Khái niệm dịch tễ dợc học
I. Định nghĩa:
Dịch tễ dợc học là một môn khoa học nghiên cứu về sử
dụng thuốc và hiệu quả điều trị của thuốc trong cộng đồng.
II. Mối liên quan giữa dịch tễ học - dợc học- dợc
lâm sàng - dịch tễ học.
2.1. Dợc học: Nghiên cứu các tác dụng của thuốc nói
chung
2.2.Dợc lâm sàng: Nghiên cứu tác dụng điều trị của thuốc
trên cơ thể ngời
Một yêu cầu quan trọng của dợc lâm sàng là việc chẩn
đoán, điều trị bệnh phải đảm bảo chính xác, rõ ràng và
xác định các mức độ rủi ro/ lợi ích trong điều trị.
Trọng tâm của dợc lâm sàng là :
+ Dợc động học ( pharmacokinetics ) nghiên cứu về
mối quan hệ giữa liều sử dụng của thuốc và nồng độ của nó
đạt đợc trong huyết thanh hoặc trong máu, mối liên quan
giữa hấp thu, phân bố và thải trừ của thuốc.
+ Dợc lực học : (pharmacodinamics ) Nghiên cứu mối
quan hệ giữa nồng độ và hiệu quả tác dụng của thuốc, cho
phép dự đoán tác dụng điều trị của thuốc trên ngời bệnh.
2.3.Dịch tễ dợc học:
Nghiên cứu về sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị.
Cung cấp các thông tin về tác dụng có lợi, những phản ứng có
hại của bất cứ loại thuốc nào, do đó cho phép ngời thày thuốc
đánh giá tốt hơn mức độ rủi ro/ lợi ích trong việc lựa chọn sử
dụng thuốc, liên quan đến dợc lâm sàng.
Nghiên cứu những yếu tố liên quan đến quá trình sử
dụng của một thuốc, tìm hiểu phản ứng bất lợi nhất là giai
đoạn thuốc đa ra lu hành trên thị trờng
2.4.Dịch tễ học.

1


Nghiên cứu về sự phân bố các bệnh trạng, các yếu tố
gây bệnh trong quần thể và giải pháp dự phòng. Dịch tễ dợc
học nằm trong phạm vi của dịch tễ học.
Từ các phân tích trên ta thấy dịch tễ dợc học là một
môn khoa học ứng dụng có mối quan hệ bắc cầu giữa dịch
tễ học và và dợc lâm sàng. Dịch tễ dợc học sử dụng các phơng pháp điều tra của dợc lâm sàng, đồng thời cũng sử
dụng phơng pháp điều tra của dịch tễ học. Hay nói cách
khác, dịch tễ dợc học áp dụng các phơng pháp nghiên cứu của
dịch tễ học để nghiên cứu vấn đề sử dụng thuốc trong cộng
đồng.
III.Tiến trình xét duyệt để công nhận thuốc mới.
Quá trình xét duyệt để công nhận một thuốc mới hiện
nay ở Mỹ và các nớc phát triển khác, bao gồm 4 giai đoạn thử
nghiệm lâm sàng trên cơ thể ngời.
3.1. Thử nghiệm giai đoạn 1:
- Ngời thực hiện : Các nhà dợc lý lâm sàng
- Các mẫu thử nghiệm giai đoạn 1 chỉ đợc tiến hành
sau khi thực hiện các nghiên cứu về dợc lý và độc tính trên
súc vật để xác minh rằng hoạt chất mới là hiệu quả và có thể
phù hợp khi sử dụng cho ngời và để ớc tính liều dùng ban đầu
cho ngời.
- Đây là giai đoạn lâm sàng đầu tiên, nghiên cứu đợc
tiến hành trên ngời khoẻ mạnh hoặc có thể trên ngời bệnh
tình nguyện.
Mục đích:
- Xem xét sự dung nạp của thuốc ở đối tợng nghiên cứu

- Bớc đầu xác định liều dung nạp thích hợp đảm sự an
toàn và có hiệu lực trên ngời.
- Bớc đầu tìm hiểu cơ chế tác dụng của thuốc trên ngời, khả năng dung nạp của thuốc, phạm vi liều an toàn trên ngời để làm cơ sở cho giai đoạn 2.
3.2. Thử nghiệm giai đoạn 2.
2


- Ngời thực hiện: các nhà dợc lý lâm sàng
- Thờng đợc thực hiện trên những ngời bệnh lần đầu đợc dùng thuốc chấp nhận sự mạo hiểm đối với thuốc.
- Mục đích:
+ Thu đợc những thông tin về dợc động học của thuốc
+ Thu thập các liên quan tới các phản ứng bất lợi của
thuốc
+ Để xác định liều dùng hàng ngày và các chú ý đặc
biệt để thử nghiệm ở giai đoạn 3.
- Cách tiến hành:
+ Nghiên cứu giai đoạn 2 phải đợc tiến hành trên hai
nhóm đối tợng ( nhóm nghiên cứu, nhóm chứng ).
+ Số lợng mỗi nhóm phải tính toán đáp ứng đợc yêu cầu
thống kê ( một số nớc qui định mỗi nhóm không ít hơn 50 ).
3.3. Thử nghiệm giai đoạn 3:
- Ngời thực hiện : Các nhà dợc lâm sàng.
- Tiến hành trên một lợng lớn ngời bệnh đồng ý tham gia
vào thử nghiệm lâm sàng.
- Mục đích:
+ Đánh giá một cách chặt chẽ hiệu quả của thuốc và
cung cấp thông tin về độc tính của nó.
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tợng tham gia:
+ Phải đợc đề ra một cách rõ ràng và tuân thủ một
cách chặt chẽ

+ Phải thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có
đối chứng.
- Số lợng ngời tham gia thử nghiệm : khoảng 500 đến
3000 ngời bệnh
- Các kết quả thử nghiệm giai đoạn 3 là cơ sở quan
trọng để các cơ quan quản lý xem xét, đánh giá có nên cấp
giấy cho một sản phẩm thuốc mới đợc lu hành và sử dụng
rộng rãi cho công chứng hay không .
3.4. Thử nghiệm giai đoạn 4 :
3


- Là giai đoạn thử nghiệm sau khi thuốc đã đợc phép lu
hành trên thị trờng (post-marketing).Giám sát thuốc sau khi
đã lu hành trên thị trờng.).
- Mục đích:
+ Đánh giá lại tính hiệu quả, độ an toàn, khả năng chấp
nhận và sử dụng tiếp tục của thuốc trong điều kiện thục tế và
tạo thêm nhiều bằng chứng về độ an toàn.
- Thử nghiệm giai đoạn 4 đòi hỏi các kỹ năng về dịch
tễ và thống kê sinh học cũng nh đòi hỏi dịch vụ cung ứng,
giám sát và thiết kế nghiên cứu càng sát với thực tế càng tốt.

4


Phơng pháp nghiên cứu dịch tễ học dợc
I. Khái niệm về mẫu và quần thể nghiên cứu
Trong nghiên cứu dịch tễ học nói chung và dịch tễ dợc
học nói riêng, thờng số lợng các cá thể rong quần thể là rất

lớn. Trong thực tế chúng ta không thể nào nghiên cứu đợc hết
tất cả hoặc cũng không cần thiết phải nghiên cứu toàn bộ
các cá thể vì các lý do sau :
- Không đủ thời gian, nhân lực, vật lực, tài chính.
- Chất lợng cuộc điều tra có thể không tốt do thờng có
nhiều sai số khi phải tiến hành trên diện rộng
- Mặt khác nếu nghiên cứu làm trên một số đủ lớn các cá
thể đại diện cho quần thể thì kết quả NC cho phép ngoại
suy
2. Quần thể nghiên cứu và quần thể định danh.
2.1. Quần thể nghiên cứu:
Quần thể nghiên cứu ( study population ) là quần thể
chứa toàn bộ cá thể mà từ đó một mẫu gồm các cá thể đại
diện đợc rút ra cho nghiên cứu.
2.2. Quần thể định danh:
Mục đích của ngời nghiên cứu không chỉ dừng lại ở việc
tìm hiểu các hiện tợng trong quần thể nghiên cứu, mà muốn
dựa vào kết quả nghiên cứu thu đợc để ớc lợng, khái quát hoá,
ngoại suy cho một quần thể lớn hơn đợc gọi là quần thể
định danh (target population). EX : Nghiên cứu thị trờng
thuốc Hà Nội ... )
2.3. Đơn vị quan sát và đơn vị mẫu.
EX: Trong nghiên cứu đánh giá việc thực hiện qui chế
nhà thuốc ở các nhà thuốc t trong một tỉnh, tất cả các nhà
thuốc t trong các quận, huyện đợc chọn vào mẫu để khảo
sát ( do không có sẵn danh sách các nhà thuốc ). Khi đó đơn
vị quan sát là nhà thuốc t, đơn vị mẫu là quận, huyện.
2.4. Khung mẫu : là danh sách các đơn vị mẫu
5



3. Đối tợng nghiên cứu của dịch tễ dợc học
- Các phản ứng bất lợi của thuốc
- Các sự kiện bất lợi liên quan đến vấn đề sử dụng
thuốc nh:
+ Tác dụng bất lợi của thuốc
+ Hiệu quả điều trị của thuốc
- Các đối tợng liên quan đến sử dụng thuốc nh:
+ Thầy thuốc với vai trò kê đơn
+ Dợc sĩ với vai trò cung ứng/ cấp phát thuốc
+ Ngời bệnh với vai trò sử dụng thuốc trực tiếp
- Môi trờng pháp lý, kinh tế xã hội, văn hoá, trong đó
tồn tại các mối quan hệ trên.
4. Cơ sở khoa học của nghiên cứu dịch tễ đợc học
4.1. Tính trật tự (order )
Tính trật tự trong nghiên cứu dịch tễ học nói chung và
dịch tễ dợc học nói riêng đợc thể hiện thông qua việc quan
sát có tổ chức các thực thể hoặc những sự vật hiện tợng.
Các thông tin về hiện tợng trên đợc phân loại hay sắp
xếp theo một trình tự trên cơ sở các thuộc tính và hành vi
ứng xử chung.
Chính từ sự phân tích tơng đồng của các thuộc tính là
cơ sở cho phép rút ra những dự đoán, những qui luật.
4.2. Sự suy luận và yếu tố tình cờ (inference and
chance)
Mỗi kết luận hay giả định đa ra phải đợc suy luận từ
một hay nhiều kết quả hoặc tiền đề khác có liên quan đợc
cho là đúng.
- Cơ sở để đa ra giả định hay giả thuyết suy luận có
thể đợc phát triển thông qua việc phân tích một cách kỹ lỡng các yếu tố liên quan và giả thuyết đó có thể kiểm tra đợc.

- Có hai phơng pháp tiếp cận vấn đề trong quá trình
phát triển suy luận, đó là phơng pháp suy diễn và phơng
6


pháp qui nạp. Phơng pháp suy diễn phải dựa trên các tiền đề
hay định đề cho trớc. Ví dụ A lớn B, B lớn hơn C thì rõ ràng
là A lớn hơn C. Phép suy luận qui nạp nó đi từ cụ thể đến cái
khái quát mà nó tự tạo dựng lên.
4.3. ớc tính xác suất
Một yêu cầu quan trọng trong thiết kế nghiên cứu, đảm
bảo tính giá trị của nghiên cứu đó, là sự ớc tính xác suất từ
khi bắt đầu cho đến khi kết thức.
- Các đặc trng nổi bật của thiết kế nhằm đảm bảo
tính xác thực của xác suất và đề phòng sai số hệ thống là
lấy mẫu đại diện, chọn ngẫu nhiên các nhóm nghiên cứu, duy
trì các nhóm đối chứng để so sánh, làm mù thí nghiệm và
đối tợng nghiên, sử dụng các phơng pháp thống kê trong
phân tích số liệu và diễn giải kết quả.
- Xác suất là việc tính toán sự biến thiên của các đặc
trng những cá thể trong quần thể.
4.4. Hình thành và kiểm định giả thuyết (Hypothesis)
Giả thuyết là những ý tởng đợc sắp đặt, trình bày
cẩn thận để giải thích về một hiện tợng hay một sự kiện
nào đó.
Các giả thuyết có thể đợc tạo ra bằng lập luận suy diễn
hoặc dựa trên phép suy luận qui nạp từ những quan sát trớc
đó.
Trong nghiên cứu sức khoẻ, các giả thuyết thờng đợc
dựng lên và đợc trắc nghiệm để xác định nguyên nhân

bệnh tật và giải thích sự phân bố bệnh tật trong các quần
thể dân c hay để giải thích sự thành công hay thất bại của
một phơng thức quản lý nào đó.
- Qui tắc của lập luận theo phép qui nạp thờng đợc ứng
dụng trong việc xây dựng các giả thuyết gắn sự liên đới với
quan hệ nhân quả. Các phơng pháp này gồm:
+ Phơng pháp phân sai ( method of difference )
7


+ Phơng pháp đồng thuận ( method of agreement )
+ Phơng pháp biến đổi đồng thời ( method

of

concomitant variation ).
+ Phơng pháp tơng đồng ( method of analogy ).
5. Một số quan hệ giữa nguyên nhân và kết quả
trong nghiên cứu dịch tễ dợc học
Tác nhân/ nguyên

Kết quả/hậu quả

nhân
Thuốc
Khỏi bệnh
Kháng sinh
Chống nhiễm khuẩn
Chế phẩm ức chế men Hạ huyết áp
chuyển

Chế phẩm kháng thụ thể H2 ức chế dịch vị dạ dày
Corticosteroid
Giảm đau, chống viêm
Corticosteroid
Gây xuất huyết đờng tiêu
Thuốc lá
Chất độc

da

hoá
Các bệnh về phổi
cam Quái thai, dị tật ở trẻ sơ

giáo

sinh
Sốt rét/ sốt xuất huyết
dục Nâng cao kiến thức/ thực

màu

( Dioxin)
Muỗi
Truyền thông,

cộng đồng về sử dụng hành về thuốc của cộng
thuốc
đồng
Thanh tra, kiểm tra nhà Việc tuân

thuốc thờng xuyên

thủ

qui

chế

chuyên môn của các nhà

thuốc đợc cải thiện
áp dụng chế độ GMP trong Chất lợng thuốc đợc cải
sản xuất thuốc
thiện
Giáo dục, đào tạo kiến thức Kỹ năng thực hành nhà
chuyên môn cho ngời bán thuốc đợc cải thiện
thuốc
6. Các thiết kế nghiên cứu dịch tễ dợc học
6.1. Thiết kế nghiên cứu mô tả

8


Thiết kế nghiên cứu mô tả là loại nghiên cứu dựa vào
việc quan sát các hiện tợng sự vật ( bệnh, hành vi ) sau đó
mô tả lại nhu cầu, tình trạng đã quan sát đợc, đa ra giả
thuyết về mối quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguyên nhân
và kết quả ( hậu quả )- giả thuyết về mối quan hệ nhân quả
liên quan đến tình trạng đó.
Nghiên cứu mô tả không kiểm định đợc giả thuyết hay

chứng minh mối quan hệ nhân quả.
Trong nghiên cứu mô tả có thể sử dụng kỹ thuật nghiên
cứu định tính ( quality research) và định lợng ( quanlity
research ).
Thiết kế nghiên cứu mô tả thuộc loại nghiên cứu quan sát
6.2. Các loại thiết kế nghiên cứu mô tả
- Mô tả các trờng hợp đơn lẻ.
Mô tả các trờng hợp đơn lẻ thờng là những báo cáo đơn
lẻ hay một sự kiện, một hiện tơng nào đó xảy ra trong tự
nhiên, thờng hiếm gặp. Đây là mô tả từng cá thể đơn lẻ ( mô
tả một cá thể sử dụng thuốc và sau đó xuất hiện những hiện
tợng đặc biệt- tác dụng không mong muốn ); hoặc một bệnh
hiếm gặp
Các báo cáo đơn lẻ cũng có thể đặc biệt có ích để
tìm ra nguyên nhân của sự phơi nhiễm khi việc điều trị
gây ra một sự thay đổi trong chu kỳ bệnh, mà bệnh đó
mang tính chất lặp đi lặp lại.
- Mô tả chùm bệnh chùm sự kiện
Là việc mô tả các tính chất của một nhóm cá thể, nhằm
tìm ra đặc trng chung nhất của nhóm cá thể đó. Nhóm cá
thể này có thể là nhóm ngời cùng sử dụng một loại thuốc nào
đó và cùng xuất hiện các tác dụng không mong muốn.
Khi thuốc đã đợc lu hành trên thị trờng, thiết kế mô tả
chùm bệnh sẽ rất hữu ích cho hai mục đích liên quan, cụ thể
là:

9


+ Nó có thể cho phép xác định việc xảy ra một phản

ứng phụ của thuốc
+ Nó có thể cho phép khẳng định bất kỳ một tác dụng
phụ đặc biệt đáng lo ngại nào sẽ không xảy ra trong quần
thể lớn hơn với những vấn đề đã dợc nghiên cứu trớc khi thuốc
đợc lu hành
- Mô tả cộng đồng hay đánh giá nhu cầu cộng đồng
Mục đích của loại thiết kế này là mô tả lại thực trạng
vấn đề sức khoẻ của cộng đồng, hoặc mô tả nhu cầu mong
muốn hiện tại của cộng đồng
Thông qua việc phân tích các số liệu về sức khoẻ, các
chơng trình y tế, những khó khăn, phân cấp xã hội, tình
trạng lu hành bệnh trong nhóm nguy cơ cao đang tồn tại
trong cộng đồng... để từ đó xác định đợc nhu cầu hiện có
và cung cấp cơ sở dữ liệu, thông tin cho việc thiết kế nghiên
cứu sau này. Dựa trên các kết quả thu đợc huy động các nguồn
lực cộng đồng để giải quyết vấn đề.
- Mô tả dịch tễ học về tình hình mắc bệnh
Đây là thiết kế nghiên cứu mô tả thờng đợc áp dụng
phổ biến để mô tả về sự phân bố bệnh trạng trong cộng
đồng dân c theo các đặc trng về con ngời, không, thời gian
- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang
Các nghiên cứu cắt ngang nhằm mô tả những sự kiện
đang xảy ra trong cộng đồng ở một thời điểm cụ thể hoặc
khoảng thời gian nhất định ( mô tả phân bố bệnh trạng,
tình trạng dịch vụ y tế, KAP của cộng đồng....)
- Nghiên cứu cắt ngang mang tính phân tích

10



Thiết kế nghiên cứu

Có
phơi nhiễm
và có bệnh

Có
phơi nhiễm
Quần thể
nghiên
cứu

và không

Mẫu
nghiên
cứu

có bệnh
Không
phơi nhiễm
và có bệnh
Không
phơi nhiễm
và không
có bệnh

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu cắt ngang có
phân tích
Trong nghiên cứu cắt ngang mang tính phân tích, ngời

điều tra tính toán sự phơi nhiễm và bệnh đồng thời trong
cùng một mẫu nghiên cứu bằng cách lấy một mẫu đại diện
để có thể khái quát hoá kết quả thu đợc từ mẫu đó cho
quần thể nói chung.
11


Các nghiên cứu cắt ngang thờng đợc bắt đầu với một
quần thể nghiên cứu để từ đó rút ra một mẫu đại diện cho
quần thể. Các số liệu đợc thu thập đồng thời về yếu tố nguy
cơ và tình trạng bệnh.
u điểm.
- Cách tiến hành thuận lợi hơn so với nghiên cứu bệnh
chứng.
- Thời gian thực hiện ngắn, do đó ít tốn kém hơn so với
nghiên cứu thuần tập, đặc biệt thuần tập tơng lai.
- Chúng là điểm khởi đầu trong các điều tra thuần tập
tiến cứu để sàng lọc ra những trờng bệnh đã có.
- Trong các nghiên cứu về hệ thống y tế, nghiên cứu cắt
ngang cung cấp nhiều số liệu rất hữu ích.
Nhợc điểm
- Nghiên cứu ngang mang tính phân tích không đa ra
một ớc đoán nguy cơ trực tiếp. Có thể mắc phải sai số hệ
thống do chọn mẫu.
-

Do sự phơi nhiễm và bệnh do lờng cùng một thời

điểm, nên không thể xác định dợc tính chất trớc sau nh
trong nghiên cứu thuần tập.

6.3. Các chỉ số đánh giá trong nghiên cứu mô tả
- Tỷ lệ mới mắc (incidence ):
Tỷ lệ mới mắc là số đo tần suất xuất hiện của những sự
kiện bệnh tật mới và tỷ suất phát triển thành bệnh của
những ngời

không mắc bệnh trong một giai đoạn nghiên

cứu xác định.
- Tỷ lệ hiện mắc ( prevalence )
Tỷ lệ hiện mắc trong dịch tễ học là một phép tính toán
hiện trạng của một loại bệnh trong một cộng đồng tại một
thời điểm cố định hay trong một giai đoạn xác định. Các
cuộc điều tra cắt ngang thờng cho kết quả tỷ lệ hiện mắc
về một loại bệnh nhất định.

12


thiết kế nghiên cứu phân tích
1. Một số quan hệ nhân - quả trong dịch tễ dợc học
Nguyên

Quá trình tiếp xúc

Kết quả ( hậu quả

nhân

)


( tác nhân )
Thuốc
Thuốc
Phác đồ điều

Điều trị/thử nghiệm
Điều trị/ thử nghiệm
Điều trị

Khỏi/không khỏi
Tác dụng bất lợi
Khỏi/không khỏi

trị
Yếu tố nguy cơ

Phơi nhiễm

Bị phơi nhiễm/bị

Phơi nhiễm

bệnh
Không bị phơi

Yếu tố nguy cơ

nhiễm/không bị
Chính sách

Giáo dục truyền

bệnh
Thay đổi hành vi
Thay đổi nhận

Can thiệp
Can thiệp

thông

thức

Các loại thiết kế nghiên cứu phân tích nhằm mục đích
để kiểm định giả thuyết về mối quan hệ nhân quả.
2. Các loại nghiên cứu phân tích trong dịch tễ
học.
2.1. Nghiên cứu bệnh chứng:
Nghiên cứu bệnh chứng đợc sử dụng nhằn xác định
xem quá trình nhiễm bệnh có phải xuất phát từ yếu tố nguy
cơ đang đợc quan tâm hay không, bằng cách so sánh nhóm
các cá thể bị bệnh với nhóm cá thể không bị bệnh trong quá
trình phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ xảy ra trớc đó. EX:
đánh giá ảnh hởng của thuốc lá với bệnh ung th phổi.

13


Phơi nhiễm với yếu
tố nguy cơ ( a )


Nhóm
bênh

Không phơi nhiễm
với yếu tố nguy cơ
(c)
Phơi nhiễm với yếu
tố nguy cơ ( b)

Nhóm
chứng

Không phơi nhiễm
với yếu tố nguy cơ
(d)

Đặc điểm là:
- Ngời nghiên cứu chủ động chọn nhóm bệnh và sau đó
khai thác về quá khứ xem có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ
cần xã định có hay không?
2.2. Lựa chọn nhóm nghiên cứu:
2.2.1.Lựa chọn nhóm bệnh:
- Phải xác định và dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
2.2.2. Lựa chọn nhóm chứng:
Đó là đối tợng không có tình trạng phơi nhiễm mà ta
đang nghiên cứu.
Nguồn chọn nhóm chứng:
-Trong bệnh viện ( những ngời khôn mắc bệnh nh nhóm
nghiên cứu ), tơng đồng về các chỉ tiêu nhân khẩu học.

- Tỷ lệ nhóm bệnh/ nhóm chứng = 1/1.
2.2.3. Thu thập số liệu:
- Quan sát
- Điều tra, phỏng vấn
2.2.4. Các chỉ số đánh giá

14


Lập bảng ma trận ( bảng 2 x 2 )
Tình trạng bệnh
Bị mắc bệnh
Không bị mắc
bệnh
Tổng

Tình trạng phơi nhiễm
CTX
KTX
a
b
c
d
a+c

b+d

Tổng
a+b
c+d

a +b+c+d

Trong đó :
CTX : Có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
KTX : Không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
a(c+d)
OR = ------------- hoặc
c(a+b)

ad
OR = ------bc

u điểm:
- Rất có ích trong các nghiên cứu tìm tác nhân gây
bệnh hiếm gặp, hay phản ứng bất lợi hiếm gặp của thuốc
- Có thể làm rõ mối quan hệ nhân quả của các sự kiện
hiếm gặp
- ít bị hao hụt mẫu nghiên cứu
Nhợc :
- Có nhiều nguy cơ mắc phải sai số hệ thống trong quá
trình lựa chọn nhóm bệnh, nhóm chứng.
- Khó khăn trong việc thu thập thông tin nếu tình trạng
phơi nhiễm đã xảy ra quá lâu.
- Gặp sai số hồi tởng.

15


Nghiên cứu thuần tập
1. Thiết kế nghiên cứu thuần tập

Thiết kế nghiên cứu thuần tập là những nghiên cứu dọc
nhằm tìm ra sự khác nhau về hậu quả trong quá trình tiếp
xúc với yếu tố tác nhân ( phơi nhiễm). So sánh nhóm các cá
thể tiếp xúc với yếu tố tác nhân với nhóm các cá thể không
tiếp xúc với yếu tố tác nhân.
(Ngời nghiên cứu chủ động chọn các cá thể có phơi
nhiễm với yếu tố nguy cơ ( tiếp xúc với yếu tố tác nhân ) và
theo rõi trong một thời gian nhất định xem có xuất hiện
bệnh cần nghiên cứu hay không, đồng thời chọn một nhóm
chứng không phơi nhiễm với yếu tố tác nhân cũng theo rõi
trong một thời gian về sau xem có xuất hiện bệnh nh nhóm
chứng không )
Xuất phát điểm của nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào
tình trạng có tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
cần nghiên cứu.
Có hai loại nghiên cứu thuần tập:
+ Nghiên cứu thuần tập tơng lai:
( Thời gian lúc bắt đầu nghiên cứu, tất cả các đói tợng
tham gia nghiên cứu hiện tại đều không bị phơi nhiễm mà
ta đang quan tâm )
+ Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
(Tất cả các sự kiện liên quan đến bệnh đều đã xảy ra
khi nghiên cứu đợc bắt đầu ).
EX: So sánh nhóm phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ sử dụng
viên tránh thai với những ngời sử dụng các phơng pháp tránh
thai khác, để tìm ra sự khác nhau về tần số mắc phải bệnh
huyết khối tĩnh mạch

16



Mẫu
nghiên
cứu

Có tiếp
xúc với
yếu tố
nguy cơ

Phát triển thành
bệnh
Không phát triển
thành bệnh
(b)

Không
tiếp xúc
với yếu tố
nguy cơ

Phát triển thành
bệnh
Không phát triển
thành bệnh
(d

ứng dụng:
- Trong dợc :
+ Để chứng minh hiệu quả điều trị của một hay nhiều

thuốc cùng có tác dụng, ngời ta có thể quan sát, so sánh giữa
các nhóm cá thể đã và đang điều trị bằng các thuốc khác
nhau. Dựa vào tỷ lệ khỏi bệnh trong từng nhóm để có nhận
định về hiệu quả điều trị của thuốc
- Trong nghiên cứu về bệnh:
+ Đợc sử dụng để nghiên cứu xác định nguyên nhân
gây bệnh bằng cách quan sát nhóm cá thể có tiếp xúc với
yếu tố nguy cơ và nhóm cá thể không tiếp xú với yếu tố nguy
cơ. Căn cứ vào múc độ phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ của
hai nhóm để nhận định kết quả khả năng gây bệnh của
yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu.
1. Phơng pháp thu thập số liệu:
-

Thu thập số liệu theo trục thời gian

-

Điều tra, phỏng vấn

-

Hồ sơ sổ sách

-

Quan sát

2. Các chỉ số đánh giá:
a), Chỉ số mới mắc tích luỹ ( cumulative Incidence )


17


(cộng dồn các trờng hợp mới mắc trong tổng số cá thể có
nguy cơ bị phơi nhiễm. Tỷ lệ mới mắc tích luỹ là một tỷ số (
proportion ), chứ không phải là một tỷ suất (rate) và có thể
biến đổi từ 0 đến 1, có nghĩa là nằm trong phạm vi từ 0%
đến 100% của cá thể có nguy cơ bị phơi nhiễm).
b) Mật độ mới mắc ( Incidence density ).
( Tỷ lệ mắc trên lợt ngời-năm ).
EX: nếu có 30 ngời đợc quan sát nh nhau:
10 đối tợng đợc quan sát trong 3 năm;
5 đối tợng đợc quan sát trong 4 năm
15 đối tợng đợc quan sát trong 5 năm,
khi này sẽ tạo thành: ( 10 x 3) + ( 5 x 4 ) + ( 15 x 5 ) =
125 (mẫu số)
Tử số là số ca mới mắc quan sát đợc trong các nhóm này
trong một khoảng thời gian xác định .
c). Tỷ số nguy cơ tơng đối ( Relative Risk RR )
a/ (a+b)
RR = -------------c/(c+d)
Trong đó:
a/ ( a+b): là tỷ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp xúc với
yếu tố tác nhân (phơi nhiễm)
c/ ( c+d ) : là tỷ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc
với yếu tố nguy cơ ( không phơi nhiễm ).
d) Tỷ lệ nguy cơ qui thuộc (Attributable Risk Population ARP )
RR 1


1

ARP = ---------- = 1 - ---RR

RR

e) Nguy cơ qui thuộc quần thể (Population Attributable
Risk Proportion)
Pe ( RR 1 )
PARP = ---------------------18


1 + Pe ( RR 1 )
Trong đó:
Pe : là tỷ lệ của quần thể có tiếp xúc với yếu tố tác
nhân e
3.

Các loại nghiên cứu thuần tập

3.1.Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập tơng lai
Phát triển thành
bệnh

Có tiếp
xúc với
yếu tố
nguy cơ

Mẫu

nghiên
cứu

Không phát triển
thành bệnh
(b)
Phát triển thành
bệnh

Không
tiếp xúc
với yếu tố
nguy cơ

Không phát triển
thành bệnh
(d

3.2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập hồi cứu:
Phát triển
thành bệnh
(a)

Tiếp xức
với yếu tố
nguy cơ

Không phát
triển thành
bệnh ( b)


Mẫu
nghiên
cứu

Phát triển
thành bệnh
(c)

Không
tiếp xúc
với yếu tố
nguy cơ

Không phát triển
thành bệnh ( d )
4.

u nhợc điểm:

u điểm:
+ ít khó khăn khi chọn nhóm chứng
19


+ Loại bỏ đợc những nghi ngờ về các số liệu quá khứ
( không có )
+ Có lợi khi đang nghiên cứu những kết quả có thể là
phức tạp từ sự phơi nhiễm riêng biệt nhất là các phơi nhiễm
không phổ biến có liên quan. Nh vậy chúng có lợi trong các

nghiên cứu giám sát về thuốc sau khi thuốc đã lu hành, nhằm
đánh giá bất kỳ một tác dụng bất lợi có thể nào đó của thuốc
khi mới đa ra thị trờng.
+ ít gặp phải sai số hệ thống
+ Hạn chế đợc sai số chọn mẫu
Nhợc điểm:
+ Tốn kém về thời gian, nhân lực
+ Nghiên cứu thuần tập sẽ ít có hiệu quả nếu áp dụng
cho nghiên cứu các sự kiện hiếm gặp
+ Do thời gian nghiên cứu kéo dài, cho nên có thể hao
hụt cỡ mẫu nghiên cứu làm giảm bớt tính đại diện
+ Có thể nẩy sinh vấn đề liên quan đến đạo đức trong
quá trình theo rõi.
Có thể so sánh u nhợc điểm của nghiên cứu bệnh
chứng với nghiên cứu thuần tập tơng lai theo bảng dới đây.
Nghiên cứu bệnh chứng
Nghiên cứu thuần tập
Thời gian nghiên cứu ngắn
Thời gian nghiên cứu dài
Chi phí ít tốn kém
Chi phí nghiên cứu cao
Thích hợp với các các nghiên Chỉ dùng cho các nghiên cứu
cứu bệnh hiếm gặp
bệnh tơng đối phổ biến
ít gặp phải vấn đề đạo Vấn đề đạo đức cần phải
đức

đợc xem xét trong quá trình

thiết kế nghiên cứu

Chọn nhóm chứng có thể Nhóm chứng ít tạo ra sai số
gặp phải sai số hệ thống
hệ thống
Không cần đến đối tợng Trong thiết kế nghiên cứu có
nghiên cứu là ngời tình khi phải cần đến ngời tình
nguyện
Có sai số nhớ lại

nguyện
Không có sai số nhớ lại
20


Số đối tợng nghiên cứu nhỏ Số đối tợng nghiên cứu lớn
hơn
Không xảy ra hiện tợng bỏ Có hiện tợng đối tợng nghiên
dở cuộc nghiên cứu

cứu có thể bỏ cuộc giữa

chừng
Không xác định đợc tỷ lệ Xác định đợc tỷ lệ mới mắc
mới mắc
Không xác định chính xác Xác định đợc nguy cơ tơng
đợc nguy cơ tơng đối

đối

21



Nghiên cứu thử nghiệm (can thiệp)
1.Thiết kế nghiên cứu
Đây là loại nghiên cứu dịch tễ học tốt nhất để chứng
minh mối quan hệ nhân quả. Ngời nghiên cứu chủ động
kiểm soát đợc các đối tợng, sự can thiệp, các số đo kết quả
và những tập hợp điều kiện để tiến hành thử nghiệm
1.1.Thiết kế nghiên cứu can thiệp không đối
chứng.
Biện pháp này thờng đợc áp dụng trong nghiên cứu can
thiệp mang tính chất thăm dò, kiểm tra biện pháp can thiệp
trớc khi áp dụng đại trà. EX: để áp dụng một biện pháp quản
lý nào đó, ngời ta có thể áp dụng mô hình can thiệp không
đối chứng trên một mẫu nhỏ để rút kinh nghiệm, sau đó
triển khai mô hình rộng lớn.
Do không có đối chứng, nên két quả dễ bị ảnh hởng bởi
yếu tố nhiễu bên ngoài.
Sơ đồ thiết kế can thiệp không đối chứng

22


Nghiên
cứu trớc
can thiệp

Kết quả tr
ớc can
thiệp


Biện
pháp
can
thiệp

So sánh

Mẫu
nghiên cứu
sau can
thiệp

Kết quả
sau can
thiệp

1.2. Thiết kế can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng.
Trong nghiên cứu sức khoẻ, ngời ta thờng quan tâm đến
thử nghiệm mang tính so sánh.
Nghiên cứu thử nghiệm ( can thiệp ) là nghiên cứu rất
đáng tin cậy trong nghiên cứu dịch tễ dợc học với điều kiện
thiết kế đúng Thiết kế nghiên cứu can thiệp rất thích hợp
cho các nghiên cứu thực nghiệm tại phòng thí nghiệm hoặc
thực nghiệm lâm sàng
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu can thiệp

23


Quần

thể
nghiên
cứu
Lựa
chọn
theo tiêu
chuẩn

Đối tợng
không
tham gia

Đối tợng
tham gia
Ngẫu
nhiên
Nhóm can
thiệp

Nhóm không can
thiệp
( đối chứng )

Can
thiệp

So
sánh

Kết quả 1


Kết quả 2

24


Vấn đề chọn đối tợng nghiên cứu:
Sau khi xác định đợc quần thể định danh, chọn đối tợng nghiên cứu, chọn quần thể nghiên cứu tốt nhất là chọn
ngẫu nhiên từ quần thể định danh.
- Cần phải xây dựng tiêu chuẩn tuyển chọn đối tợng
vào thử nghiệm một cách rõ ràng
EX: nghiên cứu can thiệp các nhà thuốc, tiêu chuẩn để
lựa chọn các nhà thuốc t phải đặt ra rõ ràng:
+ Doanh số
+ Vị trí
+ Ngời tham gia hành nghề
Các tiêu chuẩn lựa chọn phải liệt kê các đặc trng của đối
tợng nghiên cứu để có thể loại trừ đợc đối tợng không đủ tiêu
chuẩn tham gia vào nghiên cứu.
- Nếu đối tợng nghiên cứu là con ngời, thì cần xem xét
đến vấn đề đạo đức theo các điều khoản qui định trong
tuyên bố Helsinki. Nguyên tắc là họ phải là những ngời tự
nguyện tham gia.
- Những đối tợng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu cần
đợc phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu và nhóm đối
chứng.
- Trong quá trình thực hiện theo rõi can thiệp vẫn có
thể xảy ra sai số, Vì vậy , ngoài các điều chỉnh cho phép,
cần phải loại trừ các sai lệch bằng kỹ thuật làm mù đôi,
nếu cần làm mù ba.

2. Các loại nghiên cứu can thiệp.
2.1. Can thiệp cộng đồng:
- Can thiệp đợc tiến hành tại cộng đồng.( nh tiêm phòng
thử nghiệm tiêm vacxin ), ngoài ra cũng có thể áp dụng trong
bệnh viện, phòng khám.
- Các can thiệp cộng đồng thờng áp dụng trong đánh giá
hiệu quả của một qui trình cung ứng dịch vụ y tế, đánh giá
hiệu quả các chơng trình, hiệu quả chi phí ...v.v.
25