BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH THIỀN

NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ THÚC ĐẨY
TRẦM CẢM TÁI DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG MINH THIỀN

NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ THÚC ĐẨY
TRẦM CẢM TÁI DIỄN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số : 60720147
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Dương Minh Tâm
2. TS. Nguyễn Hữu Chiến

HÀ NỘI - 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

DSM-4

: Diagnostic and statistica manual of Mental disorders-IV
(Tài liệu hướng dẫn thống kê và chẩn đoán bệnh tâm thần của
Mỹ, sửa đổi lần thứ 4)

ICD- 10

: International classifination of disease –X)

VSKTT

: Viện sức khỏe tâm thần

BDI

: BECK Depression Inventory (Bảng đánh giá trầm cảm BECK)


HRSD

: Hamilton Rating Scale for Depression
(Thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton)

MDD

: Major depressive disorder (Rối loạn trầm cảm điển hình)

CTC

: Chống trầm cảm (Thuốc)

RLCXLC

: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

RLTCTD

: Rối loạn trầm cảm tái diễn

TCTD

: Triệu chứng tồn dư


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Khái niệm giai đoạn trầm cảm................................................................3

1.1.1. Khái niệm về trầm cảm.....................................................................3
1.1.2. Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.3. Bệnh nguyên-bệnh sinh.....................................................................4
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng............................................................................5
1.1.5. Chẩn đoán xác định trầm cảm...........................................................6
1.1.6. Các thể lâm sàng của giai đoạn trầm cảm ........................................6
1.1.7. Điều trị..............................................................................................9
1.1.8. Dự phòng.........................................................................................11
1.2. Rối loạn trầm cảm tái diễn....................................................................11
1.2.1. Các khái niệm..................................................................................11
1.2.2. Chẩn đoán.......................................................................................13
1.3. Một số yếu tố khởi phát giai đoạn trầm cảm trong trầm cảm tái diễn. .15
1.3.1. Nhân khẩu học................................................................................16
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và tiền sử gia đình...........................................17
1.3.3. Các yếu tố về tâm lý và xã hội........................................................22
1.4. Một số nghiên cứu về yếu tố dự báo khởi phát tái diễn giai đoạn bệnh.....25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu..........................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................27
2.2.3. Các phương pháp thu thập thông tin...............................................27


2.2.4. Công cụ dùng trong nghiên cứu......................................................29
2.2.5. Các biến số cần nghiên cứu.............................................................30
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu..............................................................31
2.2.7. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................31

2.2.8. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................32
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.......................32
3.1.2. Đặc điểm khu vực sinh sống và nghề nghiệp..................................33
3.1.3. Đặc điểm tình trạng hôn nhân.........................................................34
3.1.4. Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình............................................35
3.1.5. Các yếu tố về tâm lý và xã hội........................................................35
3.2. Đặc điểm bệnh lý trầm cảm tái diễn ở đối tượng nghiên cứu...............37
3.2.1. Đặc điểm về tiền sử trầm cảm.........................................................37
3.2.2. Đặc điểm về bệnh lý trầm cảm tái diễn ở hiện tại...........................39
3.3. Một số yếu tố nguy cơ thúc đẩy trầm cảm tái diễn...............................42
3.3.1. Một số yếu tố nhân khẩu học thúc đẩy trầm cảm tái diễn...............42
3.3.2. Một số yếu tố tiền sử bệnh trầm cảm thúc đẩy trầm cảm tái diễn. .44
3.3.3. Một số yếu tố tâm lý xã hội thúc đẩy trầm cảm tái diễn.................46
3.3.4. Một số yếu tố dự báo thúc đẩy trầm cảm tái diễn...........................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu....................................48
4.1.1. Đặc điểm giới tính, tuổi bệnh nhân.................................................48
4.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú, tình trạng hôn nhân, hoàn cảnh sống, trình
độ học vấn, nghề nghiệp...........................................................................49
4.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình.............................................51
4.3. Các yếu tố về tâm lý xã hội...................................................................52
4.4. Đặc điểm bệnh lý trầm cảm tái diễn ở đối tượng nghiên cứu...............55


4.5. Một số yếu tố nguy cơ thúc đấy nguy cơ trầm cảm tái diễn của bệnh
nhân điều trị tại Viện Sức khỏe – tâm thần quốc gia.............................58
4.5.1. Yếu tố nhân khẩu học thúc đẩy trầm cảm tái diễn..........................58
4.5.2. Yếu tố tiền sử bệnh trầm cảm thúc đẩy trầm cảm tái diễn..............62

4.5.3. Yếu tố tâm lý xã hội thúc đẩy trầm cảm tái diễn............................63
4.5.4. Yếu tố tiền sử bệnh trầm cảm là mối thúc đẩy trầm cảm tái diễn...65
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Đặc điểm tuổi, giới....................................................................32

Bảng 3.2.

Khu vự sinh sống và nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu...33

Bảng 3.3.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân.................................34

Bảng 3.4.

Một số đặc điểm tiền sử bản thân .............................................35

Bảng 3.5.

Nhận thức của bệnh nhân nghiên cứu .......................................35

Bảng 3.6.


Nhân cách của bệnh nhân nghiên cứu.......................................36

Bảng 3.7.

Tuổi khởi phát bệnh trầm cảm...................................................37

Bảng 3.8.

Mức độ giai đoạn trầm cảm đầu tiên của bệnh nhân nghiên cứu......38

Bảng 3.9.

Mức độ tuân thủ điều trị của đợt kế trước.................................38

Bảng 3.10.

Số lượng giai đoạn trầm cảm đã mắc của bệnh nhân nghiên cứu....40

Bảng 3.11.

Yếu tố tuổi, giới tính và trình độ học vấn thúc đẩy trầm cảm tái diễn......42

Bảng 3.12.

Yếu tố nghề nghiệp, thu nhập, tình trạng hôn nhân thúc đẩy
trầm cảm tái diễn.......................................................................43

Bảng 3.13:

Yếu tố bệnh trầm cảm thúc đẩy trầm cảm tái diễn....................44


Bảng 3.14:

Yếu tố tâm lý xã hội thúc đẩy trầm cảm tái diễn.......................46

Bảng 3.15:

Yếu tố dự báo thúc đẩy trầm cảm tái diễn.................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về trình độ học vấn..................................................33

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ sự hỗ trợ điều trị bệnh....................................................36

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về tiền sử sang chấn................................................37

Biểu đồ 3.4.

Kết quả điều trị đợt kế trước....................................................39

Biểu đồ 3.5.

Các nguyên nhân sang chấn tâm lí đợt này.............................39


Biểu đồ 3.7.

Các triệu chứng phổ biến đợt tái diễn......................................41

Biểu đồ 3.8.

Phân loại trầm cảm tái diễn.....................................................41


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn trầm cảm là một trong những hình thức phổ biến của rối
loạn tâm thần, ảnh hưởng đến khoảng 1/6 nam và 1/4 nữ trong đời sống của
họ [1]. Trầm cảm là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung là bệnh
nhân thấy buồn chán, mất sự hứng thú, cảm thấy tội lỗi hoặc giảm giá trị
bản thân, khó ngủ hoặc sự ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập
trung. Theo WHO và nhiều tác giả có từ 3 đến 5% dân số trên thế giới
(khoảng 200 triệu người) có các triệu chứng trầm cảm ở một giai đoạn nào
đó trong cuộc đời, nó sẽ là nguyên nhân thứ 2 gây mất sức lao động trên
thế giới vào 2020 [2] và ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế ví dụ như năm
1996 chi phí trực tiếp (ví dụ: thăm bác sĩ, chi phí dược phẩm) và gián tiếp
(ví dụ: giảm thời gian làm việc do bệnh tật) cho trầm cảm ước tính là 16,3
tỷ đô la [3].
Rối loạn trầm cảm thường có tỉ lệ tái phát rất cao, các nghiên cứu theo
chiều dọc cho thấy xác suất tái phát là 40% sau 2 năm, 60% sau 5 năm, 75%
sau 10 năm, và 87% sau 15 năm [3]. Giai đoạn đầu tiên xảy ra, các giai đoạn
tiếp theo thường xuyên sẽ bắt đầu trong vòng 5 năm và, trung bình, những
người có tiền sử trầm cảm sẽ có 5 đến 9 các giai đoạn trầm cảm riêng biệt

trong cuộc đời của họ [4]. Nguy cơ tái phát cũng tăng lên khi mỗi giai đoạn
trầm cảm mới xuất hiện, như bằng chứng nghiên cứu theo chiều dọc của
những bệnh nhân trầm cảm, nguy cơ tái phát tăng lên 16% khi bắt đầu mỗi
đợt mới [3]. Ngoài ra, mỗi lần tái phát trở nên khó điều trị hơn, và các khoảng
giữa các giai đoạn dần dần ngắn hơn. Do thực tế là trầm cảm có thể tái phát,
nó có thể có những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ cá nhân và cộng đồng.
Một nghiên cứu trên 3.000 thanh thiếu niên và thanh niên cho thấy 90%
những người bị trầm cảm tái diễn báo cáo sự suy giảm "rất nhiều", làm giảm


2

năng suất lao động và tương tác xã hội, và 40% tìm kiếm sự trợ giúp của
các chuyên gia [5].
Do hậu quả của giai đoạn trầm cảm, cũng như tác động đáng kể của nó
trong nhiều lĩnh vực, đã có nhiều nỗ lực để xác định nguyên nhân trầm cảm,
nguyên nhân tái phát tái diễn cao liên quan đến các yếu tố thúc đẩy như tuổi,
giới, thể lâm sàng, mức độ nặng của các giai đoạn trước, sự tuân thủ điều trị,
các triệu chứng tồn dư, các sang chấn tâm lí gặp phải để có thể thực hiện các
nỗ lực phòng ngừa[6]. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu cụ thể nào về các yếu
tố thúc đẩy sự khởi phát của các giai đoạn trầm cảm tiếp theo. Vì vậy chúng
tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Nhận xét một số yếu tố thúc đẩy trầm cảm
tái diễn điều trị nội trú tại VSKTT” với mục tiêu sau:
Nhận xét một số yếu tố thúc đẩy trầm cảm tái diễn điều trị nội trú tại VSKTT.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Khái niệm giai đoạn trầm cảm
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm
- Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá
trình ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Chủ yếu ức chế cảm xúc, ức chế tư
duy, ức chế vận động. Theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10, trầm cảm điển
hình thường được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích
thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, tồn tại trong
khoảng thời gian cần thiết ít nhất là hai tuần [7]. Ngoài ra, còn có các triệu
chứng khác như giảm sự tập trung chú ý, giảm tính tự trọng và lòng tự tin, ý
tưởng bị tội và không xứng đáng, nhìn vào tương lai ảm đạm bi quan, ý tưởng
và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát, rối loạn giấc ngủ, ăn ít ngon miệng [8].
- Giai đoạn trầm cảm điển hình bao gồm trầm cảm nhẹ (F32.0), trầm
cảm vừa (F32.1), trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F32.2), và
trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3)
Biểu hiện trầm cảm thường thay đổi hình thái và mức độ theo sự phát
triển của tuổi, giới tính, hoàn cảnh sống, bối cảnh kinh tế xã hội và cả đặc tính
riêng biệt của từng người.
1.1.2. Dịch tễ.
Tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và các công cụ để sàng lọc các rối
loạn trầm cảm, cũng như các quần thể nghiên cứu mà các tác giả đưa ra các
con số dịch tễ học khác nhau cho rối loạn trầm cảm.
Theo P.T. Loosen và cộng sự, tỉ lệ cả đời của trầm cảm là 13-20% và tỉ
lệ hiện mắc của rối loạn này là 3,7-6,7% trong dân chúng [9]. Trầm cảm gặp ở
nữ nhiều hơn so với nam, tỷ lệ nam: nữ là 1:2.


4

. Trầm cảm đứng hàng thứ hai sau các bệnh lý tim mạch.Trầm cảm gặp
và có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi, có khoảng 50% bệnh nhân trầm cảm có

khởi phát ở từ 20 đến 50 tuổi [10]. Ở những nước thu nhập cao, tuổi khởi phát
trung bình sớm nhất theo ước tính của điều tra sức khỏe tâm thần thế giới
(WMH) là 22,7 tuổi ở Mỹ và 24,2 tuổi ở New Zealand, trong khi tuổi muộn
nhất là ở Tây Ban Nha (30 tuổi) và Nhật Bản (30,1 tuổi). Ở những nước thu
nhập thấp và trung bình, tuổi khởi phát trung bình sớm nhất ghi nhận ở
Shenzhen (18.8 tuổi) và Nam Phi (22.3 tuổi) và muộn nhất là ở Ukraine (27.8
tuổi) và Pondicherry (31.9 tuổi). Tuổi khởi phát là tương đương giữa các nước
thu nhập cao và thu nhập thấp – trung bình (25.7 và 24.0 theo thứ tự) [11].
Trầm cảm thường có khuynh hướng tái diễn [8].
1.1.3. Bệnh nguyên-bệnh sinh.
- Cho đến nay vấn đề bệnh nguyên bệnh sinh của trầm cảm vẫn chưa
được hoàn toàn sáng tỏ.
1.1.3.1. Bệnh nguyên.
- Các yếu tố tâm lý-xã hội: Các sự kiện trong cuộc sống và các stress từ
môi trường, nhân cách tiền bệnh lý, nhận thức hành vi.
- Các yếu tố về sinh học: Yếu tố di truyền, các amin sinh học.
- Trầm cảm do nhiều nguyên nhân gây ra, nhưng có 3 nguyên nhân chính [8]:
+ Trầm cảm nội sinh hay còn gọi là trầm cảm chưa rõ nguyên nhân
(giai đoạn trầm cảm, trầm cảm trong phân liệt cảm xúc, trầm cảm trong rối
loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm tái diễn...)
+ Trầm cảm tâm sinh (trầm cảm trong rối loạn stress sau sang chấn,
trầm cảm tâm căn, rối loạn sự thích ứng…)
+ Trầm cảm thực tổn (trầm cảm do các bệnh thực tổn ở não hay bệnh
toàn thân khác, trầm cảm do nhiễm độc rượu hoặc ma túy…)


5

1.1.3.2. Bệnh sinh.
- Cơ chế hóa động thần kinh-thể dịch, trong đó vai trò của các cấu trúc

thần kinh, các amin ở não và các hormon trong cơ thể được coi là bộ máy sinh
hóa thần kinh tự điều chỉnh, chịu trách nhiệm về các rối loạn cảm xúc và các
rối loạn cơ thể. Sự tăng cường hoạt động hệ giao cảm, cùng với toàn bộ hệ
thống thần kinh-nội tiết đã đưa đến sự thoái biến các cơ chế sinh lý thần kinh.
Cuối cùng sự thoái biến các quá trình sinh lý thần kinh đã dẫn đến rối loạn
nhất thời hoặc mạn tính về tâm thần và cơ thể.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng.
Các triệu chứng lâm sàng của giai đoạn trầm cảm:
- Ba triệu chứng chính: 1) Khí sắc trầm: khí sắc thay đổi ít từ ngày này
sang ngày khác và thường không tương xứng với hoàn cảnh, được duy trì
trong ít nhất hai tuần. Trong một số trường hợp, lo âu, buồn phiền, kích động
có thể nổi bật [7]. Sự thay đổi cảm xúc có thể bị che lấp bởi sự cau có, lạm
dụng rượu, tác phong kịch tính và các triệu chứng ám ảnh sợ. 2) Mất mọi
quan tâm thích thú trong các hoạt động. 3) Giảm năng lượng và tăng sự mệt
mỏi [12].
- Bảy triệu chứng phổ biến khác: 1) Giảm sự tập trung chú ý; 2) Giảm tính
tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc quyết định; 3) Ý tưởng bị tội và
không xứng đáng; 4) Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; 5) Ý tưởng và hành
vi tự hủy hoại hoặc tự sát; 6) Rối loạn giấc ngủ; 7) Thay đổi cảm giác ngon
miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng lượng cơ thể tương ứng [13].
- Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm: 1) Mất quan tâm thích
thú trong những hoạt động thường ngày gây thích thú; 2) Mất phản ứng cảm
xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh thường làm vui thích; 3)
Buổi sáng thức giấc sớm 2 giờ trước thường ngày; 4) Trạng thái trầm cảm nặng
hơn vào buổi sáng; 5) Có bằng chứng khách quan về sự chậm chạp tâm thần


6

vận động hoặc kích động (được người khác nhìn thấy hoặc kể lại); 6) Giảm

những cảm giác ngon miệng; 7) Sút cân (giảm 5% hoặc nhiều hơn trọng lượng
cơ thể so với tháng trước); 8) Mất hoặc giảm hưng phấn tình dục rõ rệt [14].
- Các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác có thể có hoặc
không xuất hiện [9].
1.1.5. Chẩn đoán xác định trầm cảm.
-Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10:
Lần đầu tiên xuất hiện ở bệnh nhân các triệu chứng lâm sàng đặc
trưng, phổ biến và sinh học của trầm cảm.
- Giai đoạn trầm cảm kéo dài ít nhất 2 tuần.
- Không có đủ các triệu chứng đáp ứng các tiêu chuẩn đối với giai đoạn
hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm (F30) ở bất kỳ thời điểm nào trong đời.
- Giai đoạn này không gắn với việc sử dụng chất tác động tâm thần
(F10 – F19) hoặc bất cứ rối loạn thực tổn nào (trong nhóm F00 – F09) [7].
Cần chẩn đoán phân biệt giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)
1.1.6. Các thể lâm sàng của giai đoạn trầm cảm [8]
1.1.6.1. Giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Khí sắc trầm, mất quan tâm thích thú, tăng mệt mỏi thường được coi là
những triệu chứng điển hình nhất của trầm cảm và ít nhất phải có hai trong
những triệu chứng đó, cộng thêm ít nhất là hai trong số những triệu chứng
khác được mô tả ở mục (F32.-) để chẩn đoán xác định. Không có triệu chứng
nào trong số đó ở mức độ nặng. Thời gian tối thiểu của cả các giai đoạn
khoảng 2 tuần.
Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm nhẹ thường buồn chán bởi các triệu
chứng đó, khó tiếp tiếp tục công việc thường ngày và hoạt động xã hội, nhưng
có khả năng không dừng hoạt động hoàn toàn.


7


1.1.6.2. Giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng điển hình nhất đặc trưng cho giai đoạn
trầm cảm nhẹ (F32.0), cộng thêm ít nhất 3 (và tốt hơn 4) những triệu chứng
khác. Nhiều triệu chứng có thể biểu hiện rõ rệt, nhưng điều này không nhất
thiết nếu có rất nhiều loại triệu chứng khác nhau. Thời gian tối thiểu của cả
giai đoạn này vào khoảng 2 tuần.
Bệnh nhân với giai đoạn trầm cảm vừa thường có nhiều khó khăn để
tiếp tục hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình.
1.1.6.3. Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần (F32.2)
Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh thường biểu lộ buồn chán
nặng hoặc kích động, trừ khi biểu hiện chậm chạp rõ nét. Mất tự tin hoặc cảm
thấy vô dụng hoặc tội lỗi dường như chiếm ưu thế. Tự sát là hành vi nguy
hiểm rõ ràng trong những trường hợp đặc biệt trầm trọng. Ở đây thấy rằng hội
chứng cơ thể hầu như luôn luôn có mặt trong giai đoạn trầm cảm nặng.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán có 3 trong số những triệu chứng
điển hình để khẳng định giai đoạn trầm cảm nhẹ và vừa (F32.0, F32.1), cộng
thêm ít nhất 4 triệu chứng khác, và một số phải đặc biệt nặng. Tuy nhiên, nếu
những triệu chứng quan trọng như kích động hoặc chậm chạp rõ nét bệnh
nhân có thể không muốn hoặc không thể mô tả nhiều triệu chứng một cách
chi tiết. Trong những trường hợp như vậy, việc phân loại toàn bộ một giai
đoạn trầm trọng có thể vẫn còn được chấp nhận. Giai đoạn trầm cảm thường
kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu các triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phát
rất nhanh thì có thể làm chẩn đoán này trước 2 tuần.
Trong giai đoạn trầm cảm nặng, người bệnh có thể ít khả năng tiếp tục
công việc xã hội, nghề nghiệp hoặc công việc gia đình, trừ phi ở phạm vi rất
hạn chế.


8


Mục này chỉ được sử dụng cho các giai đoạn trầm cảm nặng đơn độc
không có triệu chứng loạn thần kèm theo, còn các giai đoạn về sau phải sử
dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-).
Bao gồm: các giai đoạn đơn độc của trầm cảm kích động sầu uất hoặc
trầm cảm sinh thể không có các triệu chứng loạn thần.
1.1.6.4. Giai đoạn trầm cảm nặng kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.3)
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Một giai đoạn trầm cảm nặng thỏa mãn các tiêu chuẩn đã nêu ra trong
mục F32.2 ở trên và trong đó có các hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm
cảm. Các hoang tưởng thường bao gồm nhứng ý tưởng tội lỗi, thấp hèn, hoặc
những tai họa sắp xãy ra, trách nhiệm bệnh nhân phải gánh chịu. Những ảo
thanh hoặc ảo khứu thường là giọng kết tội hoặc phỉ báng hoặc mùi rác mục
hoặc thịt thối rữa. Sự chậm chạp tâm thần vận động nặng có thể dẫn đến sững
sờ. Nếu cần, hoang tưởng hoặc ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hoặc
không phù hợp với rối loạn khí sắc (xem mục F32.2).
Chẩn đoán phân biệt : sững sờ trầm cảm phải được phân biệt với tâm
thần phân liệt căng trương lực (F20.0) với sững sờ phân ly (F44.2) và với
dạng sững sờ thực tổn. Mục này chỉ được sử dụng cho những giai đoạn rối
loạn đơn độc trầm cảm nặng có kèm theo các triệu chứng loạn thần; cho
những giai đoạn về sau phải sử dụng mục rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.)
Bao gồm: các giai đoạn đơn độc trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn
thần, trầm cảm loạn thần, loạn thần trầm cảm tâm sinh, loạn thần trầm cảm
phản ứng.
1.1.6.5. Các giai đoạn trầm cảm khác (F32.8)
Chỉ gộp vào đây nhứng giai đoạn không phù hợp với sự mô tả dành cho
giai đoạn trầm cảm từ mục F32.0 – F32.3, nhưng một ấn tượng chẩn đoán
chung đã chỉ ra chúng là trầm cảm thực thụ. Thí dụ như sự pha trộn luôn thay
đổi các triệu chứng trầm cảm (đặc biệt các dạng cơ thể) với những triệu chứng



9

không có giá trị chẩn đoán như căng thẳng, lo lắng buồn chán và hỗn hợp các
triệu chứng trầm cảm cơ thể với đau đớn hoặc mệt nhọc dai dẳng không do
nguyên nhân thực tổn.
Bao gồm: trầm cảm không điển hình, các giai đoạn đơn độc của trầm
cảm ẩn không biệt định khác.
1.1.7. Điều trị
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
 Mục tiêu:
+ Điều trị nguyên nhân dẫn đến trầm cảm (nếu có).
+ Làm giảm và mất hoàn toàn các triệu chứng.
+ Phòng ngừa tái phát và tái diễn trầm cảm.
1.1.7.2. Các phương pháp điều trị trầm cảm [8]
 Liệu pháp hóa dược
Các thuốc chống trầm cảm điều chỉnh số lượng và hoạt tính các chất dẫn
truyền thần kinh (Serotonin, Noradrenalin…) đang bị rối loạn để điều trị trầm
cảm. Sử dụng thuốc CTC được coi là biện pháp có hữu hiệu trong việc phòng
chống tái diễn và tái phát giai đoạn trầm cảm, những người tuân thủ điều trị
dự phòng với thuốc CTC có tỉ lệ tái phát và tái diễn ít hơn nhiều so với nhóm
không tuân thủ điều trị, kết quả tương tự bao gồm cả đối tượng phụ nữ có thai
[15],[16]. Thời gian để thuốc chống trầm cảm có tác dụng là 7 – 10 ngày sau
khi đạt liều điều trị. Trầm cảm có thể không đáp ứng với thuốc này vẫn có thể
đáp ứng với thuốc chống trầm cảm khác.
Các thuốc chống trầm cảm truyền thống: Thuốc chống trầm cảm loại
MAOI hiện nay ít dùng vì có nhiều tương tác thuốc. Thuốc chống trầm cảm 3
vòng (Imiprramin, Amitriptylin, Elavil, Anafranil, Tofranil…) có nhiều tác
dụng kháng Cholin, có thể dùng ở cơ sở nội trú có theo dõi chặt chẽ.
Các thuốc chống trầm cảm mới: ít tác dụng không mong muốn, khởi

đầu tác dụng sớm, ít tương tác khi phối hợp với các thuốc khác, an toàn hơn


10

khi dùng quá liều. Nghiên cứu của Jacobsen (2017) đánh giá phân tích gộp
thấy rằng, SSRIs làm giảm điểm trên thang HDRS vào cuối thời kì điều trị,
đồng thời làm giảm đáng kể nguy cơ không thuyên giảm bệnh của thuốc [17].
+ Các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI) : Fluoxetin
(Prozac), Fluvoxamin (Luvox), Paroxetin (Deroxat), Sertralin (Zoloft).
+ Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin và Noradrenalin (SNRIs):
Venlafaxin
+ Thuốc làm tăng dẫn truyền Noradrenalin và đặc hiệu trên Serotonin
(NaSSA) : Mirtazapin (Remeron).
+ Tianeptin (Staplon) tác động theo cơ chế hoàn toàn ngược lại : tăng
hấp thu Serotonin (quan niệm trầm cảm là do thừa Serotonin ở khe Synapse).
- Các thuốc điều trị phối hợp khác:
+ Trong trường hợp trầm cảm có rối loạn lo âu từng giai đoạn, không
nên dùng kéo dài có thể bị lạm dụng thuốc.
+ Trầm cảm có loạn thần (hoang tưởng, ảo giác…) thường phối hợp các
thuốc chống trầm cảm với các thuốc chống loạn thần (Haloperidon, Risperdal,
Olanzapin…)
+ Có thể sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc để đề phòng tái phát, tái
diễn trầm cảm (muối Lithium, Carbamazepin, Valproat…).
Liệu pháp sốc điện
Được chỉ định ưu tiên trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng
và hành vi tự sát, trầm cảm kháng thuốc, các liệu pháp điều trị trầm cảm khác
không có kết quả. Cần tuân thủ chống chỉ định để phòng ngừa tai biến xãy ra
trong khi sốc điện. Liệu pháp sốc điện (ECT): Trong các tổ hợp nghiên cứu về
ECT (Corsortium for Research in ECT), 217 bệnh nhân trầm cảm được điều

trị 1 giai đoạn ECT, 75% người bệnh lui bệnh hoàn toàn và 65% người bệnh
thuyên giảm sau 4 tuần [18].


11

Quản lý và chăm sóc bệnh nhân trầm cảm tại nhà
- Việc theo dõi sát sao của người thân trong gia đình có ý nghĩa quan
trọng trong nâng cao hiệu quả điều trị. Theo dõi diễn biến triệu chứng trầm
cảm, phát hiện sớm ý tưởng và hành vi tự sát để xử trí kịp thời.
- Cần đảm bảo chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, mọi người
thân trong gia đình cần thông cảm, chia sẻ, động viên và giúp đỡ bệnh nhân
trầm cảm, tránh thái độ kỳ thị coi thường. Tạo điều kiện để bệnh nhân được
bày tỏ ý kiến của mình.
- Cần theo dõi bệnh nhân uống thuốc theo chỉ định của bác sĩ và quan
sát người bệnh khi uống thuốc, tốt nhất là người nhà quản lý thuốc. Định kỳ
hàng tháng đưa bệnh nhân đến khám bác sĩ chuyên khoa.
1.1.8. Dự phòng
- Chưa có biện pháp phòng tuyệt đối vì nguyên nhân trầm cảm rất phức
tạp, phối hợp lẫn nhau.
- Chỉ có phòng bệnh tương đối: Giáo dục trẻ em từ bé, rèn luyện nhân
cách vững mạnh để thích nghi với cuộc sống. Theo dõi những người có yếu
tố gia đình phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo dõi và điều trị duy trì đầy
đủ tránh tái phát, tái diễn.
- Phục hồi chức năng tâm lý xã hội cho bệnh nhân trầm cảm để hòa
nhập vào cộng đồng và gia đình.
1.2. Rối loạn trầm cảm tái diễn
1.2.1. Các khái niệm
- Một số định nghĩa: "sự thoái bộ từng phần" như là một giai đoạn mà cá
thể không còn triệu chứng đầy đủ mà chỉ biểu hiện nhiều hơn các triệu chứng tối

thiểu, và "sự thuyên giảm hoàn toàn" như là một khoảng thời gian ngắn mà bệnh
nhân không có triệu chứng. "Hồi phục" được khái niệm hóa như một khoảng
thời gian thuyên giảm hoàn toàn kéo dài ít nhất một số ngày nhất định, thường là
ít nhất là tám tuần. "Tái phát" như là sự trở lại của các triệu chứng đối với tiêu


12

chí hội chứng đầy đủ cho một giai đoạn trong thời gian giảm, nhưng trước khi
hồi phục (tức là trong vòng tám tuần), trong khi "tái diễn" được định nghĩa là sự
xuất hiện của một giai đoạn mới sau một thời gian phục hồi [19].
. Thời gian điều trị duy trì được đề xuất khác nhau theo từng quan điểm
và khu vực, tuy nhiên quãng thời gian phổ biến kéo dài từ 4 đến 9 tháng thuốc
duy trì từ sau giai đoạn cấp tính. Ngoài hóa dược trị liệu, có hay không hiệu
quả trong điều trị đa phương pháp kết hợp trong giai đoạn cấp tính có thể làm
giảm nguy cơ tái diễn/ tái phát bệnh, các nghiên cứu hiện tại chưa đủ để kết
luận điều đó [20].
. Thường có sự phục hồi hoàn toàn giữa các giai đoạn, nhưng một số ít
bệnh nhân có thể phát triển thành trầm cảm dai dẳng, chủ yếu ở tuổi già (đối
với số người đó mục này vẫn còn phải sử dụng). Tùy cá nhân, các giai đoạn, ở
bất cứ mức độ nào, cũng thường bị thúc đẩy bởi các sự kiện căng thẳng trong
cuộc sống; trong nhiều nền văn hóa, cả các giai đoạn riêng biệt, lẫn trầm cảm
kéo dài, ở nữ gặp nhiều hơn nam 2 lần [21].
Nguy cơ ở một bệnh nhân có rối loạn trầm cảm tái diễn, sẽ có một giai
đoạn hưng cảm không bao giờ mất hoàn toàn, tuy bệnh nhân đã trải qua nhiều
giai đoạn trầm cảm. Nếu có một giai đoạn hưng cảm xuất hiện thì chẩn đoán
phải chuyển sang mục rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Giai đoạn trầm cảm tái diễn có thể chia nhỏ như dưới đây bằng cách
trước tiên định rõ giai đoạn hiện hành là loại nào và (nếu sẵn có đủ thông tin)
loại chiếm ưu thế trong tất cả các giai đoạn.

Bao gồm: các giai đoạn tái diễn của phản ứng trầm cảm, trầm cảm tâm
sinh, trầm cảm phản ứng, rối loạn cảm xúc theo mùa (F33.0 hoặc F33.1).
Các giai đoạn tái diễn của trầm cảm nội sinh, trầm cảm nặng, loạn thần
hưng trầm cảm (pha trầm cảm), loạn thần trầm cảm phản ứng hoặc tâm sinh,
trầm cảm loạn thần, trầm cảm sinh thể (F33.2 hoặc F33.3).
Loại trừ: các giai đoạn trầm cảm ngắn tái diễn (F38.1).


13

1.2.2. Chẩn đoán. (Theo ICD 10) [8]
F33.0 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nhẹ.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Để chẩn đoán xác định:
a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tối diễn (F33.-) và
giai đoạn hiện nay phải đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ
(F32.0); và
b) ít nhất 2 giai đoạn kéo dài tối thiểu 2 tuần lễ và phải cách nhau nhiều
tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể. Nếu không, chẩn đoán phải là rối
loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn khác (F38.1).
Chữ số thứ 5 có thể sử dụng để biệt định sự có mặt của các triệu chứng
cơ thể trong giai đoạn hiện nay:
F33.00 Không có các triệu chứng cơ thể (xem mục F32.00)
F33.01 Có các triệu chứng cơ thể (xem F32.01)
Nếu cần, có thể biệt định 1 loại chiếm ưu thế trong các giai đoạn trước
đây (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ).
F33.1 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn vừa.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Để chẩn đoán xác định:
a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) và

giai đoạn hiện nay phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm mức độ
vừa (F32.1)
b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau
nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể


14

Nếu không, chẩn đoán phải để ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái diễn
khác (F38.1).
Chữ số thứ 5 có thể sử dụng để biệt định sự có mặt của các triệu chứng
cơ thể trong giai đoạn hiện tại:
F33.10 Không có các triệu chứng cơ thể (xem F32.10)
F33.11 Có các triệu chứng cơ thể (xem F32.11).
Nếu cần, có thể phân định một thể loại ưu thế trong các giai đoạn trước
(loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ).
F33.2 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng không có
các triệu chứng loạn thần.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Để chẩn đoán xác định:
a) Phảỉ có đủ tiêu chuẩn cho 1 rối loạn trầm cảm tái diễn (F32.-) và giai
đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng không
kèm theo các triệu chứng loạn thần (F32.2); và
b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần lễ và phải cách
nhau nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể.
Nếu không, chuẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái
diễn khác (F38.1).
Nếu cần, có thể biệt định rõ một thể loại ưu thế trong các giai đoạn
trước (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ).
F33.3 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu

chứng loạn thần.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán.
Để chẩn đoán xác dịnh:
a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-) và
giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có
các triệu chứng loạn thần (F32.3); và


15

b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau
nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể.
Nếu không, chẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái
diễn khác (F38.1).
Nếu cần, có thể biệt định rõ hoang tưởng hoặc ảo giác phù hợp hoặc
không phù hợp với khí sắc (xem F30.2).
Nếu cần có thể biệt định rõ một thể loại chiếm ưu thế trong các giai
đoạn trước đây (loại nhẹ, vừa, nặng, không rõ).
F33.4 Rối loạn trầm cảm tái diễn, hiện tại thuyên giảm.
Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán
Để chẩn đoán xác định:
a) Phải có đủ tiêu chuẩn cho một rối loạn trầm cảm tái diễn (F33.-)
trước đây, nhưng trạng thái hiện nay phải không đủ tiêu chuẩn cho một giai
đoạn trầm cảm ở bất kỳ mức độ nào hoặc bất kỳ một rối loạn nào khác trong
mục F30-F39; và
b) ít nhất hai giai đoạn phải kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách nhau
nhiều tháng không có rối loạn khí sắc đáng kể.
Nếu không, chẩn đoán phải đặt ở mục rối loạn khí sắc (cảm xúc) tái
diễn khác (F38.1).
Mục này còn có thể được sử dụng nếu bệnh nhân đang tiếp nhận điều

trị để làm giảm nguy cơ bị các giai đoạn rối loạn về sau.
F33.8 Các rối loại trầm cảm tái diễn khác
F33.9 Rối loạn trầm cảm tái diễn, không biệt định.
Bao gồm: trầm cảm đơn cực không biệt định cách khác (NOS).
1.3. Một số yếu tố khởi phát giai đoạn trầm cảm trong trầm cảm tái diễn
Yếu tố nguy cơ cụ thể, bao gồm các biến số nhân khẩu học (giới tính,
tình trạng kinh tế xã hội,..), các đặc điểm lâm sàng (tuổi khi bắt đầu, số đợt


16

trước, mức độ nghiêm trọng của giai đoạn đầu tiên, bệnh tâm thần đồng diễn),
tiền sử gia đình về bệnh tâm thần, và các biến số tâm lý xã hội và tâm lý (mức
độ hoạt động tâm lý xã hội, nhận thức, tính cách, hỗ trợ xã hội và các stress
trong cuộc sống). Trong khi các ước lượng truyền thống cho rằng, tính di
truyền trong trầm cảm chiếm tới 40 – 50%, thì khi nghiên cứu trên 1721
người với 742 cặp đôi song sinh nữ tại cộng đồng, Kendler và cộng sự cho
rằng, với các chẩn đoán trầm cảm thì tính di truyền lên tới 70% [22]. Họ nhận
thấy rằng những phụ nữ có allele 124-bp D2S2944 có nhiều khả năng có khả
năng chẩn đoán trầm cảm lớn hơn so với nam giới và nữ giới [23]. Mặc dù
điểm đánh dấu lặp lại tetranucleotide này trên bản thân 2q35 không có ý nghĩa
chức năng, nhưng các nhà nghiên cứu đã gợi ý rằng "sự biến đổi theo trình tự
làm tăng tính nhạy cảm với MDD (trầm cảm trầm trọng)... gần với D2S2944".
Như vậy, có vẻ như có bằng chứng đầy hứa hẹn cho di truyền ảnh hưởng đến
sự truyền bệnh trầm cảm tái diễn trong gia đình.
1.3.1. Nhân khẩu học
Nghiên cứu đáng kể về các yếu tố nguy cơ đối với chứng trầm cảm
thường tập trung vào các biến số nhân khẩu học. Bao gồm giới tính, tình trạng
kinh tế xã hội và tình trạng hôn nhân. Nhìn chung, các biến này được xem là
các yếu tố nguy cơ tái phát khi chúng có nhiều khả năng xuất hiện ở những

người có nhiều giai đoạn trầm cảm, trái với những người chỉ có một đợt hoặc
những người không có tiền sử trầm cảm.
1.3.1.1. Giới tính
Ảnh hưởng của giới tính đối với trầm cảm là một chủ đề chính của
nghiên cứu. Có bằng chứng đáng kể cho thấy rằng phụ nữ có nguy cơ cao về
tiền sử trầm cảm suốt đời, do tỷ lệ hiện mắc cao hơn và tăng nguy cơ tái phát
[24]. Tuy nhiên, mặc dù phụ nữ có nguy cơ cao bị trầm cảm và tái phát,
nhưng giới tính của phụ nữ dường như không phải là một yếu tố nguy cơ đáng


17

kể cho sự tái phát. Tác động của giới vào sự tái phát trầm cảm đã được đánh
giá bằng nhiều cách. Họ nhận thấy rằng giới tính không dự đoán có một giai
đoạn trầm cảm tái phát, so với chỉ có một giai đoạn trầm cảm, trong suốt 7
năm theo dõi của họ. Kovacs và cộng sự (2003) cũng không phát hiện ra nguy
cơ tái phát sau một giai đoạn trầm cảm đầu tiên ở nam và nữ trong vòng 10
năm theo dõi [25]. Simpson và cộng sự (1997) cũng không có sự khác biệt về
nguy cơ tái phát sau 5 năm theo dõi trong mẫu 195 người lớn trong giai đoạn
trầm cảm đầu tiên của họ [26]. Ngoài ra, nam giới và phụ nữ trong mẫu của họ
không khác nhau về số lần tái phát họ đã có trong thời gian theo dõi. Vai trò
không bình thường của giới tính khi tái phát trầm cảm cũng đã được nhân rộng
trong các nghiên cứu khác [27].
1.3.1.2. Tình hình kinh tế xã hội và tình trạng hôn nhân
Tình trạng kinh tế xã hội (SES) và tình trạng hôn nhân cũng đã được
nghiên cứu để xác định liệu nó có đóng vai trò trong nguy cơ tái phát trầm
cảm hay không. Giống như giới tính, tuy nhiên, có vẻ như mặc dù SES thấp
và đơn độc có liên quan đến khả năng phát triển trầm cảm, nhưng các yếu tố
này không liên quan đến nguy cơ tái phát [28].. Một nghiên cứu đã tìm ra tác
động đáng kể của SES có thể là một sự bất thường bởi vì nó chỉ đánh giá SES

khi khởi phát trầm cảm của người tham gia chứ không phải là SES của người
tham gia vào lúc tái phát trầm cảm [29]. Và cuối cùng, Holma và cộng sự thấy
những ngưởi trẻ tuổi có nguy cơ mắc cao hơn [30].
Vì vậy, những phát hiện chung dường như là các biến số nhân khẩu học
như giới tính, tình trạng hôn nhân, hoặc SES có thể rất quan trọng đối với sự
trầm cảm đầu tiên, nhưng dường như không có liên quan đáng kể đến nguy cơ
tái phát bệnh trầm cảm.
1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và tiền sử gia đình.