B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH I TRANG

ĐáNH GIá MứC Độ KIểM SOáT HEN PHế QUảN
ở TRẻ
DƯớI 5 TUổI BằNG PHƯƠNG PHáP DAO ĐộNG
XUNG Ký
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2017


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TH I TRANG

ĐáNH GIá MứC Độ KIểM SOáT HEN PHế QUảN
ở TRẻ
DƯớI 5 TUổI BằNG PHƯƠNG PHáP DAO ĐộNG

XUNG Ký
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s:
CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyn Th Diu Thỳy


HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Định nghĩa hen phế quản.........................................................................3
1.2. Dịch tễ học hen phế quản........................................................................4
1.2.1. Tỷ lệ mắc hen phế quản.....................................................................4
1.2.2. Tỷ lệ tử vong do hen phế quản..........................................................5
1.4. Sinh lý bệnh học hen phế quản................................................................5
1.5. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi..............................................7
1.5.1. Lâm sàng.......................................................................................... 8
1.5.2. Cận lâm sàng.................................................................................... 9
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán .....................................................................10
1.6. Chẩn đoán phân biệt .............................................................................10
1.7. Phân loại theo kiểu hình .......................................................................11
1.8. Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi..................11
1.8.1. Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA...................................12
1.8.2. Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm (ACT)
dùng cho trẻ 4 – 11 tuổi.............................................................................13

1.8.3. Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo TRACK................................14
1.8.4. Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng phương pháp đo dao động
xung ký .....................................................................................................14
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................21
2.1.2. Thời gian nghiên cứu .....................................................................21
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ......................................................21
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................21
2.2. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................21


2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................22
2.2.3. Công cụ nghiên cứu .......................................................................22
2.2.4. Phương pháp và cách tiến hành nghiên cứu................................... 22
2.3. Biến số, chỉ số, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu............................ 24
2.4. Xử lý số liệu .........................................................................................25
2.5. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................26
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................. 27
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ...........................................................27
3.2. Xác định giá trị IOS trong đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ..28
3.2.1. Mức độ kiểm soát hen theo kết quả đo dao động xung ký............. 28
3.2.2. Phân bố sự thay đổi giá trị các thông số IOS với bậc hen.............. 28
3.3. Tìm hiểu mối tương quan trong việc đánh giá mức độ kiểm soát hen
phế quản bằng đo IOS với bộ câu hỏi trắc nghiệm ACT. ............................28
3.3.1. Thang điểm đánh giá mức độ kiểm soát HPQ với ACT................ 28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN......................................................... 29
4.1. Xác định giá trị IOS trong đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản.. 29
4.2. Tìm hiểu mối tương quan trong việc đánh giá mức độ kiểm soát hen
phế quản bằng đo IOS với thang điểm của ACT......................................... 29

DỰ KIẾN KẾT LUẬN................................................................................... 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu ..27
Bảng 3.2: Mức độ kiểm soát hen theo kết quả dao động xung ký .................28
Bảng 3.3: Phân bố sự thay đổi giá trị các thông số IOS với bậc hen .............28
Bảng 3.4: Mức độ mức độ kiểm soát hen phế quản theo điểm ACT............. 28

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Sự thay đổi kháng lực đường dẫn khí ở các tần số khác nhau ............ 15
Hình 1.2: Kháng lực ở các đường dẫn khí .................................................... 16
Hình 1.3: Các thành phần của phản lực đường dẫn khí ................................ 17


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
HPQ

: Hen phế quản

GINA

: Chiến lược toàn cầu phòng chống hen phế quản

ACT

: Bộ câu hỏi trắc nghiệm kiểm soát hen

IOS


: Dao động xung ký (Impulse Oscillometry)

R

: Kháng lực (Resistance)

X

: Phản lực(Reactance)

ERS

: Hiệp Hội Hô Hấp Châu Âu (European Respiratory Society)

ATS

: Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society)

WHO

: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

ISAAC

: Tổ chức Ngiên cứu Quốc Tế về bệnh hen phế quản và dị ứng
(The International Study of Asthma and Allergies in Childhood)

PAF


: Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Acuivating Factor)

Z

: Tổng trở(Impedance)

I

: Cột không khí di chuyển (Inertance)

C

: Điện dung của phổi (Capacitance)

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obtructive Pulmonary Disease)

ACOS

: Hội chứng chồng lấp (Asthma COPD Overlap Syndrome)

Fres

: Tần số cộng hưởng

Ax

: Vùng phản lực



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp phổ biến
nhất ở trẻ em, mọi lứa tuổi đều có thể mắc. Tỷ lệ mắc trung bình ở trẻ em là
10%, con số này có xu hướng tiếp tục gia tăng ở các nước đang phát triển [1].
Khi hen không được kiểm soát, bệnh có thể nặng lên và ảnh hưởng
nhiều đến chất lượng cuộc sống. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên
cứu để tìm ra các phương pháp đánh giá mức độ kiểm soát hen và khẳng định
giá trị của các phương pháp đó như: phương pháp đánh giá kiểm soát triệu
chứng theo chiến lược toàn cầu phòng chống hen phế quản (GINA), bộ câu
hỏi trắc nghiệm kiểm soát hen (ACT). Mỗi phương pháp đều có những ưu
điểm và nhược điểm riêng.
Bộ trắc nghiệm ACT là bộ công cụ thuận tiện, có giá trị theo dõi điều trị
dự phòng hen ở trẻ em. ACT được áp dụng một cách dễ dàng, đơn giản, mất ít
thời gian, đánh giá khá chính xác mức độ kiểm soát hen ở trẻ >4 tuổi và người
lớn, đã được nhiều nghiên cứu chứng minh, nhưng lại không đánh giá được
chức năng hô hấp và phụ thuộc vào chủ quan của người được hỏi
Ở trẻ lớn và người lớn, hô hấp ký là một xét nghiệm thăm dò chức năng
hô hấp được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi mức độ kiểm soát HPQ. Tuy
nhiên, hô hấp ký đòi hỏi sự hợp tác rất nhiều ở bệnh nhân trong khi tiến hành
đo, do đó kỹ thuật này rất khó thực hiện ở trẻ nhỏ , , . Ở trẻ em, đặc biệt trẻ
dưới 5 tuổi, việc chẩn đoán xác định, điều trị và đánh giá mức độ kiểm soát
hen còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng khá chủ quan và các xét
nghiệm đánh giá tổn thương tại đường hô hấp thường không đặc hiệu.
Dao động xung ký (Impulse Oscillometry – IOS) là phương pháp đo trực
tiếp kháng lực (R: resistance) và phản lực (X: reactance) đường dẫn khí. Các
thông số này dao động ở nhiều tần số khác nhau . Đây là kỹ thuật dễ thực



2

hiện, đòi hỏi rất ít sự hợp tác của bệnh nhân do bệnh nhân chỉ cần hít thở bình
thường nên có thể sử dụng để thăm dò chức năng hô hấp ở những trẻ nhỏ
dưới 5 tuổi , . IOS đã được Hiệp Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS) và Hội Lồng
Ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo sử dụng để đánh giá chức năng hô hấp cho
cả người lớn và trẻ em. Với những ưu điểm và tính thiết thực này, IOS được
xem như là một kỹ thuật mới giúp đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí, một
công cụ hữu ích giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở
trẻ dưới 5 tuổi khi mà phương pháp hô hấp ký rất khó để thực hiện ở lứa tuổi
này , . Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ
kiểm soát HPQ bằng IOS ở trẻ dưới 5 tuổi. Chính vì vậy, dựa trên tính ưu việt
của phương pháp đo sức cản đường thở bằng máy IOS, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5
tuổi bằng phương pháp dao động xung ký tại Bệnh viện Nhi Trung
Ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị IOS trong đánh giá mức độ kiểm soát hen phế
quản ở trẻ dưới 5 tuổi.
2. Tìm hiểu mối tương quan trong đánh giá mức độ kiểm soát hen phế
quản bằng đo IOS với thang điểm ACT.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa hen phế quản


3


Những khái nhiệm hoang sơ nhất về HPQ đã xuất hiện từ thời rất xa xưa
vào những năm 1980 trước công nguyên của người Ai Cập cổ đại hay hàng
trăm năm trước ở Trung Quốc. Từ “asthma” bắt nguồi từ tiếng Hy Lạp cổ có
nghĩa là thở gấp, cho đến tận hàng trăm năm sau Sir Wiliam Osler - cha đẻ
của Y học hiện đại phương Tây, lần đầu tiên mô tả bệnh hen phế quản trong
cuốn sách xuất bản vào năm 1892 , .
Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về HPQ, như định nghĩa theo sinh
bệnh học, theo dịch tễ học, theo lâm sàng… nhìn chung các định nghĩa đều
thống nhất các đặc điểm chung nhất đó là tình trạng viêm, phù nề, đường thở
bị thu hẹp và gây nên các triệu chứng lâm sàng.
Định nghĩa về HPQ theo GINA 2017: Hen phế quản là bệnh không đồng
nhất, với đặc điểm cơ bản là viêm mạn tính đường thở. Bệnh được đặc trưng
bởi tiền sử các đợt có các triệu chứng tại đường hô hấp như khò khè, thở gấp,
tức nặng ngực thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng
thông khí thở ra .
Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: Hen phế quản xảy ra ở tất cả
các lứa tuổi nhưng thường bắt đầu từ tuổi thơ ấu. Bệnh đặc trưng bởi tình
trạng tức nặng ngực, khó thở và khò khè thường xuyên tái diễn với mức độ
nặng và tần suất khác nhau giữa các bệnh nhân. Trong cùng một bệnh nhân,
các triệu chứng có thể xuất hiện trong vài giờ hoặc vài ngày. Tình trạng này
dẫn đến viêm các đường dẫn khí và ảnh hưởng đến sự nhạy cảm của các cúc
tận cùng thần kinh trong đường thở làm chúng dễ bị kích thích. Khi bị tác
động, đường dẫn khí bị viêm, phù nề dẫn đến hẹp và giảm lưu lượng khí lưu
thông tại phổi .
1.2. Dịch tễ học hen phế quản
1.2.1. Tỷ lệ mắc hen phế quản
 Trên thế giới


4


Cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ, ô nhiễm môi trường,
biến đổi khí hậu ngày càng trở nên nghiêm trọng đã tác động đến mọi mặt của
đời sống kinh tế xã hội và làm gia tăng đáng kể các bệnh lý của đường hô
hấp, trong đó có hen phế quản.
Theo nghiên cứu mới nhất được công bố tính đến thời điểm tháng tư
năm 2017, trên thế giới có khoảng 130 triệu người bị hen phế quản . Tỷ lệ
mắc hen trên toàn thế giới chiếm khoảng 1 – 18% dân số ở các nước, trong đó
tỷ lệ mắc trung bình ở người lớn là 7,6%, ở trẻ em là 8,4% và con số này có
xu hướng tiếp tục tăng lên, cứ 20 năm tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên gấp 2 – 3 lần
,.
Tỷ lệ mắc và mức độ gia tăng hen phế quản ở các khu vực trên thế giới
là khác nhau, dao động từ 3 – 20%. Tỷ lệ HPQ ở các nước phát triển (như
Hoa Kỳ, Úc, Anh, New Zealand) cao gấp 8 -10 lần so với các nước đang phát
triển. Ở các nước phát triển, nhóm thu nhập thấp có tỷ lệ mắc hen cao hơn
khu vực thành thị .
Tỷ lệ mắc HPQ cũng khác nhau giữa các nhóm tuổi, trẻ dưới 5 tuổi chiếm
4,7%, trẻ 5 – 11 tuổi chiếm 9,6%, trẻ 12 – 17 tuổi chiếm 10%. Phần lớn HPQ ở
trẻ em khởi phát trước 5 tuổi và hơn một nửa xuất hiện trước 3 tuổi .
Ở lứa tuổi trước dậy thì, tỷ lệ HPQ ở trẻ trai cao gấp 3 lần so với trẻ gái,
trong giai đoạn thanh thiếu niên tỷ lệ giữa 2 giới là như nhau và giai đoạn
trưởng thành tỷ lệ ở nữ cao hơn ở nam giới , .
Tổ chức Ngiên cứu Quốc Tế về bệnh hen phế quản và dị ứng ở trẻ em
(ISAAC) đã tiến hành nghiên cứu trên 304.679 trẻ 13 – 14 tuổi tại 106 trung
tâm bao gồm 56 quốc gia trên toàn thế giới và 193.404 trẻ 6 – 7 tuổi tại 66
trung tâm bao gồm 37 quốc gia, nghiên cứu kéo dài hơn 20 năm trải qua 4
giai đoạn cho thấy tỷ lệ khò khè tái diễn ở nhóm tuổi 13 – 14 tăng 0,06%/
năm và nhóm tuổi 6 -7 tuổi tăng 0,13%/ năm , .



5

 Ở Việt Nam
Ở Việt Nam tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có một con số cập nhật
chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắc hen trên cả nước. Tại bệnh viện Nhi Trung
Ương năm 2012, tỷ lệ hen từ 2 – 5 tuổi chiếm 69,68%, từ 5 – 15 tuổi chiếm
28,61%, từ 15 – 18 tuổi chiếm 1,71%, tỷ lệ nam là 63,08% . Theo kết quả
nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hồng Hanh năm 2011, tỷ lệ trẻ em khởi phát
hen trước 5 tuổi chiếm 59%, số trẻ khởi phát hen ở độ tuổi từ 5 – 10 tuổi
chiếm 32%, chỉ có 9% khởi phát sau 10 tuổi .
1.2.2. Tỷ lệ tử vong do hen phế quản
Theo ước tính mới nhất của WHO được công bố vào tháng 12 năm 2016
đã có 383.000 ca tử vong do hen phế quản vào năm 2015 .
1.4. Sinh lý bệnh học hen phế quản ,
Hen là một phức hợp viêm phức tạp có cơ chế bệnh sinh rất đa dạng được
đặc trưng bởi các hiện tượng bệnh lý cơ bản sau:
 Viêm đường hô hấp:
Là quá trình chủ yếu trong cơ chế bệnh sinh của HPQ, hiện tượng viêm
theo cơ chế miễn dịch – dị ứng có sự tà tập trung bất thường của các tế bào
viêm tại đường thở và các thành phần tế bào như:
- Các tế bào gây viêm: Đại thực bào, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái
toan, bạch cầu ái kiềm, dưỡng bào, tế bào T và B.
- Các yếu tố gây viêm, các dị nguyên như là một kháng nguyên vào cơ
thể kết hợp với IgE trên bề mặt dưỡng bào làm thoái hóa hạt giải phóng nhiều
chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát (histamine, serotonin,
bradykinin, thromboxane A2, prostaglandin, leucotrien).
- Các cytokine gây viêm được giải phóng từ Thromboxan A2 đại thực
bào, tế bào B như Interleukin 4, 5, 6 gây viêm dữ dội làm phù nề phế quản và
sung huyết.



6

- Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF): gây co thắt, viêm nhiễm và phù nề
phế quản.
- Các Neuropeptid do các bạch cầu ái toan tiết ra: một số chất trung
gian như MPB (Major Basic Protein), ECP (Eosinophile Cathionic Peptide)
làm tróc biểu mô phế quản, giải phóng các neuropeptide gây viêm như chất P
(substance P), ET1…
 Tăng mẫn cảm đường thở:
Là tình trạng tăng đáp ứng của đường thở với các dị nguyên đặc hiệu và
không đặc hiệu khác nhau, dẫn tới co thắt đường thở. Tuy nhiên tình trạng này
có thể gặp ở cả ngưởi bình thường. Sự thay đổi tính mẫn cảm đường thở có
liên quan đến nhịp ngày đêm của sức cản đường thở.
Tăng tính mẫn cảm đường thở làm mất cân bằng giữa hệ Adrenergic và
hệ Cholinergic dẫn đến tình trạng ưu thế thụ thể α so với β, tăng ưu thế của
GMPc nội bào, biến đổi hàm lượng men phosphodiesterase nội bào, rối loạn
chuyển hóa prostaglandin. Tình trạng này là cơ sở để giải thích sự xuất hiện
cơn hen phế quản do gắng sức, do khói các loại, không khí lạnh và các mùi
mạnh khác.
 Tái tạo lại đường thở:
Do tình trạng viêm mạn tính đường thở, dẫn đến thay đổi cấu trúc và
chức năng đường thở, thay đổi về tế bào và mô bệnh học cấu trúc đường thở
giải thích sự giảm chức năng theo thời gian ở bệnh nhân HPQ. Ở người HPQ,
sự tái tạo đường thở bao gồm:

- Tăng sinh tế bào có chân
- Tăng sinh và phì đại cơ trơn đường thở
- Tăng kích thước và số lượng vi mạch dưới niêm mạc



7

- Phì đại các tuyến dưới niêm mạc
- Xơ hóa dưới biểu mô.
 Co thắt phế quản:
Hậu quả của hiện tượng viêm, tái tạo lại đường thở dẫn đến tình trạng co
thắt phế quản. Đồng thời ở trẻ bị HPQ thụ thể β2 bị suy giảm làm cho men
Adenylcyclase kém hoạt hóa, gây nên thiếu hụt AMPc ở cơ trơn phế quản,
làm cho Caci xâm nhập vào tế bào, đồng thời dưỡng bào bị thoái hóa hạt gây
giải phóng các chất hóa học trung gian gây co thắt phế quản.
Sự rối loạn hệ thần kinh giao cảm làm tăng tiết Cholin kích thích hệ
Cholinergic làm giải phóng các chất trung gian hóa học và tăng AMPc nội bào
gây phản xạ co thắt phế quản.
Chất trung gian hóa học do tế bào viêm tiết ra là Leucotrien có tác dụng
co thắt phế quản rất mạnh.
Prostaglandin, đặc biệt là loại D2 do tế bào mastocyte tiết ra thức đẩy sự
giải phóng histamin từ bạch cầu ái kiềm cũng gây co thắt và gia tăng tính
phản ứng phế quản.
1.5. Chẩn đoán hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi , ,
Để chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi phải phối hợp giữa khai thác bệnh sử,
khám lâm sàng, cận lâm sàng và lưu ý xem xét các chẩn đoán phân biệt khác.


8

1.5.1. Lâm sàng
Yếu tố gợi ý hen
Yếu tố ít gợi ý hen
Có khò khè kèm 1 trong các triệu Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:

chứng:
 Ho
 Khó thở

 Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh
 Ho đơn thuần không kèm khò khè,
khó thở
 Nhiều lần nghe phổi bình thường dù
bệnh nhi có triệu chứng
 Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn
đoán khác
 Không đáp ứng với điều trị hen thử
(thuốc giãn phế quản, các thuốc
phòng ngừa hen)

Và bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
 Triệu chứng tái phát thường xuyên
 Nặng hơn về đêm và sang
 Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc
hay tiếp xúc với khói thuốc lá,
không khí lạnh, thú nuôi…
 Xảy ra khi không có bằng chứng
nhiễm khuẩn hô hấp
 Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị
ứng, chàm da)
 Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị
em ruột) bị hen, dị ứng
 Có ran rít, ran ngáy khi nghe phổi
 Đáp ứng với điều trị hen
Chú ý: Triệu chứng khò khè phải được bác sỹ nhận định chính xác, bởi vì cha

mẹ trẻ có thể nhầm lẫn khò khè với các tiếng thở bất thường khác


9

1.5.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm

Ý nghĩa
Không khuyến cáo thực hiện thường
quy

X-quang ngực

Chỉ định trong trường hợp hen nặng
hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn

đoán khác
Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện
Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn
Xét nghiệm lẩy da hay định lượng
IgE đặc hiệu

cảm với dị nguyên. Xét nghiệm dị
ứng dương tính giúp tăng khả năng
chẩn đoán hen. Tuy nhiên, xét nghiệm
âm tính cũng không loại trừ được hen
Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí

Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh

(nếu trẻ có khả năng hợp tác)

có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế
quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và
200ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không
thể thực hiện được)
Đo kháng lực đường thở chuyên biệt,

Dao động xung ký (IOS)

góp phần vào việc đánh giá giới hạn
luồng khí
Đánh giá tình trạng viêm đường thở

Đo FeNO

không khuyến cáo thực hiện thường

quy
Lưu ý: Chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong
trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng
không loại trừ được hen.
1.5.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây :
1) Khò khè ± ho tái đi tái lại


10

2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao

động xung ký)
3) Có đáp ứng với thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử
(4 – 8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc
4) Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát
5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác
1.6. Chẩn đoán phân biệt , ,
Không phải tất cả các trường hợp khò khè đều là hen. Nên thực hiên
nghiệm pháp giãn phế quản ở các trẻ có khò khè (phun khí dung salbutamol
2,5 mg/lần, 2 – 3 lần liên tiếp cách nhau 20 phút). Nếu trẻ không đáp ứng hay
đáp ứng kém sau 1 giờ, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt sau:


Viêm tiểu phế quản



Viêm mũi xoang



Dị vật đường thở



Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh, rối
loạn vận động khí phế quản, rối loạn chức năng dây thanh âm…)



Chèn ép phế quản (do u trung thất, hạch to, nang phế quản)




Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan



Trào ngược dạ dày thực quản, hội chứng hít tái diễn, dò khí thực
quản



Suy giảm miễn dịch bẩm sinh


11

1.7. Phân loại theo kiểu hình [23], ,
Theo triệu chứng
 Khò khè khởi phát do virus (khò

Theo thời gian
 Khò khè thoáng qua: Triệu

khè gián đoạn): Xảy ra thành

chứng bắt đầu và kết thúc trước 3

từng đợt riêng biệt, thường đi


tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền

kèm với viêm đường hô hấp trên

sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có

do virus và không có triệu chứng

người hút thuốc lá, nhiễm virus

giữa các đợt

tái đi tái lại, không có cơ địa dị

 Khò khè khởi phát do vận động:

ứng

Khò khè xảy ra sau hoạt động thể

 Khò khè kéo dài: Triệu chứng bắt

lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn

đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó

toàn khỏe mạnh
 Khò khè khởi phát do nhiều yếu

 Khò khè khởi phát muộn: Triệu

chứng bắt đầu sau 3 tuổi

tố: Khò khè khởi phat do nhiều
yếu tố như thay đổi thời tiết, vận
động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ
vẫn còn triệu chứng giữa các đợt
khò khè, thường có cơ địa dị ứng
Lưu ý:
-

Kiểu hình khò khè có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị

-

Phân loại theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị
duy trì

-

Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này

1.8. Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi
Hen trở thành một gánh nặng không chỉ cho bệnh nhân, gia đình mà toàn
xã hội. Việc kiểm soát HPQ là một yếu tố then chốt trong quản lý điều trị
những người bệnh hen. Việc điều trị hen không phải hướng tới điều trị khỏi
mà kiểm soát bệnh tốt. Mặc dù HPQ hoàn toàn có thể kiểm soát được nhưng


12


mới chỉ có 5% số bệnh nhân đạt được các tiêu chí kiểm soát bệnh của GINA
(2004) . Kiểm soát hen là một vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân HPQ, là
hoạt động đánh giá mức độ ảnh hưởng của hen có thể quan sát thấy được trên
bệnh nhân hoặc giảm đi hoặc mất đi do điều trị,. Có rất nhiều phương pháp
đánh giá kiểm soát hen như:
1.8.1. Đánh giá mức độ kiểm soát hen theo GINA
Theo GINA kiểm soát hen gồm có 2 vấn đề: Kiểm soát triệu chứng và
các yếu tốt nguy cơ làm kết quả bệnh xấu hơn trong tương lai.
- Kiểm soát triệu chứng là gánh nặng đối với bệnh nhân và là nguy cơ
cho cơn kịch phát, giúp đánh giá tình trạng HPQ của trẻ trong 4 tuần qua
- Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố làm tăng nguy cơ trong tương lai trẻ
sẽ xuất hiện các cơn hen kịch phát, giảm chức năng hô hấp hoặc tác dụng
không mong muốn của thuốc.
Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi theo
GINA gồm 4 triệu chứng xảy ra trong 4 tuần qua như sau:
Triệu chứng lâm sàng
Trong 4 tuần qua, trẻ có:
 Triệu chứng hen ban
ngày hơn vài phút và
hơn 1 lần/tuần
 Hạn chế hoạt động thể

Mức độ kiểm soát triệu chứng
Kiểm soát
tốt

Kiểm soát
Không
một phần kiểm soát


Có Không
□
□

Không có Có
1-2 Có
3-4
Có Không
dấu
hiệu dấu hiệu
dấu hiệu
lực? (ít chạy nhảy,
□
□
nào
chóng mệt mỏi)
 Cần sử dụng thuốc cắt
Có Không
□
cơn hơn 1 lần/tuần? (*) □
 Thức giấc về đêm hoặc Có Không
□
□
ho đêm do hen?
(*): Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao


13

1.8.2. Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng bộ câu hỏi trắc nghiệm (ACT)

dùng cho trẻ 4 – 11 tuổi ,

Hỏi bố mẹ cháu những câu hỏi dưới đây:


14

Đánh giá kết quả: Sau khi cộng điểm 4 câu hỏi do trẻ trực tiếp trả lời
(có thể giải thích cho trẻ) và 3 câu hỏi cho cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ, ta
có thể nhận định:
<20 điểm: Chưa được kiểm soát
≥ 20: Đang được kiểm soát
1.8.3. Đánh giá hô hấp và kiểm soát hen ở trẻ em (TRACK) ,
Bảng đánh giá được thiết kế dành cho:
- Trẻ em dưới 5 tuổi và
- Có tiền sử ít nhất 2 lần khó thở, khò khẻ, ho kéo dài hơn 24 giờ và
- Đã từng được sử dụng thuốc giãn phế quản trước đây hoặc đã được
chẩn đoán HPQ.
1.8.4. Đánh giá mức độ kiểm soát hen bằng phương pháp đo dao động
xung ký (IOS)
1.8.4.1. Lịch sử ra đời của phương pháp dao động xung ký
Dao động xung ký (Impulse Oscillometry – IOS) là một kỹ thuật dao
động bắt buộc được Dubois AB và cộng sự lần đầu tiên mô trên tạp chí
Journal of Applied Physiology, cho đến năm 1993 Jaeger cải tiến và đưa ra
loại máy IOS hiện nay , .
IOS đã được Hiệp Hội Hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society –
ERS) xem là một phương pháp thăm dò chức năng hô hấp thương quy cho cả
trẻ em và người lớn
Năm 2006 Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society – ATS)
cùng ERS đã viết hướng dẫn thăm dò chức năng hô hấp cho trẻ mẫu giáo

trong đó có giới thiệu IOS .
1.8.4.2. Chức năng hoạt động của IOS , ,
Dao động xung ký là phương pháp mới để đo lường thụ động các đặc
điểm cơ học của hệ hô hấp như sức cản và tính giãn nở của đường dẫn khí.


15

Trong phương pháp này, một máy tạo xung động với nhiều tần số (5-35Hz) được
phóng vào đường dẫn khí trong lúc đối tượng hít thở bình thường (thể tích lưu
thông). Sự tương tác với hệ hô hấp sẽ làm thay đổi tính chất các xung động.
Các bộ phận chuyển đổi áp suất (Pressure transducer) và chuyển đổi lưu lượng
(Flow transducer) sẽ ghi nhận và tính ra tổng trở Z (Impedance) của hệ hô hấp.
Sử dụng các thuật toán, người ta tính được kháng lực đường dẫn khí R
(Resistance) và phản lực đường dẫn khí X (Reactance) bao gồm tính giãn nở
E (Elastance) và tính trơ của hệ thống I (Inertia) khi đo R và X.
Với các xung động và tần số khác, người ta có thể khảo sát các bất
thường ở các vị trí của đường dẫn khí lớn và nhỏ.
1.8.4.3. Các thông số IOS , ,
 Kháng lực đường dẫn khí - Rrs (Respiratory resistance): Rrs đo bởi IOS
bao gồm kháng lực ở họng miệng, thanh quản, khí quản, đường dẫn khí
lớn nhỏ, nhu mô phổi và thành ngực.
- Sóng âm ở tần số < 20Hz đi xa hơn tới các đường dẫn khí nhỏ
- Sóng âm ở tần số > 20Hz tới các đường dẫn khí lớn
- R5 là tổng kháng lực của toàn bộ đường dẫn khí ở tần số 5Hz
- R20 là kháng lực của đường dẫn khí lớn ở tần số 20Hz
- Đơn vị đo kháng lực: cmH20/L/s hoặc kPa/L/s

Hình 1.1: Sự thay đổi kháng lực đường dẫn khí ở các tần số khác nhau



16

Hình 1.2: Kháng lực ở các đường dẫn khí
 Phản lực đường dẫn khí – Xrs (Respiratory reactance)
Phản lực đường dẫn khí bao gồm 2 thành phần: Quán tính của cột không
khí di chuyển (Inertance) và điện dung của phổi (Capacitance). Điện dung (C)
được hiểu một cách đơn giản là tính đàn hồi của phổi, ký hiệu là âm, còn quán
tính (I) được ký hiệu là dương.
- Không giống như kháng lực đường thở, phản lực thì phụ thuộc vào tần
số. Vì các đặc tính đàn hồi của phổi chủ yếu nằm ở vùng ngoại vi, tức là
vùng nhận dao động có tần số thấp, nên thành phần điện dung (C) chiếm ưu
thế ở vùng ngoại vi, dẫn đến tổng phản lực của phổi ở vùng này là âm.
- Trong khi đó, ở tần số cao hơn thì quán tính cột khí đi vào (I) ở các
đường dẫn khí lớn chiếm ưu thế và mang giá trị dương.
Giá trị của các âm ở tần số thấp (âm) và cao (dương) cân bằng với nhau.
Phản lực ở tần số 5Hz (X5) phản ánh hiệu quả kết hợp giữa độ đàn hồi
của mô và quán tính, mặc dù ở tần số thấp này độ đàn hồi của mô chiếm ưu


17

thế. Khả năng dự trữ năng lượng của phổi chủ yếu biểu hiện ở đường dẫn khí
nhỏ vì vậy X5 phản ánh sự đàn hồi của đường dẫn khí ngoại vi.
Đơn vị đo phản lực (giống kháng lực): cmH20/L/s hoặc kPa/L/s

Hình 1.3: Các thành phần của phản lực đường dẫn khí
 Tần số cộng hưởng – Fres (Resonant frequency):
Fres được định nghĩa là tần số mà ở đó quán tính của đường thở và điện
dung của phổi ngoại vi cân bằng nhau [Hình 3], nghĩa là ở tần số đó tổng

phản lực bằng 0. Chúng ta không thể phân biệt Fres với một đặc tính cơ học
cụ thể nào của phổi nhưng nó được sử dụng để phân biệt giữa các tần số thấp
(nơi mà thành phần điện dung chiếm ưu thế) và tần số cao (nơi mà quán tính
chiếm ưu thế).
Giá trị bình thường của Fres ở người lớn là 7 – 11 Hz. Ở trẻ em, giá trị
này cao hơn và giảm dần theo tuổi.
Trong các bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế, Fres đều tăng trên ngưỡng
giá trị bình thường. Điều này được lý giải là do phản lực trở nên âm hơn ở các
tần số thấp trong các bệnh này.
 Vùng phản lực – Ax (Reactance area)
Ax còn được gọi là tam giác Goldman “Goldman Triangle” được đặt tên
theo Michael Goldman – người đầu tiên mô tả nó. Ax bao gồm diện tích dưới