BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH THỊ HUYỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN
RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG
Chuyên ngành : Tâm thần
Mã số : 60720147

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Doãn Phương
2. TS. Nguyễn Văn Tuấn


HÀ NỘI - 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BRCS

: Brief-Resilient Coping Scale

DASS

: Depression Anxiety Stress Scale

DSM

: Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder

EPI

: Eysenck Personality Inventory

HPA

: Hypothalamo-pituitary-adrenal


ICD

: International Classification of Diseases

ISI

: Insomnia Severity Index

MDBF

: Multidimensional Mood State Questionnaire

MMPI

: Minnesota Multiphasic Personality Inventory

NIH

: National Institutes of Health

NREM

: Non rapid eye movement

PSQI

: Pittsburgh Sleep Quality Index

REM


: Rapid eye movemnet

SAM

: Sympatho-adreno-medullary

SCN

: Suprachiasmatic Nucleus

SWS

: Slow Wave Sleep


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG...............................................................3
1.1.1. Khái niệm và phân loại...................................................................3
1.1.2. Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng........................................3
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán....................................................4
1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG9
1.2.1. Khái niệm rối loạn giấc ngủ............................................................9
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ.....................................................9
1.2.3. Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng....................10
1.3. CÁC THANG ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN:..........................................13
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN:....................................................16
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài :.........................................................16

1.4.2.Các nghiên cứu trong nước :..........................................................17
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........18
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu........................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................18
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................18
2.4. CỠ MẪU..............................................................................................19
2.5. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU...........................................................19
2.6. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU......................................19
2.6.1. Nhóm biến số về đặc điểm nhân khẩu-xã hội học của đối tượng
nghiên cứu...................................................................................19


2.6.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ............................................20
2.6.3. Yếu tố liên quan rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng:....21
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU...........................21
2.7.1. Kỹ thuật thu thập số liệu...............................................................21
2.7.2. Công cụ thu thập số liệu................................................................21
2.8. SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ......................................................21
2.8.1. Sai số do chọn mẫu.......................................................................21
2.8.2. Sai số chọn....................................................................................21
2.8.3. Sai số quan sát...............................................................................22
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU...............................................22
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................22
2.11. CÁCH THỰC HIỆN TEST PSQI Ở BỆNH NHÂN..........................22
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................24
3.1. THÔNG TIN CHUNG CỦA BỆNH NHÂN.......................................24
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG RỐI LOẠN GIẤC NGỦ:..........................27
3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN RỐI LOẠN GIẤC NGỦ.......................31

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Phân bố theo giới....................................................................24

Bảng 3.2:

Phân bố theo tuổi.....................................................................24

Bảng 3.3:

Phân bố theo trình độ học vấn...............................................25

Bảng 3.4:

Phân bố theo nghề nghiệp......................................................25

Bảng 3.5:

Phân bố theo tình trạng hôn nhân.........................................26

Bảng 3.6:


Phân bố theo điều kiện kinh tế..............................................26

Bảng 3.7:

Phân bố theo nơi cư trú..........................................................26

Bảng 3.8.

Phân bố theo dân tộc...............................................................27

Bảng 3.9.

Phân bố theo tôn giáo..............................................................27

Bảng 3.10.

Tỷ lệ các loại rối loạn giấc ngủ...............................................27

Bảng 3.11:

Thời gian rối loạn giấc ngủ.....................................................28

Bảng 3.12.

Tỷ lệ các yếu tố sang chấn.....................................................28

Bảng 3.13:

Số đêm mất ngủ/tuần..............................................................28


Bảng 3.14:

Đặc điểm kiểu mất ngủ...........................................................29

Bảng 3.15:

Số loại mất ngủ trên cùng bệnh nhân....................................29

Bảng 3.16:

Chất lượng giấc ngủ................................................................29

Bảng 3.17:

Các biểu hiện trong ngày của bệnh nhân..............................30

Bảng 3.18.

Chất lượng công việc trong ngày...........................................30

Bảng 3.19:

Điểm PSQI...............................................................................30

Bảng 3.20.

Tỷ lệ các loại trong rối loạn sự thích ứng..............................31

Bảng 3.21.


Mối liên quan thời gian mất ngủ theo giới...........................31


Bảng 3.22.

Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo giới..................32

Bảng 3.23.

Mối liên quan đặc điểm kiểu mất ngủ theo tuổi..................32

Bảng 3.24.

Mối liên quan chất lượng giấc ngủ theo giới.......................33

Bảng 3.25.

Mối liên quan điểm PSQI theo giới......................................33

Bảng 3.26.

Mối liên quan điểm PSQI theo điều kiện kinh tế.................34

Bảng 3.27.

Mối liên quan điểm PSQI theo nơi cư trú............................34

Bảng 3.28.


Mối liên quan chất lượng công việc theo giới......................35

Bảng 3.29.

Mối liên quan tỷ lệ mất ngủ theo chẩn đoán của ICD...............35


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Mối liên quan thời gian mất ngủ theo nhóm tuổi...............31

Biểu đồ 3.2.

Mối liên quan điểm PSQI theo nhóm tuổi..............................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi xuất hiện khi cá
thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc sống,sự kiện này
có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, và vượt quá khả năng
tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể .Thường gây đau khổ phiền muộn quá
mức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động xã hội, nghề
nghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh. [1]
Rối loạn sự thích ứng là một chẩn đoán cho mọi lứa tuổi, biểu hiện
thường thay đổi, có thể kết hợp nhau, bao gồm khí sắc trầm, lo âu phiền
muộn, giận dữ, rối loạn hành vi, triệu chứng cơ thể, thoái triển,giảm sút có

mức độ trong hiệu suất và thói quen hàng ngày.
Cùng với sự phát triển của xã hội thì các yếu tố stress ngày càng nhiều
và đa dạng hơn và là lý do khiến tỷ lệ rối loạn sự thích ứng gặp ngày càng
nhiều , đặc biệt là ở những đối tượng dễ bị tổn thương như trẻ em và vị thành
niên.Rối loạn sự thích ứng chiếm 0,9-1,4% dân số[2], 16% trẻ
em và vị thành niên trong cộng đồng [3] , là rối loạn thường
gặp thứ 3 chiếm 11-18% trong các rối loạn tâm thần[4,5,6],
đây cũng là rối loạn gặp nhiều ở bệnh nhân có bệnh cơ thể
mạn tính hoặc nan y với tỷ lệ 13-19% [7,8 ]
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ. Có nhiều các rối loạn giấc ngủ khác nhau đã được nghiên cứu và ghi
nhận,chúng được chẩn đoán và phân loại theo nguyên nhân, thời gian, hoặc đặc
điểm triệu chứng. Rối loạn giấc ngủ được phân loại theo đặc điểm triệu chứng
gồm: mất ngủ, ngủ nhiều, rối loạn nhịp thức ngủ, giấc ngủ bất thường[1]
Rối loạn giấc ngủ được xem là một triệu chứng cơ thể trong phản ứng
căng thẳng [9],là biểu hiện gặp trong 43-48% các rối loạn sự thích ứng[10,11]


2

một nghiên cứu đã chỉ ra rằng 78% bệnh nhân mất ngủ báo cáo có liên quan
đến căng thẳng [12]. Mất ngủ là triệu chứng gặp trong 78% các rối loạn tâm
thần[13] và chiếm 82% trong các rối loạn giấc ngủ [8], là nhân tố quan trọng
trong vòng luẩn quẩn bệnh lý của các rối loạn tâm sinh[14,15,16], là than phiền
phổ biến gây ảnh hưởng về thể chất và tinh thần và làm nặng thêm tình trạng
bệnh tâm thần
Rối loạn giấc ngủ là một trong những triệu chứng phổ biến và quan trọng
trong các rối loạn sự thích ứng song ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên
cứu, nên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn
giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở bệnh
nhân rối loạn sự thích ứng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

1.1.1. Khái niệm và phân loại[1]
Khái niệm: Rối loạn sự thích ứng là hội chứng cảm xúc và hành vi
xuất hiện khi cá thể đáp ứng lại với những sự kiện gây sang chấn trong cuộc
sống,sự kiện này có thể đang xảy ra hoặc đã kết thúc không dưới 3 tháng, và
vượt quá khả năng tự điều chỉnh hay thích ứng của cơ thể. Thường gây đau khổ
phiền muộn quá mức không tương xứng với stress, gây suy giảm các hoạt động
xã hội, nghề nghiệp, hiệu suất lao động và khả năng sáng tạo của người bệnh.
Phân loại rối loạn sự thích ứng:
Theo phân loại của ICD 10:
F43.2: Phản ứng trầm cảm ngắn, kéo dài không quá 1 tháng
F43.21: Phản ứng trầm cảm kéo dài : Kéo dài trên 6 tháng và dưới 2 năm
F43.22: Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm
F43.23: Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế
F43.24: Rối loạn hành vi chiếm ưu thế
F43.25: Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi
F43.28: Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
1.1.2. Yếu tố nguy cơ của rối loạn sự thích ứng
Trẻ tuổi, trình độ học vấn thấp, độc thân, sinh viên, người sống khu vực
thành thị [17]
Căng thẳng cuộc sống sớm, tiền sử bị lạm dụng hoặc bỏ rơi lúc nhỏ[18]

Đặc điểm tính cách dễ bị tổn thương[19]
Tính lệ thuộc, sự che chở quá mức của người mẹ[20]


4

Các sang chấn lớn trong quá khứ, bạo lực gia đình[21]
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán[1] :
 Đặc điểm lâm sàng rối loạn sự thích ứng [1]:
Stress được xem là nhân tố tác động trực tiếp của rối loạn sự thích ứng,
nếu không có stress thì rối loạn này không xảy ra. Rối loạn sự thích ứng
thường xuất hiện sau một hoặc nhiều yếu tố sang chấn, nhưng không nhất
thiết phải xuất hiện ngay sau sang chấn, thời gian có thể là trong vòng ba
tháng kể từ khi có sự kiện sang chấn, thường kéo dài không quá 6 tháng sau
khi sự kiện gây sang chấn đã mất đi. Tuy nhiên nếu yếu tố sang chấn là mãn
tính hoặc có những hậu quả lâu dài thì rối loạn này vẫn tồn tại nhưng kéo dài
không quá hai năm
Các yếu tố gây sang chấn trong rối loạn sự thích ứng là những biến cố
thường gặp trong cuộc sống, không phải bất thường hoặc có tính thảm họa,
như mất người thân,đổ vỡ trong mối quan hệ,mắc bệnh lý cơ thể nặng,các mối
đe dọa đến tính mạng hay sự sống còn của cá thể ...tác động lên nhân cách dễ
bị tổn thương gây ra các biểu hiện lo âu, trầm cảm, mất khả năng ứng phó, dự
định tương lai phía trước
Cường độ của sang chấn không phải luôn tương xứng với mức độ trầm
trọng của rối loạn sự thích ứng. Tính chất gây bệnh của sang chấn phụ thuộc
nhiều vào yếu tố : số lượng sang chấn nhiều, thời gian tác động sang chấn kéo
dài, khả năng hồi phục kém hay nhân cách dễ bị tổn thương của đối tượng,
tiền sử từng bị sang chấn lúc nhỏ, bối cảnh môi trường bế tắc không lối
thoát,sức khỏe suy yếu hoặc đang bị bệnh, các chuẩn mực và giá trị đạo đức
văn xã hội khác biệt...là yếu tố nguy cơ và làm thay đổi tác động của yếu tố

sang chấn lên cá thể, đồng thời tạo ra những hình thái và nội dung và mức độ
trầm trọng khác nhau của rối loạn sự thích ứng trên lâm sàng
Rối loạn điều chỉnh không được chẩn đoán nếu rối loạn này đáp ứng
các tiêu chí cho một rối loạn tâm thần khác hoặc rối loạn là một sự làm tăng


5

một tình trạng tâm thần trước đây hoặc rối loạn nhân cách
Trên lâm sàng bệnh nhân có đặc điểm triệu chứng của rối loạn về mặt
cảm xúc, hành vi, và rối loạn tâm căn khác, nên sự chẩn đoán phân biệt với
các rối loạn cảm xúc, tâm căn... là điều khó khăn. Tuy nhiên trên lâm sàng
cũng cần phải chẩn đoán phân biệt với các rối loạn sau: Rối loạn trầm cảm
điển hình, rối loạn loạn thần cấp, rối loạn lo âu lan tỏa, rối loạn cơ thể hóa, rối
loạn stress sau sang chấn...
Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của rối loạn sự thích ứng: có thể đơn
độc hoặc kết hợp của triệu chứng cảm xúc, hành vi, lo âu
 Các triệu chứng cảm xúc
- Khí sắc trầm không phù hợp với hoàn cảnh
- Mất quan tâm hứng thú
- Giảm năng lượng và tăng mệt mỏi.
- Mất lòng tin hoặc sự tự trọng
- Ý tưởng bị tội và không xứng đáng
- Có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
- Hay phàn nàn hoặc có bằng chứng về sự giảm khả năng suy nghĩ hoặc
tập trung như thiếu quả quyết hoặc luôn giao động.
- Thay đổi trong hoạt động tâm thần vận động với sự kích động hoặc
chậm chạp (chủ quan hoặc khách quan).
- Rối loạn giấc ngủ bất kỳ loại nào.
- Thay đổi cảm giác ngon miệng (tăng hoặc giảm) với sự thay đổi trọng

lượng cơ thể tương ứng.
 Các triệu chứng của lo âu :
Các triệu chứng kích thích thần kinh thực vật : (a)Hồi hộp, tim đập
mạnh, nhịp tim nhanh ; (b) Vã mồ hôi ; (c)Run; (d)Khô miệng.


6

Các triệu chứng liên quan đến vùng ngực bụng: (a) Khó thở; (b) Cảm
giác nghẹn; (c) Đau và khó chịu ở ngực; (d) Buồn nôn và khó chịu ở bụng.
Các triệu chứng liên quan đến trạng thái tâm thần: (a) Chóng mặt,
không vững, ngất xỉu hoặc choáng váng; (b) Cảm giác mọi đồ vật không thật
hoặc bản thân ở rất xa hoặc không thực sự ở đây; (c) Sợ mất kiềm chế, ‘hóa
điên’ hoặc ngất xỉu; (d) Sợ bị chết.
Các triệu chứng toàn thân: (a) Các cơn đỏ mặt hoặc ớn lạnh; (b) Tê
cóng hoặc cảm giác kim châm.
Các triệu chứng căng thẳng: (a) Căng cơ hoặc đau đớn; (b) Bồn chồn
không thể thư giãn; (c) Có cảm giác tù túng đang ở bên bờ vực hoặc căng
thẳng tâm thần; (d) Có cảm giác có khối trong họng, hoặc khó nuốt.
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: (a) Đáp ứng quá mức với một sự
ngạc nhiên nhỏ hoặc bị giật mình; (b) Khó tập trung hoặc “đầu óc trở nên trống
rỗng” vì lo lắng hoặc lo âu; (c) Cáu kỉnh dai dẳng; (d) Khó ngủ vì lo lắng.
 Các triệu chứng của hành vi : Thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên:
- Thường xuyên có cơn cáu giận trầm trọng.
- Thường hay cãi người lớn.
- Thường chủ động từ chối các yêu cầu của người lớn hoặc không tuân
theo các luật lệ.
- Cố tình rõ rệt làm những việc gây khó chịu cho người khác.
- Thường đổ lỗi cho người khác.
- Dễ “chạm tự ái” hoặc dễ bị làm khó chịu bởi người khác.

- Thường hay cáu giận và phẫn uất.
- Thường có thái độ ác ý và hận thù.
- Nói dối, không giữ lời hứa để nhận quà hoặc tránh né nghĩa vụ.
- Thường hay gây sự đánh nhau.
- Sử dụng vũ khí có thể làm bị thương trầm trọng người khác.


7

- Thường đi chơi khuya mặc cho bố mẹ ngăn cấm.
- Biểu hiện tàn bạo với người khác.
- Biểu hiện tàn bạo với súc vật.
- Cố tình phá hủy tài sản của người khác
- Cố tình châm lửa đốt với ý định gây ra những tổn hại nghiêm trọng
- Lấy trộm đồ vật có giá trị không có sự đối mặt của người bị hại
- Hay trốn học bắt đầu trước tuổi 13.
- Đã bỏ đi khỏi nhà ít nhất hai lần hoặc một lần qua nhiều đêm.
- Phạm tội có sự đối mặt với người bị hại (trấn lột, tống tiền…)
- Cưỡng ép người khác hoạt động tình dục.
- Thường bắt nạt người khác.
- Đột nhập vào nhà ở hoặc xe của người khác.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD.10 (F43.2) ( Dành cho nghiên cứu)
A. Sự khởi phát các triệu chứng phải xảy ra trong vòng ba
tháng kể từ khi tiếp xúc với sang chấn tâm lý xã hội có thể đồng
cảm được, không phải loại bất thường hoặc có tính thảm hoạ.
B. Bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng hoặc các loại rối loạn hành vi
gặp trong bất kỳ rối loạn cảm xúc nào (F30-F39) (ngoại trừ các hoang tưởng
và ảo giác), hoặc trong bất cứ rối loạn nào trong mục từ F40-F48 (các rối loạn
bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ thể) và các rối loạn riêng biệt
thì không được đáp ứng đầy đủ. Các triệu chứng có thể khác nhau cả về dạng

và mức độ nặng.
Đặc trưng nổi bật của các triệu chứng này có thể được biệt định kỹ hơn
nữa bằng cách sử dụng chữ số thứ năm.
- F43.20 Phản ứng trầm cảm ngắn


8

Một trạng thái trầm cảm nhẹ nhất thời có thời gian kéo dài không quá
một tháng.
- F43.21 Phản ứng trầm cảm kéo dài
Một trạng thái trầm cảm nhẹ xẩy ra để đáp ứng sự tiếp xúc kéo dài với
một tình huống gây stress nhưng trạng thái này có thời gian kéo dài không
quá 2 năm.
- F43.22 Phản ứng trầm cảm và lo âu hỗn hợp
Các triệu chứng trầm cảm và lo âu nổi trội, nhưng ở mức độ không cao
hơn những triệu chứng đặc hiệu cho rối loạn lo âu và trầm cảm hỗn hợp
(F41.2) hoặc các rối loạn lo âu hỗn hợp khác (F41.3).
- F43.23 Với rối loạn ưu thế về các cảm xúc khác
Các triệu chứng thường thuộc vài loại rối loạn cảm xúc, như lo âu, trầm
cảm, lo lắng, căng thẳng, và giận dữ. Các triệu chứng lo âu và trầm cảm có
thể đáp ứng các tiêu chuẩn của rối loạn lo âu và trầm cảm nhưng chúng ít
chiếm ưu thế đế nỗi có thể chẩn đoán thành các rối loạn lo âu hoặc trầm cảm
khác đặc hiệu hơn. Mục này cũng nên được dùng đối với các phản ứng ở trẻ
có hành vi thoái triển như đái dầm hoặc mút ngón tay.
- F43.24 Với rối loạn ưu thế về hành vi
Trong bệnh cảnh ưu thế là các rối loạn hành vi. Đó thường là các hành vi
xâm phạm hay chống đối xã hội: trốn học, đập phá, lái xe bừa bãi, đánh nhau..
Thể này cần phải phân biệt với các rối loạn hành vi và rối loạn nhân cách
chống đối xuất hiện.

- F43.25 Với rối loạn hỗn hợp các cảm xúc và hành vi
Cả các triệu chứng cảm xúc và rối loạn hành vi đều là các đặc trưng nổi bật.
- F43.28 Với các triệu chứng ưu thế biệt định khác
C. Ngoại lệ trong phản ứng trầm cảm kéo dài (F43.21), các triệu chứng
không tồn tại dai dẳng quá 6 tháng sau khi ngừng sang chấn hoặc không còn
hậu quả của nó. Tuy nhiên, điều nay không ngăn cản việc chẩn đoán tạm thời
nếu tiêu chuẩn này vẫn chưa được đáp ứng đầy đủ.


9

1.2. RỐI LOẠN GIẤC NGỦ Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN SỰ THÍCH ỨNG

1.2.1. Khái niệm rối loạn giấc ngủ
Rối loạn giấc ngủ là các rối loạn ưu thế về số lượng, chất lượng và thời
gian ngủ, gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân về cả mặt thể chất, tâm thần
và xã hội [1].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của mất ngủ[22]
Có ít nhất 5 yếu tố nguy cơ dẫn đến mất ngủ
- Học tập và thay đổi nhân tố môi trường
- Suy nghĩ tiêu cực và nhận thức sai về giấc giấc ngủ
- Những bệnh cơ thể làm ảnh hưởng chu kỳ thức ngủ
- Thói quen ngủ không tốt và những hành động tiêu cực khác
- Các vấn đề tâm lý và bệnh lý tâm thần
Bên cạnh đó, một số nhóm người có nguy cơ cao hơn cho mất ngủ, bao gồm:
- Phụ nữ: Phụ nữ có nguy cơ cao hơn nam giới đối với chứng mất ngủ.
Điều này có thể là do thay đổi hormone trong tuổi dậy thì, mang thai, giai
đoạn sau sinh, hoặc trong quá trình tiền mãn kinh và sau mãn kinh.
- Cá nhân có các bệnh lý khác: Bệnh nhân có bệnh cơ thể hoặc tâm thần
có nguy cơ gia tăng của chứng mất ngủ. Như đã đề cập, bao gồm các rối loạn

tâm thần như trầm cảm, lạm dụng chất, hoặc lo âu và các bệnh nội khoa như
bệnh tim, bệnh cơ xương, bệnh đường tiêu hóa, điều kiện nội tiết, suy thận
mãn tính và bệnh thần kinh.
- Người già: Người già có nguy cơ cao hơn đối với chứng mất ngủ do lối
sống thay đổi kết hợp với nghỉ hưu, vấn đề sức khỏe tăng lên, và tăng sử dụng
thuốc, cao tuổi các nhịp sinh học cũng có xu hướng dịch chuyển, đi ngủ và
thức dậy sớm hơn. Nói chung, người già có giấc ngủ ít sâu, ngày càng phân


10

mảnh giấc ngủ và tăng thức tỉnh-giảm ngủ sâu, tất cả đều có thể dẫn họ
đến mất ngủ.
- Hành vi: Một số hành vi làm tăng nguy cơ của một người trải qua
chứng mất ngủ , bao gồm có thói quen ngủ không tốt và tham gia vào những
công việc thay đổi.
Điều quan trọng cần lưu ý là mất ngủ có thể là một cái vòng luẩn quẩn:
Yếu tố nguy cơ đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm chứng mất ngủ cũng có
thể là hậu quả của việc mất ngủ .
1.2.3. Rối loạn giấc ngủ ở bệnh nhân rối loạn sự thích ứng
1.2.3.1. Cơ chế rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
[23]
Căng thẳng kích hoạt hệ giao cảm-tủy thượng thận SAM (sympatho-adrenomedullary) và hệ thống dưới đồi-tuyến yên-thượng thận HPA (hypothalamopituitary-adrenal), ảnh hưởng đến tim mạch, catecholamine, cortisol, ACTH, và
CRH tăng hoạt động. Hệ thống căng thẳng tương tác bởi endocrines-nội tiết,
đường tiêu hóa và hệ thống miễn dịch, hệ thống con đường phản hồi bằng sự kích
thích hoặc ức chế. Bài tiết quá nhiều cortisol ảnh hưởng tiêu cực đến các cấu
trúc thần kinh như vùng hồi hải mã, dẫn đến suy giảm trí nhớ và đặc biệt là ảnh
hưởng tiêu cực đến giấc ngủ bằng cách ảnh hưởng đến hoạt động của các hệ
thống SAM và HPA. Hệ thống miễn dịch cũng bị ảnh hưởng bởi căng thẳng; hệ
thần kinh tự trị kích hoạt các gen tham gia vào việc sản xuất các chất miễn dịch

như cytokine.
Tăng cường hoạt động của hệ thống thần kinh tự trị và cortisol gây ra sự
tỉnh táo. Tăng ảnh hưởng ACT (adrenocorticotrophic) thức tỉnh. Do đó, tăng
thức tỉnh giấc ngủ sau khi căng thẳng có thể liên quan đến sự gia tăng sớm của
ACTH. Nó đã được chứng minh rằng việc tiêm ACTH làm tăng độ trễ giấc
ngủ, giảm giấc ngủ sóng chậm, và thức dậy nhiều lần. Ví dụ, tăng hoạt động


11

của corticosteroid làm tăng NREM, và tăng hoạt động của glucocorticosteroid
làm tăng sự tỉnh táo và REM.
Stress cấp tính và mãn tính làm giảm giấc ngủ sóng chậm và REM ở
chuột tiếp xúc với căng thẳng, nhưng một mô hình giấc ngủ bình thường được
tái lập khi stress mất đi. Trong một tình huống stress cấp tính, CRH
(Corticotropin releasing hormone) làm trung gian phản ứng căng thẳng trong
hệ thống thần kinh trung ương. CRH đóng vai trò như một neurotransmitter
trong LC (coeruleus locus) kích hoạt tế bào thần kinh noradrenaline trong
LC. Nhưng, khi bị căng thẳng mãn tính, corticosteroid tăng và giấc ngủ bị gián
đoạn. Do đó, trong căng thẳng mãn tính, phản ứng của giấc ngủ sóng chậm và
REM là không đáng kể.
Hệ thống miễn dịch là rất quan trọng trong quan hệ giữa stress và
ngủ. Stress cấp tính hoặc mãn tính ở người và động vật ảnh hưởng đáng kể giấc
ngủ thông qua hệ thống miễn dịch. Stress cấp tính chủ yếu là kích hoạt hệ
thống miễn dịch liên quan đến tế bào diệt tự nhiên (NK) qua trung gian
catecholamine. Trong khi đó, căng thẳng mãn tính xuống điều chỉnh hệ thống
miễn dịch bằng cách giảm B và tế bào T và giảm hoạt động của tế bào
NK. Điều này xảy ra trong trầm cảm và rối loạn stress sau sang chấn PTSD
(Posttraumatic Stress Disorder). IL1-β cũng được tham gia vào thông tin phản
hồi quy định miễn dịch kích thích trục HPA. Điều này tham gia vào mối quan

hệ giữa stress và ngủ. Mức IL-1β trong máu thay đổi tùy thuộc vào chu kỳ của
giấc ngủ-tỉnh táo, và TNF máu có liên quan đến hoạt động sóng chậm của
não. Ngoài ra, có một mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ thiệt hại về tính
liên tục giấc ngủ và suy giảm chức năng tế bào NK.
Ngược lại, mất ngủ gây ra phản ứng sinh lý như những người trong những
tình huống căng thẳng. Ngủ làm tăng hormone tăng trưởng và testosterone và
làm giảm sự trao đổi chất và tuần hoàn máu, chống căng thẳng. Trong tình


12

trạng mất ngủ, cortisol, nhịp tim, nhiệt độ trung tâm, và tiêu thụ oxy được tăng
lên, cũng như tăng dung nạp glucose và tăng cytokine. Mất ngủ làm tăng
ghrelin và giảm leptin, làm trầm trọng thêm sự thèm ăn . Bằng chứng cho đến
nay chỉ ra một kết nối chặt chẽ giữa căng thẳng và ngủ. Căng thẳng gây ra phản
ứng sinh lý tâm thần và kích hoạt hệ thống HPA không phù hợp với giấc ngủ bình
thường. Ngoài ra, mất ngủ gây ra một vòng tròn luẩn quẩn của stress-mất ngủ
bằng cách kích hoạt hơn nữa hệ thống HPA. Đặc biệt, căng thẳng mãn tính có thể
gây ra tác động liên tục tới hồi hải mã, ảnh hưởng đến hệ thống nhớ và hệ thống
điều chỉnh HPA. Các tác động lâu dài của stress mãn tính vẫn chưa rõ ràng
1.2.3.2.Đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng
Rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng là liên quan trực tiếp tới
stress, là rối loạn giấc ngủ do căn nguyên tâm lý [1]. Thông thường sau khi tiếp
xúc với sang chấn hay căng thẳng , bệnh nhân sẽ bị mất ngủ cấp tính như là
một triệu chứng của phản ứng thích ứng [9] , điều này sẽ là tạm thời. Tuy nhiên
ở một số cá nhân dễ bị tổn thương hoặc những sang chấn đó vẫn còn tồn tại và
tác động thường xuyên tới bệnh nhân thì rối loạn giấc ngủ như một phần triệu
chứng của rối loạn thích ứng, hoặc khi stress không còn tồn tại thì mất ngủ ban
đầu làm bệnh nhân bận tâm và lo lắng về khả năng ngủ của họ , kết quả là một
vòng luẩn quẩn của chứng thiếu ngủ-lo lắng . Mất ngủ là biểu hiện thường gặp

nhất trong các rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng,và thường là sự kết
hợp của tăng độ trễ giấc ngủ, giảm giấc ngủ sóng chậm và thức dậy nhiều lần,
trong đó tăng độ trễ giấc ngủ là phàn nàn thường gặp nhất [23,24]
Rối loạn giấc ngủ trong rối loạn sự thích ứng chiếm 43-48%[10,11], liên
quan trực tiếp tới yếu tố sang chấn tâm lý.Nhân tố cá nhân đóng vai trò quan trọng
trong sự biểu hiện lâm sàng rối loạn giấc ngủ trong các rối loạn sự thích ứng.


13

Phản ứng trầm cảm (F43.20 và F43.21) chiếm khoảng 27,5% [25] trong
các rối loạn sự thích ứng. Rối loạn giấc ngủ gặp trong 90%[26] rối loạn trầm
cảm ở người lớn và 75% trẻ em trầm cảm [27].
Phản ứng hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F43.22) chiếm 34% trong các rối
loạn sự thích ứng[25]. Rối loạn giấc ngủ gặp trong 48% ở trẻ em[10] và mất ngủ
trầm trọng gặp 63%[28] ở người lớn trong rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm
Rối loạn cảm xúc khác chiếm ưu thế (F43.23): Ở rối loạn này, các triệu
chứng có thể có là lo âu, trầm cảm, căng thẳng, giận dữ. Nhưng chúng không đủ
ưu thế và rõ ràng để có các chẩn đoán khác trong nhóm này hoặc các rối loạn ở
chương khác. Và triệu chứng nổi bật của nó vẫn thiên về lo âu, kết hợp thêm
cảm xúc căng thẳng hoặc giận giữ. Rối loạn này chiếm khoảng 30%[25] các rối
loạn sự thích ứng. Tỷ lệ mất ngủ trong lo âu cũng chiếm khoảng 63% [26]
Rối loạn hỗn hợp cảm xúc và hành vi: chiếm 5,5-8% [25] trong các rối
loạn sự thích ứng tùy theo mẫu nghiên cứu, là rối loạn hay gặp hơn ở thanh
thiếu niên so với người lớn
Rối loạn hành vi đơn thuần hầu như không được ghi nhận trong rối loạn
sự thích ứng
1.3. CÁC THANG ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN:
Thang đánh giá nhân cách: MMPI và EPI
- Thang MMPI [29]: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)

là thang đánh giá nhân cách nhiều pha được công bố năm 1941 bởi hai tác giả
người Mỹ Starke R. Hathaway và JC McKinley, giảng viên của Đại học
Minnesota. Nó được cải tiến rút gọn và phù hợp hơn thành MMPI 2 vào năm
1989. Cho đến nay qua hơn 70 năm bộ test vẫn được sử dụng rộng rãi trên thế
giới tại các cơ sở khám chữa bệnh tâm thần nhằm hỗ trợ các nhà lâm sang trong
chẩn đoán, hướng dẫn điều trị và trong công việc giám định. Cấu trúc bộ test
gồm 3 thang hiệu lực và 10 thang lâm sàng
- Ba thang hiệu lực: Nhằm đánh giá độ tin cậy của kết quả


14

L (lie): Kiểm tra sự thành thật của đối tượng
F (fix): Kiểm tra giá trị ứng nghiệm của toàn bộ test
K (key): Để hiệu chỉnh một số thang lâm sàng, đánh giá thái độ của đối
tượng đối với test
- 10 thang lâm sàng
Hs (hypochondriasis) Nghi bệnh
D (depression) Trầm cảm
Hy (hysteria) Rối loạn phân ly
Pd (personality deviation) Biến đổi nhân cách
Mf (Masculinity-femininity) Bệnh lý giới tính
Pa (paranoia) Paranoia
Pt (psychasthenia) Suy nhược tâm thần)
Sc (schizophrenia) Tâm thần phân liệt
Ma (hypomania) Hưng cảm
Si (social invitroversion) Hướng nội xã hội
- Thang EPI [30]: EPI ( Eysenck Personality Inventory ): Thang đánh giá
nhân cách do hai nhà tâm lý học người Đức Hans và Sybil BG Eysenck công bố
vào năm 1963. Thang đánh giá nhân cách theo 2 khuôn khổ là hướng ngoạihướng nội và thần kinh ổn định-không ổn định. Cấu trúc test gồm 57 câu hỏi,

trong đó có 24 câu về hướng ngoại-hướng nội, 24 câu về thần kinh ổn địnhkhông ổn định, 9 câu về độ tin cậy của kết quả . Kết quả nhân cách sẽ được đánh
giá dựa trên biểu đồ giao thoa của 2 trục hướng ngoại-hướng nội và ổn địnhkhông ổn định
Thang đánh giá tác động của stress: DASS, BRCS, MDBF
- DASS [31]: DASS (Depression Anxiety Stress Scale): Thang đánh giá
ảnh hưởng tác động của stress do hai nhà tâm lý học Syd Lovibond và Peter
Lovibond tại Đại học New South Wales của Úc công bố năm 1995. Cấu trúc
gồm 42 câu, chia đều cho 3 thang: lo âu-trầm cảm- stress. Điểm sẽ được tính
riêng cho từng thang


15

- BRCS (Brief-Resilient Coping Scale) [32]: Của 2 tác giả Sinclair &
Wallston, 2004 đánh giá khả năng thích nghi khi đối mặt với nghịch cảnh .
Gồm 4 mục lạc quan, kiên nhẫn, sáng tạo, quyết đoán mỗi mục có 6 lựa chọn
tương ứng 6 điểm từ 0 đến 5, điểm số tối đa là 20 điểm, điểm càng cao thì khả
năng thích nghi càng cao, người trên 17 điểm được coi là có khả năng thích
nghi cao
- MDBF (Multidimensional Mood State Questionnaire)[33]: Câu hỏi
cảm xúc đa chiều, của các tác giả người Đức Steyer, R.Schwenkmezger, P.,
Notz, P., & Eid, M. (1997). Gồm 30 câu hỏi, chia thành 3 hạng mục đối lập
nhau: Tâm trạng tốt-xấu, tỉnh táo-mệt mỏi, bình tĩnh-nóng nảy, mỗi hạng mục
gồm 6 câu hỏi cho mặt tích cực tính điểm dương và 4 câu hỏi cho mặt tiêu
cực tính điểm âm, mỗi câu hỏi có 6 đáp án để trả lời tính điểm từ 1 đến 6.
Tổng điểm càng cao chứng tỏ bệnh nhân có tâm trạng càng tốt. Thường dùng
để đánh giá tâm trạng hay cảm xúc của bệnh nhân trước và sau điều trị
Thang đánh giá rối loạn giấc ngủ: PSQI, ESS, ISI, OISD , SDQ
- PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)
Được phát triển vào năm 1988 , bởi Buysse và các đồng nghiệp của mình
thuộc đại học Pittsburgh, để tạo ra một thước đo tiêu chuẩn đánh giá chất lượng

giấc ngủ [34], bao gồm bảy thành phần và cấu thành ba yếu tố lớn đó là: Hiệu
quả giấc ngủ (sử dụng các biến thời gian ngủ và hiệu quả giấc ngủ), chất lượng
giấc ngủ (sử dụng biến chất lượng chủ quan về giấc ngủ, độ trễ giấc ngủ, và
thuốc ngủ), và rối loạn hàng ngày (sử dụng biến rối loạn trong giấc ngủ và rối
loạn khác vào ban ngày) [35] [36]. Mỗi mục trong thang có điểm từ 0-3 điểm, số
điểm PSQI được tính bằng cách lấy tổng bảy điểm thành phần, cho ta một số
điểm tổng thể từ 0 đến 21, trong đó điểm số thấp hơn biểu thị một chất lượng
giấc ngủ tốt hơn.


16

Điểm đánh giá
0-4 điểm: Không rối loạn
5-10: Rối loạn nhẹ
11-18: Rối loạn vừa
≥ 18 : Rối loạn nặng
- ESS (Epworth Sleepiness Scale)
Được giới thiệu vào năm 1991 bởi tiến sĩ Murray Johns của bệnh viện
Epworth ở Melbourne, Australia, là một thang đo lường tình trạng buồn ngủ
ban ngày bằng cách sử dụng một bảng tám câu hỏi ngắn, mỗi câu hỏi được
cho điểm từ 0 đến 3. Và kết quả điểm thấp hơn đánh giá tình trạng tốt hơn.
Thang này được dùng để phát hiện chứng ngủ rũ và nguy cơ mức độ của
ngưng thở khi ngủ.
- ISI (Insomnia Severity Index)
Là bản câu hỏi tự đánh giá bản chất, mức độ nghiêm trọng và tác động
của chứng mất ngủ, gồm bảy mục và mỗi mục được đánh giá điểm từ 0 đến 4.
Một số thang với chức năng tương tự ISI cũng đã được đưa vào để đánh giá
mức độ nghiêm trọng của chứng mất ngủ trên thế giới như: BIS (Berger
insomnia scare); AIS(Athen insomnia scale); RIS (Regensburg insomnia scale).

- OISD (Occupational impact of different sleep disorders): Đánh giá ảnh
hưởng nghề nghiệp của các rối loạn giấc ngủ khác nhau
- SDQ (Sleep Disturbance Questionnaire): Câu hỏi đánh giá về rối loạn giấc
ngủ nói chung
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 4 thang đánh giá là MMPI, EPI,
DASS, PSQI
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN: