B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

NGUYN VN THANH

ĐáNH GIá GIá TRị ADENOSINE DEAMINASE
DịCH MàNG PHổI TRONG CHẩN ĐOáN LAO
MàNG PHổI
TRÊN BệNH NHÂN TRàN DịCH MàNG PHổI
TạI BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : K thut y hc
Mó s
:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. TRN TH CHI MAI
2. TS. NGUYN HONG VIT
H NI - 2019
DANH MC CC CH VIT TT
ADA
AFB
AIDS
HIV
LDH
MDR-TB
MGIT

Adenosine deaminase
Acid - Fast Bacillus

Acquired Immuno Deficiency Syndrome
Human Immunodeficiency Virus
Lactate dehydrogenase
Multi Drug Resistant Tuberculosis (Lao a khỏng thuc)
Mycobacteria Growth Indicator Tube


NPV
PPV
ROC
Sens
Spec
TDMP
VK
WHO

Negative predictive value (Giá trị dự đoán âm tính)
Positive predictive value (Giá trị dự đoán dương tính)
Receiver Operating Characteristic
Sensitivity (Độ nhạy)
Specificity (Độ đặc hiệu)
Tràn dịch màng phổi
Vi khuẩn
World Health Organization (Tổ chức Y Tế Thế Giới)

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Bệnh lao và lao màng phổi....................................................................3
1.1.1.

1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.

Dịch tễ.............................................................................................3
Đặc điểm bệnh lao và lao màng phổi..............................................3
Các xét nghiệm................................................................................4
Chẩn đoán lao màng phổi................................................................6

1.2. Adenosine deaminase............................................................................7
1.2.1. Cấu trúc, nguồn gốc và chức năng của ADA..................................7
1.2.2. Vai trò của ADA trong y học.........................................................10
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt độ ADA.......................................11
1.3. Các nghiên cứu về giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao
màng phổi............................................................................................12
1.3.1. Trên thế giới..................................................................................12
1.3.2. Tại Việt Nam.................................................................................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............15


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................15
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu...................................15
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................16
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................16
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................17
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................17
2.4. Chỉ số nghiên cứu.................................................................................17
2.4.1. Đặc điểm chung.............................................................................17

2.4.2. Các xét nghiệm..............................................................................17
2.5. Kỹ thuật đo hoạt độ ADA dịch màng phổi...........................................18
2.5.1. Bệnh phẩm.....................................................................................18
2.5.2. Phương pháp đo.............................................................................18
2.5.3. Kỹ thuật đo....................................................................................19
2.5.4. Kiểm soát chất lượng xét nghiệm..................................................19
2.6. Quản lý và phân tích số liệu.................................................................20
2.7. Sai số và biện pháp khắc phục.............................................................20
2.7.1. Sai số.............................................................................................20
2.7.2. Biện pháp khắc phục.....................................................................20
2.8. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................20
2.9. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................21
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................22
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu...........................................................22
3.2. Giá trị của ADA dịch chọc dò trong chẩn đoán lao màng phổi............24
3.3. Mối liên quan giữa ADA với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
trong nhóm tràn dịch do lao................................................................25
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu về giá trị của ADA dịch màng phổi trong chẩn
đoán lao màng phổi.......................................................................12
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................22
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................22
Bảng 3.3. Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi...........................................22

Bảng 3.4. Tiền sử tiếp xúc với lao...................................................................23
Bảng 3.5. Thời gian ủ bệnh trước khi vào viện...............................................23
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng trong lao màng phổi....................................23
Bảng 3.7. Hoạt độ ADA trung bình theo nguyên nhân...................................24
Bảng 3.8. Hoạt độ ADA trung bình giữa nhóm tràn dịch do lao có và không có
bằng chứng vi khuẩn học..............................................................24
Bảng 3.9. So sánh giá trị của ADA với các xét nghiệm chẩn đoán khác........24
Bảng 3.10. Liên quan giữa ADA và các nhóm tuổi.........................................25
Bảng 3.11. Liên quan giữa ADA và giới.........................................................25
Bảng 3.12. Liên quan giữa ADA và triệu chứng lâm sàng..............................26
Bảng 3.13. Liên quan giữa ADA và các chỉ số xét nghiệm dịch chọc dò.......26
Bảng 3.14. Liên quan giữa ADA và các chỉ số xét nghiệm khác....................26

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của ADA2..............................................................7
Hình 1.2. Trình tự chuỗi acid amin của ADA...................................................8
Hình 1.3. Quá trình thoái hoá Purin...............................................................9Y
Biểu đồ 3.1: Đường cong ROC thể hiện giá trị của ADA dịch chọc dò trong
chẩn đoán lao ngoài phổi.................................................................25



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là bệnh truyền nhiễm lưu hành trên toàn thế giới, nó tồn tại hàng
ngàn năm nay và vẫn đang là một gánh nặng về vấn đề sức khoẻ trên toàn
cầu, đặc biệt là các khu vực Đông Nam Á (45%) và khu vực châu Phi (25%).
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), lao là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
trong các bệnh truyền nhiễm. Việt Nam đứng thứ 15 trên 30 quốc gia có vấn

nạn về lao cao nhất thế giới, ước tính năm 2016 tỷ lệ mắc lao tại Việt Nam là
133/100.000 dân 1.
Tràn dịch màng phổi là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn mức độ sinh
lý (10ml) trong khoang màng phổi. Tại Mỹ hàng năm có hơn 1 ttriệu bệnh nhân
tràn dịch màng phổi. Nguyên nhân hay gặp nhất là: Suy thất trái (500.000
BN/năm), viêm phổi (300.000BN/năm), ung thư (100.000BN/năm) 2. Tại Việt
Nam, nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu do lao ( lao màng phổi),
thứ hai do ung thư, còn các nguyên nhân khác ít gặp hơn 3,4.
Lao màng phổi là một thể lao ngoài phổi gặp phổ biến trên lâm sàng,
theo WHO, lao ngoài phổi chiếm khoảng 15% trong tổng số 6,3 triệu ca lao
mới mắc được ghi nhận năm 2016 1. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc lao ngoài phổi năm
2006 là 21% trong đó lao màng phổi đứng thứ hai (19,8%) 5. Tại Việt Nam,
theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự, tỷ lệ lao ngoài phổi trên toàn quốc tăng từ
17,4% năm 2005 lên 18,9% năm 2008 6.
Việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi tương đối đơn giản, nhưng để chẩn
đoán xác định lao màng phổi còn gặp nhiều khó khăn. Tiêu chuẩn vàng của
chẩn đoán là tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch màng phổi. Tuy nhiên AFB dịch
màng phổi dương tính <10% vì đòi hỏi phải có ít nhất 10.000 vi khuẩn/1mL
dịch. Cấy vi khuẩn lao dịch màng phổi dương tính thấp, từ 12-70% và cho kết
qủa sau 4-6 tuần 7. Vào năm 2012, WHO đề nghị sử dụng một công nghệ


2

mới gọi là xét nghiệm Gen Xpert MTB/RIFF để chẩn đoán lao. Công nghệ
mới này là một xét nghiệm nhanh chóng, tự động, áp dụng được cho cả chẩn
đoán lao phổi và lao ngoài phổi, tuy nhiên giá thành tương đối đắt và đòi hỏi
trang thiết bị tốn kém. Yêu cầu tìm ra phương pháp chẩn đoán sớm, ít xâm
lấn, có độ nhạy độ đặc hiệu cao, đơn giản, giá thành rẻ là rất cần thiết và có
giá trị.

Adenosine deaminase (ADA) là một men chủ yếu trong chuyển hoá
purin, xúc tác quá trình thuỷ phân adenosine hoạt động thành inosine và
amoniac, được phân bố rộng rãi trong các mô và dịch cơ thể, hoạt tính quan
trọng nhất liên quan đến mô lympho là lympho T .Gần đây, nhiều nghiên cứu
trên thế giới đã chứng minh ADA dịch chọc dò có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán các thể lao ngoài phổi: lao màng phổi, lao màng não, lao
màng bụng…8,9. Ở Việt Nam, một số ít tác giả cũng đề cập về vấn đề này,
tuy nhiên, ngưỡng chẩn đoán, độ nhạy, độ đặc hiệu của ADA phụ thuộc vào
tuổi, tỷ lệ lưu hành lao của từng khu vực 10,11.
Vì vậy, tôi thực hiện đề tài “Đánh giá giá trị Adenosine deaminase
dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi phổi trên bệnh nhân tràn
dịch màng phổi tại Bệnh viện Phổi Trung ương” với 2 mục tiêu:
1. Tìm hiểu mối liên quan giữa ADA dịch màng phổi với một số triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao màng phổi.
2. Đánh giá giá trị của ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao màng phổi

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Bệnh lao và lao màng phổi
1.1.1. Dịch tễ


3

1.1.1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới
Bệnh lao là một bệnh nằm trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên thế giới. Theo ước tính của WHO năm 2016, toàn thế giới có khoảng 10,4
triệu người mắc bệnh lao, trong đó 1,67 triệu người chết. 85% số ca tử vong do
lao là ở khu vực Châu Phi và Đông Nam Á, trong đó Ấn Độ chiếm 26% 1.
Cũng trong năm 2016 đã ghi nhận lao ngoài phổi chiếm 15% trong tổng

số 6,3 triệu ca lao mới mắc trên toàn thế giới (từ 8% ở Tây Thái Bình Dương
đến 24% ở Đông Địa Trung Hải) 1. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc các thể lao ngoài phổi
tăng từ 15,7% năm 1993 lên 21% năm 2006. Trong đó lao màng phổi đứng
thứ 2 (19,8%) 5. Ở Brazil, lao ngoài phổi chiếm 16,8%; trong đó lao màng
phổi cũng đứng thứ 2 (18,8) 12.
1.1.1.2. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam
Việt Nam nằm trong danh sách 30 quốc gia có gánh nặng về lao và lao
đa kháng thuốc cao nhất thế giới. Tỷ lệ mắc lao năm 2016 của Việt Nam là
137/100.000 dân, trong đó lao đa kháng thuốc chiếm 8,7% 1. Theo thống kê
trên toàn quốc năm 2014, tỷ lệ mắc lao cao nhất là tại thành phố Hồ Chí Minh
(16%) và Hà Nội (6%) 13.
Tỷ lệ lao ngoài phổi trên toàn quốc tăng từ 17,4% lên 18,9% từ năm
2005-2008 6. Tại Đà Nẵng (1999-2010), tỷ lệ lao ngoài phổi ở bệnh nhân
lao đồng nhiễm HIV chiếm 26,2%, trong đó lao màng phổi chiếm 37,8%, lao
màng bụng chiếm 4,4% 14.
1.1.2. Đặc điểm bệnh lao và lao màng phổi
1.1.2.1. Yếu tố nguy cơ
- Người nhiễm HIV.
- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.
- Người mắc các bệnh mạn tính: loét dạ dày-tá tràng, đái tháo đường, suy
thận mạn, bệnh bụi phổi,...
- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.
- Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như corticoid, hoá
chất điều trị ung thư,…


4

- Yếu tố gen: những năm gần đây, một số công trình nghiên cứu đã đề
cập đến vai trò của hệ HLA, haptoglobin, tính đa hình gen,... trong việc cảm

thụ với bệnh lao 15.
1.1.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
- Thể tràn dịch màng phổi (TDMP) tự do:
 Cơ năng: đau ngực, ho khan do tổn thương kích thích màng phổi; khó
thở do tràn dịch chèn ép.
 Thực thể: tùy số lượng tràn dịch mà có thể phát hiện hội chứng ba
giảm. Khi TDMP nhiều có thể có các dấu hiệu chèn ép: lồng ngực vồng, di
động kém, khoang liên sườn giãn,...
- Thể TDMP khu trú: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, khó chẩn đoán.
- Có thể gặp TDMP phối hợp với tràn khí màng phổi, viêm dò mủ màng
phổi, đặc biệt là ở giai đoạn muộn.
1.1.3. Các xét nghiệm
1.1.3.1. Các xét nghiệm xác định sự có mặt của vi khuẩn lao
Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm là một tiêu
chuẩn quan trọng để chẩn đoán lao. Bệnh phẩm là các dịch tiết (đờm, dịch phế
quản, dịch dạ dày,...) và các dịch chọc dò (dịch màng phổi, dịch màng bụng,
dịch não tủy,...) của cơ quan nghi lao.
- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB: thực hiện trên tất cả những người có
triệu chứng nghi lao. Kết quả dương tính khi có tối thiểu 5-10 nghìn vi khuẩn
trong 1mL bệnh phẩm. Phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen (sử dụng kính
hiển vi quang học) đơn giản, có hiệu quả kinh tế và độ đặc hiệu tốt, tuy nhiên
độ nhạy thấp dao động từ 20-80%. Phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn
LED cho độ nhạy cao hơn từ 6-10% 16.
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả
dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trong môi trường lỏng (MGIT/BATEC)
cho kết quả dương tính sau 2 tuần. Xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
(>80% và 99%) 17.


5


- Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF: Real time PCR sử dụng 3 đoạn mồi
đặc hiệu. Kết quả cho nhanh sau khoảng 2 giờ, xác định nhanh kháng
rifampicin (xác định gen rpoB); không phản ứng chéo với các mycobacteria
khác. Một nghiên cứu cho thấy, trong chẩn đoán lao ngoài phổi, Gene Xpert
cho độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy với lao màng phổi là 58% 18.
- Ngoài ra, kỹ thuật PCR: xác định sự có mặt của vi khuẩn lao thông qua
sự khuếch đại đoạn gen đặc hiệu. Ưu điểm: độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kết
quả nhanh. Tuy nhiên giá thành đắt, đòi hỏi trang bị tốn kém; không phân biệt
được vi khuẩn lao sống hay chết. Đặc biệt, đây là xét nghiệm rất nhạy nên rất
dễ gặp dương tính giả do tạp nhiễm từ phòng xét nghiệm.
1.1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang ngực: Lao màng phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi (TDMP).
 TDMP ít: đám mờ đều vùng đáy phổi, làm mất góc sườn hoành, lượng
dịch khoảng 0,5 lít.
 TDMP trung bình: đám mờ chiếm 1/2 - 2/3 trường phổi, hình ảnh
đường cong Damoiseau, lượng dịch khoảng 1-2 lít.
 TDMP nhiều: đám mờ đều toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe liên sườn giãn rộng, lượng dịch > 2 lít.
- Siêu âm màng phổi: siêu âm rất nhạy trong chẩn đoán TDMP ít và giúp xác
định vị trí tràn dịch, định hướng cho chọc hút dịch màng phổi trên lâm sàng.
1.1.3.3. Xét nghiệm dịch chọc dò
- Đặc điểm: dịch trong, màu vàng chanh.
- Xét nghiệm sinh hóa dịch chọc dò:
Theo tiêu chuẩn Light 1972, dịch chọc dò là dịch tiết khi có ít nhất 1
trong 3 tiêu chuẩn sau 19:
 Protein dịch chọc dò / Protein huyết thanh > 0,5.
 LDH dịch chọc dò / LDH huyết thanh > 0,6.
 LDH dịch chọc dò > 2/3 giá trị giới hạn trên của LDH huyết thanh ở
người bình thường.



6

- Xét nghiệm tế bào dịch chọc dò: tế bào lympho chiếm ưu thế trong
90% trường hợp 19.Tuy nhiên, trong giai đoạn sớm của lao có thể gặp ưu
thế bạch cầu trung tính 20.
- Xác định được sự có mặt của vi khuẩn lao trong dịch chọc dò: nhuộm
soi trực tiếp tìm AFB, nuôi cấy.
1.1.4. Chẩn đoán lao màng phổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi: Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT
ngày 13 tháng 10 năm 2015 về “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng
bệnh lao” Bộ Y Tế 21.
 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
 Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
 Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng
chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào
lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng
phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
1.2. Adenosine deaminase
1.2.1. Cấu trúc, nguồn gốc và chức năng của ADA


7

Hình 1.1. Cấu trúc phân tử của ADA2
Nguồn: The Journal of Biological Chemistry - 2010 22.



8

Hình 1.2. Trình tự chuỗi acid amin của ADA
Nguồn: The Journal of Biological Chemistry - 2010 22.
Adenosine deaminase (ADA) là enzym tham gia quá trình chuyển hóa
purine, xúc tác phản ứng không thuận nghịch chuyển adenosine và
deoxyadenosine thành inosine và deoxyinosine (phản ứng khử amin). Inosine
và deoxyinosine được chuyển thành hypoxanthine, xanthine và cuối cùng là
acid uric (Hình 1.5). ADA gồm 2 isoenzym là ADA1 và ADA2.
ADA1 có 2 dạng: dạng monomer (35kDa) và dạng dimer (280kDa). ADA1 có
mặt trong hầu hết các tế bào, có chức năng chủ yếu là làm giảm nồng độ
adenosine nội bào, đặc biệt là ở các tế bào lympho 22. ADA1 được coi là
một chất chỉ điểm sinh học trong miễn dịch qua trung gian tế bào. Thiếu
ADA1 gây tích lũy adenosine và deoxy-ATP trong nội bào, đây là các chất ức


9

chế rất mạnh enzym ribonucleotide reductase. Do đó gây ức chế quá trình
tổng hợp DNA của tế bào và dẫn đến sự chết tế bào, đặc biệt là các tế bào có
thẩm quyền miễn dịch. Đột biến gen tổng hợp ADA1 gây bệnh thiểu năng
miễn dịch phối hợp nặng (SCID), đặc trưng bởi sự phát triển không bình
thường của tế bào gốc lympho T và lympho B từ tủy xương 23.

Hình 1.3. Quá trình thoái hoá Purin
Nguồn: Frontiers in Immunology – 2016 24.
ADA2 thuộc gia đình các yếu tố tăng trưởng (ADGFs), có tính chất
sinh hóa và hoạt tính xúc tác khác với ADA1. ADA2 là một homodimer có K m

cao hơn ADA1 khoảng 100 lần, có thể hoạt động ở môi trường thiếu oxy và
pH acid. Bình thường, ADA2 được tìm thấy với số lượng không đáng kể
trong huyết thanh. Hoạt độ ADA2 tăng lên trong các bệnh có sự tăng hoạt


10

động của bạch cầu đơn nhân và đại thực bào 25. Một nghiên cứu đã chứng
minh ADA2 được tiết ra bởi các tế bào trình diện kháng nguyên và có vai trò
như một cytokin: hoạt hóa và làm tăng số lượng đại thực bào và tế bào
lympho TCD4 22. ADA2 do gen CECR1 mã hóa (liên quan đến hội chứng
mắt mèo). Các đột biến mất chức năng của CECR1 có thể dẫn đến các bệnh lý
mạch máu và đột quỵ khởi phát sớm 26,27.
1.2.2. Vai trò của ADA trong y học
1.2.2.1. ADA là một chất chỉ điểm sinh học
- ADA huyết thanh: các nghiên cứu đã chỉ ra rằng ADA huyết thanh tăng
trong nhiều bệnh lý.
 Lao phổi: có sự khác biệt giữa ADA huyết thanh của nhóm lao phổi và
nhóm chứng, không có sự khác biệt giữa bệnh nhân AFB(+) và AFB(-) 28.
 Các bệnh lý gan, viêm gan tự miễn, các bệnh lý nhiễm khuẩn có tăng
bạch cầu đơn nhân 29,30.
 Các bệnh tự miễn: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp 31.
 Các bệnh ung thư: ung thư dạ dày, u lympho... 32,33.
 Bệnh nhân HIV/AIDS 33.
 Bệnh nhân đái tháo đường 34.
 Phụ nữ mang thai bị tiền sản giật 35.
- ADA của các dịch chọc dò: tăng trong các nguyên nhân do lao (lao
màng bụng, lao màng phổi, lao màng não...), chủ yếu là tăng ADA2, tuy nhiên
không có sự khác biệt giữa sự tăng ADA tổng và ADA2 36. Sự tăng này khá
đặc hiệu, khác biệt rõ giữa nguyên nhân do lao với các nhóm nguyên nhân ác

tính và nguyên nhân khác 10. Do đó ADA dịch chọc dò được cho là có giá
trị trong chẩn đoán các thể lao ngoài phổi, đặc biệt là ở các vùng có tỷ lệ lưu
hành lao cao.
1.2.2.2. ADA trong điều trị


11

ADA được sử dụng trong liệu pháp điều trị enzym thay thế và điều trị
hỗ trợ cho liệu pháp gen trong bệnh thiểu năng miễn dịch phối hợp nặng.
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt độ ADA
- Tuổi: một số nghiên cứu đã chứng minh mối tương quan nghịch giữa
tuổi và hoạt độ ADA trong dịch màng phổi. Các tác giả khuyến cáo nên dùng
ngưỡng cut-off thấp hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi trong chẩn đoán lao
màng phổi 10, 11.
- Giới: Không có sự khác biệt về hoạt độ ADA giữa nam và nữ 10.
- Số lượng tế bào TCD4: ADA dịch chọc dò vẫn có giá trị chẩn đoán lao
ngoài phổi trong các trường hợp có giảm số lượng tế bào TCD4 như HIV và suy
giảm miễn dịch 37.
- Dịch tễ bệnh lao: ở các khu vực có tỷ lệ lưu hành lao cao, rất nhiều
nghiên cứu đã chứng minh vai trò của ADA dịch chọc dò trong chẩn đoán lao
ngoài phổi. Tuy nhiên, với các khu vực có tỷ lệ lưu hành lao thấp, việc sử
dụng ADA trong chẩn đoán cần được xem xét thêm 38.
- Thuốc lá: hoạt độ ADA dịch màng phổi thấp hơn ở các bệnh nhân hút
thuốc lá 11.
- Quá trình bảo quản: dịch chọc dò sau khi lấy sẽ được bảo quản trước
khi tiến hành đo hoạt độ ADA. Một nghiên cứu tại Brazil (2006) đánh giá ảnh
hưởng của thời gian lưu trữ và nhiệt độ bảo quản mẫu cho thấy: ADA dịch
màng phổi có thể sử dụng trong vòng 28 ngày sau khi thu thập nếu được bảo
quản ở 4oC hoặc -20oC 39. Một nghiên cứu khác tại Tây Ban Nha (2014)

cho kết quả: hoạt độ của ADA dịch màng phổi ổn định trong vòng 2,6 năm
nếu được bảo quản ở -80oC, sau đó nó giảm 6-8 U/L 40.
1.3. Các nghiên cứu về giá trị ADA dịch màng phổi trong chẩn đoán lao
màng phổi
1.3.1. Trên thế giới


12

Bảng 1.1. Một số nghiên cứu về giá trị của ADA dịch màng phổi trong
chẩn đoán lao màng phổi
Cỡ mẫu (n)

Nghiên cứu
Porcel et al
20.
Garcia et al
41.
Tay et al
10.
Mehta et al
42.
David et al
38.

Cut-off Sens Spec PPV NPV
Khôn
(U/L) (%) (%) (%) (%)
Lao
g lao


Năm

Địa điểm

2010

Tây Ban Nha

221

1880

35

93

2012

Tây Ban Nha

73

399

40

89

Trung 55 tuổi


61

24

72

95,1 87,5 95,1 87,5

Quốca >55 tuổi 19

56

26

94,7 80,4

62

97,8

75

89,5

2013

90
92,7 69,2 97,9


2014

Ấn Độ

49

122

40

85,7 80,8

2015

Anh

7

338

35

85,7 90,9 16,7 99,7

(a: chủ yếu là bệnh nhân Trung Quốc, một số ở Malaysia, Ấn Độ. Cut-off: ngưỡng
chẩn đoán của ADA dịch màng phổi. Sens: độ nhạy. Spec: độ đặc hiệu. PPV: giá trị
dự đoán dương tính. NPV: giá trị dự đoán âm tính)

Các nghiên cứu cho thấy, ADA dịch chọc dò có độ nhạy và độ đặc hiệu
khá cao trong chẩn đoán lao màng phổi. Ngưỡng chẩn đoán của ADA các tác

giả sử dụng hầu hết là 35-40 U/L.
Một nghiên cứu tại Tây Ban Nha trên 2104 bệnh nhân có TDMP: với
ngưỡng cut-off của ADA dịch màng phổi là 35 U/L mang lại độ nhạy 93% và
độ đặc hiệu 90% để chẩn đoán lao trong các trường hợp tràn dịch dịch tiết ưu
thế lympho bào. 9,5% trường hợp không lao vượt ngưỡng chẩn đoán
(>35U/L) trong nghiên cứu bao gồm: bệnh lý ác tính, viêm mủ màng phổi,
sau chấn thương, TDMP do thấp, TDMP tự phát. Kết quả này được giải thích
là do ADA1 có thể được sản xuất bởi nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm cả


13

bạch cầu trung tính, do đó các trường hợp trên có thể gặp dương tính giả.
Ngược lại, ADA2 chỉ được tiết bởi bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và là
isoenzym chiếm ưu thế trong bệnh lao. Điều đặc biệt trong nghiên cứu là:
trong khi không có trường hợp nào của lao màng phổi có ADA > 250 U/L thì
lại gặp trong các bệnh lý u lympho (3 trường hợp) và viêm mủ màng phổi (19
trường hợp). Do đó, ADA dịch màng phổi > 250 U/L có thể gợi ý cho các
bệnh lý này. Các tác giả đưa ra kết luận: khi tỷ lệ mắc lao trong tràn dịch
màng phổi thấp (ví dụ 1%), giá trị dự đoán dương tính của xét nghiệm ADA
dịch chọc dò có thể thấp tới 7%, tuy nhiên giá trị dự đoán âm tính vẫn rất cao
(99,9%) 20.
Nghiên cứu tại Anh của David và cộng sự cũng cho kết quả độ nhạy và
độ đặc hiệu cao (85,7% và 90,9%), tuy nhiên giá trị dự đoán dương tính rất
thấp (16,7%) do tỷ lệ lao màng phổi trong nhóm nghiên cứu chỉ chiếm <2%
nên việc vận dụng ADA dịch chọc dò vào chẩn đoán cần được xem xét 38.
1.3.2. Tại Việt Nam
Trần Văn Ngọc và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch: 100 bệnh nhân TDMP dịch tiết, trong đó 33 trường
hợp được chẩn đoán lao màng phổi, còn lại là ung thư màng phổi. Hoạt độ

ADA dịch màng phổi do lao là 58,16 ± 25,8 U/l so với 12,83 ± 8,45 U/l ở
nhóm ung thư (p < 0,001). Với giá trị ngưỡng của ADA là 34 U/L: độ nhạy
93,9%; độ đặc hiệu 97%; giá trị dự đoán dương tính 93,9%; giá trị dự đoán
âm tính 97% 43.
Hoàng Vũ Hùng và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch: 88 bệnh nhân TDMP, trong đó 54 bệnh nhân lao màng phổi, 34 bệnh
nhân có bệnh ác tính. Hoạt độ ADA ở nhóm TDMP do lao là 52,86 ± 28,87
U/l cao hơn nhiều lần so với nhóm TDMP ác tính là 11,93 ± 5,05 U/l. Với giá
trị ngưỡng của ADA là 21,5 U/L: độ nhạy 94,4%; độ đặc hiệu 97,1%. Không


14

có mối liên quan giữa hoạt độ ADA dịch màng phổi với mức độ tràn dịch trên
X-quang trong lao màng phổi 44.
Trần Thị Khánh Tường và cộng sự nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy:
23 bệnh nhân có TDMB, trong đó 9 bệnh nhân được chẩn đoán lao màng
bụng. Với ngưỡng ADA 40 U/L, độ nhạy và độ đặc hiệu đều đạt 100% 45.


15

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Các bệnh nhân sẽ được làm các xét
nghiệm chẩn đoán và phân nhóm theo nguyên nhân: tràn dịch do lao và không
do lao.
- Theo Quyết định 4263/QĐ-BYT ngày 13 tháng 10 năm 2015 về

“Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao” Bộ Y Tế 21:
Lao ngoài phổi là thể lao khó chẩn đoán - do vậy để tiếp cận chẩn đoán,
người thầy thuốc trong quá trình thăm khám người bệnh phải hướng tới và tìm
kiếm các dấu hiệu của bệnh lao, phân biệt với các bệnh lý ngoài lao khác và chỉ
định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên:
 Các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh.
 Lấy bệnh phẩm từ các vị trí tổn thương để xét nghiệm:
 Tìm vi khuẩn bằng kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy, Xpert
MTB/RIF (với bệnh phẩm dịch não tủy, đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày).
 Mô bệnh học tìm hình ảnh tổn thương lao.
 Được các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị.
 Luôn tìm kiếm xem có lao phổi phối hợp không, nếu có lao phổi sẽ là
cơ sở quan trọng cho chẩn đoán lao ngoài phổi.
 Chẩn đoán lao ngoài phổi đơn thuần không kết hợp với lao phổi thường
khó khăn, cần dựa vào triệu chứng nghi lao (sốt về chiều kéo dài, ra mồ hôi ban
đêm, sút cân); triệu chứng tại chỗ nơi cơ quan bị tổn thương, nguy cơ mắc lao.
 Mức độ chính xác của chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào khả năng phát
hiện của các kỹ thuật hỗ trợ như: Xquang, siêu âm, sinh thiết, xét nghiệm vi
khuẩn học.
 Cần luôn chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao màng phổi:


16

 Triệu chứng lâm sàng: Đau ngực, khó thở tăng dần, khám phổi có hội
chứng ba giảm.
 Xq ngực thấy hình ảnh mờ đậm thuần nhất, mất góc sườn , đường cong
Damoiseau. Siêu âm màng phổi có dịch.
 Chẩn đoán xác định: Chọc hút khoang màng phổi thấy dịch màu vàng

chanh, rất hiếm khi dịch màu hồng, dịch tiết, ưu thế thành phần tế bào
lympho; có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi bằng
nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy. Sinh thiết màng phổi mù hoặc qua soi màng
phổi để lấy bệnh phẩm chẩn đoán vi khuẩn học hoặc mô bệnh tế bào.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ em < 15 tuổi
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Bệnh nhân và mẫu bệnh phẩm được thu thập tại Bệnh viện Phổi Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 năm 2019 đến tháng 2 năm 2020.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng: Các bệnh nhân sau khi được
chẩn đoán nguyên nhân sẽ được chia làm các nhóm:
- Nhóm chứng: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi không do lao
- Nhóm bệnh: Bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
 Có bằng chứng vi khuẩn học
 Không có bằng chứng vi khuẩn học
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức cỡ mẫu để ước tính độ đặc hiệu cho nghiên cứu:

Trong đó:
n: cỡ mẫu nghiên cứu.
α: mức ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu lấy α = 0,05 tương ứng với
độ tin cậy 95%. Zα tra bảng có giá trị 1,96.


17

Sp: độ đặc hiệu kỳ vọng của chẩn đoán. Trong nghiên cứu, độ đặc hiệu
kỳ vọng của ADA trong chẩn đoán lao màng phổi là Sp = 0,9

w: sai số của độ đặc hiệu. Trong nghiên cứu lấy w = 0,05.
p: tỷ lệ của bệnh cần chẩn đoán trong quần thể nghiên cứu. Theo các nghiên
cứu trước, tỷ lệ lao màng phổi trong nhóm TDMP là p= 0,25 46.
Thay vào công thức, ta có n = 180
Kết luận: Nghiên cứu lấy cỡ mẫu là trong đó số ca bệnh ít nhất cần có là
180 ca.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện , chọn những bệnh nhân tràn dịch màng phổi nằm
điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ
số lượng theo cỡ mẫu!
2.4. Chỉ số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi, giới; tiền sử bệnh tật; thời gian ủ bệnh
- Triệu chứng lâm sàng: toàn thân, thực thể
- Chẩn đoán xác định
2.4.2. Các xét nghiệm
- Công thức máu: Số lượng BC, %BCDNTT, %BC lympho
Số lượng bạch cầu: Nam: 7 ± 0,7 G/l, Nữ: 6,2 ± 0,55 G/l
Thành phần bạch cầu: BCDNTT: 55 - 69%, BC lympho: 24 - 37%
- Hoá sinh máu: Protein, Albumin, LDH
Protein máu: 65-82 g/L
Albumin máu: 35-50 g/L
LDH máu: 230-260 U/L 37 
- Chẩn đoán hình ảnh: XQ, siêu âm
- Dịch màng phổi:
 Màu sắc
 Tế bào học: số lượng, % tế bào
 Sinh hoá: Protein, Glucose, LDH, phản ứng Rivalta
Định lượng nồng độ ADA từ đó xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV,
NPV và ngưỡng cut-off của ADA

 Chẩn đoán hình ảnh: XQ ngực, siêu âm ngực


18

 Các xét nghiệm xác định sự có mặt của vi khuẩn lao: nuôi cấy bactec,
nhuộm soi trực tiếp, Gen xpert
2.5. Kỹ thuật đo hoạt độ ADA dịch màng phổi
2.5.1. Bệnh phẩm
- Bệnh phẩm: dịch màng phổi
- Bảo quản: mẫu ổn định trong 7 ngày ở 2-8 oC và 2 tháng ở -18 oC.
2.5.2. Phương pháp đo
- Nguyên lý: phương pháp đo quang.
- ADA xúc tác phản ứng khử amin của adenosine tạo inosine và NH4+.
Hoạt độ ADA được xác định bằng sự giảm nồng độ NADH được đo tại bước
sóng 340nm thông qua các phản ứng sau:
Adenosine + H2O Inosine + NH4+
2-cetoglutarate + NH4+ + H+ + NADH Glutamate + H2O + NAD+


19

2.5.3. Kỹ thuật đo
- Thuốc thử:
 Thuốc thử A: 48 mL. Tris 125 mmol/L; 2-cetoglutarate 1,1 mmol/L;
adenosine 6,5 mmol/L; glutamate dehydrogenase > 100 U/L; sodium azide
0,95 g/L; pH 6,8.
 Thuốc thử B: 1 mL. NADH 1,5 mmol/L; sodium azide 9,5 g/L.
 Thuốc thử được trộn theo tỷ lệ: 4 mL thuốc thử A + 1 mL thuốc thử B.
 Thuốc thử ổn định trong 30 ngày ở 2-8 oC. Sau khi thuốc thử đã mở và

được giữ trong ngăn mát của máy phân tích thì ổn định trong 12 ngày.
- ADA chuẩn: ADA của bò, Tris 50 mmol/L.
- Các bước tiến hành:
 Cho thuốc thử vào máy phân tích.
 Dùng pipet hút vào cuvet: 1 mL thuốc thử + 50 μL mẫu bệnh phẩm
hoặc ADA chuẩn.
 Trộn đều, đưa cuvet vào bộ phận đo quang. Bắt đầu đồng hồ bấm giờ.
 Sau 4 phút: ghi lại độ hấp thụ quang ban đầu và độ hấp thụ quang tại 1
phút và 3 phút sau đó.
 Tính chênh lệch độ hấp thụ quang trung bình trên phút (∆A/phút).
 Tính hoạt độ ADA trong mẫu bằng cách sử dụng công thức:
(U/L)
2.5.4. Kiểm soát chất lượng xét nghiệm
- Nội kiểm hàng ngày.
- Các yếu tố nhiễu có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm: hoạt độ
ADA được xác định bằng phương pháp đo quang nên màu sắc dịch chọc dò
có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm (ví dụ dịch chọc dò đục trong viêm
mủ, dịch chọc dò có máu trong các bệnh lý ác tính...).
2.6. Quản lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 bằng các thuật
toán thống kê y học.
- So sánh tỷ lệ bằng phép kiểm định χ2.
- So sánh trung bình bằng kiểm định T test hoặc Mann Whytney U.
- Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, vẽ đường cong ROC.


20

2.7. Sai số và biện pháp khắc phục
2.7.1. Sai số

- Thời gian nghiên cứu hạn chế.
- Sai số trong thu thập và xử lí số liệu.
- Nghiên cứu không đại diện cho quần thể.
2.7.2. Biện pháp khắc phục
- Xây dựng mẫu bệnh án mẫu, điền đúng, đầy đủ, rõ ràng.
- Lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật.
- Tuân thủ quy trình xést nghiệm theo đúng kỹ thuật.
- Làm sạch số liệu trước khi nhập và xử lí số liệu.
2.8. Đạo đức nghiên cứu
- Việc tiến hành nghiên cứu được tiến hành theo đúng mục tiêu nghiên
cứu, các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu.
- Tất cả thông tin về bệnh nhân nghiên cứu đều được giữ bí mật trong
suốt quá trình nghiên cứu và kể cả sau nghiên cứu.
- Sự tham gia của bệnh nhân là tình nguyện. Bệnh nhân có thể từ chối
tham gia nghiên cứu bất cứ lúc nào.
- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị, tâm lý bệnh nhân.
- Tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.
2.9. Sơ đồ nghiên cứu