LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt –Khúc Xạ Nhãn khoa
Trƣờng đại học Y Hà Nội tập thể các bác sĩ và anh chị trong bộ môn Mắt –Khúc
xạ Nhãn khoa Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi
đƣợc học tập và thực hiện luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Vũ Duy Vinh và Cử nhân Khúc xạ
Nhãn khoa Nguyễn Huyền Trang là những ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn
khoa học, truyền đạt những kiến thức q báu cho tơi trong q trình học tập và
thực hiện luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cơ trong hộ đồng đã đóng góp những ý kiến
khoa học q báu để tơi hồn thiện luận văn này.
Cuối cùng tơi xin dành tất cả tình cảm u q và biết ơn vơ hạn tới gia đình,
ngƣời thân - những ngƣời luôn ở bên tôi trên con đƣờng khoa học.
Hà Nội ngày 25 tháng 4 năm 2019

Lộc Thị Thu Trang


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết
quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong
bất kì cơng trình nào khác

Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năm 2019
Sinh viên

Lộc Thị Thu Trang

CHỮ VIẾT TẮT

TBUT: Invasive tear break up time: thời gian phã vỡ lớp nƣớc mắt có đụng chạm
TMH: Tear meniscus height: chiều cao liềm nƣớc mắt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................. 1
CHƢƠNG I TỔNG QUAN ............................................................................................ 3
1.Cấu tạo và chức năng của phim nƣớc mắt ................................................................ 3
1.1. Điều hòa của phim nƣớc mắt............................................................................ 4
1.2. Bộ máy dẫn lƣu nƣớc mắt. ............................................................................... 5
2.Khô mắt ..................................................................................................................... 6
2.1 Định nghĩa .......................................................................................................... 6
2.2.Cơ chế bệnh sinh của khô mắt ........................................................................... 6
2.3. Phân loại khô mắt. ............................................................................................. 8
2.4. Triệu chứng khô mắt ........................................................................................ 9
2.5.Chẩn đốn khơ mắt........................................................................................... 10
2.6.Tiêu chuẩn chẩn đốn khơ mắt............................................................................. 16
2.7. Điều trị khô mắt .................................................................................................. 17
2.8 Dịch tễ .................................................................................................................. 19
3. Nghiên cứu liên quan. ............................................................................................ 19
CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 21
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 21
2.2. Đối tƣợng nghiên cƣú......................................................................................... 21
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................................... 21
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................... 21
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu..................................................................................... 21
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................................... 21
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu................................................................................. 22

2.3.3 Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................................ 23
2.3.4 Cách thức tiến hành nghiên cứu .................................................................... 23


2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu .................................................................................. 24
2.5.Tiêu chuẩn chẩn đốn khơ mắt trong nghiên cứu ................................................ 28
2.6 Quy trình và cơng thu thập số liệu ....................................................................... 28
2.7 Sai số và cách khống chế ..................................................................................... 28
2.8. Phƣơng pháp quản lí và phân tích số liệu .......................................................... 29
2.8.1 Quản lý số liệu .............................................................................................. 29
2.8.2 Phân tích số liệu ............................................................................................ 30
2.9. Vấn đề đạo đức .................................................................................................... 30
CHƢƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 31
CHƢƠNG IV BÀN LUẬN ........................................................................................... 41
4.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới .............................................................................. 41
4.2 Đặc điểm về thời gian sử dụng thiết bị điện tử ................................................... 42
4.3 Đặc điểm khô mắt trên sinh viên Y...................................................................... 43
4.4 Đặc điểm bệnh nhân khô mắt và thời gian sử dụng thiết bị điện tử và các yếu tố
liên quan .................................................................................................................... 46
4.5 Đặc điểm bệnh nhân khô mắt và các test thực hiện chẩn đốn khơ mắt .............. 46
4.6 Đặc điểm về ý thức và các biện pháp bảo vệ mắt ............................................... 48
KẾT LUẬN .................................................................................................................... 50
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................... 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU KHÔ MẮT


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Tổng hợp tỉ lệ triệu chứng từ các nghiên cứu về khô mắt ............................ 9

Bảng 1.2. Các câu hỏi đánh giá triệu chứng cơ năng của khô mắt ................................ 11
Bảng 1.3. Kết quả đo Schirmer test .............................................................................. 15
Bảng 1.4. Bảng phân độ khô mắt (DEWS 2) ................................................................ 16
Bảng 3.1. Tỉ lệ giới tính từng nhóm trong nghiên cứu................................................... 31
Bảng 3.2. Độ tuổi trung bình và độ lệch chuẩn.............................................................. 32
Bảng 3.3 Số lƣợng ngƣời khô mắt và giới .................................................................. 34
Bảng 3.4 Tỉ lệ khô mắt giữa 2 nhóm .............................................................................. 34
Bảng 3.5 Số lƣợng khơ mắt và thời gian sử dụng thiết bị điện tử liên tục ................. 35
Bảng 3.6 Chỉ số Trung bình OSDI và TMH ............................................................. 35
Bảng 3.7 Chỉ số trung bình Schirmer test, TBUT, số lần chớp mắt. ............................ 36
Bảng 3.8 Phân loại khô mắt và khoảng cách sử dụng các thiết bị điện tử .................... 37
Bảng 3.9 Phân loại khô mắt và các biện pháp bảo vệ mắt khi sử dụng thiết bị điện tử. 37
Bảng 3.10 Số lƣợng sinh viên sử dụng các biệp pháp để giảm triệu chứng khô mắt ... 38
Bảng 3.11 Điểm triệu chứng khơ mắt của 2 nhóm ....................................................... 38
Bảng 3.12. Phân loại khô mắt theo TBUT giữa 2 nhóm .............................................. 39
Bảng 3.13. Phân loại khơ măt theo Schirmer giữa 2 nhóm .......................................... 39
Bảng 3.14. Phân loại khơ mắt theo TMH trong 2 nhóm ............................................... 40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Ngun nhân gây khơ mắt theo DEWS II 2012 .................................... 8
Hình 1.1. Quy trình đo Schirmer test ................................................................... 13
Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đốn và điều trị khơ mắt .................................................... 18
Hình 2.1 Cách tính cỡ mẫu................................................................................... 22
Hình 3.1.Biểu đồ phân bố tuổi ............................................................................. 32
Hình 3.2. Tỉ lệ thời gian sử dụng thiết bị điện tử (%) ......................................... 33


1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ phát triển, việc sử
dụng các thiết bị điện tử là một vấn đề vô cùng tất yếu, đặc biệt là giới
trẻ.[1].Các thiết bị điện tử có màn hình nhƣ máy tính, điện thoại, máy tính bảng
ngày càng đƣợc sử dụng phổ biến. Nhiều ngƣời sử dụng một hoặc nhiều thiết bị
cầm tay[2].
Vào năm 2015, sinh viên Việt Nam dành khoảng 5.1 tiếng cho internet, 2.6
tiếng trong đó dành cho Facebook [1]. Và tỉ lệ này đang tiếp tục gia tăng so với
c ng k năm trƣớc [3 .Trong một nghiên cứu nhỏ khác về tác động của mạng xã
hội với sinh viên đã cho thấy có khá lớn số sinh viên dành nhiều thời gian để sử
dụng điện thoại.Khoảng thời gian sử dụng Facebook mỗi ngày tƣơng đối lớn từ
1 - 3 giờ đồng hồ và trên 3 tiếng đồng hồ chiếm 41,3% và 30,2% [4].Việc sử
dụng các thiết bị điện tử thƣờng xuyên, kéo dài gây ảnh hƣởng nghiêm trọng tới
sức khỏe nói chung và sức khỏe mắt nói riêng [3]. Ngƣời sử dụng các thiết bị
này trong thời gian dài thƣờng có các triệu chứng về mắt gây khó chịu nhƣ mỏi
mắt ( khoảng 40 %), đau đầu, đỏ mắt,khơ mắt, nhìn mờ, cộm mắt, khô mắt
[3 [5 . Ngƣời ta đã đƣa ra giả thuyết khi sử dụng thiết bị điện tử, tốc độ chớp mắt
giảm dần và chớp mắt khơng hồn tồn làm tăng tốc độ bay hơi nƣớc mắt, dẫn
đến mất ổn định màng nƣớc mắt, tổn thƣơng nhẹ và có các triệu chứng khơ mắt
[6][7][8][9].12
Bên cạnh thiệt hại về chi phí điều trị, khơ mắt cịn làm giảm năng suất làm
việc, gây tổn thất lớn về kinh tế[10]. Tại Nhật, ngƣời ta ƣớc tính thiệt hại về
năng suất do bệnh khơ mắt hàng năm đƣợc ƣớc tính là 6160 USD mỗi nhân
viên khi đƣợc tính bằng tổng sản lƣợng và 1178 USD mỗi nhân viên tính theo
tiền lƣơng [11 .Các nhà điều tra từ Trung tâm Mắt Quốc gia Singapore đã đánh


2

giá dữ liệu chi phí từ 54.052 bệnh nhân và thấy rằng tổng chi phí hàng năm cho

điều trị khơ mắt trong năm 2008 và 2009 đã vƣợt quá 1,5 triệu đơ la Mỹ, và tổng
chi phí cho mỗi lần khám bệnh trong năm 2008 và 2009 là 22,11 đô la Mỹ và
23,59 đô la Mỹ [13].
Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu chỉ ra sự ảnh hƣởng của thiết bị
điện tử liên quan đến khô mắt. Ở Việt Nam chúng tơi tìm thấy rất ít những
nghiên cứu về vấn đề này.Với sự phát triển ngày càng tiên tiến của công nghệ
4.0, thời lƣợng sử dụng thiết bị điện tử ngày càng gia tăng và chúng ta cần bảo
vệ đôi mắt tránh khỏi những tác động tiêu cực mà điều này mang lại. Để mọi
ngƣời có thể nhân thức rõ hơn về nguy cơ khô mắt khi sử dụng thiết bị điện tử
nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu mối tƣơng quan về triệu chứng và dấu hiệu
khô mắt với thời gian sử dụng thiết bị điện tử ở sinh viên Đại học y Hà Nội với
2 mục tiêu:
1.

Tƣơng quan giữa việc sử dụng thiết bị điện tử và vấn đề khô mắt của sinh

viên Đại học
2.

Hà Nội năm 2019.

Đánh giá triệu chứng khô mắt của sinh viên Đại học

Hà Nội


3

CHƢƠNG I TỔNG QUAN
Màng phim nƣớc mắt là một lớp màng cực mỏng, phủ mặt trƣớc giác mạc và kết

mạc nhẫn cầu, tạo ranh giới giữa mắt và khơng khí [15].
1.Cấu tạo và chức năng của phim nƣớc mắt
Phim nƣớc mắt gồm 3 lớp từ trƣớc ra sau:
 Lớp lipid (0.1 µm): là lớp ngồi cùng, do tuyến Meibomius và các tuyến
bã ( tuyến Moll, tuyến Zeiss) tiết ra có chức năng hạn chế sự bốc hơi của
lớp màng phim nƣớc mắt phía sau, làm giảm áp lực bề mặt của phim nƣớc
mắt, nhờ đó giữ nƣớc tạo độ dày của phim nƣớc mắt và làm trơn về mặt
nhãn cầu giúp cho mi mắt chớp dễ dàng. Sự hiện diện của lớp lipid bình
thƣờng cũng là một yếu tố khúc xạ quan trọng với quá trình khúc xạ ánh
sáng vào nhãn cầu để tạo nên hình ảnh sắc nét trên võng mạc. Sự sản xuất
lipid của lớp phim nƣớc mắt chịu sự ảnh hƣởng nhiều của tần số chớp mắt.
khi chớp mắt nhanh và mạnh thì độ dày lớp lipid lớn. khi giảm tần số chớp
mắt sẽ làm cho lớp này mỏng đi. Khi rối loạn chức năng của lớp này sẽ
gây nên khô mắt do sự bốc hơi nƣớc [15],[16].
 Lớp nƣớc (7 µm) là lớp dày nhất nằm giữa màng phim nƣớc mắt, chiếm
hơn 90% độ dày phim nƣớc mắt do các tuyến lệ chế tiết. Lớp nƣớc có vai
trị quan trọng để đảm vảo chức năng bình thƣơng của kết mạc và giác
mạc. Lớp này cung cấp oxy và các chất dinh dƣỡng cho giác mạc giúp bơi
trơn bề mặt nhãn cầu, giúp sát khuẩn do có lyzozyme, lactoferrin các
globulin miễn dịch. … có tác dụng rửa trôi các tế bào biểu mô đã bong ra
các yếu tố độc hại, dị vật, và còn cung cấp các yếu tố phát triển EGF (
epidermal growth factor - yếu tố phát triển biểu mô), TGF ( transforming
growth factor - yếu tố phát triển chuyển dạng ) FGF ( fibrolast growth


4

factor - yếu tố phát triển nguyên bào sợi ), các yếu tố này rất quan trọng
với giác mạc. bệnh lí khơ mắt thƣờng gặp nhất do tổn thƣơng ở lơp này.
khi chức năng tuyến lệ vị ảnh hƣởng sẽ làm giảm tiết lớp nƣớc ( là lớp

chính của phim nƣớc mắt ) do đó mắt bị khơ [15],[16].
 Lớp nhày ( 1.0 µm): là lớp trong cùng do lớp tế bào hình đài của kết mạc,
các tuyến Manz và Helen tiết ra, làm cho biểu mô giác mạc mang tính
thẩm thấu nƣớc, nhờ đó giác mạc đƣợc thấm ƣớt thƣờng xuyên bởi phim
nƣớc mắt. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy các tế bào vi nhung mao
của biểu mơ có vai trị rất quan trọng đối với sự toàn vẹn của bề mặt nhãn
cầu . Khi lớp nhày bị biến đổi bệnh lí, độ bền vững của phim nƣớc mắt
cũng giảm, do vậy dẫn tới khô mắt [15][16].
Màng phim nƣớc mắt có 4 chức năng chính: cung cấp môi trƣờng ẩm cho tế bào
biểu mô và làm trơn về mặt nhãn cầu, nuôi dƣỡng giác mạc và đảm bảo tính
trong suốt của giác mạc, loại trừ các kích thích độc hại và diệt khuẩn, vai trị
quan trọng đối với toàn bộ khúc xạ nhãn cầu [ 15], [16].
1.1. Điều hòa của phim nƣớc mắt
 Điều hòa do Hormon: androgen và estrogen điều chỉnh về giải phẫu, sinh
lí, miễn dịch của tuyến Meibomius và tuyến nƣớc mắt, các hormon này có
mặt ở các cấu trúc nhƣ tuyến lệ, kết mạc, giác mạc… Khi androgen thiếu
hụt dẫn tới chế tiết nƣớc mắt giảm gây viêm bề mắt nhãn cầu cà hệ thần
kinh trung ƣơng của tuyến nƣớc mắt, Nhãn cầu bị viêm cũng gây ra sự
thay đổi của bộ máy chế tiết nƣớc mắt. Khi lớn tuổi, lƣợng androgen giảm
cả ở nam và nữ nhƣng do lƣợng androgen ở nam giới bình thƣờng vốn cao
hơn ở nữ, nên khi bị giảm do tuổi nữ giới bình thƣờng bị ảnh hƣởng trực
tiếp và rõ rệt hơn so với ở nam giới [16] [18]


5

 Điều hịa do thần kinh: giác mạc có các tận cùng thần kinh dày đặc cho
phép tín hiệu đƣợc truyền nhanh tới giác mạc để đảm vảo giác mạc đƣợc
điều chỉnh về dinh dƣỡng và bảo vệ giác mạc. Các tuyến lệ chính và lệ
phụ, các tuyến nhày và tuyến meibomius, cũng có nhiều các đoạn mạch

thần kinh, chủ yếu là phó giao cảm cà các chất trung gian hoa học của nó
nhƣ acetyl cholin, các peptit có hoạt tính với mạch máu, các sợi thần kinh
giao cảm của tuyến lệ điều khiển dòng máu đến tuyên lệ và ảnh hƣởng của
chế tiết nƣớc mắt. [18]
 Vai trò của mi mắt: mi có vai trị quan trọng trong điều chỉnh sự ổn định
của phim nƣớc mắt. chớp mắt làm cho phim nƣớc mắt dàn đều trên bề mặt
nhãn cầu và thay thế phim nƣớc mắt cũ bằng phim nƣớc mắt mới. Nếu
phản xạ chớp mắt giảm hay mất đi, phim nƣớc mắt cũ khi tồn tại quá lâu
sẽ bị vỡ ra tạo thành những mảng khô, bề mặt nhãn cầu kém đƣợc nuôi
dƣỡng và bảo vệ. Nhắm mắt giúp mi che phủ toàn bộ bề mặt nhãn cầu,
bảo vệ nhãn cầu trong một thời gian lâu hơn, nhất là khi ngủ. khi mi nhắm
khơng kín, vị trí kết mạc và giác mạc tƣơng ứng sẽ bị hở và khô trong suốt
thời gian mi mở và nhắm.[15],[16] [17]
1.2. Bộ máy dẫn lƣu nƣớc mắt.
Giải phẫu của bộ máy dẫn lƣu nƣớc mắt bắt đầu từ các lỗ lệ là các lỗ có
đƣờng kính 0.3mm nằm ở phía trong cả bờ mi trên và dƣới. Nƣớc mắt dẫn lƣu
vào các bóng lệ gồm có một lệ quản dọc trên và một lệ quản dọc dƣới dài 2mm,
sau đó đến các lệ quản ngang dài 8mm. nƣớc mắt sau đó đi vào một lệ quản
chung đƣợc tạo thành bởi sự kết nối các lệ quản ngnag và dƣới. Ở lỗ lệ quản
chung có một van Roseenmuller. Lệ quản chung sau đó dẫn đến một lỗ lệ ở túi


6

lệ. túi lệ nằm trong hố lệ dài 10mm. Nƣớc mắt dẫn lƣu từ túi lệ qua ống lệ mũi
dài 12mm. Cuối c ng, nƣớc mắt qua van Hasner và đi vào ngách mũi dƣới [15].
Quá trình chớp mắt đẩy nƣớc mắt về phía mũi dƣới vào hố lệ. Chớp mắt cũng ép
vào các lệ quản, tạo ra một gradien áp suất âm, gradien này có tác dụng hút nƣớc
mắt vào các hố lệ và qua bộ máy dẫn lƣu nƣớc mắt [15].
2.Khô mắt

2.1 Định nghĩa
Theo TFOS DEWS II REPORT, 2017: Khô mắt là một bệnh đa yếu tố của
bề mặt nhãn cầu bị ảnh hƣởng bởi mất cân bằng nội mô của màng nƣớc mắt và
kèm theo các triệu chứng, trong đó có mất ổn định và tăng thẩm thấu màng phim
nƣớc mắt, viêm và tổn thƣơng bề mặt nhãn cầu và bất thƣờng về thần kinh cảm
giác đóng vai trị ngun nhân.
2.2.Cơ chế bệnh sinh của khơ mắt
Cơ chế bản chất của khô mắt là do sự tăng thẩm thấu và mất ổn định phim
nƣớc mắt gây ra. Sự tăng thẩm thấu của phim nƣớc mắt sẽ kích hoạt quá trình
viêm liên tiếp tại bề mặt nhãn cầu và phóng thích các chất trung gian vào phim
nƣớc mắt từ đó gây tổn hại biểu mơ bề mặt nhãn cầu. Tổn hại biểu mô ở đây bao
gồm sự chết của tế bào. Sự thiếu hụt các tế bào hình đài (tế bào chế tiết nhầy) và
sự rối loạn của mucin dẫn tới mất ổn định màng phim nƣớc mắt, từ đó càng làm
trầm trọng thêm sự tăng thẩm thấu của bề mặt nhãn cầu và vịng xoắn bệnh lí. Sự
mất ổn đinh phim nƣớc mắt có thể khởi phát mà khơng có sự tăng thẩm thấu xảy
ra trƣớc đó, hiện tƣợng này có thể do nhiều nguyên nhân khác nhƣ bệnh khô mắt,
dị ứng mắt, sử dụng các chất bảo quản tại chỗ, sử dụng kính tiếp xúc,….
Tổn thƣơng biều mơ do khơ mắt gây ra sẽ kích thích các đầu mút thần kinh
cảm giác dẫn tới các triệu chứng khó chịu, tăng chớp mắt, và kích thích phản xạ


7

tiết nƣớc mắt bù lại. Sự thiếu hụt của lớp mucin bình thƣờng sẽ làm tăng ma sát
giữa mi mắt và nhãn cầu. Suốt q trình này các kích thích thần kính quá mức từ
bề mặt nhãn cầu sẽ dẫn đến viêm tuyến lệ.
Nguyên nhân chủ yếu gây tăng thẩm thấu màng phim nƣớc mắt là do giảm
lƣu lƣợng nƣớc mắt hậu quả từ việc giảm tiết của tuyến và tăng bốc hơi của phim
nƣớc mắt. Sự tăng bốc hơi có thể do mơi trƣờng có độ ẩm thấp nhiều gió, đặc
biệt là do rối loạn chức năng tuyến meibomius, giảm lƣu lƣợng nƣớc mắt là giảm

cung cấp nƣớc mắt vào túi kết mạc. Nguyên nhân của hiện tƣợng này khơng rõ
ràng, có thể do tuổi, so ảnh hƣởng của thuốc tồn thân nhƣng thơng thƣờng nhất
là do ảnh của tổn thƣơng viêm tuyến lệ.Yếu tố viêm sẽ gây tổn hại màng phim
nƣớc mắt và làm đảo ngƣợc điện thế dẫn tới ức chế thần kinh, kích thích bài tiết
nƣớc mắt. Sự ức chế receptor có thể do tuần hồn kháng thể tới receptor M3.
Viêm này cũng có thể do nồng độ androgen trong nƣớc mắt giảm.
Bài tiết nƣớc mắt có thể bị cản trở bởi sẹo kết mạc hoặc do giảm phản xạ
nhận cảm từ bề mặt nhãn cầu tới tuyến lệ. Cuối cùng những tổn thƣơng bề mặt
mạn tính sẽ dẫn đến giảm sút tính nhạy cảm của giác mạc và giảm phản xạ chế
tiết nƣớc mắt. Nhiều yếu tố có thể dẫn tới khơ mắt do ức chế phản xạ chế tiết
nhƣ: phẫu thuật LASIK, đeo kính tiếp xúc, lạm dụng các thuốc tê tại chỗ,..
Thƣờng các yếu tố này sẽ gây ra khô mắt bởi tác động qua lại giữa chúng [16 ].


8

2.3. Phân loại khô mắt.
Khô mắt

thiếu nƣớc

Hội chứng
Sjogren

Không do hội
chứng Sjoogren

bốc hơi

Bản chất bên trong

yếu tố bên ngoài

thiếu nƣớc

nớcớc

Nguyên
phát

tắc lệ đạo

thứ phát

giảm phản
xạ tiết

Tắc tuyến
meibomius

Liên quan
tới mi mắt

chớp mắt ít

thiếu vitamin A

Tác động trực tiếp

tiếp cuar thuốc


Đeo kính tiếp xúc

Do sử dụng thuốc
Do tác động của
thuốc

Biến đổi bề mặt

Hình 1.1 Nguyên nhân gây khô mắt theo DEWS II 2012


9

2.4. Triệu chứng khô mắt
Triệu chứng của khô mắt bao gồm: khơ mắt, ngứa, bỏng rát, cộm, mờ, đỏ
mắt, kích thích mắt, chảy nƣớc mắt, khó chịu,..[3][5]
ắ

Bảng 1.1.
Nghiên cứu Cỡ mẫu Độ tuổi

Đánh giá

Tỉ lệ

Nghiên cứu
ở Mỹ
Salisbury

65 tuồi


2420

t nhất có 1 trong 6 triệu chứng ( 14,6%
khô, cộm, bỏng rát, đỏ mắt,

eye study

crusting on lashes, eye stuck in
morning)
Beaver

48 tuổi

3722

Có triệu chứng khô mắt trên 3 14,4%
tháng ( mô tả phản ứng bên ngồi

dam

cơ thể với ngứa, bỏng rát, cộm,
mà khơng phait là dị ứng
Women ‘s 25655

>=

48.9 Các triệu chứng khô mắt và kích 7.8%

health


tuổi

thích xảy ra liên tục hoặc thƣờng

stydies

1

and 2

xun, và chẩn đốn khơ mắt của
bác sĩ dựa trên sự tự nguyện của
bệnh nhân

Nghiên cứu
ở c


10

Triệu chứng của ngƣời hay sử dụng máy tính là căng cứng, mỏi mắt, nóng
mắt, kích thích, đỏ măt, nhìn mờ và khô mắt, các triệu chứng xảy ra thƣờng
xuyên lặp đi lặp lại [19] [20].
2.5.Chẩn đốn khơ mắt
Các khám nghiệm bao gồm: triệu chứng cơ năng, sự ổn định của phim nƣớc
mắt, sự bắt màu bề mặt nhãn cầu và lƣợng nƣớc mắt chế tiết, đánh giá sự tổn hại
bề mặt nhãn cầu, đánh giá tình trạng tuyến [15].
2.5.1.Những bảng câu hỏi về triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân khô mắt thƣờng có các triệu chứng nhƣ ngứa mắt, khơ mắt, rát

mắt,cộm mắt, cay mắt, đau, đỏ mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ. Để đánh giá các triệu
chứng này ngƣời ta thƣờng dựa vào các bảng câu hỏi về triệu chứng cơ năng.
Các tiêu chí để lựa chọn bảng câu hỏi:
 Bảng câu hỏi đã đƣợc sử dụng ngẫu nhiên thử nghiệm trên lâm sàng [1]
 Bảng câu hỏi đã đƣợc sử dụng trong các nghiên cứu dịch tế học [2]
 Bảng câu hỏi đã có một số thử nghiệm tâm lí [3]
 Bảng câu hỏi có sẵn và thích hợp cho quần thể chung, khơng có bệnh khơ
mắt [4]
 Bộ câu hỏi phải đáp ứng 1 hoặc 2 và 3 và 4[5]


11

Có 14 bộ câu hỏi đã đáp ứng đủ 5 tiêu chí trên:
Bảng 1.2. Các câu hỏ đ

Bộ câu hỏi
Womens’ Health Study

McMonnies
OSDI

CANDEES
DEQ
Salisbury Eye Evaluation
DEEP
NEI-VFQ
Contact Lens DEQ

Melbourne

Visual
Impairment Project
NEI-Refractive
Error
questionnaire
Sicca
Inventory

Symptoms

Bjerrum questionnaire
Japanese
dry
eye
awareness questionnaire

u ch

ơ ă

ủa khô mắt

số lƣợng câu hỏi
Tác giả
3
Schaumberg, Sullivan, Buring,
Sullivan. Am J Ophthalmol 2003
Aug;136(2):318-26
15
Nichols, Nichols, Mitchell. Cornea

2004;23(4):365- 71
12
Schiffman, Christianson, Jacobsen,
et
al.
Arch
Ophthalmol
2000;118:615-21
13
Doughty, Fonn, Richter, et al.
Optom Vis Sci 1997;74(8):624-31
21
Begley, Chalmers, Abetz
6
Schein, Tielsch, Munoz B, et al.
Ophthalmology 1997
19
Oden, Lilienfeld, Lemp, et al. Adv
Exp Med Biol 1998;438; 807-20
25
Mangione, Lee, Pitts, et al. Arch
Ophthalmol 1998;116:1496-1504
13
Begley,
Caffery,
Nichols,
Chalmers. Optom Vis Sci 2000;
77(1): 40-6
Ngƣời hỏi tự tìm McCarty, Bansal, Livingston, et al.
triệu chứng

Ophthalmology 1998;105:1114-9
42
Hays, Mangione, Ellwein, et al.
Ophthalmology
2003;110(12):2292-301
Phát hiện cả triệu Bowman, Booth, Platts, et al.
chứng và dấu
Sjogren’s Interest Group. J
hiệu của Sjogren Rheumatol 2003;30(6):1259-66
3 phần, mỗi phần Bjerrum. Acta Ophthalmologica
14 câu hỏi
(Scand
30
Shimmura, Shimazaki, Tsubota.
Cornea 1999; 18(4):408-11


12

Những bảng câu hỏi này đã đƣợc công nhận cà có giá trị ở các mức độ
khác

nhau, khi sử dụng nên dùng phối hợp với những phƣơng pháp

khám lâm sàng khách quan. việc lụa chọn bảng câu hỏi để sử dụng sẽ phụ thuộc
vào các yếu tố thực tiến nhƣ nhân tố sẵn có và mục đích sử dụng. Hiện nay
thƣờng sử dụng bảng câu hỏi OSDI 30do bảng này có ƣu điểm dễ sử dụng và
có giá trị tin cậy cao, đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng. [22]
2.5.2.Đánh giá sự bắt màu của bề mặt nhãn cầu
Test này để phát hiện những biến đổi của tế bào biểu mơ và qua đó đánh

giá chất lƣợng phim nƣớc mắt. Cấc chất nhuộm giúp phân biệt các tế bào bình
thƣờng, các tế bào bị tổn thƣơng, các tế bào chết.Có 3 chất nhuộm thƣờng sử
dụng: Fluorescein, Rose bengal, Lissamin green.
 Test Rose bengal có giá trị chẩn đốn khơ mắt giai đoạn sớm do Rose
bengal nhuộm màu tế bào chết và hoại tử cịn có thể nhuộm cả những tế
bào bị tổn thƣơng do thiếu nhầy của phim nƣớc mắt.
 Test Lissamin green đƣợc sử dụng với chỉ định giống test Rose bengal
nhƣng có ƣu điểm là không gây đau khi thuốc nhuộm tra vào mắt.
 Test Fluorescein đƣợc sử dụng để phát hiện những cấu trúc liên kết kín
giữa các tế bào biểu mơ bị phá vỡ do fluorescein khi đo sẽ tiếp xúc và
nhuộm màu collagen của màng bownman.
2.5.3.Sự ổn định của phim nước mắt
Thời gian phá vỡ phim nƣớc mắt: Tear break up time (TBUT)
Thời gian vỡ phim nƣớc mắt đƣợc tính tù khi mở mắt đến khi xuất hiện
điểm vỡ đầu tiên sau khi nhỏ thuốc nhuộm fluorescein vào bề mặt nhãn cầu. giá
trị ngƣỡng TBUT đƣợc thiết lập để chẩn đốn khơ mắt là <=10s 39. Giá trị bình
thƣờng là >10s.


13

2.5.4. Đánh giá lượng nước mát chế tiết: Test Schirmier

Hình 1.1. Q y ì

đo S

e es

Test Schirmer đo thể tích lớp nƣớc mắt và khả năng sản xuất nƣớc mắt của

các tuyến lệ. Một băng giấy lọc đặc biệt đƣợc đặt dƣới mi mắt để thu thập và đo
lƣợng nƣớc mắt sinh ra. Test này có thể thực hiện theo 3 cách:
 Test Schirmer 1 không dùng thuốc tế:
 Gấp đầu băng giấy ở vị trí khuyết răng cƣa 5mm nhƣng không đƣợc
chạm tay vào giấy ( dùng dụng cụ).
 Cặp đầu băng giấy bằng cái kep để tránh dầu từ ngón tay dính vào
giấy thử và làm thay đổi kết quả.
 Đặt đầu băng giấy đã gấp vào c ng đồ dƣới ở phía ngồi
 Bệnh nhân có hể nhìn thằng phía trƣớc và chớp mắt nhẹ: cũng có
thể nhìn xuống hoặc nhắm nhẹ mắt trong khi đo
 Để băng giấy tại chỗ trong 5 phút
 Bỏ băng giấy ra, ghi chiều dài (mm) từ chỗ ƣớt đến chỗ gấp.
 Test Schirmer 1 có thuốc tê:


14

 Nhỏ thuốc tê vài phút trƣớc khi làm test để giảm chảy nƣớc mắt
phản xạ
 Gấp băng giấy ở vị trí kh khuyết răng cƣa 5mm nhƣng khơng đƣợc
chạm tay vào giấy ( dùng dụng cụ).
 Cặp đầu băng giấy bằng cái kep để tránh dầu từ ngón tay dính vào
giấy thử và làm thay đổi kết quả.
 Đặt đầu băng giấy đã gấp vào c ng đồ dƣới ở phía ngồi
 Bệnh nhân có hể nhìn thằng phía trƣớc và chớp mắt nhẹ: cũng có
thể nhìn xuống hoặc nhắm nhẹ mắt trong khi đo
 Để băng giấy tại chỗ trong 5 phút.
 Bỏ băng giấy ra, ghi chiều dài (mm) từ chỗ ƣớt đến chỗ gấp
 Test schirmer 2 có thuốc tê và kích thích niêm mạc mũi
 Nhỏ thuốc tê vài phút trƣớc khi làm test

 Gấp băng giấy ở vị trí kh khuyết răng cƣa 5mm nhƣng không đƣợc
chạm tay vào giấy ( dùng dụng cụ).
 Cặp đầu băng giấy bằng cái kep để tránh dầu từ ngón tay dính vào
giấy thử và làm thay đổi kết quả.
 Đặt đầu băng giấy đã gấp vào c ng đồ dƣới ở phía ngồi
 Bệnh nhân có hể nhìn thằng phía trƣớc và chớp mắt nhẹ: cũng có
thể nhìn xuống hoặc nhắm nhẹ mắt trong khi đo
 Đặt que bông vào niêm mạc mũi và xoay nhẹ để kích thích chảy
nƣớc mắt phản xạ
 Để băng giấy tại chỗ trong 2 phút
 Bỏ băng giấy ra và ghi kết quả


15

Bảng 1.3. Kết quả đo S
Schirmer

e test

1 Schirmer

khơng thuốc tê

1có Schirmer 2 có

thuốc tê

thuốc


tê

và

kích thích niêm
cạ mũi
Đặc điểm

Tiết nƣớc mắt Tiết nƣớc mắt Tách riêng tiết
cơ bản và phản cơ bản

nƣớc mắt cơ

xạ

bản và phản xạ

Thời gian đo

5 phút

Giá trị bất thƣờng

< 10mm-15mm <10mm

5 phút

2 phút

<15mm


2.5.5.Khám nghiệm đánh giá tổn hại tuyến Meibomius
 Meibography trên máy keratograph 5M: quan sát và đánh giá thay đổi về số
lƣợng, kích thƣớc, tình trạng hoạt động của các tuyến meibomius.các tuyến
Meibomius nằm riêng biệt trong suốt bờ tự do mi trên và dƣới. Tuyến ở mi
trên nhiều hơn và có kích thƣớc lớn hơn mi dƣới.
 Sử dụng hệ thống chia độ tổn thƣơng tuyến meibomius của Arita
Độ 0: không mất tuyến meibomius nào trên tổng số tuyến
Độ 1: mất ít hơn 1/3 trên tổng số tuyến
Độ 2: mất 1/3 đến 2/3 trên tổng số tuyến
Độ 3: mất nhiều hơn 2/3 trên tổng số tuyến
2.5.6.Đo áp lực thẩm thấu phim nước mắt:
Phƣơng pháp này có giá trị cao trong đánh giá thơng số trực tiếp tham gia vào
cơ chế khô mắt. tăng thẩm thấu phim nƣớc mắt là một dấu hiệu đặc trƣng mơ tả
tình trạng khơ bề mặt nhãn cầu. Một số nghiên cứu đã gợi ý ngƣỡng chẩn đoán


16

của phƣơng pháp này là

316mOsml/l. trƣớc đây, phƣơng pháp này đƣợc xem

nhƣ là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khơ mắt nhƣng cần phải có các
phƣơng tiện chun sâu mà chỉ có ở rất ít những phịng thí nghiệm. Trong tƣơng
lai với các máy móc hiện đại thì tính khả thi của test này sẽ đƣợc nâng cao.
2.5.7.Các kĩ thuật khác
Các kĩ thuật này sẽ hứa hẹn đƣa đến những tiến bộ về khả năng chẩn đốn khơ
mắt trong tƣơng lai. Bao gồm các kĩ thuật nhƣ:
+ Định lƣợng lyzozym, lactoferin, thành phần các protein.

+ Sinh thiết kết mạc, test áp kêt mạc
+ Đo độ thanh thải của nƣớc mắt, chỉ số chức năng nƣớc mắt.
2.6.Tiêu chuẩn chẩn đoán khơ mắt
DEW 2017 đã đƣa ra bảng chẩn đốn phân độ khô mắt nhƣ sau
â độ khô mắt (DEWS 2)

Bảng 1.4. Bả

Phân độ khô mắt
Phân độ khô

1

2

3

4

mắt
Sự

không Nhẹ, và xảy ra ở Mức độ vừa, Mức độ dữ Mức
mái, các mơi trƣờng mạn

thoải

độ áp lực

mức


mơi

tính, dội

độ

hoặc nặng,

rất

trƣờng thƣờng xun thƣờng

nghiêm trọng

áp lực hoặc mà khơng có xun,

và tần số

khơng có áp áp lực

khả

lực

hoạt động

Triệu
thị giác


chứng Khơng

mất
năng

có hoặc Khó chịu hoặc Khó chịu, mãn Liên tục, và /

có mỏi mắt

bị gián đoạn tính và/ hoặc hoặc có thể


17

Phân độ khô mắt
các hoạt động thƣờng xuyên, không

hoạt

các hoạt động động
bị giới hạn
Viêm kết mạc

0- Trung bình
0- Trung bình

Bắt màu kết

0- Trung bình Có thể thay Vừa phải – rõ Rõ ràng
đổi


mạc
Bắt màu giác

0- Trung bình

+/++

ràng

Có thể thay Xuất hiện ở Có
đổi

mạc

+/-

trung tâm

(vị trí )

nhiều

chấm nhỏ trên
bề mặt

Dấu hiệu giác

0- Trung bình Lắng


đọng Viêm giác mạc Viêm

giác

mạc / màng

trung bình / sợi, dịch nhầy mạc sợi, dịch

nƣớc mắt

bề mặt giác tích tụ, có lắng nhầy tích tụ,
mạc

cặn nƣớc mắt

lắng cặn nƣớc
mắt, ph / đục

2.7. Điều trị khô mắt
Điều trị khô mắt theo các mục tiêu sau:
 Hƣớng dẫn bệnh nhân
 Điều trị bệnh mắt kèm theo
 Điều trị bệnh tồn thân kèm theo
 Cải thiện mơi trƣờng
 Đánh giá các thuốc có thể gây khơ mắ
 Các biện pháp tạm thời


18


Hình 1.2. Sơ đồ chẩ đo

à đ u trị khơ mắt ( DEWS 2 2012)

Bệnh nhân

Khơng có triệu chứng

Khơng dấu
hiệu

Có triệu chứng

dấu hiệu tổn

Không dấu hiệu

dấu hiệu tổn thƣơng bề mắt

thƣơng bề mặt

Binh
thƣờng

Khơng
cần điều
trị

Có dấu hiệu
nhƣng khơng

có triệu
chứng

Xử lí câu hỏi

rối loạn cảm
giác
Các bệnh khác về bề mặt
nhãn cầu : chđ đốn phân
biêt

Có triệu
chứng ,
khơng có
dấu hiệu :
giai đoạn
sớm

bệnh thần
kinh dẫn
truyền

:

khơng có
dấu hiệu

quản lí thích hợp
dấu hiệu chỉ ra và
cần sự quản lí của

bệnh nhân

chuyển / điều
trị theo chần
đốn phân biêt

Quan sát , giáo dục

, biện pháp

ngắn

hạn

Bệnh khô mắt

Thiếu nƣớc

Chuyển đối

Đƣa về trạng thái cân bằng

Bay hởi

chuyển điều trị
bệnh thần kinh