BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM
TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRƯỚC PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN
HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT II

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG NHIỄM
TRÙNG CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRƯỚC PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN
HÀM DƯỚI PHÂN LOẠI THEO PARANT II
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng
2. TS. Hoàng Kim Loan

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Biến chứng

CĐ

Chỉ định

HOR

Huyệt ổ răng

KS


Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LS

Lâm sàng

R7

Răng hàm lớn thứ hai

R8

Răng hàm lớn thứ ba

RKHD

Răng khôn hàm dưới

TKRD

Thần kinh răng dưới

VD

Ví Dụ


VK

Vi Khuẩn

XHD

Xương hàm dưới

XN

Xét nghiệm

XQ

X quang


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một thủ thuật thường gặp trong
phẫu thuật trong miệng. Tỷ lệ nhiễm trùng sau nhổ răng trong các tài liệu đã
được công bố là từ 1,2%-27% [1],[2]. Có rất nhiều yếu tố trước và sau phẫu
thuật ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng như kinh nghiệm của

bác sĩ phẫu thuật, tuổi bệnh nhân, sự hiện diện của bệnh lý nha chu, và số
lượng xương cần loại bỏ để lấy răng [3],[4],[5],[6]. Vì vậy nhiều tác giả
khuyên nên sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổ răng khôn với ý nghĩa
giảm các biến chứng sau phẫu thuật chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế há
miệng, chậm hồi phục của vết thương trong trường hợp những triệu chứng
này có liên quan đến nhiễm trùng [7],[8],[9].
Kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật nhổ răng khôn đều với mục đích dự
phòng nhiễm trùng nhưng có nhiều quan điểm khác nhau và chưa thống nhất
về liệu pháp kháng sinh. Một số nghiên cứu ủng hộ sử dụng liệu pháp kháng
sinh 5-7 ngày sau phẫu thuật [50],[51],[52]. Các nghiên cứu khác cho rằng
nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật với các ưu điểm chi phí
hợp lý, kháng sinh sử dụng dưới sự kiểm soát của bác sĩ, giảm các rối loạn
tiêu hóa, góp phần giảm tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [11],[12],
[13].
Gần đây, Ren YF [10] đã phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng
về hiệu quả của kháng sinh dự phòng và đưa ra kết luận rằng ‘kháng sinh toàn
thân được sử dụng trước khi phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm sự xuất
hiện của viêm xương ổ răng và nhiễm trùng vết thương’. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu của Kaczmarzyk T [11], Lacasa JM [12], Monaco G [13],
Olusanya AA [14], López-Cedrún JL [15] so sánh hiệu quả của kháng sinh
dự phòng với kháng sinh hậu phẫu sau nhổ răng khôn. Các kết quả nghiên cứu


8

đều cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ cũng như mức độ nhiễm trùng
sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu
thuật và nhóm dùng kháng sinh hậu phẫu.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cụ thể nào về hiệu quả sử dụng kháng
sinh dự phòng trước phẫu thuật nhổ răng khôn vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng của kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo
parant II” với mục tiêu:
1. Đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng ở các bệnh nhân dùng kháng sinh dự
phòng trước phẫu thuật.
2. Đánh giá sự liên quan của một số yếu tố tới nguy cơ nhiễm trùng
sau phẫu thuật nhổ răng.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp. Mục đích
của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng
loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.1.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên. Chỉ định cho các trường hợp:
- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,
hai chân tách rời nhưng thuôn và
thuận chiều bẩy răng (Hình 1.1).
Hình 1.1. Răng 8 lệch kẹt răng 7,
hai chân tách rời

- Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7,
chân chụm, cong xuôi chiều bẩy
(Hình 1.2)
Hình 1.2. Răng 8 lệch kẹt răng 7,
chân chụm
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:


10

Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng
hay cong (Hình 1.3).

Hình 1.3. Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
hình móc câu (Hình 1.4.)

Hình 1.4. Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.5)

Hình 1.5. Răng 8 ngầm sâu lệch xa
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.6.)


11

Hình 1.6. Răng 8 lệch lưỡi
Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân

răng. Chỉ định cho các trường hợp sau:
- Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược chiều nhau (Hình 1.7.)

Hình 1.7. Răng 8 kẹt, hai chân choãi
- Răng 8 ngầm, nằm ngang, hai chân choãi ngược chiều nhau (Hình 1.8.)

Hình 1.8. răng 8 nằm ngang, hai chân choãi
- Răng 8 kẹt, hai chân doãng ngược chiều nhau, chân răng nhỏ (Hình 1.9.)


12

Hình 1.9. Răng 8 kẹt, hai chân choãi, mảnh
- Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bẩy (Hình 1.10.)

Hình 1.10. Răng 8 kẹt, hai chân cong ngược chiều bảy
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 (Hình 1.11.)

Hình 1.11. Răng 8 mọc chìm thấp
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó xác
định trên phim Xquang (Hình 1.12).


13

Hình 1.12. Răng 8 nhiều chân choãi
- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
(Hình 1.13).


Hình 1.13. Răng 8 to, kích thước chân lớn
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp (Hình 1.14).

Hình 1.14. Răng 8 lệch gần, chìm thấp
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.


14

1.1.2. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8.

Hình 1.15. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [19]
- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc
lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a ≥ b (hình 1.15.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.15.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình
1.15.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.16. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [19]
- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.16.1).
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.16.2).
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.16.3).
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.



15

Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [19].

Hình 1.17. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [19]
(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng)

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.
1.2. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng.
Để đánh giá và tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch ngầm dựa vào bốn
tiêu chí [20],[21],[22],[23].
1.2.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng

khôn hàm dưới đến phần cành cao xương hàm dưới phía
xa răng khôn và bề rộng của răng khôn.


16

Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xơng > Rộng thân răng khôn.
1
- Loại II: Khoảng rộng xơng < Rộng thân răng khôn.
2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xơng hàm.
3
1.2.2. V trớ sõu
Điểm
- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao
hơn mặt nhai răng hàm lớn thứ hai (nhng không
kẹt).
- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhng có kẹt).
2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ
răng hàm lớn thứ hai.

3

- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dới cổ răng hàm lớn
thứ hai.

4


1.2.3. Trc rng lch
Điểm
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A.

1

- Ngang hay lệch má, lỡi hay xa góc ở vị trí A.

2

- Răng đứng ở vị trí B hoặc C.

3

- Xa góc vị trí B hoặc C.

4

1.2.4. Chõn rng
Điểm


17

- Mét ch©n r¨ng hay nhiÒu ch©n chôm thon xu«i chiÒu
bÈy .

1

- Hai ch©n d¹ng xu«i chiÒu hay mét ch©n cã phÇn chãp

m¶nh.

2

- Ba ch©n d¹ng xu«i chiÒu, mét hay nhiÒu ch©n chôm
ngîc chiÒu, mét ch©n phÇn chãp to hay m¶nh mãc
c©u.
-

Hai

3
hay

nhiÒu

ch©n

d¹ng

ngîc

chiÒu

nhau.
4

Đánh giá tiên lượng sự khó nhổ của RKHD lệch, ngầm:
+ Ít khó


1- 5 điểm

+ Khó trung bình

6 -10 điểm.

+ Rất khó

11- 15 điểm

Răng có độ khó nhổ cao nhất là 15 điểm.
1.3. Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng
Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất gây nhiễm trùng trong miệng là
hiếu khí và kỵ khí streptococci và kỵ khí gram âm bacilli là Prevotella
và Fusobacterium [24]. Có 3 nguồn vi khuẩn chính gây viêm nhiễm sau
nhổ răng:
+

Vi khuẩn từ môi trường xung quanh và dụng cụ phẫu thuật xâm nhập vào
huyệt ổ răng và mô mềm gây viêm, nếu dụng cụ phẫu thuật được khử trùng và
môi trường phẫu thuật xung quanh thông thoáng, xung quanh phẫu trường
được che phủ bằng toan lỗ đã hấp khử khuẩn thì viêm nhiễm từ nguyên nhân
này khó xảy ra.


18

+

Vi khuẩn từ môi trường trong miệng, mảng bám răng và rãnh lợi có thể xâm

nhập vào huyệt ổ răng và vạt mô mềm và là nguyên nhân gây viêm nhiễm sau
phẫu thuật nhổ răng. Các loại vi khuẩn nhiều nhất là thuộc họ streptococcus
và actinomyces, nhiều vi khuẩn gram dương, hiếu khí. Lượng trực khuẩn di
động và xoắn khuẩn rất ít [50]. Các vi khuẩn nhóm này có thể xâm nhập số
lượng lớn vào vùng tổn thương sau nhổ răng nhưng chúng được cho là ‘ít gây
hại’ do độc lực thấp thậm chí một số loại được cho là có lợi do giúp cơ thể
ngăn các lọa vi khuẩn có hại sinh sôi. Có thể giảm lượng vi khuẩn trong
miệng xâm nhập vào vùng phẫu thuật nhờ súc miệng nước betadine pha loãng
và clohexidin 1,2% trong vòng 1 phút ngay trước khi nhổ răng [25].

+

Vi khuẩn từ các viêm nhiễm tại chỗ của răng như lỗ sâu, viêm tủy, quanh
răng, chóp răng, viêm lợi. trong nhóm này có nhiều vi khuẩn gram âm, kị khí
như AA, P. gingivalis, treponema denticola,..và có tỉ lệ đáng kể trực khuẩn di
động và xoắn khuẩn. Đây là các vi khuẩn có độc lực cao và khó ngăn chặn
chúng xâm nhập vào vết thương sau nhổ răng do chúng tồn tại sát xung quanh
vị trí phẫu thuật hoặc ngay tại vị trí phẫu thuật.
1.4. Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng [26]
Sự nhiễm khuẩn xảy ra sau khi nhổ răng có thể liên hệ đến xương ổ
răng, xương lân cận hay tổ chức tế bào.
1.4.1. Viêm ổ răng (Alveolitis)
Là một sự viêm xương có giới hạn, có 2 loại:
* Viêm ổ răng khô:


19

Hình 1.18. Viêm xương ổ răng khô
−


Nguyên nhân được cho là tăng hoạt động phân hủy fibrin tại ổ răng vừa nhổ.
Hoạt động phân hủy fibrin gây tan rã cục máu đông làm lộ xương. Theo Birn
H đây là biểu hiện của nhiễm trùng sau nhổ răng. Viêm ổ răng khô sau nhổ

−

răng thường hiếm gặp, chiếm khoảng 2%.
Chứng viêm này thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4 sau khi nhổ răng và tình
trạng kéo dài 2-3 tuần lễ. triệu chứng chính là đau vừa, có khi đau
nhức dữ dội và theo mạch đập, đau lan nửa mặt. thường không có biểu hiện

−

sốt, sưng.
Khám ổ răng thấy 1 hốc rỗng, không có cục máu đông, xương lộ màu hơi
xám, rất nhạy cảm với kích thích, ổ răng có mùi hôi. Lợi xung quanh ổ răng
bình thường, không có phản ứng hạch.

−

Xử trí: điều trị chủ yếu là giảm đau, chống viêm tại chỗ bằng thuốc như
eugenol hay mefchee có tẩm iodoform, bông thấm thuốc tê. Nếu cần rửa ổ
răng bằng nước muối sinh lý, nhẹ nhàng.
* Viêm ổ răng có mủ:

−

Nguyên nhân: Viêm huyệt ổ răng có mủ thường do còn sót lại những mảnh
răng, mảnh xương vụn, cao răng không được làm sạch sau nhổ răng.


−

Triệu chứng:


20

+

Toàn thân bệnh nhân sốt 38- 39°C, đau nhức liên tục tại ổ răng nhổ hoặc đau
lan lên nửa mặt cùng bên, có hạch tương ứng, di động và ấn đau.

+

Khám thấy bờ lợi sưng có thể che phủ ổ răng, và nó được lấp bởi những nụ tổ
chức hạt rớm máu và có mủ chảy ra. Trái với viêm ổ răng khô, bệnh nhân ít
đau đớnChụp X quang hay khám ổ răng sẽ phát hiện được những thành phần
còn sót lại sau khi nhổ, và chính chúng gây nhiễm khuẩn ổ răng.

−

Xử trí: sát khuẩn, gây tê tại chỗ, nạo ổ răng, rửa sạch ổ răng bằng nước muối,
oxy già, dùng kháng sinh, giảm đau, giảm viêm 5-7 ngày.
1.4.2. Viêm xương (Osteitis).

-

Là sự tiếp xúc lan rộng của viêm xương ổ răng có mủ không điều trị khỏi.
Hoặc do viêm xương dã có sẵn mặc dù có nhổ răng hay không.


-

Viêm xương biểu hiện có xương mục và tạo lỗ dò ra ngoài da hay niêm mạc,
toàn trạng có ảnh hưởng. Viêm xương xuất phát từ viêm nhiễm tại ổ răng
thường là biến chứng muộn xuất hiện sau nhiều tuần.
1.4.3. Viêm mô tế bào (Cellulitis).
-

Thông thường là do sự tiến triển của bệnh trước khi nhổ răng.

-

Điều trị dùng kháng sinh liều cao, giảm đau, giảm phù nề, vitamin.

1.4.4. Sưng.
−

Trong đó sưng, đau và hạn chế há miệng là biến chứng sau phẫu thuật phổ
biến. Những biến chứng này có thể trầm trọng hơn do quá trình nhiễm trùng
hoặc rối lọan quá trình lành thương của mô mềm [27].

−

Có thể xảy ra ít hay nhiều tiếp theo gần như bất cứ một sự nhổ răng nào. Sưng
có thể chỉ do đụng dập chấn thương sau khi răng mà không phải do nhiễm
khuẩn nếu không đau nhức và không sốt.

−


Trường hợp nhổ răng khó, lâu, bảy nhiều thường bị sưng, thông thường sự
sưng bắt đầu ngày thứ 2, thứ 3, ngày thứ 4 bắt đầu xẹp dần.
1.4.5. Đau.


21

Thường do nhổ răng khó, nhất là khi nhổ có sự đè ép nhiều lên đáy
xương. Trong trường hợp có viêm nhiễm xương ổ răng hoặc viêm, sưng nề
nhiều cũng gây đau.
1.4.6. Khó nuốt
−

Nuốt khó, nuốt đau sau nhổ răng do sưng nề tại chỗ, xung quanh làm hẹp
vùng họng hầu gây nuốt khó, nuốt đau nên được coi là 1 biến chứng có liên
quan đến nhiễm trùng [28].
1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật [29][53][54]
1.5.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)

−

Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch (clean surgery), phẫu thuật
sạch – nhiễm (clean-contaminated surgery), phẫu thuật nhiễm (contaminated
surgery) và phẫu thuật bẩn (dirty surgery) .

−

Prophylaxis is indicated for all procedures not classified as clean- Dự phòng
được chỉ định cho tất cả các thủ tục không được phân loại là sạch. Nhổ răng
phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch -nhiễm [30],[31],[32] vì vậy sử dụng

KSDP trong nhổ răng phẫu thuật là cần thiết.

−

Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng với một số
can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn và/hoặc chức
năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu, phẫu thuật
thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa).

−

Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu. KSDP
không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra không
phát triển.
1.5.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng

−

Kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường
gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương,
đặc biệt trong từng bệnh viện.


22

−

Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ hay các phản ứng có hại, độc tính
của thuốc càng ít càng tốt. Không sử dụng các kháng sinh có nguy cơ gây độc
không dự đoán được và có mức độ gây độc nặng không phụ thuộc liều (VD:

kháng sinh nhóm phenicol và sunfamid gây giảm bạch cầu miễn dịch dị ứng,

−

hội chứng Lyell).
Kháng sinh không tương tác với các thuốc dùng để gây mê (VD: polymyxin,

−

aminosid).
Kháng sinh ít có khả năng chọn lọc vi khuẩn đề kháng kháng sinh và thay đổi

−

hệ vi khuẩn thường trú.
Khả năng khuếch tán của kháng sinh trong mô tế bào phải cho phép đạt nồng
độ thuốc cao hơn nồng kháng khuẩn tối thiểu của vi khuẩn

−

gây nhiễm.
Kháng sinh họ Beta-lactam nên được lựa chọn đầu tiên làm thuốc dự phòng
và thay thế bằng kháng sinh khác nếu bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc

−

cephalosporin.
Liệu pháp kháng sinh dự phòng có chi phí hợp lý, thấp hơn chi phí kháng sinh
trị liệu lâm sàng.
1.5.3. Liều kháng sinh dự phòng


−

Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [29][53]
[54].
1.5.4. Thời gian dùng thuốc

−

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng nên trong vòng 60 phút trước khi tiến
hành phẫu thuật và gần thời điểm rạch da [29].
1.6. Thuốc kháng sinh augmentin (amoxicillin và clavunalat)


23

Hình 1.19. Thuốc kháng sinh augmentin 1g
−

Có nhiều ngiên cứu đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng sau nhổ răng của
các loại kháng sinh khác nhau như amoxicillin, amoxicillin phối hợp
clavulanat, clindamycin, moxifloxacin, ceftazidime, clohexidine tại chỗ [33],
[34],[35]. Theo Sabiston CB [49], nhóm penicillin là thuốc được lựa chọn đầu
tiên để dự phòng và điều trị các nhiễm trùng trong miệng vì nó nhạy cảm với
VK gram dương và VK kỵ khí trong miệng, là những loại VK chủ yếu gây áp
xe quanh xương ổ răng, áp xe nha chu và hoại tử bã đậu. Cả hai vi khuẩn hiếu

−

khí và kị khí đều nhạy cảm nhóm penicillin.

Theo María-Iciar Arteagoitia [36] sử dụng đơn thuần amoxicillin không làm
giảm được đáng kể nguy cơ nhiễm trùng trong khi phối hợp amoxicillin và
acid clavulanic thì nguy cơ nhiễm trùng giảm đi đáng kể. Nghiên cứu của
Arteagoitia I [37], Lacasa JM [12] cho thấy sự phối hợp kháng sinh giữa
amoxicillin và acid clavulanic làm tăng tính nhạy cảm của kháng sinh với các
vi khuẩn trong miệng, có hiệu quả dự phòng nhiễm trùng sau nhổ răng.
Poeschl PW [38] cho rằng kháng sinh phối hợp amoxicillin và clavulanate là
lựa chọn đầu tiên để điều trị và dự phòng các nhiễm trùng trong miệng. Vì
vậy chúng tôi lựa chọn kháng sinh phối hợp Augmentin 875mg /125mg (875
mg amoxicillin/125mg kali clavulanat) cho nghiên cứu này để dự phòng

−

nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng.
Cơ chế diệt khuẩn và dược động học augmentin [39]:


24

+

Amoxicillin và clavulanat là một phối hợp có tác dụng diệt khuẩn. Sự phối
hợp này không làm thay đổi cơ chế tác dụng của amoxicillin( ức chế tổng hợp
peptidoglycan màng tế bào vi khuẩn) mà còn có tác dụng hiệp đồng diệt
khuẩn, mở rộng phổ tác dụng của amoxicillin chống lại nhiều vi khuẩn tạo ra
beta-lactamase trước đây kháng lại amoxicillin đơn độc do acid clavulanic có

+

ái lực cao gắn vào beta-lactamase của vi khuẩn để ức chế.

Dược động học: Cả amoxicillin và clavulanat đều hấp thu tốt qua đường
uống, vững bền với acid dạ dày, nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt tối đa
sau 1-2,5 giờ [39]. Sự hấp thu thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn và các
chế phẩm phối hợp thông thường, tuy nhiên dạng viên nén giải phóng chậm
cho tác dụng tốt nhất khi uống thuốc ngay trước bữa ăn. So sánh về hiệu quả
kháng sinh dùng đường uống và tiêm bắp trong phẫu thuật nhổ răng khôn,
Crincoli V [55] cho rằng ‘At the same effectiveness, the higher cost and the
minor compliance of the patient seem not to justify a routine antibiotic
intramuscular therapy’. Thuốc kháng sinh dùng đường uống vẫn đạt được
nồng độ tối đa trong huyết thanh và có hiệu quả dự phòng nhiễm trùng tương
đương kháng sinh tiêm bắp nên trong nghiên cứu này lựa chọn thuốc kháng

+
+

sinh uống để tránh gây khó chịu và phức tạp cho bệnh nhân.
− Liều lượng và thời gian dùng thuốc:
Liều KSDP tương đương liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó
Theo Lacasa JM [12], López-Cedrún JL [15] dự phòng amoxicillin nên dùng
liều 2g trong vòng 1-2 giờ trước khi phẫu thuật diễn ra.
1.7. Dị ứng thuốc và sốc phản vệ
1.7.1. Khái niệm

−

Dị ứng thuốc (drug allergy) là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho cơ
thể người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc (có sự kết hợp dị nguyên với
kháng thể hoặc yếu tố tương đương), do đã có giai đoạn mẫn cảm. Dị ứng
thuốc không phụ thuộc vào liều lượng thuốc, có tính mẫn cảm chéo, với một
số triệu chứng và hội chứng lâm sàng nhất định, thường có biểu hiện ngoài da



25

và rất ngứa. Nếu dùng lại thuốc đó hoặc họ hàng với nó thì phản ứng dị ứng
−

sẽ xảy ra nặng hơn và có thể tử vong.
Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài
phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm

−

sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống
mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.
1.7.2.Chẩn đoán dị ứng thuốc
Có quá trình dùng thuốc.
Phản ứng dị ứng xảy ra sau dùng thuốc.
− Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc (ngứa là dấu hiệu quan trọng)
Tiền sử dị ứng (tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị ứng cá nhân, gia đình). Xét
−
−

+

nghiệm (XN): có một XN (+) trở lên tuỳ theo thể lâm sàng hoặc loại phản ứng
(phản ứng thoát hạt (degranulation) tế bào mast, tiêu bạch cầu đặc hiệu, test
−


chuyển dạng lympho bào, RAST, …).
Theo thông tư số 5, Bộ y tế ban hành năm 2017 [40]: Không thử phản ứng
(test) cho tất cả các loại thuốc. Chỉ có chỉ định tiến hành test da trước khi sử

+

dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có một trong 2 đặc điểm sau:
Tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng

+

nhóm hoặc có phản ứng chéo).
Người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau.
1.8. Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng
Hiểu được các yếu tố nguy cơ tác động tới nhiễm trùng sau phẫu thuật
giúp bác sĩ và bệnh nhân tác động tới các yếu tố này góp phần giảm biến
chứng nhiễm trùng sau nhổ răng. Liên quan tới tình trạng nhiễm trùng của
một phẫu thuật nói chung đều gồm 2 nhóm yếu tố là các yếu tố chủ quan của
bệnh nhân như các bệnh toàn thân, tuổi, tình trạng hút thuốc, các yếu tố viêm
nhiễm tại vị trí phẫu thuật, mức độ phức tạp và các yếu tố khách quan như
kinh nghiệm bác sĩ, thời gian phẫu thuật, môi trường, dụng cụ [56],[57],[58]
Trong nhổ răng phẫu thuật hầu hết các yếu tố toàn thân liên quan đến tình
trạng nhiễm trùng đã bị loại bỏ dựa vào chống chỉ định của nhổ răng khôn.