BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA
SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2015-2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VÕ THỊ PHƯỢNG NHƯ

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH CỦA
SARCOMA EWING TẠI BỆNH VIỆN K
NĂM 2015-2018
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Mã số: 60720102
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.Bùi Thị Mỹ Hạnh

HÀ NỘI – 2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CT

Computed Tomography

ESFT

Ewing Sarcoma Family Tumors

FISH

Fluorescence In Situ Hybridization

HMMD

Hóa mô miễn dịch

MBH

Mô bệnh học

MRI


Magnetic Resonance Imaging

NSE

Neuron Sperific Enolase

PET

Positon Emission Tomography

PNET

Primitive neuroectodermal tumor

RT-PCR

Reverse Transcription-Polymerase Chain Reaction

SE

Saccoma Ewing

UT

Ung thư


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................7
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................9

1.1. Lịch sử, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ của SE..........................................9
1.1.1. Lịch sử.............................................................................................9
1.1.2. Dịch tễ...........................................................................................10
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh...........................................................................10
1.2. Đặc điểm lâm sàng, diễn biến và tiên lượng.........................................11
1.2.1. Vị trí u nguyên phát.......................................................................11
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng....................................................................11
1.2.3. Lan tràn của UT.............................................................................12
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt......................................................................12
1.2.5. Tiên lượng......................................................................................13
1.3. Các phương pháp chẩn đoán................................................................13
1.3.1. Hình ảnh Xquang...........................................................................13
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.......................................................14
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính.......................................................................15
1.3.4. Chụp nhấp nháy xương bằng đồng vị phóng xạ............................15
1.3.5. Siêu âm..........................................................................................15
1.3.6. Xét nghiệm máu............................................................................16
1.3.7. Sinh thiết........................................................................................16
1.4. Đặc điểm mô bệnh học.........................................................................16
1.4.1. Đại thể...........................................................................................17
1.4.2. Vi thể.............................................................................................18
1.4.3. Siêu cấu trúc..................................................................................21
1.4.4. Hóa mô miễn dịch.........................................................................21
1.4.5. Sinh học phân tử............................................................................24
5. 1.5. Điều trị..............................................................................................27
1.5.1. Nguyên tắc chung..........................................................................27
1.5.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................27


1.5.3. Điều trị tia xạ.................................................................................28

1.5.4. Điều trị hoá chất............................................................................29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Đối tượng.......................................................................................30
2.1.2. Tiêu chẩn chọn...............................................................................30
2.1.3. Cỡ mẫu..........................................................................................30
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................30
2.3.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu..................................................30
2.3.3. Quy trình kỹ thuật..........................................................................32
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................34
2.5. Hạn chế sai số của nghiên cứu.............................................................34
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.........................................................35
2.7. Sơ đồ các bước nghiên cứu..................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Mục tiêu 1:............................................................................................37
3.2. Mục tiêu 2.............................................................................................37
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................38

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh chậu P................................14
Hình 1.2: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh tay......................................14
Hình 1.3: CT SE vùng xương cánh chậu.......................................................15
Hình 1.4: Đại thể u SE ở 1/3 trên xương đùi.................................................18

Hình 1.5: Sarcoma Ewing(HE 20x) mũi tên mỏng chỉ tế bào u, mũi tên dày
chỉ vùng hoại tử.............................................................................19
Hình 1.6: PNET vời hình ành hoa hồng Homer Wright (HE 20x)................21
Hình 1.7: Các kiểu kết hợp trong ESFT........................................................25


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom Ewing (SE) là khối u ác tính hiếm gặp có tiên lượng xấu, tỷ lệ
sống thêm 5 năm rất thấp, mặc dù điều trị tích cực tỷ lệ tái phát vẫn cao [1],
[2], [3]. Đây là một sacôm chủ yếu gặp ở người trẻ dưới 30 tuổi, thường gặp
ở xương nhưng cùng có thể gặp ở mô mềm ngoài xương. Nguyên nhân của
bệnh được cho là do đột biến đảo đoạn nhiễm sắc thể mà chủ yếu là t(11;22)
(q24;q12) hoặc t(21;22)(q24;q12). Đặc điểm mô học nổi trội là các tế bào
tròn nhỏ nguyên thủy và chỉ cho thấy sự biệt hóa thần kinh ngoại bì ở các
mức độ khác nhau. Việc chẩn đoán sacôm này gặp nhiều khó khăn vì dễ
nhầm với các u tế bào tròn nhỏ khác như u lymphô không Hodgkin, sacôm
cơ vân, sacôm bao hoạt dịch hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ…. [2], [4]. Để
chẩn đoán chính xác, bên cạnh các dấu hiệu mô học thường quy thì rất cần
sự hỗ trợ của các kỹ thuật khác đặc biệt như hóa mô miễn dịch, FISH, RTPCR... Khi nhuộm hóa mô miễn dịch các tế bào u hầu hết đều bộc lộ CD99 –
một protein bề mặt tế bào được mã hóa bởi gen MIC-2 nằm trên nhiễm sắc
thể X, Y hay FLI1 - một protein được sinh ra bởi gen tiền ung thư nằm trên
nhiễm sắc thể số 11 và gần đây người ta cũng phát hiện một marker khác
cũng có giá trị trong chẩn đoán là NKX 2.2- một protein được sinh ra từ gen
nằm trên nhiễm sắc thể số 20. SE biểu hiện mức độ khác nhau với các dấu
ấn biệt hóa thần kinh như NSE, Chromgranin, Synaptophysin, CD56... [5],
[6], [7]. Mặc dù chẩn đoán xác định SE phải dựa vào kết quả của RT-PCR
hoặc FISH nhưng không phải lúc nào chúng ta cũng có thể tiến hành 2 kỹ
thuật cao này nên chủ yếu trên thực hành lâm sàng tại nước ta vẫn chẩn đoán

dựa vào hình ảnh mô bệnh học và HMMD đặc biệt là dấu ấn CD99 và một
số dấu ấn khác nhằm chẩn đoán phân biệt nhất là với nhóm u tế bào xanh
tròn nhỏ. Với mong muốn chẩn đoán chính xác hơn mô bệnh học còn có ít


8

kinh nghiệm chẩn đoán này ở Việt Nam, góp phần điều trị và tiên lượng
bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, mô
bệnh học và hóa mô miễn dịch của Sarcoma Ewing tại Bệnh viện K năm
2015-2018” nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét sự phân bố về tuổi, giới, vị trí giải phẫu của SE.
2. Đánh giá một số đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ với một số các
dấu ấn hóa mô miễn dịch.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử, cơ chế bệnh sinh và dịch tễ của SE
1.1.1. Lịch sử
Sacôm Ewing là một nhóm UT đặc biệt của mô nâng đỡ, lần đầu tiên
được Jame Ewing mô tả vào năm 1921. Tác giả mô tả ca bệnh UT của xương
dài, triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang tương tự như sacôm xương
nhưng hình ảnh mô bệnh học không biệt hoá, đặc biệt khác với sacôm xương
về tính nhạy cảm đốivới tia xạ. Thay vì sacôm xương hầu như không hề đáp
ứng với tia xạ thì sacôm Ewing lại nhạy cảm với tia và có thể điều trị khỏi bằng
tia xạ. Jame Ewing cho rằng loại UT này có nguồn gốc nội mô mạch máu của
xương (hemangioendothelioma) [8]. Gần đây, nhờ tiến bộ của hoá mô miễn

dịch, các nhà mô bệnh học nhận thấy sacôm Ewing có nguồn gốc thần kinh,
cùng nguồn gốc với UT này còn có sacôm Ewing của phần mềm (còn gọi là
sacôm Ewing ngoài xương) và u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ (PNET) mà
trước đây người ta gọi là UT biểu mô thần kinh (neuroepithelioma). Cả 3 loại
UT này đều giống nhau về nhuộm hoá mô miễn dịch. Điểm khác nhau là
sacôm Ewing của xương và của phần mềm thuộc loại tế bào không biệt hoá
còn u ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ tương đối biệt hoá. Do xuất phát từ
chung nguồn gốc, mặc dù biểu hiện ở phần cứng (xương) hoặc phần mềm,
mặc dù mức độ biệt hoá tế bào khác nhau nhưng 3 loại UT trên có đặc tính
bệnh lý, biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng cơ bản giống nhau. Bởi
vậy, ngườ ta gọi 3 UT này là UT họ Ewing, trên lâm sàng gọi là nhóm sacôm
Ewing. [4], [9]


10

1.1.2. Dịch tễ
SE là một u ác tính hiếm gặp chiếm 6-8% các u nguyên phát tại xương.
Tuy nhiên nó là u ác tính ở xương thường gặp đứng thứ 2 ở trẻ em và người
trẻ. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc là 2,1/1.000.000 trẻ em. Nhóm UT này ít xuất hiện ở trẻ
em < 10 tuổi. Thường gặp nhất là ở trẻ em > 10 tuổi và trong phạm vi 10 – 20
tuổi tương tự sacôm xương. Đặc biệt, ở người lớn nhóm sacôm Ewing không
thấy xuất hiện ở độ tuổi > 30 tuổi.
Bệnh gặp nhiều ở nam hơn nữ với tỷ lệ 1,4:1 và cũng gặp ở người da
trắng nhiều hơn. [4], [10]
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh
Nhiều giả thuyết đã được đặt ra về nguyên nhân kể từ thời điểm
sarcoma Ewing đã được mô tả lần đầu tiên. Nguồn gốc của khối u này được
giả thuyết rằng những khối u có nguồn gốc từ tế bào thần kinh nằm trên 2 nụ
của phôi hoặc tử tế bào gốc gọi là tế bào gốc trung mô. Các tế bào có khả

năng biệt hóa thành nhiều loại mô của cơ thể. Nghiên cứu trên mô bệnh học,
SE rất giống với một khối u ngoại bì thần kinh nguyên thủy gọi là
PNET . Trong những năm đầu 80 đã có bằng chứng cho thấy không chỉ là
sarcoma Ewing và PNET có điểm tương đồng mô lớn mà trong 95% các
trường hợp chúng cũng có cùng bất thường di truyền được gọi là sự chuyển
vị. Sau những khám phá, hai khối u này được xếp vào nhóm ESFT. Tất cả
chúng đều có sự chuyển vị này. Cơ chế của một chuyển vị là có một đứt đoạn
trong một nhiễm sắc thể và kết nối lại với một nhiễm sắc thể khác
nhau. Nhiễm sắc thể là các đơn vị lưu trữ di động của gen hiện diện trong hạt
nhân (đại diện cho trung tâm di truyền) của tế bào. Các chromososmes cũng
tương tự như một quả bóng DNA, DNA đại diện cho các chủ đề từ quả bóng
đó.


11

Trong trường hợp của Ewing sarcoma, hơn 80% sự chuyển vị xảy ra
giữa các nhiễm sắc thể 11 và 22 và được tham chiếu t(11;22)(q24;q12). Các
gen nằm trên nhiễm sắc thể 22, mã hóa protein của sarcoma Ewing (EWS) có
chức năng không đặc biệt. Các gen nằm trên nhiễm sắc thể 11 gọi FLI1, là có
thể hoạt động để bật hoặc tắt các gen khác. Gen mới phát sinh từ sự hợp nhất,
được gọi là EWS / FLI1 tổng hợp protein phản ứng điều chỉnh gen khác có
thể được tham gia vào sự hình thành bệnh ung thư. Tủy sự kết hợp ở tường vị
trí exon của 2 gen này mà có thể sinh ra một số tổ hợp khác nhau. Ví dụ tổ
hợp EF1 là sự kết hợp exon EWS7 và FLI1-6, EF2 là của exon EWS7 và
FLI1-5, có loại không EF1 cũng không phải EF2. Điều này có liên quan đến
tiên lượng của bệnh nhân. Phần lớn còn lại có sự chuyển vị giữa các nhiễm
sắc thể số 22 và 21 và được tham chiếu t(21;22)(q24;q12). Gen nằm trên
nhiễm sắc thể 21 là ERG, sau chuyển vị với EWS ở nhiễm sắc thể 22 tạo gen
mới EWS/ERG . [9], [11], [12], [13]

1.2. Đặc điểm lâm sàng, diễn biến và tiên lượng
1.2.1. Vị trí u nguyên phát
Khối u nguyên phát ở xương hay gặp hơn ở phần mềm. Phân tích tổng
hợp qua 18 nghiên cứu tại châu Âu, tổng có 1426 trường hợp sacôm Ewing.
Vị trí u nguyên phát tại khung chậu chiếm 25%, xương đùi 20%, xương mác
10%, xương chày 10%, xương sườn 9%, xương cột sống 6%, xương cánh tay
5%, xương vai 4%, xương sọ 2%, các xương còn lại chỉ chiếm 1% và mô
mềm chiếm 1%. Tương đối khó phân biệt được khối u xuất phát đầu tiên ở
xương hay xuất phát từ phần mềm rồi xâm lấn xương. Có khoảng 25% trường
hợp có di căn ở thời điềm chần đoán gồm di căn phổi 10%, di căn xương và
tủy xương 10%, các vị trí khác như gan, hạch lympho, hệ thống thần kinh
trung ương khoảng 5%.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng


12

Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào vị trí nguyên phát của khối u.
Biểu hiện sưng và đau là triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất. Ngoài ra còn có
một số trường hợp sốt dai dẵng. Khối u xuất hiện ở tứ chi tương đối dễ phát hiện
vì ở nông có thể sờ thấy được khối sưng. Khối u ở xương chậu, cột sống thường
khó phát hiện vì u ở sâu. Tại các vị trí này, khối u xuất hiện âm thầm nhưng khi
chèn ép sẽ gây đau nhiều và ảnh hưởng vận động. Trẻ lớn có thể tự phát hiện
khối u. Khối u ở trẻ nhỏ thường do bố mẹ phát hiện. Khi khối u phát triển mạnh,
kích thước lớn tạo nên sự biến dạng tại chỗ, làm lệch đối xứng của chi, của cơ
thể, hạn chế vận động, thậm chí gây gãy xương bệnh lý. Khối u ở cột sống xâm
lấn, chèn ép vào trung tâm gây hội chứng ép tuỷ, đòi hỏi cấp cứu. Một số trường
hợp biểu hiện đầu tiên là triệu chứng di căn xa như tiêu xương sọ, xương sườn
và xương dẹt khác.
1.2.3. Lan tràn của UT

Khoảng 80% nhóm sacôm Ewing có vi di căn vào thời điểm chẩn đoán
bệnh. Bởi vậy, mặc dù được điều trị tốt về tại chỗ, phần lớn nhóm sacôm
Ewing lại thất bại vì di căn xa. Điều đó giải thích tại sao phải có điều trị hoá
chất khống chế di căn ngay từ thời kỳ vi thể. Di căn chủ yếu theo đường máu,
một số trường hợp có di căn theo đường kế cận. Vị trí di căn nhiều nhất là
phổi (38%), kế đến là xương (31%), tuỷ xương (11%). Cột sống là vị trí
xương hay bị di căn nhất. Di căn hạch chiếm khoảng 7%, ít khi thấy di căn
gan. Ngoài ra người ta còn thấy di căn mạc treo ổ bụng, di căn thành ống tiêu
hoá. Hiếm khi có di căn hệ thần kinh trung ương, nếu có chỉ khoảng < 5%.
1.2.4. Chẩn đoán phân biệt
Sacôm Ewing biểu hiện ở xương, có sưng đau cần chẩn đoán phân biệt
với bệnh lý viêm xương, u lành, sacôm xương. Viêm xương tuỷ cấp và mạn
tính thường bệnh nhân có sốt dai dẵng, xét nghiệm bạch cầu cao, X-quang có
hình ảnh vừa tiêu xương, vừa tạo xương, đôi khi có hình ảnh xương chết.


13

Chẩn đoán phân biệt với các u lành có hình ảnh tiêu xương như đối với u tế
bào hạt ái toan, u tế bào khổng lồ. Sacôm Ewing cần được phân biệt với
sacôm xương, u lympho ác biểu hiện ở xương, u mô bào xơ ác tính của
xương. Di căn xương của UT nguyên bào thần kinh cũng dễ nhầm với sacôm
Ewing. UT này biểu hiện âm thầm, chỉ đơn giản là một khối không có triệu
chứng lâm sàng ở vùng bụng và vùng ngực, phát hiện được khi có di căn
xương. Sacôm Ewing ngoài xương còn cần được chẩn đoán phân biệt với một
số u lành và sacôm mô mềm.
1.2.5. Tiên lượng
- Yếu tố tiên lượng xấu quan trong nhất là có di căn xa vào thời điểm
chẩn đoán
- Xuất hiện nhiều khối u có tiên lượng xấu

- Vị trí khối u: xương chậu có tiên lượng xấu, xương sườn và xương vị
trí đầu xa tien lượng tốt
- Xét nghiệm LDH( Lactat dehydrogenase) tăng cao có tiên lượng xấu
- Kích thước khối u nhỏ có tiên lượng tốt hơn khối u lớn
- Tuổi dưới 10 có tiên lượng tốt hơn tuổi trên 10.
- Đáp ứng tốt với hóa chất là yếu tố tiên lượng tốt.
- Gần đầy có một số nghiên cứu thấy rằng đột biện dạng EF1 có tiên
lượng tốt hơn những loại còn lại. [1], [10], [11], [14]
1.3. Các phương pháp chẩn đoán
1.3.1. Hình ảnh Xquang
Hình ảnh chụp x-quang xương của sacôm Ewing biểu hiện tổn thương
phá huỷ thân xương, mất màng xương, gặm nhấm màng xương, xâm lấn ra
phần mềm bao quanh thân xương. Đôi khi có hình ảnh phản ứng màng xương
kiểu nhiều lớp như vỏ hành. Hình ảnh xquang bao giờ cũng cần thiết cho việc
chọn vị trí sinh thiết khối u. Ngoài ra, bên cạnh chụp các phim thẳng và


14

nghiêng tại u, còn chụp phổi thẳng nghiêng để chẩn đoán di căn phổi. Chụp
phổi mang tính thường qui vì đa số sacôm Ewing có di căn phổi. Hình ảnh
chụp phổi vừa có giá trị chẩn đoán vừa có ích cho sự theo dõi đánh giá trong
suốt quá trình điều trị và theo dõi về sau.

Hình 1.1: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh chậu P [10]

Hình 1.2: Hình ảnh XQ SE ở vị trí xương cánh tay [15]
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
MRI là phương pháp tốt để chẩnđoán sacôm Ewing, cho phép thấy
được khối u qua các lớp cắt dọc ở thời điểmkhông tiêm thuốc cản quang và có

tiêm thuốc cản quang. Thuốc cản quang ngấmvào mô mềm quanh u cho phép
thấy rõ nét hình ảnh u xâm lấn vào trong ống tuỷvà xâm lấn ra ngoài ống tuỷ.


15

Hình ảnh này là một tiêu chuẩn cần đánh giá khi chỉ định phẫu thuật bảo tồn
chi hay không và lập kế hoạch tia xạ. Hình ảnh chụp cộnghưởng từ hạt nhân
còn cho phép thấy rõ tình trạng của phần mềm, sự liên quan củamạch máu và
thần kinh quan trọng của chi so với bề mặt khối u. Yếu tố này cũng rất cần
thiết đối với phẫu thuật.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính (CTscan)
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnhsacôm Ewing không thật rõ bằng
MRI nhưng cho phép đánh giá tốt tình trạng bềmặt khối u và màng xương.
Chụp cắt lớp vi tính phổi để chẩn đoán di căn phổi khi hình ảnh chụp Xquang
không rõ. Chẩn đoán sớm được di căn phổi vào thời điểm bắt đầu điều trị rất
cần thiết và là yếu tố tiên lượng bệnh.

Hình 1.3: CT SE vùng xương cánh chậu [10]
1.3.4. Chụp nhấp nháy xương bằng đồng vị phóng xạ
Chụp nhấp nháy xương với chất đồng vị phóng xạ với technetium
99m methylene diphosphonate. Hình ảnh chụp đồng vị phóng xạ cho thấy rõ
sự lan rộng của u tại xương nguyên phát và thấy được tổn thương di căn
xương nếu có.
1.3.5. Siêu âm


16

Siêu âm được sử dụng để kiểm tra phần mềm xung quanh u, sự xâm

lấn, di căn và theo dõi diễn biến điều trị. Ngoài ra, nó cùng được sử dụng để
hướng dẫn sinh thiết khối u.
1.3.6. Xét nghiệm máu
Công thức máu sẽ kiểm tra số lượng các tế bào máu, sự bất thường về
số lượng của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu có thể gợi ý sự lan tràn của khối
u. Ngoài ra, có thể kiểm tra chức năng gan, thận thông qua một số chỉ số sinh
hóa ví dụ như enzym Lactat dehydrogenase( LDH). Sự tăng đột ngột men này
có thể gợi ý sự hiện diện của một khối u trong cơ thể.
1.3.7. Sinh thiết
Triệu chứng lâm sàng, hình ảnh khối u, sinh thiết chẩn đoán là 3 cạnh
của một tam giác không thể thiếu trong chẩn đoán các loại UT xương và
sacôm Ewing. Sinh thiết mở là phương pháp ưa chọn để chẩn đoán mô bệnh
học. Nguyên tắc sinh thiết phải chọn vị trí rạch da gần u nhất. Hướng của
đường rạch đi dọc nếu u ở chi, đi song song với thớ cơ nếu u ở xương ngoài
chi. Sinh thiết phải đi trực diện vào khối u, hạn chế tối đa việc bóc tách phá
vở hàng rào bảo vệ của mô mềm quanh khối u. Lấy bệnh phẩm to, ít nhất 1
cm đường kính, không hoại tử. Cần khâu lại kỹ, tuyệt đối tránh tụ máu, biến
chứng nhiễm trùng sau sinh thiết. Ưu điểm của sinh thiết mở là lấy được bệnh
phẩm to, đủ dùng cho chẩn đoán, xếp loại mô bệnh học. Nhược điểm của sinh
thiết mở là phá vở mô mềm quanh u, có thể gây chảy máu, bội nhiễm, gây
khó khăn và mất an toàn UT học đối với phẫu thuật. Sinh thiết kim lớn tránh
được nhược điểm trên. Bệnh phẩm sinh thiết được cố định, cắt mỏng và
nhuộm soi trên kính hiển vi thường, hiển vi điện tử và nhuộm hoá mô miễn
dịch. [1], [9]
1.4. Đặc điểm mô bệnh học


17

Năm 1918, Arthur Purdy Stout đã mô tả một u gồm các tế bào tròn nhỏ

có hình thành cấu trúc hoa hồng và được đặt tên là u thần kinh ngoại bì
nguyên thủy (Primitive neuroectodermal tumour –PNET). Sau đó năm 1921,
Jame Ewing đã lần đầu tiên mô tả một u nội mô mạch máu của xương
(hemangioendothelioma) gồm những tế bào trung mô nguyên thủy kém biệt
hóa và được gọi tên là sacôm Ewing. Năm 1979 Askin và cộng sự mô tả một
khối u ở thành ngực –phổi cảu một bệnh nhân trẻ tuổi có đặc điểm tương tự
SE gọi là u Askin. Trong quá khứ, những u này được xem là các nhóm bệnh
học riêng biệt. Những u của mô mềm và xương gồm các mảng tế bào nguyên
thủy đồng dạng, bào tương hẹp hoặc chứa glycogen đã được phân loại là
sacôm Ewing, trong khi những u gồm các tế bào đa dạng hơn về kích cỡ và
hình dạng, bào tương rộng hơn có thể chứa glycogen hoặc không, hình thành
các cấu trúc hoa hồng Homer - Wright hoặc giả hoa hồng đã được phân loại là
PNET. Những nghiên cứu gần đây cho thấy sự chồng chéo về mô học, mô
miễn dịch và những bất thường về gen trong số những u này, đã ủng hộ luận
điểm trong thực tế chúng chỉ là một và thuộc nhóm SE.
1.4.1. Đại thể
Cùng với sự ra đời của nhiều hóa chất điều trị tốt như hiện nay, những
bệnh phẩm còn nguyên vẹn của SE hầu như it gặp. Khi bệnh phẩm còn
nguyên vẹn khối u có màu vàng hoặc xám hồng. Vùng u ban đầu, tế bào u
thay thế hoàn toàn mô xương, trở nên mềm, lỏng khá thuần nhất, thẩm chí gợi
hình ảnh mủ. Những vùng u mới, xương ít bị phá hủy hơn, tế bào u nằm xen
giữa các bè u còn nguyên vẹn hoặc nằm trong những kênh mạch ở vùng vỏ và
do vậy rất khó quan sát bằng mắt thường. Tuy thuộc vào mức độ lan rộng vào
vùng vỏ và phản ứng xung quanh, màng xương mới tạo hình ảnh vỏ hành,
hình ảnh đuôi tóc, hình ảnh mở đoạn cuối tam giác Codman, thậm chí có
những trường hợp không phản ứng. Bệnh nhân chưa được điều trị hóa chất
hoặc đáp ứng kém với hóa chất, u thường thành khối ở mô mềm ngoài xương.
Đôi khi khối u ở ngoài lớn hơn toàn bộ khối nguyên phát trong xương.



18

Hình 1.4: Đại thể u SE ở 1/3 trên xương đùi [15]
1.4.2. Vi thể
Trên mô bệnh học khi quan sát ở vật kính nhỏ, vùng u thường đồng
dạng, màu xanh đậm. Vì đặc điểm này nên SE cũng được xếp vào nhóm u tế
bào xanh tròn nhỏ. Vùng có màu hồng thường chứa mô xơ hoặc hoại tử.
Nhưng đặc trưng nhất của u là không có chất căn bản ngoài tế bào. Ở độ
phóng đại thấp, mô u xâm nhập vào khoang tủy giữa các bè xương và vào
kênh Havers. Vỏ xương có trong mảnh sinh thiết thường vỡ ra. Tế bào u đơn
hình, không rõ ranh giới bào tương. Nhân tế bào lớn, hình cầu, chất nhiễm sắc
mịn là đặc trưng chính của u. SE điển hình thấy các tế bào nằm rải đều như
một đám hạt, mất chất nền, tế bào kích thước nhỏ, nhân tròn đều, bào tương ít,
hình ảnh nhân chia thưa thớt, thường không thấy quá 2 nhân chia trong 1 vi
trường. Trường hợp sacôm Ewing không điển hình, trên kính hiển vi thấy
phân bố tế bào thành đám, có chất nền, kích thước tế bào không đồng đều từ
nhỏ đến lớn, thường hình tròn, bào tương ít hoặc dễ nhận thấy, nhân tròn hoặc
hình thoi, nhiều nhân chia. Một số u biệt hóa theo hướng thần kinh hoặc có
cấu trúc gợi hình hoa hồng. Trong đa số các trường hợp, cấu trúc dạng hoa
hồng (rosette-like phụ thuộc vào hoại tử điểm và mạch máu nhỏ quanh tế bào
u hoặc bó sợi collagen. Có những trường hợp tế bào u tạo thành thể hoa hồng
thật sự Homer Wright dẫn đến việc dùng thuật ngữ u ngoại bì thần kinh


19

nguyên thủy- PNET. Hình ảnh vi thể của PNET cho thấy phân bố tế bào thành
nang, thành thuỳ,thành hoa hồng, có chất nền, kích thước tế bào không đồng
đều từ nhỏ đến lớn, xu hướng hình tròn, bào tương dễ nhận thấy, nhân tròn
đôi khi hình thoi, nhiều nhân chia, thường > 2 nhân chia trong 1 vi trường.

Theo WHO năm 2013 SE được chia ra thành 3 nhóm : SE cổ điển, SE
không điển hình và PNET. Trong đó, SE không điển hình và PNET được coi
như các biến thể của SE.
- SE cổ điển: đặc điểm mô học điển hình là các tế bào không biệt hóa hình
tròn hoặc hình ovan đồng dạng với nhân nguyên thủy và bào tương ít, không có
ranh giới rõ ràng, màu sáng cho tới trung bình. Nhân nguyên thủy là cấu trúc có
hình bầu dục với đường viền mịn, một hạt nhân duy nhất chính giữa thường
không rõ, chất nhiễm sắc phân tán. Đặc biệt rất ít nhân chia. Thường thì khối u sẽ
bào gồm hỗn hợp 2 loại tế bào là tế bào sơ cấp với nhân sáng và tế bào thứ cấp với
nhân tối màu hơn. Người ta cho rằng các tế bào thứ cấp được hình thành do sự
thoái hóa của các tế bào sơ cấp. Nhưng cũng có một số nghiên cứu siêu cấu trúc
không phát hiện thấy sự thoái hóa này. Trong ESFTs thì có 65-70% là loại này.

Hình 1.5: Sarcoma Ewing(HE 20x) mũi tên mỏng chỉ tế bào u, mũi tên dày
chỉ vùng hoại tử [16]


20

- SE không điển hình: Tế bào lớn và đa hình hơn so với SE cổ điển.
Nhân cũng đa hình thái hơn với nhân thô, màng nhân có thể lồi lõm, hạt nhân
rõ hơn và bào tương cũng nhiều hơn, ưa eosin hơn. Những tế bào này cũng
tích trữ nhiều glycogen trong bào tương nên trong chúng sáng hơn. Trên toàn
bộ vi trường có thể chiếm hơn 50% các tế bào dạng trụ với nhân hình thoi.
Một số biến thể của SE không điển hình như dạng biểu mô, dạng tế bào sáng
hoặc giống sarcom bao hoạt dịch cũng đã được báo cáo. Có lẽ cũng chính vì
sự đa hình thái này mà hoạt động nhân chia tăng. Mặc dù dấu hiệu biệt hóa
thần kinh có thể không điển hình nhưng có thể chứng minh bằng HMMD
hoặc sinh học phân tử.
- PNET: được mô tả lần đầu tiên bởi Jaffe với cấu trúc của một u thần

kinh với hình ảnh điển hình hoa hồng Homer Wright ( trước đây gọi là u thần
kinh biểu mô ác tính hay u biểu mô thần kinh nguyên thủy). Trước đây người
ta không quan tâm đến cấu trúc thực sự của Homer Wright là giả hoa hồng với
trung tâm là hoại tử hay là một mạch máu nguyên thủy mà chỉ cho nó là một
cấu trúc điển hình, một dấu hiệu nhận biết PNET. Sau này Llombart Bosch và
Schmidt đã phát hiện ra cấu tạo của Homer Wright là một vòng các tế bào với
nhân ở ngoại vi và trung tâm là cấu trúc neuropil ( một dạng cấu trúc của mô
đệm thần kinh và các sợi trục không myelin). Số lượng Homer Wright trong
PNET có thể từ rải rác cho đến rất nhiều. Chúng thường đứng nổi bật trên nền
đơn điệu các tế bào xanh tròn nhỏ nhưng thỉnh thoảng cũng có thể khó phân
biệt. Jaffe cho rằng SE là một dạng không biệt hóa của PNET. Sau này, bằng
HMMD cũng chứng minh được có sự biệt hóa thần kinh trong SE khi nó
dương tính với NSE, Leu7( CD57) và S100. Theo một số nghiên cứu thì
PNET chiếm khoảng 12%-23% trong ESFTs và cũng là khối u có tiên lượng
xấu hơn.


21

Hình 1.6: PNET vời hình ành hoa hồng Homer Wright (HE 20x) [15]
Tuy định typ như vậy nhưng còn rất nhiểu tranh cãi về mô học của khối
u nhất là sự đồng nhất về tổn thương. Có thể có sự hỗn hợp của nhiều typ
trong một khối u không hay có sự biến đổi mô học nào xảy ra sau khi bệnh
nhân điều trị hóa chất không.
1.4.3. Siêu cấu trúc
SE chứa các tế bào nguyên thủy với nhân hình tròn hoặc bầu dục, bào
tương chứa nhiều glycogen. Không quan sát thấy các sợi trung gian, ống thần
kinh hay các lưới sợi ngoài tế bào. Sự liên kết giữa các tế bào nguyên thủy
thường thấy. Trong trường hợp PNET có thể thấy các hạt chế tiết thần kinh
(100-150nm) và xen lẫn với các cấu trúc giống thần kinh. [4]

1.4.4. Hóa mô miễn dịch
Mặc dù HMMD không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán của SE , song một
số dấu ấn khá đặc hiệu đề phân biệt với các u khác có cùng đặc điểm mô học.
1.4.4.1. LCA (leucocyte common antigen, CD45)
- Một trong các u đầu tiên phải phân biệt với SE trên mô học là u của
hệ tạo máu, u lympho không Hodgkin và bệnh bạch cầu gặp ở lứa tuổi cũng
tương tự như SE.


22

- LCA hiện diện trên bề mặt hầu hết tế bào bạch cầu ở người, nhuộm
HMMD dương tính trong tế bào lympho bình thường, đại thực bào, mô bào,
bạch cầu đa nhân, tế bào tóc, tế bào tân sinh B và T trong u lympho không
Hodgkin và bệnh bạch cầu.
- Nhóm SE đều âm tính với LCA, do vậy nếu u dương tính với LCA thì
có thể loại trừ được SE.
- Tuy nhiên nếu u âm tính với LCA thì cũng chưa loại trừ được nguồn
gốc lympho/ tạo máu.
1.4.4.2. CD99
- Là môt protein liên kết màng, sản phẩm của gen MIC2 nằm trên
nhiễm sắc thể X và Y. Kháng nguyên này được phát hiện là có liên quan đến
sự kết dính của tế bào lympho T, do vậy tốt nhất là khi đọc gắn với các dấu ấn
dòng lympho khác. Ngoài ra, nó cũng tham gia vào quá trình di chuyền và
chết theo chương trình. Trong ESFT, CD99 dường như ngăn chặn sự biệt hóa
thần kinh đầu-cuối, góp phần vào sự tăng sinh tế bào và di căn.
- Tuy không đặc hiệu nhưng có hơn 90% SE điển hình dương tính
màng bào tương với kháng nguyên này.
- CD99 dương tính với màng bào tương.
- CD99 giúp chẩn đoán phân biệt SE với một u tế bào tròn khác hay di

căn xương hay gặp ở trẻ em là Neuroblastoma (âm tính với CD99) và nó cũng
âm tính hoặc dương tính rải rác với các sacom giống Ewing. Tuy nhiên trong
Lymphoblastic leukamia, u lympho hoặc sacom tủy cũng dương tính với
CD99 tương tự như SE. Vì vậy, với một u mô mềm có xâm nhập bạch cầu lan
tỏa hay có một nốt tăng sản tổ chức lympho mà chẩn đoán SE có thể không
chính xác nếu chỉ dựa vào CD99.
- Ngoài ra, nó cũng lên với một số sacom khác như: sacom bao hoạt
dịch, sacom xơ...


23

1.4.4.3. FLI-1
- Là protein được sinh bởi tổ hợp gen EWS- FLI-1 gặp trong hơn 80%
trường hợp SE. Nhuộm HMMD dương tính khoảng 70% trường hợp SE, đặc
hiệu hợn CD99. Nó giúp phân biệt SE với một số sarcoma dương tính với
CD99 như sarcoma màng hoạt dịch, sarcoma cơ vân.
- Thường dương tính với các tế bào nội mô và các tế bào máu, bào gồm
các lympho T.
- Nó là một thành viên của ETS (erythroblastosis virus-associated
transforming sequences- những biến đổi gen liên quan đến vi-rút kí sinh
trong hồng cầu) gia đình các yếu tố phiên mã liên kết DNA có liên quan đến
sự gia tăng tế bào và liên kết khối u. Tuy có vài trò quan trọng trong chẩn
đoán các khối u xanh tròn nhỏ đặc biệt là trong SE nhưng nó cũng cần có sự
kết hợp với FISH hoặc RT-PCR để tăng sự chính xác.
1.4.4.4. NKX2-2
- Là một protein sinh ra bởi gen Nkx2-2 nằm trên nhiễm sắc thể số 20.
Gen này là một trong các homobox (gen có khả năng điều chỉnh hoạt động
của các gen khác). Nó tham gia vào biệt hóa hình thái của hệ thần kinh trung
ương, hình thành các tế bào β của tuyến tụy. Ngoài ra, nó cũng tham gia vào

sự kết dính của tế bào. Khi nồng độ Nkx2-2 giảm tế bào có sự tăng kết dính
với nhau và với mô đệm. Điều này được giải thích do nó ức chế protein
zyxin- protein giúp ổn định sợi actin.
- Trong SE, Nkx2-2 tham gia quan trọng trong sự sao chép tự nhiên cần
cho sự chuyển vị EWS / FLI1. Nó được chỉ ra là một yếu tố quan trọng để
phân biệt SE với các u tế bào tròn nhỏ khác có cùng đặc điểm RNA và
protein. Tuy nhiên nó cũng không phải là yếu tố duy nhất ảnh hưởng đến sự
chuyển vị này. Mặt khác, người ta cũng chứng minh được EWS / FLI1 kích
hoạt được Nkx2-2. Điều này cũng giải thích được sự mất liên kết và khả năng
di căn của SE.


24

- Trong SE, khi Nkx2-2 lên trên 5% nhân tế bào u được xem là dương
tính. Theo một nghiên cứu Nkx2-2 có thể dương tính với 93% SE. Tuy nhiên
có thể nó cũng dương tính với một số sarcom bao hoạt dịch, u tế bào nhỏ, u
tuyến tụy. [7], [17], [18]
1.4.4.5. Một số dấu ấn thần kinh
Như đã nói ở trên, đặc điểm biệt hóa thần kinh trong SE được chứng
minh bằng HMMD hoặc bằng siêu cấu trúc. Trong SE người ta có thể tìm
thấy những đặc điểm của thần kinh như nhân dạng hạt dày đặc, bào tương
chứa các vi ống. Về HMMD có thể chứng minh được sự biệt hóa thần kinh
với một số dấu ấn như NSE, S100, CD57, NF và synaptophysin. Trước đây
chỉ cần dương tính với một trong số các dấu ấn trên là có thể chứng minh sự
biệt hóa thần kinh nhưng Schmidt và các cộng sự của ông đã làm nghiên cứu
trên siêu cấu trúc đề xuất là cần phải dương tính với 2 dấu ấn trở lên mới
chứng minh được.
Thực tế tại nghiên cứu chủ yếu nhuộm 3 dấu ấn NSE, S100 và
synaptophysin.

1.4.4.6. Một số dấu ấn khác
Chủ yếu dùng để giúp chẩn đoán phân biệt khi những dấu ấn trên
không đủ như: CD3, CD20, SMA, EMA, CK...
1.4.5. Sinh học phân tử
Trong 99% trường hợp có sự pha trộn phân tử của ESFT liên quan đến
gen EWS (cũng được gọi là EWSR1; nằm trên nhiễm sắc thể 22) và một thành
viên của họ ETS của các yếu tố phiên mã, bao gồm FLI1 (trên nhiễm sắc thể số
11) và ERG (ở nhiễm sắc thể 21). Trong 5% -10% ESFT, EWS được kết hợp
với các thành viên ETS khác như ETV1, ETV4, hoặc E1AF. Mặc dù nó là một
sự kết hợp lộn xộn gen tạo ra các kiểu hình khác nhau trong một số khối u
nhưng sự kết hợp của EWS đến các gen gia đình ETS tạo một kiểu hình duy


25

nhất cho ESFT. Danh sách biến thể của họ ETS rằng các gen có thể thay thế
cho FLI1 tiếp tục phát triển. Bất kể đối tác của ETS tham gia, biến thể không
làm thay đổi kiểu hình khối u.
EWS kết hợp với các gen không ETS ở các loại u khác, chẳng hạn như
khối u tế bào tròn nhỏ desmoplastic, u mô bào xơ dạng mạch máu, sarcoma tế
bào sáng của mô mềm, và sarcom sụn ngoài xương. Vì thế, so với EWS thì
đối tác kết hợp với nó có vẻ đặc hiệu hơn cho khối u.
Trong t (11; 22), các điểm ngắt nhiễm sắc thể thay đổi giữa exon 4
trong gen EWS và exon 6 trong FLI1 gen và sản lượng một số lượng lớn sự
kết hợp EWS-FLI1. EWS-FLI1 là là sự kết hợp gen hỗn tạp nhất trong ung
thư . Sự kết hợp khác nhau của exon từ EWS và FLI1 tạo ra đến 18 loại có
thể có bản ghi âm chimer trong khung nội tuyến EWS-FLI1; Những điều
này đã được gọi là "loại 1", "loại 2", v.v.. Một số báo cáo chỉ ra rằng tính
không đồng nhất của nhiệt hạch có chức năng và ý nghĩa lâm sàng. Báo cáo
rằng các phân nhóm tương ứng với ESFT khu trú và kiểu kết hợp EWS-FLI1

loại 1 thì có tiên lượng tốt hơn các loại khác, đồng thời đây cũng là kiều kết
hợp phổ biến nhất.

Hình 1.7: Các kiểu kết hợp trong ESFT [19]