MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Một số yếu tố nguy cơ và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2..........................................................................................3
1.1.1. Các yếu tố nguy cơ:........................................................................4
1.1.2. Mô mỡ và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2..........7
1.1.3. Các chỉ số đánh giá kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 12
1.2. Osteocalcin và biến đổi nồng độ osteocalcin ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2........................................................................................14
1.2.1. Nguồn gốc, cấu tạo và bản chất của osteocalcin..........................14
1.2.2. Cơ chế tác dụng của osteocalcin trên tế bào đích.........................17
1.2.3. Điều hòa hoạt động của osteocalcin.............................................19
1.2.4. Giá trị osteocalcin ở người...........................................................20
1.2.5. Osteocalcin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2............................20
1.3. Thay đổi thành phần khối cơ thể và mật độ khoáng của xương ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2......................................................24
1.3.1. Thay đổi thành phần khối cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2...24


1.3.2. Thay đổi mật độ xương và loãng xương ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2...................................................................................25

1.3.3. Các phương pháp đo mật độ xương.............................................30
1.3.4. Đo mật độ khoáng của xương bằng phương pháp hấp phụ tia X
năng lượng kép..............................................................................32
1.3.5. Đo thành phần khối cơ thể qua phương pháp DEXA...................33
1.4. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan
đến đề tài luận án.....................................................................34
1.4.1. Nghiên cứu nước ngoài................................................................34
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.................................................................38
1.4.3. Những vấn đề còn tồn tại.............................................................39
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......40
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng......................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..........................................................40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu......................................................................42
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................42
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................42
2.2.5. Phân tích số liệu...........................................................................53
2.2.6. Đạo đức trong nhiên cứu..............................................................55
2.2.7. Một số hạn chế của đề tài nghiên cứu..........................................55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................57
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu....................................................57
3.1.1. Đặc điểm giữa nhóm chứng và nhóm bị đái tháo đường týp 2 khi
so sánh osteocalcin........................................................................57


3.1.2. Đặc điểm nhóm bệnh đái tháo đường týp 2.................................58
3.2. Nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối cơ thể, mật độ

khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2..................62
3.2.1. Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết thanh ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2...................................................................................62
3.2.2. Đặc điểm về thành phần khối mỡ của nhóm đái tháo đường týp 2....66
3.2.3. Đặc điểm mật độ khoáng của xương và loãng xương ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2......................................................................68
3.3. Mối liên quan giữa osteocalcin huyết thanh, thay đổi thành phần
khối cơ thể, mật độ khoáng của xương với một số đặc điểm bệnh
nhân đái tháo đường týp 2................................................................69
3.3.1. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin với thành phần khối cơ thể và mật
độ khoáng của xương ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2........69
3.3.2. Mối liên quan giữa thành phần khối cơ thể với đặc điểm bệnh
nhân đái tháo đường týp 2.............................................................81
3.3.3. Mối tương quan giữa mật độ khoáng xương với một số đặc điểm
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...........................................................................94
4.1. Đặc điểm chung của nghiên cứu.......................................................94
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh và nhóm chứng........................94
4.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân
đái tháo đường týp 2......................................................................94
4.1.3. Đặc điểm đề insulin, c-peptid và kháng insulin HOMA2-IR.......95
4.1.4. Đặc điểm HbA1c ở nhóm đái tháo đường týp 2...........................96
4.1.5. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân đái tháo đường týp 2.....97
4.2. Nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối cơ thể, mật độ
khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2..................98
4.2.1. Đặc điểm về nồng độ osteocalcin ở nhóm nghiên cứu.................98


4.2.2. Đặc điểm thành phần khối cơ thể ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 100
4.2.3. Đặc điểm mật độ khoáng xương và loãng xương ở bệnh nhân đái

tháo đường týp 2.........................................................................103
4.3. Mối liên quan giữa osteocalcin huyết thanh,
thành phần khối cơ thể, mật độ khoáng của
xương với một số đặc điểm bệnh nhân đái tháo
đường týp 2...............................................................................107
4.3.1. Mối liên qua giữa osteocalcin huyết thanh với thành phần khối cơ
thể, mật độ khoáng của xương và đặc điểm bệnh nhân đái tháo
đường týp2..................................................................................107
4.3.2. Mối liên quan giữa thành phần khối cơ thể với đặc điểm bệnh
nhân đái tháo đường týp 2...........................................................118
4.3.3. Mối liên quan giữa mật độ kháng xương với một số đặc điểm
bệnh nhân đái tháo đường týp 2..................................................126
KẾT LUẬN..................................................................................................134
KIẾN NGHỊ..................................................................................................136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American diabetes association

ASP

: Acylation stimulating protein

BGLAP


: Bone gamma-carboxyglutamic acid-containing protein

BMD

: Bone mineral density (mật độ khoáng của xương)

BMI

: Body Mass index (chỉ số khối cơ thể)

CPRC6A

: G-protein coupled receptor family C group 6 menber A

DEXA

: Dual - Energy X – ray Absorptiometry

DPA

: Dual Photon Absorptiometry

ĐTĐ

: Đái tháo đường

FFA

: Free fat acide


HCCH

: Hội chứng chuyển hóa

HDL-c

: High density lipoprotein-cholesterol

High Resolution

: Quantitative Computed Tomography - HRQTC

HOMA-IR

: Homeostasis model assessment of insulin resistance

IDF

: International Diabetes Federation

IFG

: Impair fasting glucose

IGT

: Impair glucose torance

IL-6


: Interleukin

LDL-c

: Low density lipoprotein-cholesterol

MCP-1

: Macrophages and monocyte chemoattratant protein

MĐX

: Mật độ xương

MHO

: Metabolically healthy obese

MUNW

: Metabolically unhealthy normal weight

NCEP-ATPIII

: National Cholesterol Education Program
-Adults Treatment Panel III

OC


: Osteocalcin


OST-PTP

: Osteotesticular tyrosine phosphatase protein

PAI-1

: Plasminogen activator inhibitor

PTH

: Parathyroxin hormone

QCT

: Quantitative Computed Tomography

QUS

: Quantitative Ultrasound

RAS

: Renin agiotensin systerm

SPA

: Single Photon Absorptiometry


SXA

: Single Energy Xray Absorptiomery

TNFα

: Tumor Necrosis Factor

tOC

: Total Osteocalcin

ucOC

: Undercarboxylated Osteocalcin

WHO

: World Heath Organization (Tổ chức Y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.


Đánh giá tỷ lệ phần trăm khối mỡ theo WHO ............................34

2.1.

Phân loại lipid máu theo theo NCEP-ATP III..............................51

3.1.

So sánh một số đặc điểm nhóm đái tháo đường týp 2 với nhóm
chứng..................................................................................................57

3.2.

Đặc điểm tuổi và giới nhóm đái tháo đường týp 2......................58

3.3.

Đặc điểm thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường týp 2..........59

3.4.

Đặc điểm HOMA2-IR, insulin và c-peptid ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.......................................................................................59

3.5.

Đặc điểm HbA1c của bệnh nhân đái tháo đường týp 2..............60

3.6.


Đặc điểm lipid ở nhóm đái tháo đường týp 2...............................61

3.7.

Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của nhóm đái tháo đường týp 2....61

3.8a. Đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết thanh ở các nhóm nghiên cứu62
3.8b. So sánh nồng độ osteocalcin huyết thanh nhóm tuổi 36 – 55 ở
nhóm chứng và nhóm đái tháo đường týp 2.................................62
3.8c. So sánh nồng độ osteocalcin huyết thanh nhóm tuổi 56 – 65 ở
nhóm chứng và nhóm đái tháo đường týp 2.................................63
3.8d. So sánh nồng độ osteocalcin huyết thanh nhóm tuổi 66 – 81 ở
nhóm chứng và nhóm đái tháo đường týp 2.................................63
3.9.

Một số đặc điểm nồng độ osteocalcin huyết thanh ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2........................................................................65

3.10. Đặc điểm về thành phần khối mỡ của nhóm đái tháo đường týp 2. 66
3.11. Đặc điểm tỷ lệ khối mỡ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.......67
3.12. Đặc điểm khối nạc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2...............67
3.13. Đặc điểm mật độ khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.......................................................................................68


3.14. Tỷ lệ loãng xương của nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2...........69
Bảng

Tên bảng


Trang

3.15. Mối tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với đặc
điểm khối mỡ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2........................69
3.16. Tương quan giữa osteocalcin huyết thanh với thành phần khối
mỡ theo giới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2..........................70
3.17. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với mật độ
khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2...............72
3.18. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh loãng xương ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................72
3.19a. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với tuổi và thời
gian phát hiện bệnh đái tháo đường týp 2....................................74
3.19b. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với tuổi của
giới ở bệnh đái tháo đường týp 2...................................................75
3.20. Liên quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với chỉ số
HbA1c
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.................................................75
3.21. Mối tương quan giữa osteocalcin huyêt thanh với BMI.............77
3.22. Mô hình hồi quy đa biến giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh
với một số đặc điểm bệnh nhân đái tháo đường týp 2................80
3.23. Liên quan giữa đặc điểm khối mỡ cơ thể với HbA1c..................81
3.24. Liên quan giữa tỷ lệ khối mỡ cơ thể với HbA1c..........................81
3.25. Tương quan giữa khối mỡ với đề kháng insulin HOMA2-IR ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................82
3.26. Liên quan giữa khối mỡ cơ thể với thời gian phát hiện đái tháo
đường tý p 2......................................................................................83


3.27. Liên quan giữa tỷ lệ mỡ cơ thể với thời gian phát hiện đái tháo

đường tý p 2......................................................................................84
Bảng

Tên bảng

Trang

3.28. Liên quan giữa khối mỡ cơ thể với tuổi của bệnh nhân đái tháo
đường týp 2.......................................................................................85
3.29. Liên quan giữa tỷ lệ phân bố mỡ cơ thể với tuổi của bệnh nhân
đái tháo đường týp 2........................................................................85
3.30. Tương quan giữa tỷ lệ các vùng phân bố mỡ với thành phần
lipid máu............................................................................................86
3.31. Mối liên quan giữa khối nạc và tổng khối cơ thể với HbA1c ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................87
3.32. Liên quan giữa mật độ khoáng của xương với thời gian bị bệnh
đái tháo đường týp 2........................................................................89
3.33. Mối tương quan đường giữa mật độ khoáng xương với chỉ số
BMI và HOMA2-IR ở bệnh nhân đái tháo týp 2.........................90
3.34. Liên quan giữa mật độ khoáng của xương với chỉ số HbA1c ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................90
3.35. Mô hình tương quan hồi quy tuyến tính đa biến giữa mật độ
khoáng của xương với đặc điểm khối cơ thể....................................93


DANH MỤC HÌNH
Hình
1.1.

Tên hình


Trang

Sự khác biệt về chức năng mô mỡ và rối loạn phân bố mỡ ở
người chuyển hóa mỡ bình thường và rối loạn chuyển hóa mỡ. .8

1.2.

Cách tính HOMA2...........................................................................12

1.3.

Quá trình sản tiết osteocalcin từ tế bào osteoblast......................15

1.4.

Cấu trúc phân tử osteocalcin..........................................................17

1.5.

Các vị trí receptor CPRC6A của osteocalcin trong cơ thể.........18

1.6.

Cơ chế hoạt động của osteocalcin lên chuyển hóa glucose.........21

1.7.

Liên quan giữa xương và tuyến tụy...............................................22


1.8.

Liên quan giữa xương – tuyến tụy và mô mỡ...............................24

2.1.

Biểu đồ tham khảo tính osteocalcin...............................................46

2.2.

Các kít xét nghiệm osteocalcin và đầu đọc ELISA......................47

2.3:

Đo mật độ khoáng của xương.........................................................48

2.4.

Nguyên lý đo mật độ xương và mô mềm......................................49

2.5.

Bảng tính chỉ số HOMA2................................................................52

3.1.

Sự phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi.................................58

3.2.


Đường cong ROC biểu hiện giá trị osteocalcin chẩn đoán phân biệt
ở nhóm đái tháo đường týp 2 và nhóm chứng không mắc bệnh.
.............................................................................................................64

3.3.

Mối tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với khối nạc
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.....................................................71

3.4.

Đường cong ROC biểu thị giá trị chuẩn đoán loãng xương ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................................73

3.5.

Tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với chỉ số
HbA1c ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2....................................76


3.6.

Tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với glucose
máu đói ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.......................................................................77

Hình
3.7.

Tên hình


Trang

Tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với chỉ số đề
kháng insulin HOMA2-IR..............................................................78

3.8.

Tương quan giữa nồng độ osteocalcin huyết thanh với chức năng
tế bào β tụy.........................................................................................79

3.9.

Mối tương quan giữa khối nạc cơ thể theo tuổi của bệnh nhân
đái tháo đường týp 2........................................................................88

3.10. Mối tương quan giữa khối mỡ / khối nạc cơ thể ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2...............................................................................88
3.11. Mối tương quan giữa khối mỡ và tỷ lệ mỡ cơ thể với mật độ
khoáng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.......................91
3.12. Tương quan giữa khối nạc và tổng khối cơ thể với mật độ
khoáng xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.......................92
4.1.

Phân bố các vùng đo mỡ cơ thể bằng phương pháp DEXA............100

4.2.

Biểu thị phân bố các thành phần khối cơ thể bằng phương pháp
DEXA...............................................................................................102



DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1. Sơ đồ cơ chế gây loãng xương trong đái tháo đường týp 2............26
2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu......................................................................56


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) chủ yếu là ĐTĐ týp 2 đang ngày càng gia
tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam do xuất hiện nhiều yếu tố nguy cơ
đặc biệt lối sống hiện đại và tình trạng thừa cân, béo phì. Bệnh gây các biến
chứng mạn tính nặng nề ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, tuổi thọ và
chất lượng cuộc sống; chi phí điều trị bệnh rất tốn kém, là gánh nặng cho bản
thân và gia đình người bệnh, rào cản cho sự phát triển kinh tế và xã hội của
mỗi đất nước .
Ngoài các biến chứng về mạch máu, biến chứng thận, biến chứng mắt,…
thì tăng nguy cơ gãy xương gần đây cũng được xem như là một biến chứng quan
trọng của ĐTĐ týp 2 . Các yếu tố tác động lên quá trình tạo xương giảm ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 cũng như các yếu tố làm tăng quá trình hủy xương lại tăng lên .
Các yếu tố khác như bão hòa mỡ tủy xương và tăng tích lũy các sản phẩn
chuyển hóa cuối cùng của glucose (AGE) cũng có thể liên quan đến chức năng
tế bào xương và nguy cơ gãy xương trong ĐTĐ týp 2 . Các dữ liệu này cho
chúng ta biết ĐTĐ týp 2 có tác động xấu đến cả chuyển hóa xương và nguy cơ

gãy xương.
Mặt khác, ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường biểu hiện thay đổi thành
phần khối cơ thể đó là tăng khối mỡ, giảm khối nạc và giảm các chất
khoáng. Khối mỡ bụng (hay mỡ vùng thân) và tổng lượng mỡ có liên quan
mạnh mẽ đến tình trạng kháng insulin, phát triển bệnh ĐTĐ týp 2 và kiểm
soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã được chứng minh. Tỷ lệ thấp
hơn của thành phần khối cơ thể như chất béo hoặc mô mỡ và tăng khối
lượng nạc có liên quan độc lập với quá trình chuyển hóa glucose và chức
năng tế bào β tụy được cải thiện .


2

ĐTĐ týp 2 chịu tác động của nhiều yếu tố và cơ chế bệnh sinh khá phức
tạp. Osteocalcin là một dấu ấn chu chuyển xương liên quan đến quá trình sinh
xương và hoạt động như một hormone nội tiết có liên quan đến chuyền hóa
glucose [9]. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng osteocalcin giúp tăng cường
độ nhạy insulin ở cơ, trong khi các yếu tố được tiết ra từ cơ như myokine có tác
dụng điều chỉnh chuyển hóa xương. Những phát hiện này cho thấy giữa chuyển
hóa xương và chuyển hóa glucose có liên quan với nhau thông qua hoạt động
của osteocalcin .
Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa osteocalcin và các yếu tố
viêm mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cũng như sự thay đổi thành phần khối
cơ thể ở bệnh bênh ĐTĐ týp 2 đã được đề cập đến [12],[13]. Nhưng tỷ lệ mỡ,
nạc, nồng độ osteocalcin huyết thanh liên quan đến chuyển hóa xương và
ĐTĐ týp 2 còn ít dữ liệu nghiên cứu lâm sàng tại Việt Nam.
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nồng độ
osteocalcin huyết thanh, thành phần khối cơ thể, mật độ khoáng của
xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với 2 mục tiêu:
1.


Xác định nồng độ osteocalcin huyết thanh, thành phần khối cơ thể, mật
độ khoáng của xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

2.

Phân tích mối liên quan giữa osteocalcin huyết thanh, thay đổi thành
phần khối cơ thể, mật độ khoáng của xương với đặc điểm của bệnh nhân
đái tháo đường týp 2.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số yếu tố nguy cơ và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hiệp hội ĐTĐ Mỹ đã định nghĩa:
“Bệnh ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với biểu hiện sự tăng glucose
máu mạn tính do giảm bài tiết insulin của tụy hoặc hoạt động kém hiệu quả của
insulin hoặc phối hợp cả hai, kèm theo thường có rối loạn chuyển hóa lipid và
protid”. Tăng glucose máu mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ là nguyên nhân gây ra
các biến chứng mạn tính: rối loạn chức năng và suy chức năng của các cơ quan
đích đặc biệt là mắt, thận, tim, dây thần kinh, mạch máu...
Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có các đặc điểm sau :
- Bệnh thường khởi phát sau tuổi 40.
- Thường có béo phì.
- Khởi bệnh kín đáo, phát hiện tình cờ, tiến triển từ từ.
- Rất hiếm nhiễm toan ceton.
- Biến chứng xảy ra chậm, biến chứng mạch máu lớn chiếm ưu thế.

- Tiết insulin bình thường hoặc giảm nhẹ.
- Thường tổn thương thụ thể insulin
- Không có kháng thể kháng đảo
- Biến chứng xảy ra chậm
- Glucose máu ≤ 300 mg/dl (16,5 mmol/l).
- Đường niệu ≤ 100 mg/24h
- Glucose máu thường ổn định khi áp dụng một hoặc phối hợp nhiều
biện pháp điều trị như chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc viên hạ
glucose máu.


4

1.1.1. Các yếu tố nguy cơ:
Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2 được phân vào trong bốn
nhóm nguy cơ lớn như nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm
nguy cơ chuyển tiếp (nguy cơ trung gian)
* Các yếu tố gen
Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2 .
Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như
có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ
cao gấp 4 – 6 lần người bình thường (trong gia đình không có nguy cơ bị mắc
bệnh ĐTĐ). Có tới 60% đến 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc bệnh
ĐTĐ týp 2, con bị ĐTĐ thì bố mẹ (hoặc ngược lại – tức là thế hệ cận kề) có
khả năng mắc bệnh tới 40%, nếu mẹ bị mắc ĐTĐ, khả năng con bị mắc cao
hơn so với bố. Nếu cả bố mẹ cùng mắc ĐTĐ thì con có khả năng mắc bệnh
tới 70% .
* Các nguyên nhân về nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc)
Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc. Tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp từ 2 đến 6 lần ở quần thể người Mỹ gốc Phi, gốc Á,

người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người Mỹ bản địa và người da đỏ so với người
da trắng không có nguồn gốc Tây Ban Nha .
Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 50 trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiên
trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2. Khi cơ thể già đi, chức năng
tụy nội tiết cũng bị suy giảm theo và khả năng tiết insulin của tụy cũng bị
giảm. Khả năng tiết insulin của tụy giảm, nồng độ glucose máu có xu hướng
tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của
insulin. Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần


5

thiết của cơ thể, glucose máu khi đói tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh
ĐTĐ týp 2; tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng cao. Đây là một trong số
các yếu tố nguy cơ mà trình độ hiện nay không thể can thiệp được, theo Tạ
Văn Bình, cho thấy có tới 80% người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở lứa tuổi từ 40
đến 60 .
* Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi và lối sống
+ Béo phì
Ở người béo phì, lượng mỡ phân phố ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng
bụng/vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với
hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể dẫn đến sự thiếu insulin
tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi (chủ yếu là mô cơ, mô
mỡ). Trong một nghiên cứu của Wang H. và cộng sự cũng cho rằng béo phì là
một yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 . Do tính kháng insulin cộng với sự giảm
tiết insulin dẫn tới dự giảm tính thấm của màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ
và mỡ, ức chế quá trình phosphorin hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá
trình chuyển hóa carbohydrat thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng
tân tạo đường mới và bệnh ĐTĐ xuất hiện . Điều tra dịch tễ học ĐTĐ quốc gia

Việt Nam cho thấy khi chỉ số BMI là 22,6 đã có liên quan chặt chẽ với người
mắc bệnh ĐTĐ .
+ Ít hoạt động thể lực
Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể
lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose máu ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp,
cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt


6

động thể lực thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58%
tỷ lệ mới ĐTĐ týp 2 .
+ Chế độ ăn
Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người
có chế độ ăn nhiều nhất bão hòa, nhiều carbohydrat tinh chế. Ngoài ra thiếu
hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh
ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi. Ở người già mắc bệnh ĐTĐ có sự
tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hóa như vitamin C,
vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình bổ
sung những chất này đã cải thiện tốt được chuyển hóa glucose.
Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ)
ăn nhiều rau là giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. Chế độ ăn kiêng dành cho
những người bị ĐTĐ không những làm giảm nông độ glucose máu, lipid máu
mà còn giảm thiểu khả năng viêm nhiễm .
+ Các yếu tố khác
Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy bệnh ĐTĐ đang tăng
nhanh ở những nước đang phát triển, đang có tốc độ đô thị hóa nhanh; đó
cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống, các
stress….

* Các yếu tố chuyển hóa và các loại nguy cơ trung gian
Giảm dung nạp glucose lúc đói, giảm dung nạp glucose. Các yếu tố liên
quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, con cháu của những
phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung) .
Ở những người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose, khả năng tiến triển
thành bệnh ĐTĐ thực sự là rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ rối loạn
dung nạp glucose gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi, từ 6,4% ở lứa tuổi 20 –
44 tăng lên 41% ở lứa tuổi 65 – 74. Rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ


7

phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường.
Cách dự phòng hiệu quả bệnh ĐTĐ ở những người có rối loạn dung nạp
glucose vẫn là điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt và tăng cường hoạt động
thể lực. Người ta còn nhận thấy những cặp có tiền sử gia đình ĐTĐ khi kết
hôn sẽ làm tăng nguy cơ bị ĐTĐ lên 26%.
Nhìn chung, ĐTĐ týp 2 là hậu quả của sự tác động qua lại phức tạp
giữa yếu tố gen và các yếu tố lối sống. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp
2 bao gồm các yếu tố không thay đổi được và các yếu tố có thể thay đổi
được .
1.1.2. Mô mỡ và kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.1.2.1. Mô mỡ và kháng insulin
Kháng insulin xảy ra từ giai đoạn tiền ĐTĐ. Ở giai đoạn này insulin
tăng tiết nhằm đáp ứng lượng glucose đưa vào, trong khi các yếu tố nguy cơ
mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng insulin
được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần
lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào β bình
thường vẫn duy trì được nồng độ glucose máu đối bình thường. Rối loạn dung
nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù. Những người có rối

loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau
ăn, do không bù đủ đối với sự kháng insulin. Điều này có thể do mức độ sâu
đậm của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin. Mặc
dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình thường hoặc có
thể chuyển sang ĐTĐ týp 2, loại sau này do giảm tiết insulin. Điều này có thể
là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và / hay là mắc phải do hậu quả lâu
dài của sự tăng glucose máu nhẹ hoặc tăng FFA, thường quy cho ngộ độc
glucose mạn tính và nhiễm độc chất béo .
Các yếu tố khác phối hợp với sự kiểm soát kém glucose máu như là
tăng FFA cũng góp phần. Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, vì phần


8

lớn ĐTĐ týp 2 đều béo phì. Kháng insulin do béo phì được xem là yếu tố góp
phần ở các bệnh và độ nhạy insulin .

Hình 1.1. Sự khác biệt về chức năng mô mỡ và rối loạn phân bố mỡ ở
người chuyển hóa mỡ bình thường và rối loạn chuyển hóa mỡ
Nguồn: theo Goossens G.H. (2017)

Như chúng ta đã biết, béo phì là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển
của bệnh ĐTĐ týp 2 và bệnh tim mạch. Tuy nhiên, hiện nay người ta nhận ra
rằng một phần nhỏ các cá nhân có giảm nguy cơ tim mạch mặc dù bị béo phì.
Có nghịch lý khác là, khối nạc được báo cáo có nguy cơ cao biến chứng tim
mạch. Các phân nhóm riêng biệt của cá nhân được gọi là trọng lượng bình
thường không lành mạnh về sức khoẻ (MUNW: metabolically unhealthy
normal weight) và mỡ lành mạnh về mặt chuyển hoá (MHO: metabolically



9
healthy obese). Mặc dù sự liên quan đến lâm sàng của các phân nhóm này
vẫn còn tranh cãi, bằng chứng cho thấy vai trò của mô mỡ trắng là dẫn đến sự
phát triển của các kiểu hình khác nhau này. Các nghiên cứu đã cho ta biết về
các đặc tính phân tử và trao đổi chất của mô mỡ trắng liên quan đến MUNW và
MHO. Đặc biệt, mối liên hệ giữa các kho chứa mô mỡ trắng khác nhau, sự xâm
nhập của tế bào miễn dịch và sản xuất adipokin với MUNW và MHO. Hơn
nữa, những hiểu biết phân tử gần đây được thực hiện bằng công nghệ gen cho
thấy rằng các quá trình như phosphoryl oxy hoá, sự phân huỷ các chuỗi acid
amin, và quá trình β oxy hóa acid béo khác nhau giữa các kiểu hình này. Điều
này cung cấp bằng chứng cho thấy chức năng của mô mỡ trắng có liên quan
chặt chẽ với nguy cơ tim mạch độc lập với chứng béo phì và do đó đóng góp
vào sự phát triển của MUNW và MHO. Các hiểu biết phân tử về vai trò mô mỡ
trắng trong cơ thể ở những người trọng lượng bình thường không lành mạnh về
sức khoẻ và những người béo phì khỏe mạnh .
1.1.2.2.Vai trò nội tiết của mô mỡ trong đề kháng insulin
Hiện nay mô mỡ được biết là nơi tiết ra nhiều loại peptide khác nhau có
hoạt tính sinh học đó là những adipokine có tác dụng tại chỗ
(autocrine/paracrine) cũng như toàn thân (endocrine) . Ngoài các biểu hiện
trên, mô mỡ còn có nhiều thụ thể đáp ứng với các hormone truyền thống đến
từ các tuyến nội tiết cũng như từ hệ thần kinh trung ương. Như vậy, ngoài
chức năng dự trữ và phóng thích năng lượng, mô mỡ còn có chức năng như
một bộ máy chuyển hoá cho phép thông tin đến các cơ quan xa kể cả hệ thần
kinh trung ương. Thông qua mạng tương tác này, mô mỡ tham dự vào các tiến
trình sinh học khác nhau bao gồm chuyển hoá năng lượng, chức năng thần
kinh nội tiết và chức năng miễn dịch. Về chức năng nội tiết, khi mô mỡ gia
tăng hoặc béo phì nhất là lắng đọng mỡ ở nội tạng thường đi liền với đề
kháng insulin, tăng glucose máu, rối loạn lipid, tăng HA, tình trạng tiền viêm,



10

tiền tắc mạch. Béo phì gây nhiều nguy cơ bệnh tật tỷ lệ song song với hội
chứng chuyển hoá. Ngày nay đã rõ mô mỡ là một cơ quan nội tiết và chuyển
hoá chủ động cao, một cơ quan phức tạp. Ngoài các hormone được tiết từ tế
bào mỡ như leptin, adiponectin, các cấu chất khác của mô mỡ (mô liên kết,
thần kinh, các tế bào mạch máu đệm, các tế bào miễn dịch) còn tiết ra nhiều
chất protein khác Những protein tiết ra từ mô mỡ :
1) Protein của hệ thống renin angiotensin (RAS): Nhiều protein của hệ
RAS được sản xuất từ mô mỡ, các chất này được tiết chủ yếu
ở mô mỡ nội tạng hơn là dưới da. RAS của mô mỡ là cầu nối tiềm tàng giữa
béo phì và tăng huyết áp. Ức chế RAS hoặc với ức chế men chuyển hoặc với
đối kháng thụ thể AT1 làm giảm trọng và cải thiện tình trạng đề kháng insulin ở
loài gặm nhấm. Đã có một số nghiên cứu ghi nhận ức chế men chuyển có tác
dụng ngăn chặn bệnh ĐTĐ.
2) IL-6: IL-6 là một cytokine khác, sự hiện diện của nó đi liền với béo
phì và đề kháng insulin. Thụ thể IL-6 tương đồng với thụ thể leptin. IL-6
được tiết ra ở mô mỡ nội tạng gấp 2 đến 3 lần so với sự tiết ở mô mỡ dưới da.
IL-6 tăng báo hiệu ĐTĐ týp 2 và bệnh lý tim mạch, thực nghiệm tiêm IL-6
gây tăng lipid, glucose máu và đề kháng insulin, IL-6 làm giảm tiết
adiponectin, do những tác dụng này chứng tỏ IL-6 có vai trò gây bệnh béo phì
và đề kháng insulin.
3) TNFα. Ở mô mỡ TNFα được tiết ra từ tế bào mô mỡ và tế bào mạch
máu đệm. TNFα được tiết ra ở mô mỡ dưới da nhiều hơn mô mỡ nội tạng. Các
nghiên cứu gần đây cho thấy TNFα có vai trò trong bệnh sinh béo phì và đề
kháng insulin. TNFα. có tác động lên hoạt động chuyển hoá ở mô mỡ và gan.
4) MCP-1 (Macrophages and monocyte chemoattratant protein): MCP1 được tiết ra ở mô mỡ là một chemokine lôi kéo monocyte gây phản ứng
viêm. MCP-1 có tác dụng tại chỗ và tác dụng kiểu nội tiết. MCP-1 góp phần



11

trực tiếp vào sự đề kháng insulin. Tăng MCP-1 đi liền với sự tăng monocyte
và tăng tân sinh nội mạc mạch máu, góp phần gây xơ vữa.
5) PAI-1 (chất ức chế hoạt hoá plasminogen: Plasminogen activator
inhibitor): Là một protein của hệ cầm máu và tiêu fibrin được tiết ra từ tế bào
mỡ. PAI-1 còn có vai trò trong nhiều tiến trình sinh học khác nhau như tân
sinh mạch máu, gây xơ vữa. PAI-1 được tiết từ nhiều loại tế bào trong mô mỡ,
nhất là mỡ nội tạng hơn hà mỡ dưới da. PAI-1 có thể góp phần gây béo phì,
đề kháng insulin và có thể là mối liên kết gây bệnh giữa béo phì và bệnh tim
mạch.
6) Adiponectin. Adiponectin có tương quan nghịch với đề kháng
insulin và tình trạng viêm, adiponectin giảm ở các trường hợp đề kháng
insulin do béo phì hoặc do rối loạn lipid máu, sử dụng adiponectin cải thiện
các tình trạng này. Ngược lại adiponectin tăng khi sự nhạy cảm insulin
được cải thiện do giảm cân hoặc điều trị với các thuốc làm nhạy cảm
insulin. Trong mạch máu adiponectin ức chế sự dính monocyte, ức chế sự
chuyển đại thực bào thành tế bào bọt và giảm tăng sinh tế bào cơ trơn do
đáp ứng với yếu tố tăng trưởng. Adiponectin là một hormone duy nhất của
mô mỡ có tác dụng chống lại bệnh ĐTĐ týp 2, chống lại hiện tượng viêm
và chống xơ vữa.
7) Adipsin và ASP (protein kích thích acyl hoá: acylation stimulating
protein): Cả adipsin lẫn ASP đều tăng cùng với béo phì, đề kháng insulin, rối
loạn lipid và nguy cơ tim mạch.
8) Resistin: Resistin được tiết từ mô mỡ nội tạng gấp 15 lần so với mỡ
dưới da. Ở người béo phì resistin tăng trong máu. Resistin tăng gây đề kháng
insulin và ngược lại.
9) Leptin: Được phát hiện năm 1994 ở chuột. Leptin là một hormone
với cấu tạo protein có vai trò quan trọng trong sự điều hòa trọng lượng cơ



12

thể, chuyển hóa và chức năng sinh sản. Leptin được tiết ra chủ yếu từ mô
mỡ, nồng độ leptin tiết tỷ lệ với khối lượng mô mỡ, tình trạng dinh dưỡng
và mô mỡ dưới da tiết nhiều leptin hơn là mô mỡ nội tạng đặc biệt là mô
mỡ vùng bụng. Leptin tác động lên thụ thể vùng dưới đồi nhằm điều chỉnh sự
thèm ăn để đạt được sự cân bằng nội sinh. Trong bệnh béo phì, tương tự như
sự đề kháng insulin ở bệnh ĐTĐ týp 2, có sự nhạy cảm với leptin giảm, dẫn
tới không có khả năng phát hiện được cảm giác no.
1.1.3. Các chỉ số đánh giá kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
+ Chỉ số HOMA-IR: (homeostasis model assessment of insulin
resistance)
- Tính chỉ số kháng insulin: HOMA – IR
HOMA – IR = {Nồng độ insulin huyết tương lúc đói (μU / ml) × Nồng
độ glucose máu lúc đói (mmol / L)} / 22,5.
- HOMA2-IR, HOMA2- β% và HOMA2 – S%: được sử dụng trong
phần mền máy tính do Trường Đại Học OXFORD – Anh cung cấp.

Hình 1.2. Cách tính HOMA2
Mô hình HOMA cập nhật, còn được gọi là HOMA vi tính hóa hay
HOMA2 được Đại học Oxford (Anh) xây dựng nhưng có các ưu điểm hơn
HOMA1: HOMA2 tính toán bằng chương trình vi tính các phương trình


13

không tuyến tính gốc của mô hình một cách chính xác hơn. HOMA2 còn tính
đến kháng glucose của gan (giảm tác dụng của tăng glucose máu ức chế sản
xuất glucose ở gan) và kháng glucose ở ngoại vi (giảm tác dụng của tăng

glucose máu kích thích hấp thụ glucose vào cơ và mô mỡ). HOMA2 cũng tính
đến sự tăng bài tiết insulin đáp ứng với nồng độ glucose máu từ 10 mmol/l trở
lên và thải glucose qua thận. Mô hình có thể sử dụng insulin toàn phần hoặc
insulin đặc hiệu, c- peptid có thể thay thế cho insulin.
- Đề kháng insulin khi HOMA lớn hơn tứ phân vị của nhóm chứng.
Các giá trị của chỉ số HOMA ở người bình thường có tính chất tham khảo ở
các nghiên cứu: 1.04 ± 0,18 (New Zealand), 3.42 ± 3,14 (Turkey).
+ Chỉ số QUICKI
Chỉ số QUICKI được tính theo công thức của Kazt và cộng sự (2000)
Chỉ số QUICKI = 1/Log {insulin (µU/ml) + glucose (mmol/l)}. Đánh giá đề
kháng insulin: QUICKI index = 1/{logI0(µU/ml) + logG0(mg/dl)} WHO qui
định có đề kháng insulin khi QUICKI <Ā - 2SD ở nhóm chứng. Một số chỉ số
QICKI ở người bình thường ở một vài nghiên cứu có tính chất tham
khảo như sau: 0,389 ± 0,054 (Nhật), 0,42 ± 0,01 (New Zealand), 0,382 ±
0,007 (US), 0,339 ± 0,004 (Turkey) .
+ Chỉ số nhạy insulin: (Tỷ số giữa nồng độ glucose máu và insulin
máu: I0/G0 và I2/G2)
Người ta đánh giá dựa vào đáp ứng tiết insulin thừa sớm trong 30 phút
ñầu của NPDNG đường uống và sự thay đổi của tỷ I30/G30 so với nhóm
chứng. Hoặc có tác giả dùng tỉ số giữa nồng độ glucose lúc đói và nồng độ
insulin, tỉ số này thường là một hằng số và kết quả cũng so với nhóm chứng.
Có nghiên cứu cho rằng HOMA đáng tin cậy hơn QUICKI và tỉ I/G. Nhưng
có nghiên cứu lại cho kết quả ngược lại là sự tương quan giữa QUICKI và