BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ
HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI
NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ
Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THẾ DƯƠNG

PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC TỪ
HUYẾT THANH MẸ ĐỂ PHÁT HIỆN THAI
NGUY CƠ BẤT THƯỜNG NHIỄM SẮC THỂ
Ở THAI PHỤ SONG THAI VÀ IVF

Ngành đào tạo : Bác sỹ đa khoa
Mã ngành

: 52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013-2019

Người hướng dẫn khoa học:
THS. HOÀNG THU LAN

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới ThS. Hoàng Thu Lan, giảng viên
Bộ môn Y Sinh học – Di truyền, Trường Đại học Y Hà Nội, đã hướng dẫn tận
tình, quan tâm, động viên, giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và học tập
để em hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô và anh chị trong Bộ môn Y Sinh
học – Di truyền, Trung tâm tư vấn di truyền – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã
giúp đỡ và chỉ bảo cho em trong thời gian học tập và nghiên cứu tại trung tâm.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo Đại
học, Thư viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho em
hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Xin cảm ơn những người bạn, người anh, em đã luôn ủng hộ động viên
giúp đỡ mình để mình hoàn thành khóa luận.
Cuối cùng con xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn ở bên
con và cho con có được ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2019

Sinh viên

Phạm Thế Dương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan khóa luận “Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết
thanh mẹ để phát hiện thai nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể ở thai phụ
song thai và IVF” dưới sự hướng dẫn của ThS. Hoàng Thu Lan là hoàn toàn
do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trong khóa luận là trung thực và chưa
từng công bố trước đây.

Hà Nội, ngày 25 tháng 5 năm 2019
Sinh viên

Phạm Thế Dương


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh................3
1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh...................................................5
1.2.1. Sử dụng tuổi mẹ............................................................................5

1.2.2. Siêu âm thai...................................................................................6
1.2.3. Định lượng một số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ........7
1.2.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai nguy cơ
cao DTBS..................................................................................................9
1.2.5. NIPT............................................................................................10
1.3. Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh mẹ......11
1.3.1. Hội chứng Down ........................................................................11
1.3.2. Hội chứng Edwards ....................................................................12
1.3.3. Hội chứng Patau..........................................................................13
1.3.4. Dị tật ống thần kinh.....................................................................13
1.4. Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền..............................14
1.4.1. Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán thai bất
thường di truyền......................................................................................14
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền......................15
1.5. Song thai..............................................................................................16


1.6. Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm ............................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................18
2.2. Địa điểm nghiên cứu...........................................................................18
2.3. Thời gian nghiên cứu..........................................................................19
2.4. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................19
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................19
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.....................................................................19
2.4.3. Cách thức nghiên cứu..................................................................19
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu...................................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23

3.1. Kết quả sàng lọc và theo dõi ở thai phụ song thai...............................23
3.1.1. Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc..................................................23
3.1.2. Tuổi thai của thai phụ tham gia sàng lọc.....................................24
3.1.3. Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ........................................25
3.1.4. Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ song thai.............26
3.2. Kết quả sàng lọc và theo dõi của thai phụ IVF...................................28
3.2.1. Tuổi thai phụ tham gia sàng lọc..................................................28
3.2.2. Tuổi thai khi tham gia sàng lọc...................................................29
3.2.3. Kết quả sàng lọc bằng huyết thanh mẹ........................................30
3.2.4. Kết quả chọc ối, NIPT và theo dõi ở thai phụ IVF.....................31
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................33
4.1. Phân tích kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ..................33
4.1.1. Về đặc điểm tuổi.........................................................................33
4.1.2. Về kết quả xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ.....................34


4.1.3. Về nguy cơ sinh con bất thường NST theo tuổi..........................35
4.2. Phân tích kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi sau sàng lọc....36
4.2.1. Về tỉ lệ các thai phụ tiến hành chọc ối........................................36
4.2.2. Về kết quả chọc ối, sàng lọc NIPT và theo dõi ở thai phụ song
thai và IVF...............................................................................................37
KẾT LUẬN....................................................................................................41
KIẾN NGHỊ...................................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADN

AFP
DTBS
DTOTK
FISH
HC
hCG
HTM
IVF
KSSG
NCC
NIPT
NST
PAPP-A
QF-PCR
STR
uE3

Acid deoxyribonucleic
Alphafetoprotein
Dị tật bẩm sinh
Dị tật ống thần kinh
Fluorescence In Situ Hybridization
Hội chứng
Human chorionic gonadotropin
Huyết thanh mẹ
In vitro fertilization
Khoảng sáng sau gáy
Nguy cơ cao
Non Invasive Prenatal genetic Tesing
Nhiễm sắc thể

Pregnancy – Associate Plassma Protein – A
Quantitative fluorescence – Polymerase chain reaction
Short tandem repeat
Unconjugated Estriol - Estriol không liên hợp


DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn NST........5
Bảng 3.1: Kết quả sàng lọc double test ở thai phụ song thai...........................25
Bảng 3.2: Kết quả sàng lọc triple test ở thai phụ song thai.............................25
Bảng 3.3: Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ theo nhóm tuổi ở thai phụ song
thai.................................................................................................26
Bảng 3.4: Kết quả chọc ối hoặc làm sàng lọc NIPT ở thai phụ song thai nguy
cơ cao theo huyết thanh mẹ...........................................................26
Bảng 3.5: Kết quả theo dõi ở thai phụ song thai.............................................27
Bảng 3.6: Kết quả sàng lọc double test ở thai phụ IVF...................................30
Bảng 3.7: Kết quả sàng lọc triple test ở thai phụ IVF.....................................30
Bảng 3.8: Kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ theo nhóm tuổi ở thai phụ IVF. .31
Bảng 3.9: Kết quả chọc ối hoặc làm sàng lọc NIPT ở thai phụ IVF có nguy cơ
cao theo huyết thanh mẹ................................................................31
Bảng 3.10: Kết quả theo dõi ở thai phụ IVF...................................................32
Y

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ song thai............................................23
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm double test...............24
Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi thai ở thai phụ song thai làm triple test.................24
Biểu đồ 3.4: Phân bố tuổi của thai phụ IVF....................................................28
Biểu đồ 3.5: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm double test.......................29
Biểu đồ 3.6: Phân bố tuổi thai ở thai phụ IVF làm triple test.........................29



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh (DTBS) là tất cả những bất thường về mức độ cơ thể, tế
bào hoặc phân tử, có thể biểu hiện từ lúc mới sinh hoặc giai đoạn muộn hơn
nhưng nguyên nhân có từ trước sinh, đặc biệt là trong 3 tháng đầu của thai kì.
Trong quá trình mang thai người phụ nữ chịu tác động của nhiều yếu tố
có thể gây các DTBS cho thai, trong đó phải kể đến bất thường về số lượng và
cấu trúc nhiễm sắc thể (NST). Tùy theo mức độ nặng nhẹ của DTBS có thể
ảnh hưởng tới khả năng sống, sự phát triển về thể chất, tâm thần vận động,
khả năng hòa nhập cộng đồng của trẻ. Sinh ra một đứa trẻ DTBS là gánh nặng
về cả vật chất và tinh thần cho gia đình và xã hội. Do đó, các phương pháp
sàng lọc, chẩn đoán trước sinh ngày càng được quan tâm nghiên cứu và phát
triển, nhằm mục đích hạn chế tối đa sự ra đời của trẻ DTBS.
Hiện nay có nhiều phương pháp được áp dụng để sàng lọc như sử dụng
tuổi mẹ, tiền sử thai sản của mẹ, siêu âm thai, xét nghiệm định lượng một số
sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ… Các phương pháp được thực hiện
thông qua quy trình đơn giản, an toàn cho mẹ và không xâm phạm đến thai,
giúp phát hiện sớm các thai có nguy cơ cao DTBS. Tuy nhiên, các phương
pháp này chỉ có giá trị sàng lọc, để chẩn đoán xác định thai bất thường NST
cần phải lấy được các tế bào có nguồn gốc thai nhi để phân tích di truyền
thông qua chọc ối, sinh thiết gai rau... Đây là các thủ thuật xâm lấn, có thể gây
nhiều tai biến cho mẹ và thai như chảy máu, sẩy thai, thai lưu, rỉ ối, nhiễm
trùng ối… Do vậy, nhiều thai phụ sau khi đã được giải thích kĩ lưỡng về lợi
ích và các yếu tố nguy cơ tai biến không đồng ý làm thủ thuật để chẩn đoán
xác định, đặc biệt ở một vài nhóm đối tượng như thai phụ song thai hay thai
phụ IVF. Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của các phương



2
pháp sàng lọc trước sinh, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đi sâu vào
hai nhóm đối tượng này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Phân tích xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện thai
nguy cơ bất thường NST ở thai phụ song thai và IVF”
với hai mục tiêu sau:
1. Phân tích kết quả của xét nghiệm sàng lọc từ huyết thanh mẹ ở thai phụ
song thai và IVF.
2. Phân tích kết quả chọc ối và theo dõi sau sàng lọc ở thai phụ song thai và
IVF.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Lịch sử phát triển của các phương pháp sàng lọc trước sinh
Trong những thập niên gần đây, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạt

được nhiều tiến bộ quan trọng.
Năm 1977, Bond E. B. và cộng sự nghiên cứu nồng độ AFP huyết
thanh ở các thai phụ có tuổi thai 15 – 19 tuần. Kết quả cho thấy rằng nồng độ
AFP trung bình của nhóm thai phụ có thai dị tật ống thần kinh (DTOTK) cao
hơn nhóm thai phụ bình thường. Đồng thời, nếu lấy ngưỡng bách phân vị 95
để sàng lọc có thể giúp chẩn đoán sớm được 50% các thai phụ có thai bị
DTOTK [1].
Năm 1984, Cuckle H. S., Wald N. J. và cộng sự tiến hành nghiên cứu

nồng độ AFP huyết thanh trên các thai phụ tuổi thai 14 – 20 tuần. Kết quả cho
thấy rằng nồng độ AFP trung bình của nhóm thai phụ có thai bị Down chỉ
bằng 72% nồng độ AFP trung bình của nhóm thai phụ bình thường. Đồng
thời, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu lấy ngưỡng AFP sàng lọc nhỏ hơn
0,5 lần giá trị trung vị thì có thể chẩn đoán được 21% các trường hợp bị Down
với tỉ lệ dương tính giả 5%. Nếu phối hợp AFP với tuổi mẹ thì độ nhạy test
sàng lọc tăng lên đến 40% với tỉ lệ dương tính giả chỉ 6,8% [2].
Năm 1988, Wald N. J., Cuckle H. S. và cộng sự công bố một nghiên
cứu ở nhóm thai phụ 13 – 27 tuần thấy rằng nồng độ uE3 trung bình ở nhóm
thai phụ có thai bị Down chỉ bằng 73% so với nhóm thai phụ bình thường.
Đồng thời, nếu phối hợp cả tuổi mẹ, nồng độ AFP và nồng độ uE3 huyết
thanh có tỉ lệ phát hiện HC Down tới 45% với tỉ lệ dương tính giả 5,2% [3].
Cũng trong năm này, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nồng độ hCG
tăng cao trong thai kì có liên quan tới hội chứng Down. Kết hợp ba yếu tố


4
AFP, uE3, hCG (triple test) phối hợp với tuổi mẹ làm tăng giá trị của test
sàng lọc, với cùng tỉ lệ phát hiện 30% thì tỉ lệ dương tính giả chỉ 0,5% so
với việc sử dụng các dấu hiệu đơn lẻ AFP, uE3, hCG thì tỉ lệ dương tính
giả lần lượt là 11%, 7% và 3% [4].
Năm 1990, Szabo J. và Gellen J. nhận thấy rằng dấu hiệu tăng
khoảng sáng sau gáy kèm theo hai dấu hiệu sinh hóa (double test): PAPPA và βhCG tự do có liên quan đến hội chứng Down [5]. Do đó khi kết
hợp các dấu hiệu này có thể ứng dụng lâm sàng để sàng lọc sớm thai nhi
có hội chứng Down. Test này được thực hiện trong khoảng tuần thai từ 11
– 14 tuần, sớm hơn so với triple test (15 – 20 tuần).
Năm 1996, Wallace E. M. và cộng sự nghiên cứu nồng độ inhibin A
huyết thanh trên các thai phụ 15 – 17 tuần thấy rằng nồng độ inhibin A
huyết thanh của nhóm thai phụ có thai bị Down cao hơn nhóm thai phụ
bình thường. Đồng thời, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nếu sử dụng

nồng độ inhibin A đơn thuần làm test sàng lọc ứng với tỉ lệ dương tính giả
5,3% thì tỉ lệ phát hiện đạt 62% [6]. Đây là một dấu hiệu mới đầy triển
vọng cho việc sàng lọc phát hiện hội chứng Down. Inhibin A cùng với
AFP, hCG, uE3 hợp thành test bộ bốn (quad test) được thực hiện từ tuần
thai 15 – 20 tuần, giúp sàng lọc phát hiện sớm hội chứng Down.
Hiện nay trên thế giới đã ứng dụng nhiều phần mềm thống kê giúp
tính toán nguy cơ thông qua các test sàng lọc trước sinh. Những nghiên
cứu gần đây chỉ ra rằng, nếu sử dụng double test kết hợp với đo khoảng
sáng sau gáy 3 tháng đầu có thể phát hiện hội chứng Down xấp xỉ 85%
với tỉ lệ dương tính giả dưới 4% [7], [8]. Còn triple test có thể phát hiện
70 – 80% các trường hợp hội chứng Down với tỉ lệ dương tính giả chỉ 5%
[9], [10]. Quad test giúp tăng tỉ lệ phát hiện lên 75 – 85% với tỉ lệ dương
tính giả 5% [10], [11]. Ở Việt Nam, theo Hoàng Thị Ngọc Lan và cộng


5
sự, tỉ lệ phát hiện thai bất thường NST chung dựa vào sàng lọc huyết
thanh mẹ là 90,41% (tỉ lệ phát hiện thai Down là 94,12%, tỉ lệ phát hiện
thai Edwards là 25%, tỉ lệ phát hiện bất thường cấu trúc NST là 85,71%)
với giá trị tiên đoán dương tính nói chung là 3,96% [12].
1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh
1.2.1. Sử dụng tuổi mẹ
Tuổi mẹ khi mang thai liên quan nhiều đến các con bị DTBS đặc
biệt là trisomy. Nguy cơ thai bất thường NST tăng lên theo tuổi mẹ. Tuổi
của trứng càng cao thì càng chịu nhiều các tác động từ bên ngoài, làm
tăng nguy cơ không phân li NST trong quá trình phân bào, nguyên nhân
dẫn đến những bất thường số lượng NST thai nhi.
Bảng 1.1: Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn
NST
(trong 1000 bà mẹ) (theo Jeffrey A. và cộng sự) [13]

Tuổi mẹ
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

47, +21
2,4
3,1
4,0
5,2
6,7
8,7
11,2
14,5
18,7
24,1
31,1
40,1
51,8


47, +18
0,3
0,8
1,0
1,3
1,8
2,1
2,6
3,3
4,2
5,2
8,4
8,8
10,8

47, +13
0,4
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
1,1
1,3
1,5
1,8
2,0


47, XXX
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
1,0
1,2
1,4
1,7
2,0
2,4
2,9
3,4

47, XXY
0,4
0,5
0,6
0,8
1,0
1,2
1,5
1,9
2,4
3,0
3,8
4,7
5,9



6
1.2.2. Siêu âm thai
Siêu âm thai có thể thực hiện ở bất kì tuổi thai nào, mặc dù siêu âm
không thể chẩn đoán xác định các bất thường NST nhưng thông qua
những hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm như: Tăng
khoảng sáng sau gáy (KSSG), các dị tật thần kinh, tim mạch, tiết niệu,
tiêu hóa,… Chúng ta có thể định hướng tới một số hội chứng bất thường
NST: HC Down, HC Edwards, HC Patau,…
Siêu âm sàng lọc và chẩn đoán trước sinh tốt nhất được thực hiện
vào 3 thời điểm quan trọng không nên bỏ qua: Quý 1 thực hiện ở tuổi thai
từ 11 – 13 tuần 6 ngày, quý 2 khi thai 21 – 24 tuần, quý 3 khi thai 30 – 32
tuần.


Siêu âm quý 1:
Đo KSSG là một dấu hiệu quan trọng giúp sàng lọc những bất

thường liên quan đến NST. Tăng KSSG được ghi nhận là một dấu hiệu
liên quan tới bất thường NST từ đầu những năm 1990 [5]. Theo Shakoor
S. và cộng sự, khoảng 60% những thai phụ siêu âm thai có KSSG ≥3mm
có thai nhi bất thường [14]. Nguy cơ thai nhi bất thường tăng lên khi
KSSG tăng. Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần nếu KSSG trên
3mm, tăng 18 lần khi KSSG trên 4mm, tăng 28 lần khi KSSG trên 5mm
và 36 lần khi KSSG trên 6mm [15]. Tăng KSSG không chỉ dự báo thai
nhi bất thường NST mà còn dự báo các DTBS khác. Theo Lithner C. U.
và cộng sự, có 45,9% các thai phụ siêu âm thai có KSSG tăng mà kết quả
karyotype bình thường, tuy nhiên trong số này có tới 19,5% phát hiện các
DTBS của thai [16].
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về giá trị của tăng

KSSG để sàng lọc thai DTBS. Như nghiên cứu của Trần Danh Cường


7
[17], tỉ lệ bất thường NST trong số các trường hợp tăng KSSG là 42,1%,
nghiên cứu của Bùi Hải Nam [18] cho thấy tỉ lệ bất thường NST là
25,1%.
 Siêu âm quý 2:
Đây được coi là lần siêu âm hình thái để phát hiện gần như tất cả
các dị dạng của thai. Tuổi thai lí tưởng để siêu âm là 21 – 24 tuần. Ở tuổi
thai này nước ối tương đối nhiều, hệ thống xương thai nhi chưa trưởng
thành, các cơ quan, bộ phận của thai đã hoàn thiện và có kích thước đủ
lớn để có thể quan sát được bằng siêu âm một cách dễ dàng và toàn diện
nhất [19].
Một số hình ảnh siêu âm bất thường hình thái có thể liên quan tới
bất thường NST ở quý 1 và quý 2 [20]:
- Đối với HC Down: Liên quan với tăng KSSG, thiểu sản xương
mũi, bất
thường tim, hẹp tá tràng, ruột tăng âm, ứ nước thận, xương đùi và xương
cánh tay ngắn, chân dạng đi dép Sandal, dính ngón, thiểu sản đốt giữa
ngón 5…
- Đối với HC Edwards: Liên quan đến nang đám rối mạch mạc, giãn
hố
sau, HC Dandy – Walker, dị tật tim, thoát vị rốn, bất thường thận, ruột
tăng âm, thai chậm phát triển, ngắn chi, chồng ngón, bàn tay bàn chân
vẹo,…
- Đối với HC Patau: Liên quan đến không phân chia não trước, bất


thường mặt, bất thường tim, thoát vị rốn và tật nhiều ngón…

Siêu âm quý 3:
Được tiến hành khi thai 30 – 32 tuần. Đây cũng là lần siêu âm đánh


8
giá sự phát triển của thai. Phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung và
những dị tật xuất hiện muộn như hẹp van động mạch chủ, động mạch
phổi… [20].
1.2.3. Định lượng một số sản phẩm của thai trong huyết thanh mẹ


AFP [1], [10]
AFP là một glycoprotein đặc hiệu của thai được phát hiện từ năm

1956 bởi Bergstrand và Gzar. Đầu những năm 1970 người ta đã thấy rằng
nồng độ AFP tăng ở những thai phụ có thai DTOTK. Sau đó, người ta
thấy nồng độ AFP giảm ở những thai phụ có thai nhi bị hội chứng Down.
AFP được sản xuất ở túi noãn hoàng và gan của thai. Túi noãn
hoàng bị teo đi ở cuối giai đoạn bào thai nên từ tuần thai thứ 10 – 11 của
thai, AFP chủ yếu do gan tổng hợp. AFP từ thai qua bánh rau vào tuần
hoàn của mẹ. Nồng độ AFP trong HTM thường tăng dần từ tuần thai thứ
10 đến tuần thai 30 – 32 rồi lại giảm, nồng độ ổn định nhất ở tuần thai 15
– 18, vì vậy người ta định lượng AFP trong khoảng thời gian này.
Nồng độ AFP huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường NST
như HC Down, HC Edwards, tăng trong các thai nguy cơ cao DTOTK.


βhCG [5], [9]
hCG bản chất là glycoprotein có trọng lượng phân tử xấp xỉ 46000


dalton, cấu trúc gồm 2 chuỗi α và β. Chuỗi α có trọng lượng 18000 dalton
cấu trúc giống chuỗi α của LH và TSH, chuỗi β có trọng lượng 28000
dalton, đặc trưng cho phân tử hCG.
hCG do tế bào nuôi bài tiết, từ ngày thứ 8 sau thụ tinh có thể thấy
hCG trong nước tiểu. Nồng độ hCG tăng rất nhanh, tăng gấp đôi trong 36
– 48h và đạt đỉnh vào tuần 10 – 12 của thai kì sau đó duy trì nồng độ ổn
định cho đến khi gần chuyển dạ. Từ lâu, việc định lượng βhCG trong máu


9
được sử dụng để chẩn đoán có thai, chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh lí
nguyên bào nuôi.
Ở những thai phụ có thai có HC Down, nồng độ βhCG tự do trong
huyết thanh mẹ cao hơn bình thường còn với HC Edwards thì nồng độ
βhCG tự do thấp hơn bình thường.


uE3 [3]
uE3 do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở đi chỉ còn

rau thai bài tiết. Trong thời kì mang thai nồng độ uE3 trong máu mẹ tăng
dần, cao nhất vào tháng thứ 9 (8 – 39 ng/ml) đến gần ngày chuyển dạ thì
giảm xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá uE3, ngoài
việc so sánh giá trị uE3 với bình thường, người ta làm còn làm xét
nghiệm nhiều lần để đánh giá sự thay đổi nồng độ uE3 theo thai kì. Nồng
độ uE3 giảm phản ánh tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi.
uE3 từ thai qua bánh rau vào tuần hoàn mẹ. Do đó có thể định
lượng uE3 huyết thanh mẹ. Ở thai phụ có thai có hội chứng Down và HC
Edwards nồng độ uE3 huyết thanh đều giảm.



PAPP-A [5]
PAPP-A có bản chất là glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau.

PAPP-A được sử dụng trong 3 tháng đầu để định lượng thay cho AFP.
Bình thường nồng độ PAPP-A sẽ tăng dần trong thời kì mang thai. Trong
quý đầu của thai kì, nếu thai bị mắc HC Down hay HC Edwards thì nồng
độ PAPP-A sẽ giảm trong khi đó ở quý 2 vẫn giữ ở mức bình thường hoặc
chỉ hơi giảm, do đó PAPP-A được dùng để sàng lọc DTBS trong quý 1
của thai kì.


10
1.2.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai nguy cơ
cao DTBS
 Ba tháng đầu
Sàng lọc 3 tháng đầu được thực hiện trong tuần thai 11 – 14. Dùng
siêu âm đo KSSG, định lượng PAPP-A và βhCG tự do trong huyết thanh
mẹ.
KSSG trên 3mm là một dấu hiệu quan trọng để sàng lọc thai có HC
Down trong 3 tháng đầu thai kì. Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP-A
trong huyết thanh mẹ thường thấp hơn so với thai bình thường, dấu hiệu
thứ ba là nồng độ βhCG tự do trong huyết thanh mẹ thường cao hơn so
với thai bình thường. Còn trong HC Edwards thì cả PAPP-A và βhCG
trong huyết thanh mẹ đều giảm. Người ta thấy rằng nên kết hợp cả 3 dấu
hiệu cho kết quả sàng lọc cao hơn sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu. Theo
Santorum M. và cộng sự, sử dụng test này để sàng lọc HC Down, HC
Edwards và HC Patau có tỉ lệ phát hiện tương ứng 90%, 97%, 92% với tỉ
lệ dương tính giả 4% [8]. Một nghiên cứu gần đây, Alldred S. K. và cộng
sự tổng kết 126 nghiên cứu với hơn 1.6 triệu thai phụ tham gia sàng lọc,

cho thấy với tỉ lệ dương tính giả 5%, tỉ lệ phát hiện HC Down khi kết hợp
đo KSSG, PAPP-A, βhCG tự do và tuổi mẹ cao hơn so với việc chỉ đo
KSSG kết hợp tuổi mẹ với các tỉ lệ tương ứng là 87% và 71% [21].
Nghiên cứu được công bố bởi Bestwick J. P., Huttly W. J. và Wald
N. J., sử dụng test này để sàng lọc HC Edwards có tỉ lệ phát hiện 90% với
tỉ lệ dương tính giả chỉ 0,3% [22].
Một vài tác giả nghiên cứu sử dụng nồng độ AFP trong 3 tháng đầu
để chẩn đoán sớm DTOTK, như nghiên cứu của Bredaki F. E. Và cộng sự
cho thấy tỉ lệ phát hiện tới 50% với tỉ lệ dương tính giả 10% [23]. Tuy


11
nhiên hiện nay người ta chỉ ứng dụng nồng độ AFP huyết thanh để sàng
lọc DTOTK trong 3 tháng giữa thai kì.
 Ba tháng giữa
Được tiến hành từ tuần thai 15 – 20. Định lượng các sản phẩm của
thai trong huyết thanh mẹ thường sử dụng test bộ ba (triple test bao gồm
AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (quad test bao gồm AFP, hCG, uE3 và
inhibin A). Tại Việt Nam mới chỉ ứng dụng triple test.
Ngoài sàng lọc các bất thường NST, triple test còn sàng lọc
DTOTK dựa vào nồng độ AFP, điều không làm được trong 3 tháng đầu
thai kì.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy sàng lọc với triple test cho kết
quả tốt với tỉ lệ phát hiện HC Down dao động 70 – 80% với tỉ lệ dương
tính giả khoảng 5% [7], [24]. Còn với DTOTK sử dụng nồng độ AFP
huyết thanh mẹ có tỉ lệ phát hiện trên 70% [25].
1.2.5. NIPT
Xét nghiệm sàng lọc NIPT (Non Invasive Prenatal genetic Tesing)
là một xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn thông qua giải trình
tự ADN thai nhi từ máu phụ nữ mang thai để phát hiện bất thường NST.

NIPT có độ chính xác rất cao, quy trình thu mẫu an toàn, đơn giản dùng
để phát hiện các tình trạng bất thường về số lượng NST của thai nhi.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy NIPT có tỉ lệ phát hiện HC Down tới hơn
99% [26], [27], [28], [29]. Tuy nhiên vẫn còn các trường hợp âm tính giả
[30], do đó NIPT không thể thay thế hoàn toàn được phương pháp chọc ối
để phân tích NST trong chẩn đoán trước sinh.


12
1.3. Một số dị tật của thai phát hiện qua test sàng lọc huyết thanh
mẹ
1.3.1. Hội chứng Down [31]
Down là HC thường gặp nhất trong số các rối loạn NST ở trẻ sơ
sinh sống với tần suất mắc khoảng 1/700 – 1/800, tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 3/2.
Năm 1846, Seguin lần đầu tiên mô tả những hình thái của bệnh với
tên gọi “Furfuraceous Idiocy”. Về sau, nhiều nhà lâm sàng đã mô tả một
số bệnh nhân chậm phát triển trí tuệ với các hình thái rất đặc trưng: Mặt
tròn, khe mắt xếch, nếp quạt, hình ảnh bất thường về nếp gấp lòng bàn
tay và giảm trương lực cơ… Năm 1959, Lejeune và cộng sự đã phát hiện
những bệnh nhân mắc hội chứng Down có 47 NST và thừa NST 21.
 Triệu chứng lâm sàng hội chứng Down:
- Đầu nhỏ, ngắn, mặt tròn, gốc mũi tẹt, khe mắt xếch, nếp quạt, khẩu
cái hẹp vòm cung cao, lưỡi to thường thè ra ngoài làm cho miệng
không đóng kín.
- Nếp vân da bàn tay: Nếp ngang đơn độc, chạc ba trục ở vị trí cao
thường gặp ở vị trí t”, tần số hoa vân ở mô út tăng.
- Chậm phát triển trí tuệ, chỉ số IQ trung bình khoảng 30 – 50, giảm
trương lực cơ và nhão dây chằng.
- Dị tật bẩm sinh thường gặp là dị tật tim: Thông liên thất, thông liên
nhĩ, còn ống động mạch. Dị tật ống tiêu hóa: Chủ yếu là hẹp tá



tràng, không lỗ hậu môn và giãn đại tràng bẩm sinh.
Di truyền tế bào học: Khoảng 92% là thể ba nhiễm sắc thể thuần
(47, XX, +21 hoặc 47, XY, +21), 2 – 3% là thể khảm, 4 – 5% là



chuyển đoạn NST.
Tiên lượng: Trẻ mắc HC Down thường chết sớm vì DTBS của tim
hoặc ống tiêu hóa, thường bị nhiễm khuẩn, dễ cảm ứng với bệnh


13
bạch cầu. Trước đây khoảng 50% chết trong vòng 5 năm đầu, 8%
sống đến độ tuổi 40 và 2,6% sống trên 50 tuổi.
1.3.2. Hội chứng Edwards [22]
HC Edwards được Edwards và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm
1960, tần số mắc bệnh từ 1/4000 đến 1/8000 trẻ sơ sinh, tỉ lệ nam/nữ xấp
xỉ 1/3.
 Triệu chứng lâm sàng:
- Trẻ sinh ra thường nhẹ cân, thường đẻ non do trán hẹp, sọ dài và
to, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và nhọn nên trông giống
như tai chồn, miệng bé, hàm nhỏ và lùi ra sau.
- Bàn tay rất đặc biệt: Ngón cái quặp vào lòng bàn tay, bàn tay nắm
lại, ngón trỏ trùm lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo.
- Nếp vân da bàn tay rất đặc biệt: Tần số vân cung cao ở đầu ngón,
thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba trục thường ở vị trí t’ hoặc
t”.
- DTBS đi kèm thường là dị tật tim, cơ quan sinh dục, thoát vị rốn.

 Di truyền tế bào: Khoảng 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY),
+18. Khoảng 10% thể khảm: 46, XX(XY)/47, XX(XY), +18 và


10% ở thể chuyển đoạn hoặc ba nhiễm kép.
Tiên lượng: Rất xấu, thường chết ngay sau đẻ hoặc chỉ sống được
trung bình 10 tuần, chỉ có 10% sống được trên 1 tuổi.

1.3.3. Hội chứng Patau
HC Patau được Patau và cộng sự mô tả đầu tiên vào năm 1960, tần
số mắc bệnh từ 1/5000 đến 1/10000, gặp ở nữ nhiều hơn nam.
 Triệu chứng lâm sàng:
- Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có, tai ở vị trí thấp và biến
dạng. Thường bị điếc, thường bị sứt môi hai bên, có thể nứt khẩu
cái. Đôi khi bàn chân vẹo, 6 ngón ở bàn tay hoặc bàn chân.
- Chậm phát triển tâm thần vận động.


14
- Nếp vân da thường có nếp ngang đơn độc, chạc ba ở vị trí t”.
- DTBS kèm theo thường ở tim, ống tiêu hóa.
- Bạch cầu đa nhân trung tính có nhiều phần phụ lồi ra có cuống


hoặc không có cuống.
Di truyền tế bào: 80% là thể ba nhiễm thuần 47, XX(XY), +13,
20% dưới dạng thể khảm hoặc chuyển đoạn do bố mẹ truyền cho




hoặc mới phát sinh.
Tiên lượng: Rất xấu, 80% trẻ chết trong vòng năm đầu đời. Thể
khảm có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và có thể sống lâu hơn.

1.3.4. Dị tật ống thần kinh [1]
Ống thần kinh là một cấu trúc tồn tại trong thời kì phôi thai và sẽ
phát triển thành não và tủy sống. Cấu trúc này ban đầu chỉ là một dải mô
nhỏ, gập vào phía trong để tạo thành hình dạng một cái ống vào ngày thứ
28 sau thụ tinh. Nếu hiện tượng này xảy ra không đúng thì ống thần kinh
không đóng lại sẽ dẫn tới khiếm khuyết ở não và tủy sống.
Dị tật ống thần kinh gồm 3 thể:


Thai vô sọ: Tần số mắc bệnh khoảng 2/1000 trẻ. Trẻ sinh ra thiếu
một phần hoặc toàn bộ đại não, không có xương bao phủ phía sau
đầu, thiếu xương bao phủ phía trước và hai bên đầu, có thể kèm



theo chẻ vòm hầu, DTBS ở tim.
Thoát vị não: Hiếm gặp, hộp sọ không đóng kín hoàn toàn tạo ra
một khe hở qua đó mô não, dịch não tủy và màng não bị đẩy ra



ngoài.
Nứt đốt sống: Dị tật xảy ra do khuyết cung sau rộng của đốt sống
làm cho ống sống thông với bên ngoài, qua đó màng cứng tủy
phình ra và tạo thành túi thoát vị.



15
1.4.

Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền

1.4.1. Các phương pháp lấy mẫu để xét nghiệm chẩn đoán thai bất
thường di truyền
Các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước đầu xác định thai có nguy cơ
cao DTBS. Để chẩn đoán xác định thai có bất thường di truyền cần phải
phân tích NST từ các tế bào có nguồn gốc từ thai. Hiện nay có các
phương pháp lấy tế bào có nguồn gốc từ thai chia làm 2 nhóm đó là:


Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai: Thông qua các thủ thuật
xâm lấn như chọc ối, sinh thiết gai rau, lấy máu cuống rốn… Trong

đó chọc ối là phương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay.
 Phương pháp lấy tế bào gián tiếp từ máu mẹ.
Chỉ định của chọc ối lấy mẫu xét nghiệm chẩn đoán thai bất thường di
truyền: [31]
 Tuổi mẹ ≥35.
 Tiền sử bất thường:
- Sẩy thai, thai chết lưu liên tiếp hoặc chết khi sinh.
- Sinh con bị DTBS.
- Chồng hoặc vợ mang NST chuyển đoạn.
 Kết quả test sàng lọc huyết thanh mẹ có nguy cơ cao.
 Hình ảnh siêu âm bất thường nghi ngờ liên quan đến bất thường
NST.
Chọc ối là một thủ thuật xâm phạm đến thai do đó luôn kèm theo

các nguy cơ cho mẹ và cho thai như chảy máu, rỉ ối, nhiễm trùng ối, sẩy
thai, thai lưu… Theo Beta J. và cộng sự, nguy cơ sẩy thai trước 24 tuần
liên quan đến thủ thuật chọc ối là 0,35% [32].
1.4.2. Các phương pháp chẩn đoán bất thường di truyền


Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm
NST)


16
Để xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp
tức là từ tế bào đang phân chia mạnh (không qua nuôi cấy như tế bào tua
rau) hoặc gián tiếp qua nuôi cấy:
- Nuôi cấy tế bào dịch ối.
- Nuôi cấy những tế bào mô.
- Nuôi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai.
Tế bào sẽ được nuôi cấy trong vòng 10 – 14 ngày để chúng chuyển
dạng phân bào, sau đó được thu hoạch để phân tích NST. Thời gian trả
kết quả trung bình khoảng 3 tuần kể từ ngày lấy mẫu.
 Phương pháp di truyền học phân tử
- Kĩ thuật FISH ( Fluorescence In Situ Hybridization) [33]
Kĩ thuật FISH là một kĩ thuật tế bào và phân tử, sử dụng một trình
tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu ADN dò (các mẫu ADN
dò này được đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ hoặc bằng phẩm
nhuộm huỳnh quang). Các mẫu ADN này sẽ được lai với ADN đích trên
tiêu bản NST ở kì giữa, kì đầu hoặc gian kì. Qua sự lai này, ta có thể phát
hiện. định vị được vị trí chuỗi ADN đặc hiệu dưới kính hiển vi huỳnh
quang. Kĩ thuật này hiện nay đang được ứng dụng trong xây dựng bản đồ
gen và xác định bất thường NST.

- Kĩ thuật QF-PCR (Quantitative fluorescence-polymerase chain
reaction) [34], [35]
Kĩ thuật QF-PCR được gọi là phản ứng chuỗi polymer hóa huỳnh
quang định lượng dùng để khuếch đại các STR – là các trình tự lặp lại
ngắn từ 2-3 bp của đoạn không mã hóa trên ADN (intron) với số lần lặp
lại tùy thuộc vào mỗi cá thể và mỗi vùng khác nhau trên NST. Đoạn STR
có tính đa hình cao ở một số locus nhất định trên NST, nó phân bố khắp
trong bộ gen, đặc trưng cho từng cá thể và di truyền cho thế hệ sau.