B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH LAN

NGHIÊN CứU PHẫU THUậT CắT KHốI Tá TụY,
NạO VéT HạCH CHUẩN ĐIểU TRị UNG THƯ VùNG
ĐầU TụY
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoai tiờu húa
Mó s

: 9720104

CNG D TUYN NGHIấN CU SINH
D kin ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Pham Hong H

H NI 2018


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Phần I:
BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: Nguyễn Thị Lan
Cơ quan công tác: Khoa phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Việt Đức

Chuyên ngành dự tuyển: Ngoại tiêu hoá. Mã số: 9720104
1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Ung thư (UT) tụy là bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 6
trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử vong. Theo
GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc
mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư tụy cũng là dạng ung
thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi
năm [1]. UT vùng đầu tụy được chia thành UT tụy ngoại tiết và UT tụy nội
tiết, trong đó UT tụy ngoại tiết chiếm 95%.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như siêu
âm, chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, và gần đây nhất là chọc sinh thiết
tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi [2-4]; nhưng việc chẩn đoán
sớm ung thư vùng đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều
khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u
vùng đầu tụy. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ
10-20 % và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [5-7].
Chiến lược điều trị ung thư tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần
đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như Gemcitabine trong phác đồ
hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp làm tăng thời gian sống thêm không bệnh
và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tụy và nạo vét hạch
vẫn là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt căn [8]. Phẫu thuật cắt u làm


tăng được thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa, nhưng chỉ thực hiện được ở
khoảng 10 – 20% bệnh nhân [9]. Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư tụy ở tất cả giai
đoạn cải thiện không đáng kể, từ 1% ở những năm 1950 đến gần 8% hiện nay
[9]. Giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật triệt căn được chứng minh là những
yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng tới thời gian sống thêm sau mổ
trong đó nạo vét hạch là yếu tố quan trọng nhất bảo đảm tính triệt căn của phẫu
thuật. Kĩ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn được khuyến cáo trong ung thư tụy hơn là

nạo vét hạch mở rộng. So với nạo vét hạch tiêu chuẩn (với điều kiện nạo vét tối
thiểu 15 hạch [10]), nạo vét hạch mở rộng có tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ
cao hơn nhưng không đem lại hiệu quả hơn về thời gian sống thêm sau mổ [11].
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tràng đầu tụy kèm vét hạch
tiêu chuẩn đã được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương trong điều trị
ung thư vùng đầu tụy. Dù vậy, nghiên cứu (NC) về ung thư đầu tụy cũng như
phương pháp nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung thư vùng
đầu tụy vẫn còn hạn chế. Trong vòng hơn 10 năm trở lại đây, chỉ có một số NC
và báo cáo được công bố như NC về ung thư tụy ngoại tiết năm 2004 [12]; về u
tụy nội tiết năm 2007 [13]; NC về UT vùng đầu tụy của Nguyễn Văn Cường
năm 2009 [14]. Hiện tại, nghiên cứu đánh giá kết quả nạo vét hạch tiêu chuẩn
trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy còn chưa nhiều và chưa mang tính
hệ thống .
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” từ tháng 04/2014 với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật cắt khối tá tụy, nạo vét
hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy.

2.

Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn trong điều trị
ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


Những vấn đề chúng tôi lựa chọn trong nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu
quả cũng như mức độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét

hạch trong điều trị ung thư vùng đầu tụy.
Cùng với đề tài nghiên cứu này tôi mong muốn sau khi đăng ký học
nghiên cứu sinh có thể đóng góp một phần nhỏ bé công sức của mình bổ sung
thêm một quy trình chẩn đoán và điều trị ung thư vùng đầu tụy.
3. Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo
Lý do để cho tôi chọn trường Đại học Y Hà Nội, là một trung tâm đào
tạo với nhiều giáo sư, tiến sỹ giỏi nhiều kinh nghiệm, luôn cập nhật kiến
thức mới và triển khai áp dụng nhiều phương pháp tiến bộ mới của y học
trong điều trị. Trong thời gian học tập và nghiên cứu tôi hy vọng rằng sẽ
có nhiều cơ hội được tiếp cận với những kiến thức mới, phương pháp
nghiên cứu mới để có thể tiếp tục hoàn chỉnh luận án và mở rộng các
chuyên đề nghiên cứu khác.
4. Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.
Quá trình học tập tại trường Đại học Y hà nội giúp tôi tìm hiểu sâu thêm
các khía cạnh bổ xung cho ngành ngoại tiêu hoá, cũng như học tâp và thực
hành một nghiên cứu chuyên sâu giúp áp dụng vào thực tế tại Việt Nam.
Quá trình thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với
nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu từ 2014 tới hết 2021. Bệnh nhân được chẩn
đoán, phẫu thuật, theo dõi định kỳ đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
5. Kinh nghiệm
Về bản thân, đã trải qua quá trình học bác sỹ nội trú, tôi nhận thấy
mình còn nhiều thiếu sót trong khả năng nghiên cứu tiến cứu. Điều này
phải được thực hiện đồng bộ từ lúc xây dựng đề cương, mẫu bệnh án, lựa
chọn bệnh nhân... cho phù hợp đề tài. Theo dõi bệnh nhân ở điều kiện Việt
Nam vẫn là điều khó khăn của nhiều nghiên cứu. Những tôi cũng có một số
yếu tố thuận lợi như được công tác tại đơn vị chuyên khoa sâu về phẫu thuật


gan mật tụy- bệnh viện Việt Đức, nơi có nhiều nhà khoa học nổi tiếng trong
nước... Điều này giúp cho tôi có cách nhìn chuyên sâu hơn và khả có năng

trao đổi, học hỏi khi gặp những khó khăn trong nghiên cứu.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp.
Sau khi tốt nghiệp tôi muốn xây dựng kế hoạch điều trị ung thư vùng đầu
tụy phù hợp với điều kiện của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
7. Đề xuất người hướng dẫn.
Để hoàn thiện được đề tài này xin trân trọng đề xuất giáo viên hướng dẫn là
PGS. TS. Phạm Hoàng Hà (Bộ môn Ngoại – trường Đại học Y Hà Nội), TS. Đỗ
Tuấn Anh ( trưởng khoa phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức).


PHẦN II
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Borderline resectable

Nhóm phẫu thuật tiếp cận

CA 19-9 (Cancer Antigen 19-9)

Kháng nguyên ung thư 19.9

DFS (Disease free survival)

Thời gian sống thêm bệnh không tiến
triển

Distal metastasis


Di căn xa

ISGPF (International Study Group on
Pancreatic Fistula)

Nhóm nghiên cứu về rò tụy

ISGPS (International Study Group on
Pancreatic Surgery)

Nhóm nghiên cứu về phẫu thuật tụy

Locally advanced

Nhóm tiến triển tại chỗ

NCCN (National Comprehensive Cancer Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ
Network)
OS (Overall survival)

Thời gian sống thêm toàn bộ

Recurrence free survival

Thời gian sống thêm bệnh không tái phát

Resectable

Nhóm có thể phẫu thuật được


UICC (Union for International Cancer
Control)

Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế

Tiếng Việt
BN

Bệnh nhân

CKTTĐT

Cắt khối tá tràng đầu tụy

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

MRI

Cộng hưởng từ


NC

Nghiên cứu

PT

Phẫu thuật

TB

Tế bào

TM

Tĩnh mạch

UT

Ung thư

XN

Xét nghiệm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Dịch tễ học ung thư tụy...........................................................................3

1.2. Giải phẫu vùng đầu tụy- khung tá tràng..................................................3
1.2.1. Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy.......................................................3
1.2.2. Vị trí hình thể ngoài của tá tràng.....................................................4
1.2.3. Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng.........................5
1.2.4. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.....................................6
1.3. Cấu tạo của tụy........................................................................................8
1.4. Sinh lý tụy...............................................................................................8
1.5. Phân loại u tụy.........................................................................................9
1.5.1. Phân loại u tụy theo giải phẫu bệnh................................................9
1.5.2. Phân chặng hạch trong ung thư tụy...............................................10
1.5.3. Phân loại ung thư tụy theo TNM:..................................................12
1.6. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đầu tụy...............................................12
1.6.1. U tụy ngoại tiết..............................................................................13
1.6.2. U tụy nội tiết.................................................................................14
1.7. Các phương pháp chẩn đoán u tụy........................................................15
1.8. Các phương pháp điều trị ung thư vùng đầu tụy...................................18
1.8.1. Theo khuyến cáo của hiệp hội ung thư châu Âu 2015..................18
1.8.2. Điều trị hỗ trợ................................................................................19
1.8.3. Chăm sóc giảm nhẹ.......................................................................22
1.8.4. Điều trị phẫu thuật.........................................................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............34
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................34


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................34
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................35
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................35
2.2.3. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.....................................................35

2.2.4. Các bước nghiên cứu.....................................................................36
2.2.5. Biến số nghiên cứu........................................................................37
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu......................................................................46
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................47
3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................47
3.1.1. Giới...............................................................................................47
3.1.2. Tuổi...............................................................................................47
3.1.3. Triệu chứng cơ năng khi vào viện.................................................47
3.1.4. Triệu chứng thực thể khi vào viện.................................................48
3.1.5. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân...........................................48
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của ung thư vùng đầu tụy............................48
3.2.1. Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa...................................48
3.2.2. Kết quả xét nghiệm CA 19-9.........................................................48
3.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh...............................................................50
3.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................51
3.3.1. Các phương pháp phẫu thuật, kĩ thuật mổ....................................51
3.3.2. Kết quả sớm sau mổ......................................................................53
3.3.3. Kết quả xa sau mổ.........................................................................53
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................55
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa về khả năng phẫu thuật của ung thư tụy.......................24
Bảng 1.2. Mức độ dò tụy theo lâm sàng và cận lâm sàng...............................32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Phác đồ điều trị ung thư tụy........................................................18


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống mạch của tụy tạng..............................................................7
Hình 1.2. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy..........................10
Hình 1.3. Hình ảnh CTscan u đầu tụy.............................................................16


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) tụy là bệnh lý ác tính của đường tiêu hóa, đứng hàng thứ 6
trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử vong. Theo
GLOBOCAN 2018, mỗi năm trên thế giới có khoảng gần 460.000 ca mắc
mới và hơn 430.000 ca tử vong. Tại Việt Nam, ung thư tụy cũng là dạng ung
thư đường tiêu hóa hay gặp với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi
năm [1]. UT vùng đầu tụy là một nhóm của UT tụy với các khối u nằm trên
cấu trúc thuộc đầu tụy, chiếm khoảng 70% các trường hợp UT tụy [7, 12, 15].
UT vùng đầu tụy được chia thành UT tụy ngoại tiết và UT tụy nội tiết, trong
đó UT tụy ngoại tiết chiếm 95%.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như siêu
âm, chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, và gần đây nhất là chọc sinh thiết
tụy dưới hướng dẫn của siêu âm, siêu âm nội soi [2-4]; nhưng việc chẩn đoán
sớm ung thư vùng đầu tụy nói riêng và ung thư tụy nói chung còn gặp nhiều
khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u
vùng đầu tụy. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ
10-20 % và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [5-7].
Chiến lược điều trị ung thư tụy có nhiều thay đổi trong những năm gần
đây, đặc biệt nhờ phát triển các hóa chất mới như Gemcitabine trong phác đồ
hóa chất bổ trợ hoặc tân bổ trợ giúp làm tăng thời gian sống thêm không bệnh
và thời gian sống thêm toàn bộ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tụy và nạo vét hạch

vẫn là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt căn [8]. Phẫu thuật cắt u làm
tăng được thời gian sống thêm một cách có ý nghĩa, nhưng chỉ thực hiện được
ở khoảng 10 – 20% bệnh nhân [9]. Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư tụy ở tất cả
giai đoạn cải thiện không đáng kể, từ 1% ở những năm 1950 đến gần 8% hiện
nay [9]. Giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật triệt căn được chứng minh là


2

những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng tới thời gian sống thêm
sau mổ trong đó nạo vét hạch là yếu tố quan trọng nhất bảo đảm tính triệt căn
của phẫu thuật. Kĩ thuật nạo vét hạch tiêu chuẩn được khuyến cáo trong ung
thư tụy hơn là nạo vét hạch mở rộng. So với nạo vét hạch tiêu chuẩn (với điều
kiện nạo vét tối thiểu 15 hạch [10]), nạo vét hạch mở rộng có tỷ lệ tử vong và
biến chứng sau mổ cao hơn nhưng không đem lại hiệu quả hơn về thời gian
sống thêm sau mổ [11].
Ở Việt Nam, phương pháp mổ cắt khối tá tràng đầu tụy kèm vét hạch
tiêu chuẩn đã được thực hiện nhiều ở các bệnh viện tuyến trên cho các trường
hợp ung thư vùng đầu tụy. Dù vậy, nghiên cứu (NC) về ung thư đầu tụy cũng
như phương pháp nạo vét hạch trong phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị ung
thư vùng đầu tụy vẫn còn hạn chế. Trong vòng hơn 10 năm trở lại đây, chỉ có
một số NC và báo cáo được công bố như NC về ung thư tụy ngoại tiết năm
2004 [12]; về u tụy nội tiết năm 2007 [13]; NC về UT vùng đầu tụy của Nguyễn
Văn Cường năm 2009 [14]. Hiện tại, các công trình nghiên cứu đánh giá kết quả
nạo vét hạch tiêu chuẩn trong phẫu thuật điều trị ung thư vùng đầu tụy còn chưa
nhiểu và chưa mang tính hệ thống.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt khối tá tụy, nạo vét hạch chuẩn điều trị ung thư vùng đầu tụy
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu sau:
1.


Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kỹ thuật nạo vét hạch chuẩn
trong điều trị ung thư vùng đầu tụy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy, nạo vét hạch tiêu chuẩn
trong điều trị ung thư vùng đầu tụy tại bệnh viện Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư tụy
Ung thư tụy là một trong những bệnh lý ác tính nhất của đường tiêu hóa,
đứng hàng thứ 6 trong các ung thư đường tiêu hóa phổ biến và thứ 5 về tỉ lệ tử
vong. Theo GLOBOCAN 2018, có khoảng gần 460.000 ca mắc mới và hơn
430.000 ca tử vong mỗi năm trên thế giới. Nguy cơ mắc tích lũy khi đến 74
tuổi là 0.45% [1].
Thống kê năm 2012 cho thấy tỉ lệ mắc ung thư tụy cao hơn ở những
nước phát triển, trong đó Bắc Mỹ và Tây Âu có tỉ lệ cao nhất (tương ứng 7.4
và 7.3/100.000 người) [16]. Thấp nhất là ở vùng Trung Phi và Nam Trung Á.
Nam giới có nguy cơ mắc cao hơn nữ giới (4.9 so với 3.6/100.000 người).
Phần lớn các trường hợp được chẩn đoán muộn sau tuổi 55 (chiếm 90%) [17].
Tiên lượng sống của ung thư tụy cũng tương đối thấp và khác biệt giữa các
quốc gia. Tỉ lệ sống sau 5 năm ở tất cả các giai đoạn chỉ khoảng 6% [18].
Nguyên nhân gây ung thư tụy chưa được biết rõ. Một số yếu tố nguy cơ
của ung thư tụy bao gồm hút thuốc lá, béo phì, di truyền, đái tháo đường, chế
độ ăn, lối sống ít hoạt động [19]

Tại Việt Nam, ung thư tụy cũng là dạng ung thư đường tiêu hóa hay gặp
với gần 1000 trường hợp mắc mới và tử vong mỗi năm [1]. Tỷ lệ mắc ung thư
tụy là 0.7/100.000 người và có xu hướng tăng lên [20].
1.2. Giải phẫu vùng đầu tụy- khung tá tràng
1.2.1. Hình thể ngoài và vị trí đầu tụy
Đầu tụy nằm ngang đốt sống thắt lưng 2, ở chính giữa hoặc hơi lệch phải
một chút, khoảng 5% trường hợp có đầu tụy nằm bên trái đốt sống. Đầu tụy cố


4

định vào đoạn II và III tá tràng, chỗ nối giữa đầu tụy và cổ tụy được nhận biết
bởi một đường lõm có động mạch (ĐM) tá tụy chạy qua và phía sau bởi một
đường nối giữa tĩnh mạch (TM) cửa ở trên và TM mạc treo tràng trên ở dưới.
Đầu tụy hơi dẹt theo chiều trước sau: cao khoảng 6-7cm, rộng 4cm, dày
khoảng 2-3cm. Mặt trước liên quan với môn vị và đại tràng, cung mạch tá tụy
trước chạy song song vòng cong tá tràng. Mặt sau tụy tiếp giáp với rốn gan
và thận phải, cuống mạch thận phải và tĩnh mạch chủ dưới. Từ góc dưới
bên trái tụy tách ra một phần nhỏ nằm ôm sát phía sau bó mạch mạc treo
tràng trên, gọi đó là mỏm móc, có khi phát triển bất thường ôm vòng toàn
bộ mạch mạc treo tràng trên [21].
1.2.2. Vị trí hình thể ngoài của tá tràng
Tá tràng nằm sát thành bụng sau, cạnh các mạch máu lớn và thận phải,
một phần nằm trên rễ mạc treo đại tràng ngang một phần ở dưới, toàn bộ nằm
trên mức rốn.
Tá tràng hình chữ C ôm lấy đầu tụy chia làm 4 phần:
- Phần trên dài 5cm hơi chếch lên trên và sang phải, 2/3 đầu di động
cùng môn vị và phình to thành bóng tá tràng. 1/3 sau cố định tiếp với phần
xuống bởi một góc gấp tá tràng trên.
- Phần xuống dài khoảng 7,5cm chạy trước bờ trong thận phải, dọc bờ

phải cột sống thắt lưng từ đốt sống thắt lưng I đến ngang mức bờ dưới đốt thắt
lưng III thì tiếp xúc với phần ngang bởi một góc gấp khúc thứ 2 gọi là góc
gấp góc tá tràng dưới.
- Phần ngang dài 5 đến 10 cm, nằm vắt ngang trước CSTL, ngang mức
đốt lưng 3-4, nằm trước ĐM chủ bụng và TM chủ dưới. ĐM mạc treo tràng
trên ở trước cùng ĐM chủ bụng tạo gọng kìm kẹp khúc III tá tràng. Do ở
trước cột sống nên phần này hay bị tổn thương khi có chấn thương bụng.


5

- Phần lên dài 2,5 cm chạy chếch lên trên và sang trái và nối với hỗng
tràng tạo góc gấp tá hỗng tràng.
Tóm lại tá tràng có thể chia làm 2 đoạn di động và đoạn cố định, đoạn di
động là một phần đoạn một và một phần đoạn bốn, còn đoạn II và III cùng
đầu tụy gắn vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy [21].
1.2.3. Sự liên quan giữa đầu tụy ống mật chủ và tá tràng
Đây là 3 thành phần có liên quan mật thiết với nhau trong mối tương quan
về vị trí, về chức năng sinh lý. Ngoài ra một phần rất quan trọng đó là quan hệ
trong hệ thống cấp mạch của chúng, khiến cho người phẫu thuật viên không thể
cắt bỏ riêng đầu tụy mà để lại tá tràng và phần thấp ống mật chủ được.
Tá tràng và đầu tụy có hai mặt liên quan trước và sau. Mỗi mặt có 3 phần
liên quan: Liên quan với phúc mạc, liên quan gần với các cấu trúc mạch,
đường mật ở sát tá tụy, liên quan xa với các thành phần ở sau phúc mạc.
- Mặt trước:
Có rễ mạc treo đại tràng ngang bám theo một đường hơi chếch lên trên và
sang trái vắt ngang qua phần xuống của khúc II tá tràng và đầu tụy ở trên khuyết
tụy rồi dọc theo bờ trước thân tụy. Mạc treo đại tràng ngang chia mặt trước khối
tá tụy thành 2 phần liên quan trên và dưới mạc treo đại tràng ngang:
o Tầng trên: Góc tá tràng trên và phần xuống tá tràng liên quan với

thùy phải gan và túi mật, đầu tụy liên quan đến phần phải túi mạc nối, thành
trước là môn vị, tá tràng di động và 2 lá đi xuống của mạc nối lớn.
o Tầng dưới: Rễ của mạc treo tiểu tràng bám từ góc tá hỗng tràng chạy
chếch xuống dưới và sang phải bắt chéo qua trước phần ngang tá tràng chia
mặt trước khối tá tụy thành 2 phần bên phải và bên trái mạc treo tiểu tràng.
o Bên phải được che phủ bởi phần dính mạc treo đại tràng lên liên tiếp
với 2 lá của mạc treo đại tràng ngang.


6

o Bên trái mạc treo tiểu tràng là phần lên của tá tràng và mỏm móc của
tụy. Liên quan xa với các quai của hỗng tràng. Ở sau phúc mạc phủ lên tá
tràng và góc tá hỗng tràng dính vào phần dính của mạc treo đại tràng xuống
tạo thành một số ngách.
- Mặt sau:
Khối tá tụy dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá tụy, nên muốn thăm
dò các cấu trúc ở sau thì phải rạch phúc mạc ở phần ngoài khúc II tá tràng, rồi
lật sang trái (thủ thuật Kocher)
Ở xa hơn sau mạc dính tá tụy liên quan từ phải sang trái có thận phải,
cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ bụng.
Ống tụy gồm 2 ống:
o Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy chạy nằm ngang theo suốt qua toàn bộ
tuyến. Ở thân và đuôi tụy có khoảng 15-20 nhánh nhỏ đổ vào ống chính. Ống
chính đến cổ tụy quặt xuống dưới cùng ống mật chủ đổ vào TT ở bóng Vater.
o Ống santorini được coi là một nhánh của ống tụy chính khi có một
đầu bắt nguồn từ ống tụy chính và đầu kia đổ vào tá tràng ở nhú tá bé. Trong
trường hợp ống tụy chính bị tắc thì ống tụy phụ có thể vận chuyển tất cả chất
tiết của tụy.
o Bóng vater: Là chỗ phình rộng của ống tụy- mật. Trong trường hợp

hai ống có vách ngăn suốt chiều dài đến khi đổ vào tá tràng thì không có bóng
vater. Chỉ có khoảng 63% trường hợp có bóng vater.
1.2.4. Hệ thống mạch nuôi vùng đầu tụy tá tràng.
Hệ thống mạch máu: Vùng đầu tụy –tá tràng được cung cấp máu bởi hai
cặp động mạch: Động mạch tá tụy trên trước và động mạch tá tụy trên sau:
- Động mạch tá tụy trên trước: Là một trong 2 nhánh của động mạch vị tá
tràng chạy chếch sang phải và xuống dưới ở trước đầu tụy rồi chui vào khe


7

giữa đoạn xuống tá tràng và đầu tụy, rồi ra sau nối với động mạch tá tụy trước
dưới tạo thành cung mạch trước của tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên sau: Là nhánh đầu tiên của động mạch vị tá
tràng chạy sang phải và xuống dưới ở sau tụy và bắt chéo phía trước ống mật
chủ đi xuống vài cm thì lại vòng sang trái ở sau ống mật chủ để nối tiếp với
nhánh sau dưới của động mạch tá tụy dưới tạo cung mạch sau tá tụy.

Hình 1.1. Hệ thống mạch của tụy tạng [21]
Hệ bạch huyết của tụy:
Hệ bạch huyết của tụy rất phong phú, là một mạng mạch nối với nhau
xung quanh các tiểu thùy. Các kênh bạch huyết chạy dọc theo bề mặt tuyến
tụy và trong các khoảng giữa của tiểu thùy cùng các mạch máu. Các hạch
bạch huyết này đổ vào 5 thân chính và 5 nhóm hạch chính (trên, dưới, trước,
sau và hạch lách). Không có sự giao lưu giữa hệ thống bạch huyết của tụy và
bờ cong lớn nhỏ của dạ dày.
Thần kinh tụy
Tụy được chi phối bởi hai hệ: Hệ thần kinh (TK) giao cảm gồm các dây
tách ra từ TK hoành và hệ phó giao cảm tách ra từ TK X. Nhìn chung TK tụy
đi cùng mạch máu và các ống của tụy.



8

1.3. Cấu tạo của tụy
Tụy cấu tạo bởi 2 phần
- Tụy ngoại tiết: Cấu tạo dạng chùm tuyến giống như tuyến nước bọt
mang tai. Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tế bào tuyến.
Nhiều chùm tuyến hợp lại thành tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn bởi các
vách liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết, bắt đầu từ lòng
các nang tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thuỳ. Các ống tiết
trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai
ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ.
- Tụy nội tiết: Là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo thành
đám gọi là đảo tụy hay đảo langerhans. Có hơn một triệu đảo tụy ở người bình
thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có ống tiết nhưng có
mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa sổ, và nhiều
thần kinh tự chủ. Các tế bào tiết ra 4 loại hormon điều hoà chuyển hoá đường
trong cơ thể: tế bào Alpha tiết glucagon; tế bào Beta tiết insulin; tế bào Delta
tiết ra somatostatin và tế bào PP tiết ra polypeptide tụy [21].
1.4. Sinh lý tụy
Tuyến tụy là một tuyến pha, có cấu trúc bên trong giống cấu trúc của
tuyến nước bọt. Các tiểu đảo langerhans của tụy chế tiết ra insulin, glucagon,
somatostatin và polypeptide tụy vào máu để duy trì nồng độ đường máu hằng
định. Các nang tụy bài tiết các men tiêu hoá, các tuyến nhỏ bài tiết một lượng
lớn dung dịch bicarbonat. Sản phẩm hỗn hợp của tuyến tụy ngoại tiết chảy
vào ống Wirsung. Ống này hợp với ống mật chủ ở bóng Vater rồi đổ vào tá
tràng qua cơ thắt Oddi.
Tụy của người sản xuất hàng ngày khoảng 1500-2500 ml dịch không
mầu, không mùi, pH từ 8.0 đến 8.3. Dịch và điện giải được tiết từ trung tâm

của nang và các tế bào ống tuyến khi có sự kích thích của secretin.


9

Dịch tụy chứa từ 1-3% protein trong đó 90% là thành phần của các men
tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra dưới dạng hoạt động như
amylase, lipase. Một số men tiêu hoá khác được tiết ra dưới dạng chưa hoạt
động, đặc biệt là men tiêu đạm như trypsin, chymotripsin, carboxypeptidases
A và B. Các men này được kích hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase [4].
1.5. Phân loại u tụy
1.5.1. Phân loại u tụy theo giải phẫu bệnh.
U tụy là các tổn thương của tụy ngoại tiết hoặc tụy nội tiết
1.5.1.1. Ung thư biểu mô tuyến ống
Ung thư biểu mô tuyến ống nhỏ - Tubular (conventional) adenocarcinoma
Ung thư biểu mô chế nhày không tạo nang - Colloid (mucinous
noncystic) carcinoma
Ung thư biểu mô dạng tuỷ xương - Medullary carcinoma
Ung thư biểu mô tuyến vảy - Adenosquamous carcinoma
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn - Signet ring cell carcinoma 
Ung thư biểu mô dạng gan - Hepatoid carcinoma 
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô không biệt hoá - Undifferentiated carcinoma
Ung thư biểu mô mất biệt hoá (có tế bào khổng lồ) - Anaplastic (giant
cell) carcinoma: gồm dạng liên kết, phối hợp biểu mô- liên kết, không biệt
hóa với các tế bào dạng xương.
Ung thư biểu mô hỗn hợp ngoại tiết - nội tiết - Mixed ductal-endocrine
carcinoma 
1.5.1.2. Tổn thương tân sinh nội biểu mô tụy (PanIN).
PanIN1A and PanIN1B

PanIN2
PanIN3


10

1.5.1.3. Tổn thương tân sinh thanh dịch- serous neoplasms
1.5.1.4. Tổn thương tân sinh dạng nang chế nhày- Mucinous Cystic
Neoplasms
1.5.1.6. Tổn thương tân sinh tế bào nang tuyến - Acinar Cell Neoplasms 
1.5.1.7. U nguyên bào tuỵ - Pancreatoblastoma
1.5.1.8. Tổn thương tân sinh tuỵ nội tiết - Pancreatic Endocrine Neoplasms
1.5.1.9. U đặc giả nhú
1.5.1.10. U bạch huyết có tổn thương tân sinh trung mô - Mesenchymal
Neoplasms Lymphoma
1.5.1.11. U thứ phát - Secondary Neoplasms
1.5.2. Phân chặng hạch trong ung thư tụy
16 nhóm hạch trong ung thư tụy và ung thư dạ dày được đặt tên và phân
chặng giống nhau, là các hạch bạch huyết được chia làm 3 chặng và đánh dấu
theo thứ tự từ 1 đến 16. Ý nghĩa của việc xác định thứ tự hạch trong ung thư
tụy là giúp bác sĩ chẩn đoán, đánh giá vị trí và mức độ của bệnh cũng như tình
trạng di căn hạch của ung thư tụy.

Hình 1.2. Sơ đồ vị trí các nhóm hạch ung thư dạ dày và tụy [22]


11

16 nhóm hạch trong ung thư dạ dày được liệt kê lần lượt như sau:
- Nhóm 1 : Các hạch bạch huyết bên phải tâm vị

- Nhóm 2 : Các hạch bạch huyết bên trái tâm vị
- Nhóm 3 : Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ
- Nhóm 4 : Các hạch dọc theo bờ cong lớn
- Nhóm 5 : Các hạch bờ trên môn vị
- Nhóm 6 : Các hạch bờ dưới môn vị
- Nhóm 7 : Hạch liềm động mạch vành vị
- Nhóm 8 : Hạch dọc động mạch gan chung
- Nhóm 9 : Hạch quanh động mạch thân tạng
- Nhóm 10 : Hạch rốn lách
- Nhóm 11 : Hạch dọc động mạch lách
- Nhóm 12 : Hạch cuống gan
- Nhóm 13 : Hạch sau tá tràng, đầu tuỵ
- Nhóm 14 : Hạch động mạch đại tràng giữa
- Nhóm 15 : Hạch gốc mạc treo ruột
- Nhóm 16 : Hạch cạnh động mạch chủ
Theo đó, 16 nhóm hạch trong ung thư tụy kể trên được xếp vào 3 chặng
cụ thể:
Chặng 1:
Bờ cong nhỏ: Nhóm hạch 1-3-5
Bờ cong lớn: Nhóm hạch 2-4-6
Chặng 2:
Dọc động mạch thân tạng và các nhánh của nó : nhóm hạch 7-8-9-10-11-12.
Chặng 3:
Nằm quanh tụy: nhóm hạch 13-14-15-16.


12

1.5.3. Phân loại ung thư tụy theo TNM:
- T (Khối u)

Tx: Không đủ thông tin để phân loại u
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: U đường kính lớn nhất < 2cm, giới hạn tại tụy
T2: U đường kính lớn nhất > 2cm
T3: U xâm lấn một trong những tạng: Ta tràng, ống mật chủ, tổ chức
xung quanh tụy nhưng không xâm lấn mạch máu
T4: U xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên
(u nguyên phát không cắt được)
- N (Hạch)
Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch
N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Có di căn hạch vùng
- M (Di căn xa)
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa
Xếp loại giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn 0: Tis N0 M0
- Giai đoạn IA: T1 N0 M0
- Giai đoạn IB: T2 N0 M0
- Giai đoạn IIA: T3 N0 M0
- Giai đoạn IIB: T1-3, N1, M0
- Giai đoạn III: T4, N bất kỳ, M0
- Giai đoạn IV: M1, T và N bất kỳ
1.6. Đặc điểm lâm sàng của ung thư đầu tụy
Dựa theo chức năng thì ung thư đầu tụy chia làm 2 loại lớn là u tụy ngoại
tiết và u tụy nội tiết.


13


1.6.1. U tụy ngoại tiết
2/3 số bệnh nhân u tụy ngoại tiết xuất hiện ở vùng đầu. Chủ yếu là dạng
ung thư biểu mô tuyến ống, hầu hết gặp ở người lớn, nam nhiều hơn nữ. Thường
chỉ có một khối u, 20% có nhiều u, diện cắt của u thường có màu vàng nhạt ranh
giới không rõ. 90% trường hợp có u xâm lấn vào mô xung quanh [23]. Các khối
u tuyến tụy ngoại tiết thường là ác tính. Khoảng 95% ung thư tuyến tụy là bắt
đầu từ các tế bào tuyến trong ống dẫn của tuyến tụy.
1.6.1.1. Lâm sàng
U tụy ngoại tiết thường xảy ra ở đầu tụy, ở giai đoạn sớm thường khó
phát hiện, khi có biểu hiện lâm sàng rõ thì đã ở giai đoạn tiến triển.
- Sút cân: Thường biểu hiện sớm, biếng ăn và hội chứng kém hấp thu.
- Đau bụng: Đau vùng thượng vị âm ỉ, thường đau lệch phải, nếu đau
nhiều lan sau lưng chứng tỏ u đã di căn đến các hạch giao cảm vùng thân tụy.
Người ta cho rằng triệu chứng đau là do khối u xâm lấn vào mô xung quanh.
- Vàng da: Do u chèn ép vào đường mật hoặc sau chỗ hội lưu mật tụy.
- Triệu chứng khác ít gặp như ỉa lỏng, táo bón, buồn nôn, nôn, sốt rét run
hiếm gặp, ngứa là do bilirubin thấm ra da.
- Gan to: mấp mé bờ sườn và kèm theo túi mật căng to. Một người
trưởng thành có vàng da, vàng mắt tăng dần không đau bụng, không sốt rét
run sẽ giúp định hướng đến u vùng đầu tụy hay u bóng vater.
1.6.1.2. Đặc điểm mô bệnh học
- Đại thể: 60-70% ở đầu tụy
Ung thư tụy điển hình là một khối có mật độ chắc, ranh giới rõ ràng. Mặt
cắt u màu vàng pha trắng, hoại tử chảy máu ít gặp. U có đường kính <2cm
khó đánh giá về mặt đại thể phải thăm dò sâu trong nhu mô để tìm. Khi mổ
xác các bệnh nhân có u tụy kích thước u trung bình đo được là 4-8cm chung
cho tất cả các vị trí [24]. Ung thư vùng đầu tụy (trừ móc tụy) dễ xâm lấn phần
thấp ống mật chủ và ống tụy chính gây tắc ứ dịch ngoại tiết.



14

- Vi thể:
o Ung thư biểu mô tuyến ống điển hình (adenocarcinome ductal):
o Ung thư biểu mô tuyến vảy (squamous adenocarcinoma) là sự biến
thái của ung thư tuyến ống bao gồm cả tuyến và vảy, thành phần vảy có chứa
nhiều keratin. Ung thư tế bào vảy thuần túy của tụy hiếm gặp và cũng không
ít người nghi ngờ về sự tồn tại của loại u này.
o Ung thư không biệt hóa hay giảm biệt hoá (carcinome anaplastique):
o Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous adenocarcinoma) có thể phân biệt
dưới hai dạng:
 UT biểu mô tuyến dạng keo
 Loại tế bào nhầy
o UT biểu mô tuyến nhú: Là loại UT phát triển từ lòng ống, loại này
rất khó phân biệt với UT nhú của bóng Vater.
o UT tế bào chùm nang: Các tế bào này tạo thành túi tuyến, hoặc ống
tuyến tạo nên các mảng dày, có nhiều ổ được phủ bởi biểu mô tiết nhầy [25].
o Một số loại khác: U nguyên bào tụy, UT loạn sản tế bào, UT tế bào
nhỏ, UT không phải biểu mô, UT thứ phát (do di căn ở vú đại tràng và phổi,
loại này thường xảy ra do sự xâm lấn từ các hạch cạnh động mạch).
1.6.2. U tụy nội tiết
U tụy nội tiết là khối u bắt nguồn từ tiểu đảo Langerhans. Người ta chia
ra thành 2 loại: chức năng và không chức năng.
1.6.2.1. U tụy nội tiết chức năng
Là loại u tiết quá mức một loại hoặc nhiều hơn một loại hormone vào
máu và nó gây ra những biểu hiện lâm sàng do tác động của hormone này đến
cơ quan đích. Đối với u tụy nội tiết chức năng người ta gọi tên khối u theo tên
sản phẩm mà khối u tiết ra nhiều nhất. U tụy nội tiết có thể đơn độc hoặc



15

trong bệnh cảnh khối u nội tiết ở nhiều nơi. U có thể lành tính hoặc ác tính,
hiếm gặp ở đầu tụy, hay gặp ở thân và đuôi tụy [26].
Các thể của u tụy nội tiết:
- Insulinoma
- Gastrinoma
- Glucagonoma.
- Somatostatinoma, VIPoma
1.6.2.2. U tụy nội tiết không chức năng
Vi thể u tụy nội tiết không chức năng giống như u tụy nội tiết chức năng
[27]. Tuy nhiên chúng không có biểu hiện lâm sàng do tăng tiết hormone đặc
trưng, đó là do nó tiết ra hormone không hoạt động hoặc không đủ. Đau bụng,
xuất huyết tiêu hóa, sụt cân vàng da là những biểu hiện lâm sàng thường gặp.
Xét nghiệm máu thường không có gì đặc biệt.
1.7. Các phương pháp chẩn đoán u tụy
Hầu hết bệnh nhân đến viện ở giai đoạn muộn, tỷ lệ cắt bỏ được u thấp, chỉ
10-20% [6], dẫn đến thời gian sống thêm ngắn. Vì vậy cần phải chẩn đoán sớm
và chính xác nhằm cải thiện kết quả điều trị. Các biện pháp như SA, SANS,
chụp CT, MRI, chụp mạch, XN tế bào học được coi là các biện pháp hữu ích.
- Siêu âm: Giúp đánh giá vị trí khối u, bờ khối u, kích thước u, tình trạng
đường mật, ống tụy... Tuy nhiên nó phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm
của bác sỹ [5, 15],. Độ nhạy của siêu âm là khoảng 76 - 90% [12, 28], siêu âm
là biện pháp thường quy và mang tính định hướng.
- Siêu âm nội soi (SANS):
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh xâm hại tối thiểu hữu hiệu, cho phép
phát hiện những khối u nhỏ, sự xâm lấn mạch máu, tình trạng hạch và có thể
cho phép sinh thiết. Theo Rosch và cộng sự, thì nó là phương tiện chẩn đoán và
đánh giá mức độ xâm lấn u vùng đầu tụy chính xác nhất (95%) so với chụp