BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

GIÁO TRÌNH

BỆNH LAO


Hiệu đính năm học 2018 - 2019



LỜI GIỚI THIỆU

Bộ môn Lao và Bệnh Phổi Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên biên
soạn giáo trình này nhằm phục vụ quá trình đào tạo sinh viên Y khoa.
Sách bao gồm nội dung về Chương trình chống lao quốc gia Việt Nan và bệnh học
các bệnh lao. Các tác giả đã chú trọng trình bày những điểm cơ bản, cập nhật trong nước
và trên thế giới về tình hình dịch tễ lao, các chiến lược phòng chống bệnh lao, bệnh lao
kháng thuốc và bệnh lao ở người nhiễm HIV. Giáo trình được viết ngắn gọn, cơ bản, dễ
hiểu, nhằm đáp ứng yêu cầu của phương pháp đào tạo theo tín chỉ hiện nay.
Tuy có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng cuốn sách này khó tránh khỏi những
thiếu sót. Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọc đóng góp ý kiến để lần tái
bản sau được hoàn chỉnh hơn.
Tập thể tác giả:
PGS.TS Hoàng Hà
ThS Chu Thị Mão
ThS Phương Thị Ngọc
ThS Nguyễn Thị Lệ
ThS Hoàng Văn Lâm

MỤC LỤC

1. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY.........................................................1
2.

LAO SƠ NHIỄM...................................................................................................................................................................... 3

3.

LAO PHỔI...................................................................................................................................................................................... 8

4.

LAO MÀNG PHỔI............................................................................................................................................................. 24

5.

LAO MÀNG NÃO............................................................................................................................................................... 30

6.

LAO MÀNG BỤNG........................................................................................................................................................... 35

7.

LAO HẠCH................................................................................................................................................................................ 41


8.

BỆNH LAO VÀ NHIỄM HIV/AIDS................................................................................................................ 46

9.

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO................................................................................................................................................... 50

10. PHÒNG BỆNH LAO........................................................................................................................................................ 62
11. TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................................................................ 66


1
ĐẶC ĐIỂM VÀ TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY
(Characteristic and situation in tuberculosis now day)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các đặc điểm bệnh lao
2. Trình bày được các chỉ số dịch tễ thường sử dụng trong CTCLQG
3. Trình bày được tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam
1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LAO
1.1. Bệnh lao là bệnh nhiễm khuẩn
Vi khuẩn lao do nhà bác học Robert Koch tìm ra 24/3/1882, và được gọi là Bacilli de
Koch (viết tắt là BK – tên của lịch sử).
Khi nhuộm Ziehl – Neelsen, vi khuẩn lao không bị axit làm mất màu đỏ của fucsin
nên được gọi là vi khuẩn kháng toan (AFB - acid fast bacilli). Tên AFB chỉ cho biết vi khuẩn
lao ở cấp độ giống (ginus).
Nguyên nhân gây bệnh lao ở người chủ yếu là Mycobacterium tuberculosis complex,
nhóm này bao gồm 5 loài (species): M. Tuberculosis; M. bovis; M. microti; M. africanum; M.
canettii. Chúng có gen đặc thù là IS 6110, là gen đích để một số kỹ thuật sinh học phân tử xác
định vi khuẩn lao, tương tự như xác định các gen kháng thuốc.

Bệnh lao kháng thuốc là trường hợp bệnh nhân lao phổi mang vi khuẩn lao kháng với
một hoặc nhiều loại thuốc chống lao.
Kháng đa thuốc (multidrug resistance): là hiện tượng vi khuẩn lao kháng đồng thời tối
thiểu hai thuốc INH và RMP. Đây là 2 thuốc có hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất
trong số các thuốc chống lao hiện nay.
Kháng đa thuốc mở rộng (extensive drug resistance): là các trường hợp kháng đa
thuốc có kháng với bất kỳ thuốc fluoroquinolone nào (dạng thuốc tiêm hay uống) và kháng ít
nhất một trong 3 thuốc hàng hai có thể tiêm được (capreomycin, kanamycin, và amikacin).
1.2. Bệnh lao có tính chất lây truyền
Bệnh lao lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp do người lành hít phải các hạt đờm nhỏ
(vi hạt) có chứa vi khuẩn lao. Người bệnh lao phổi ho khạc ra vi khuẩn lao trong đờm lan
truyền bệnh lao cho người xung quanh và nguy hiểm hơn khi lan truyền chủng vi khuẩn lao
đã kháng thuốc.
1.3. Bệnh lao là bệnh mang tính chất xã hội
Bệnh lao tăng hay giảm phụ thuộc rất lớn vào sự phát triển kinh tế, xã hội. Bệnh lao
gặp nhiều ở những khu vực có đời sống thấp, thiên tai, chiến tranh, xung đột chính trị kéo dài.
Có đến 95% số bệnh nhân lao tập trung ở các nước đang phát triển.
1.4. Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn
- Giai đoạn lao nhiễm: là lần đầu tiên vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu theo
đường hô hấp vào tận phế nang gây tổn thương viêm phế nang. Sau khoảng 3 tuần đến một
tháng, dưới tác động của vi khuẩn lao, cơ thể có sự chuyển biến về mặt sinh học, hình thành
dị ứng và miễn dịch đối với vi khuẩn lao, người bị lây ở trong tình trạng nhiễm lao.
- Giai đoạn lao bệnh: có thể gọi là lao thứ phát sau lao sơ nhiễm, hay còn gọi là tái
hoạt nội sinh hoặc lao bệnh do tái nhiễm ngoại sinh. Đa số người bị lây trong tình trạng nhiễm
lao mà không trở thành lao bệnh. Chỉ có rất hiếm số lao nhiễm chuyển thành lao bệnh. Bệnh


2
lao chỉ xảy ra khi có sự mất thăng bằng giữa khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao và sức đề
kháng của cơ thể.

1.5. Lao là bệnh có thể phòng và điều trị được
Trẻ em được tiêm vắcxin BCG (Bacille Callmete Guerin) sẽ có khả năng tạo miễn
dịch chống lại vi khuẩn lao.
Chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment Short course - điều trị ngắn ngày có
kiểm soát trực tiếp) được TCYTTG khuyến cáo áp dụng trên toàn cầu từ năm 1993. Hiện nay
các quốc gia lấy DOTS là nền tảng để thực hiện các chiến lược phòng chống lao như DOTS
expansion, PPM, DOTS Plus với các phác đồ điều trị lao kháng thuốc.
2. CÁC CHỈ SỐ DỊCH TỄ TRONG LAO
2.1. Chỉ số tổng số bệnh nhân lao: P (Prevalence) là số bệnh nhân lao được quản lý tại một
thời điểm hay kết thúc một cuộc điều tra thông thường vào ngày 31/12 hàng năm, chỉ số này
tính trên 100.000 dân. Chỉ số này bao gồm các loại:
Tổng số bệnh nhân lao các thể.
Tổng số bệnh nhân lao phổi.
Tổng số bệnh nhân lao ngoài phổi.
2.2. Chỉ số tử vong do lao: M (Mortality) là số tử vong ở những bệnh nhân lao được điều trị
tính trong một năm và trên 100.000 dân.
2.3. Chỉ số lao mới: I (Incidence) Là số bệnh nhân lao mới được phát hiện trong 1 năm bao gồm:
Lao phổi AFB (acid fast bacilli) (+) mới.
Lao phổi nuôi cấy có vi khuẩn.
Lao phổi AFB (-).
Lao ngoài phổi.
Chỉ số Lao phổi AFB (+) mới là chỉ số quan trọng nhất vì nó cho biết mức độ và xu
hướng diễn biến của bệnh lao. Các giá trị cho từng mức độ diễn giải như sau:
+ Khi AFB (+) mới là 100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành nặng nề.
+ Khi phổi AFB (+) mới là 25-100/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành ít nặng nề.
+ Khi phổi AFB (+) mới là < 25/100.000 dân: bệnh lao khu vực đó lưu hành thấp.
2.4. Chỉ số nguy cơ nhiễm lao hàng năm: ARTI (Annual Risk Tuberculosis Infection). Chỉ
số này lấy được sau khi điều tra thử test Tuberculine cho một nhóm tuổi trẻ em không được
tiêm chủng BCG. ARTI phản ánh dịch tễ lao một cách khách quan và chính xác nhất. Từ
ARTI người ta ước tính được số lao phổi AFB (+) mới hàng năm. Theo ước tính của Tổ chức

Y tế thế giới (TCYTTG) khi ARTI là 1% thì IM (+) = 50AFB (+)/100.000 dân. Dựa vào chỉ
số này có thể ước tính được tình hình bệnh lao ở từng khu vực cũng như trên toàn thế giới.
2.5. Chỉ số lao màng não: đây là chỉ số dịch tễ có giá trị để xác định công tác phát hiện
nguồn lây và điều trị tới nguy cơ nhiễm lao và hiệu quả bảo vệ của BCG.
Số trẻ bị LMN 0 - 4 tuổi
Chỉ số lao màng não

===

x 100.000
Số trẻ 0 - 4 tuổi

dân

* Ngoài ra còn một số các chỉ số lao khác góp phần đánh giá đầy đủ tình hình dịch tễ lao:
- Chỉ số lao tái phát.
- Chỉ số lao thất bại hóa trị liệu.
- Chỉ số lao kháng thuốc.
- Chỉ số lao phối hợp với HIV/AIDS.


3
3. TÌNH HÌNH BỆNH LAO HIỆN NAY
3.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
- Bệnh lao có số bệnh nhân tử vong xếp hàng thứ 9 trên thế giới và đứng đầu trong
các bệnh có nguyên nhân do một loại nhiễm khuẩn, đứng trên cả HIV/AIDS.
- Có 1/3 (1.7 tỷ) dân số thế giới bị nhiễm lao.
- Có 6.3 triệu lao mới; có 10,4 triệu người bị mắc lao.
- Có 600.000 cas RR trong đó có 490.000 cas MDR.
- Có 1,3 triệu người tử vong do lao.

3.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
- Việt Nam đứng thứ 13 trong số 30 nước có số người bệnh lao cao trên thế giới.
- Tỷ lệ người bệnh lao các thể:
133/100.000 dân
- Tỷ lệ MDR:
lao mới: 4.1%. lao cũ: 26.0%
- Tỷ lệ tử vong do lao:
13/100.000 dân

LAO SƠ NHIỄM
(Primary tuberculosis)
MỤC TIÊU
1. Trình bày được sinh bệnh học lao sơ nhiễm
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của lao sơ nhiễm
3. Trình bày được các yếu tố chẩn đoán lao sơ nhiễm
4. Trình bày được điều trị và phòng bệnh lao sơ nhiễm
NỘI DUNG
1. ĐỊNH NGHĨA
Lao sơ nhiễm là thể lao gặp chủ yếu ở trẻ em do vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập
vào cơ thể và gây nên những thay đổi biểu hiện bằng triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Sơ nhiễm lao là những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ có phản ứng
da dương tính với tuberculin được gọi là nhiễm lao hay sơ nhiễm lao.
2. SINH BỆNH HỌC
2.1. Nguyên nhân
- Chủ yếu là do vi khuẩn lao người (M.t. hominis) trong đó có thể gặp các chủng vi
khuẩn lao đã kháng thuốc.
- Vi khuẩn lao bò (M.t. bovis) gây bệnh với tỷ lệ thấp vi khuẩn lao có ở trong sữa của
những con bò bị lao vú.
- Vi khuẩn không điển hình (M.t. atypic) cũng có thể gây bệnh nhất là ở những người
bị suy giảm miễn dịch.

2.2. Đường gây bệnh
- Đường hô hấp do hít phải vi khuẩn lao của người bị lao ho bắn ra vi khuẩn có thể
vào đến tận phế nang tổn thương thường gặp ở thùy dưới phổi phải.
- Đường tiêu hoá do uống sữa bò tươi chưa tiệt trùng của những con bò bị lao vú, hoặc
nuốt phải vi khuẩn lao trong thức ăn hoặc nước ối, dịch âm đạo của những người mẹ bị lao
nội mạc tử cung, âm đạo.
- Đường da và niêm mạc hiếm gặp vi khuẩn có thể xâm nhập vào vùng da bị sây sát
chảy máu hoặc niêm mạc mắt, họng bị tổn thương.


4
2.3. Tuổi mắc bệnh
Tuổi mắc lao sơ nhiễm tùy thuộc vào nguồn lây. Nếu nguồn lây càng ít thì tuổi mắc
lao sơ nhiễm càng cao ở những nước nguồn lây nhiều (trong đó có Việt Nam) thì tuổi mắc lao
sơ nhiễm thông thường từ 1 đến 5 tuổi. Ở những nước phát triển nguồn lây ít tuổi mắc lao sơ
nhiễm từ 8 đến 12 tuổi. Rất ít gặp mắc lao sơ nhiễm ở người lớn.
2.4. Hình thành phức hợp sơ nhiễm và phản ứng dị ứng
Vi khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm ở những nơi xâm nhập vào như ở phổi, niêm
mạc ruột, niêm mạc mắt, họng, hình thành ổ loét sơ nhiễm sau đó theo đường bạch huyết vào
các hạch khu vực tạo thành phức hợp sơ nhiễm.
Trong quá trình trên cơ thể huy động các thành phần có chức năng bảo vệ như đại thực
bào, lympho T đến tiếp xúc với vi khuẩn lao dần dần hình thành thay đổi dịch thể tạo nên
những phản ứng miễn dịch và dị ứng có thể phát hiện được bằng phản ứng tuberculin sau từ 2
đến 8 tuần kể từ khi vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể.
Giai đoạn phản ứng âm tính gọi là giai đoạn tiền dị ứng.
Giai đoạn phản ứng dương tính gọi là giai đoạn dị ứng. Khi phản ứng chuyển từ âm
tính lần trước trở thành dương tính lần sau gọi là hiện tượng chuyển phản ứng.
2.5. Điều kiện thuận lợi
Nguồn lây là yếu tố quan trọng cho sự xuất hiện của lao sơ nhiễm tiếp xúc trực tiếp
lâu dài với nguồn lây càng dễ bị lây trong đó nguồn lây trong gia đình là nguy hiểm nhất.

Trẻ không tiêm phòng BCG có nguy cơ mắc lao cao hơn trẻ được tiêm phòng khả
năng bảo vệ của BCG là 80% tuy nhiên nếu tiếp xúc với nguồn lây mạnh thì vẫn có khả năng
bị lây.
Mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút đặc biệt nhiễm HIV, suy dinh dưỡng làm
giảm sức chống đỡ của cơ thể dễ mắc lao sơ nhiễm.
3. GIẢI PHẪU BỆNH
3.1. Đại thể
Tổn thương cơ bản của lao sơ nhiễm ở phổi là phức hợp sơ nhiễm.
3.1.1. Tại phổi
- Ổ loét sơ nhiễm thường ở thùy dưới phổi phải đường kính từ vài mm đến 2cm. Cắt
qua ổ loét sơ nhiễm thấy ổ loét hình tròn màu trắng ngà, bên ngoài là vỏ xơ bên trong là chất
bã đậu.
- Đường bạch mạch viêm dầy có những nốt lao dọc theo đường đi của bạch mạch.
- Hạch khí phế quản có thể một hạch to ở một nhóm hoặc ở nhiều nhóm.
3.1.2. Tại ruột: ổ loét sơ nhiễm nằm ở niêm mạc ruột, hạch to ở mạc treo hoặc ở tiểu khung.
3.1.3. Tại da và niêm mạc: ổ loét sơ nhiễm nằm ở da và niêm mạc kèm theo có hạch to tương
ứng ở sau tai góc hàm, cổ, bẹn.
3.2. Vi thể
Tổn thương cơ bản là nang lao điển hình hoặc thấy sự tập trung của các tế bào lympho hình
tròn, tế bào bán liên hình dế giầy, tế bào khổng lồ Langhang có nhân hình vành móng ngựa.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Lao sơ nhiễm ở phổi
* Triệu chứng toàn thân: trẻ sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi chán ăn sút cân đổ mồ hôi lúc
ngủ kể cả khi trời lạnh. Những thể nặng hơn có sốt cao dao động nhiệt độ dao động xung
quanh 380C và có những biểu hiện toàn thân nặng hơn.


5
* Triệu chứng về hô hấp: ho dai dẳng lúc đầu ho khan sau ho có đờm thở khò khè, khó
thở. Ổ loét vỡ vào khí quản sẽ khạc ra đờm lẫn chất hoại tử bã đậu.

* Triệu chứng thực thể: khám phổi có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi do hạch lớn gây chèn
ép phế quản, chèn ép trung thất, tắc phế quản gây xẹp phổi rộng, nghe phổi có ran ẩm, ran rít.
Các triệu chứng khác ở trẻ nhỏ còn gặp hồng ban nút và viêm kết mạc, giác mạc
phỏng nước do dị ứng với vi khuẩn lao, hồng ban nút là những nốt ban đỏ nằm ở hạ bì đầu
tiên có màu đỏ sau chuyển sang màu tím đỏ giống như bị đụng dập, đau tự nhiên hoặc chỉ đau
khi sờ nắn các nốt này tập trung ở mặt trước hai cẳng chân, mất đi sau khoảng 10 ngày có thể
xuất hiện từng đợt.
Viêm kết mạc, giác mạc phỏng nước là đám tổn thương nốt nhú xung quanh đỏ nằm ở
nơi tiếp giáp củng mạc, giác mạc tạo thành sẹo hoặc loét để lại một “vảy cá” giác mạc.
4.2. Lao sơ nhiễm ở ruột
Biểu hiện các dấu hiệu giống viêm ruột thừa hoặc ỉa chảy kéo dài muộn hơn có thể sờ
thấy các hạch ở bụng.
4.3. Lao sơ nhiễm ở da và niêm mạc
Thông thường phát hiện một tổn thương thâm nhiễm hoặc loét không đau và viêm các
nhóm hạch khu vực.
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
5.1. Phản ứng da với tuberculin
Có giá trị chẩn đoán khi dương tính ở những đứa trẻ chưa tiêm phòng BCG nếu phát
hiện được hiện tượng chuyển phản ứng giá trị chẩn đoán càng cao. Ở trẻ đã tiêm phòng BCG
phản ứng phải dương tính mạnh đường kính cục >15 mm mới có ý nghĩa. Trẻ càng nhỏ phản
ứng dương tính mạnh càng có giá trị.
5.2. Chụp phổi
1
3
* Phức hợp sơ nhiễm bao gồm:
- Ổ loét sơ nhiễm: còn gọi là hạch Ghon, thường nằm ở 2
thùy dưới phổi phải, là nốt mờ tròn không đồng đều, bờ
không rõ đường kính từ 5 đến 20 mm (có trường hợp chỉ
nhìn thấy ổ loét sơ nhiễm).
Hình 3: Phức hợp sơ nhiễm

1. Viêm hạch trung thất
- Viêm hạch trung thất: hạch mờ hình tròn hoặc bầu dục
2. Ổ loét sơ nhiễm
kích thước to hơn ổ loét sơ nhiễm nằm ở nhóm hạch tương
3. Viêm đường bạch mạch
ứng hoặc nhóm khác.
- Đường bạch mạch bị viêm: là đường mờ nối giữa ổ
Nhóm I
Nhóm II
loét sơ nhiễm và hạch trung thất bị viêm tạo nên phức Nhóm III
Nhóm IV
hợp sơ nhiễm có hình quả trùy hay quả tạ. Hiện nay
Nhóm V
có thể chụp CT Scanner phát hiện được phức hợp sơ
nhiễm sớm hơn.
Hình 4: 5 nhóm hạch trung thất
* Viêm hạch trung thất đơn thuần: có 5 nhóm
hạch trung thất, hay gặp nhất là viêm nhóm hạch I và
nhóm hạch III.
+ Nhóm I nằm ở bên phải khí quản.
+ Nhóm II nằm ở bên trái khí quản.
+ Nhóm III nằm ở cạnh phế quản gốc bên phải.
+ Nhóm IV nằm ở cạnh phế quản gốc bên trái.
Hình 5: Viêm rãnh liên thuỳ
+ Nhóm V liên phế quản.


6
Có 3 hình ảnh gián tiếp của hạch to là:
+ Trung thất trên rộng.

+ Xẹp phổi.
+ Góc Marfant rộng.
* Viêm rãnh liên thùy: hình ảnh là dải mờ đều, mờ nhạt, (tương ứng với vị trí của rãnh
liên thùy) có chỗ phình to đó chính là ổ loét nằm trùng lên rãnh liên thùy.
5.3. Tìm vi khuẩn lao
Trong đờm hoặc trong dịch rửa dạ dày đều có tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao rất thấp.
5.4. Soi phế quản
Có thể phát hiện được lỗ dò hoặc chỗ chèn ép của hạch, lấy dịch phế quản hay chất dò
để tìm vi khuẩn lao.
Sinh thiết xuyên thành phế quản vào hạch phân tích tế bào hoặc mô bệnh.
5.5. Xét nghiệm máu
Công thức bạch cầu số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỷ lệ lympho tăng,
tốc độ lắng máu tăng.
5.6. Các kỹ thuật khác
Do tìm vi khuẩn lao trong đờm tỷ lệ thấp nên có thể tiến hành các kỹ thuật khác như
PCR phát hiện ADN của vi khuẩn lao hoặc ELISA để phát hiện kháng thể kháng lao giúp cho
chẩn đoán chính xác hơn.
Đối với lao sơ nhiễm ở đường tiêu hoá và lao sơ nhiễm ở niêm mạc có thể tiến hành
soi ổ bụng, sinh thiết hạch, sinh thiết tổn thương ở da niêm mạc và các hạch liên quan tìm vi
khuẩn lao.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
- Triệu chứng toàn thân, hô hấp, tiêu hoá, da, niêm mạc.
- Phản ứng tuberculin dương tính hoặc chuyển từ âm tính sang dương tính.
- Xquang thấy phức hợp sơ nhiễm hoặc thấy các hạch trung thất bị viêm.
- Tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm, dịch dạ dày, dịch phế quản.
- Tiền sử tiếp xúc với nguồn lây.
- Mô bệnh học thấy các nang lao hoặc các thành phần không điển hình.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán lao sơ nhiễm trẻ em nhiều trường hợp không điển hình thường khó chẩn

đoán: triệu chứng lâm sàng đa dạng cần phân biệt với các bệnh:
* Trên lâm sàng
- Lao sơ nhiễm ở phổi cần phân biệt với các bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp.
- Lao sơ nhiễm tiêu hoá phân biệt với các bệnh ỉa chảy do nhiễm trùng, loạn khuẩn,
thậm chí với viêm ruột thừa.
- Lao sơ nhiễm ở da niêm mạc phân biệt với các bệnh viêm loét da, niêm mạc.
* Hình ảnh Xquang
- Hạch trung thất to: phân biệt các nguyên nhân gây hạch to.
- Phân biệt với viêm phổi không điển hình.
- Hạch hình ảnh trực tiếp phân biệt với phì đại tuyến ức, tràn dịch khu trú, u trung thất, u phổi.
- Đường bạch huyết phân biệt với đường xơ, mạch máu.
7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
7.1. Tiến triển


7
Tốt do điều trị hoặc do tiến triển tự nhiên phần lớn ổ loét sơ nhiễm sẽ mất sau 2 đến 3
tháng. Để lại một sẹo nhỏ, không thấy trên phim phổi và hạch trung thất cũng biến mất nếu
nốt loét lớn và hạch lớn từ 5 đến 20 mm thường không mất hoàn toàn mà để lại sẹo và nốt vôi
hoá có thể phát hiện được trên phim.
7.2. Biến chứng
Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời lao sơ nhiễm ở phổi có thể gặp các biến
chứng sau:
- Xẹp phổi do hạch chèn ép hoặc chất dò từ hạch, ổ loét gây bít tắc phế quản làm xẹp 1
thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
- Lao hang sơ nhiễm: chất hoại tử, bã đậu vỡ vào phế quản thoát ra ngoài tạo ra.
- Phế quản phế viêm lao: vi khuẩn theo đường phế quản lan tràn sang các phế quản khác
gây phế quản phế viêm lao.
- Lao phổi: xuất hiện thêm các nốt lao, các đám thâm nhiễm và viêm phổi bã đậu xung
quanh nốt loét.

- Lao kê: do củ lao vỡ vào mạch máu hoặc ống ngực gây lao kê ở phổi, lao màng phổi
lao màng não hoặc lao các bộ phận khác ngoài phổi như lao hạch, lao xương khớp, lao thận,
lao màng bụng.
8. ĐIỀU TRỊ
Trường hợp không tiêm BCG, không có triệu chứng lâm sàng, không có hình ảnh tổn
thương trên Xquang mà có dấu hiệu chuyển phản ứng da dương tính thì có thể dùng: Isoniazid
với liều 5 mg/kg/ngày trong 12 tháng.
Khi có đủ các triệu chứng: Lâm sàng, Xquang, chuyển phản ứng da từ âm tính sang
dương tính thì dử dụng phác đồ điều trị lao trẻ em Phác đồ A2: 2RHZE/4RH kết hợp với điều
trị triệu chứng và nâng cao thể trạng để tăng cường sức đề kháng cho cơ thể.
Trường hợp có hạch to có thể dùng corticoid với liều 1mg/kg/ngày từng đợt nhưng
chống chỉ định trong trường hợp lây từ nguồn lây kháng thuốc.
9. PHÒNG BỆNH
Để phòng lao sơ nhiễm cần phải thực hiện các biện pháp sau:
- Phát hiện và gửi lên tuyến huyện những trẻ có triệu chứng nghi lao sơ nhiễm để chẩn
đoán và điều trị.
- Thực hiện kiểm tra tiêm phòng BCG cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi.
- Thực hiện việc tuyên truyền giáo dục sức khoẻ về bệnh lao cho các bà mẹ. Cải thiện
điều kiện sống, đặc biệt chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ em.
- Dự phòng bằng izoniazid trong 6 tháng với những đối tượng có nguy cơ cao.
- Phát hiện kịp thời nguồn lây điều trị để xoá bỏ khả năng lây bệnh.
- Phòng chống các bệnh suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, nhiễm vi rút.


8
LAO PHỔI
(Pulmonary tuberculosis)
MỤC TIÊU
1. Nhận thức được tầm quan trọng của lao phổi trong bệnh học lao
2. Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao phổi

3. Trình bày được các tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi phù hợp với từng tuyến.
4. Mô tả được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của Lao kê
5. Trình bày được các biến chứng của lao phổi và cách xử trí biến chứng ho ra máu và
tràn khí màng phổi do lao
6. Trình bày được điều trị và phòng bệnh lao phổi
NỘI DUNG
1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA LAO PHỔI TRONG BỆNH HỌC LAO
Lao phổi là thể lao phổ biến nhất chiếm khoảng 80% tổng số các thể lao. Lao phổi là
nguồn lây vi khuẩn cho những người lành, đặc biết là những trường hợp lao phổi xét nghiệm
đờm bằng phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp (AFB+). Hiện nay số lao phổi ở nước ta
theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới và Chương trình chống lao quốc gia là
85AFB(+)/100.000 dân.
Tính chất nghiêm trọng của nó không chỉ ở quy mô lớn về số lượng mà quan trọng hơn
là phần lớn bệnh nhân là những người khạc ra vi khuẩn lao trong đờm - là nguồn lây nguy
hiểm làm cho bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia và qua nhiều thế kỷ. Vì vậy để khống chế và
thanh toán bệnh lao công tác phát hiện và điều trị khỏi cho những bệnh nhân này là biện pháp
phòng bệnh hiệu quả nhất, là nhiệm vụ quan trọng của Chương trình chống lao quốc gia nước
ta cũng như ở nhiều nước trên thế giới.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
2.1. Vi khuẩn gây bệnh
- Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M.Tuberculosis Hominis), trong đó có những chủng
kháng thuốc.
- Có thể do vi khuẩn lao bò (M. Bovis) nhưng ít gặp.
- Ở những người nhiễm HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn có thể
do các trực khuẩn kháng cồn, kháng toan không điển hình (M.Atipiques) hay gặp là
Mycobaterium Avium Intracellulare (MAI), M.Kansasii, M.Malmoeese, M.Xenopi...
2.2. Đường gây bệnh
Để khu trú tổn thương lao ở phổi, vi khuẩn lao từ ổ lao tiên phát hay ổ lao cũ ở phổi có
thể gây bệnh theo đường máu và bạch huyết và đường phế quản - đây là cơ chế tái hoạt nội
sinh. Đường gây bệnh có thể là đường phế quản khi vi trùng lao được hít vào phế nang từ bên

ngoài vào phổi - đây là cơ chế nhiễm trùng ngoại sinh.
2.3. Chu kỳ gây bệnh và cơ chế lây truyền
Theo Ranke (1916) bệnh lao phát triển qua 3 giai đoạn, lao phổi ở giai đoạn 3. Ngày
nay do sự tiến bộ trong nghiên cứu miễn dịch học bệnh lao phát triển qua 2 giai đoạn, lao phổi
mãn tính ở giai đoạn sau sơ nhiễm.
Người bệnh lao phổi khi ho hoặc khi hắt hơi bắn ra hàng ngàn hạt đờm rất nhỏ, trong
các hạt nhỏ này có vi khuẩn lao (mắt thường không thể nhìn thấy) lơ lửng trong không khí,
phân tán ra xung quanh người lành tiếp xúc trực tiếp và thường xuyên hít nhiều hạt nhỏ có vi
trùng lao, dính lại ở các vách phế nang gây ổ viêm lao ở phổi.
2.4. Vị trí tổn thương


9
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi trên xương đòn và vùng dưới xương đòn
(phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ sau của vùng đỉnh phổi). Có hai cơ chế được giải thích về điều
này, thứ nhất là vùng này có nhiều Oxy so với các vùng phổi khác (vi khuẩn lao là vi khuẩn
hiếu khí) và do cấu trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với
các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh.
2.5. Tuổi, giới, địa dư
Lao phổi hay gặp ở người lớn, chủ yếu ở độ tuổi 15-55 là đối tượng lao động chính
của xã hội; Ở trẻ em lao phổi có thể gặp ở trẻ lớn độ tuổi từ 10-14 - Đây là lứa tuổi có nhiều
thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi cũng có những đặc điểm riêng. Người già do sức đề kháng
giảm nên tỷ lệ lao phổi cũng gặp nhiều hơn.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam tỷ lệ mắc lao phổi ở nam giới cao hơn nữ giới.
Theo số liệu của CTCLQG tỷ lệ mắc lao phổi ở nam cao hơn nữ từ 1,5 ữ 2 lần Một số tác giả
thấy rằng nguy cơ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ do nam giới có tiếp xúc xã hội nhiều hơn và
có nhiều hành vi nguy cơ hơn như: Hút thuốc lá, uống rượu, sinh hoạt không đều dặn...
Lao phổi không mắc bệnh theo mùa mà lao phổi là bệnh của người nghèo, lây lan
nhanh trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng
kém. Trên 95% số bệnh nhân lao, 98% số chết do lao trên toàn cầu thuộc các nước thu nhập

vừa và thấp.
2.6. Các đối tượng dễ bị mắc lao
- Những người tiếp xúc với nguồn lây, đặc biệt là tiếp xúc lâu dài và trực tiếp thì càng dễ
bị lây.
- Người nhiễm HIV/AIDS
- Người bị bệnh bụi phổi
- Viêm phổi siêu vi trùng
- Người suy dinh dưỡng, mắc các bệnh mãn tính như: Đái tháo đường, loét dạ dày- tá tràng...
- Người nghiện, tiếp xúc với chất độc
- Người dùng các thuốc suy giảm miễn dịch kéo dài: Corticoit...
- Người vô gia cư
- Quản giáo, tội phạm sống trong trại giam, phụ nữ có thai, người nghiện rượu, người già,...
- Mức sống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng...đều là yếu tố thuận lợi cho
sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng.
3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
3.1. Đại thể
Tổn thương ở phổi rất đa dạng:
- Hang: Có thể một hoặc nhiều hang, hay gặp hang có đường kính trung bình từ 25cm. Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường kính hơn 7cm),
có những trường hợp hang chiếm cả một thuỳ phổi. Những hang có phế quản thông thì lòng
hang sạch; ngược lại, có hang chứa nhiều chất bã đậu khi chưa có phế quản thông. Hang cũ
thì thành hang có tổ chức xơ cứng.
- Củ lao: Những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu (hay là củ lao sống theo các gọi
của Laeneec), kích thước trung bình của các củ lao từ 0,5-3cm. Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy
một chất nửa lỏng, nửa đặc màu trắng đó là chất bã đậu, chất đặc hiệu của tổn thương lao. Khi
củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được vỏ xơ bao bọc, tách biệt thì được gọi là u lao.
- Khi chưa hình thành chất bã đậu thì tổn thương lao giống như viêm phổi xuất tiết.
Các tổn thương kèm theo như: Giãn phế quản, phế nang.


10

3.2. Vi thể
+ Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi vi khuẩn xâm nhập vào phổi, phản ứng
viêm thường không đặc hiệu. Đầu tiên là các bạch cầu đơn nhân với nhiều đại thực bào, các
phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch bị giãn và sau đó các tế
bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân to không đồng đều.
+ Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn xuất tiết là giai đoạn hình thành tổ chức hạt tạo nên
một hình ảnh tổn thương đặc hiệu đó là nang lao. Ở trung tâm là chất hoại tử bã đậu, tế bào khổng
lồ rồi tế bào bán liên, tiếp đến là các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng. Trong nang
lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có tế bào bán liên.
+ Tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế nang, giãn phế nang...
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
4.1. Thời kỳ bắt đầu
4.1.1. Bắt đầu một cách từ từ:
* Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, gầy sút, sốt nhẹ về chiều tối
nhiệt độ 3705-380C kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh... các triệu chứng này gọi là hội
chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
* Triệu chứng cơ năng:
- Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 80-90%: Đờm nhầy, màu
vàng nhạt có thể mủ xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng, ho khạc đờm trên 3
tuần là dấu hiệu nghi lao trên lâm sàng cần cho xét nghiệm đờm để chẩn đoán sớm.
- Ho ra máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho
ra máu ít, máu có thể lẫn bọt, lẫn đờm, nếu ho ra máu nhiều máu đỏ tươi đông ngay, thường
có đuôi khái huyết.
- Đau ngực: Đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị
trí nhất định.
- Khó thở: Chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, khó thở tăng dần.
* Triệu chứng thực thể: Giai đoạn đầu các dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khám
thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là những trường hợp tổn thương ít.
Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phổi hoặc vùng liên bả
- cột sống, nghe thấy ran nổ, ran ẩm ở một vị trí cố định.

4.1.2. Khởi bệnh cấp tính (10-20%)
Bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm theo khó thở, cách bắt đầu này
thường gặp trong lao phổi bã đậu hoặc phế quản phế viêm lao.
4.2. Thời kỳ toàn phát
Các triệu chứng lâm sàng trên đây nặng dần lên và diễn biến thành từng đợt, có thời
gian giảm sau đó trở lại với mức độ nặng hơn. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời
thì bệnh ngày càng nặng.
* Triệu chứng toàn thân: Người bệnh suy kiệt, da xanh, niêm mạc nhợt, sốt dai dẳng
về chiều và tối.
* Cơ năng:
Ho ngày càng tăng có thể ho ra máu
- Đau ngực liên tục
- Khó thở tăng dần cả khi nghỉ ngơi.
* Thực thể: Khi bệnh nhân đến muộn, có thể thấy lồng ngực lép bên tổn thương do các
khoang liên sườn hẹp lại. Nghe phổi thấy ran ẩm, ran nổ, ran rít có thể thấy tiếng thổi hang.


11
5. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao:
Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải
được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Để thuận lợi cho người bệnh có thể chẩn đoán được
trong ngày đến khám bệnh, xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ cần được áp dụng thay cho xét
nghiệm 3 mẫu đờm như trước đây. Mẫu đờm tại chỗ cần được hướng dẫn cẩn thận để người
bệnh lấy đúng cách, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ. Tỷ lệ
AFB(+) trong đờm khoảng 80% số bệnh nhân lao phổi. Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để
chẩn đoán xác định sớm lao phổi. Đây là xét nghiệm rẻ tiền, dễ làm, chẩn đoán sớm lao phổi.
Xét nghiệm Xpert MTB/RIF (nếu có thể): cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và
độ đặc hiệu cao. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: Nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương
tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trên môi trường lỏng (MGIT - BACTEC) cho kết quả dương tính

sau 2 tuần. Các trường hợp phátt hiện tại các bệnh viện tuyến tỉnh nên được khuyến khích xét
nghiệm nuôi cấy khi có điều kiện.
5.2. Xquang phổi
Có thể gặp các hình ảnh tổn thương
5.2.1. Nốt: là một bóng mờ có kích thước nhỏ, đường kính nốt kê ≤ 2mm (lao kê), 2mm < đường
kính nốt nhỏ ≤ 5mm, 5mm < đường kính nốt to < 10mm. Đậm độ của nốt rất thay đổi: có thể độ
tương phản rất ít so với mô phổi xung quanh hoặc gần bằng đậm độ của mạch máu, có khi đậm
độ cao gần bằng đậm độ xương hoặc kim loại. Tập hợp của các nốt gọi là đám mờ.
5.2.2. Thâm nhiễm: là đám mờ đồng đều có đặc điểm:
- Có hình “phế quản hơi’’.
- Không đẩy hoặc co kéo các tổ chức lân cận.
- Có thể mờ theo định khu: thùy/phân thùy hoặc mờ rải rác.
5.2.3. Hang: là hình sáng giới hạn bởi một bờ mở tròn khép kín liên tục, đường kính ≥ 0,5cm.
Độ sáng của hang cao hơn của nhu mô phổi, kích thước của hang đa dạng, trung bình từ 2 4cm, 4cm ≤ hang lớn < 6cm, hang khổng lồ ≥ 6cm, tuy nhiên có thể rất lớn chiếm 1/2 phế
trường, 1 thuỳ phổi. hoặc rất nhỏ và tập trung lại tạo hình “rỗ tổ ong” hoặc “ruột bánh mì”.
Thành hang: có độ dày ≥ 2mm phân biệt với những bóng giãn phế nang. Trong lòng hang
thường là hình sáng của khí, đôi khi có mức dịch còn gọi là hình liềm khí.
5.2.4. Dải xơ mờ: là các đường mờ có đường kính rộng từ 0,5 - 1 mm, thường tạo giống “hình
lưới” hoặc hình “vân đá”.
5.2.5. Nốt vôi hoá: đâm độ gần tương đương kim loại và chất cản quang, hoặc đậm hơn
xương, là những nốt có đậm độ cao, ranh giới rõ, thường gặp ở những trường hợp lao ổn định
hoặc lao cũ …
5.2.6. Bóng mờ (u lao): Hình tròn hoặc hình ovan đậm độ đồng đều, bờ rõ, có thể đơn độc
hoặc phối hợp với các dạng tổn thương khác của lao phổi. Cần phân biệt về kích thước, ranh
giới của bóng mờ, có nốt vôi hoá không? (nếu có thì đồng tâm hay lệch tâm).
5.2.7. Bóng mờ giả định là hạch (thường gặp trong lao sơ nhiễm): các nhóm hạch thường
gặp: nhóm cạnh khí quản, nhóm khí phế quản, nhóm rốn phổi, nhóm dưới chỗ phân chia phế
quản gốc phải và phế quản gốc trái (Subcarina).
5.3. Phản ứng da bằng Tuberculin (Mantoux)
Kết quả thường dương tính ở mức độ nhẹ hoặc trung bình.

5.4. Công thức máu


12
Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ, số lượng bạch cầu tăng ít, tỷ lệ bạch
cầu lympho tăng.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Dựa vào lâm sàng
- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân.
- Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở.
- Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ,....).
6.2. Dựa vào cận lâm sàng
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB (+)
- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF có vi khuẩn lao
- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao (+)
- Xquang phổi: có tổn thương nghi lao
6.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
6.3.1. Chẩn đoán xác định lao phổi
- Khi có tổn thương trên Xquang phổi nghi lao và có một trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Có bằng chứng về sự có mặt của vi khuẩn lao trong bệnh phẩm lâm sàng như đờm,
dịch phế quản, dịch dạ dày và các bệnh phẩm khác.
+ Khi có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhưng không xác định được vi khuẩn
lao, chẩn đoán lao vẫn có thể xác định bằng tổng hợp các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng của
thầy thuốc được đào tạo chuyên khoa lao quyết định.
6.3.2. Phân loại chẩn đoán dựa theo xét nghiệm soi đờm trực tiếp tìm AFB
- Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả
soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao
Quốc gia.
- Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện
quy trình chẩn đoán lao phổi AFB(-).

Người bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB(-) cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện sau:
+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương
pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Gene Xpert MTB/RIF.
+ Được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ
dựa trên lâm sàng, bất thường nghi lao trên Xquang phổi và thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.


13
SƠ ĐỒ QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB(-)
(Trích Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao
Ban hành kèm theo Quyết định số: 3126/QĐ-BYT ngày 23 tháng 5 năm 2018
của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tất cả người bệnh nghi lao

Kết quả âm tính 2 mẫu đờm

Có triệu chứng nghi lao - điều trị kháng sinh
phổ rộng
Triệu chứng không
thuyên giảm

Triệu chứng thuyên giảm

Xét nghiệm lại 2 mẫu
đờm

≥ 1 mẫu dương
tính


Lao phổi AFB(+)

Cả 2 mẫu vẫn âm
tính
X quang và hội chẩn thầy thuốc
chuyên khoa, các XN hỗ trợ

Lao phổi AFB(-)

Bệnh hô hấp không lao


14
6.2. Chẩn đoán phân biệt
Khi không tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm thì cần phân biệt lao phổi với các bệnh sau đây:
6.2.1. Ung thư phế quản nguyên phát (Ung thư phổi)
Ung thư phổi hay gặp ở nam giới, hút thuốc lá, trên 40 tuổi. Triệu chứng lâm sàng là
đau ngực, ho ra máu lẫn đờm đỏ thẫm, gầy sút cân nhanh. Có thể có các triệu chứng, hội
chứng cận ung thư...Hình ảnh trên Xquang phổi là hình mờ đều, mờ đậm, giới hạn rõ. Chẩn
đoán xác định bằng soi phế quản sinh thiết qua thành phế quản thấy tế bào ung thư.
6.2.2. Viêm phổi cấp do các vi khuẩn khác
Bệnh thường cấp tính: Sốt cao 39 0- 400C, ho nhiều đờm, khám có hội chứng đông đặc
(trong viêm phổi thuỳ cấp tính) hoặc có nhiều ran ẩm, ran nổ (trong phế quản phế viêm).
Xquang phổi trong trong viêm phổi thuỳ cấp tính sẽ có một đám mờ hình tam giác đỉnh quay
về rốn phổi, nếu là phế quản phế viêm sẽ thấy nhiều nốt mờ không đồng đều rải rác 2 phổi,
tập trung nhiều ở vùng cạnh tim. Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu
đa nhân trung tính tăng.
6.2.3. Viêm phổi do vi rút
Xuất hiện viêm long đường hô hấp trên, sốt 38 0 - 390C, ho khan, đờm nhầy. Khám phổi

có ran ẩm, có thể có ran rít, ran ngáy. Xquang phổi thấy đám mờ nhạt xuất phát từ rốn phổi ra
phía ngoài, tổn thương luôn thay đổi. Chẩn đoán xác định dựa vào kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang phát hiện kháng thể kháng vi rút.
6.2.4. Giãn phế quản
Người bệnh ho nhiều đờm, nếu để đờm vào cốc sẽ tạo thành 3 lớp (mủ đặc ở dưới,
giữa là chất nhầy, trên cùng là lớp dịch trong). Bệnh nhân ho ra máu (hay gặp khi giãn phế
quản thể khô), ho ra máu có chu kỳ, lượng máu ho ra nhiều, đôi khi đe doạ tính mạng người
bệnh. Chẩn đoán xác định bằng chụp phế quản có thuốc cản quang hoặc chụp cắt lớp vi tính
để chẩn đoán.
6.2.5. Bệnh ký sinh trùng phổi
Hội chứng Loeffler: Do ấu trùng giun đũa, giun lươn, giun móc...gây nên tại phổi.
Người bệnh thường ho khan, có thể đờm có lẫn ít máu, khó thở. Xét nghiệm máu tăng bạch
cầu ái toan; chụp phổi thấy đám mờ nhạt thay đổi (còn gọi là thâm nhiễm mau bay).
Sán lá phổi: Gặp ở những người trong tiền sử có uống nước cua sống, ăn cua sống.
Bệnh nhân ho từng cơn hoặc ho ra máu, đau ngực, sốt. Hình ảnh Xquang phổi là đám mờ giới
hạn không rõ; xét nghiệm máu bạch cầu ái toan tăng. Chẩn đoán xác định khi tìm thấy sán
hoặc trứng sán ở trong đờm.
6.2.6. Nấm phổi
Nấm Aspergillus: Loại nấm này hay ký sinh ở trong hang, triệu chứng hay gặp là ho ra
máu, có khi ho ra máu nhiều đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Nấm Candida Albicans: Có thể gây bệnh phổi cấp tính người bệnh khó thở, đau ngực
nhiều, Xquang nhiều nốt mờ rải rác cả 2 phổi. Chẩn đoán xác định dựa vào kỹ thuật miễn dịch
điện di tìm kháng thể kháng nấm.
6.2.7. Bệnh bụi phổi
Nguời bệnh thường có tiền sử lâu năm tiếp xúc với bụi. Chẩn đoán phân biệt chỉ đặt ra
khi tổn thương hình giả u của bệnh bụi phổi hoại tử tạo thành hang với bờ nham nhở. Xét
nghiệm đờm AFB(-).


15

6.2.8. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD)
Bệnh diễn biến trong nhiều năm mức độ ngày càng nặng lên, với lưu lượng thở ra
giảm và không hồi phục. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường ho khác đờm nhiều năm, xen
kẽ nhứng đợt bùng phát, sốt, khạc đờm lẫn mủ, khó thở ngày càng tăng, cuối cùng là suy hô
hấp. Trong đợt cấp khám phổi có ran ẩm, ran nổ, ran rít, ran ngáy, xét nghiệm đờm không có
vi khuẩn lao.
Trong quá trình quản lý các bệnh mạn tính ở phổi như hen, COPD, bệnh phổi kẽ, bụi
phổi,… cần lưu ý sàng lọc lao phổi phối hợp. Ở người có HIV cần phân biệt với viêm phổi,
nhất là viêm phổi do Pneumocystis jiroveci hay còn gọi là Pneumocystis carinii (PCP)
7. Một số thể đặc biệt của lao phổi
Dựa vào đặc điểm của tổn thương và diễn biến của bệnh:
7.1. Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và người già. Diễn biến của
bệnh cấp tính: Sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở ở trẻ nhỏ có thể có tím tái. Ho khạc nhiều
đờm, dễ tìm thấy AFB.
Chụp Xquang phổi: tổn thương là những nốt
mờ, to nhỏ không đều ở cả hai phế trường, tổn
thương lan dọc theo các nhánh phế quản, tập
trung nhiều ở vùng cạnh tim.
Phế quản phế viêm lao
7.2. Viêm phổi bã đậu: bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ở tuổi dậy thì. Người
bệnh sốt cao 39-400C, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh. Bệnh nhân có thể thiếu máu
nặng, phù thiểu dưỡng. Khám phổi có hội chứng đông đặc, nhiều ran ẩm, ran nổ, có thể có cả
ran ngáy (do co thắt phế quản hoặc do chất bã đậu bít tắc một phần phế quản); có thể có hội
chứng hang. Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng, trong đó tăng bạch cầu
đa nhân trung tính, tốc độ máu lắng tăng cao.
Xquang phổi: tổn thương là hình mờ chiếm một
số phân thuỳ, một thuỳ, một số thuỳ phổi, giai
đoạn đầu mờ đều, sau đó nhanh chóng hoại tử
thành nhiều hang, có thể có những hang khổng
lồ (đường kính lớn hơn 7cm), kèm theo nhiều

nốt quanh hang.
Viêm phổi bã đậu
7.3. Lao kê
Định nghĩa: Lao kê là thể lao cấp tính tổn thương là những nốt lao nhỏ như hạt kê,
kích thước tương đối đồng đều rải rác khắp 2 phổi có xu hướng lan tràn ra các cơ quan trong
cơ thể.
Bệnh rất nặng nhưng điều trị có thể khỏi một cách triệt để. Hiện nay gặp ở mọi lứa
tuổi hay gặp nhất ở người lớn độ tuổi từ 20- 45. Bệnh chiếm khoảng 2% trong tổng số các thể
lao. Lao kê là do vi khuẩn lao xâm nhập và lan tràn theo đường máu khi sức đề kháng của cơ
thể bị suy yếu: Vi khuẩn lao có thể từ một tổn thương lao sơ nhiễm, từ tổn thương cũ tái hoạt
động, từ các tổn thương lao trong quá trình phẫu thuật lan theo đường máu gây lao kê.


16
* Triệu chứng lâm sàng: biểu hiện dưới nhiều hình thức khác nhau
+ Thời kỳ khởi phát:
- Khởi đầu cấp tính (43%): sốt cao, rét run, hoặc sốt kéo dài 39 - 40 0C khó thở nhanh
nông, thể trạng suy sụp nhanh, ho khan, có thể ho ra máu, khàn tiếng.
- Khởi đầu từ từ (41%): sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, gầy sút cân, khó thở khi gắng sức.
Các triệu chứng trên ngày càng tăng dần, sốt 39 - 40 0C có thể có lách to, đau bụng đi ngoài dễ
chẩn đoán nhầm với bệnh thương hàn.
- Lao kê thể lạnh (15,5%): không có triệu chứng cơ năng về hô hấp chỉ phát hiện lao
kê ở phổi một cách tình cờ qua chụp Xquang phổi.
+ Thời kỳ toàn phát gồm 2 bệnh cảnh lâm sàng:
- Bệnh trong tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng: Sốt cao 39-40 0C kéo dài, ho
khan từng cơn hoặc có ít đờm có thể ho ra máu, khàn tiếng, khó thở nhanh nông cả 2 thì đặc
biệt là trẻ em, gầy sút cân, khó thở, dần dần xuất hiện tím tái. Các triệu chứng trên ngày càng
tăng dần, sốt 39- 400C có thể có lách to, đau bụng đi ngoài dễ chẩn đoán nhầm với bệnh
thương hàn.
- Bệnh có thể diễn biến một cách mạn tính: mệt mỏi gầy sút cân, khó thở nhẹ, sốt nhẹ

hoặc không sốt
Thực thể tại phổi thường nghèo nàn không phát hiện được gì, chỉ nghe thấy phổi thở
thô. Ở trẻ nhỏ có thể nghe thấy ít ran ẩm rải rác ở đáy phổi, đặc biệt có thể phát hiện được
triệu chứng thực thể ở các bộ phận khác như màng não, thanh quản, xương khớp...
Nếu không được phát hiện và điều trị, bệnh tiến triển ngày càng nặng, người bệnh
thường tử vong trong một vài tuần có thể lâu hơn sau một vài tháng trong tình trạng suy hô
hấp, nhiễm trùng nhiễm độc nặng hoặc có tổn thương lao ở nhiều cơ quan.
* Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xquang phổi: đây là xét nghiệm chủ yếu trong chẩn đoán lao kê. Tổn thương là
những nốt mờ rải đều khắp 2 phổi, những nốt mờ này tương đối đồng đều về kích thước, phân
bố và đậm độ cản quang. Đường kính các tổn thương <3mm gọi là lao kê thể hạt, nếu đường
kính từ 3-6mm gọi là lao kê thể nốt. Tổn thương kê có thể phối hợp với tổn thương lao sơ
nhiễm ở trẻ em, lao phổi mãn tính ở người lớn, lao màng phổi...

Lao kê thể nốt
Lao kê thể hạt
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao: tìm vi khuẩn lao trong đờm, dịch rửa phế quản, dạ dày
(ở trẻ em) với phương pháp nhuộm soi trực tiếp hoặc phương pháp thuần nhất thường cho kết quả
thấp. Tìm AFB trong nước rửa dạ dày, phế quản dương tính 31,8% ở người lớn, trẻ em 15,4%.
- Các xét nghiệm tìm tổn thương lan tràn của AFB:
+ Chọc dò nước não tuỷ thì 50% trường hợp thấy thay đổi thành phần tế bào và
sinh hoá dịch não tuỷ.
+ Soi đáy mắt tìm hạt bouchut ở võng mạc.
+ Soi thanh quản tìm hạt lao ở thanh quản.


17
+ Chọc hút sinh thiết hạch ngoại biên, tủy xương... tìm tổn thương đặc hiệu.
* Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:

+ Tổn thương Xquang: có giá trị trong chẩn đoán xác định lao kê đặc biệt khi có tổn
thương lao phối hợp ở các bộ phận khác như: Chọc dò hạch thấy tổn thương lao, hạt lao ở
thanh quản ...
+ Tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch dạ dày, phế quản... là yếu tố quyết định trong chẩn đoán.
+ Các yếu tố khác có giá trị hỗ trợ cho chẩn đoán: nguồn lây chính trong gia đình, trẻ
em chưa được tiêm phòng BCG vacxin...
* Điều trị: đây là thể lao diễn biến cấp tính có nguy cơ tử vong cao nên cần cho thuốc
điều trị lao càng sớm càng tốt, ngoài thuốc điều trị lao khi bệnh nhân có sốt cao, suy hô hấp
nặng do xuất tiết cần điều trị phối hợp với Corticoit.
8. Phân loại bệnh lao
8.1. Phân loại bệnh lao theo vị trí giải phẫu
- Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi - phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn
thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi.
- Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng phổi, hạch,
màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,... Nếu lao nhiều bộ
phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất (lao màng não, xương, khớp,...) được ghi
là chẩn đoán chính.
8.2. Phân loại lao phổi theo kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp
- Lao phổi AFB(+) và lao phổi AFB (-).
- Xem thêm tiêu chuẩn ở phần chẩn đoán.
8.3. Phân loại bệnh lao theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn
- Bệnh nhân lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh có kết quả xét nghiệm
dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: nhuộm soi đờm trực tiếp; nuôi cấy; hoặc xét
nghiệm vi khuẩn lao đã được TCYTTG chứng thực (như Xpert MTB/RIF, HAIN).
- Bệnh nhân lao không có bằng chứng vi khuẩn học (chẩn đoán lâm sàng): là người
bệnh được chẩn đoán và điều trị lao bởi thầy thuốc lâm sàng mà không đáp ứng được tiêu
chuẩn có bằng chứng vi khuẩn học. Các trường hợp bệnh nhân lao không có bằng chứng vi
khuẩn (chẩn đoán lâm sàng), sau đó trong quá trình điều trị tìm thấy vi khuẩn lao bằng các xét
nghiệm cần được phân loại lại là bệnh nhân lao có bằng chứng vi khuẩn.
8.4. Phân loại bệnh nhân lao theo tiền sử điều trị lao

- Mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao
dưới 1 tháng.
- Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh, hay
hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.
- Thất bại điều trị, khi người bệnh có:
+ AFB(+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị,
+ Có chẩn đoán ban đầu AFB(-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB(+),
+ Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB(+) sau 2 tháng điều trị,
+ Vi khuẩn lao đa kháng thuốc được xác định trong bất kỳ thời điểm nào trong quá
trình điều trị với thuốc chống lao hàng 1 (xem trong bài Điều trị bệnh lao).
- Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá
trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB(+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.


18
- Khác:
+ Lao phổi AFB(+) khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước đây với thời gian
kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị hoặc không rõ
tiền sử điều trị, nay chẩn đoán là lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi khác: là người bệnh đã điều trị thuốc lao trước
đây với thời gian kéo dài trên 1 tháng nhưng không xác định được phác đồ và kết quả điều trị
hoặc được điều trị theo phác đồ với đánh giá là hoàn thành điều trị, hoặc không rõ tiền sử điều
trị, nay được chẩn đoán lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi.
- Chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị
(lưu ý những bệnh nhân này không thống kê trong báo cáo “Tình hình thu nhận bệnh nhân
lao” và “Báo cáo kết quả điều trị lao”, nhưng phải phản hồi kết quả điều trị cuối cùng cho đơn
vị chuyển đi).
9. Các biến chứng của lao phổi
- Ho ra máu: là biến chứng thường gặp trên lâm sàng. Số lượng máu có thể nhiều hoặc
ít, trường hợp ho ra máu nhiều người bệnh có thể tử vong.

- Tràn khí màng phổi: do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang bị giãn.
- Tràn dịch màng phổi: khi một điểm nhuyễn hoá của nhu mô phổi bị lao nằm kề bên
màng phổi làm lây nhiễm lao sang màng phổi gây tràn dịch màng phổi, điều kiện lây nhiễm
lao ở đây là lây nhiễm trực tiếp.
- Tràn mủ màng phổi: nếu những ổ bã đậu trong phổi nằm sát màng phổi vỡ đổ chất bã
đậu vào khoang màng phổi gây tràn mủ màng phổi, những trường hợp này có cả tràn khí do
không khí từ hang lao bị vỡ thoát vào: tràn mủ - tràn khí màng phổi.
- Tâm phế mãn tính: do phổi tổn thương quá rộng, làm giảm diện tích hô hấp, phổi khi
đó không đảm bảo được chức năng cung cấp oxy cho cơ thể và tim phải tăng co bóp lâu dần
thất phải phì đại rồi suy thất phải, tâm phế mạn hình thành.
- Lao nhiều bộ phận trong cơ thể: từ phổi vi khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết,
gây lao ở nhiều bộ phận như lao hạch, lao các màng, lao xương khớp... trong đó lao màng não
là thể lao nặng nhất, bệnh nhân có thể tử vong.
10. Xử trí biến chứng thường gặp
10.1. Ho ra máu:
* Định nghĩa: Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới nghĩa là từ vùng dưới thanh môn
ho khạc, ộc, trào ra ngoài theo đường miệng, mũi.
* Cơ chế ho ra máu trong lao:
+ Do mạch máu bị vỡ (vỡ phồng mạch Rasmussen): năm 1841 Ramsussen đã mô tả
hiện tượng các mạch máu bị vỡ ở thành các hang lao và ung thư. Khi bị lao phổi thì tuần hoàn
tới vùng có tổn thương lao dày đặc hơn, phong phú hơn, tại vách các hang lao có nhiều các
mạch máu tân tạo, các mạch máu này rất dễ vỡ, khi vỡ gây ho ra máu.
+
Rối loạn thần kinh vận mạch: do sự có mặt của vi trùng lao và độc tố của vi trùng
lao trong cơ thể làm mất thăng bằng hệ thần kinh vận mạch (rối loạn thần kinh thực vật giao
cảm và phó giao cảm) làm cho các mao mạch giãn ra hồng cầu thoát mạch ra ngoài gây ho ra
máu.
+
Do dị ứng: coi vi trùng lao và độc tố của nó là kháng nguyên khi vào cơ thể kích
thích cơ thể sinh kháng thể, do sự kết hợp kháng nguyên và kháng thể tạo thành phản ứng dị

ứng sẽ làm giải phóng các chất trung gian hoá học, điển hình là histamin gây giãn mạch làm
cho hồng cầu thoát mạch ra ngoài gây ho ra máu.


19
* Triệu chứng ho ra máu:
- Triệu chứng báo trước: trước khi ho ra máu người bệnh có cảm giác khó chịu, nóng
ran sau xương ức, ngứa ở cổ họng, cảm thấy có gì đó lọc sọc trong ngực, có vị máu ở trong
miệng, sau đó khạc máu từ đường hô hấp dưới ra ngoài.
- Tình trạng chung và số lượng máu ho ra: người bệnh trong tình trạng hốt hoảng lo sợ,
ho dữ dội vừa ho vừa khạc máu ra ngoài. Máu ho ra thường có màu đỏ tươi lẫn các bọt khí, có
hoặc không có đờm kèm theo. Số lượng máu ho ra có thể ít, từ vài ml đến vài chục ml hoặc
ho ra máu với số lượng nhiều người bệnh trong tình trạng Shock. Nghe phổi thấy ran ẩm, ran
nổ. Các ran ở phổi chỉ cho biết ho ra máu từ phổi phế quản, nhưng không cho biết vị trí chảy
máu trong phổi. Ho ra máu có thể kéo dài trong một vài ngày nhưng có khi kéo dài đến 5-7
ngày mới hết. Có thể ho ra máu thành từng đợt, tái đi tái lại nhiều lần. Trong lao phổi số
lượng máu ho ra trong những ngày sau thường giảm dần và màu sắc cũng thay đổi dần từ màu
đỏ tươi sang màu đỏ sẫm rồi màu đen và được gọi là đuôi khái huyết.
* Phân loại ho ra máu: dựa vào số lượng máu ho ra, người ta chia ho ra máu với các
mức độ như sau:
- Ho ra máu độ nhẹ: khi số lượng máu ho ra ít, chỉ vài ml đến dưới 50ml/24 giờ. Máu ho
ra lẫn với đờm thành những tia máu hoặc đốm máu.
- Ho máu trung bình: số lượng máu ho ra từ 50ml đến dưới 200ml trong 24 giờ.
- Ho ra máu nặng: số lượng máu ho ra trên 200ml trong 24 giờ. Các thể đặc biệt của ho
ra máu nặng:
+ Ho ra máu sét đánh: máu ho ra một cách ồ ạt không cầm được, bệnh nhân tử vong do
mất máu cấp.
+ Ho ra máu tắc nghẽn: máu ho ra đông lại ở các khí phế quản gây ngạt thở và bệnh
nhân tử vong do suy hô hấp cấp.
* Điều trị ho ra máu:

 Một số chăm sóc chung:
- Cho bệnh nhân nằm đầu cao, nơi thoáng, yên tĩnh.
- Ăn thức ăn nguội lỏng như: súp, sữa cháo...
- Làm thông thoáng đường dẫn khí bằng cách hút đờm rãi, máu cục nếu có ứ đọng.
- Mở khí quản nếu có biểu hiện tắc đường hô hấp trên.
- Hô hấp nhân tạo, xoa bóp tim ngoài lông ngực nếu có ngừng thở, ngừng tim.
- Bồi phụ nước và điện giải
- Mất máu nặng thì truyền máu
- Điều trị kháng sinh chống bội nhiễm
- Điều trị cầm máu phối hợp với điều trị lao phổi
 Điều trị cụ thể:
* Ho ra máu độ nhẹ:
- Bệnh nhân bất động tương đối
- Dùng thuốc giảm ho như: cồn thuốc phiện, Tecpincodein...
- Các thuốc an thần: Seduxen 5mg từ 1- 2 viên/ngày, Gacdenal 0,1g từ 1-2 viên...
- Nếu số lượng máu từ 30-50ml/24h có thể dùng Hypantin 5đv pha với 10ml Glucose
30% tiêm tĩnh mạch chậm, hoặc dùng Mocphin 0,01g x 1 ống trộn với Atrtopin 1/4mg x 1
ống tiêm dưới da hoặc tiêm bắp. Hoặc dùng Adrenoxyl 1,5mg tiêm bắp hoặc tiêm dưới da.
* Ho ra máu trung bình:
- Chăm sóc như trên, ngoài ra còn chườm đá vùng ngực cho bệnh nhân.