B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TUN V

GIá TRị CủA TROPONIN T SIÊU NHạY Và TROPONIN
I
TRONG CHẩN ĐOáN NHồI MáU CƠ TIM KHÔNG ST
CHÊNH LÊN
Và ĐAU THắT NGựC KHÔNG ổN ĐịNH

CNG LUN VN BC S NI TR


H NI 2016
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

ON TUN V

GIá TRị CủA TROPONIN T SIÊU NHạY Và TROPONIN
I
TRONG CHẩN ĐOáN NHồI MáU CƠ TIM KHÔNG ST
CHÊNH LÊN
Và ĐAU THắT NGựC KHÔNG ổN ĐịNH

Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s:
CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. PHM MINH TUN


HÀ NỘI – 2016
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACS:

Acute coronary syndrome

AHA:

American Heart Association

CK/CK-MB:

Creatine kinase / Creatinin kinase MB

ĐMV:

Động mạch vành

ĐTĐ:

Điện tâm đồ


ĐTNKÔĐ:

Đau thắt ngực không ổn đinh

ESC:

European Society of Cardiology

HCVC:

Hội chứng vành cấp

LDH:

Lactate dehydrogenase

NMCTKSTCL:

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

NMCTSTCL:

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

NON-STEMIE:

NON-ST-elevation myocardial infarction

SGOT (AST…):


Serum glutamic oxaloacetic transaminase

SGPT(ALT):

Serum glutamic-pyruvic transaminase

STEMIE:

ST-elevation myocardial infarction

UA:

Unstable angina


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................5
1.1. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP....................................................................5
1.1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh......................................................5
1.1.2. Phân loại hội chứng vành cấp..........................................................7
1.1.3. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên........................................................8
1.1.4. Hội chứng vành cấp không ST chênh lên......................................17
1.2. CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TRONG CHẨN ĐOÁN TỒN THƯƠNG
CƠ TIM...............................................................................................30
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................30
1.2.2. Vai trò của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim...............................31
1.2.3. Lịch sử sử dụng các chất chỉ điểm sinh học cơ tim.......................31
1.2.4. Đặc điểm của các loại men tim.....................................................32
1.2.5. Troponine......................................................................................37

1.2.6. Vai trò của troponin T siêu nhạy và Troponin I trong hội chứng
vành cấp........................................................................................39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................43
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU..................................................................43
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU..................................................................43
2.4. MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU...........................................................43
2.5. QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU................................................................44
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH...................................................................45
2.7. TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN VÀ TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ............47
2.7.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................47
2.7.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................48


2.8. BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ..........................................................................48
2.9. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN.....................49
2.10. KẾ HOẠCH QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU, CÁCH
KHỐNG CHẾ SAI SỐ VÀ NHIỄU....................................................49
2.11. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................50
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................51
3.2. GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA MEN HS- TROPONIN T VÀ MEN
TROPONIN I Ở BÊNH NHÂN ĐNKÔĐ VÀ NMCTKSTCL...........51
3.2.1. Tính các chỉ số cho mỗi men tim..................................................52
3.2.2. Ứng dụng phác đồ rule in rule out của ESC 2015 guideline trong
chẩn đoán ĐNKÔĐ và NMCTKSTCL tại Viện tim mạch............52
3.2.3. Tìm sự tương quan giữa mức độ tăng hoặc thay đổi mentim có ý
nghĩa và mức độ tổn thương động mạch vành..............................52
3.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GIÁ TRỊ CHẨN
ĐOÁN MỖI MEN TIM......................................................................52

3.3.1. Ảnh hưởng tình trạng suy thận lên sự thay đổi men tim...............52
3.3.2. Ảnh hưởng của tình trạng suy tim lên sự thay đổi men tim?........53
3.3.3. Sự liên hệ giữa điểm GRACE và sự thay đổi men tim?................53
3.3.4. Sự liên hệ giữa điểm TIMI và men tim?.......................................53
3.3.5. Sự liên hệ giữa điểm tổn thương ĐMV gensini và giá trị men tim?
Có mối liên quan hay không.........................................................53
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................54
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................55
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Cơ chế bệnh sinh từ mảng xơ vữa đến HCVC..............................7

Hình 1.2:

Phân loại hội chứng vành cấp........................................................8

Hình 1.3:

Sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán HCVC............................................11

Hình 1.4:

Lựa chọn chiến lược tái thông động mạch vành trong HCVCSTCL. 13

Hình 1.5:


Tiếp cận chẩn đoán HCVC không ST chênh lên.........................22

Hình 1.6:

Điểm GRACE trong HCVCKSTCL............................................23

Hình 1.7:

Ứng dụng thang điểm GRACE....................................................24

Hình 1.8:

Thang điểm TIMI.........................................................................25

Hình 1.9:

Ứng dụng Thang điểm TIMI.......................................................25

Hình 1.10: Thang điểm CRUSADE..............................................................26
Hình 1.11: Phân tầng nguy cơ........................................................................27
Hình 1.12: Lịch sử các men tim được sử dụng trong chẩn đoán...................32
Hình 1.13: Động học các men tim.................................................................36
Hình 1.14: Động học của các loại men tim....................................................36
Hình 1.15: Cấu tạo troponin..........................................................................37
Hình 1.16: Nguyên nhân gây tăng troponin...................................................39
Hình 1.17: Độ nhạy, độ đặc hiệu của troponin trong chẩn đoán NMCT.......39
Hình 1.18: Phác đồ chẩn đoán HCVC không ST chênh lên với Troponin....42



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân nhập viện và tử vong
hàng đầu trên thế giới và có xu hướng ngày càng tăng [39].
Theo tổ chức Y tế Thế giới, bệnh ĐMV là nguyên nhân tử vong của 32%
số trường hợp tử vong trên toàn thế giới đối với nữ và 24% đối với nam trong
năm 2004, và chiếm khoảng 45% số trường hợp tử vong do các bệnh lý tim
mạch [11,26].
Tại Mỹ trong những năm gần đây, hằng năm có khoảng > 780.000 bệnh
nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp (HCVC), trong đó khoảng 70% là đau
thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh
lên (NMCTKSTCL) [2].
Trong năm 2014 tại Mỹ có khoảng 1.4 triệu người nhập viện vì hội
chứng vành cấp trong đó 78% là hội chứng vành cấp không ST chênh lên
(HCVCKSTCL) [26].
Trong nhóm 7 nước phát triển gồm (Mỹ, Pháp, Đức, Nhật Bản, Italia,
Anh quốc, Tây Ban Nha) số bệnh nhân trên 25 tuổi nhập viện vì HCVC trong
năm 2012 là 1.29 triệu, trong đó khoảng 44% là NMCTKSTCL và 23% là
ĐTNKÔĐ. Và dự báo đến năm 2022 con số này khoảng 1.43 triệu, mức tăng
khoảng 1.04% mỗi năm [2], [7].
Ở Việt Nam bệnh động mạch vành có xu hướng tăng nhanh, từ khi bệnh
nhân nhồi máu cơ tim đầu tiên được ghi nhân vào những năm 1960 [39]. Tại
thành phồi Hồ Chí Minh năm 1988 ghi nhận có 313 trường hợp nhồi máu cơ
tim thì năm 1992 con số đó là 639 [31].
Tại Viện Tim mạch Quốc gia năm 1991 tỉ lệ bệnh động mạch vành trong
số bệnh nhân nội trú là 3% thì năm 1996 tăng lên 6.05% và năm 1999 là 9.5%,
con số đó năm 2003 và năm 2007 lần lượt là 11.2% và 24%, từ năm 2003 đến



2

năm 2007 có tổng số 3662 bệnh nhân vào viện vì bệnh động mạch vành, theo
nghiên cứu về mô hình bệnh tật của Nguyễn Lân Việt và cộng sự [31].
Theo nghiên cứu của Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự từ tháng 12/2008
đến tháng 12/2009 tại 11 trung tâm tim mạch trên cả nước có 462 bệnh nhân
bị hội chứng vành cấp nhập viện, trong đó 37,6% số bệnh nhân được chẩn
đoán là HCVC không ST chênh lên [29].
Hội chứng vành cấp (HCVC) bao gồm: Đau thắt ngực không ổn định,
nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và NMCT ST chênh lên [2, 7, 26]. Bản
chất của bệnh là do sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV, tạo
thuận lợi cho sự hình thành cục máu đông gây hẹp hoặc tắc hoàn toàn động
mạch vành, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cơ tim cấp tính [7, 17].
Trước một tình trạng đau thắt ngực gợi ý bệnh lý động mạch vành cấp
Trong khi nhồi máu cơ tim có ST chênh lên được chẩn đoán khá nhanh chóng
và dễ dàng với sự biến đổi điển hình trên điện tâm đồ (ĐTĐ) và tính chất cơn
đau ngực điển hình thì việc chẩn đoán NMCTKSTCL hay ĐTNKÔĐ khó
khăn hơn do biến đổi trên điện tâm đồ không đặc hiệu [2, 6, 7].
Để chẩn đoán NMCTKSTCL hay ĐTNKÔĐ vai trò của các chất chỉ
điểm sinh học là rất quan trọng [7, 21, 25, 43], cho phép chẩn đoán xác định
hay chẩn đoán phân biệt trước một cơn đau thắt ngực cấp.
Từ lâu các chất chỉ điểm sinh học đã được sử dụng trong việc chẩn đoán
bệnh lý động mạch vành. Từ những năm 1950 SGOT và SGPT được sử dụng
trong chẩn đoán tổn thương cơ tim. CK/ CK-MB được sử dụng từ những năm
1960. Đến những năm 1970 LDH được ứng dụng [18]. Nhưng những men
này có những hạn chế nhất định, độ nhạy và độ đặc hiệu không được cao,
cũng như thời gian tồn tại trong máu ngắn [18, 20].
Đến những năm 1990 Troponin T và sau đó là Troponon I được ứng
dụng trong chẩn đoán tổn thương cơ tim với nhiều ưu điểm vượt trội: độ nhạy



3

và độ đặc hiệu cao, tăng trong máu khi tổn thương cơ tim từ 1g trở lên, xuất
hiện sớm khi có tổn thương cơ tim, và thời gian tồn tại trong máu lâu từ 1-2
tuần [18, 20, 22, 25].
Những năm gần đây Troponin T siêu nhạy (hs-troponin T) được áp
dụng trên lâm sàng với những ưu điểm so với Troponin T như: độ nhạy cao
hơn 10-100 lần, ngưỡng phát hiện thấp có thể phát định lượng từ 0.003 ng /ml
và giá trị bách phân vị 99% là 0.014 (ng/ml). Với giá trị > 0.014 ng/ml chẩn
đoán NMCT với độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 80% [25].
Hơn nữa phân tích động học Troponin cho phép chẩn đoán phân biệt tổn
thương cơ tim cấp hay mạn tính, hiện nay theo các khuyến cáo của ESC và
AHA ngưỡng thay đổi men tim có ý nghĩa là thay đổi ≥ 20% so với giá trị
trước và có ít nhất một giá trị > 99% bách phân vị.
Theo nghiên cứu của Louise Cullen và cộng sự năm 2013 tại Canada cho
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của hs-Troponin và hs-Troponin I trong chẩn đoán
NMCT cấp không ST chênh lên lần lượt là 94.1% và 79%, 95.6% và 92.5%.
Theo Tạ Thị Thanh Hương nghiên cứu về sự thay đổi men Troponin I
trên 301 bệnh nhân NMCT cấp từ 2004-2009 đã cho thấy độ nhạy, độ đặc
hiệu của Troponin I trong chẩn đoán NMCT cấp ở thời điểm vào viện lần lượt
là 74.42% và 82.75%, và độ nhạy của Troponin I xét nghiệm thời điểm 5 ngày
sau nhập viện là 94.7% [13].
Theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch Mỹ và Hội Tim mạch Châu Âu.
Men hs-Troponin T và men Troponin I được dùng là chất chỉ điểm sinh học
để chẩn đoán tình trạng tổn thương cơ tim. Áp dụng trong các phác đồ chẩn
đoán HCVC [2, 7].
Trong những năm gần đây ở Việt Nam việc ứng dụng Troponin trong
chẩn đoán các bệnh lý về tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói
riêng ngày càng phổ biến. Cả hs-Troponin T và Troponin I đều được sử dụng



4

khá thường xuyên. Tại Viện Tim mạch Quốc gia từ lâu đã áp dụng Troponin
T, nhưng khoảng 5 năm gần đây đã áp dụng cả hs-Troponin T, troponin T và
Troponin I trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch, đặc biệt trong hội chứng
vành cấp. Đặc biệt theo kết quả nghiên cứu Đông Tây Nam Bắc trên 592 bệnh
nhân từ Việt Nam và 565 bệnh nhân từ Mỹ tiến hành trong 2 năm 2012 và
2013 do GS.TS.Đặng Vạn Phước, GS.TS Đỗ Doãn Lợi chủ trì đã cho thấy
không có sự khác biệt đáng kể giữa xét nghiệm Troponin T siêu nhạy ở nhóm
bệnh nhân Việt Nam và nhóm bệnh nhân ở Mỹ, do đó có thể sử dụng giá trị
tham số ở Mỹ cho người Việt Nam.
Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị
chẩn đoán của cả hs-Troponin T và Troponin I trong chẩn đoán hội chứng
vành cấp không ST chênh lên.
Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Giá trị của Troponin T siêu
nhạy và Troponin I trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
và đau thắt ngực không ổn định”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. So sánh giá trị chẩn đoán của Troponin T siêu nhạy và Troponin I trong
chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không
ổn định.
2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chẩn đoán của
Troponin T siêu nhạy và Troponin I trong nhồi máu cơ tim không ST
chênh lên và đau thắt ngực không ổn định.


5


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
1.1.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh
1.1.1.1. Định Nghĩa
- Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ để chỉ nhóm các biểu hiện
lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính bao gồm đau thắt ngực không
ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL)
và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL) [2, 17].
1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
*Sự hình thành mảng xơ vữa: vai trò của lớp nội mạc mạch máu
- Xơ vữa động mạch là quá trình hình thành các mảng bám một cách
liên tục ở các động mạch lớn và trung bình.
- Quá trình này diễn ra trong suốt cuộc đời của một người, ngay từ lúc
sinh ra.
- Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình này bao gồm hút thuốc lá, rối
loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa [17, 19].
- Những yếu tố này làm tổn hại và rối loạn chức năng các tế bào nội
mô mạch máu, biểu hiện bằng việc giảm tiết NO và endothelin 1, những chất
có tác dụng giãn mạch, đồng thời làm tăng biểu hiện các phân tử kết dính,
điều này đóng vai trò then chốt trong quá trình hình thành mảng xơ vữa động
mạch [16].
* Sự tiến triển của mảng xơ vữa: vai trò của quá trình viêm
- Khi các tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm, đặc biệt là các
monocytes sẽ xâm nhập vào lớp dưới nội mô bằng cách gắn với các phân tử
kết dính nội mô và chúng sẽ biến đổi thành các đại thực bào các LDL (lipid


6


trọng lượng phân tử thấp) để trở thành các tế bào bọt và sau đó trở thành các
vệt mỡ [17, 42].
- Sự hoạt hóa các đại thực bào làm giải phóng các hóa chất trung gian và
cytokines càng thúc đẩy quá trình trên bằng cách thu hút các đại thực bào
khác và cơ trơn mạch máu, từ đó hình thành nên mảng xơ vữa. Tỷ lệ giữa tế
bào cơ trơn và đại thực bào trong mảng xơ vữa đóng vai trò quan trọng trong
sự ổn định của mảng xơ vữa. Mảng xơ vữa càng có nhiều đại thực bào càng
dễ nứt vỡ cơ chế rất quan trọng trọng hội chứng vành cấp.
* Sự ổn định mảng xơ vữa và nguy cơ nứt vỡ
- Đặc điểm của mảng xơ vữa có nguy cơ cao bị nứt vỡ thường chứa lõi
lớn lipid, tập trung nhiều đại thực bào và lympho T, ít các sợi xơ và các tế
bào cơ trơn [10, 41], sự gia tăng phản ứng viêm làm tăng hoạt động của đại
thực bào, làm tăng kích thước và tăng sự mất ổn định của mảng xơ vữa. Sự
gia tăng protein phản ứng viêm (CRP) được chứng minh là có liên quan đến
sự gia tăng nứt vỡ các mảng xơ vữa liên quan đến hoạt động của các đại thực
bào [36, 40].
* Mảng xơ vữa nứt vỡ, hình thành huyết khối và hội chứng vành cấp
- Sinh lý bệnh của hội chứng vành cấp là một sự tương tác phức tạp
giữa các tế bào nội mô, tế bào viêm, sự nứt vỡ mảng xơ vữa và quá trình
đông máu [24].
- Những tổn thương không có ý nghĩa trên chụp động mạch vành (hẹp <
50% đường kính lòng mạch) có thể tiến triển đột ngột gây hẹp nặng hoặc tắc
hoàn toàn động mạch vành và chiếm khoảng 2/3 số trường hợp của HCVC [8].
- Các nghiên cứu trên siêu âm nội mạch đã chỉ ra rằng ít nhất 80% số trường
hợp HCVC có nhiều mảnh xỡ vữa nứt vỡ tách ra từ tổn thương chính [34].
- Sự nứt vở mảng xơ vữa bộc lộ các yếu tố dưới nội mô tạo thuận lợi cho quá
trình hoạt hóa tiểu cầu và kích hoạt quá trình đông máu hình thành cục máu đông.


7


- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò trung tâm của huyết khối
trong bệnh sinh của HCVC [38].

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh từ mảng xơ vữa đến HCVC
1.1.2. Phân loại hội chứng vành cấp
- HCVC bao gồm nhồi máu cơ tim ST chênh lên, nhồi máu cơ tim không
ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [2, 7].
- Việc phân loại hội chứng vành cấp dựa vào các yếu tố: tính chất đau ngực
không ổn định, biến đổi trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo, thay đổi men tim.


8

Hình 1.2: Phân loại hội chứng vành cấp
- Việc phân biệt thành NMCTSTCL và 2 thể còn lại gồm NMCTKSTCL
và ĐTN KÔĐ phục vụ cho thái độ và chiến lược xử trí. Về mặt bệnh học
NMCTSTCL thể hiện sự hoại tử cơ tim xuyên thành do sự tắc nghẽn đột ngột
hoàn toàn động mạch vành nuôi cơ tim, và chiến lược xử trí là tái thông động
mạch vành càng sớm càng tốt. NMCTKSTCL và ĐTNKÔĐ thể hiện sự hoại
tử hay thiếu máu cơ tim không xuyên thành, do sự tắc nghẽn không hoàn toàn
của động mạch vành nuôi tim [2, 7, 17].
- Chẩn đoán NMCTSTCL khá dễ dàng dựa vào đặc điểm đau thắt ngực
điển hình và biến đổi ST chênh lên trên điện tâm đồ. Đối với những trường hợp
đau thắt ngực mà không có ST chênh lên trên điện tâm đồ, việc chẩn đoán là
NMCTKSTCL hay là ĐTNK ÔĐ phải dựa vào sự thay đổi men tim [2, 7, 17].
1.1.3. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
- Bệnh động mạch vành ngày càng phổ biến trên thế giới, là nguyên nhân
nhập viện và tử vong hàng đầu, hằng năm trên toàn thế giới có khoảng 7 triệu
người tử vong vì bệnh động mạch vành, chiếm khoảng 12.8% tử vong do tất

cả các nguyên nhân.


9

- Ở Châu Âu và Mỹ những năm gần đây, hằng năm khoảng 6/100.000
dân nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp.
- Tỉ lệ tử vong do NMCTSTCL phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, độ
Killip, thời gian điều trị, phương pháp điều trị, tiền sử nhồi máu cơ tim, đái
tháo đường, suy thận, số lượng động mạch vành bị tổn thương, chức năng tâm
thu thất trái.
- Theo ESC 2012 tỉ lệ tử vong trong viện do NMCTSTCL khoảng từ 6-14%.
- Tỉ lệ tử vong trong 6 tháng khoảng 12%, và tỉ lệ này cao hơn ở nhóm
bệnh nhân có nguy cơ cao [2, 11, 17].
1.1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim
 Nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) được chẩn đoán khi có chứng cứ về

hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim
cấp [2, 28].
Chẩn đoán là NMCT cấp khi:
Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến
khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất
có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham
chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim
- Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc bloc nhánh
trái mới phát hiện.
- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ.
- Bằng chứng mới về sự mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn
vận động vùng.

- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc
mổ tử thi [2, 7].


10

1.1.3.2. Chẩn đoán NMCTST chênh lên
- Thời gian là vàng trong chẩn đoán và xử trí NMCTSTCL, điện tâm đồ
nên được ghi ngay lập tức với tất cả các bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ
NMCT. Trong NMCSTCL có thể chẩn đoán mà không cần chờ kết quả xét
nghiệm men tim [6].
* Tiêu chuẩn ST chênh lên:
 Xác định ST chênh lên dựa vào điểm J. và ST chênh lên được coi là có ý
nghĩa khi có đủ các tiêu chuẩn sau: (khi không có dày thất trái và hoặc
bloc nhánh trái)
- ST chênh lên ở ít nhất là 2 chuyển đạo liên tiếp
- ST chênh lên ≥0.25 mV ở đàn ông dưới 40 tuổi và ≥0.2 mV ở đàn ông trên
40 tuổi. hoặc chênh lên ≥0.15 mV với nữ ở chuyển đạo V1-V2 và lên ≥0.1mV ở
các chuyển đạo khác (khi không có phì đại thất trái hoặc bloc nhánh trái)
- Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải: ghi các chuyển đạo V3R, V4R.
- Khi nghi ngờ nhồi máu cơ tim thành sau: ghi các chuyển đạo V7-V9 [6]
 Trong các trường hợp như dày thất trái, bloc nhánh trái thì việc chẩn đoán
biến đôi ST-T sẽ khó khăn hơn.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT STCL khi có bloc nhánh trái cũ.
- ST chênh lên ≥1 mm cùng chiều với QRS: 5 điểm
- ST chênh xuống ≥1 mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3: 3 điểm
- ST chênh lên ≥5 mm ngược chiều với QRS: 2 điểm
- Nếu ≥3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu ≥90% và giá trị tiên đoán
dương tính 88% [37].
* Chẩn đoán NMCTSTCL dựa vào:

- Tính chất đau thắt ngực: Đau thắt ngực kéo dài >20 phút, không đáp ứng
với nitroglycerin, đau kiểu thắt nghẹt, hoặc đè nén, có thể lan lên cổ, vai, cánh
tay. Có thể kèm các triệu chứng khác như: nôn, buồn nôn, khó thở, vã mồ hôi.


11

- ST chênh lên trên điện tâm đồ (theo các tiêu chuẩn ở trên)
- Theo tiêu chuẩn chung của chẩn đoán nhồi máu cơ tim.
Trên thực tế lâm sàng việc chẩn đoán NMCTST chênh lên khá nhanh
chóng và dễ dàng trong đa số các trường hợp dựa vào sự biến đổi trên điện
tâm đồ và tính chất đau thắt ngực.

Hình 1.3: Sơ đồ tiếp cận và chẩn đoán HCVC
1.1.3.3. Chiến lược xử trí nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Khi chẩn đoán NMCTSTCL chiến lược điều trị bao gồm: tái tưới máu
động mạch vành thủ phạm, điều trị nội khoa.
* Điều trị tái tưới máu cơ tim
1: Tái thông động mạch vành thủ phạm, tái tưới máu cơ tim là chiến lược
mang tính sống còn trong điều trị NMCTSTCL, đặc biệt với các trường hợp
nhập viện trong những giờ đầu tiên kể từ khi có triệu chứng, quyết định rất
lớn đến hiệu quả điều trị và tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân [6, 21].
- Bệnh nhân NMCTSTCL nhập viện trong vòng 12 tiếng từ khi có triệu
chứng và ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới. Tái thông ĐMV bằng can
thiệp qua da hoặc thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt (IA) [6, 43].
- Bệnh nhân đau ngực trên 12 tiếng, điều trị tái tưới máu nên thực hiện
khi có bằng chứng thiếu máu cơ tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ
hoặc xét nghiệm [6, 43].



12

- Bệnh nhân NMCTSTCL đau ngực > 12 tiếng, mà không có bằng chứng
thiếu máu cơ tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm.
chỉ định tái tưới máu động mạch vành cần được xem xét [6, 43].
- Bệnh nhân có triệu chứng >24h và không có bằng chứng thiếu máu cơ
tim đang tiến triển trên lâm sàng, điện tâm đồ hoặc xét nghiệm. Chỉ định tái
tưới máu động mạch vành không mang lại lợi ích [6].
- Bệnh nhân NMCSTCL có triệu chứng từ 12-48h trước vào viện, một
thử nghiệm lâm sàng đối chứng trên 2216 bệnh nhân đã cho thấy can thiệp tái
tưới máu động mạch vành không mang lại lợi ích so với điều trị nội khoa đơn
thuần [6], [12], [43].
2: Chiến lược tái thông động mạch vành
- Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) thì đầu là chụp và can thiệp động
mạch vành qua da, lấy huyết khối và đặt sten ĐMV tổn thương mà không sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết trước, là chiến lược được ưa dùng hơn [3, 6].
- Trong trường hợp trong vòng 120 phút kể từ khi có triệu chứng mà
không thể tiến hành can thiệp động mạch vành qua da thì nên tiêu sợi huyết
(nếu không có chống chỉ định), sau đó chuyển bệnh nhân đến các trung tâm
có thể làm can thiệp tim mạch [4, 30].
- Khi chỉ định tiêu sợi huyết cho bệnh nhân, sau khi tiến hành tiêu sợi
huyết cần chuyển bệnh nhân đến các trung tâm có thể can thiệp động mạch
vành qua da để kiểm tra, nếu tiêu sợi huyết không thành công cần can thiệp
động mạch vành qua da, nếu tiêu sợi huyết thành công cần chụp động mạch
vành kiểm tra lại sau 3-24h [6, 21, 27, 43].


13

Hình 1.4: Lựa chọn chiến lược tái thông động mạch vành

trong HCVCSTCL
* Điều trị nội khoa:
1: Thuốc chống đông.
- Thuốc chống đông được khuyến cáo dùng ở bệnh nhân NMCTSTCL đến
khi được tái tưới máu hoặc trong thời gian nằm viện, tối đa có thể dùng 8 ngày.
1.1: Sử dụng chống đông đường tiêm bắt buộc ở bệnh nhân can thiệp
động mạch vành qua da [6, 21, 43].
- Các thuốc chống đông được sử dụng là: Heparin không phân mảnh,
enoxaparin và bivalirudin.


14

Liều dùng:
- Heparin không phân mảnh liều bắt đầu 70-100 U/Kg khi không dùng
ức chế glycoprotein Iib/IIIa, liều 50-60 U/Kg khi dùng ức chế glycoprotein
Iib/IIIa.
- Enoxaparin: liều 0.5mg /kg bolus, sau đó dùng liều 0.5-1 mg /kg/12,
dùng tối đa 8 ngày.
- Bivalirubin: 0.75 mg/kg tiêm tĩnh mạch bolus, sau đó truyền tĩnh mạch
liên tục 1.75 mg/kg/h trong vòng 4h tiếp theo. Sau đó giảm liều truyền 0.25
mg/kg/h có thể kéo dài 4–12 h nếu tình trạng lâm sàng cần thiết.
1.2: Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết:
- Heparin không phân mảnh: 60 U/kg tiêm tĩnh mạch bolus, tối đa 4000 U
Duy trì truyền tĩnh mạch liên tục 12 U/kg tối đa 1000 U/h trong vòng
24–48h, chỉnh liều theo aPTT: 50–70s hoặc 1.5 đến 2.0 chuẩn, kiểm tra xét
nghiệm sau 3, 6, 12 và 24 h.
- Enoxaparin:
+ Bệnh nhân <75 tuổi, 30 mg tiêm tĩnh mạch bolus,sau đó liều 1 mg/kg tiêm
dươi da mỗi 12h, dùng tối đa 8 ngày, 2 liều đầu tiên không quá 100 mg.

+ Bệnh nhân >75 tuổi,không bolus tiêm tĩnh mạch,bắt đầu với 0.75
mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h, tối đa 75 mg cho 2 mũi đầu tiên
Mức lọc cầu thận <30 mL/min,cho liều như trên mỗi 24h.
- Fondaparinux 2.5 mg tiêm tĩnh mạch bolus,sau đó tiêm dưới da liều 2.5
mg mỗi 24h. Tối đa 8 ngày.
1.3: Khi không điều trị tái tưới máu (điều trị nội khoa đơn thuần)
- Liều dùng giống như khi dùng tiêu sợi huyết [27].
2: Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Liệu pháp ức chế ngưng tập tiểu cầu kép là điều trị cơ bản trong hội
chứng vành cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim ST chênh lên.


15

- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện triệu
chứng, giảm tỉ lệ tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp của các thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu [2, 6,7, 27].
- Liệu pháp ức chế tiểu cầu kép bao gồm aspirin và một thuốc ức chế
ADP thông qua ức chế P2Y12 như (clopidogrel, prasugrel hay ticagrelor..)
2.1: Khi can thiệp động mạch vành qua da.
- Aspirin liều nạp: 150-300 mg uống, liều duy trì 75 -100 mg / ngày
- Thuốc ức chế ADP: có thể dùng các thuốc sau
+ Clopidogrel liều nạp 600 mg uống, liều duy trì 75 mg/ngày.
+ Prasugrel liều nạp 60 mg uống, liều duy trì 10 mg/ngày, bệnh nhân
<60 kg, khuyến cáo dùng liều duy trì 5 mg/ ngày, bệnh nhân >75
years, prasugrel thường không được khuyến cáo.
+ Ticagrelor liều nạp 180 mg uống 1 lần, liều duy trì 90 mg uống 2 lần
/ ngày cách nhau 12h.
2.2: Khi dùng thuốc tiêu sợi huyết:
- Aspirin liều nạp150–500 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 250 mg nếu

không dung nạp với đường uống, duy trì 75-100 mg / ngày.
- Thuốc ức chế ADPClopidogrel liều nạp 300 mg uống nếu bệnh nhân
≤75 years, liều duy trì 75 mg/ngày [6, 27, 43].
2.3: Khi không điều trị tái tưới máu (điều trị nội khoa đơn thuần)
- Aspirin liều nạp: Liều 75 -100 mg/ ngày, uống
- Thuốc ức chế ADP: có thể dùng các thuốc sau:
+ Clopidogrel liều 75 mg/ngày.
+ Prasugrel trì 10 mg/ngày, bệnh nhân <60 kg, khuyến cáo dùng liều
duy trì 5 mg/ ngày, bệnh nhân >75 years, prasugrel thường không
được khuyến cáo.
- Ticagrelor liều 90 mg uống 2 lần/ ngày cách nhau 12h [6, 27, 43]
Chú ý: Prasugrel không nên sử dụng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não.


16

3: Điều trị nội khoa khác
Điều trị khác bao gồm: statin, điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim,
điều trị rối loạn nhịp và kiểm soát các rối loạn khác.
3.1: Điều trị statin
- Statin liều nạp có tác dụng nhanh chóng ổn định mảng xơ vữa, sau đó
duy trì liệu pháp statin lâu dài (nếu không có chống chỉ định) là điều trị nền
tảng trong nhồi máu cơ tim cấp [27, 6, 43].
- Statin liều cao ngay từ đầu được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân
NMCTSTCL nếu không có chống chỉ định.
- Điều trị statin đã được chứng minh là giảm tỉ lệ tử vong, nhập viện do
nhồi máu cơ tim, giảm tỉ lệ đột quá và tái hẹp động mạch vành.
- Liều khuyến cáo: Liều nạp: liều cao, sau đó dùng liều duy trì
+ Simvastatin: liều nạp 40 -80 mg, liều duy trì 10-20 mg điều chỉnh để
đạt mục tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl

+ Atovastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt
mục tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl
+ Rosuvastatin: liều nạp 40-80 mg, liều duy trì 40 mg điều chỉnh để đạt
mục tiêu LDL-Cholesterol < 70 mg/dl
3.2: Chẹn beta giao cảm
- Thuốc chẹn beta giao cảm nên được dùng cho các bệnh nhân NMCTSTCL
càng sớm càng tốt trong vòng 24h đầu nếu không có các biểu hiện sau: triệu
chứng suy tim, giảm cung lượng tim, tăng nguy cơ sốc tim hay các chống chỉ
định chung của các thuốc chẹn beta giao cảm như: bloc nhĩ thất, nhịp chậm,
co thắt phế quản.
- Chẹn beta giao cảm nên dùng kéo dài cho các bệnh nhân NMCTSTCL
sau khi ra viện, nếu không có các chống chỉ định.


17

- Thuốc chẹn beta giao cảm đường tĩnh mạch cho bệnh nhân NMCTSTCL
(không có chống chỉ định) được chứng minh là giảm tỉ lệ tử vong, giảm biến
cố rối loạn nhịp thất mà không làm tăng tỉ lệ sốc tim.
- Ngoài ra thuốc chẹn beta giao cảm cũng được chứng minh là giảm tỉ lệ
tử vong, tỉ lệ nhập viện sau nhồi máu cơ tim đặc biệt trên bệnh nhân sau
NMCTSTCL có rối loạn chức năng thất trái, rối loạn nhịp [27].
4: Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin
- Thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin đã được chứng
minh hiệu quả điều trị suy tim, chống tái cấu trúc cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
- Thuốc ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể nên được chỉ định càng
sớm càng tốt, trong vòng 24h đầu tiên cho bệnh nhân NMCTSTCL (nếu
không có các chống chỉ định như tụt huyết áp, sốc tim, hẹp động mạch thận 2
bên, dị ứng thuốc …) ở thành trước có suy tim với phân suất tống máu thất
trái (EF) ≤ 40%.

- Thuốc chẹn thụ thể được khuyến cáo cho các bệnh nhân NMCTSTCL
có chỉ định với thuốc ức chế men chuyển nhưng không dung nạp với các
thuốc ưc chế men chuyển [21, 27, 43].
5: Các điều trị khác
- Các điều trị khác như liệu pháp oxy, giảm đau, nitroglycerin góp phần
hỗ trợ điều trị triệu chứng trong NMCTSTCL chứ không cải thiện tiên lượng,
cũng như giảm tỉ lệ tử vong.
1.1.4. Hội chứng vành cấp không ST chênh lên
- Ở Mỹ hội chứng vành cấp không ST chênh lên chiếm tỉ lệ ngày càng
cao trong số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp với hơn 625.000
trường hợp mỗi năm. Hơn 70% trong số đó là HCVC không ST chênh lên.
- Gánh nặng bệnh tật của hội chứng vành cấp không ST chênh lên thậm
chí còn lớn hơn so với nhồi máu cơ tim ST chênh lên với tỉ lệ tỉ vong do tim
mạch và không do tim mạch đều cao hơn NMCTSTCL [1].


18

1.1.4.1. Định nghĩa
- Hội chứng vành cấp không ST chênh lên là một phần của hội chứng
động mạch vành cấp mà cơ chế bệnh sinh liên quan đến sự không ổn định của
mảng xơ vữa trong lòng động mạch vành, tạo thuận lợi để hình thành huyết
khối gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn biểu hiện trên lâm sàng chủ yếu
bằng triệu chứng đau thắt ngực [1, 7].
- HCVCKSTCL bao gồm nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau
thắt ngực không ổn định.
- NMCTKSTCL là nhồi máu cơ tim (có bằng chứng của hoại tử cơ tim
trên xét nghiệm) và không có biểu hiện ST chệnh lên trên điện tâm đồ.
- ĐTNKÔĐ: cơn đau thắt ngực không ổn định, không có ST chênh lên
trên điện tâm đồ và không có bằng chứng của hoại tử cơ tim (không có sự

thay đổi men tim trên xét nghiệm) [2, 7, 17].
1.1.4.2. Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn đinh và nhồi máu cơ tim không
ST chênh lên.
* Tiền sử
- Cơn đau ngực thường xảy ra ở những bệnh nhân có một hoặc nhiều yếu
tố nguy cơ của bệnh tim mạch như: tuổi già, tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá, béo phì, tiền sử gia đình có người bị bệnh lý
động mạch vành, tiền sử nhồi máu cơ tim cũ [1, 7].
* Triệu chứng lâm sàng:
- Tính chất cơn đau thắt ngực không ổn định
+ Đau kéo dài > 20 phút, đau ngay cả khi nghỉ ngơi, đáp ứng kém với
nitroglycerin.
+ Cơn đau ngực mới xuất hiện (mức độ II hay III theo phân độ đau ngực
của Hội Tim mạch Canada)
+ Tiền sử đau thắt ngực, thay đổi tính chất đau ngực so với trước (đau
nhiều hơn, đau ngay cả khi nghỉ, đau lâu hơn..)


19

+ Đau ngực sau nhồi máu cơ tim
+ Tính chất đau ngực kiểu mạch vành điển hình: đau vùng ngực trái hoặc
sau xương ức, lan lên hàm, vai trái, cánh tay trái hay lên cổ, cảm giác đau thắt
nghẹt hoặc bỏng rát hay đè nén, thường khó thở, vã mồ hôi trong cơn.
- Các triệu chứng khác:
- Bệnh nhân hội chứng vành cấp thường nhập viện với triệu chứng đau
thắt ngực, nhưng cũng có thể vào viện vì các triệu chứng không điển hình
hoặc biến chứng của nhồi máu cơ tim như: đau thượng vị, ngất, chóng mặt,
mệt, sốc tim hay ngừng tuần hoàn [1, 7].
* Khám lâm sàng:

- Triệu chứng thực thể thường không điển hình
- Thường chỉ có thể thấy các biểu hiện của suy tim hay biến chứng liên
quan đến nhồi máu cơ tim (tụt HA, sốc tim, thủng vách liên thất, thủng thành
tim gây tràn máu màng tim, phù phổi cấp, hở van cấp do đứt dây chằng van
tim, rối loạn nhịp..)
* Cận lâm sàng
 Điện tâm đồ
- Là thăm dò rất giá trị trong chẩn đoán bệnh lý động mạch vành, điện
tâm đồ cần được làm trong vòng 10 phút kể từ khi tiếp xúc bệnh nhân nghi
ngờ hội chứng vành cấp [9, 7, 21, 38].
- Biểu hiện trên điện tâm đồ
+ Hơn 1/3 số bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có điện
tâm đồ bình thường.
+ Những biểu hiện trên điện tâm đồ gợi ý HCVCKSTCL gồm: ST chênh
xuống, ST đi ngang, sự thay đổi sóng T (T 2 pha, T dẹt hay T âm) sự thay đổi
ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp.