BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

NGUYỄN MINH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM
PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN
ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN
SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------******------------

NGUYỄN MINH NGUYÊN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KĨ THUẬT TÌM
PEEP “TỐI ƯU” DỰA VÀO ĐIỂM UỐN TRÊN
ĐỒ THỊ ÁP LỰC-THỂ TÍCH Ở BỆNH NHÂN

SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu
Mã số: 60720122
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Đỗ Ngọc Sơn
2. TS. Bùi Thị Hương Giang

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều các
thầy, các cô cùng với nhiều cá nhân và tập thể khác. Nhân dịp hoàn thành
công trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả các thầy, các cô,
các bạn bè đồng nghiệp và gia đình đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học
trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai và Phòng Kế
hoạch tổng hợp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án
Thạc sỹ đã có những ý kiến vô cùng quý báu giúp tôi hoàn thiện luận án này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
- TS. Đỗ Ngọc Sơn,TS Bùi Thị Hương Giang những người thầy đã luôn
động viên và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn cùng toàn thể
các thầy, cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội đã tận
tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Tập thể các cán bộ, nhân viên Khoa Cấp
cứu, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các học viên

cao học, nội trú, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nghiên cứu sinh chuyên
ngành hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ và đồng hành cùng với tôi trong suốt quá
trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn đến Hãng ELISA đã cung cấp máy thở đã điều kiện
thuận lợi giúp tôi nghiên cứu.


Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp
cứu, Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã tham gia vào đề tài nghiên
cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân yêu
nhất trong gia đình: bố, mẹ, anh, chị và bạn bè đã luôn khích lệ, động viên và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
án này.
Để đạt được thành quả ngày hôm nay là niềm vinh dự và tự hào đối với
tôi nhưng phần lớn là nhờ công dạy dỗ, chỉ bảo của các thầy, các cô cùng với
sự quan tâm giúp đỡ của cơ quan, đồng nghiệp, cũng như sự động viên, khích
lệ của những người thân trong gia đình.

Nguyễn Minh Nguyên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Minh Nguyên, Nội trú khóa 41 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Chống độc, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy TS. Đỗ Ngọc Sơn và Cô TS. Bùi Thị Hương Giang
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Minh Nguyên


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute Respiratory Distress
Syndrome -ARDS) là một hội chứng thường gặp trong các khoa hồi sức cấp
cứu có diễn biến nặng và tỉ lệ tử vong cao. Theo nghiên cứu đa trung tâm về

ARDS của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Mỹ (National Institutes of
Health - NIH) trong vòng 3 năm qua ước tính khoảng 75-100 người/100000
mỗi năm [1], tỉ lệ điều trị ARDS trong phòng hồi sức là từ 10-15,1% [2-3]. Ở
Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vong của
ARDS tại khoa Bệnh viện Bạch Mai là 54,8% [4].
Đặc trưng của ARDS là tổn thương màng phế nang mao mạch lan tỏa,
làm cho dịch và các chất có trọng lượng phân tử cao từ trong lòng mạch thoát
ra ngoài khoảng kẽ vào phế nang dẫn đến tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với
các liệu pháp oxy mà nguyên nhân có thể tại phổi hoặc ngoài phổi [5].
Chiến lược bảo vệ phổi (Lung Protective Strategy) là phương pháp
giảm tổn thương phổi liên quan đến máy thở và cải thiện kết cục điều trị trong
bệnh nhân có suy hô hấp cấp tiến triển giảm oxy hóa máu cần thông khí nhân
tạo xâm nhập [6]. Trong đó, cài đặt thể tích lưu thông thấp và áp lực dương
cuối thì thở ra (Positive End Expiratory pressure - PEEP) là một trong những
thiết lập quan trọng ban đầu. Việc cài đặt PEEP phù hợp hay PEEP “tối ưu”
với mục tiêu giữ cho các phế nang đã mở không bị xẹp lại, huy động các phế
nang xẹp đồng thời không làm nặng hơn đến phổi và các cơ quan khác.
Trên thực tế lâm sàng, cài đặt PEEP có thể sử dụng là: thử tăng PEEP
và FiO2 đảm bảo SpO2 theo hướng dẫn ARDSnet, dựa vào áp lực thực quản,
dung tích cặn chức năng và đồ thị vòng lặp áp lực thể tích (Pressure-Volume
P-V). Mỗi phương pháp đều bộc lộ những ưu nhược điểm khác nhau, trong đó
với việc đo áp dụng đồ thị vòng lặp P-V và cài đặt PEEP trên điểm uốn dưới


11

+2 (cmH2O) đã được chứng minh phù hợp với cơ học phổi, tuy nhiên việc đo
bằng phương pháp cũ sử dụng bộ xy lanh cơ học gặp nhiều hạn chế: ngắt
TKNT trong quá trình đo, không đảm bảo an toàn cho người bệnh.[7]
Với sự phát triển của của công nghệ y tế, 1 số máy thở (Elisa Vit 800,

Elisa Vit 600, Haminton-G5) có ứng dụng cho phép xây dựng đồ thị vòng lặp
P-V mà không cần ngắt máy thở, kiểm soát các yếu tố ảnh hưởng trước và
trong quá trình đo, đảm bảo trong ngưỡng an toàn cho người bệnh. Tuy nhiên
tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện áp dụng phương pháp cài đặt
PEEP theo đồ thị P-V mà không có huy động phế nang trên bệnh nhân ARDS
có PaO2/FiO2 ≤200. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu áp dụng
kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn trên đồ thị áp lực-thể tích
ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển” với 2 mục tiêu sau:
1 Nghiên cứu áp dụng kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu” dựa vào điểm uốn trên

đồ thị áp lực-thể tích ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển.
2 Nhận xét những thuận lợi và khó khăn của kĩ thuật tìm PEEP “tối ưu”.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về Hội chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS)
1.1.1. Lịch sử của ARDS
Khoảng 50 năm trước, lần đầu tiên Ashbaugh và cộng sự đã mô tả 12
bệnh nhân cùng với các triệu chứng thở nhanh, giảm oxy dai dẳng, và mờ lan
tỏa trên phim chụp Xquang ngực sau nhiễm trùng hoặc chấn thương. Bệnh
cảnh nổi bật giống bệnh màng trong gây tử vong ở 6 trong 7 bệnh nhi , mà
phát hiện trước đó gọi là hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Từ đó, thuật ngữ
Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (Adult Respiratory Distress
Syndrome –ARDS) đã được đề ra [8].
Năm1994 Hội nghị thống nhất châu Mỹ-Châu Âu (The AmericanEuropepean Consensus Conferece-AECC) đã đưa ra tiêu chuẩn để chẩn đoán
tổn thương phổi cấp (Acute Lung Injury ALI) và ARDS, trong đó ALI được
coi là giai đoạn sớm nhưng không phải mọi ALI đều tiến triển thành ARDS.

[9]
Năm 2012, Định nghĩa Berlin của ARDS đã được lập ra bởi Hiệp hội
Châu Âu về Chăm sóc Y tế đã được xác nhận bởi Hiệp hội Lồng ngực Hoa
Kỳ và Hiệp hội Y tế Chăm sóc trọng tâm. Đáng chú ý, các hướng dẫn của
Berlin đã không khuyến khích sử dụng cụm từ “ALI”, vì thuật ngữ này
thường bị lạm dụng để mô tả mức độ tổn thương phổi ít nghiêm trọng hơn.
Thay vào đó, ủy ban đề xuất phân loại mức độ nghiêm trọng của ARDS là
nhẹ, trung bình hoặc nặng theo độ bão hòa oxy máu động mạch. Định nghĩa
Berlin mô tả các hướng dẫn đồng thuận quốc tế hiện tại cho cả phân loại lâm
sàng và nghiên cứu của ARDS [10].


13

1.1.2. Dịch tễ học ARDS
Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở tiểu
bang Washington và King County ở Mỹ công bố 2005, tỉ lệ ARDS là
58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1% [11].
Trong một nghiên cứu gộp gồm 29114 bệnh nhân, ARDS chiếm tỉ lệ
10% tổng số bệnh nhân nhập đơn vị có hồi sức đặc biệt (Intensive care unit
ICU) và chiếm 23% bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tỉ lệ tử vong của nhóm
bệnh nhân được xác định là ARDS mức độ nặng chiếm 46% [12].
Qua các nghiên cứu trên thế giới, tỉ lệ tử vong ARDS trong các khoảng
40-70% phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh nguyên, độ tuổi...[12]. Ở Việt Nam,
thống kê của Trần Thị Oanh (2006) và Nguyễn Minh Nghĩa (2011) tỉ lệ tử vong
của ARDS tại khoa Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% và 54,8% [4] [13].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
ARDS là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp từ những
bệnh nguyên ngoài phổi. Theo Frutos- Vivar và cộng sự (2006), các yếu tố nguy
cơ trực tiếp và gián tiếp gây ARDS bao gồm các yếu tố nguy cơ trực tiếp gây

ARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nước, và các yếu tố
nguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn nặng, sốc,
viêm tụy cấp, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thương sọ não [14].
Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ, các yếu tố nguy cơ
hàng đầu ở Việt Nam là: viêm phổi, phổi ngạt nước, hít dịch vị, nhiễm khuẩn
huyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương...[15].
Ngoài ra, các bệnh nguyên do các yếu tố nguy cơ ít gặp hơn như: ngộ
độc phospho hữu cơ, ma túy, hít phải khí độc như nitrogen dioxide, nhiễm
cúm, đông máu rải rác (Disseminated intravascular coagulation-DIC), truyền
chế phẩm máu (Transfusion-related lung injury-TRALI) và thở với thể tích
lưu thông quá cao cũng gây tổn thương ARDS [16-17].


14

1.1.4. Cơ chế tổn thương phổi trong ARDS
1.1.4.1. Phổi của bệnh nhân ARDS
Được chia thành 3 vùng: Vùng phổi phía trên thông khí chính với chiếm
thể tích thấp nên có nguy cơ cơ giãn quá mức hay chấn thương áp lực
(Barotrauma). Vùng trung gian gồm các phế nang xẹp và phế nang có thể huy
động khi sử dụng liệu pháp PEEP. Vùng phổi dưới không còn thông khí (phổi
đông đặc) do các phế nang đã đầy dịch tiết, không thể tham gia quá trình trao
đổi khí [18].

Hình 1.1: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phổi của người bệnh ARDS
1.1.4.2. Tổn thương phổi trong ARDS
Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn thương màng PNMM lan toả,
không đồng nhất, có thể bắt đầu từ phía phế nang hay từ mao mạch [19].
Tổn thương phá huỷ màng mao phế nang lan toả: Tổn thương phế nang
do tác dụng trực tiếp của chất độc, khí độc, hydrocarbon, dịch dạ dày. Các độc

tố hít vào phổi phá huỷ surfactant phế nang, làm tổn thương lớp tế bào lót phế
nang (tế bào type I) - là lớp tế bào bảo vệ màng phế nang mao quản và không
có khả năng được tái tạo. Đồng thời, quá trình tăng sinh và dị hoá tế bào đa
nhân trong khoảng kẽ có thể xảy ra (tế bào type II cũng bị tổn thương mất khả
năng sản xuất ra surfactant là một phospholipid đảm nhiệm sức căng bề mặt


15

phế nang). Khoảng kẽ phổi phù nề, phản ứng sửa chữa dẫn đến xơ, phổi trở
nên cứng hơn, nhiều nước hơn, kém đàn hồi [20].
Tổn thương từ phía mao quản: các độc tố từ máu như độc tố vi khuẩn,
các chất vận mạch, thiếu oxy, tắc mỡ... gây tổn thương tế bào nội mô mao
quản phổi là cơ chế thường gặp nhất gây ra ARDS. Tính thấm mao quản tăng,
dịch, hồng cầu, các chất có phân tử lượng cao như albumin, protein từ mao
quản thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang gây ra phù phổi cấp. Loại phù
phổi cấp này khác với phù phổi cấp do tim là áp lực thuỷ tĩnh không cao,
khoảng kẽ và phế nang chứa đầy dịch, hồng cầu, protein [21].
Những yếu tố đáp ứng viêm tại chỗ cấp tính kết hợp cơ chế tổn thương
gián tiếp gây giải phóng các chất gây viêm, bao gồm đáp ứng tế bào và đáp
ứng hệ bổ thể của thể dịch được xem là đóng vai trò gây tổn thương tế bào,
thay đổi surfactant, rối loạn thông khí/tưới máu...

Hình 1.2: Hình ảnh phế nang bình thường và tổn thương phế nang
trong pha cấp ARDS


16

Kích hoạt nội mô và vi mạch chấn thương cũng góp phần làm gián đoạn

rào cản trong ARDS và trở nên tồi tệ hơn bởi căng giãn quá mức. Quá trình
sửa chữa được bắt đầu trong giai đoạn thứ hai, hoặc tăng sinh là điều cần thiết
cho sự tồn tại của vật chủ (Hình 1.3). Một khi biểu mô tính toàn vẹn đã được
tái lập, tái hấp thu phù nề phế nang và tạm thời phục hồi cấu trúc và chức
năng phế nang. Pha hình thành sợi fibrotic (Hình 2) không xảy ra ở tất cả các
bệnh nhân nhưng có liên quan đến kéo dài thời gian thở máy và tăng tỷ lệ tử
vong [22].

Hình 1.3: Giai đoạn tăng sinh và xơ hóa trong ARDS


17

1.1.5. Sinh lí bệnh học trong trao đổi khí trong ARDS
ARDS được đặc trưng bởi suy giảm nghiêm trọng của trao đổi khí. Giảm
oxy máu chủ yếu là do shunt phổi, trong khi tăng khoảng chết trong phế nang
giải thích sự thay đổi của đào thải bằng CO2 [10]. Các yếu tố gây nhiễu liên
quan đến trạng thái huyết động có thể ảnh hưởng lớn đến mối quan hệ giữa
mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi và mức độ thiếu oxy máu và /hoặc
ảnh hưởng của thiết lập thông khí đến trao đổi khí. Bởi vì trao đổi khí vẫn là
sinh lý bất thường chính được đánh giá bởi các nhà lâm sàng, hiểu sự phức
tạp của các yếu tố là một nền tảng trong kiểm soát ARDS.
1.1.6. Thay đổi cơ học phổi trong ARDS
Giảm độ giãn nở phổi và tăng khoảng chết sinh lý:
Giai đoạn đầu: tổn thương màng phế nang mao mạch, tăng tính thấm
thành mạch, giảm hoạt tính và số lượng surfactant làm đông đặc và xẹp phế
nang. Phổi trở nên cứng hơn (stiff lung), thể tích thông khí sẽ giảm (baby
lung) do đó độ giãn nở của phổi giảm nhiều [23].
Giai đoạn tăng sinh: thâm nhiễm tế bào viêm vào khoảng kẽ, thành phế
nang dày lên, tăng sinh tế bào xơ dẫn đến tăng khoảng chết và giảm độ giãn

nở của phổi [24].
Giai đoạn xơ hoá lan toả: tình trạng viêm giảm dần, lắng đọng collagen
trong tổ chức kẽ, xơ phổi kẽ lan tỏa cũng làm giảm giãn nở phổi [25].
Tăng thông khí phút:
Bệnh nhân ARDS có tăng thông khí phút để bù trừ cho sự gia tăng thông
khí khoảng chết và tình trạng trơ oxy qua màng phế nang mao mạch. Tỷ lệ thông
khí khoảng chết/thể tích khí lưu thông (V D/VT) có thể lên đến 0,7 - 0,8 (V D/VT
bình thường là 0,3) hay tăng gấp 2 đến 3 lần để giữ PaCO2 và đủ PaO2 cần thiết
giữ trong giới hạn bình thường. Nhưng khi phổi bị tổn thương nặng hơn và bệnh
nhân có mệt cơ hô hấp thì sẽ có tình trạng toan hô hấp mất bù [26].


18

Áp lực đường thở
Áp lực đỉnh (PIP): là áp lực lớn nhất trong đường thở, tạo ra do sức
cản đường thở, sự đàn hồi của phổi và lồng ngực. PIP phụ thuộc vào 4 yếu
tố: thể tích khí lưu thông (Vt), tốc độ dòng khí thở vào (flow), sức cản
đường thở (R) và độ giãn nở phổi (C). Sự tăng quá mức của PIP sẽ gây chấn
thương phổi do áp lực. Theo Hess và Kacmarek không nên để PIP > 35
cmH2O [27].
Áp lực cao nguyên (Pplateau): phản ánh áp lực đỉnh của phế nang.
TKNT trong ARDS với Pplateau < 30 cmH2O sẽ hạn chế được chấn thương
áp lực (barotrauma) [6].Mặt khác, lợi ích của việc giới hạn Pplateau còn được
thể hiện qua một nghiên cứu phân tích thống kê gộp từ 6 nghiên cứu của Amato
(1998), Brochard (1999), Stewart (2000), Brower (2000), ARDS Network
(2000) và ALVEOLI (2001) với tổng số 1751 bệnh nhân cho thấy: với mức áp
lực cao nguyên Pplateau càng cao thì tỉ lệ biến chứng càng tang, nhất là khi
Pplateau vượt quá 30 cmH2O [28].
Áp lực đẩy vào (Driving Pressure): Là độ chênh lệch giữa áp lực cao

nguyên và PEEP do độ đàn hồi của hệ thống hô hấp gây nên (∆p = Pplateau
- PEEP). Áp lực này có vai trò quan trọng trong theo dõi bệnh nhân thở
máy và có ý nghĩa tiên lượng tử vong. Một phân tích gộp trên 3562 bệnh
nhân từ 9 nghiên cứu RCT để xác định ∆p là một biến độc lập tiên lượng tử
vong. Kết quả là điểm Apache và pH máu động mạch cùng hai biến máy
thở là FiO2 và ∆p liên quan có ý nghĩa thống kê với khả năng sống bệnh
nhân [29].
Áp lực đường thở trung bình (Pmean): Là áp lực có được do sự tổng
hợp các áp lực trong đường thở. Tăng Pmean làm tăng áp lực trao đổi khí ở
phế nang, mở được các phế nang xẹp nhưng nhược điểm là gây ảnh hưởng
đến huyết động.


19

Giảm thể tích thông khí ở phổi
Do xẹp và đông đặc phế nang làm giảm thể tích thông khí ở phổi, giảm
dung tích cặn chức năng (FRC). Thể tích phổi còn thông khí nhỏ lại cùng với
sự tạo xơ làm giảm độ giãn nở phổi.
1.1.4.6. Mục tiêu của khí máu động mạch trong ARDS
PaO2: Mặc dù dự phòng tử vong do thiếu oxy máu là mục tiêu chính của
thông khí cơ học ở bệnh nhân ARDS, rất ít nghiên cứu giải quyết câu hỏi về
mục tiêu tối ưu cho oxy hóa. Có nhiều bằng chứng từ các nghiên cứu đề xuất
ARDS tình trạng tăng oxy máu (PaO 2 =120–150 mm Hg) nên tránh trong điều
trị hồi sức [30-31]. Trong hầu hết các ngẫu nhiên lớn thử nghiệm có kiểm soát
về hỗ trợ có triệu chứng trong ARDS, mục tiêu được đề xuất cho oxy hóa là
một PaO2 từ 55 đến 80 mm Hg và / hoặc một SpO2 trong số 88 đến 95%. Điều
này có lẽ là do quan tâm nhiều hơn về nguy cơ thiếu oxy máu so với tổn
thương phổi và các tác hại của quá mức oxy [32].
PaCO2: Nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng tăng thán CO2 và hoặc

nhiễm toan hô hấp có thể có nhiều tế bào và sinh lý có lợi tác dụng, chẳng hạn
như giảm đáp ứng viêm phổi, bảo vệ chống lại VILI và chấn thương phổi do
oxy hóa gây ra, [33] [35]. Phân tích kết quả của ARMA, ngẫu nhiên, đa trung
tâm dùng thể tích lưu thông (Tidal volume Vt) 12 ml/kg so với 6 ml/kg, thở
PEEP để điều trị ALI và ARDS cho thấy rằng ở những bệnh nhân nhận Vt
“thông thường” (12 ml/kg ) tang tỉ lệ tử vong với Vt thấp 6ml/kg có nhiễm
toan hô hấp vừa phải là liên kết độc lập với tỷ lệ thấp hơn tỷ lệ tử vong vào
ngày 28, gợi ý tác dụng bảo vệ của quá mức CO2 chống lại VIL [36]. Cuối
cùng, phân tích nghiên cứu thuần tập bao gồm 1889 bệnh nhân ARDS cho
rằng một PaCO2 lớn hơn 50 mm Hg độc lập liên quan đến tỷ lệ tử vong gia
tăng [37]. Do đó, nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên được khuyến cáo để giữ
PaCO2 dẫn đến pH từ 7,30 đến 7,40.


20

1.2. Chẩn đoán ARDS theo Berlin 2012
1.2.1. Tiêu chuẩn Berlin 2012
ARDS phải đầy đủ tất cả các tiêu chuẩn sau [10]:
Đặc tính

Hội chứng suy hô hấp tiến triển
Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ
hoặc có các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện, tiến triển

Thời gian

tồi đi.

X-quang hoặc Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ

CT scan

bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi.
Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng

Hiện tượng phù suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm
phế nang
Oxy máu

tim.
–

PaO2/FiO2 từ 200-300 với PEEP hoặc CPAP ≥5

– Nhẹ

cmH2O.

– Trung bình

– PaO2/FIO2 từ 100- 200 hoặc với PEEP ≥5 cmH2O.

– Nặng

– PaO2/FiO2< 100 mmHg với PEEP ≥5 cmH2O.

1.3. Điều trị
Ưu tiên hàng đầu trong việc chăm sóc bệnh nhân ARDS là hồi sức tích
cực và điều trị nguyên nhân. Ví dụ, ở bệnh nhân với ARDS do nhiễm khuẩn
luôn yêu cầu hồi sức sớm, kháng sinh thích hợp sớm và kiểm soát nguồn

nhiễm khuẩn. Hay khuyến cáo cho thuốc kháng virus cho các bệnh nhân nghi
ngờ viêm phổi do cúm [38]. Điều trị hỗ trợ cho ARDS tập trung vào hạn chế
tổn thương phổi thêm thông qua kết hợp thông khí bảo vệ phổi để ngăn ngừa


21

tổn thương phổi liên quan đến máy thở và điều trị kiểm soát dịch đưa vào để
ngăn ngừa phù phổi hình thành và thúc đẩy tái hấp thu phù phổi [39].
1.3.1. Điều trị bằng thuốc
Thuốc an thần, giảm đau và giãn cơ: khi dùng kết hợp tạo điều kiện
bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy bằng cách cải thiện đồng thì bệnh nhân–
máy thở và cho phép chính xác điều chỉnh thể tích thông khí và mức áp lực
đẩy vào, do đó hạn chế nguy cơ của không đồng bộ liên quan sự xẹp các phế
nang và barotrauma.
Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh để kiểm soát nhiễm khuẩn, với những
bệnh nhân ARDS ngoài nguyên nhân nhiễm khuẩn cộng đồng gây ra viêm phổi
nặng biến chứng ARDS, hoặc nhiễm khuẩn huyết có biến chứng ở phổi thì viêm
phổi liên quan đến thở máy (Ventilator-associater pneumonia VAP) là một trong
những biến chứng thường gặp và là nguyên nhân góp phần làm tăng thời gian
thở máy, thời gian nằm viện cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh nhân [19].
Kháng virus: Với các đối tượng vào viện với biểu hiện suy hô hấp tiến
triển nhanh trong 3 ngày và đồng thời chỉ số đánh giá viêm không tăng hoặc
tăng nhẹ nghi ngờ cúm, có thể sử dụng thuốc kháng virus như tamiflu sớm
trong 72h đầu [40].
Các thuốc khác: Thuốc kháng IL-8, corticosteroid, ketoconazole
surfactant ngoại sinh, Nitric oxide (NO), thuốc kích thích receptor β2 ức chế
ngưng tập tiểu cầu, kháng protease, kháng các cytokin... hiện vẫn đang được
nghiên cứu. Cho đến nay chưa có thuốc nào được kiểm chứng hiệu quả rõ ràng
trong các thử nghiệm lâm sàng và được đánh giá cải thiện tỷ lệ tử vong [41].

1.3.2. Các điều trị nội khoa khác
Kiểm soát dịch truyền: Quản lý kiểm soát chặt chẽ dịch đưa vào bệnh
nhân rút ngắn thời gian thông khí hỗ trợ và và chăm sóc tích cực mà không làm
tăng tình trạng suy tạng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn [12]. Tổn thương
màng phế nang mao mạch trong ARDS với áp lực lòng mạch tăng đồng nghĩa


22

với tăng nguy cơ phù phổi cấp huyết động. Cân bằng dịch âm làm giảm áp lực
động mạch phổi, có thể làm cải thiện được tỷ lệ tử vong. Một thử nghiệm ngẫu
nhiên, truyền albumin trong điều trị giai đoạn sốc và dùng lợi tiểu sau đó cho
thấy sự cải thiện oxy hóa và giảm thời gian thông khí nhân tạo hỗ trợ [42].
Theo dõi lượng dịch vào ra, cân nặng, đánh giá thăm dò huyết động không xâm
lấn qua USCOM, có thể đặt PiCCO để theo dõi huyết động xâm lấn, từ đó
dùng vận mạch hoặc lợi tiểu nếu cần để duy trì cân bằng dịch [43].
Dinh dưỡng: Bệnh nhân ARDS là nhóm bệnh nhân nặng trong hồi sức
tích cực cần một chế độ hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và sớm, đặc biệt là đường
ruột do được chứng minh liên quan đến giảm tỉ lệ tử vong, việc bổ sung với
dinh dưỡng đường tĩnh mạch là có hại [44].
Lọc máu liên tục: Một số nghiên cứu khác cũng đã chứng minh được lọc
máu liên tục có khả năng kiểm soát được lượng dịch rút tạo cân bằng âm trong
kiểm soát dịch, điều trị hỗ trợ cần thiết với những bệnh nhân có suy thận, từ đó
cải thiện tình trạng phù phổi, tăng thân nhiệt, cải thiện trao đổi khí [45]. Tuy
nhiên với bệnh nhân lọc máu việc đặt catheter vào tĩnh mạch ngoại vi lớn cũng
là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Một số nghiên cứu về lọc máu
liên tục cho bệnh nhân ARDS do viêm tụy cấp nặng cho thấy hiệu quả loại bỏ
các chất trung gian viêm, cải thiện hô hấp và chức năng tuần hoàn [46].
Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO): Những bệnh nhân
ARDS nặng (PaO2/ FiO2<60 mm Hg) khi đã dùng thuốc và thông khí nhân

tạo hỗ trợ tối đa không cải thiện có xem xét áp dụng phương pháp ECMO tĩnh
mạch - tĩnh mạch sớm. Mục đích cải thiện oxy hoá máu, giảm CO 2 trong máu
và hạn chế tổn thương phổi do thở máy. Tuy nhiên ECMO là biện pháp xâm
nhập với những tai biến nguy hiểm hơn, chi phí tốn kém và cần làm ở những
trung tâm lớn có đủ trang thiết bị và kỹ thuật. Trong hai nghiên cứu
CESAR(2009) và A. Combes và cộng sự (2018) chưa tìm thấy sự khác biệt
đáng kể về tỷ lệ tử vong bệnh nhân [47]-[48].


23

1.4. Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi” và “Mở phổi”
1.4.1. Chiến lược thông khí nhân tạo “Bảo vệ phổi”
Đặc điểm chính của chiến lược thông khí bảo vệ phổi là TKNT với Vt
thấp 4-6ml/kg cân nặng lí tưởng và kiểm soát áp lực cao nguyên ở mức tránh
gây ra chấn thương phổi do căng giãn phế nang quá mức, đồng thời sử dụng
PEEP để mở các phế nang xẹp, duy trì áp lực cuối kì thở ra và hạn chế tình
trạng xẹp phế nang có chu kỳ. Chiến lược thông khí này được cho là phù hợp
với cơ chế bệnh sinh “phổi nhỏ” của ARDS [49].
Nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiễn có đối chứng ARDS Network trên
861 bệnh nhân ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (Vt=6ml/kg)
giảm đến 22% so với nhóm Vt truyền thống (Vt =12ml/kg) (31% so với 40%,
p<0,007) [39]. Từ đó chiến lược TKNT sử dụng Vt thấp kết hợp với sử dụng
PEEP theo ARDSnet đươc khuyến cáo áp dùng trong điều trị ARDS [6].
Tuy nhiên khi áp dụng vào thực tế đã cho thấy một số bất lợi như sau:
TKNT Vt thấp làm giảm thông khí phế nang, giảm thông khí phút do
đó thường làm nặng thêm tình trạng PaCO2 tăng cao và có thể dẫn đến toan
hô hấp mất bù dù đã tăng tần số thở lên tối đa 35 lần/phút.
Để bù lại tình trạng giảm thông khí phút do Vt thấp, bệnh nhân thường
tăng nỗ lực tự thở do đó gây ra tình trạng mất đồng thì giữa bệnh nhân-máy

thở và làm tăng auto PEEP ảnh hưởng đến thời gian thở ra. Điều này đòi hòi
phải tăng sử dụng thuốc an thần giảm đau và giãn cơ trong quá trình thông khí
dẫn đến tăng thời gian thở máy và nguy cơ VAP [50].
Khi Vt thấp sẽ có nguy cơ xẹp các phế nang trong quá trình thông khí,
để hạn chế điều này người ta sử dụng PEEP cao nhưng vấn đề đặt ra là làm
sao để điều chỉnh đạt PEEP “tối ưu” vì nếu sử dụng PEEP quá thấp thì sẽ
không giữ được các phế nang mở đồng thời không mở thêm được các phế
nang xẹp, ngược lại PEEP quá cao lại gây ra chấn thương áp lực, chấn thương
thể tích [20],[51].


24

1.4.2. Chiến lược thông khí mở phổi
Là một chiến lược thông khí kết hợp các đặc điểm sau: Vt thấp; Sử dụng
các mức áp lực đủ cao để mở các phế nang xẹp nhằm huy động vào trao đổi
khí bằng thủ thuật huy động phế nang; Sử dụng mức PEEP thích hợp sau đó
để giữa cho các phế nang không bị xẹp trở lại.
Nghiên cứu của Amato và cộng sự cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể ở
nhóm Vt thấp, kết hợp với PEEP cao được điều chỉnh dựa vào đồ thị vòng lặp PV (38% so với 71% của nhóm chứng, p<0,001), chiến lược này cải thiện oxy
hóa máu, giảm tỉ lệ chấn thương áp lực và tăng tỉ lệ sống sót sau 28 ngày [52].
Nghiên cứu của Kacmarek RM và cộng sự (2016) trên 200 bệnh nhân ARDS
ở Mỹ và Châu Âu đưa ra kết quả phương pháp “”mở phổi” so với ARDSnet cải
thiện về oxy hóa máu và độ giãn nở phổi, mà không ảnh hưởng số ngày thở máy,
chấn thương áp lực và đến tỉ lệ tử vong (29% vs 33%, p =0,53) [53].
Tuy nhiên nghiên cứu ART (2017) trên 120 ICU ở 9 nước trên thế giới
nhóm” mở phổi” và tìm PEEP “tối ưu” theo cách của Amato có tỉ lệ tử vong
sau 28 ngày cao hơn nhóm thở ARDSnet (55,3%, 49,3% P=0,041) [54].
1.4.2.2. PEEP tối ưu
Định nghĩa: PEEP tối ưu là PEEP cài đặt với mục tiêu áp tối đa hóa huy

động phế nang và ngăn việc xẹp phổi trở lại ở bệnh nhân ARDS. Các tiêu chí
đánh giá:
• Khả năng trao đổi O2 và CO2 là tối đa
• Hạn chế xẹp phổi tối thiểu ở thì thở ra
• Hạn chế căng giãn quá mức ở thì hít vào
Một số phương pháp lựa chọn PEEP nhằm mục tiêu về oxy hóa máu là
mục tiêu chính, trong khi phương pháp khác chú trọng đến việc thông khí bảo
vệ phổi hơn [55]. Việc lựa chọn phương pháp nào đến cài đặt PEEP ”tối ưu”
phụ thuộc vào điều kiện hoàn cảnh, khả năng áp dụng và bác sĩ điều trị ở cơ
sở hồi sức đó.


25

1.4.2.3. Các phương pháp tìm PEEP “tối ưu” trên lâm sàng
Các cách tiến hành để sử dụng áp dụng tìm PEEP “tối ưu”
 Dựa vào áp lực thực quản
 Thử nghiệm tăng PEEP
 Sử dụng PEEP/FiO2 theo hướng dẫn ARDSnet
 Dựa và FRC
 Sử dụng điểm uốn của đồ thị vòng lặp P-V

Áp lực thực quản (Pressure esophagus)
Áp lực thực quản (Pes) – đại lượng ước lượng cho áp lực phế nang phổi.
Nó có thể được đo bằng catheter bóng thực quản và sử dụng tính toán áp lực
xuyên phổi:
Áp lực xuyên phổi = áp lực đường thở - áp lực phế nang
Áp lực xuyên phổi có thể được điều chỉnh bằng cách đặt PEEP do liên
quan đến áp suất đường thở. Cài đặt PEEP đến áp suất xuyên phổi cuối thì thở
ra từ 0 đến 10 cm H2O có thể làm giảm xẹp của các phế nang, trong khi vẫn

duy trì được áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào ≤ 25 cmH2O và áp lực
Pplauteau < 30 cmH2O có thể làm giảm sự căng giãn quá mức phế nang [6].
Giá trị đo áp lực thực quản đã được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu
nhiên 61 bệnh nhân có ARDS trong nhóm TKNT dựa vào hướng dẫn của áp
lực thực quản so với nhóm thử nghiệm ARDSnet được mô tả ở trên. Nhóm đo
áp lực thực quản được đánh giá có hiệu quả giảm được tỉ lệ tử vong trong 28
ngày (17% so với 39% CI 0,19 đến 1, p< 0,01) [56].
Qua nghiên cứu trên, ta thấy dù cải thiện được tỉ số tử vong trong thực
hành lâm sàng tuy nhiên cần có các nghiên cứu lớn hơn để kiểm chứng và
hoàn thiện việc xác định khoảng giá trị cài đặt lớn từ 10-25 cmH 2O ở áp lực
xuyên phổi, ảnh hưởng của vị trí, tư thế đến kết quả đo.