1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính là một nhóm bệnh ác tính hệ tạo máu tương
đối thường gặp. Đặc điểm nhóm bệnh này là diễn biến mạn tính, lách to kèm
theo tăng một hoặc nhiều dòng tế bào tuỷ. [1].
Theo phân loại WHO năm 2008, các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính gồm
nhiều bệnh: Lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt, lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt
trung tính, đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát, xơ tuỷ… [2]. Việc
phân loại bệnh dựa trên đặc điểm lâm sàng, di truyền tế bào cũng như hình thái
mô bệnh học của tuỷ xương. Trong đó trừ chẩn đoán Lơ xê mi kinh dòng bạch
cầu hạt cần có tiêu chẩn có gen BCR-ABL dương tính, còn lại nhóm có nhiễm
sắc thể Philadelphia âm tính gặp chủ yếu bệnh lý Đa hồng cầu nguyên phát,
Tăng tiểu cầu tiên phát và Xơ tuỷ nguyên phát. Nhóm bệnh này tuy đều có gen
JAK2 dương tính nhưng lại khác nhau ở tiên lượng, quá trình phát triển xơ và
nguy cơ chuyển thành Lơ xê mi [3].
Có rất nhiều điểm khác nhau ở hình thái tuỷ xương của các bệnh trong
nhóm tăng sinh tuỷ mạn ác tính, đặc biệt là hình thái mẫu tiểu cầu, sự tăng sinh
các dòng tế bào máu và phân độ xơ ở các bệnh. Xét nghiệm mô bệnh học mảnh
sinh thiết tuỷ xương là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán các thể bệnh
trong nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính [3].
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt, hàng năm có hàng
triệu lượt bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có rất nhiều bệnh nhân mới
được chẩn đoán hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính. Chính vì vậy, việc sinh
thiết để đánh giá mô bệnh học và sự phát triển xơ trong tuỷ xương là yêu cầu
thiết yếu trong việc chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh sớm và hiệu quả.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm của từng bệnh trong
nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính, tuy nhiên ở Việt Nam vẫn chưa có


2

nghiên cứu cụ thể về đặc điểm mô bệnh học và sự phát triển xơ trong tuỷ xương
ở nhóm bệnh này.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Đặc điểm mô bệnh
học và sự phát triển xơ trong tuỷ xương ở một số bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác
tính tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm mô bệnh học tuỷ xương ở một số bệnh trong hội chứng
tăng sinh tuỷ mạn ác tính tại trung tâm Huyết học – Truyền máu Bệnh
viện Bạch Mai năm 2019.

2.

Mô tả sự phát triển xơ trong tuỷ xương ở các bệnh nêu trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái niệm và chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu
tiên phát và Xơ tuỷ nguyên phát
Năm 1967, Louis Wasserman đã thành lập nhóm các nhà nghiên cứu Đa
hồng cầu. Nhiệm vụ của tổ chức là nghiên cứu lịch sử tự nhiên, thiết lập đặc
điểm chẩn đoán với mục đích chuẩn hoá các thử nghiệm lâm sàng đối với đa
hồng cầu nguyên phát và tăng tiểu cầu tiên phát. Tuy nhiên những tiêu chí này
chủ yếu tập trung vào việc loại trừ các nguyên nhân thứ phát gây tăng hồng
cầu và tiểu cầu chứ không chú trọng đầy đủ đến cấu trúc mô học của tuỷ
xương (sau đó đã được bổ sung vào chẩn đoán của WHO 2001). Các tiêu

chuẩn chẩn đoán của WHO 2008 đã được cải thiện thêm bằng cách đưa vào
những đặc điểm mô bệnh học và đặc biệt thêm sự phát hiện đột biến gen
JAK2 và MPL. Mặc dù JAK2V617F đặc trưng cho đa hồng cầu nguyên phát
nhưng đột biến này cũng được phát hiện ở nhóm tăng tiểu cầu tiên phát, xơ
tuỷ nguyên phát, rối loạn sinh tuỷ và những bệnh lý tăng sinh tuỷ mạn ác tính
khác. Vì vậy sự có mặt của JAK2V617F loại trừ nguyên nhân thứ phát, giúp
chẩn đoán MPNs nhưng không phân biệt được giữa các MPNs. [2]
1.1.1. Đa hồng cầu nguyên phát
1.1.1.1. Khái niệm, dịch tễ và cơ chế bệnh sinh
Đa hồng cầu nguyên phá và một bệnh máu ác tính do có sự tăng sinh
không kiểm soát được của các dòng tế bào sinh máu trong tuỷ xương, chủ yếu
là dòng hồng cầu. Hâu quả là làm tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể. Đa
hồng cầu nguyên phát có tỷ lệ mắc mới vào khoảng 0,02-2,8/100000 dân/
năm. Phần lớn bệnh nhân có độ tuổi từ 40-60


4

Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản tế
bào của protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase(JAK). Đột biến gen
JAK2V617F gây tăng khả năng phosphoryl hoá của JAK2, dẫn tới tăng sinh
tế bào tạo máu, đặc biệt là hồng cầu và mẫu tiểu cầu. Đột biến này kích thích
sinh hồng cầu quá mức không phụ thuộc vào erythropoietin. Đột biến này găp
trên 90% bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát. Ngoài ra còn gặp đột biến
JAK2 exon 12 gặp trên 5% bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát [1].
1.1.1.2. Chẩn đoán Đa hồng cầu nguyên phát theo WHO 2008
Tiêu chuẩn chính:
- Hgb > 18,5 g/dl (nam), > 16,5 g/dl(nữ) hoặc tăng > 2g/dL so với Hgb
nền, không liên quan đến tăng sinh do thiếu sắt hoặc HCT tăng > 25%
- Có gen JAK2V617F dương tính hoặc những đột biến tương tự

Tiêu chuẩn phụ:
- Tăng sinh 3 dòng tế bào trong tuỷ
- Giảm EPO huyết thanh
- Tăng EEC
Chẩn đoán dựa vào 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu
chuẩn chính thứ nhất và 2 tiêu chuẩn phụ.[2]
1.1.2. Tăng tiểu cầu tiên phát
1.1.2.1. Khái niệm, dịch tễ, cơ chế bệnh sinh
Tăng tiểu cầu tiên phát là một bệnh ác tính của hệ tạo máu đặc trưng bới
tình trạng tăng sinh không kiểm soát được của dòng mẫu tiểu cầu trong tuỷ
xương. Đây là một bệnh hiếm gặp thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tuỷ. Tỷ lệ
mắc mới của bệnh là khoảng 0,1-1,5/100000 dân/ năm. Độ tuổi mắc bệnh
phần lớn từ 50-60 tuổi.
Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản tế
bào của protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase (JAK). Đột biến gen


5

JAK2V617F gây tăng khả năng phosphoryl hoá của JAK2, dẫn tới tăng sinh
tế bào tạo máu, đặc biệt là hồng cầu và mẫu tiểu cầu. Đột biến này gặp trên
50% bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát [1]
1.1.2.2. Chẩn đoán Tăng tiểu cầu tiên phát theo WHO 2008
Tiêu chuẩn chính
- Tiểu cầu > 450 x 109
- Tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu với hình thái to, trưởng thành
- Không tăng hoặc tăng ít dòng hồng cầu và bạch cầu hạt
- Không có bằng chứng của các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tuỷ:
CML, PV, IMF, MDS hoặc các rối loạn tuỷ khác
- Có gen JAK2V617F hoặc marker khác hoặc không có bằng chứng tăng

tiểu cầu phản ứng
Chẩn đoán dựa vào: cả 4 tiêu chuẩn chính [2]
1.1.3. Xơ tuỷ nguyên phát
1.1.3.1. Khái niệm, dịch tễ, cơ chế bệnh sinh
Xơ tuỷ vô căn (xơ tuỷ tiên phát) là một bệnh máu đặc trưng bởi sư tưng
sinh xơ trong tuỷ xương và sinh máu ngoài tuỷ (thường là sinh máu tại lách).
Bệnh này thuộc nhóm các bệnh tăng sinh tuỷ mạn ác tính. Tỷ lệ mắc mới
hàng năm là 0,4-0,9/ 100000 dân/ năm.
Cơ chế bệnh sinh: đột biến gen gây giảm chức năng tự ức chế sinh sản tế
bào của protein tyrosin kinase thuộc họ Janus kinase (JAK). Đột biến gen
JAK2V617F gây tăng khả năng phosphoryl hoá của JAK2, dẫn tới tăng sinh
tế bào tạo máu, đặc biệt là hồng cầu và mẫu tiểu cầu. Đột biến này gặp trên
50% bệnh nhân xơ tuỷ vô căn. Tăng sinh tế bào tuỷ đơn dòng(nhất là mẫu tiểu
cầu và tế bào mono) tiết ra các chất kích thích tăng sinh xơ. Xơ tuỷ là thứ phát
sau tăng sinh đơn dòng tế bào gốc tạo máu bất thường. Gần đây mới phát hiện
thêm một số đột biến gen có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh, đặc biệt
là đột biến gen MPL và đột biến gen CARL [1].


6

1.1.3.2. Chẩn đoán xơ tuỷ nguyên phát theo WHO 2008
Tiêu chuẩn chính
- Tăng tiểu cầu cùng với tăng sinh xơ và collagen
- Loại trừ bệnh lý CML, PV, MDS hoặc các rối loạn tuỷ khác
- Gen JAK2V617F hoặc marker tương tự dương tính hoặc không có
bằng chứng tăng phản ứng
Tiêu chuẩn phụ
- Có hồng cầu, bạch cầu non trong máu
- Tăng LDH

- Thiếu máu
- Gan lách to
Chẩn đoán dựa vào 3 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ [2]
1.2. Hình ảnh mô bệnh học tuỷ xương trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn
ác tính
Theo WHO 2008, phân loại bệnh máu MPNs bao gồm: tăng sinh tế bào,
trưởng thành được và phân bố khu vực sinh máu cũng như blast, tăng xơ và
collagen khi nhuộm
Mảnh sinh thiết tuỷ xương phải dài hơn 1,5 cm, thường có ít nhất 3
khoang sinh máu. Nhuộm bằng HE hoặc PAS (trong trường hợp chẩn đoán
thêm bệnh lý tiểu cầu). Nhuộm Giemsa trong trường hoặc phân biệt hồng cầu.
Có thể nhuộm Perla hoặc Prussian nhưng được dùng tốt hơn khi nhuộm tuỷ
đồ. Trong MPNs cần chú ý: Sự tăng tế bào, tỷ lệ dòng tuỷ / hồng cầu, dòng
hồng cầu, dòng hạt, mẫu tiẻu cầu, sự có mặt của tế bào mastocyte, Gaucher
cells, lymphocyte và tương bào, tế bào xoang mạch và đầu dòng mẫu tiểu cầu,
phân loại xơ [4].
Trong tuỷ xương chưa tế bào sinh máu và tế bào stromal. Số lượng tế
bào tuỷ là lượng tế bào sinh máu và chất béo. Lượng tế bào phụ thuộc vào


7

tuổi: ở tuổi sơ sinh tất cả đều là tế bào tạo máu (100%), và theo sự tăng lên
của tuổi, lượng chất béo trong tuỷ xương cũng tăng lên. Ở người trưởng
thành, tế bào tạo máu chỉ có ở xương dẹt. Xương dài chỉ bao gồm tuỷ trắng
mà không có tế bào tạo máu(trừ một phần xương chày và xương đùi) [4]
Bình thường, tế bào tạo máu ở người lớn chiếm khoảng 30-70% các
khoang sinh máu và thay đổi trong những điều kiện bệnh lý cụ thể. Chúng ta
dùng từ giàu tế bào(>70%), bình thường (30-70%) và giảm (< 30%)
Trong trường hợp bệnh lý, tế bào tạo máu có thể phát triển ở xương sườn

và thậm chí ngoài tuỷ (trong gan, lách và mô khác)
Tế bào tạo máu
Tế bào gốc đa năng: có thể phát triển và biệt hoá ra 3 dòng chính: dòng
hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu
Tăng sinh dòng hồng cầu: có thể phân biệt do sự tạo thành các đảo hồng
cầu đứng tập trung từng đám trong các khoang sinh máu, không rải rác như
bình thường
Tăng sinh dòng tuỷ: tế bào đầu dòng (nguyên tuỷ bào, tiền tuỷ bào) tăng
trong các khoang sinh máu, nhiều tế bào dòng hạt trưởng thành(tuỷ bào, hâu
jjtury bào, đũa, đoạn), tâp trung ở trung tâm của khoang sinh máu. Tỷ lệ M:E
bình thường là 2-3:1
Tăng sinh mẫu tiểu cầu: 3-5 mẫu tiểu cầu có trong vi trường vật kính 400
Tuỷ xương có thể sản xuất monocyte và lymphocyte
Những tế bào tuỷ khác: tế bào stroma, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, tế bào
xơ, đại thực bào, tế bào xoang mạch và lymphocyte, mastocyte, tương bào.
1.2.1. Hình ảnh tuỷ xương trong đa hồng cầu
Đặc trưng bởi sử tăng sinh không kiểm soát dòng hồng cầu
Ba giai đoạn:
- Tiền tăng tế bào
- Tăng sinh tế bào
- Xơ hoá tuỷ


8

Tiên lượng: nếu kiểm soát tốt, thời gian sống trung bình hơn 10 năm,
20% chuyển thành MDS, AML
95% bệnh nhân có gen JAK2 dương tính
Hình thái tuỷ xương:
Giai đoạn tiền tăng sinh tế bào và giai đoạn tăng sinh tế bào: Tuỷ xương

giàu tế bào, cấu trúc biến đổi với tỷ lệ M:E 1-2:1 hoặc thấp hơn, tăng sinh dòng
mẫu tiểu cầu, không có đại thực bào chứa sắt, không hoặc chỉ tăng nhẹ xơ
Giai đoạn xơ hoá: Tăng sinh quá mức xơ trong tuỷ, rối loạn dòng mẫu
tiểu cầu, xâm lấn các khoang sinh máu, tăng huỷ cốt bào, sinh máu ngoài tuỷ
1.2.2. Hình ảnh tuỷ xương trong tăng tiểu cầu tiên phát
Tế bào tuỷ xương bình thường, tăng sinh mạnh mẫu tiểu cầu với nguyên
sinh chất rộng và nhân tăng múi, M:E có tỷ lệ bình thường 2-3:1, không tăng
sinh hoặc chỉ tăng sinh xơ ở mức độ nhẹ
1.2.3. Hình ảnh tuỷ xương trong bệnh xơ tuỷ nguyên phát
Giai đoạn tiền xơ: tăng sinh mạnh tế bào, tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu
với nhiều múi nhân, rối loạn hình thái, tăng tỷ lệ dòng bạch cầu hạt M:E
khoảng 5:1, không hoặc xơ hoá nhẹ MF 0 hoặc 1
Giai đoạn xơ hoá: tăng sinh xơ quá mức trong tuỷ MF 2-3 với tế bào
máu, rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu cầu, xâm lấn các khoang sinh máu, tăng
huỷ cốt bào, có sinh máu ngoài tuỷ.[ 4]
1.3. Sự phát triển xơ trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính
1.3.1. Cơ chế tăng sinh xơ
Đánh giá sự phát triển xơ vá sự xơ hoá trong bệnh lý tăng sinh tuỷ mạn
ác tính là chủ đề nhiều tranh cãi. Những dữ liệu hệ thống trong phân loại xơ
vẫn còn thiếu và chưa có hệ thông phân loại bệnh xơ. Những hình ảnh số hoá
có thể giúp đánh giá số lượng và bệnh xơ.


9

Hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính là nhóm bệnh không đồng nhất. Có
nhiều yếu tố lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học dẫn đến những thách thức
chẩn đoán thường xuyên. Năm 2008 tổ chức y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán cho bệnh lý ET, PV, IMF, MDS và những bệnh tăng sinh tuỷ khác.
Hướng dẫn của WHO và tiếp cận chẩn đoán cho MPNs dựa trên sự phối hợp

đặc điểm lâm sàng, di truyền phân tử như gen BCR- ABL hoặc đột biến JAK2
và đặc điểm mô bệnh học như sự biến đổi hình thái mẫu tiểu cầu và phân độ
xơ. Mặc dù vậy việc chẩn đoán và phân loại MPNs vẫn khó khăn trong một số
trường hợp.
Đặc điểm phổ biến của MPNs là tăng sinh tế bào trong giai đoạn đầu,
chuyển thành xơ hoá giai đoạn sau và có thể chuyển dạng thành lơ xê mi cấp.
Trong giai đoạn xơ hoá, sinh thiết tuỷ xương chỉ ra sự lắng đọng mô liên kết,
được phát hiện qua nhuộm reticulin và trichrome. Xơ tuỷ thường đi kèm với
loãng xương và dầy dễ gãy bất thường của ống xương. Thêm nữa, nhiều đặc
điểm mô bệnh học để phân biệt và triệu chứng lâm sàng bị mất đi trong giai
đoạn xơ hoá. Thông trường khi trong giai đoạn đầu của xơ hoá thì việc chẩn
đoán phân biệt giữa xơ tuỷ nguyên phát hay thứ phát sau ET hoặc PV là rất
khó khăn. Mặc dù chuyển dạng xơ của ET và PV giống nhau về sinh bệnh học
và tiên lượng, nhưng nó không phải là xét nghiệm thường quy, bởi sự đánh
giá độ xơ và sự chuyển dạng xơ liên tục trong quá trình xơ hoá.
Xơ hoá tuỷ xương là sự đánh giá thường quy mảnh sinh thiết tuỷ xương
ở bệnh nhân chẩn đoán MPNs, và là đặc điểm chẩn đoán theo phân loại của
WHO 2008 về bệnh lý MPNs. Thường sử dụng theo hệ thống phân loại xơ
của Bauermeister, dưới phân loại của Manoharan, chia thang từ 0-4 và phân
loại hiện tại của Châu Âu chia độ từ 0-3. [5]


10

1.3.2. Đánh giá phân độ xơ theo tiêu chuẩn
Xơ tuỷ nguyên phát, tăng tiểu cầu tiên phát và đa hồng cầu là bệnh lý
của hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính có liên quan đến đột biến gen JAK2
và ít gặp hơn là các gen CARL, hoặc MPL. Những bệnh này có sự tăng sinh
hoặc xu hướng cao tăng sinh xơ trong tuỷ xương: quá trình phát triển xơ này
diễn ra trong bệnh lý xơ tuỷ nguyên phát, liên quan đến giai đoạn sau của đa

hồng cầu và khởi phát ít ở tăng tiểu cầu tiên phát.[6]
Xơ tuỷ được đánh giá dựa vào nhuộm reticulin và trichrome mảnh sinh
thiết tuỷ xương và được phân độ dựa trên thang điểm đưa ra của hệ thống
đồng thuận châu Âu (4 độ: 0-3). Sự khác biệt giữa các độ xơ hoá dựa trên số
lượng, mật độ, độ dày của các sợi reticulin nhuộm bạc.
Phân độ xơ không được sử dụng là yếu tố tiên lượng của xơ tuỷ của
DIPSS. Tuy nhiên việc phân độ xơ là yếu tố tiên lượng hỗ trợ trong bệnh xơ
tuỷ, tăng tiểu cầu tiên phát, đa hồng cầu. Mức reticulin cùng với lâm sàng giúp
chẩn đoán xơ tuỷ thứ phát sau đa hồng cầu hoặc tăng tiểu cầu tiên phát. Thêm
vào đó đánh giá xơ tuỷ giupas teo dõi sau ghép tế bào gốc đồng loài ở bệnh nhân
xơ tuỷ và giúp theo dõi điều trị bệnh sau khi sử dụng thuốc chống xơ.
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước
Trên thế giới cho đến nay đã có nhiều báo cáo thống kê về kết quả mô
bệnh học tuỷ xương cũng như sự phát triển xơ ở nhóm các bệnh hội chứng
tăng sinh tuỷ:
Nghiên cứu của Florena(2004) trên 142 bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát
và xơ tuỷ thấy có MF-0: 30%, MF-1: 34%, MF-2: 10%, ET/ IMF -0: 5% [7].
Olga, Kaida và Thiele (2014) nghiên cứu trên 261 bệnh nhân hội chứng
tăng sinh tuỷ cho thấy tuỷ xương xơ hoá độ 3 nhiều hơn độ 0,1,2 có ý nghĩa
thống kê [6].


11

Umberto và cộng sự (2012) nghiên cứu trên 196 bệnh nhân có xơ tuỷ
nguyên phát có 83 BN MF-0, 58 BN có MF-1, 41 BN có MF-2 và 14 BN có
MF-3 [8]
Umberto và cộng sự (2008) trên 17 bệnh nhân đa hồng cầu sớm và 14
BN tăng tiểu cầu tiên phát và 19 bệnh nhân đa hồng cầu nguyên phát thấy có
sự giống nhau giữa đa hồng cầu sớm và đa hồng cầu nguyên phát ở đặc điểm

tăng khối hồng cầu, gan lách to cùng với sự tăng dòng hồng cầu, dòng bạch
cầu hạt và mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương.[9]…
Ở Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào cụ thể về hình ảnh
mô bệnh học tuỷ xương ở nhóm bệnh nhân hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác
tính, vì vậy việc đánh giá xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương cũng như đánh giá
sự phát triển xơ trong từng bệnh của nhóm MPNs có ý nghĩa quan trọng, góp
phần chẩn đoán, điều trị sớm cũng như tiên lượng cho bệnh nhân trong nhóm
hội chứng tăng sinh tuỷ mạn tính.


12

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được lần đầu được chẩn đoán và điều trị Đa hồng cầu nguyên
phát, tăng tiểu cầu tiên phát, Xơ tuỷ tại trung tâm Huyết học – Truyền máu,
bệnh viện Bạch Mai
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính theo
tiêu chuẩn của WHO 2008.
- Tuân thủ điều trị và được theo dõi tại trung tâm Huyết Học – Truyền
máu Bệnh viện Bạch Mai.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 7/2019 đến tháng 7 năm 2020.
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Mô tả cắt ngang, tiến cứu
- Cỡ mẫu: lấy mẫu toàn bộ
2.2.4. Biến số, chỉ số nghiên cứu
- Tỷ lệ phần trăm các nhóm tuổi
- Tỷ lệ phần trăm giới tính
- Tỷ lệ phần trăm các bệnh trong nhóm hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính


13

- Tỷ lệ phần trăm sự giảm sinh, bình thường hay tăng sinh của mật độ tế
bào trong tuỷ xương trên tiêu bản sinh thiết tuỷ nhuộm HE
- Tỷ lệ phần trăm sự tăng sinh các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiêu
cầu, sự tăng sinh xơ trong tuỷ xương trên tiêu bản sinh thiết tuỷ nhuộm HE
- Số lượng và tỷ lệ phần trăm của các phân độ xơ
2.2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.2.5.1. Công cụ: hồ sơ bệnh án, bệnh án nghiên cứu
2.2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu: Tra cứu bệnh án, phỏng vấn
2.3. Quy trình thu thập số liệu
2.3.1. Sơ độ thu thập số liệu

Bệnh nhân đến khám, chẩn đoán PV, ET, IMF
theo WHO 2008, điều trị tại Trung tâm
Sinh thiết tuỷ xương, nhuộm tiêu bản bằng
phương pháp HE, mô tả mô bệnh học tuỷ xương
--> Mục tiêu 1
Nhuộm xơ, phân độ xơ trên các mẫu tiêu bản -->
Mục tiêu 2

Sơ đồ 2.1. Quy trình thu thập số liệu
2.3.2. Quy trình sinh thiết tuỷ xương
Xác định vị trí chọc sinh thiết ở gai chậu sau trên.
- Sát trùng da theo hình xoáy ốc từ điểm mốc ra xung quanh bán kính
5cm bằng cồn iod, sau đó bằng cồn 70o.
- Trải săng vô khuẩn.
- Gây tê từng lớp, đặc biệt là màng xương.


14

- Chờ 2 phút.
- Chọc kim sinh thiết qua da và cơ:
+ Nghiêng 45o so với mặt da, ấn nhẹ kim qua da.
+ Dựng kim thẳng đứng khoan nhẹ nhàng qua lớp cơ.
- Khoan kim vào khoang tủy
+ Xác định lại điểm mốc.
+ Dựng thẳng kim, khoan nhẹ kim trên màng xương, cố định kim khoan.
- Lấy mảnh sinh thiết tủy xương.
+ Rút nòng kim.
+ Lắp nắp nhựa lên đốc kim, tiếp tục khoan nhẹ nhàng 1-1,5 cm...
+ Lắc nhẹ kim để cắt rời mảnh sinh thiết khỏi tổ chức xương xung quanh.
+ Xoay kim tại chỗ theo một chiều 2-3 vòng.
+ Từ từ rút kim, khi thân kim qua khỏi màng xương, nghiêng kim, nhẹ
nhàng rút kim khỏi mặt da.
+ Dùng thông nòng để lấy mảnh sinh thiết.
- Cầm máu, dán băng.
- Thả mảnh sinh thiết vào dung dịch cố định. [10]
2.3.3. Quy trình nhuộm Hematoxycin Eosin mảnh sinh thiết tuỷ xương
Cố định trong dung dịch Helly: 5-6 giờ.

Rửa dưới vòi nước chảy: 1 giờ.
Khử calci bằng dung dịch Custer: 12 giờ.
Rửa dưới vòi nước chảy: 1giờ.
Loại nước bằng cồn: Cồn 90 độ trong 30 phút
Cồn tuyệt đối I 1 giờ
Cồn tuyệt đối II 1 giờ
Cồn tuyệt đối III 3 giờ
Loại cồn bằng xylen: Xylen I 30 phút


15

Xylen II 90 phút
Xylen III 90 phút
Vùi bệnh phẩm trong parafin ở 60 độ C trong 12 giờ.
Đúc khuôn.
Cắt tiêu bản chiều dày 2-2,5 mm.
Nhuộm sinh thiết (phương pháp H&E):
- Tẩy nến bằng xylen 3 lần: 5 phút 1 lần
- Chuyển qua cồn 100 độ, 95 độ, 80 độ: 5 phút 1 lần
- Rửa dưới vòi nước chảy:10 phút
- Phủ tiêu bản bằng dung dịch lugol: 10 phút
- Rửa dưới vòi nước chảy: 10 phút
- Phủ tiêu bản bằng dung dịch Na2SO3: 5 phút
- Rửa dưới vòi nước chảy: 10 phút
- Nhuộm trong dung dịch hemalun de mayer: 3-5 phút
- Rửa dưới vòi nước chảy: 10 phút
- Nhúng tiêu bản trong dung dịch cồn-HCl 1%: vài giõy
- Phủ tiêu bản bằng dung dịch Na2CO3 1%:1 phút
- Rửa dưới vòi nước chảy: 10 phút

- Nhuộm trong dung dịch eosin 1%: 1 phút
- Rửa nước nhanh
- Tẩy tiêu bản bằng cồn tuyệt đối, làm trong bằng xylen, gắn lá kính [10]
2.3.4. Quy trình nhuộm xơ mảnh sinh thiết tuỷ xương (Phương pháp
nhuộm Gomori)
Khử parafin và rửa dưới vòi nước liên tục
Oxi hoá với KMNO4 0,5% trong 2 phút rồi rửa dưới vòi nước.
Tẩy trắng bằng dung dịch acid oxalic 0,5% đến không màu trong 1-2
phút rồi rửa lại bằng nước máy.


16

Nhỏ Ferric chloride 4% trong 2 phút rồi rửa dưới vòi nước chảy trong 3 phút
Rửa kỹ với nước cất
Đặt các tiêu bản trong các cóng chứa dung dịch bạc nitrat trong 1-5 phút.
Rửa sạch với nước cất trong 20 giây
Nhỏ formalin 20% trong 1-3 phút, rửa dưới vòi nước trong 3 phút.
Xử lý trong dung dịch vàng chloride 0,2% trong 10 phút. Rửa sạch với
nước cất.
Xử lý với dung dịch muối Thiosulphate 0,5% trong 1-5 phút. Rửa sạch
với nước cất.
Phủ Van Gieson hoặc Eosin
Khử nước bằng cồn
Làm sạch xylen và gắn lam kính. [10]
2.3.5. Tiêu chí đánh giá tăng sinh tế bào
- Bình thường, tế bào tạo máu ở người lớn chiếm khoảng 30-70% các
khoang sinh máu và thay đổi trong những điều kiện bệnh lý cụ thể. Chúng ta
dùng từ giàu tế bào(>70%), bình thường (30-70%) và giảm (< 30%) [4]
- Tăng sinh dòng hồng cầu: có thể phân biệt do sự tạo thành các đảo

hồng cầu đứng tập trung từng đám trong các khoang sinh máu, không rải rác
như bình thường [4]
- Tăng sinh dòng tuỷ: tế bào đầu dòng (nguyên tuỷ bào, tiền tuỷ bào)
tăng trong các khoang sinh máu, nhiều tế bào dòng hạt trưởng thành(tuỷ bào,
hậu tuỷ bào, đũa, đoạn), tâp trung ở trung tâm của khoang sinh máu. Tỷ lệ
M:E bình thường là 2-3:1 [4]
- Tăng sinh mẫu tiểu cầu: 3-5 mẫu tiểu cầu có trong vi trường vật kính 400 [4]
2.3.6. Phân độ xơ theo WHO 2016
MF-0: Reticulin tăng tương ứng như trong tuỷ bình thường
MF-1: Tăng reticulin, đặc biệt khu vực quanh mạch


17

MF-2: Tăng sinh lan toả và dày đặc reticulin, đôi khi có các bó sợi xơ
dày với chủ yếu sợi colagen và/ hoặc xơ hoá xương khu trú
MF-3: Tăng sinh lan toả và dày đặc reticulin, thường có các bó sợi xơ
dày với chủ yếu sợi colagen và/ hoặc xơ hoá xương khu trú
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được mã hóa trước khi nhập vào máy tính.
Số liệu được phân tích trên máy vi tính, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
Phân tích số liệu theo phương pháp mô tả, so sánh giữa các biến số và
phân tích mối liên quan giữa các biến số.
Kiểm định theo thuật toán thống kê y học.
2.5. Sai số và cách khắc phục sai số
Sai số:
Sai số do chẩn đoán không chính xác.
Lấy mẫu và bảo quản mẫu không đúng theo quy định.
Sai số do xét nghiệm.
Sai số do nhập và xử lý số liệu.

Cách khắc phục sai số:
Tập huấn kỹ cách phỏng vấn.
Chuẩn hóa kỹ thuật.
Tuân thủ theo đúng quy trình lấy mẫu và chọn người chịu trách nhiệm
xét nghiệm là người có trình độ chuyên môn.
Kiểm tra lại số liệu sau mỗi ngày, tuân thủ theo đúng quá trình nhập và
xử lý số liệu.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành khi có sự tham gia tự nguyện của người bệnh
Các thông tin về kết quả nghiên cứu của người bệnh được đảm bảo bí mật.
Kết quả nghiên cứu phục vụ cho trong điều trị, chăm sóc sức khỏe người bệnh


18

2.7. Triển khai kế hoạch nghiên cứu
Thời gian
Hoạt động

1. Xây dựng đề cương nghiên cứu

T.3/

T7/

T.9/

2019

2019


2019

x

x

2. Bảo vệ đề cương

x

3. Liên hệ với bệnh viện

x

x

3. Tập huấn

x

x

4. Thử thu thập số liệu

x

x

5. Thu thập số liệu


x

6. Xử lý và phân tích số liệu

T9/2019T5 - 2020

x

x

x

x

T.5/

T.9/

T.10/

2020

2020

2020

x

x


7. Viết bàn luận và hoàn thành luận văn
8. Bảo vệ luận văn

x

2.8. Dự trù kinh phí
Nội dung

Số lượng

Chuẩn bị đề cương
Thiết kế bộ câu hỏi
Bồi dưỡng góp ý đề cương
Hội đồng thông qua đề cương
Photo đóng quyển đề cương
Sinh thiết tuỷ xương*
Xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương*
Xét nghiệm nhuộm xơ*
Kinh phí tổ chức hội đồng bảo vệ
In luận văn
Chi phí khác

50 trang
4 trang* 200 bản
3 người
5 người
5 quyển
100
100

100
5 người
6 quyển

Kinh phí
(VNĐ)
1.000
1.000
100.000
300.000
30.000
300.000
300.000
70.000
300.000
50.000
Tổng cộng

(*: bảo hiểm chi trả)

Chương 3

Thành tiền
(VNĐ)
50.000
800.000
300.000
1500.000
150.000
30000000

30000000
7000000
1500.000
300.000
500.000
82.100.000


19

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm người bệnh nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi của nhóm nghiên cứu
Độ tuổi

n

Tỷ lệ %

≤ 40
40 - 60
> 60
Tổng số
Nhận xét:
3.1.2. Đặc điểm về giới

Nữ
Na m


Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới tính trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét:
3.1.3. Đặc điểm phân loại bệnh
Bảng 3.2. Đặc điểm phân loại bệnh nhóm nghiên cứu
Phân loại bênh

n

PV
ET
IMF
Nhận xét:
3.1.4. Đặc điểm gen JAK2, MPL, CARL nhóm nghiên cứu

Tỷ lệ %


20

Bảng 3.3. Đặc điểm gen JAK2, MPL, CARL nhóm nghiên cứu
Phân loại bênh
Gen

PV
n

ET
%

n


IMF
%

n

%

JAK2V617F (+)
JAK2 exon 12 (+)
CARL (+)
MPL (+)
3.2. Đặc điểm mô bệnh học tuỷ xương nhóm nghiên cứu
3.2.1. Đặc điểm mật độ tế bào trong xét nghiệm mô bệnh học tuỷ xương
100%
90%
80%
70%
60%
Tăng sinh
Bình thường
giảm sinh

50%
40%
30%
20%
10%
0%


PV

ET

IMF

Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi mật độ tế bào tuỷ xương trong xét nghiệm mô
bệnh học tuỷ xương
Nhận xét:
3.2.2. Đặc điểm tăng sinh dòng hồng cầu


21

100%
90%
80%
70%
60%
Không tăng sinh
Tăng sinh

50%
40%
30%
20%
10%
0%

PV


ET

IMF

Biểu đồ 3.3: Sự tăng sinh dòng hồng cầu trong tuỷ xương
Nhận xét:
3.2.3. Đặc điểm tăng sinh dòng bạch cầu
100%
90%
80%
70%
60%
Không tăng sinh
Tăng sinh

50%
40%
30%
20%
10%
0%

PV

ET

IMF

Biểu đồ 3.4. Sự tăng sinh dòng bạch cầu trong tuỷ xương

Nhận xét:
3.2.4. Đặc điểm tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu


22

100%
90%
80%
70%
60%
Không tăng sinh
Tăng sinh

50%
40%
30%
20%
10%
0%

PV

ET

IMF

Biểu đồ 3.5. Sự tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương
Nhận xét:
3.2.5. Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương

Bảng 3.4. Đặc điểm hình thái mẫu tiểu cầu trong tuỷ xương
MTC
Nhóm bệnh

N

MTC nhỏ

Tỷ lệ%

lớn, tăng

Tỷ lệ %

múi nhân
PV
ET
IMF
Nhận xét:
3.3. Đặc điểm phát triển xơ trong hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính
3.3.1. Đặc điểm tăng sinh xơ trong tuỷ xương


23

100%
90%
80%
70%
60%

Không tăng sinh
Tăng sinh

50%
40%
30%
20%
10%
0%

PV

ET

IMF

Biểu đồ 3.6. Sự tăng sinh xơ trong tuỷ xương
Nhận xét:
3.3.2. Phân độ xơ trong các nhóm bệnh hội chứng tăng sinh tuỷ mạn ác tính
100%
90%
80%
70%
60%

MF-3
MF-2
MF-1
MF-0


50%
40%
30%
20%
10%
0%

PV

ET

Biểu đồ 3.7. Phân độ xơ trong tuỷ xương
Nhận xét:

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN

PMF


24

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.


Nguyễn Hà Thanh; (2017). Chương 2: Bệnh học Huyết học, Huyết học
Bài giảng sau đại học tập 1, Nhà xuất bản Y học; Hà Nội, 285-300.

2.

Ayalew Tefferi, Juergen Thiele, James W.Vardiman (2009). The 2008
World Health Organization Classification System for Myeloproliferative
Neoplasms. Cancer, 2009, 115, 3842-3847.

3. José Leonard Tovar-Bobadilla and Carlos Ortiz- Hidalgo (2016). Utility
bone marrow biopsy in the diagnosis of myeloproliferative neoplasm.
Gaceta Médica de México, 2016,152, 366-376.
4.

Mojmir Moulis, Josef Feit et al (2001), Bone marrow tumorus diseases
- Myeloproliferative neoplasm, Atlas of bone marrow pathology,
Masarykiana Brunensis Universitas.

5. Carolin J. Teman, Andrew R. Wilson, Sherrie L. Perkins (2010).
Quantification of Fibrosis and Osteosclerois in Myeloproliferative
Neoplasms: A computer - Assisted Image Studay. Leuk Res, 2010, 34(7),
871-876.
6. Olga Pozdnyakova, Kaida Wu, Abhay Patki (2014). High concordance
in

grading

reticulin


fibrosis

and

cellularity

in patients

with

myeloproliferative neoplasms. Modern pathology (2014), 27, 1447-1454.
7. Floren AM, Tripodo C, Iannitto E(2004). Value of bone marrow biopsy
in the diagnosis of essential thrombocythemia. Haematologica,2004,
89(8), 911-919.