TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG
GRANDROUND 2017

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

NGƯỜI THỰC HIỆN: BSNT 40 ĐỖ THỊ DUNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN QUANG TRUNG

HÀ NỘI 2017


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tuyến giáp khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trên
thế giới, theo OMS có 200 - 300 triệu người bị bướu tuyến giáp, chiếm 7% dân
số thế giới. Ở Việt Nam, thì tỉ lệ bị bướu giáp thay đổi từ 4% - 20% tuỳ theo
vùng miền.
Về điều trị, bệnh nhân tuyến giáp có thể điều trị ở nhiều chuyên khoa khác
nhau như Nội Tiết, Ung Bướu,… Trong đó, phẫu thuật giữ vai trò then chốt.
Các tác giả đều nhất trí rằng phẫu thuật là phương thức được lựa chọn đầu tiên
cho bướu nhân tuyến giáp ác tính. Còn đối với bướu nhân lành tính, phẫu thuật
được chỉ định đối với các trường hợp như: u to gây chèn ép cơ quan xung quanh
ảnh hưởng đến chức năng nuốt, thở, nói, có nguy cơ ác tính hóa, có biểu hiện
cường giáp mà không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc u to ảnh hưởng đến
thẩm mỹ .
Ngày nay rất nhiều bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp được khám phát
hiện trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Trên thế giới phẫu thuật tuyến giáp được

xếp vào phẫu thuật đầu cổ, nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tuyến giáp
thực hiện bởi các bác sĩ Tai Mũi Họng đã đem lại kết quả tốt và giảm thiểu được
các tai biến. Ở Việt Nam, hòa chung với sự phát triển của chuyên ngành Tai Mũi
Họng và Phẫu thuật đầu cổ thế giới, phẫu thuật tuyến giáp được thực hiện ngày
càng nhiều tại các trung tâm Tai Mũi Họng.
Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp cũng đa dạng từ việc lấy bỏ nhân
đơn thuần đến cắt toàn bộ tuyến giáp. Mỗi phương pháp có những ưu nhược
điểm riêng của nó mà có thể áp dụng cho mỗi trường hợp cụ thể riêng biệt. Đến
nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới (kính lúp phẫu thuật, dao điện lưỡng
cực, dao siêu âm, monitor kiểm soát dây thần kinh…), cách thức tiếp cận phẫu
3


thuật mới (xâm nhập tối thiểu), phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ hoàn
hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp. Tuy nhiên, phẫu thuật tuyến giáp vẫn có
thể gây ra các biến chứng nguy hiểm, trong đó có các biến chứng đe dọa tính
mạng người bệnh.
Vì vậy em thực hiện bài grandround này với mục tiêu:
1. Nêu được các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp và chỉ định
2. Kỹ thuật và tai biến của phẫu thuật tuyến giáp

4


I. Đại cương
1.1.

Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm ở vùng cổ trước, phía trước các vòng
sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, giàu mạch máu, màu nâu đỏ, hình
dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H.
Các phần của tuyến giáp: Gồm 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo giáp.
Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước
khí quản của cân cổ tạo thành.
Eo giáp nằm trước khí quản từ sụn khí quản thứ nhất đến thứ tư. Liên
quan phía trước của eo giáp từ nông vào sâu là tĩnh mạch cảnh trước, cân cổ
nông, mạc các cơ dưới móng, cơ giáp móng, cơ ức giáp và mạc trước khí quản.
Từ bờ trên eo giáp thường có thùy tháp là di tích của ống giáp lưỡi, chạy lên tới
xương móng, dọc theo bờ trên của eo tuyến có nhánh nối giữa hai ĐM giáp trên,
bờ dưới có TM giáp dưới.
Thùy tuyến giáp có hình tháp 3 mặt, 2 bờ và 2 cực, dài 5-8 cm, rộng từ 2-4
cm, trọng lượng 40-42g, nằm trước bên khí quản, trải dài từ hai bên sụn giáp đến
vòng sụn khí quản thứ năm.
- Các mặt:

5


+ Mặt ngoài hay mặt nông : lồi ra trước, được phủ bởi lớp nông là cơ ứcmóng và bụng trên của cơ vai-móng, lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu
dưới, nhánh ngoài của TK thanh quản trên và với TK thanh quản quặt ngược, do
những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao cảnh và tuyến cận giáp.
Sau eo tuyến giáp là sụn khí quản, tuyến giáp di chuyển theo thanh khí
quản khi nuốt, đây là đặc điểm giúp phân biệt khối u của tuyến giáp với các khối
u khác ở cổ.
- Các bờ :
+ Bờ trước liên quan với nhánh trước của ĐM giáp trên.

+ Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với ĐM giáp dưới và ngành nối với nhánh
sau của ĐM giáp trên, ở bờ sau có các tuyến cận giáp.
- Các cực:
+ Cực trên liên quan với ĐM giáp trên.
+ Cực dưới, liên quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực ở bên trái.
Tuyến giáp được bọc trong một bao mô liên kết mỏng, gọi là bao sợi.
- Cấu tạo vi thể: Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc dạng nhiều tiểu thùy, mỗi
tiểu thùy là một nang tuyến, nằm giữa các nang tuyến là mô đệm. Mỗi nang có
một hàng tế bào biểu mô trụ, hình dạng phụ thuộc vào tình trạng hoạt động của
tuyến có nhân tròn, đồng nhất, bào tương ranh giới không rõ, chứa chất nền keo
trong lòng nang. Chất nền keo có hình ảnh thuần nhất, vô bào, màu xanh hay
hồng tím với mức độ đậm nhạt thay đổi tùy theo chất dịch keo đặc hay loãng.

6


Hình 1.2. Mô học tuyến giáp bình thường
1.2. Các phương tiện cố định tuyến giáp
-

Bao tạng dính chặt TG vào khung thanh quản.

-

Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thuỳ tới sụn giáp và sụn nhẫn.

-

Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và thứ
hai bởi dây chằng treo sau (dây chằng Berry).


-

TK TQQN, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố định TG.

Hình 1.3. Các phương tiện cố định tuyến giáp
1.3. Mạch máu tuyến giáp
Cấp máu cho tuyến giáp chủ yếu là động mạch giáp trên và động mạch
giáp dưới. Giữa các động mạch này có sự kết nối phong phú cùng bên và đối
bên.
Động mạch giáp trên: là động mạch lớn nhất và là nhánh trước đầu tiên của
động mạch cảnh ngoài, sát ở cực trên của thuỳ tuyến. Động mạch giáp trên đi
7


xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Nó phân
chia hoặc ở chỗ tiếp xúc với tuyến hoặc ở xa thành 3 nhánh:
+ Nhánh trong đi xuống về phía trong của cực trên trước khi nối với nhánh
cùng tên bên đối diện ở bờ trên của eo.
+ Nhánh sau nối với nhánh cùng tên đi từ dưới lên.
+ Nhánh ngoài nhỏ hơn, phân phối vào bề mặt trước ngoài của thuỳ.
Động mạch giáp dưới: tách ra từ thân giáp cổ của động mạch dưới đòn.
Phần lớn các nhánh của động mạch giáp dưới đi vào tuyến giáp tại mặt sau của
thùy giáp, còn nhánh dọc của nó đi lên kết nối với động mạch giáp trên ở gần
cực trên. Các nhánh của động mạch giáp dưới thường đi cùng với thần kinh
thanh quản quặt ngược trong rãnh khí - thực quản. Nó phân chia ở mặt sau cực
dưới thùy bên thành 3 nhánh:
+ Nhánh dưới tạo vòng nối dưới eo.
+ Nhánh sau tạo vòng nối dọc sau thùy.
+ Nhánh trong xuyên vào mặt trong của thùy và cho các nhánh vào khí

quản và thực quản.
Tham gia cấp máu cho tuyến giáp còn có động mạch giáp dưới cùng, tách
ra từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ, đi lên phía trước khí quản
vào eo tuyến.
Tĩnh mạch:
Các TM của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước
khí quản, đổ vào các TM giáp trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có TM giáp trên
đi theo ĐM cùng tên. TM giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào TM cảnh trong. TM giáp dưới bên phải đi xuống trước
khí quản và đổ vào TM cánh tay đầu phải còn TM giáp dưới bên trái đi xuống
dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp đổ vào thân TM cánh tay đầu trái. Các TM
giáp dưới có thể tạo thành đám rối TM trước khí quản.
1.4. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp.
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp bên trái đổ vào ống ngực và bên phải đổ
vào ống bạch huyết phải. Vùng đầu cổ có 200 hạch bạch huyết, các hạch bạch
8


huyết vùng cổ được chia làm 7 vùng từ I - VII theo Memorial Sloan-Kettery
Center
Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
Vùng II: hạch cảnh trên.
Vùng III: hạch cảnh giữa.
Vùng IV: hạch cảnh dưới.
Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm.
- Hạch trước thanh quản.
- Hạch trước khí quản.
- Hạch cạnh khí quản.
Vùng VII: Hạch trung thất trên.

Tuyến giáp chứa mạng bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
Mạch bạch huyết ở phía trên theo ĐM giáp trên.
Mạch bạch huyết phía dưới theo ĐM giáp dưới và TM giáp giữa. Dòng
lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên, thùy tháp và eo tuyến, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên, đi
vào hạch nhóm II và nhóm III, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào
hạch nhóm VI sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Di căn hạch lympho thường xẩy ra theo thứ tự: ban đầu đi tới hạch nhóm
VI cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch
cổ bên ở bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xảy ra di căn kiểu nhảy cách.
Giữa đám rối bạch huyết trong niêm mạc khí quản và của tuyến giáp có sự
thông thương trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp ung thư
tuyến giáp có di căn sớm vào hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp).

9


Hình 1.4. Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery
Center
- ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm và
khoang bên, đó là những khoang thường được tiến hành nạo vét hạch trong ung
thư tuyến giáp.
1.5. Liên quan giải phẫu- ứng dụng trong phẫu thuật tuyến giáp
-ĐM cảnh chung
ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ còn bên phải là một
trong hai nhánh tận của ĐM thân cánh tay đầu.
- Liên quan:
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp

và dây TK TQQN.
+ Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức đòn chũm đậy lên
máng cảnh, biến máng cảnh thành 1 ống lăng trụ tam giác. Đi cùng động
mạch cảnh chung còn có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, dây X ở góc nhị
diện sau động mạch và tĩnh mạch, tất cả được bọc trong bao cảnh.
+ ĐM cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào.

10


Hình 1.5. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5
- TM cảnh ngoài: Đổ vào TM dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc thang trước. Tĩnh
mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm.
-TM cảnh trong: Đi cùng với ĐM cảnh trong ở trên, ĐM cảnh chung ở dưới và
dây thần kinh X. ĐM và TM cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc theo
chiều dài của thuỳ tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm khi bị tổn
thương.
-Dây thần kinh X: ở vùng cổ trước, dây X đi sau ĐM và TM cảnh, tách ra các
nhánh cho hầu, thanh quản, khí quản, thực quản, các nhánh cho đám rối tim.

11


Hình 1.6. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp.
+ Dây thanh quản trên( TK TQT): Chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo mặt
trong của ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và
ngoài.
- Nhánh trong: chạy ngang vào màng giáp - móng và tận hết ở thanh quản, chi
phối cảm giác niêm mạc hạ họng, thượng thanh môn.
- Nhánh ngoài: là nhánh dưới của dây TK TQT, vận động cho cơ nhẫn giáp,

nếu bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
Động mạch giáp trên chạy song hành cùng nhánh ngoài của thần kinh thanh
quản trên, nhánh thần kinh này đi cùng ĐM cho tới khi nó chạy tới sát thùy
tuyến giáp. Khi thắt ĐM giáp trên phải thắt ở sát thùy tuyến vì thắt ở phần cao
có thể gây tổn thương nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và đôi khi tổn
thương toàn bộ thần kinh thanh quản trên
+ Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (TK TQQN): là nhánh của thần
kinh X, là một liên quan rất quan trọng do nguy cơ tổn thương trong quá trình
phẫu thuật. Nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau.
o Dây TK TQQN phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần đầu tiên của ĐM
dưới đòn, nó đi dưới động mạch rồi đi phía sau và chạy quặt ngược lên ở trong
mặt bên của khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh
quản ở bờ dưới bó cơ khít hầu dưới.
o Dây TK TQQN trái (T): Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai ĐM chủ, do đó TK
TQQN (T) có một đoạn trong ngực, từ nguyên ủy TK TQQN (T) cuộn vòng
quanh phía dưới sau cung động mạch chủ rồi đi ngược lên trên.

12


Hình 1.7: Thần kinh thanh quản quặt ngược
Do nguyên ủy khác nhau nên hướng đi ở cổ của TK TQQN 2 bên có sự
khác nhau: bên Phải dây thần kinh đi từ dưới lên có xu hướng chếch dần từ ngoài
vào trong. Bên Trái, dây thần kinh đi từ dưới lên gần như theo trục thẳng đứng. So
với thực quản thì TK TQQN (P) đi dọc theo bờ phải, TK TQQN trái đi ở phía
trước thực quản.
Ở cổ: TK TQQN có thể đi trong rãnh khí thực quản, cho các nhánh thực
quản, hầu, khí quản, thanh quản. TK TQQN được tìm thấy trong tam giác thần
kinh thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: thân động mạch cảnh chung ở phía
ngoài, khí quản và thực quản ở phía trong, thùy giáp ở phía trên, đỉnh của tam

giác này quay xuống dưới. Trong quá trình tìm, bộc lộ dây TK TQQN thường bắt
đầu từ đỉnh của tam giác này.
Thường thì TK TQQN có màu trắng bóng, kích thước từ 1-3 mm, chạy
ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đồng hành.
Liên quan với động mạch giáp dưới: Ở từng bên, TK TQQN có thể đi
trước, đi sau hoặc đi giữa các nhánh của động mạch. Bởi có sự không ổn định về
liên quan giải phẫu như vậy nên trước khi thắt động mạch giáp dưới phải tìm và
cách ly TK TQQN.
Vùng dây chằng Berry là 1 cấu trúc giải phẫu quan trọng bởi động mạch
giáp dưới cho 1 nhánh chạy dọc theo bờ dưới của dây chằng Berry. Đôi khi có 1
13


phần nhu mô tuyến giáp lấn vào trong dây chằng Berry. Tại đây, TK TQQN gắn
rất chặt với lớp cân và mạch máu. Theo nghiên cứu của Berlin cho kết quả 75%
số trường hợp TK TQQN đi phía trong dây chằng Berry và 25% trường hợp TK
TQQN đi xuyên qua hoặc đi phía ngoài dây chằng. Do đó, phải thận trọng khi
phẫu tích, bóc tách dây chằng Berry để tránh tổn thương thần kinh.
TK TQQN đi giữa sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua
màng nhẫn giáp để vào thanh quản.
Cả 2 dây đều có thể phân nhánh trước khi đổ vào thanh quản và thường
gặp ở bên trái nhiều hơn. Điều này rất quan trọng để nhận biết trong khi mổ vì tất
cả các sợi vận động của TK TQQN thường nằm trong nhánh giữa nhất. Khi đã
xác định được dây thần kinh thì phải theo sát vì có ít nhất ¼ trương hợp nó phân
chia cho tới tận chỗ đổ vào màng nhẫn giáp.
Thần kinh quặt ngược nhưng không quặt ngược: Là sự bất thường về
đường đi của TK TQQN ở chỗ nó vòng quanh động mạch dưới đòn (P), nó sinh ra
từ dây X và trực tiếp đi vào thanh quản theo 1 đường thay đổi, do sự rối loạn phát
triển các cung động mạch của động mạch chủ. Tần suất gặp của sự bất thường này
ở bên (P) khoảng 0,6- 1%, ở bên trái khoảng 0,04%. Có 2 dạng thay đổi chủ yếu:

- Loại 1 (loại cao): dây thần kinh đi ra khỏi dây X ở ngang mức cực trên của
tuyến giáp và đi hướng vào trong để đi vào thanh quản, không bao giờ mượn
đường đi của dây bình thường.
- Loại 2 (loại thấp): dây ra khỏi thân dây X ở ngang mức cực dưới tuyến
giáp, đi ở rãnh khí thực quản theo một đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt
chẽ với động mạch giáp dưới và các nhánh của nó rồi đi lên theo đường thông
thường của dây quặt ngược.
TK TQQN phân nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của thanh quản (ngoại
trừ cơ nhẫn giáp), trong đó có cơ nhẫn phễu sau là cơ mở duy nhất của thanh
quản. Khi TK TQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh
môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít, khó thở ở
14


các mức độ khác nhau. Ngoài ra, bệnh nhân còn mất phản xạ đóng đột ngột thanh
môn (phản xạ bảo vệ đường thở dưới), sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt.
- Tuyến cận giáp.
Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp, trong
bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày khoảng 12mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2-6 tuyến, thường có 4 tuyến. Các tuyến cận
giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên của tuyến giáp. Sự tiếp nối giữa ĐM giáp
trên và ĐM giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp, có liên quan
mật thiết với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp.
• Tuyến cận giáp trên: Có thể ở 1 trong 3 vị trí.
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của TG, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trên sừng nhỏ của sụn giáp.
+ Vị trí 3: ở gần thân ĐM giáp dưới và các nhánh chia lên trên.
• Tuyến cận giáp dưới: ở 1 trong 3 vị trí sau:
- Vị trí 1: Sát nhánh của ĐM giáp dưới chia xuống dưới hoặc trong đám mỡ xung
quanh dây quặt ngược.
- Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp (phía sau hoặc phía

dưới) hoặc trong khoảng giữa đỉnh tuyến ức và tuyến giáp.
- Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc là phần thấp của tổ chức xung quanh TK
TQQN.
Tuyến cận giáp trên thường nằm ở bên dây quặt ngược chỗ dây chằng Berry
và thường dễ bảo tồn nhất trong khi cắt tuyến giáp. Còn tuyến cận giáp dưới
luôn ở phía trước dây quặt ngược và ở dưới nơi mà dây quặt ngược bắt chéo
động mạch giáp dưới. Tuyến cận giáp dưới có dải phân tán xa hơn nhiều so với
tuyến cận giáp trên, không nên cố tình tìm nó, chỉ cần xác định nó không nằm
trong bệnh phẩm tuyến giáp.
Các tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của ĐM giáp trên và
ĐM giáp dưới hoặc các nhánh nối giữa hai ĐM này.
15


Khi thắt các nhánh của động mạch giáp dưới, phải chú ý thắt sát với vỏ bao
giáp để bảo tồn các nhánh nuôi tuyến cận giáp. Nếu tuyến cận giáp có màu tím
thâm sau khi thắt, thì phải bóc tách lấy tuyến cận giáp, rạch bao cơ ức đòn chũm,
cấy vùi tuyến cận giáp vào trong bao cơ để tái nuôi dưỡng tuyến
II. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp.
2.1. Sơ lược về lịch sử nghiên cứu:
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500. Albucosi
mô tả trong những năm 1000. Trong suốt hơn 800 năm về sau, với tỉ lệ tử vong
cao do các biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn, hạ calci máu, liệt dây thanh,
suy giáp, suy cận giáp… mà nguyên nhân không được giải thích rõ ràng, phẫu
thuật tuyến giáp được là loại phẫu thuật đe dọa tính mạng bậc nhất. Viện Y học
Hàn lâm Pháp, năm 1850 đã ban hành lệnh cấm phẫu thuật tuyến giáp.
Có nhiều phẫu thuật gia nổi tiếng như Kocher, Halsted…đã đi sâu vào
nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp nhằm khắc phục những kết quả tồi tệ và nâng
cao hiệu quả điều trị. Halsted là người đã được nhận giải Nobel Y học năm 1909
cho thành tựu nghiên cứu phẫu thuật tuyến giáp, đã khẳng định vai trò của động

mạch giáp dưới là nguồn cấp máu chủ yếu cho các tuyến cận giáp, từ đó đề ra
phương pháp bảo tồn các nhánh động mạch nuôi tuyến cận giáp tránh biến
chứng suy cận giáp. Kocher, Billroth và nhiều nhà phẫu thuật khác đã tránh tổn
thương cho dây quặt ngược bằng cách phẫu tích thật xa dây thần kinh. Coller và
Boyden đề ra kỹ thuật tiếp cận cực trên tuyến giáp nhờ đó tránh được biến
chứng tổn thương thần kinh thanh quản trên. Với sự hiểu biết cặn kẽ về giải
phẫu, sinh lý hormone, sự phát triển của các loại kháng sinh đã đưa tỷ lệ biến
chứng về giới hạn rất thấp đặc biệt là những biến chứng với dây quặt ngược và
tuyến cận giáp. Các phương pháp phẫu thuật tuyến giáp cũng đa dạng từ việc lấy
bỏ nhân đơn thuần đến cắt toàn bộ tuyến giáp. Mỗi phương pháp có những ưu
nhược điểm riêng của nó mà có thể áp dụng cho mỗi trường hợp cụ thể riêng
biệt.
Cho đến nay, với ứng dụng của các loại dụng cụ mới (kính lúp phẫu thuật,
16


dao điện lưỡng cực, monitor kiểm soát dây thần kinh…), cách thức tiếp cận
phẫu thuật mới (xâm nhập tối thiểu), phẫu thuật tuyến giáp đã dần đạt đến độ
hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp.
2.2. Các phương pháp phẫu thuật.
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tuỳ thuộc vào loại mô bệnh
học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi, nguy cơ ác tính, di căn hạch mà có
các chỉ định phẫu thuật tương ứng. Gồm có:
-

Lấy nhân tuyến giáp đơn thuần (nodulectomy): chỉ cắt nhân và một phần
nhu mô quanh nhân. Phẫu thuật này ít được chỉ định do nguy cơ bỏ sót
mô bệnh, tỉ lệ tái phát cao, thường chỉ cho trường hợp u nang khu trú ở

cực dưới, cực trên hoặc eo tuyến.

- Cắt eo tuyến chứa khối u: chỉ cắt bỏ phần eo tuyến chứa khối u
-

Cắt bỏ thùy giáp (lobectomy): cắt bỏ toàn bộ một thùy và eo tuyến, chỉ định khi u
đơn độc hoặc u đa nhân rải rác hay khu trú trên 1 thùy duy nhất.

-

Cắt bán phần tuyến giáp (subtotal thyroidectomy): cắt cả 2 thùy tuyến giáp, cắt
hơn 50% mỗi thùy, chỉ định cho u đa nhân rải rác cả 2 thùy.

-

Cắt TG gần toàn bộ (near- total thyroidectomy): cắt bỏ toàn bộ một thùy, eo
tuyến và cắt bỏ hơn 50% thùy đối diện.

-

Cắt TG toàn bộ (total thyroidectomy): cắt bỏ cả 2 thùy và eo tuyến giáp, chỉ
định cho u đa nhân rải rác trên bệnh nhân có nguy cơ ác tính cao, sinh thiết tức
thì nghi ngờ u ác tính.
2.3. Chỉ định phẫu thuật.
2.3.1. Bệnh lý tuyến giáp lành tính

- Bướu đơn thuần: cắt bán phần, gần toàn phần, toàn phần
- Bướu lan rộng trung thất: cắt toàn phần.
- Basedow: cắt gần toàn phần hoặc toàn phần.
- Nhân đơn độc: cắt thùy.
- Đa nhân: cắt thùy, bán phần, gần toàn phần.
2.3.2. Ung thư tuyến giáp


*Ung thư thể nhú:
17


- Cắt thùy TG + eo giáp: khi BN có tất cả các yếu tố sau
o Tuổi từ 15 đến 45 tuổi.
o Không có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Không có di căn xa.
o Không có hạch cổ.
o Không có xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o Kích thước khối u < 1cm.
o Chưa có biến thể nang.
Tuy vậy vẫn có thể cắt toàn bộ TG, có thể có nạo vét hạch dự phòng nhóm VI
hoặc không.
-

Cắt toàn bộ TG: chỉ định khi có một trong các dấu hiệu sau:
o Tuổi < 15 hoặc > 45 tuổi.
o Có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ.
o Có di căn xa.
o Có từ 2 nhân trở lên.
o Có hiện tượng xâm lấn, phá vỡ vỏ bao TG.
o U có kích thước > 1 cm.
o Có hạch di căn vùng cổ.
o Ung thư TG thể nhú có biến thể nang.

-

Cắt TG toàn bộ + nạo vét hạch cổ có chỉ định:

+ Nếu kết quả hạch đồ hoặc chọc hạch (+): có chỉ định nạo vét hạch cổ.
Nạo vét hạch cổ trung tâm.
Nạo vét hạch cổ chức năng tùy thuộc vào lâm sàng và siêu âm.
+Nếu hạch cổ (-): có thể nạo vét hạch cổ dự phòng nhóm trung tâm
Ngày nay cắt TG toàn bộ được ủng hộ vì loại ung thư này tìm thấy ở cả hai

thùy 60-80% và 5-10% tái phát ra ở thùy giáp đối bên khi phẫu thuật cắt một
thùy TG, nghiên cứu ở Mayo Clinic với 1685 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát sau cắt
thùy giáp là 22% so với 8% được cắt toàn bộ TG. Phương pháp này còn tạo điều
kiện thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I 131 để theo dõi sau điều trị bằng định
lượng nồng độ Tg.
18


-

Ung thư thể nang: Trong trường hợp này nên tiến hành cắt TG toàn bộ, không
phải vì bị ung thư xâm lấn mà tạo ra sự suy giáp tạm thời để bất kỳ tế bào ung thư
nào còn sót lại trong cơ thể sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.

-

Ung thư thể tuỷ: với loại ung thư này, tỉ lệ xâm lấn hai bên cao và thường có di
căn hạch vùng từ giai đoạn sớm. Do đó phương pháp điều trị là cắt TG toàn bộ
và nạo vét hạch cổ.

-

Ung thư thể không biệt hoá: phẫu thuật chỉ định cho những u nhỏ, còn khả năng
phẫu thuật. Tuy nhiên hầu hết loại này đều không còn khả năng phẫu thuật ở

thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ là mở khí quản để duy trì đường thở.
* Ưu điểm chính của phẫu thuật trong ung thư tuyến giáp.
+ Tỷ lệ sống thêm cao hơn, giảm tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân ung thư
tuyến giáp. Hạn chế tái phát ở thùy giáp đối diện.
+ Tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng I 131 điều trị hủy mô giáp sót,
phát hiện tái phát và điều trị di căn hạch vùng, di căn xa.
+ Cải thiện độ nhạy của Tg như một chất chỉ điểm cho sự tồn tại và tái
phát, di căn của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa.
+ Giảm khả năng tổ chức ung thư ở thùy đối diện chuyển sang dạng ung
thư biểu mô không biệt hóa.
- Hiện nay phẫu thuật tuyến giáp có 2 phương pháp phẫu thuật đó là: Phẫu thuật
nội soi tuyến giáp và phẫu thuật mở.
2.4. Kỹ thuật mổ mở.
- Tư thế bệnh nhân.

 Tư thế ngửa.
 Độn gối ở dưới vai và cổ để ngửa tối đa.
 Tay đặt nằm dọc theo thân mình.
- Phương pháp vô cảm.
 Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê nội khí quản.
1. Rạch da:
 Vị trí: phía trên hõm ức 2 khoát ngón tay.
 Kích thước: dài 4-5 cm hoặc rộng hơn.
19


 Tiêu chuẩn: qua lớp cơ bám da cổ, bộc lộ tĩnh mạch cảnh trước.
2.Bóc tách vạt da: phía trên đến đỉnh sụn giáp, phía dưới đến hõm ức

Hình 2.1. Đường rạch da và bóc tách vạt da

3. Bộc lộ thùy giáp:
- Mở đường giữa (đường vô mạch nằm giữa các lớp cơ 2 bên) tương ứng
với vạt da đã bóc tách sẽ thấy eo TG hoặc mặt trước khí quản trong trường hợp
không có eo giáp.
- Bộc lộ thùy TG cần cắt bỏ, thắt và cắt TM giáp giữa.

20


Hình 2.2. Mở đường giữa

Hình 2.3. Bộc lộ thùy giáp

4. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp
Khối cơ phải được tách biệt hoàn toàn khỏi thùy giáp (kéo thùy giáp
xuống dưới, vào trong, kéo máng cơ lên trên, ra ngoài) thắt và cắt bó mạch
giáp trên (chú ý: thắt ngay sát bề mặt nhu mô tuyến tránh làm tổn thương
TK TQT. Nhận diện TK TQT: đi trên bề mặt cơ xiết họng dưới trước khi
xuyên sâu vào cơ nhẫn giáp).

Hình 2.4. Bộc lộ và giải phóng cực trên tuyến giáp
5. Bộc lộ và bảo tồn TK TQQN:
Tìm và bảo tổn dây TK TQQN qua các mốc liên quan:

21


• Trong tam giác Simon.
•


ĐM giáp dưới: dù giải phẫu có thay đổi thì TK luôn có điểm giao nhau với
ĐM, là mốc không đổi.

• Trong rãnh khí thực quản: bên trái chạy gần rãnh hơn bên phải. Do đó tìm dây
bên phải thường khó hơn.
• Vị trí dây chằng Berry: trong phạm vi < 3 mm của dây chằng, thường đi sau dây
chằng.
• Vị trí TK đi vào thanh quản: bờ dưới sụn giáp, tại màng giáp nhẫn.
• Tìm theo mốc 2 tuyến cận giáp: tuyến cận giáp trên ở sau TK, tuyến cận giáp
dưới ở trước TK.
• Thùy củ Zuckerkandl: Phần nhô ra nhiều nhất ở mặt rìa bên của thùy giáp, hay
gặp nhất ở ngang mức dây chằng Berry, nhưng có thể gặp ở 1/3 trên, giữa, dưới
của bờ rìa ngoài thùy giáp.
• Sừng dưới sụn giáp: thần kinh đi dần vào sâu, ngay dưới 0,5- 0,8 cm so với sừng
dưới cánh sụn giáp.
• Nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể sờ dây TK TQQN. Cảm nhận dây
TK như một sợi dây nằm nổi lên trên rãnh khí thực quản, giống một sợi dây
đồng trắng, thường đi kèm với một mạch nhỏ.
Sau khi tìm được dây TK, bảo tồn và bóc tách dọc theo đường đi của dây
đến khi dây đi vào thanh quản. Một số trường hợp dây TK không quặt ngược thì
phải tìm dây từ ngang mức sụn giáp.
 Bộc lộ theo mốc nhận diện: một hoặc nhiều lối tiếp cận.
 Bộc lộ theo trục của dây thần kinh:
o Đi từ dưới lên trên.
o Đi từ trên xuống dưới.
-

Cơ chế bị tổn thương của dây quặt ngược: bị cắt ngang một phần hoặc
toàn bộ, bị kéo dãn, bị đụng dập, bị đè ép, kẹp, bị bỏng, bị thắt bằng chỉ,
22



bị mất nguồn máu nuôi…Do đó:
 Không thắt, buộc, kẹp … bất kỳ cấu trúc nào tại vùng nguy hiểm khi chưa nhận
diện được trục của dây TK TQQN.
 Bộc lộ bằng dụng cụ đầu tù, nhỏ. Hạn chế dụng cụ sắc nhọn.
 Hạn chế gây chảy máu.
 Không dùng dao điện tại vùng nguy hiểm.

Hình 2.5. Bộc lộ và bảo tồn dây TK TQQN
6. Bộc lộ và bảo tồn các tuyến cận giáp.

Hình 2.6. Bộc lộ và bảo tồn tuyến cận giáp
7. Bộc lộ và giải phóng cực dưới, eo TG.

23


Hình 2.7. Giải phóng cực dưới

Hình 2.8. Giải phóng eo tuyến

8. Giải phóng thùy giáp khỏi tường thanh-khí quản.
- Thùy bên đối diện phẫu tích tương tự.
9. Đặt dẫn lưu, đóng hốc mổ.
* Nạo vét hạch.
 Phẫu thuật hạch di căn, hạch khu vực một cách rộng rãi và nạo vét hạch hệ
thống ở khoang trung tâm (VI), khoang bên (II, III, IV) và sau bên (khoang V)
trong những trường hợp phát hiện hạch di căn.
 Nạo vét hạch cổ bên:

24


o Phẫu tích cơ ức đòn chũm ra khỏi các cơ ức giáp, ức móng và cơ giáp móng theo
bình diện giải phẫu, toàn bộ máng cảnh được bộc lộ.
o Kéo cơ ức đòn chũm ra ngoài và ra sau, lúc này hệ thống hạch cổ được bộc lộ
với 3 chuỗi hạch chính: hạch cảnh (II, III, IV), hạch cổ ngang, hạch nhóm gai.
o Không nên cắt bỏ cơ ức đòn chũm trừ trường hợp hạch di căn thâm nhiễm vào
cơ.
o TM cảnh trong được phẫu tích dễ dàng, nếu bị xâm nhiễm bởi hạch thì có thể cắt
bỏ phần xâm nhiễm và nối lại. Nếu không nối lại được có thể cắt bỏ cùng với
khối hạch sau khi đã được thắt hai đầu. Nhưng chỉ làm với vét hạch cổ 1 bên,
không được áp dụng thắt TM cảnh trong cả 2 bên đối với trường hợp nạo vét
hạch cổ 2 bên.
 Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân.
Giới hạn phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Ở bên trái cần lưu
ý tới ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần phải bảo
tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nhiều khi các nhóm hạch không cần phải vét
một cách đầy đủ, nếu như trên lâm sàng không nghi ngờ di căn. Nếu là di căn vi
thể thì nó dễ dàng bị tiêu diệt bởi I131.
 Nạo vét hạch cổ vùng trung tâm:
+ Nạo vét hạch trước thanh quản (hạch Delphian): từ bờ trên của eo giáp
mở rộng lên cung trước của sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, mặt trước của sụn giáp
đến bờ khuyết của sụn giáp.
+ Nạo vét hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản: từ bờ dưới của eo
giáp đến dưới là động mạch cánh tay đầu ở bên phải và mặt phẳng ngang động
mạch cánh tay đầu ở bên trái, hai bên là động mạch cảnh chung. Đặc biệt lưu ý
bảo tồn tuyến cận giáp dưới, bóc tách cẩn thận, tỉ mỉ dọc theo dây thần kinh quặt
ngược những hạch nằm cạnh dây.
+ Chia khối tổ chức được nạo vét thành 2 nhóm: nhóm VI phải, VI trái

ngăn cách nhau bởi đường giữa (nhóm trước thanh quản được phân cùng bên
với khối u). Gửi làm giải phẫu bệnh.
25