BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ TRỊ U TẾ BÀO HÌNH SAO
GIẢM BIỆT HÓA (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA)

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ NGỌC ANH
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT KẾT HỢP XẠ TRỊ U TẾ BÀO HÌNH SAO
GIẢM BIỆT HÓA (ANAPLASTIC ASTROCYTOMA)
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Kiều Đình Hùng
2. TS Nguyễn Vũ

HÀ NỘI – 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

3D - CRT

Three dimensional conformal radiation therapy (Xạ trị thông thường)

AA

Anaplastic astrocytoma (U não tế bào hình sao giảm biệt hóa)

ALNS

Áp lực nội sọ

BN

Bệnh nhân

BV - BM

Bệnh viện Bạch Mai

CT


Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

CTV

Clinical target volume (Thể tích u lâm sàng)

GTV

Gross tumor volume (Thể tích khối u thô)

GBM

Glioblastoma Multiforme (U nguyên bào TK đệm đa hình)

IMRT

Intensity modulated radiation therapy (Xạ trị điều biến liều)

LINAC

Linear accelerator (Máy gia tốc tuyến tính)

MRI

Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PET

Positron Emision Tomography (Chụp cắt lớp bằng bức xạ positron)


PTV

Planning target volume (Thể tích kế hoạch điều trị)

SPECT

Single Photon Emission Computerizid Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính bằng bức xạ đơn photon)

TALNS

Tăng áp lực nội sọ

TG-STTB

Thời gian sống thêm toàn bộ

TTYHHN&U

Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu

B

Xạ trị toàn não (Whole brain radiotherapy)

WBRT


MỤC LỤC


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
U não là các khối u trong hộp sọ, bao gồm: u nguyên phát là những
khối u hình thành tại não và u thứ phát là những khối u hình thành có nguồn
gốc từ bộ phận khác di căn đến. U tế bào hình sao là một u nguyên phát của
hệ thần kinh, phát triển từ các tế bào thần kinh đệm, chiếm tới 60% các loại u
thần kinh đệm [1]. Đây là một loại bệnh lý thường gặp trong các bệnh lý về sọ
não. Về mô bệnh học tế bào hình sao được chia làm nhiều loại khác nhau từ
lành tính đến ác tính, trong đó nhóm u ác tính chiếm tới 75% [2].
Ở Hoa Kỳ, khoảng 51.000 ca u não nguyên phát được chẩn đoán mỗi
năm, với 36% là u não tế bào hình sao. Trong đó hơn một nửa là GBM và AA
[26].
Tại Việt Nam theo tác giả Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ
năm 1991 đến năm 1993, trong 163 trường hợp u não có 58,4% là u não
bán cầu và 37,2% u não tế bào hình sao [27]. Theo Trần Chiến, tỷ lệ u não
tế bào hình sao bán cầu đại não có độ ác tính cao chiếm 76% [30]. Kiều
Đình Hùng cho thấy tỷ lệ GBM là 62,7% trong nhóm u não tế bào hình sao
bậc cao [28].
Điều trị u tế bào hình sao giảm biệt hóa bằng ba phương pháp chính: mổ
lấy u, xạ trị, điều trị hoá chất. Trong đó phẫu thuật lấy u là mục tiêu quan

trọng nhất, loại bỏ tối đa khối u có thể. Xạ trị, cũng như hoá chất là hai
phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại, và hạn
chế sự tái phát của u [3],[4],[5],[6],[7].
U tế bào hình sao giảm biệt hóa (Anaplastic astrocytome) là loại u tiến
triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả. Trường hợp này cần dùng xạ trị phối
hợp để loại bỏ những phần u còn sót lại và hạn chế sự phát triển của u nhằm


7

kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu
đánh giá hiệu quả phẫu thuật trong u não tế bào hình sao bậc cao như Dương
Chạm Uyên, Nguyễn Như Bằng, Kiều Đình Hùng, Trần Chiến,... song chưa
đánh giá được hết vai trò xạ trị sau phẫu thuật.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Chẩn đoán và
đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xạ trị u tế bào hình sao giảm
biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) tại Bệnh viện ĐH Y Hà Nội và
TTYHHN & UB Bệnh viện Bạch Mai ” với hai mục tiêu sau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u tế bào hình sao
giảm biệt hóa.
2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào hình sao giảm biệt
hóa kết hợp xạ trị.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Nước ngoài

Từ trước năm 1884 các u não được xác định chủ yếu sau khi phẫu tích
tử thi. Vào năm 1884 Bennet và Gotli lần đầu tiên trong lịch sử ngoại khoa
thần kinh đã xác định phẫu thuật lấy bỏ u não. Song đáng tiếc bệnh nhân bị tử
vong do nhiễm khuẩn huyết [8].
Năm 1889, Giltchenco đã công bố một trường hợp u não thất IV. Và từ
năm 1890 trở đi các công bố về u não ngày một tăng.
Năm 1897 được ghi nhận một sự kiện quan trọng trong lịch sử của
ngành ung thư học thần kinh: Nhà thần kinh học lỗi lạc người Nga Bechterew
đã tổ chức ra phân khoa ngoại thần kinh đầu tiên không chỉ ở Nga mà trên
toàn thế giới. Bởi vậy, năm 1897 được coi là năm chính thức bắt đầu của
ngành ung thư học thần kinh như các môn chuyên ngành. Sự tập trung các
bệnh nhân ngoại khoa thần kinh cho phép Bussep vào năm 1912 thông báo về
kết quả 94 trường hợp phẫu thuật ở hệ thống thần kinh. Năm 1916 quyển sách
chuyên khảo "các u não" của Cron được công bố [8].
Năm 1930 Harvey Cushing [9], đưa ra phân loại tổ chức học của u ở
hệ thống thần kinh dựa trên cấu trúc căn nguyên gây loạn sản phôi thai học và
nguồn gốc tổ chức học các u não một cách đầy đủ và được mọi người công
nhận. Trong đó u tế bào thần kinh đệm bao gồm u tế bào hình sao chiếm tới
43,2% các loại u não.
Kernohan (1949), phân u não tế bào hình sao làm bốn độ dựa vào hình
ảnh giải phẫu bệnh tế bào của u [10].


9

Độ I: Dạng lông và dạng nguyên sinh
Độ II: Dạng tơ và dạng phồng
Độ III : U tế bào hình sao thoái sản
Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm
Dựa trên 2000 trường hợp u não từ 1953 đến 1967 Merrem thấy u não

tế bào hình sao chiếm khoảng 5,6% các loại u, còn của Zỹlch nghiên cứu trên
4000 trường hợp u não thì u não tế bào hình sao chiếm 6,4% các u não [11].
Đến năm 1979, theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới u tế bào
hình sao nằm trong nhóm "u ngoại bì thần kinh" [12].
Daumas - Duport (1988) [13] ở Bệnh viện Saint - Anne (Pháp), phân
loại u não tế bào hình sao thành bốn loại theo mô học:
+ Nhân không điển hình
+ Nhân chia
+ Thoái hoá nội mô
+ Hoại tử
Năm 1993 Tổ Chức Y Tế Thế Giới chia u tế bào thần kinh đệm gồm u
não tế bào hình sao, u thần kinh đệm ít nhánh, u nguyên bào thần kinh đệm, u tế
bào lợp ống nội tuỷ, phân chia mỗi loại mô học của u sao bào ra các độ như
sau [14].
Độ I: Dạng lông
Độ II: Dạng sợi
Độ III: Giảm biệt hóa
Độ IV: U nguyên bào thần kinh đệm
Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời
gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân
là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ [15]. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này từ
năm 1973 đến năm 1996 u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có


10

tiên lượng xấu nhất. Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối
chứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ
của bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm cũng chỉ là 32 tuần và yếu
tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là

107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần). Nhóm u trong trục được cho là lành
tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống
sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị tia xạ
sau mổ kịp thời và đủ liều [16].
Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ từ 1973 đế 1987, u thần kinh
đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở
người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não [17],[18],[19]. Thống kê của hiệp hội
Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm
1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100.000 dân [20]. Tại Hoa Kỳ, năm
2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100.000 dân. Hàng năm, có
khoảng 15.000 trường hợp u não được phát hiện ở Hoa Kỳ [21],[22]. Tại
Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm
khoảng 3.000 - 5.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác
tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần
kinh đệm [23]. Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não
20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác [24].
Clifton D Fuller và cs (2007), nghiên cứu 42 bệnh nhân GBM trong
đó có 33 BN mới mắc và 9 BN tái phát. 34 BN (81%) đã được phẫu thuật
cắt bỏ khối u, 22 BN (53%) điều trị hóa xạ trị đồng thời. Tổng liều xạ trung
bình của tất cả bệnh nhân là 60Gy, phân liều 1,8 - 2 Gy /ngày. 37/42 BN
(88%) đã tử vong tại thời điểm theo dõi cuối cùng, thời gian sống còn trung
bình là 8,7 tháng (1,6 - 34,7 tháng). Sống còn trung bình của nhóm tái phát
là 4,5 tháng [38].


11

Anthony và cs (2011), nghiên cứu 159 BN u não tế bào hình sao bậc
cao sau phẫu thuật, 114 trường hợp GBM và 45 AA, chia làm 2 nhóm xạ trị
đơn thuần và xạ trị kết hợp temozolomide. Kết quả cho thấy gần hai phần ba

số bệnh nhân là từ 50 tuổi trở lên, 87% nhận được liều xạ trên 54,4Gy. Thời
gian sống còn toàn bộ trung bình là 14,9 tháng (từ 1,54 - 83,7 tháng) [37].
Silvia và cs (2012) nghiên cứu 295 bệnh nhân Anaplastic astrocytoma
mới được chẩn đoán, hơn 75% được phẫu thuật lấy u, tất cả bệnh nhân được
xạ trị bằng 3D-CRT với liều trung bình 60Gy (từ 54 - 66Gy) phân liều 1,8 - 2
Gy, 67% BN được hóa xạ trị hậu phẫu. Kết quả cho thấy thời gian sống còn
toàn bộ trung bình là 20,6 tháng, với 210 trong số 295 BN tử vong tại thời
điểm phân tích. Tỷ lệ sống còn sau 1 năm là 70,2%, sau 4 năm 28,6% [36].
1.1.2. Nghiên cứu trong nước
Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 Bệnh viện
Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, u thần kinh đệm chiếm 42,6%.
Lê Xuân Trung (1973) nghiên cứu 35 trường hợp u não tế bào hình sao
ác tính trong đó có 15 trường hợp xạ trị sau mổ bằng Cobalt-60. Tác giả nhận
thấy thời gian sống thêm nhóm phẫu thuật đơn thuần là 8,7 tháng và nhóm kết
hợp xạ trị là 34,5 tháng [29].
Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) phân tích trên 1074
trường hợp đã được mổ có kết quả mô bệnh học, đưa ra các nhận xét về tỷ lệ
các loại u não ở Việt nam, trong đó u não tế bào hình sao nằm trong nhóm u tế
bào thần kinh đệm chiếm 12,5% các loại u não, độ I-II: 3,08%; độ III- IV:
9,16% [27].
Cung Thị Tuyết Anh (2006) nghiên cứu 447 bệnh nhân u não tế bào hình
sao được phẫu thuật. Trong đó có 230 bệnh nhân được xạ trị sau phẫu thuật
bằng máy Cobalt - 60. Kết quả cho thấy nhóm AA (chiếm 46,92%) có thời
gian sống còn trung bình là 46,32 tháng, GBM (chiếm 26,92%) sống còn


12

trung bình 33 tháng. Tác dụng phụ thường gặp của xạ trị là rụng tóc, đau đầu,
viêm ống tai, phù não [26].

Kiều Đình Hùng (2006), nghiên cứu ứng dụng laser quang động học
điều trị phối hợp u thần kinh đệm ác tính trên lều tiểu não [28].
Hoàng Minh Đỗ (2007), nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não
thể Glioma ở bán cầu đại não tại bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Thanh
Nhàn – Hà Nội [29].
Trần Chiến (2011), nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
và kết quả phẫu thuật u não tế bào hình sao vùng bán cầu đại não tại Bệnh
viện Việt Đức [30].
1.2. Cấu trúc của hệ thống thần kinh đệm
Hệ thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào chính: những tế bào thần
kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial). Ngoài ra còn có
các thành phần đệm mỡ và mạch máu nuôi dưỡng. Những tế bào thần kinh
đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh đan chéo nhau hợp thành mô thần kinh đệm,
tạo thành mạng lưới để che chở cho thân và các trụ trục của các neuron.
Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia
vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa những thương tổn của
mô thần kinh. Vì thế mô thần kinh đệm được coi là mô chống đỡ, dinh dưỡng
và bảo vệ thần kinh.
Dựa vào đặc điểm hình thái và chức năng có thể chia ra thành các loại
thần kinh đệm như sau:
-

Những tế bào thần kinh đệm chính thức gồm: những tế bào hình sao
(Astroglia), tế bào ít nhánh (Olygodendroglia) và vi bào đệm (Microglia). Hai
loại đầu có chức năng chống đỡ và nằm xen kẽ giữa các tế bào thần kinh đóng
vai trò đệm lót, trao đổi chất giữa tế bào thần kinh và các mạch. Vi bào đệm
có chức năng thực bào.


13


-

Những tế bào thần kinh đệm ngoại vi gồm: những tế bào vệ tinh
quây quanh thân các tế bào thần kinh thuộc các hạch não tủy, hạch giao cảm
và những tế bào Schwann.

-

Những tế bào thần kinh đệm dạng biểu mô gồm: tế bào biểu mô ống
nội tủy và các não thất (Ependima), tế bào biểu mô đám rối màng mạch và tế
bào biểu mô thể mi.
1.2.1. Tế bào thần kinh đệm hình sao (Astroglia)
Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với
các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm. Số lượng tế bào hình
sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh
đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào
hình sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần kinh khác hình
thành nên một mạng lưới sợi nhỏ, đan xen với lưới mao mạch và mô thần
kinh nằm trong các lỗ lưới ấy. Có hai loại tế bào hình sao:
- Tế bào sao loại sợi (fibrous): Ở chất trắng của não, tế bào nhỏ hình
cầu, có 20 – 40 nhánh dài và mảnh. Chúng tạo ra mạng lưới dày đặc
những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất
chuyển cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh (protoplasmic): Nằm trong chất
xám của hệ thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất
nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn, lớn và chia
nhánh nhiều hơn so với loại sợi.
1.2.2. Tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Olygodendroglia)
Đây là loại nhóm tế bào thần kinh đệm chiếm nhiều nhất (khoảng ba

phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm). Các loại tế bào này có mặt ở cả hệ
thần kinh trung ương cũng như ngoại biên, thường bao quanh thân tế bào
thần kinh hoặc tạo thành màng bao bọc ngoài những sợi thần kinh và là


14

một thành phần tạo nên tận cùng thần kinh. Tế bào có đường kính nhỏ, thân
hình gẫy góc, có một ít nhánh ngắn xuất phát từ các góc tế bào, những
nhánh này ít chia nhánh phụ.
Chức năng của tế bào tham gia vào quá trình dinh dưỡng, chuyển hóa
của neuron, có vai trò quan trọng trong quá trình thoái hóa hoặc tái tạo các sợi
thần kinh, tham gia vào quá trinh thu nhận và dẫn truyền xung động thần
kinh, những tế bào này còn có tên là tế bào Schwann.
1.2.3. Tế bào thần kinh đệm lợp ống nội tủy (Ependyma)
Tạo thành một lớp biểu mô vuông (trụ) đơn, lót toàn bộ mặt trong ống
nội tủy và các buồng não thất. Chúng có thân cao, trên bề mặt có nhiều vi
nhung mao, đáy tế bào có một nhánh đi tới tận rìa ngoài và tạo thành màng
ranh giới ngoài của ống thần kinh. Tại một số vùng, các tế bào này làm nhiệm
vụ chế tiết ra dịch não tủy cùng với các đám rối màng mạch.
1.2.4. Tế bào thần kinh đệm nhỏ (Microglia)
Nhóm tế bào thần kinh đệm nhỏ có số lượng ít hơn những loại trên
và có nguồn gốc từ trung mô nằm ở cả chất trắng và chất xám. Những tế
bào này xuất hiện trong hệ thần kinh trung ương vào cuối thai kỳ và trong
giai đoạn sơ sinh. Nguồn gốc chủ yếu của chúng là từ màng não mềm và áo
ngoài các mạch máu.
Tế bào nhỏ và hơi dài, thân mọc ra hai đến ba nhánh lớn, từ những
nhánh này lại chia ra thành các nhánh nhỏ. Nhân tế bào hình que và bắt màu
đậm hơn nhân những tế bào thần kinh đệm khác. Tế bào thần kinh đệm nhỏ là
một loại đại thực bào của mô thần kinh, trong bào tương có những bạch cầu,

hồng cầu bị thực bào.


15
1.3. Phân loại u não tế bào hình sao
Phân loại theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Bảng 1.1. Phân loại các u tế bào hình sao theo
Tổ chức Y tế Thế giới năm 2007 [30]
Tiếng Anh

Phân độ
(Grading)

Astrocytic tumors

Tiếng Việt
Các u tế bào hình sao

- Pilocytic astrocytoma

I

- U sao bào lông

+ Pilomyxoid astrocytoma

II

+ U sao bào lông dạng nhầy


- Subependymoma giant cell

I

- U tế bào đệm hình sao nền não

II

thất thể tế bào khổng lồ
- U tế bào đệm hình sao sắc tố

Astrocytoma
- Pleomorphic xanthoastrocytoma

vàng đa hình thái
- Diffuse astrocytoma

II

- U tế bào đệm hình sao lan tỏa

+ Fibrillary astrocytoma

+ U sao bào sợi

+ Photoplasmic astrocytoma

+ U sao bào dạng nguyên sinh

+ Gemistocytic astrocytoma


+ U sao bào phồng

- Anaplastic astrocytoma

III

- U sao bào giảm biệt hóa

- Glioblastoma

IV

- U nguyên bào thần kinh đệm

+ giant cell glioblastoma

+ U nguyên bào thần kinh đệm
thể tế bào khổng lồ

+ Gliosarcoma
- Gliomatosis cerebri

+ Sarcom nguyên bào thần kinh đệm
IV

1.4 Giải phẫu bệnh u tế bào sao

- U thần kinh đệm não



16

1.4.1. Phân loại u não theo vị trí giải phẫu
Cách phân loại này giúp các nhà phẫu thuật định hướng chẩn đoán, xác
định vị trí u và tiên lượng điều trị [29].
1.4.1.1. Các u trên lều
- U não vị trí bán cầu đại não nằm trong các thùy não: thùy trán, thùy
đỉnh, thùy thái dương hoặc thùy chẩm. Những vị trí này thuận lợi cho phẫu
thuật, ít để lại di chứng thần kinh sau mổ.
- U vùng đáy não: U trung tâm bầu dục, nhân xám trung tâm. Những
loại u này nằm ở những vùng chức năng quan trọng nên sau mổ có nhiều nguy
cơ để lại những di chứng thần kinh sau mổ.
- U đường giữa: U não thất III, u vùng tuyến tùng. Bệnh nhân sau mổ
thường để lại những di chứng nặng nề về thần kinh và mạch máu.
1.4.1.2. Các u dưới lều
- U bán cầu tiểu não
- U não thất IV
- U góc cầu tiểu não
1.4.1.3. Các u ở vị trí khác
- U lỗ bầu dục nằm giữa tầng trên lều và hố não sau
- Các u lỗ chẩm nằm giữa hố não sau và ống sống
1.4.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh u sao bào giảm biệt hóa (Anaplastic astrocytoma)
Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả (độ II), vị trí gặp
chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn, cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em.
Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính
hóa (gặp trên 80% sau mổ xác). Hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu. Cấu trúc
vi thể của anaplastic astrocytoma gần giống với GBM (chiếm 80% số tế bào
u) là sự thoái biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có
60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có



17

trước, nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm
nhiều tế bào đa hình to, nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi
thấy hình nhân chia. Các tế bào này có nhiều nhánh bào tương ngắn. Có các
phản ứng mạch máu, nhưng không thấy hình ảnh hoa hồng giả. Vùng não
lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình
thường về mặt hình thái, giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại
tử nhỏ và xuất huyết.

Hình 1.1: Mô bệnh học Anaplastic Astrocytoma
Hình ảnh nhuộm hematoxylin-eosin độ phóng đại 132 lần
(Nguồn: Ducray F, Idbaih A, Wang XW (2011) [35]
1.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán u não tế bào hình sao bậc cao dựa vào triệu chứng lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là hình ảnh cộng hưởng từ, xét nghiệm mô
bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch. Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
cộng hưởng từ có giá trị gợi ý loại u não, tuy nhiên để xác định chính xác phải
dựa vào xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật hoặc sinh thiết u.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng


18

1.5.1.1 Triệu chứng chung
- Đau đầu: Đau đầu âm ỉ, liên tục, tăng dần là triệu chứng thường gặp,
80- 90% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Theo Kiều Đình Hùng (2006) có
100% bệnh nhân có đau đầu. Đau đầu thường nặng hơn vào buổi sáng và có

thể bắt đầu từ một vị trí sau đó lan ra khắp đầu. Đau đầu tăng khi thay đổi tư
thế, ho hoặc hắt hơi.
- Nôn, buồn nôn gặp ở các trường hợp u não thường là dấu hiệu của tăng
áp lực nội sọ.
- Chóng mặt: Gặp ở khoảng 50% bệnh nhân u não. Có thể có rối loạn
thăng bằng, mất phối hợp động tác.
- Giảm hoặc mất trí nhớ.
- Thay đổi ở đáy mắt: Phù gai thị là triệu chứng hay gặp, là biểu hiện của
hội chứng tăng áp lực nội sọ.
- Động kinh: ít gặp hơn, có thể gặp thể động kinh toàn thể, động kinh cục
bộ, cơn co giật thân não:
+ Động kinh toàn thể: được xếp vào triệu chứng chung của u não, còn
cơn động kinh cục bộ và thân não được xếp vào triệu chứng khu trú. Cơn
động kinh toàn thể có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của u não, nhưng ít xảy ra
với u ở tiểu não và thân não.
+ Cơn động kinh cục bộ: hay gặp trong các trường hợp u ở rãnh trung
tâm, ít thấy ở thuỳ trán, thái dương. Trong một số trường hợp thấy u ở nền
não như não thất III.
+ Cơn co giật thân não: biểu hiện bằng những cơn co cứng mất não. U
tiểu não gây nên cơn thân não là do hậu quả đè ép vào thân não.
1.5.1.2. Triệu chứng khu trú


19

- U não thuỳ trán
Triệu chứng rối loạn tâm thần tương đối hay gặp trong u não thuỳ trán
với triệu chứng: trạng thái vô cảm, tâm thần trì trệ, giảm trí nhớ và sức chú ý.
Thường hay xuất hiện trạng thái khoái cảm bệnh lý, đùa tếu, châm chọc, cười
không duyên cớ. Do đè ép vào dây khứ giác làm mất ngửi, mờ hoặc mù mắt

khi u chèn ép vào dây thị giác.
- U thuỳ thái dương
Do u đè ép vào hồi móc sẽ gây nên ảo thính, ảo khứu và ảo vị. Những
cơn chóng mặt tiền đình - vỏ não là triệu chứng khá đặc trưng đối với tổn
thương thuỳ thái dương. Rối loạn hoặc mất ngôn ngữ do tổn thương trung khu
ngôn ngữ ở thuỳ thái dương của bán cầu ưu thế.
Nếu u ở đáy sọ, chèn ép dây thần kinh vận nhãn chung gây sụp mi, giãn
đồng tử, kết hợp với liệt nửa người bên đối diện do chèn ép cuống não.
- U thuỳ chẩm
Triệu chứng thuỳ chẩm là giảm thị lực và bán manh cùng bên. Do u
kích thích dây thần kinh lều tiểu não, xuất hiện đau lan xuyên ra nhãn cầu,
đau khi ấn vào nhãn cầu và gây chảy nước mắt.
- U thuỳ đỉnh
Do u chèn ép vào thuỳ vận động gây liệt nửa người đối bên.
- U não thất
U to làm tắc lưu thông của dịch não tuỷ gây giãn các não thất, xuất hiện
sớm các triệu chứng của hội chứng tăng ALNS. U chèn ép vào vùng dưới đồi
gây các triệu chứng dưới đồi như: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, rối loạn
sinh dục, rối loạn chuyển hoá nước, muối, đường, rối loạn giấc ngủ...


20

1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh của u sao bào giảm biệt hóa
Chẩn đoán u não nói chung và u não tế bào hình sao nói riêng trước đây
thường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội chứng chính là tăng áp lực nội
sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Do vậy chẩn đoán thường muộn khi các
triệu chứng lâm sàng điển hình. Ngày nay, nhờ các tiến bộ của các phương
pháp chẩn đoán, đặc biệt là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khối u ngày
càng được chẩn đoán sớm hơn.

* Đặc điểm chung trên hình ảnh chụp CLVT và CHT u não:
- Dấu hiệu trực tiếp: Xác định vị trí, kích thước, tính chất, ranh giới của
u. Các khối u não nói chung thường ngấm thuốc mạnh sau tiêm.
- Các dấu hiệu gián tiếp: Hình ảnh phù não quanh u và dấu hiệu choán
chỗ trong não:
+ Phù não xung quanh: Mức độ phù não có thể được đánh giá theo 3
mức độ theo tác giả Kazner (1981) [42]:
• Độ 1: Rìa phù não <2cm đường kính quanh u.
• Độ 2: Rìa phù não >2cm quanh u, có thể chiếm tới một nửa bán cầu.
• Độ 3: Vùng phù não chiếm hơn một nửa bán cầu.
+ Dấu hiệu choán chỗ: Thấy được sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các
não thất, và sự dịch chuyển của đường giữa. Mức độ dịch chuyển đường giữa
có thể được chia làm 3 mức độ:
• Độ 1: Dịch chuyển dưới 5mm.
• Độ 2: Dịch chuyển từ 5-10mm.
• Độ 3: Dịch chuyển >10mm. Khi đường giữa bị dịch chuyển >15mm cần
phối hợp lâm sàng để xử lý cấp cứu.
a. Hình ảnh chụp CLVT Anaplastic astrocytoma:
Gặp chủ yếu ở chất trắng của bán cầu đại não, thường gặp ở thùy trán
và thùy thái dương.


21

- Không tiêm thuốc: u nằm ở chất trắng, giảm tỷ trọng, ranh giới không
rõ, đè đẩy tổ chức xung quanh, phù não quanh u. Có thể có vôi hóa
hoặc chảy máu quanh u.
- Tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u ngấm thuốc mạnh, không đồng nhất.
b. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ (MRI) Anaplastic astrocytoma:
Khối u nằm sâu trong nhu mô não cho nên vấn đề sinh thiết u làm xét

nghiệm mô bệnh học để phân loại u não còn gặp nhiều khó khăn, chủ yếu
được chẩn đoán sau phẫu thuật, vì thế đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ rất có
giá trị trong gợi ý chẩn đoán phân loại u não.
Chụp cộng hưởng từ đã mang lại những giá trị nhất định với 5 mục
đích chính hướng tới:
+ Chẩn đoán phân biệt tổn thương là khối u hay không u.
+ U nguyên phát hay thứ phát.
+ U bậc thấp hay bậc cao.
+ Đánh giá sự lan rộng của khối u.
+ Đánh giá tổ chức u còn sót sau phẫu thuật.
Bởi vậy nó là một phương pháp định lượng góp phần tiếp cận chẩn
đoán tế bào học và bậc của khối u, đồng thời là một phương pháp chẩn
đoán loại trừ u não với các bệnh lý khác như abces và nhồi máu.
Trên phim chụp cộng hưởng từ, hình ảnh Anaplastic astrocytoma là khối
giảm tín hiệu trên ảnh T1W và tăng tín hiệu trên ảnh T2, u thường không
đồng nhất, có thể có hoại tử, phù, chảy máu bên trong u. Phù não quanh u
nhiều gây ra hiệu ứng khối, có thể di lệch đường giữa ở các mức độ khác
nhau. Sau tiêm khối u bắt thuốc nhiều kiểu.


22

Hình 1.2: Hình ảnh cộng hưởng từ Anaplastic Astrocytoma
thùy thái dương phải
A: Xung T1; B: Xung T1 tiêm thuốc; C: Xung FLAIR; D: Xung T2
(Nguồn: Jayashree Kalpathy-Cramer, Elizabeth R. Gerstne) [34]
1.6. Các phương pháp điều trị u tế bào hình sao giảm
biệt hóa
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ mới trong điều trị nhưng tiên lượng
sống còn của bệnh nhân u não tế bào hình sao bậc cao còn nghèo nàn. Tỷ lệ

sống hơn 5 năm chỉ dưới 3%. Điều trị u não tế bào hình sao giảm biệt hóa
bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ u cộng với xạ trị sau mổ, có thể kết hợp hóa
chất hoặc không.
* U tế bào hình sao giảm biệt hoá:
1.6.1. Phẫu thuật
- Mục tiêu lý tưởng:

+ Biết giải phẫu bệnh.
+ Lấy tối đa thể tích u.
+ Cải thiện triệu chứng.
+ Kéo dài thời gian sống.

Tuy nhiên, đây là loại u có tính xâm lấn vào tổ chức não lành, người ta
tìm thấy những tế bào ung thư ở những vùng não phù quanh u, do đó lấy hết


23

tế bào ung thư là không thể thực hiện được bằng phẫu thật thông thường. Điều
trị phối hợp sau phẫu thuật là không thể thiếu với loại u ác tính này.
Theo Apuzzo: lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quá
mức. Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dài
thời gian sống; Cắt bỏ toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, với
tình trạng thần kinh còn tốt.
Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: vị trí u ở nông hay
sâu u có giới hạn hay không có giới hạn, u phát triển chậm hay u ác tính phát
triển xâm lấn quá nhanh, kỹ thuật lấy u…
Ngày nay nhờ chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ người ta biết chắc
chắn vị trí u và liên quan với các tổ chức xung quanh, và nhờ kính vi phẫu,
hệ thống phẫu thuật thần kinh có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation) người

ta có thể lấy bỏ u một cách triệt để hơn, ít gây ra các tổn thương mô não lành
nhất. Tuy nhiên không phải loại u nào cũng có thể lấy bỏ được triệt để [44].
a. Phương pháp phẫu thuật
 Phẫu thuật lấy u:
- Lấy một phần
- Lấy hần hết u
- Lấy toàn bộ u
 Sinh thiết u:
- Phẫu thuật sinh thiết: mở sọ, lấy mảnh u xét nghiệm mô bệnh học.
- Sinh thiết bằng Stereotaxy: Chỉ định trong các trường hợp u ở vùng
bán cầu ưu thế hoặc vùng sâu ảnh hưởng chức năng thần kinh, hoặc những
trường hợp u nhỏ ít ảnh hưởng đến chức năng hệ thần kinh.
- Sinh thiết và giải ép: mở hộp sọ giải ép và sinh thiết u.
- Sinh thiết u não dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính


24

Với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật u não, tỷ lệ lấy u đã tăng lên đáng
kể, giảm tổn thương nhu mô não lành.
Các phương pháp phẫu thuật mới như:
* Phẫu thuật lấy u bằng phương pháp vi phẫu
Hiện nay việc sử dụng kính vi phẫu để mổ lấy u não rất phổ biến tại các
nước. Vi phẫu thuật lấy u đem lại kết quả mổ tốt hơn vì, các cấu trúc thần
kinh và mạch máu được thấy rõ và chính xác, có thể quan sát được rõ những
phần ở sâu, cầm máu dễ hơn và ít gây tổn thương mô xung quanh. Bóc tách và
bảo tồn các dây thần kinh bị khối u chèn ép. U có thể xâm lấn vào các động
mạch, dưới kính vi phẫu có thể bóc tách mạch máu một cách an toàn [43].
* Phẫu thuật có hình ảnh dẫn đường (neuronavigation)
Dựa trên nguyên lý của định vị không cần khung định vị, hình ảnh của u,

tổ chức não, và các thành phần xung quanh được dựng hình 3 chiều bằng chụp
cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch... Đây là phương pháp mổ hiện đại
nhất hiện nay, giúp phẫu thuật viên lựa chọn được đường vào u hạn chế gây tổn
thương không cần thiết, xác định ranh giới tổ chức u với não lành trong mổ
lấy u một cách tối đa có thể, nhờ hệ thộng định vị được gắn sẵn gần phẫu
trường.
Việc mổ lấy u toàn bộ với khả năng có thể đạt được hai mục đích là làm
giảm áp lực nội sọ và tăng hiệu quả xạ trị sau mổ. Theo Kiều Đình Hùng
(2006), trong 43 bệnh nhân chỉ có 81,4% là lấy u toàn bộ, 18,6% chỉ lấy được
một phần do khối u xâm lấn vào vùng chức năng quan trọng của não hay các
động mạch lớn và các dây thần kinh.
b. Các biến chứng sau mổ
- Chảy máu sau mổ
- Phù não sau mổ
- Liệt nửa người: do u xâm lấn vào các vùng chức năng vận động và nhân xám
trung ương.


25

- Nhiễm trùng sau mổ: Việc sử dụng kháng sinh hợp lý và có phương pháp mổ
tiên tiến kết hợp với phương pháp gây mê hồi sức có nhiều tiến bộ và phòng
mổ hiện đại, vô khuẩn đã giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.
Điều trị phẫu thuật lấy bỏ được triệt để tổ chức u não sẽ kéo dài cuộc
sống cho người bệnh và là mục tiêu phấn đấu của các nhà ngoại khoa thần
kinh. Song mặc dù có trang thiết bị hiện đại, kỹ thuật tiên tiến trong mổ u não
ở những nước phát triển, việc lấy bỏ triệt để u não không phải lúc nào cũng
thực hiện được, do vậy phải kết hợp với các phương pháp điều trị khác.
c. Hồi sức sau mổ: rất quan trọng, nhất là vấn đề hô hấp. Tình trạng thiếu
oxy, dễ dẫn đến phù não. Nếu tình trạng phù não sau mổ xảy ra, làm tăng

ALNS, sẽ làm tổn thương thân não, bệnh nhân hôn mê kéo dài, dễ tử vong.
-

Các chỉ số theo dõi chức năng sống: Nhịp thở, mạch, huyết động, điện
tâm đồ.

-

Tình trạng tri giác: Đánh giá bằng thang điểm Glasgow.

-

Các dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt khu trú, liệt nửa người.
d. Kết quả ngay sau mổ:
Hầu hết các bệnh nhân u não thần kinh đệm có kết quả phẫu thuật ngay
sau mổ tốt. Dương Chạm Uyên và Kiều Đình Hùng cho thấy 95,5% sau mổ
có kết quả tốt, 5,7% kết quả trung bình, không có kết quả xấu (tử vong), các
tác giả cũng cho rằng hầu hết các bệnh nhân mổ u não thần kinh đệm đều
không có biến chứng nặng [25],[28].

-

Kết quả ngay sau mổ tốt: Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, không có dấu hiệu
thiếu hụt thần kinh, thang điểm Glasgow 15 điểm.

-

Kết quả trung bình: Glasgow 8 - 13 điểm, có dấu hiệu thiếu hụt thần
sau mổ.


-

Kết quả xấu: Hôn mê sâu, đời sống thực vật, tử vong.
Để đánh giá tình trạng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống sau mổ, các tác
giả trong và ngoài nước sử dụng thang điểm Glasgow và chỉ số thể trạng