BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

Nhóm nghiên cứu:
Khoa Dinh dưỡng
Khoa Chấn thương chỉnh hình
Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Vai trò của dinh dưỡng điều trị...............................................................3
1.1.1. Kinh nghiệm ăn của người Việt Nam............................................3
1.1.2. Quan điểm hiện đại điều trị bệnh thông qua ăn............................7
1.2. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật.....................................10
1.2.1. Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật.....................10
1.2.2. Chế độ dinh dưỡng cho từng giai đoạn.......................................12
1.3. Các phương pháp cho ăn......................................................................15
1.3.1. Các phương pháp cho ăn.............................................................15
1.3.2. Nuôi dưỡng qua đường ruột........................................................17
1.3.3. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch...............................................19
1.4. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh.............................................22

1.4.1. Mục tiêu......................................................................................22
1.4.2. Công cụ đánh giá dinh dưỡng.....................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................26
2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................26
2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chon.....................................................................26
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.............................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................27
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..............................................................27


2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu..................................................................27
2.2.5. Các bước nghiên cứu...................................................................29
2.2.6. Xử lý số liệu................................................................................31
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu....................................................................31
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN................................32
3.1. Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chấn thương chỉnh hình
trước và sau khi kết thúc điều trị nội trú tại bệnh viện........................32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới.................................................................32
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý........................................................................32
3.1.3. Đặc điểm dinh dưỡng và thể trạng khi nhập viện.......................32
3.2. Xây dựng phác đồ dinh dưỡng cho các bệnh nhân chấn thương chỉnh
hình trong thời gian điều trị nằm viện.................................................33
3.2.1. Kết quả toàn trạng chung............................................................33
3.2.2. Số lượng bữa ăn, lượng ăn theo tuổi và giới...............................33
3.2.3. Số lượng bữa ăn, lượng ăn theo loại bệnh lý..............................33
3.2.4. Tương quan giữa đường nuôi dưỡng và lượng ăn với khả năng đi lại34

3.2.5. Tương quan giữa đường nuôi dưỡng với sự lành thương của vết mổ 34
3.2.6. Sự thay đổi cân nặng trong qua thời gian nằm bệnh viện...........34
3.2.7. Sự thay đổi hàm lượng Albumin máu trước phẫu thuật và sau
khi ra viện.....................................................................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phiếu theo dõi bệnh nhân trong thời gian vào viện........................29
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá kết quả sau PT 5-7 ngày.....................................30
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lành thương.......................................30
Bảng 3.1. Loại hình phẫu thuật của Bệnh nhân...............................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng ngày nay không còn là khái niệm mới mẻ hay quá xa lạ
trong đời sống cũng như trong điều trị bệnh. Cùng với sự phát triển của xã
hội, dinh dưỡng không chỉ đơn thuần là ăn đủ no mà còn đóng vai trò quan
trọng trong phòng và điều trị bệnh. Trước khi thông tư 08/2011/TT- BYT ra
đời, vấn đề ăn uống của người bệnh đã không được quan tâm đúng mực. Đa
số người bệnh phải tự lo và phó mặc cho hoàn cảnh. Ai tự nấu được thì là tốt,
không nấu được thì ra các quán ăn xung quanh bệnh viện mua hoặc dùng sữa
thay các thực phẩm khác không cần biết là có hợp lý hay không. Khoa học đã
chứng minh dinh dưỡng đúng cách giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi,
giảm số ngày điều trị cũng như tăng khả năng phục hồi, hỗ trợ bác sĩ điều trị
để tối ưu hóa số lượng thuốc sử dụng qua đó gián tiếp giảm gánh nặng cho

nền kinh tế và xã hội. Theo tạp chí của hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ xuất bản
tháng 4 năm 1996, khi tiến hành nghiên cứu trên 1327 bệnh nhân người lớn
đang nằm điều trị tại bệnh viện cho thấy 40 – 55% bệnh nhân có suy dinh
dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng và tới 12% có mức độ suy dinh
dưỡng nặng. Cũng nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân phẫu thuật có khả
năng suy dinh dưỡng cao gấp 2-3 lần so với khả năng xuất hiện các biến
chứng khác cũng như tỉ lệ chết, vì vậy thời gian nằm lại bệnh viện của những
bệnh nhân này dài hơn 90% so với các bệnh nhân dinh dưỡng tốt. Chi phí
điều trị cho những bệnh nhân này cũng cao hơn từ 35 - 75% so với bệnh nhân
dinh dưỡng tốt. Đến nay cũng đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về vai trò
của dinh dưỡng lâm sàng trên thế giới khẳng đinh vai trò của dinh dưỡng
trong điều trị nói chung hay trong bệnh viện nói riêng.
Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW Hà Nội hiện nay có 4 khoa điều trị nội trú
và là tuyến cuối điều trị các bệnh lý vùng hàm mặt bao gồm cả dị tật bẩm


2

sinh, chấn thương, ung thư hay phẫu thuật thẩm mỹ và tạo hình. Hầu như các
bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện đều có vấn đề ít nhiều liên quan đến ăn
uống như khó ăn do cố định 2 hàm hoặc có vết thương trong khoang miệng
nên việc chăm sóc ăn đòi hỏi có một cách thức riêng và cân nặng khi ra viện
thường có chiều hướng giảm. Vì vậy công tác chăm sóc bệnh nhân để đảm
bảo bệnh nhân đạt kết quả điều trị tốt nhất với thời gian nằm viện ngắn nhất
cũng là một trong những mục tiêu quan trọng nhằm giảm tải cho bệnh viện và
giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào
chuyên biệt với loại hình bệnh nhân có can thiệp điều trị phẫu thuật vùng hàm
mặt tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TW. Với những lý do trên chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chấn
thương chỉnh hình tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TW” với 2 mục tiêu sau:

1.

Mô tả tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chấn thương chỉnh hình
trước và sau khi kết thúc điều trị nội trú tại bệnh viện.

2.

Xây dựng phác đồ dinh dưỡng cho các bệnh nhân chấn thương chỉnh
hình trong thời gian điều trị nằm viện.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Vai trò của dinh dưỡng điều trị (4;6;7;8;9)
1.1.1. Kinh nghiệm ăn của người Việt Nam
Nhân dân ta từ lâu do kinh nghiệm thực tế của mình đã thấy vấn đề ăn
điều trị rất quan trọng đối với người ốm. Bát cháo cảm gồm thịt, trứng, hành
tỏi, tía tô và các loaị rau gia vị khác thực chất là nhằm cung cấp cho người ốm
những chất đạm, vitamin, muối khoáng và kháng sinh cần thiết.
Các kinh nghiệm về ăn uống của nhân dân còn được ghi lại trong các
sách với một sự trùng lặp kỳ lạ và thú vị. Nói đến y học cổ truyền Việt Nam,
tất cả mọi người đều nhắc đến Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn
Ông (thế kỷ thứ XVIII). Cả hai vị đại danh y này có thể đều được coi là
những nhà dinh dưỡng học đầu tiên ở nước ta.
Tuệ Tĩnh, trong tác phẩm nổi tiếng của mình "Nam dược thần hiệu", đã
nghiên cứu 586 vị thuốc nam, 3873 phương thuốc uống trị 184 loại chứng
bệnh. Tuệ Tĩnh đã làm một công tác tổng kết đồ sộ những kinh nghiệm cổ

truyền, dân gian, những giao lưu với y học Trung Quốc bắt đầu từ thế kỷ thứ
2 sau công nguyên, những quyết định lớn của các Thái y đời Lý và nhất là của
các Viện Thái y đời Trần đã khuyến khích trồng cây thuốc nam ở các địa
phương để không bị lệ thuộc vào thuốc bắc. Chính nhà Trần (1362) cũng đã
phát động truyền thống trồng những cây kết hợp ăn với thuốc ở các gia đình
như hành, hẹ, tỏi, tía tô, kinh giới, xương sông, rau mùi, nghệ, gừng, riềng,
sả... đến nay vẫn còn được áp dụng.
Trong số 586 vị thuốc nam do Tuệ Tĩnh sưu tầm, tổng kết, có gần một
nửa gồm 246 loại là thức ăn và gần 50 loại có thể dùng làm đồ uống.


4

Đối với từng loại thức ăn làm thuốc, Tuệ Tĩnh đều xác định tinh vị và
công dụng. Ví dụ gan gà vị ngọt đắng, hơi ấm, bổ gan thận, mạnh dương, bớt
mờ mắt. Rau muống vị ngọt, tính hàn, sinh da thịt, giải độc, tiêu thuỷ thũng.
Cám hạ khí thông ruột, chống táo bón, phá tan hòn cục. Vừng vị ngọt, nhuận
tràng, ích khí, bổ trung, hoà 5 tạng. Hạt sen ngọt bình, bổ trung, ích khí, an
thần, giải nhiệt. Tỏi tinh vị cay, nóng, công dụng giải độc, thông quan khỏi bí
tắc, phá hòn cục tiêu thức ăn...
Tuệ Tĩnh còn đặt nền móng có thể coi là rất sớm cho việc trị bệnh bằng
ăn uống. Ngoài những vấn đề bổ dưỡng chung trong các đơn thuốc, Tuệ Tĩnh
còn liệt kê các món ăn để chữa cụ thể chứng bệnh như cảm, ho, lao, ỉa chảy,
lỵ, phù, đau lưng, trĩ, mờ mắt, mộng tinh, liệt dương...
Tuy chưa có khái niệm về vai trò các chất dinh dưỡng, chất đạm,
vitamin, vi chất, nhưng dựa vào kinh nghiệm thực tế của mình, Tuệ Tĩnh đã
kê những đơn thuốc ăn điều trị như một nhà dinh dưỡng học hiện đại.
Khi bị cảm sốt, Tuệ Tĩnh khuyên ăn cháo nóng có hành, tía tô, cho uống
nước mía, nghĩa là đúng như quan niệm hiện đại là phải bổ sung nước vào cơ
thể khi sốt. Cung cấp cho cơ thể các chất vitamin và kháng sinh thực vật, các

thức ăn dễ hấp thu, dễ tiêu, đối với bệnh tiêu chảy. Tuệ Tĩnh đã chỉ định dùng
gan gà, gan lợn, cá, đậu xị, hành để điều trị các chứng bệnh mờ mắt. Hiện nay
chúng ta biết đó là bệnh khô mắt do thiếu vitamin A, cho nên phải cung cấp
nhiều vitamin A có nhiều trong gan, cung cấp chất đạm, chất béo (ở gan, cá,
đậu xị) để hấp thu và sử dụng tốt vitamin A. Đối với bệnh lao, Tuệ Tĩnh
khuyên phải ăn nhiều thức ăn bổ dưỡng, nhất là các loại thức ăn mà ngày nay
chúng ta hiểu là giàu chất đạm như thịt, cá, trứng; các món ăn cần thay đổi và
sử dụng nhiều loại thịt để được ăn ngon miệng (thịt lợn, thịt vịt, thịt ếch, chim
sẻ, cá diếc...). Đối với người già, Tuệ Tĩnh khuyên phải đề phòng chứng bệnh
táo bón và khuyên nên dùng sữa bò. Ngày nay chúng ta hiểu là dùng sữa bò là


5

để bổ sung chất đạm cho người có tuổi thường thiếu đạm do hấp thu kém và
đặc biệt là uống sữa giúp đề phòng thiếu calci, dẫn đến xương người có tuổi
bị xốp, bị loãng, dễ bị gãy xương.
Lê Hữu Trác (1720 - 1790), hiệu là Hải Thượng Lãn Ông, được coi là
một trong những nhà bác học uyên thâm với những hiểu biết có tính chất bách
khoa và những công trình nghiên cứu về nhiều lĩnh vực ở thế kỷ thứ XVIII.
Là nhà y học có học vấn sâu rộng, ông đã vận dụng quan niệm về sự nhất trí
giữa con người và môi trường, ông chủ trương phải nghiên cứu đặc điểm thời
tiết khí hậu nước ta với đặc điểm cơ thể con người Việt Nam để tìm ra những
phương pháp chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh thích hợp.
Hải Thượng Lãn Ông đã dùng tài học uyên thâm kết hợp với những kinh
nghiệm chữa trị phong phú của mình, đã dồn hết tâm sức để biên soạn bộ y
học toàn thư "Hải Thượng y tông tâm lĩnh" gồm 28 tập, 66 quyển viết về vấn
đề vệ sinh, dinh dưỡng, y đức, y thuật, dược khoa, chẩn trị các bệnh nội khoa,
ngoại khoa, phụ khoa, sản khoa, nhi khoa, nhãn khoa, cấp cứu...
Về mặt dinh dưỡng, Hải Thượng Lãn Ông đã xác định được rõ tầm quan

trọng của vấn đề ăn so với thuốc. Theo ông "có thuốc mà không có ăn uống
thì cũng đi đến chỗ chết". Chữa bệnh cho người nghèo, ngoài việc cho thuốc
không lấy tiền, ông còn chu cấp cho cả gạo cơm để bồi dưỡng.
Do thấy rõ được vai trò của ăn uống nên ông rất chú ý tới việc chế biến
các món ăn. Trong "Nữ công thắng lãm", Hải Thượng Lãn Ông đã sưu tầm
cách chế biến 28 loại mứt, 16 loại xôi, 61 loại bánh, 21 loại cơm, cháo, bún,
cốm, 9 món ăn chay từ đậu phụ, 9 loại tương ngon từ tương Nhật Bản tới
tương làm theo kiểu dân tộc của nhiều địa phương khác nhau trong nước.
Trong chế biến thực phẩm, ông chú ý hướng dẫn cách sử dụng thức ăn thông
thường, không cầu kỳ đắt tiền như qủa khế, quả sấu, quả trám, quả nhót, các
loại đậu thường gặp như đậu xanh, đậu đen, đậu tương, củ từ, củ khoai, lạc,


6

vừng, gạo tẻ, gạo nếp và rất quan tâm tới việc đảm bảo vệ sinh tinh khiết và
hương vị màu sắc. Ông còn khéo léo kết hợp một số vị thuốc vào để nâng cao
giá trị bổ dưỡng của thức ăn và trị bệnh như tô mộc, chua me, củ tóc tiên, hoa
hiên, lá cẩm, men rượu...
Hải Thượng Lãn Ông đặc biệt chú ý tới vấn đề vệ sinh thực phẩm. Theo
ông, thức ăn phải là chất bổ dưỡng cho cơ thể chứ không được là nguồn gây
bệnh. Muốn vậy, phải chú ý đậy thức ăn, phòng chống ruồi nhặng, tránh các
thực phẩm bị mốc, bị ôi, thiu, thịt súc vật toi, quả xanh, rau sống, nước lã, chú
ý các chất độc có sẵn trong thực phẩm như ở củ sắn. Dựa vào kinh nghiệm
thực tế, ông đã hướng dẫn ăn sắn đúng như những lời khuyên hiện đại để loại
trừ độc tố Hydrocyanic có trong sắn, nghĩa là sắn đã bóc vỏ ngâm một đêm
trong nước rồi hôm sau mới vớt ra luộc. Ngoài thực phẩm, ông còn chú ý tới
vệ sinh nguồn nước, khuyên không được phóng uế bậy, không được dùng các
nước bề mặt, nước ao, nước sông mà phải dùng nước giếng, nước mưa trong
ăn uống.

Đọc những lời khuyên của ông về cách sử dụng các thực phẩm, chúng ta
có cảm tưởng như đang nghe những lời khuyên về ăn uống hiện đại.
"Rau, tương thanh đạm đói lòng cũng ngon.
Ăn nhiều ngũ cốc tốt hơn" và "Chớ ham ăn thịt các loài cầm thú"
Ông còn khuyên không nên ăn mặn vì ảnh hưởng đến hoạt động của tim,
làm cho "tim lạnh". Ăn "ngọt nhiều cũng chẳng ích gì", còn làm cho"thận yếu".
Những lời khuyên sau đây cũng có thể được dùng trong tuyên truyền nếp
sống lành mạnh hiện đại: Không nên hút thuốc; Không nên uống rượu. Nếu
uống thường xuyên thành nghiện rượu thì sẽ ảnh hưởng đến tim, phổi, "phế
suy, tâm hoãn và gan khô da vàng".
Một sự trùng hợp nữa là cả hai nền y học cổ truyền Đông, Tây đều đi tìm
kiếm sự cân bằng. Nếu nền y học cổ tryền phương Tây với Hypocrat đã khẳng


7

định tình trạng sức khỏe là sự cần bằng thể dịch, thì y học cổ truyền phương
Đông cũng nói tới sự cân bằng âm dương là điều kiện để con người khỏe
mạnh. Và để tìm sự cân bằng đó, thì y học cổ truyền Đông Tây đều dựa vào
bữa ăn. Theo Hypocrat, trong điều trị, chủ yếu phải chú ý điều hòa các dịch và
phải dựa vào bữa ăn để lấy lại sự cân bằng đã mất do ốm đau. Ông viết:
"Thức ăn cho người bệnh phải là phương tiện điều trị và các phương tiện điều
trị của chúng ta phải là các chất dinh dưỡng". Ông còn khuyên "Phải chú ý
xem nên cho người bệnh ăn nhiều hay ăn ít, ăn một lúc hay ăn rải ra làm
nhiều lần. Lại phải chú ý tới thời tiết, địa phương, thói quen, tuổi tác của
người bệnh. Cần biết chọn thức ăn về chất lượng cũng như về số lượng phù
hợp với từng giai đoạn của bệnh". Theo y học cổ truyền phương Đông, sức
khỏe là sự cân bằng âm dương. Căn cứ vào thực phẩm có chứa nhiều lượng
nước hay ít, màu sắc lạnh (tím, xanh) hay nóng (đỏ, hồng), về trọng lượng nhẹ
hay nặng, về hình thể tròn hay dẹt mà chia ra thực phẩm thuộc loại âm hay

dương. Thực phẩm,với tính chất âm dương của nó, sẽ góp phần tạo lại thế cân
bằng khi cơ thể bị bệnh. Nếu dương quá thịnh mà sinh bệnh thì bổ âm và
ngược lại.
1.1.2. Quan điểm hiện đại điều trị bệnh thông qua ăn
Dinh dưỡng sớm giúp ngăn ngừa và phục hồi suy dinh dưỡng: SDD bệnh
viện hiện nay chiếm tỷ lệ khá cao (30-50%). Dinh dưỡng sớm hỗ trợ giúp
ngăn ngừa và giảm SDD bệnh viện. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt
Nam đã khẳng định Dinh dưỡng sơm có hiệu quả: Cải thiện nồng độ Prealbumin; Nâng cao miễn dịch; Giảm tỷ lệ mắc bệnh & tử vong; giảm thời gian
dùng kháng sinh và ngày điều trị...
Ăn điều trị có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên bệnh và căn nguyên sinh
bệnh như đối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ độc thức ăn, hôn mê do đạm
huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, viêm loét dạ dày, hành tá tràng,
viêm gan, vữa xơ động mạch, đái tháo đường…


8

Ăn điều trị còn nhằm nâng cao sức đề kháng chung của cơ thể chống lại
bệnh tật. Y học hiện đại đánh giá rất cao vai trò phản ứng của cơ thể trước các
bệnh tật. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh là sự phát triển của các
quá trình sinh bệnh trong tất cả các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm độc phụ
thuộc một phần lớn vào phản ứng của cơ thể. Ai cũng biết là cơ thể suy nhược
ăn, uống kém, dễ bị lao. Sự phát triển của bệnh lao phụ thuộc phần lớn vào
phản ứng của cơ thể hơn là sự thâm nhập ào ạt của trực khuẩn lao.
Ăn điều trị cũng rất ảnh hưởng đến các cơ chế điều hoà thần kinh thể
dịch. Sự rối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến
của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ
quan. Sự rối loạn chức năng này thường kèm theo các thay đổi cơ thể học. Từ
lâu, các bác sĩ lâm sàng đã thấy là những rối loạn chức năng dạ dày và ruột
kéo dài thường dẫn đến những thay đổi thực thể của cơ quan đó. Trong số các

cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệ thần kinh.
Ăn còn nhằm mục đích phòng bệnh. Khi bệnh còn ở giai đoạn phát triển
kín đáo, chế độ ăn hợp lý, khoa học có thể ngăn chặn sự phát triển của bệnh.
Ăn còn là biện phát để đề phòng các bệnh cấp tính khỏi trở thành mạn tính.
Ăn điều trị sử dụng đều đặn sẽ làm giảm sự phát triển của bệnh mạn tính và
đề phòng tái phát.
Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh là chất và lượng thức ăn ăn
vào ảnh hưởng rất lớn đến hoạt tính của các nội tiết tố: Cho ăn nhiều glucid
làm tăng hoạt tính adrenalin; ăn nhiều protid làm tăng hoạt tính của thyroxin.
Hoạt tính của adrenalin còn phụ thuộc vào lượng vitamin C ở thượng thận.
Bất cứ một kích thích, một xung động nào của hệ thần kinh thực vật đều
kèm theo các quá trình hóa học. Cường độ và tính chất của quá trình này phụ
thuộc trước hết vào trạng thái chức năng của thần kinh trung ương và tình
trạng chuyển hóa giữa các tế bào, thành phần hóa học của máu. Tóm lại, phụ
thuộc vào tính chất và chế độ ăn uống.


9

Những người có tăng toan dịch vị thường bị ợ chua, đau ở vùng thượng
vị, có cảm giác co thắt ở ngực. Đa số bệnh nhân này dễ bị kích thích. Diễn
biến đường huyết của những bệnh nhân này dao động rất lớn. Khi lượng
đường ở máu tăng lên thì sự tiết dịch của dạ dày giảm đi; khi lượng đường
huyết giảm đi thì sự tiết dịch của dạ dày tăng lên. Những dao động đột ngột
của đường huyết gây ra những dao động mạnh về tiết dịch dạ dày.
Nếu cho người bệnh ăn giảm glucid để giảm sự tăng đường huyết và cho
ăn nhiều bữa gần nhau để đường huyết khỏi giảm xuống nhanh thì các triệu
chứng tăng toan cũng sẽ mất đi. Qua dẫn chứng trên, có thể thấy thành phần
hóa học và chế độ ăn có ảnh hưởng rất rõ đến cơ thể.
Đại đa số người bệnh bị tăng toan dịch vị là những người thuộc loại thần

kinh yếu. Khi ăn hạn chế glucid và ăn rải ra nhiều bữa, không những làm mất
triệu chứng tăng toan mà còn giúp người bệnh trở nên bình tĩnh và cân bằng
hơn. Như vậy là trong một số trường hợp, dịch thể trở thành yếu tố điều hòa,
hệ thần kinh thực vật trở thành bị điều hòa và như vậy là ăn uống có thể ảnh
hưởng đến cơ chế điều hòa của hệ thần kinh thực vật. Những nhận xét trên chỉ
rõ: “Điều hòa thần kinh và dịch thể tồn tại ở trong cơ thể không phải riêng rẽ,
mà có liên quan chặt chẽ với nhau, hợp lại thành một thể thống nhất sinh lý”.
Trong các bệnh tiêu hóa, ăn uống hợp lý là biện pháp điều trị chủ yếu vì
đây là nơi chuẩn bị và sử dụng thức ăn .
Biện pháp ăn điều trị còn có tác dụng lớn trong các bệnh chuyển hóa, đặc
biệt trong bệnh đái tháo đường.
Đối với thương binh, bệnh binh trong chiến tranh thì vấn đề ăn càng
quan trọng. Kinh nghiệm đại chiến thế giới lần thứ hai cũng như kinh nghiệm
của quân đội ta trong kháng chiến đã chỉ rõ, có nhiều trường hợp bị thương
phần mềm, bị gẫy xương, các cơ quan nội tạng bị chấn động do các hậu quả
của vùi dập sau khi bị bom, cơ thể bị suy nhược sau những cơn sốt rét …, nếu
đồng thời với các biện pháp điều trị khác, lại chú ý thêm tới phần ăn thì kết


10

quả điều trị sẽ tốt hơn, bệnh tật mau lành hơn, sốt rét chóng cắt cơn hơn, vết
thương khép miệng, lên da mau hơn.
Trong các bệnh viện ở chiến trường, có những trường hợp vết thương
phần mềm mổ rất tốt, rất sạch nhưng thương binh vẫn phải nằm điều trị kéo
dài, hoặc có những thời kỳ tới 30 đến 40% thương binh sau can thiệp phẫu
thuật ở bụng đến thời gian cắt chỉ nhưng miệng vết mổ vẫn bị toác ra. Đối với
những trường hợp này, nếu chúng ta chú ý hơn tới vấn đề ăn uống cho thương
binh sau khi mổ, ăn thêm protein và vitamin, đặc biệt là vitamin A, C, Kẽm...
thì vết mổ sẽ liền lại rất nhanh.

Có nhiều bệnh phát sinh do ăn uống không đúng, không hợp lý hoặc ăn
quá nhiều, hoặc ăn quá ít, hoặc đủ số lượng nhưng chất lượng không đủ,
không cân đối. Rất tiếc là những hậu quả của khẩu phần ăn không hợp lý này
được phát hiện rất chậm.
Trong nhiều trường hợp, những triệu chứng rõ nét của một số bệnh cấp
tính thường qua đi rất nhanh. Bệnh nhân tự coi mình đã khỏe rồi, trong khi
tính chất cấp tính đã âm ỉ chuyển thành mạn tính. Chính trong giai đoạn âm ỉ
này, nếu kịp thời sử dụng thức ăn thích hợp, có thể cắt đứt được sự phát triển
của bệnh, không chuyển sang mạn tính. Nếu ăn điều trị được sử dụng rộng rãi
trong giai đoạn hồi phục thì khả năng lao động của người bệnh sẽ được phục
hồi nhanh chóng và đề phòng được các biến chứng. Có thể nói ăn điều trị là
một bộ phận không thể thiếu được trong các biện pháp điều trị tổng hợp, nơi
nào không có tổ chức ăn điều trị thì nơi đó không thể có điều trị hợp lý được.
1.2. Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật
1.2.1. Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân phẫu thuật: (1;3;5;11;21)
Chăm sóc bệnh nhân sau mổ, đặc biệt là dinh dưỡng đóng một vai trò rất
quan trọng, đảm bảo bệnh nhân có đủ sức để vượt qua sự thiếu hụt do bệnh lý,
do mất máu, dịch thể, stress...Nuôi dưỡng bệnh nhân cả trước và sau khi phẫu
thuật đóng vai trò quyết định sự phục hồi của người bệnh.


11

Những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém có tỉ lệ nhiễm khuẩn
cao, tỉ lệ tử vong tăng và gặp nhiều biến chứng sau phẫu thuật hơn so với
những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt.
Trong các trường hợp phẫu thuật cấp cứu, vấn đề dinh dưỡng chỉ được
chú trọng sau phẫu thuật, còn các trường hợp mổ chương trình cần có sự hỗ
trợ về dinh dưỡng cả trước phẫu thuật, chuẩn bị phẫu thuật và sau phẫu thuật
Dinh dưỡng thời kỳ trước phẫu thuật: Trước phẫu thuật, chế độ ăn cần

tăng cường chất dinh dưỡng cho người bệnh đủ sức chịu đựng phẫu thuật.
Chế độ dinh dưỡng trong thời kỳ này cần đảm bảo:
- Tăng cường protein, vì sau phẫu thật thường làm cho cơ thể mất
nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm…
- Nhiều năng lượng, phải tăng thêm từ 10- 50 % và đôi khi phải tăng
tới 100 % so với bình thường.
- Hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật cho bệnh nhân suy dinh dưỡng,
cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân từ trước 7-10 ngày trước phẫu
thuật, kết quả sau phẫu thuật được cải thiện rõ ràng. Duy trì chế độ dinh
dưỡng cao ít nhất 1 tháng đối với bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng.
Dinh dưỡng trong thời gian chuẩn bị phẫu thuật: Trong thời gian chuẩn
bị phẫu thuật, chú ý các thức ăn giàu dinh dưỡng nhưng dễ hấp thu, đảm bảo
giảm bớt cặn bã trong ruột, giảm vi trùng đường ruột nhất là khi phẫu thuật
đường tiêu hoá, tránh nôn khi gây mê. Thời gian chuẩn bị phẫu thuật thường
là một ngày, một đêm (24 giờ), thời gian này không cần phải nhịn ăn, tuy
nhiên cần lưu ý như sau:
Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để không làm mệt bộ máy
tiêu hoá, ăn thức ăn mềm, ít chất xơ. Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa.
Sáng hôm phẫu thuật: Bệnh nhân phải nhịn ăn hoặc chỉ cho bệnh nhân
uống ít nước đường hoặc một nước lọc.


12

Dinh dưỡng sau khi phẫu thuật: Thời kỳ này đòi hỏi có chế độ ăn đặc
biệt phù hợp với bệnh nhân, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng. Công việc
chăm sóc về dinh dưỡng trong thời gian này rất quan trọng.
Tùy theo loại phẫu thuật mà việc nuôi dưỡng sẽ khác nhau. Ngày đầu
sau mổ dinh dưỡng cho bệnh nhân thông qua dịch truyền tĩnh mạch, chủ yếu
bù nước, điện giải và cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho

nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hoá protein. Có thể truyền tĩnh mạch các
loại dịch glucoza 5%, glucoza 30%, NaCl 9 ‰, KCl 1 hoặc 2 ống. Cho uống
ít một (50 ml cách nhau 1 giờ) nước đường, nước luộc rau, nước quả.
Sau mổ 1 ngày nên cho ăn sớm, cho uống sữa, súp, nước cháo.
Cho ăn uống như bình thường sau khi đánh hơi được, tăng dần số lượng
và mức độ đặc của đồ ăn, ăn chất dễ tiêu, dễ hấp thu.
Sau phẫu thuật theo dõi các chỉ số: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở,
lượng dịch truyền vào, lượng nước mất đi qua nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch
sonde dạ dày, dịch sonde hậu môn, …và tập vận động, theo dõi thời điểm
đánh hơi…
1.2.2. Chế độ dinh dưỡng cho từng giai đoạn
1.2.2.1. Giai đoạn khởi động ruột
Cơ cấu khẩu phần:
E (Kcal): 300-500
P(g) : < 10
L(g) : < 5
G (g) : < 50-100
* Nhu cầu các chất dinh dưỡng
NL: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại
Lipid: 15- 20% tổng năng lượng


13

* Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột
NL: 300-500 Kcal/ngày
P: < 10g/ngày
L: < 5g/ngày

Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày
Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất dinh dưỡng nuôi
qua đường ruột.
1.2.2.2.Giai đoạn chuyển tiếp 1 (Thời gian 2-3 ngày sau khi mổ)
Cơ cấu khẩu phần:
E (kcal): 700 – 1000
P (g) : 10 - < 25
L (g): < 15
G (g): 158-225
Nguyên tắc:
* Nhu cầu các chất dinh dưỡng:
NL: 35-40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại
Lipid: 15- 20% tổng năng lượng
* Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột
NL: 700-1000 Kcal/ngày
P: < 25g/ngày
L: < 15g/ngày
Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày
Ăn mềm (Cháo, súp, sữa, nước quả)


14

Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy phân protein và lipid
chuỗi trung bình. Trong các trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm diện
tích hấp thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các chuỗi peptit

hoặc ở dạng acid amin và lipid ở dạng chuỗi trung bình.
b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất dinh dưỡng nuôi
qua đường ruột
1.2.2.3. Giai đoạn chuyển tiếp 2 (Thời gian 3 - 5 ngày sau mổ)
Cho ăn tăng dần và giảm dần truyền tĩnh mạch.
Cơ cấu khẩu phần
E (kcal): 1200-1300
P (g) : 30 - 45
L (g): < 20
G (g): 250- 330
Nguyên tắc
* Nhu cầu các chất dinh dưỡng
NL: 35-40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại. Trong đó: Nuôi qua đường ruột 30
- 45g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch
Lipid: 15 -20% tổng năng lượng, nuôi qua đường ruột < 20g, phần
còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch.
* Đường nuôi
a. Nuôi qua đường ruột
NL: 1200 - 1300 Kcal/ngày
P: 30- 45g/ngày
L: < 20g/ngày
Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày


15

b. Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất dinh dưỡng nuôi

qua đường ruột
Giai đoạn hồi phục
Cơ cấu khẩu phần:
E (kcal): 1800 – 1900;
L (g): 40 – 50;
Natri (mg): < 2400;

P(g): 55- 65

G (g): 275 -325
Nước (l): 2 - 2,5

Nguyên tắc:
E (kcal): 1800 -1900 kcal
P (g): 12 -14%
L (g):15 – 25% tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm
1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid
Số bữa ăn: 4 - 6 bữa/ngày
1.3. Các phương pháp cho ăn
1.3.1. Các phương pháp cho ăn (12;13;14;19;20)
Bên cạnh việc chỉ định các loại chế độ ăn như ăn thông thường hay ăn
phù hợp với bệnh lý, góp phần rất lớn trong phòng ngừa hay điều chỉnh các
rối loạn về dinh dưỡng, tác động đến kết quả điều trị bệnh nhân, thì việc hỗ
trợ dinh dưỡng kịp thời và phù hợp qua các đường nuôi dưỡng như bổ sung
dinh dưỡng đường miệng (oral feeding) hay dinh dưỡng qua ống thông hoặc
dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch là quan trọng trong việc ngăn ngừa hay điều
trị suy dinh dưỡng, thúc đẩy khả năng lành bệnh, giảm biến chứng, chi phí
điều trị và tần suất tử vong bệnh nhân nằm viện.
Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân được phân thành 2 loại:
- Dinh dưỡng qua đường ruột (Enteral Nutrition- EN): Các chất dinh

dưỡng được cung cấp qua đường miệng hay qua ống thông nuôi ăn (ống
thông tại dạ dày hay tại ruột non).


16

- Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition- PN): các chất
dinh dưỡng được trực tiếp vào máu qua đường truyền tĩnh mạch (ngoại vi hay
trung tâm)
1.3.1.1. Dinh dưỡng qua đường ruột (qua đường miệng hay qua ống thông)
Ưu điểm
- Phù hợp với sinh lý cơ thể: co bóp ống tiêu hóa, tiêu hóa, hấp thu, bài tiết
- Tăng cường sức đề kháng cơ thể
- Duy trì tính toàn vẹn tế bào niêm mạc ruột giảm nguy cơ chuyển vị
vi khuẩn.
- Tiết kiệm chi phí điều trị
Khuyết điểm
- Trở ngại về tiêu hóa, hấp thu dinh dưỡng do bệnh lý (mạn, cấp)
- Khó đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng trong trường hợp bệnh lý nặng
- Biến chứng cơ học, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, đặc biệt trong dinh
dưỡng qua ống thông.
1.3.1.2. Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Ưu điểm
- Đạt đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng (năng lượng, đạm, béo, đường, vi
chất dinh dưỡng) cần thiết cho mọi hoạt động chức năng cơ thể.
- Giảm tần suất biến chứng do nuôi dưỡng thiếu năng lượng và đạm
kéo dài.
Khuyết điểm
- Không sinh lý
- Biến chứng tại chỗ tiêm tĩnh mạch như viêm, nhiễm trùng, thuyên tắc

tĩnh mạch…
- Biến chứng khi đặt tĩnh mạch trung tâm: cơ học như xuất huyết,
thủng phổi…; nhiễm trùng huyết.


17

- Biến chứng chuyển hóa như tăng đường huyết, rối loạn nước, điện giải,
thiếu dưỡng chất thiết yếu (đặc biệt acid béo thiết yếu), thiếu vi chất dinh dưỡng.
- Chi phí cao
1.3.2. Nuôi dưỡng qua đường ruột
Chỉ định
Chức năng đường ruột hoạt động tốt
Chống chỉ định
- Mất chức năng ruột hoàn toàn: viêm ruột nặng, liệt ruột hoàn toàn sau
phẫu thuật.
- Tắc ruột hoàn toàn
- Không thể đặt ống thông nuôi ăn tại ruột trong rò cung lượng cao hay
viêm tụy cấp nặng
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội do đặt ống thông nuôi ăn như phẫu
thuật vùng hàm mặt hay điều trị ung thư
Thời điểm bắt đầu nuôi ăn
- Thông thường bệnh nhân được chỉ định cho ăn trong vòng 24 tiếng
nhập viện.
- Đối với bệnh nhân nặng: đặt ống thông nuôi ăn ngay khi đã ổn định
huyết động, với các tiêu chuẩn như sau:
. Đã hồi sức đủ dịch
. CVP 8-12 mmHg
. Áp lực động mạch trung bình ≥ 65mmHg
. Liều thuốc vận mạch ổn trong 24 tiếng

. CVO2 ≥ 70% hay MVO2 ≥ 65%
. Lactate máu < 2mg/dL
. Dư kiềm < 5mEq
- Đối với phẫu thuật:
. Trong vòng 24 tiếng sau phẫu thuật (ESPEN Guideline-Mức độ A)


18

Lựa chọn đường nuôi dưỡng qua đường ruột
Dinh dưỡng qua đường ruột

Có chỉ định dinh dưỡng qua ống
thông (ÔT) ?
Có
Không

Ăn qua miệng

ÔT mũi- dạ dày

Không

Ăn đạt ≤ 50% nhu
cầu năng lượng?

Không

Bổ sung thức uống DD


Dự kiến ≥ 4 tuần

Có

ÔT tại ruột non

Có

Suy dinh dưỡng

Nhẹ/vừa

Nặng

Mở dạ dày ra da


19

Cách nuôi dưỡng
Bổ sung qua đường miệng (oral feeding)
- Dạng bữa ăn phụ (2-3 bữa ăn nhỏ)
- Hay bổ sung thức uống dinh dưỡng (100-250ml/lần × 2-3 lần/ngày)
Qua ống thông
- Dạng bơm (bolus): thức ăn lỏng cho qua syringe có thể tích >50ml,
bơm với tốc độ chậm, trong một khoảng thời gian đã định (30-60 phút/ mỗi
bữa ăn), thường 4-6 bữa ăn trong ngày (đôi khi 8 bữa ăn). Có thể bắt đầu
100ml/bữa ăn, sau đó tăng dần mỗi 50ml/bữa ăn theo khả năng dung nạp thức
ăn của người bệnh, cho đến khi đạt đủ nhu cầu dinh dưỡng. Lưu ý: không áp
dụng cho nuôi ăn tại ruột non.

- Ngắt quãng: thường dùng dạng nhỏ giọt trọng lực. Nuôi ăn được tiến
hành suốt 24 tiếng với những khoảng nghỉ, như nuôi ăn 2-3 tiếng với 2 tiếng nghỉ.
- Truyền liên tục qua bơm điện: Bắt đầu 20-30ml/ giờ, tăng dần thể tích
theo khả năng dung nạp thức ăn của người bệnh cho đến khi đạt đủ nhu cầu
dinh dưỡng.
- Dinh dưỡng đường ruột tối thiểu: nhỏ giọt trọng lực hay truyền liên
tục qua bơm điện với thể tích 50ml, 4 đến 6 lần trong ngày. Lưu ý: Dùng
trong suy giảm chức năng dạ dày ruột, nhưng không có chống chỉ định cho ăn
qua đường ruột.
1.3.3. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch (DDTM)
1.3.3.1. Dinh dưỡng tĩnh mạch bổ sung: thường dùng tĩnh mạch ngoại vi
Chỉ định
Không đạt được đủ nhu cầu dinh dưỡng qua đường ruột trên 3 ngày do
suy giảm chức năng dạ dày ruột
Chống chỉ định
- Chức năng ruột hoạt động tốt


20

- Khi nguy cơ tĩnh mạch vượt quá lợi ích mang lại như tăng đường
huyết nặng (>300mg/dL); tăng ure/máu nặng; tăng áp lực thẩm thấu
(>300mOsm/ Kg); rối loạn điện giải nặng (tương đối)
- Không thể thiết lập đường truyền tĩnh mạch
1.3.3.2. Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần: thường dùng tĩnh mạch trung tâm
Chỉ định
- Mất chức năng ruột hoàn toàn: viêm ruột nặng, liệt ruột hoàn toàn sau
phẫu thuật.
- Tắc ruột hoàn toàn
- Hội chứng ruột ngắn

- Không thể đặt ống thông nuôi ăn tại ruột trong rò cung lượng cao hay
viêm tụy cấp nặng.
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội do đặt ống thông nuôi ăn như phẫu
thuật vùng hàm mặt hay điều trị ung thư
- Dinh dưỡng tĩnh mạch kéo dài (trên 7 ngày)
Chống chỉ định
- Tương tự như trong DDTM bổ sung
1.3.3.3. Lựa chọn công thức dinh dưỡng tĩnh mạch
Theo đường truyền tĩnh mạch
- Áp lực thẩm thấu dịch truyền ≤ 850 mOsm/L đối với DDTM ngoại vi
- Áp lực thẩm thấu dịch truyền > 850 mOsm/L đối với DDTM trung tâm
Theo loại bệnh lý
Tình trạng bệnh lý
Bệnh lý thông thường

Công thức dinh dưỡng
Glucose, acid amin chuẩn (thiết yếu: không
thiết yếu= 60:40 hay 50: 50), nhũ dịch béo

Phẫu thuật, chấn thương, bỏng nặng Glucose, acid amin chuẩn, nhũ dịch béo bổ
sung MCT, omega 9 hay 3, glutamin (Dipeptiven)
Nhiễm trùng nặng/SIRS

Acid amin chuẩn, nhũ dịch béo giảm hàm


21

lượng omega 6, bổ sung MCT, omega 9 hay 3
Ung thư


Glucose, acid amin chuẩn, nhũ dịch béo bổ
sung MCT, omega 9 hay 3

Xơ gan/ suy gan/ hôn mê gan

Glucose, acid amin có bổ sung A.A phân nhánh
(BCAA) +/- nhũ dịch béo giảm hàm lượng acid
béo omega 6, bổ sung MCT hay omega 9 hay 3

Suy thận

Glucose, acid amin chuẩn, nhũ dịch béo

DDTM lâu dài (như ruột ngắn)

Glucose, acid amin chuẩn, nhũ dịch béo ít
phytosterol.

1.3.3.4. Cách truyền phối hợp
- Tỉ lệ năng lượng không từ đạm (NPC-Non protein calorie): béo: đường
có thể 30:70 hay 40:60 hay 50:50 (phù hợp cho bệnh nhân suy hô hấp)
- Nitrogen: NPC tối thiểu 100 (số gram protein: 6,25=số gram nitrogen)
- Tránh truyền từng chai vì khả năng sử dụng các chất sẽ không hiệu quả,
tăng đường huyết hay ure/máu
- Nên truyền các chất cùng một lúc (như túi 3 ngăn hay túi tất cả trong
một) trong 20-24 tiếng. Tuy nhiên phải tuyệt đối vô trùng, tuân thủ sự tương
hợp và tránh tương kị giữa các chất khi pha trộn.
LƯỢC ĐỒ LỰA CHỌN CON ĐƯỜNG NUÔI DƯỠNG
Bệnh nhân nhập khoa

Có chỉ định dinh dưỡng qua đường ruột?
Có
Ăn qua miệng được không?
Có

Không
Dinh dưỡng qua tĩnh mạch toàn phần

Không

Ăn +/- uống bổ sung DD* Nuôi ăn qua ống thông

Đánh giá chức năng
ruột hoạt động?

Đạt >60% nhu cầu năng lượng/Ăn/qua

Tiếp tục

DDTM