1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nang và rò khe mang I là một dị tật bẩm sinh của vùng đầu cổ, do sự
khép lại không hoàn toàn của khe mang I, tỷ lệ mắc của nang và rò khe mang
I theo các tác giả nước ngoài [1],[3],[4] chiếm khoảng 10% các loại nang và
rò khe mang nói chung, triệu chứng lâm sàng thường liên quan đến viêm
nhiễm, hay gặp ở vùng sau tai và vùng cổ bên [6],[7],[8].
Nghiên cứu đầu tiên về nang và rò khe mang đã được tiến hành từ năm
1866 bởi Wirchow và cộng sự.
Ở Việt Nam, nang và rò khe mang I cũng đã có những báo cáo. Lê
Minh Kỳ (2002) đã tổng kết trong 4 năm, có 13 ca rò khe mang I, chiếm
17,11% trên tổng số các loại nang và rò khe mang vùng cổ bên [9]. Phẫu thuật
cho kết quả tốt. Dương Long Lâm (2009) tổng kết trong 2 năm có 31 ca nang
và rò khe mang I, có những đặc điểm liên quan mật thiết với gốc dây thần
kinh số VII [10].
Tuy nhiên trong thực tế dị tật bẩm sinh này ít được quan tâm chú ý. Do
sự hiểu biết về bệnh tật, điều kiện kinh tế và vệ sinh của người dân còn thấp
nên phần lớn bệnh nhân đến bệnh viện khi đã có biến chứng viêm tấy, áp xe,
rò mủ hoặc tái đi, tái lại nhiều lần… lúc này việc điều trị phẫu thuật thường
thường khó khăn do tổn thương xơ, dính với cấu trúc giải phẫu lân cận, ngoài
ra còn gây sẹo xấu ảnh hưởng đến thẩm mỹ của vùng tổn thương[9].
Phẫu thuật lấy bỏ trọn vẹn nang và đường rò khi đã có biến chứng rất
phức tạp, tỷ lệ tái phát cao nó đòi hỏi phải có kế hoạch phẫu thuật phù hợp để
tránh các biến chứng như liệt thần kinh mặt mà không được bỏ sót tổn thương.


2

Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị sẽ dễ dàng hơn tránh được di

chứng liệt mặt, nhiễm khuẫn thứ phát. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Nhật xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
nang và rò khe mang I tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội và
Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2017 ”
với mục tiêu như sau:
1. Nhật xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang và rò khe mang I.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nang và rò khe mang I.


3

Chương 1
TÔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Năm 1832, Von Baer lần đầu tiên mô tả về các cung mang ở người [11].
Năm 1832, Acherson đề xuất về sự liên quan của rò cổ bên và sự phát
triển vùng mang trong thời kỳ bào thai. Cho đến năm 1864, Heusinger đã đưa
ra thuật ngữ rò khe mang [12].
Virchow, năm 1866 đã mô tả một đường rò chạy từ sau dưới của vành
tai đến họng mũi mà ông cho rằng nó có nguồn gốc từ khe mang I. Sau đó vào
năm 1898, Sultan cũng công bố về nang bất thường của khe mang I [13].
Cho đến năm 1923, Fraser đã cảnh báo các nhà lâm sàng về sự tồn tại
của đường rò khe mang I [14]. Năm 1929, Hyndman và Light lần đầu tiên
công bố chi tiết về một ca bệnh rò khe mang I [15].
1.1.2. Việt Nam
Năm 1989, Vũ Sản có đề cập đến một số ca rò khe mang I trong nghiên
cứu về nang và rò cổ bên bẩm sinh [16].
Lê Minh Kỳ, năm 2002 cũng có những đóng góp quan trọng trong
nghiên cứu bệnh học và điều trị nang và rò mang bẩm sinh vùng cổ bên [9].

Năm 2003, Phạm Thị Bích Thủy cũng đề cập đến nang và rò khe mang
I trong nghiên cứu về đặc điểm bệnh học rò quanh tai nói chung [17].
Năm 2009, Dương Long Lâm đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
mô bệnh học của nang và rò khe mang I [10].
Năm 2010, Nguyễn Thị Ngọc Khanh đã đề cập về nang và rò khe mang
I trong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật dò bẩm sinh vùng
đầu cổ tại Huế [11].
Tuy nhiên, những chưa có một nghiên cứu chi tiết và chuyên biệt về
đặc điểm lâm sàng cũng như kết quả điều trị của nang và rò khe mang I.


4

1.2. Phôi thai học vùng mang và rò khe mang
1.2.1. Sự phát sinh và hình thành vùng mang
Phôi thai học của hệ thống cung mang trong sự phát triển các cấu trúc
vùng đầu cổ rất phức tạp. Những sai sót trong quá trình kiểm soát hệ thống
này dẫn đến hình thanh khe, nang, xoang và rò mang. Hệ thống cung mang
bắt đầu hình thành từ tuần thứ 2 của bào thai và dần hoàn thiện ở tuần thứ 6
đến thứ 7.
Vào khoảng tuần thứ 3 của đời sống phôi thai, phôi người hình thành ba
lá phôi là: Ngoại bì (lá phôi ngoài), trung bì (lá phôi giữa) và nội bì (lá phôi
trong). Ba lá phôi này sẽ biệt hóa và tạo ra mầm các cơ quan:
- Ngoại bì: Tạo ra ngoại bì bề mặt (da và các phần phụ của da); ống thần
kinh, mào thần kinh và các tấm giác quan (tấm thị giác, tấm khứu giác và tấm
thính giác).
- Trung bì tạo ra: Trung mô (nguồn gốc của các mô liên kết, sụn, cơ
xương, máu, bạch huyết…) và mầm các cơ quan niệu-sinh dục.
- Nội bì tạo ra: Ruột nguyên thủy (nguồn gốc biểu mô phủ các đoạn ống
tiêu hóa và biểu mô các tuyến tiêu hóa như gan, tụy và một số tuyến nước bọt)

và ống thanh khí quản.
Khoảng cuối tuần thứ tư, các tế bào mào thần kinh đã di cư tới các thành
bên của ruột họng, đoạn đầu của ruột nguyên thủy và là họng phôi. Ở đó
chúng tạo thành một mô gọi là ngoại trung mô (trung mô có nguồn gốc ngoại
bì) rồi cùng trung mô phát sinh từ trung bì tăng sinh để tạo ra những khối mô
gọi là cung mang, bộ phận này xuất hiện cùng với sự cong gập của gáy, mỗi
bên gồm 6 khối mô hay 6 cung mang nằm song song với nhau theo hướng
lưng bụng, lồi lên mặt ngoài phôi và được phủ bởi ngoại bì, đồng thời lồi vào
họng phôi được phủ bởi nội bì.


5

Hình 1.1. Sự phát sinh vùng mang [18]
Ngay khi được tạo ra thì cung mang V biến đi rất sớm và cung mang VI
rất thô sơ nên mặt ngoài phôi người trong khoảng tuần thứ 4,5,6 chỉ có bốn
cung mang xuất hiện rõ rệt ở mỗi bên.
Ở mặt ngoài phôi, chen vào giữa cung mang, ngoại bì lõm vào trung mô
tạo thành các khe rãnh gọi là túi nang ngoại bì hay khe mang (branchial
grooves) ngăn cách các cung mang ở mặt họng của phôi, trong khi nội bì cũng
lõm ra trung mô để tạo thành các khe rãnh gọi là túi nang nội bì hay túi mang
(branchial pouches) cũng ngăn cách các cung mang. Các khe mang cũng được
đánh số thứ tự theo hướng đầu - đuôi phôi. Phôi người không có khe mang V,
còn túi mang tương ứng với nó, nhiều tác giả coi là ngách phụ của túi mang
nội bì IV.
1.2.2. Phát triển của các cung mang
Mỗi cung mang chứa sụn xương sống, cơ, thần kinh, động mạch.
Hệ thống sụn /xương: Xương hàm dưới phát triển từ cung mang 1 trong
khi cung mang 3 và 4 hình thành xương móng. Cung mang 4 và 6 hình thành
bộ khung thanh quản.



6

Đối với động mạch trong các cung mang: thông thường động mạch cung
mang 1 và 2 thoái hóa. Sự tồn tại động mạch bàn đạp là do động mạch cung
mang 2 không thoái hóa. Cung mang 3 và 4 hình thành động mạch cảnh
trong, động mạch cảnh ngoài, động mạch cảnh chung. Phần ngoại biên của
động mạch cảnh trong hình thành từ động mạch chủ lưng. Cung mang 4 hình
thành cung động mạch chủ bên trái và động mạch dưới đòn phải. Động mạch
cung mang 6 bên trái tồn tại hình thành ống động mạch, bên phải hình thành
động mạch phổi.
Hệ thống thần kinh/cơ từ các cung mang:
Cung mang 1 hình thành thần kinh V cùng hệ thống cơ đi kèm như cơ cắn,
bụng trước cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ căng màn hầu, cơ căng màng nhĩ.
Cung mang 2 hình thành thần kinh VII và hệ thống cơ: các cơ nét mặt,
cơ bám da cổ, cơ bàn đạp, bụng sau cơ nhị thân.
Cung mang 3 là nguồn gốc của thần kinh IX, cơ trâm móng và cơ siết
họng trên.
Cung mang 4 hình thành nên thần kinh X.
Cung mang 6 hình thành thần kinh phụ.
Cung mang 1 và 2 phát triển về phía đuôi, trong khi đó, trung bì phát
triển mạnh mẽ thành mào màng ngoài tim trên (epipericardial Ridge). Mào
này chứa mầm trung bì của cơ ức đòn chũm, cơ thang, và hệ thống cơ dưới
móng và cơ lưỡi. Do sự phát triển của trung bì mà cung mang 3 và 4 lõm vào
thượng bì, hình thành nên xoang cổ của His. Qua thời gian, có rất nhiều cấu
trúc phát triển xung quanh mở vào xoang cổ, thu hẹp lại dần thành những
kênh nhỏ, sau này được gọi là ống cổ (cervical duct). Ống này sau đó dần dần
đóng lại. Các nang mang hình thành từ phần còn lại của xoang cổ.



7

Bảng 1.1: Tóm tắt các cấu trúc hình thành từ các cung mang [10]
Cung mang

Sụn

Thần kinh

Sụn Meckel
dưới

V

Xương búa,

Sừng bé xương

VII

móng
Thân và sừng
III

lớn xương

VI

Sụn giáp

Sụn nhẫn, sụn

Thoái hóa

cơ bám da cổ, cơ

ĐM cơ bàn

bàn đạp, bụng

đạp

sau cơ nhị thân.
IX

móng
IV

móng, cơ căng
màng nhĩ.
các cơ nét mặt,

Sụn Reichert
Xương bàn đạp

thân, cơ hàm
màn hầu, cơ căng

xương đe


II

Động mạch

trước cơ nhị

Xương hàm
I

cơ
cơ cắn, bụng

cơ trâm móng và

ĐM cảnh

cơ siết họng trên

trong

X (dây

Các cơ họng

thanh quản

Cơ nhẫn giáp, cơ

trên)


nhẫn họng

X (dây quặt

Các cơ thanh

ĐM dưới đòn
phải
Quai động
mạch chủ

ĐM phổi
phễu
ngược)
quản
Trong quá trình phát triển cơ thể, các khe và túi mang đóng lại trừ khe

mang 1. Thực tế khe mang 1 lún sâu hình thành ống tai ngoài.
Các cấu trúc nguồn gốc từ túi mang 1 bao gồm: vòi Eustachian, hòm nhĩ,
hang chũm và các tế bào chũm, màng nhĩ.
Túi mang 2 hình thành: hạnh nhân khẩu cái, hố trên hạnh nhân.
Túi mang 3 phát triển thành tuyến cận giáp dưới, tuyến ức, hố lê.
Túi mang 4 sinh ra tuyến cận giáp trên.


8

1.3. Nguồn gốc phát sinh các nang, xoang, rò mang
Trong quá trình phát triển bình thường, đáng lẽ các cấu trúc phải được
đóng lại, thoái hóa, tiêu biến, nhưng vì một nguyên nhân chưa rõ, chúng vẫn

tồn tại và phát triển thành các nang, xoang, rò.
Các rò mang bao gồm ống rò mở ra ngoài da hay vào bên trong họng,
biểu bì tạo thành một đường liên hệ giữa da và ống ruột nguyên thủy, có lẽ
nguyên nhân là do xoang cổ không tiêu biến cùng với sự sụp xuống của lá
mang hoặc quá trình đóng màng giữa khe và túi mang.
Ngược lại, các xoang mang có phần biểu bì mở ra da hoặc ống ruột
nguyên thủy và tịt lại trong các mô sâu ở vùng cổ. Nguyên nhân do ống cổ
còn tồn tại hoặc do quá trình đóng màng khe và túi mang.
Các nang là những túi chứa chất dịch, được phủ bởi lớp biểu mô, không
rò ra bên ngoài hay bên trong.
Các bất thường mang có thể được phủ bởi biểu mô đường hô hấp hay
biểu mô vảy. Nang thường được bọc bởi biểu mô vảy, trong khi xoang và
đường rò thường được bọc bởi biểu mô trụ có lông chuyển. Ngoài ra còn có
mô lympho, tuyến bã, mô tuyến nước bọt hoặc tinh thể cholesterol trong dịch
nhầy. Một số trường hợp xuất hiện ung thư tế bào vảy ở người lớn nhưng rất
hiếm. Rất khó để phân lọai giữa tổn thương nguyên phát tiến triển thành ung
thư hay là tổn thương di căn không rõ u nguyên phát.
Các cung mang bắt đầu phát triển rất sớm từ tuần thứ tư của thời kỳ phôi
thai, khi các tế bào mào thần kinh di chuyển vào cùng đầu và cổ tương lai để
tạo lên phần lớn mặt, cổ, các khoang mũi, miệng, thanh quản và họng. Trong
phạm vi nghiên cứu của luận văn này, chúng tôi chỉ đề cập chi tiết đến sự phát
triển của các thành phần vùng cung mang I mà thôi.


9

1.4. Sư phát triên cua các thành phân vùng cung mang I
1.4.1. Sự phát triển của cung mang I
Cung mang I là cơ quan sơ khai của hàm dưới, vì thế nó còn được gọi là
cung hàm.

Lõi sụn gồm một đoạn lưng ngắn gọi là sụn của mỏm hàm trên, lan tới
vùng sau ổ mắt và một đoạn bụng dài hơn gọi là sụn của mỏm hàm dưới hay
sụn Meckel. Sau đó, lõi cung mang I biến dần đi chỉ còn sót lại 2 đoạn nhỏ ở
đầu gần (đầu phía lưng phôi) của sụn hàm trên, trên cơ sở đó, các mô xương
bồi đắp để tạo nên xương búa và xương đe.
Thành phần cơ của cung mang I sinh ra các cơ nhai (gồm cơ cắn, cơ thái
dương và cơ chân bướm), bụng trước cơ nhị thân, cơ búa và cơ bao vòi ngoài.
Dây thần kinh của cung mang I là dây tam thoa (dây V).
Cung động mạch chủ I biến đi rất sớm, ở giai đoạn phôi 4mm, chỉ còn
sót lại mỗi bên một đoạn ngắn để trở thành động mạch hàm trong.

Hình 1.2. Sự phát triển các thành phân vùng cung mang I [18]
- Sự phát triển của túi mang ngoại bì hay khe mang I:
Khe mang I dài ra tạo thành một ống là ống tai ngoài được phủ bởi biểu
bì da có nguồn gốc từ ngoại bì da phủ cung mang I. Biểu mô ngoại bì phủ đáy
túi mang sẽ trở thành biểu mô phủ mặt ngoài màng nhĩ. Như vậy màng nhĩ là


10

một màng xơ có nguồn gốc ngoại trung mô ngăn cách đáy của túi nang nội và
ngoại bì.
- Sự phát triển của túi mang nội bì hay túi mang I:
Đoạn gần họng phát triển thành một ống dài, gọi là ống họng-hòm nhĩ,
về sau sẽ là vòi nhĩ Eustachi. Biểu mô nội bì phủ ống này sẽ trở thanh biểu
mô phủ vòi Eustachi. Ở miệng ống thông với họng, biểu mô nội bì tăng sinh
rồi bị các tế bào trung mô xâm nhập. Đến tháng thứ năm của đời sống phôi
thai, tế bào lympho xâm nhập vào trung mô ấy để tạo ra hạnh nhân vòi.
Đoạn xa họng, giáp với đáy khe mang I, phình to ra để tạo nên hòm
nhĩ. Biểu mô phủ đoạn này sẽ trở thành biểu mô phủ hòm nhĩ và phủ cả trên

bề mặt các xương con của hòm nhĩ (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) có
nguồn gốc từ ngoại trung mô các cung mang I và II.
1.4.2. Nguôn gôc phát sinh và phân loai của nang và rò khe mang I
Nang và rò mang là những khái niệm để chỉ các dị tật có nguồn gốc từ
các khe và túi mang của vùng mang
Về mặt bệnh sinh học của các nang và rò mang vùng cổ là do sự phát
triển bất thường của hệ thống mang trong thời kỳ phôi thai cũng như của các
khe và túi mang đã tạo ra những dị tật này.
Sự hình thành nang và rò khe mang I là kết quả của sự khép không
hoàn thiện của khe mang I hoặc do sự phân chia bất thường của khe mang này
dẫn đến sự tồn tại của hai ống tai ngoài [14].
Năm 1972, Work đã dựa trên sự khác biệt về phôi thai học, những biểu
hiện lâm sàng và mô bệnh học để chia nang và rò khe mang I ra làm hai loại
là loại 1 và loại 2 [19].
- Loại 1 (týp 1): do phát triển bất thường của ngoại bì dẫn đến sự tách
đôi của ống tai ngoài màng, hình thành nên một nang rò được bao phủ bởi
biểu mô tế bào vảy, đường rò thường đi bên trong, phía dưới và phía sau vành
tai, loa tai, hướng về phía mặt ngoài dây VII, đi song song với với nó và ống


11

tai ngoài, được bao bọc bởi nhu mô tuyến mang tai, để rồi tận hết trong một
túi cùng vùng trước tai. Đường rò này thường đi nông hơn thân chính của dây
VII. Do hình thành từ ngoại bì nên về mặt mô học nó không có các thành
phần phụ thuộc da cũng như không có vết tích sụn.
- Loại 2 (Týp 2): dị tật này hình thành do sự tách đôi ống tai ngoài có
nguồn gốc ngoại bì và trung bì. Đường rò thường nằm phía sau xương hàm
dưới với một nang ở phần sau dưới tuyến mang tai. Ống rò chạy đến mở vào
chỗ nối giữa phần xương và phần sụn của ống tai ngoài. Đường đi của nó liên

quan chặt chẽ với dây VII, và có thể đi bên trong, bên ngoài hay đi ngang qua
thân dây mặt. Về mặt mô học, đường rò loại 2 bao gồm các thành phần có
nguồn gốc từ ngoại bì và trung bì, tức là bao gồm cả sụn và các thành phần
phụ thuộc da.

Rò khe mang I loại 1 Rò khe mang I loại 2
Hình 1.3. Phân loai đương rò [4]


12

Hình 1.4. Rò khe mang I týp 2 [27]

Hình 1.5: Nang khe mang I [27]
Ngoài cách phân loại của Work, năm 1980, Olsen và cộng sự cũng đề
xuất cách phân loại tương tự như phân loại trong rò khe mang 2, chia ra 3 loại
dựa trên cấu trúc giải phẫu bệnh của dị tật là: nang (cyst), ống rò (fistula) và
lỗ rò (sinus) [20].
Chilla và Miehke cũng phân rò nang và khe mang I ra làm 3 thể theo liên
quan giải phẫu của đường rò với dây thần kinh mặt [21] đó là:
- Loại 1: đi bên ngoài dây VII
←

- Loại 2: đi bên trong dây VII

←

- Loại 3: đi giữa và tách đôi dây VII.



13

←

Tuy nhiên cho đến nay, cách phân loại của Work vẫn được sư

dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và trong các nghiên cứu.
1.5. Sơ lược giải phẫu tai ngoài, tuyến mang tai và liên quan giải phẫu
đương rò khe mang I
1.5.1. Giải phẫu tai ngoài
Tai ngoài bao gồm vành tai và ống tai ngoài:
Vành tai như một cái loa bằng sụn, ngoài có da bao bọc, có những chỗ
lồi lõm khác nhau. Những chỗ lồi, tính từ chu vi về trung tâm là: luân nhĩ
(helix), gờ đối luân (antihelix), đối bình tai (antitragus) và bình tai (tragus)
[22]. Những chỗ lõm là hố tam giác (Fossa Triangularis), rãnh luân nhĩ
(scapha), loa tai (concha) và cưa tai. Phần dưới vành tai không có sụn, chỉ có
da và mỡ, được gọi là dái tai (lobule).
Luân nhĩ

Hố tam giác
Rãnh
Loa tai

luân nhĩ

Bình tai

Gờ đối luân

Đối bình tai


Dái tai

Hình 1.6. Giải phẫu vành tai [23]
Ống tai ngoài: là một cái ống tịt bắt đầu từ lỗ tai và tận cùng ở màng
nhĩ. Ống này gồm hai đoạn: đoạn ngoài bằng sụn, đoạn trong bằng xương,
trong tư thế bình thường giữa đoạn sụn và đoạn xương có một cái khuỷu hơi
cong. Thiết diện ngang của ống tai hình bầu dục, dẹp theo chiều trước sau.


14

Ống tai ngoài

Sụn ống tai

Hình 1.7. Giải phẫu tai ngoài [23]
Liên quan giải phẫu của ống tai ngoài:
- Thành trước: liên quan với khớp thái dương hàm
- Thành sau: liên quan với dây VII và với xương chũm
- Thành trên với hố não giữa
- Thành dưới liên quan với tuyến mang tai
Các nang và đường rò khe mang I thường chạy từ phía dưới ống tai đến
đổ vào chỗ nối giữa phần xương và phần sụn của ống tai nên nó có liên quan
giải phẫu với cả ống tai ngoài và tuyến mang tai.
1.5.2. Giải phẫu tuyến mang tai
Hình thể ngoài.Tuyến nước bọt mang tai nằm trong khu mang tai hình
lăng trụ tam giác được giới hạn bởi mỏm chũm, ống tai ngoài và hoành trâm ở
sau; cơ cắn, ngành lên xương hàm dưới và cơ chân bướm trong ở trước; da, tổ
chức dưới da và cân cổ nông ở ngoài.



15

Hình 1.8. Phân chia các tuyến nước bot [24]
Tuyến có ba thành như vùng mang tai. Các thành của tuyến nằm khít với
các thành của vùng này.
Tuyến mang tai nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ
trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ dưới cân cổ vào tới tận hầu. Vì
vậy khối u của tuyến thường lan rộng và sâu.
Đặc điểm giải phẫu nổi bật của tuyến là mối liên hệ mật thiết của tuyến
với dây thần kinh mặt và động mạch cảnh ngoài, nước bọt được tiết ra đổ vào
ống Sténon
• Liên quan:Có nhiều mạch và thần kinh lách qua tuyến nước bọt mang
tai, sắp
xếp thành ba lớp.
a. Lớp nông: Có dây thần kinh mặt.
Dây thần kinh mặt có nhiều điểm liên quan quan trọng đối với tuyến
mang tai, bởi vậy đây là mối quan tâm lớn nhất của phẫu thuật viên.


16

Ngay sau khi chui ra khỏi lỗ trâm chũm, dây thần kinh mặt chui ngay
vào vùng tuyến mang tai qua phần trên của tam giác trâm nhị thân, giữa mỏm
trâm ở trong và cơ nhị thân ở ngoài, nằm ở đường phân giác của góc tạo bởi
xương chũm và xương nhĩ. Chính vì mối liên quan chặt chẽ như vậy nên các
khối u tuyến mang tai ác tính khi xâm lấn hay trong các phẫu thuật cắt bỏ
tuyến mang tai có thể làm tổn thương dây thần kinh mặt và gây nên dấu hiệu
liệt mặt trên lâm sàng cũng như di chứng liệt mặt sau phẫu thuật.


Hình 1.9. Tuyến mang tai và thân kinh VII [25]
Đường đi của dây thần kinh mặt song song với bụng sau của cơ nhị
thân, dễ bóc tách và chạy theo gân trắng của cơ, chếch xuống dưới và ra trước
trong khi chạy ra nông.
Trong tuyến mang tai dây thần kinh mặt chia làm hai nhánh là nhánh
thái dương mặt và nhánh cổ mặt, rồi lại phân ra nhiều nhánh tận thoát ra ở bờ
trước tuyến mang tai và đến vận động cho các cơ bám da mặt và bám da cổ
như các nhánh thái dương, các nhánh gò má, các nhánh má, nhánh bờ hàm
dưới, nhánh cổ.


17

Nhánh thái dương mặt: là nhánh lớn, chạy ngang, cho nhánh nối với
dây tai thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho cơ bám da nông ở cổ mặt.
Giữa hai thùy nhánh thái dương mặt và cổ mặt lại cho nhánh nối với nhau tạo
đám rối thần kinh mang tai.
Nhánh cổ mặt: nối liền với nhánh tai của đám rối cổ nông chia thành
nhiều nhánh nhỏ thường ở sau trên góc hàm và kết thúc bằng các nhánh tận
chi phối cho cơ cười và nưa dưới cơ vòng môi, cơ tam giác môi, cơ vuông
cằm, cơ chẩm, cho các cơ bám da cổ và nối liền với cành ngang của đám rối
cổ nông.
Dây thần kinh tai-thái dương, nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V)
đi vào trong cực trên của tuyến qua khuyết sau lồi cầu, sau đó chạy dọc hợp
lại với bó mạch thái dương nông. Trong phẫu thuật cắt tuyến mang tai, việc
làm tổn thương dây thần kinh này là nguyên nhân gây nên hội chứng tai-thái
dương sau phẫu thuật (hội chứng Lucie Frey)
Nhánh tai của đám rối cổ nông hoặc nhánh trước tai mang tai chạy ở
mặt ngoài của tuyến. Đây là một trong những nguyên liệu dùng trong phẫu

thuật ghép thần kinh khi dây thần kinh mặt bị tổn thương có dự kiến trước.
Chính hai dây thần kinh tai thái dương và nhánh trước của nhánh tai đám rối
cổ nông chi phối cảm giác cho vùng mang tai.
b. Lớp tĩnh mạch: Hội lưu nội tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch
cảnh ngoài được tạo bởi hai tĩnh mạch chính:
Tĩnh mạch thái dương nông chạy vào tuyến ở sau động mạch và ở trước
dây thần kinh tai thái dương.
Tĩnh mạch hàm trong thoát qua khuyết Juvara ở trên động mạch và ở
dưới dây thần kinh.
Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát ra ngoài tuyến tiếp nối với thân giáp lưỡi
mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Tĩnh mạch này thường nằm sâu hơn
so với dây thần kinh mặt sẽ gây cản trở khi bóc tách dây thần kinh mặt.


18

c. Lớp sâu hay lớp động mạch:
Động mạch cảnh ngoài chui vào tuyến qua khe trước trâm móng, xe
hẳn một đường đi trong tuyến và khi tới 4 cm ở phía trên góc hàm thì phân
chia làm hai nhánh tận: Động mạch thái dương nông và động mạch hàm
trong. Động mạch cảnh ngoài còn tách ra một nhánh bên (động mạch tai sau)
ngay lúc động mạch chui vào tuyến mang tai. Do mối liên quan như vậy nên
các khối u ác tính của tuyến mang tai có thể xâm lấn vào thành động mạch
gây chảy máu
• Ống Sténon: Tạo bởi nhiếu ống nhở hợp thành một ống chung trong
nhu mô tuyến. Ông Sténon đi ra trước, qua cân phủ mặt ngoài cơ cắn, cách
dưới mỏm xương gò má khoảng 1 cm. Ống đi ra khỏi vùng mang tai để đi vào
vùng trong má. Tại đây ống Sténon uốn cong vào trong khi xuyên qua khối
mỡ má, xuyến qua cơ mút, cuối cùng đổ vào khoang miệng ở ngang mức cổ
răng hàm lớn thứ hai (răng của hàm trên)

Thần kinh: Là các nhánh của dây tai thái dương (một nhánh của dây
hàm dưới). Nhưng thực chất, các sợi tiết dịch là do các sợi của dây đá sâu của
dây IX đem lại
1.5.3. Liên quan của các đương rò với tuyến mang tai và ông tai ngoài:
Sự liên quan của hai loại nang và rò khe mang I đối với tuyến mang tai
và dây VII là khác nhau.
- Loại 1: đường rò đi bên trong, phía sau dưới vành tai và loa tai, hướng
về mặt ngoài dây VII, đi song song với nó và ống tai ngoài, được bao phủ bởi
nhu mô tuyến mang tai, rồi tận hết trong một túi cùng vùng trước tai. Như vậy
đường rò loại này thường đi nông hơn thân chính của dây VII.
- Loại 2: đường rò này thường nằm phía sau xương hàm dưới với một
nang ở phần sau dưới tuyến mang tai. ống rò chạy đến mở vào chỗ nối giữa


19

phần xương và phần sụn của ống tai ngoài. Đường đi của nó liên quan chặt
chẽ với dây VII, có thể đi bên trong, bên ngoài hoặc đi ngang qua thân dây
thần kinh mặt
1.6. Lâm sàng và cận lâm sàng cua nang và rò khe mang I
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng của nang và rò khe mang I
Nang và rò khe mang I thường có những biểu hiện chủ yếu ở cổ, tuyến
mang tai và ở tai hoặc gặp thể hỗn hợp tai-cổ. Tuy nhiên, việc chẩn đoán rò
khe mang I thường gặp nhiều khó khăn. Vậy nên cần nghĩ đến dị tật này ở tất
cả những khối sưng nề cũng như các biểu hiện viêm nhiễm khác ở vùng dưới
tai và vùng tuyến mang tai.
Triệu chứng toàn thân thường ít thay đổi trừ khi có một tình trạng
nhiễm khuẩn đường rò.
Các biểu hiện ở cổ:
Có thể phát hiện được dị tật khi thấy lỗ rò, lỗ rò ra bên ngoài thường

được biểu hiện dưới dạng một chấm lõm nhỏ trên mặt da, có bờ rõ, nằm ở gần
góc hàm, đó là vùng tam giác Poncet, tam giác này có đỉnh là sàn ống tai
ngoài, đáy là đường nối giữa đỉnh cằm và phần giữa xương móng (hình 1.9)

Hình 1.10. Tam giác Poncet [26]


20

Tuy nhiên trên lâm sàng, phần lớn các trường hợp lỗ rò bên ngoài là thứ
phát do nang ống rò nhiễm khuẩn và vỡ mủ hoặc do chích rạch dẫn lưu, trong
trường hợp này miệng lỗ rò thường bị sùi lên do tổ chức hạt, vùng da xung
quanh cũng có thể bị sẹo hoặc co kéo do hậu quả của các lần viêm nhiễm
trước, ấn vào vùng quanh lỗ rò có thể thấy mủ chảy ra miệng lỗ.
Thường có nổi hạch góc hàm cùng bên trong thời gian viêm nhiễm.
Các biểu hiện ở tuyến mang tai:
Bệnh nhân thường có cảm giác khó nhai, căng đầy ở vùng tuyến nước bọt.
Tại vị trí tuyến mang tai xuất hiện một khối nhỏ đơn độc, mật độ mềm,
ranh giới không rõ ràng, di động, thường ở cực dưới của tuyến mang tai hoặc
ở trước vùng chũm.
Khối kiểu u này thường thấy do tăng kích thước nhanh chóng của đường
rò do viêm nhiễm.
Các biểu hiện ở tai:
Bệnh nhân có thể đau ở vùng ống tai, đau nhức liên tục, có khi nhói lên
đỉnh đầu, tuy nhiên trên thực tế ít gặp các triệu chứng này.
Chảy tai: chảy dịch nhày hoặc mủ ra ống tai ngoài, tuy nhiên không có nghe
kém và không ù tai
1.6.2. Cận lâm sàng và mô bệnh hoc
Các xét ngiệm cận lâm sàng bao gồm:
- X quang có bơm thuốc cản quang chụp hình ảnh đường rò với tư thế

sọ thẳng và sọ nghiêng.
- Siêu âm
Mô học:
Các nang và rò khe mang nói chung đều bao gồm một tầng vỏ xơ ở
ngoài và tầng niêm mạc ở trong:
- Tầng niêm mạc của các nang và đường rò lại được chia thành hai lớp là
lớp biểu mô và lớp đệm.


21

Lớp biểu mô thường gặp là biểu mô lát tầng sừng hóa, ít gặp hơn là biểu
mô trụ giả tầng có lông chuyển, có tế bào hình đài, rất giống với biểu mô
đường hô hấp có nguồn gốc từ nội bì nguyên thủy. Các biểu mô lát đơn và
vuong đơn rất ít gặp.
Lớp đệm: mô liên kết lớp đệm có thể chứa một mô bạch huyết phong
phú với những nang bạch huyết có trung tâm sáng rõ rệt hoặc mô bạch huyết
kém phong phú.
- Tầng vỏ ngoài là một mô xơ, mặt ngoài có thể có tuyến nước bọt tùy
theo từng loại và từng đoạn của ống rò.
1.6.3. Chân đoán
1.6.3.1. Chẩn đoán xác định nang và rò khe mang I:
Dựa vào:
- Tiền sư viêm nhiễm nhiều lần
- Các triệu chứng lâm sàng:
 Có nang hoặc rò ra ngoài da vùng sau tai hoặc vùng tam giác Poncet.
 Có lỗ rò bên trong thành ống tai ngoài, phát hiện bằng soi tai hoặc nội soi.
- Cận lâm sàng:
Hình ảnh đường rò khi chụp có cản quang, tuy nhiên giá trị rất hạn chế
do cấu trúc xương xung quanh che lấp hình ảnh đường rò.

- Mô bệnh học: hình ảnh cấu trúc mô học gồm hai tầng: tầng biểu mô và
lớp vỏ xơ
1.6.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Khối u tuyến mang tai
- Nang và rò luân nhĩ
- Các nang và rò khe mang khác
- Các khối u bã đậu
- Viêm hạch sau tai
- Viêm tai xương chũm mạn tính
- Viêm – sỏi tuyến mang tai


22

1.6.4. Điêu tri
Đối với các nang và rò khe mang nói chung thì điều trị phẫu thuật vẫn
là phương pháp điều trị tối ưu.
Mục tiêu chung của phẫu thuật là phải lấy hết đường rò, tránh gây tái
phát và biến chứng, đặc biệt là làm tổn thương dây VII.
Cách thức phẫu thuật:
Đường rạch da giống đường rạch của phẫu thuật cắt tuyến mang tai, đi
từ bờ trước dái tai, ra phía sau tai rồi vòng xuống cổ theo nếp lằn cổ, bao lấy
miệng lỗ rò.
Bóc tách theo các lớp giải phẫu.Tìm và bộc lộ toàn bộ các nhánh thần
kinh của dây VII. Phẫu tích bám sát ống rò cho đến tận ống tai ngoài
Với những trường hợp các nang hoặc rò nông chúng tôi chỉ phẫu tích
bám sát ống rò, đi ngang qua mặt thùy nông tuyến mang tai cho đến tận ống
tai ngoài mà không cần bộc lộ dây VII.
Những trường hợp đường rò chạy sâu hơn dây VII hoặc đường rò phức
tạp, chúng tôi tiến hành cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai kèm cả ống rò.

Lấy bỏ phần da ống tai quanh miệng lỗ rò, khâu phục hồi lại ống tai.
Khâu phục hồi lại các lớp, dặt dẫn lưu kín, khâu da, băng ép.
1.6.5. Biến chưng và tái phát sau mô
- Tụ máu vết mổ: xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, thường do đặt dẫn
lưu không tốt, có thể phải mở lại vết mổ, cầm máu kỹ, đặt dẫn lưư và băng ép.
- Nhiễm trùng vết mổ: tuân thủ các nguyên tắc vô trùng trong khi phẫu
thuật và sư dụng kháng sinh hợp lý hậu phẫu sẽ hạn chế được biến chứng này.
- Liệt dây thần kinh VII: do tổn thương dây VII trong khi phẫu thuật
tuyến mang tai hoặc do phù nề chèn ép.
- Tái phát sau mổ: nói chung các phẫu thuật nang và đường rò mang có
tỷ lệ tái phát khá cao.


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đôi tượng nghiên cưu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là nang và rò khe mang I,
được phẫu thuật tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương và bệnh viện Tai
Mũi Họng Trung Ương.
2.1.2. Đia điểm và thơi gian nghiên cưu
Địa điểm nghiên cứu:
+ Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
+ Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương Hà Nội.
Thời gian nghiên cứu là từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2017
2.1.3. Tiêu chuân lựa chon bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn thống nhất như sau:
- Được chẩn đoán xác định là nang và rò khe mang I theo các tiêu chuẩn sau:

+ Có nang hoặc lỗ rò ở sau tai, tam giác Poncet, mỏm chũm, ống tai ngoài.
+ Kết quả phẫu thuật cho thấy đường rò dạng nang hoặc lỗ rò mở ra
ngoài da hoặc/và vào ống tai ngoài.
+ Có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định là nang hoặc rò khe
mang I.
- Được phẫu thuật tại bệnh viện RHM TƯ và TMH TƯ từ 2010-2017.
- Có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ: Triệu chứng, tiền sư, bệnh sư, xét
nghiệm cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, cách thức phẫu thuật, triệu chứng hậu phẫu.
- Được theo dõi sau phẫu thuật tính từ lúc mổ đến 30/9/2017
- Đồng ý tham gia nghiên cứu


24

2.1.4. Tiêu chuân loai trừ
Đối tượng nghiên cứu không bao gồm các bệnh nhân thuộc nhóm bệnh sau:
- U tuyến mang tai
- Các nang và rò luân nhĩ
- Các nang và rò khe mang khác
- Các khối u bã đậu
- Viêm hạch sau tai
Có tổng số 51 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bao gồm 38 bệnh
nhân hồi cứu từ 01/2010 đến 08/2016 và 13 bệnh nhân tiến cứu từ 08/2016
đến 06/2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cưu
Nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh, gồm hai hình thức hồi cứu và tiến cứu.
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện
Cỡ mẫu: Nghiên cứu trên 51 bệnh nhân, hồi cứu trên 38 bệnh nhân và
tiến cứu trên 13 bệnh nhân.

2.2.2. Các bước nghiên cưu
2.2.2.1. Khám lâm sàng
- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, số
hồ sơ.
- Lý do người bệnh đến khám: Sưng nề, rò mủ, chảy dịch tai…
- Tiền sư điều trị bệnh trước khi đến viện. Trường hợp có can thiệp thì
khai thác chẩn đoán, số lần điều trị và nơi điều trị.
- Tuổi khởi phát bệnh: Là thời điểm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
đầu tiên của bệnh.
- Thời gian mang bệnh : Là khoảng thời gian mà từ khi phát hiện triệu
chứng đầu tiên cho tới khi vào viện điều trị và được tính theo năm.


25

- Triệu chứng khởi phát: Là triệu chứng xuất hiện đầu tiên khiến người
bệnh chú ý: Viêm tấy, chảy dịch lỗ rò, chảy tai.
Các thông tin thu được qua khám lâm sàng:
- Bên bị tổn thương: Bên trái, bên phải hoặc cả hai bên.
- Biểu hiện ở ngoài da của tổn thương: Khối phồng hoặc có lỗ rò.
- Vị trí của tổn thương: Sau tai, tam giác Poncet, Ống tai ngoài, mỏn
chũm, trước tai.
- Hình thái tổn thương theo Olsen : Dạng nang, dạng đường rò, dạng ống
rò. Chúng tôi phân chia hình thái tổn thương theo cách phân loại được Olsen
đề xuất năm 1980. Ông chia hình thái của nang và rò khe mang ra thành 3
dạng: Dạng nang (cysts); dạng lỗ rò (sinus tracts) và dạng ống rò (fistula
tracts).
Cách phân loại này của Olsen được các bác sĩ lâm sàng ưa thích vì nó
đơn giản và góp phần vào việc tiên lượng, định hướng trước phẫu thuật
- Hình thái tổn thương theo Work: Typ I, Typ II.

2.2.2.2. Cận lâm sàng
Tính chất tổn thương trên phim MRI: Vỏ, ranh giới, dịch lòng nang.
Bệnh phẩm sau khi được cắt bỏ được bảo quản bằng dung dịch formol
10%, sau đó gưi khoa Gải Phẫu Bệnh của Bệnh Viện K, Bệnh Viện Việt Đức,
Bệnh Viện Tai Mũi Họng TW. Đọc kết quả ở các chỉ số.
Dạng biểu mô phủ của tổn thương
Các thành phần phụ thuộc da kèm theo cũng như các dạng tế bào viêm
xâm nhập.
2.2.2.3. Phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: Bộc lộ và không bộc lộ dây VII.
Qui Trình Phẫu Thuật:
Bước 1: Gây mê nội khí quản, sát khuẩn vùng mổ. Bệnh nhân nằm ngưa,
đầu nghiêng về bên lành, kê dưới vai và một phần cổ.