Kết quả điều trị của người bệnh

27

Bảng 3.7. Cách dùng corticoid

28

Bảng 3.8. Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ của corticoid

29

trên đường tiêu hóa


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ


Tên hình

Trang

Hình 1.1. Cơ chế chống viêm của corticoid

5

Hình 1.2. Tác dụng chống dị ứng của corticoid

7

Hình 3.1. Hình biểu diễn các trường hợp thay đổi đường dùng của

23

thuốc
Hình 3.2. Số ngày điều trị corticoid

26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi được tìm thấy vào năm 1940, corticoid đã trở thành một trong
những phương pháp điều trị hiệu quả và được sử dụng rộng rãi nhất cho các
chứng rối loạn viêm và tự miễn khác nhau. Chúng được sử dụng như một liệu
pháp thay thế trong suy tuyến thượng thận (ở liều sinh lý) và trong kiểm soát
các bệnh da liễu, nhãn khoa, xương khớp, phổi, huyết học,…[16]. Chỉ tính

riêng trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, 1 nghiên cứu khảo sát cộng đồng
cho thấy việc sử dụng corticoid chiếm 0,5% dân số thế giới[42]. Trong đó, có
khoảng 90% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trên toàn thế giới được điều trị
bằng corticoid[39].
Hiệu quả mà corticoid đem lại trong điều trị đã được chứng minh trong
nhiều nghiên cứu[20]. Tuy nhiên, điểm đáng lo ngạikhi sử dụng nhóm thuốc
này là các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên nhiều cơ quan. Có
nhiều bằng chứng cho thấy tác dụng phụ thường gặp hơn khi sử dụng
corticoid kéo dài với liều dùng cao[32,44].
Trong khi đó, hiện nay việc sử dụng corticoid không hợp lí ngày càng
trở nên phổ biến. Do đó, việc quản lí sử dụng corticoid là biện pháp giúp giảm
đáng kể các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân.
Xuất phát từ thực tế trên với mục đích nâng cao hiệu quả sử dụng
corticoid và hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến
hành đề tài:“Khảo sát thực trạng sử dụng corticoid trên bệnh nhân điều
trị nội trú tại bệnh viện Kiến An- Hải Phòng từ 1/7/2018-31/12/2018” với
mục tiêu cụ thể là: Mô tả thực trạng sử dụng thuốc corticoid trên bệnh nhân
điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An-Hải Phòng từ tháng 7/2018 đến tháng
12/2018.


2

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. Dược lí học của corticoid
1.1.1. Tác dụng chính và cơ chế:
Corticoid là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể,
giúp cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng
như trạng thái stress. Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yêntuyến thượng thận đáp ứng với các stress. Ngoài tác dụng chống viêm nhanh
và mạnh, các corticoid còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất,

và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương. Ở điều kiện sinh lí bình
thường, nồng độ corticoid trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm.
Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 2123 giờ. Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau[2].
Trong trạng thái stress tuyến thượng thận đáp ứng bằng việc tăng tổng
hợp và giải phóng các corticoid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm
với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại
tử u (tumor necrosis factor - TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến
yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp corticoid, kết quả là gây ức chế ngược
quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm. Khi tổng hợp không
đủ corticoid sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương
tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác
dụng gây viêm. Mất khả năng thông tin ngược giữa hệ thần kinh trung ương
và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của một số bệnh khớp[2].
Ở nồng độ sinh lý các chất này cần cho cân bằng nội môi, tăng sức
chống đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể [33].
Trên chuyển hoá


3

Corticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và chuyển hoá
muối nước.
 Chuyển hoá glucid: corticoid làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thích
enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin.
 Chuyển hoá protid: corticoid ức chế tổng hợp protid, thúc đẩy quá trình
dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạo
glucose. Do đó khi dùng corticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương,
tổ chức liên kết kém bền vững[19].
 Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng tổng

hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi.
 Chuyển hóa nước và điện giải:


Na+: làm tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận, dễ gây phù và tăng
huyết áp.



K+: làm tăng thải K+, dễ gây base máu giảm K+



Ca2+: làm tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu Ca 2+ ở ruột (do đối
kháng với vitamin D) gây giảm Ca 2+. Khi nồng độ Ca2+ máu giảm, sẽ
điều hoà nồng độ Ca2+ máu bằng cách gây cường tuyến cận giáp, kích
thích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để rút Ca2+ ra. Hậu quả là làm
xương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn.

 Nước: nước thường đi theo các ion. Khi phù do aldosteron tăng thì
corticoid gây đái nhiều (như trong xơ gan) vì nó đối kháng với
aldosteron tại thận.
Tác dụng trên các cơ quan và mô
- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất
ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác (có thể là do rối loạn trao đổi
ion Na+, K+ trong dịch não tủy). Gây thèm ăn, do tác dụng trên vùng dưới đồi.


4


- Trên tiêu hóa: corticoid vừa có tác dụng gián tiếp, vừa có tác dụng
trực tiếp làm tăng tiết dịch vị acid và pepsin, làm giảm sản xuất chấy nhày,
giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 (là 2 chất có vai trò quan trọng trong việc
bảo vệ niêm mạc dạ dày). Do vậy, corticoid có thể làm tăng nguy cơ loét dạ
dày.
- Trên máu: làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào lympho,
tế bào mono và tế bào ưa base, nhưng tăng tạo hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu
trung tính và tăng quá trình đông máu, ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên
bào sợi làm chậm lên sẹo và chậm lành vết thương.
1.1.2. Các tác dụng được dùng trong điều trị
Ba tác dụng chính của corticoid được dùng trong điều trị là chống
viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt
được khi nồng độ cortisol trong máu cao hơn nồng độ sinh lý, đó là nguyên
nhân dễ dẫn đến các tai biến trong điều trị.
a, Tác dụng chống viêm[22]
Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng
tăng tổng hợp và giải phóng các corticoid vào máu: các kích thích gây viêm
thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6),
yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα). Các cytokin kích thích trục đồi
thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp cortico-steroid kết quả là gây
ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm.
Corticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không
phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ,
miễn dịch) là do:
 Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học
của viêm như histamin, serotonin, bradykinin, các dẫn xuất của acid
arachidonic (hình 1.1). Corticoid ức chế phospholipase A2, làm giảm


5


tổng hợp và giải phóng leucotrien, prostaglandin. Tác dụng này là gián
tiếp vì corticoid làm tăng sản xuất lipocortin, là protein có mặt trong tế
bào, có tác dụng ức chế phospholipase A2. Khi phospholipage A2 bị ức
chế, phospholipid không chuyển được thành acid arachidonic.
 Ức chế mạnh sự di chuyển của bạch cầu về ổ viêm như neutrophil, đại
thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này.
 Ức chế giải phóng các men tiêu thể, các ion superoxyd (các gốc tự do),
làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa
của plasminogen, collagenase, elastase…
 Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu tố
hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin,
leucotrien)...] có tác dụng chống viêm.
 Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào, tế
bào lympho T, lympho B, mastocyte).

Hình 1.1. Cơ chế chống viêm của corticoid


6

b, Tác dụng ức chế miễn dịch
Tác dụng ức chế miễn dịch của corticoid là do corticoid làmgiảm sản
sinh kháng thể (immunoglobulin), giảm các thành phần bổ thể trong máu
thông qua việc ức chế các yếu tố được thể hiện dưới bảng sau:
Bảng 1.1. Tác dụng của corticoid trong ức chế các cytokin
Ức chế các cytokine
Interleukin 1 (IL1)
Interleukin 2 (IL2)
Interferon (IFN)

Yếu tố hoại tử u (TNF)

Hiệu quả
Giảm hoạt hóa TCD4
Giảm TCD8 và NK
Giảm khả năng diệt khuẩn và nhận dạng
Kháng nguyên, gây độc tế bào

- Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất
interleukin 1 (từ đại thực bào) và interleukin 2 (từ T4).
- Giảm hoạt tính gây độc tế bào của lympho T (T8) và các tế bào diệt tự
nhiên do ức chế sản xuất interleukin 2 và interferon gamma.
- Do ức chế sản xuất TNF (yếu tố hoạt tử u) và cả interferon, corticoid
làm suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên
của đại thực bào.
Một số tác dụng này cũng đồng thời là tác dụng chống viêm.
Do ức chế tăng sinh nên corticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh
bạch cầu lympho cấp, bệnh hodgkin.
Nhờ các tác dụng trên mà corticoid được điều trị trong phản ứng quá
mẫn, kháng viêm, nhưng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo
vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm[22].
c, Tác dụng chống dị ứng[2]
Có phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các
receptor đặc hiệu ở dưỡng bào (mastocyte) và bạch cầu ưa base dưới tác dụng
của dị nguyên. Sự gắn đó hoạt hóa phospholipase C, chất này tách


7

phosphatidyl - inositol diphosphat ở màng tế bào thành diacyl - glycerol và

inositoltriphophat. Hai chất này đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làm
các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chất trung gian hóa học của
phản ứng dị ứng: histamin, serotonin…Cơ chế chống dị ứng của corticoid
được thể hiện ở hình 1.2.
Bằng các ức chế phospholipase C, corticoid đã phong tỏa sự giải phóng
trung gian hóa học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào
nhưng không hoạt hóa được những tế bào đó.

Hình 1.2. Tác dụng chống dị ứng của corticoid


8

1.2. Các thuốc trong nhóm
Dựa vào tác dụng dược lực học, các corticoid được chia thành các
nhóm theo bảng sau[34]:
Bảng 1.2. Dược lực học của các thuốc corticoid

Thuốc

Tiềm

Tiềm

T1/2

lực

lực


(h)

kháng

giữ

viêm
Thời gian tác dụng ngắn (8-12h)
Cortisol
1.5 1
Cortison
0.5 0.5
Flucortison

10

Na+
1
0.8

Liều

Liều

tương

kháng

đương


viêm

20mg
25mg

80mg
100mg

Chỉ định

-Suy
thượng
thận
-Thay thế

125

hoormon
Aldostero
n
Thời gian tác dụng trung bình (12-36h)
Prednison
1
4
0.8
Prednisolon
2.5 4
0.8
Methylprednisolon 2.5 5
0.5

Triamcinolon
3.5 5
0

5
5mg
4mg
4mg

20mg
20mg
15mg
15mg

-Chống
viêm
-Ức chế
miễn dịch

Thời gian tác dụng kéo dài (36-72h)
Dexamethason
3.5 25
0
Betamethason
5
25
0

0.75mg 3mg
0.75mg 3mg


-Chống
viêm
-Ức chế
miễn dịch


9

- Methylpresnisolon và prednison, prednisolon có hoạt lực kháng viêm
mạnh hơn rất nhiều so với tiềm lực giữ natri nên nó thường được sử dụng
trong chống viêm và ức chế miễn dịch[36].
- Dexamethason, betamethason cũng có tác dụng giữ natri tối thiểu,
thời gian tác dụng dài cùng hoạt lực chống viêm mạnh hơn
methylprednisolon,…nhưng nếu dùng kéo dài nó sẽ ức chế trục hạ đồi-tuyến
yên-thượng thận. Vì vậy, thuốc này chỉ được chỉ định ngắn hạn trong trường
hợp bệnh nghiêm trọng, cấp tính.
- Cortison và hydrocortison có hoạt lực giữ natri mạnh hơn hoặc ngang
bằng với hoạt lực chống viêm, có tác dụng giữ natri, gây phù, tăng huyết áp,..
nên thường được chỉ định trong điều trị suy tuyến thượng thận. Flucortison có
hiệu lực giữ natri lớn hơn nhiều so với hiệu lực chống viêm và do đó, thường
được sử dụng để thay thế aldosterone trong bệnh addison, bệnh tăng sản tuyến
thượng thận bẩm sinh[ 26 ].
 Trong danh mục thuốc được sử dụng tại bệnh viện Kiến An trong năm
2018, chỉ có 2 hoạt chất được sử dụng là methylprednisolon và
hydrocortison. Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định được xây dựng
bởi Hội đồng thuốc và điều trị tại bệnh viện được trình bày trong bảng
1.3 dưới đây:
Bảng 1.3. Liều dùng khuyến cáo cho các chỉ định corticoid tại bệnh
viện Kiến An

Thuốc

Chỉ định

Liều dùng[3,44]
-Thể nhẹ: 16-32mg/ngày, uống 8h
sáng sau ăn.

Viêm khớp

-Thể vừa: 40mg/ngày tiêm TM.

dạng thấp

-Thể cấp, nặng: 500-1000mg/ngày IV
trong 3 ngày đầu, sau đó về liều


10

Lupus ban đỏ
hệ thống

thường 20-30mg/ngày.
Bệnh cấp tính dùng

liều

0,5-


1mg/kg/ngày sau đó dùng liều duy trì
5-7,5mg /ngày.
+ Liều tấn công: 5mg dùng liều 1-2
mg /kg /ngày kéo dài 1-2 tháng, uống
cả liều vào 1 lần trước 8h sáng sau ăn
no. (Liều tấn công không được vượt

Hội chứng
Methylprednisolo

thận hư

quá 80 mg / ngày).
+ Liều củng cố (bắt đầu khi protein
niệu 24h âm tính): 5mg dùng liều 0,5

n

mg/kg/ngày, kéo dài 4-6 tháng.
+ Liều duy trì: 5-10mg/ngày dùng
cách ngày, kéo dài hàng năm[49].
Hen phế quản, 1mg/kg/ ngày, uống hoặc tiêm tĩnh
COPD

mạch.
Liều khuyến cáo ban đầu: 24 mg (6

Bệnh về da và viên) ngày đầu, sau đó giảm dần mỗi
mắt


ngày 4 mg cho tới 21 viên (cho 6
ngày)
1-2 mg/kg/ngày từ 2-4 tuần, có thể

Hydrocortison

Bệnh viêm đa

kéo dài hơn sau đó giảm liều dần 5-

cơ

10mg sau mỗi 2- 4 tuần khi các triệu

Viêm xoang

chứng đau cơ, yếu cơ được cải thiện.
Khí dung 100mg/ 5 ngày.

1.3. Tác dụng không mong muốn
Bên cạnh tác dụng “thần kì” của corticoid thì đã có rất nhiều bằng
chứng cho thấy tác dụng phụ thường gặp hơn khi sử dụng corticoid liều cao


11

kéo dài[32,44]. Dưới đây là 1 số tác dụng không mong muốn điển hình hay
gặp của corticoid:
- Trên xương: corticoid có thể gây loãng xương, gãy xương,… Theo
kết quả trong 1 nghiên cứu, tác dụng phụ này có thể xảy ra với tỉ lệ từ 9-40%

khi dùng corticoid liều cao kéo dài[47]. Trong nghiên cứu tổng quan phân tích
meta trên bệnh nhân COPD sử dụng corticoid khi tiến hành 16 thử nghiệm
lâm sàng với 17.513 bệnh nhân và 7 nghiên cứu quan sát với 69.000 bệnh
nhân đã thu được tỉ lệ gãy xương trong các thử nghiệm lâm sàng là 27% và
21% trong các nghiên cứu quan sát[32].
- Hội chứng cushing: là 1 hội chứng điển hình khi sử dụng corticoid
+ Nghiên cứu trên 88 bệnh nhân điều trị khởi đầu bằng corticoid toàn
thân kéo dài (liều ban đầu ≥20mg/ ngày), tỉ lệ mắc hội chứng này là 61% sau
3 tháng và gần 70% sau 12 tháng[32].
+ Tỉ lệ mắc hội chứng này cũng tăng tuyến tính với liều dùng: Trong 1
nghiên cứu khác, tỉ lệ mắc hội chứng này lần lượt là 4,3% ; 15,8% và 24,6% ở
những bệnh nhân sử dụng liều <5mg/ngày, 5-7mg/ngày và >7,5mg/ngày[46].
- Tăng đường huyết: cũng là tác dụng phụ hay gặp trên bệnh nhân sử
dụng corticoid. Nghiên cứu trên hơn 11.000 bệnh nhân COPD sử dụng
prednisolon đã cho thấy nguy cơ tăng đường huyết khi sử dụng tăng liều
corticoid. Kết quả từ nghiên cứu này thu được tỉ lệ bệnh nhân gặp phải tình
trạng tăng đường huyết lần lượt là: 1,77%; 3,02%; 5,82% và 10,34% tương
ứng với việc sử dụng prednisolon ở các mức liều lần lượt là 1-39mg/ngày, 4079mg/ngày, 80-119mg/ngày và ≥120mg/ngày[19].
- Đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp: nguy cơ gặp các tai biến trên mắt
tăng lên ở những bệnh nhân sử dụng corticoid và phụ thuộc vào liều
dùng[45].
- Da: corticoid có thể gây mỏng da, xuất huyết dưới da,…[23,39].


12

- Loét dạ dày: corticoid không làm hoặc làm tăng không đáng kể nguy
cơ xuất huyết tiêu hóa khi chỉ sử dụng corticoid[28,46], do đó loét dạ dày
không được coi là chống chỉ định khi dùng corticoid[20] nhưng nguy cơ loét
tiêu hóa tăng 4,4 lần khi phối hợp corticois với NSAIDs[13,42].

- Viêm tụy cấp: khi bệnh nhân sử dụng corticoid trên 1 năm, nguy cơ
gặp biến chứng này là 1,53% và chủ yếu trên người bệnh được chỉ định
corticoid trong điều trị lupus ban đỏ[27].
- Biến cố tim mạch: 1 nghiên cứu khác cũng cho thấy biến cố tim mạch
xảy ra cao hơn ở những người sử dụng corticoid liều cao (≥7,5mg
prednisolon/ngày) so với người không sử dụng corticoid[48].
- Yếu cơ, teo cơ là biểu hiện thường gặp trên những bệnh nhân dùng
corticoid liều cao (>10mg prednisolon/ngày) [37,36].
- Trên thần kinh trung ương: hay gặp các tác dụng phụ như: suy giảm
trí nhớ, lo lắng, kích động, mất ngủ, rối loạn tâm thần,…Các triệu chứng này
có thể xuất hiện 1 tuần sau khi điều trị corticoid. Mức độ triệu chứng này phụ
thuộc vào liều lượng và thời gian sử dụng corticoid[42].
- Do corticoid có tác dụng ức chế miễn dịch. Vì vậy, khi sử dụng các
corticoid có thể gây nhiễm nấm, nhiếm virus,…[21,11]
Trong danh mục thuốc bệnh viện chỉ sử dụng corticoid với 2 hoạt chất
là methylprednisolon và hydrocortison. Các tác dụng không mong muốn của
các thuốc này gồm[3]:
Methylprednisolon thường gặp các tác dụng phụ như: tăng cân, mất
ngủ, đái tháo đường, đau khớp, đục thủy tinh thể,…xảy ra với tỉ lệ trên 1%.
Các triệu chứng trên thần kinh trung ương như rối loạn tâm thần, lo lắng…;
tăng huyết áp, phù, loét dạ dày, hội chứng cushing, loãng xương có thể gặp từ
0,1-1% với methylprednisolon và hay gặp (>1%)khi dùng hydrocortison.


13

1.4. Nguyên tắc chung trong sử dụng corticoid [2,47]
- Lựa chọn thuốc:
 Nên cân nhắc giữa nguy cơ với lợi ích khi dùng thuốc cho từng
bệnh nhân.

 Chọn loại corticoid có tác dụng ngắn hoặc vừa (như prednisolon)
vì những chế phẩm có tác dụng càng kéo dài càng tăng nguy cơ
gặp ADR.
 Cần hạn chế sử dụng corticoid toàn thân.
 Trong trường hợp bệnh nhân bị đau, cấp tính cần tác dụng nhanh
thì nên sử dụng đường tiêm.
- Cách dùng thuốc:
 Uống thuốc trong hoặc sau bữa ăn để hạn chế tác dụng của
corticoid trên đường tiêu hóa.
 Hạn chế bổ sung Na+, K+; chế độ ăn ít muối, đường, lipid; tăng
khẩu phần ăn có protein, VTM D, Canxi để hạn chế ADR trên
xương.
 Dùng liều thấp nhất có hiệu quả. Nếu phải dùng liều cao thì có
thể chia 2/3 liều buổi sáng và 1/3 liều uống chiều.
 Tránh dùng kéo dài. Trong trường hợp dùng kéo dài thì không
nên dừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ.
 Nên dùng thuốc vào 8h sáng.
 Tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm corticoid vào ổ khớp.
- Cách dùng kèm thuốc khác:
 Tăng liều insulin với bệnh nhân đái tháo đường.


14

 Giảm ADR trên đường tiêu hóa bằng cách sử dụng cùng các
thuốc PPI hoặc kháng histamin H2 (famotidin 40mg) vào buổi tối
trước khi đi ngủ.
- Kiểm tra định kì nước tiểu, huyết áp, dạ dày, cột sống, glucose
máu, kali máu, cột sống và thăm dò chức phận trục HPA.



15

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Kiến An có
thời gian điều trị từ 1/7/2018-31/12/2018 với tiêu chuẩn lựa chọn sau:
₋ Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc corticoid.
₋ Thời gian điều trị corticoid liên tục 5 ngày trở lên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
 Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu
 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
 Công thức tính cỡ mẫu:
Để thu thập đủ số lượng bệnh án cho nghiên cứu ta áp dụng công thức
tính cỡ mẫu như sau:
N=Z2(1-α/2).P(1-P)/d2
Trong đó:
 N: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng bệnh án cần có cho nghiên cứu)
 α: Mức độ tin cậy, chọn α=0,05 ứng với độ tin cậy 95%
 Z: Độ tin cậy của hệ số giới hạn tin cậy (1-α/2). Với α=0,05 ta tra
bảng được Z=1,96
 d: Độ sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể. Chọn d=0,05
 P: Tỉ lệ nghiên cứu ước tính, chọn P=0,5
Thay vào công thức tính ra được N=300


16

Tuy nhiên, thực tế nhóm nghiên cứu thu thập được 328 bệnh án thỏa

mãn tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. Thông tin từ các bệnh án này sau khi thu thập
theo phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1) sẽ được nhóm nghiên cứu tiến hành
xử lí và phân tích dữ liệu.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
Mục tiêu : Khảo sát thực trạng sử dụng corticoid toàn thân trên bệnh
nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Kiến An- Hải Phòng
Thông tin từ bệnh án được ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin và
thống kê theo các tiêu chí sau:
- Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng corticoid trong tổng số bệnh nhân điều trị
tại viện
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
 Tuổi và giới
 Tiền sử dị ứng
-Thống kê tần suất sử dụng corticoid tại khoa hoặc phòng điều trị
 Lí do được chỉ định corticoid
 Các bệnh mắc kèm
-Thực trạng sử dụng corticoid:
 Tần suất sử dụng corticoid
 Đường dùng
 Liều dùng của các thuốc corticoid được chỉ định
 Số ngày điều trị
 Thay đổi thuốc trong quá trình điều trị
Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị là những thay đổi (bao gồm
cả thêm hoặc bớt) hoạt chất điều trị hoặc liều của hoạt chất hoặc cả hai. Nhóm
nghiêncứu quy ước: