CHUYÊN ĐỀ VIÊM GAN
Viêm gan là gì?
Viêm gan là tình trạng gan bị viêm và sưng phồng, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng
như xơ gan hay ung thư gan. Viêm gan diễn tiến dưới 6 tháng được gọi là viêm gan cấp, còn
trên 6 tháng thì được gọi là viêm gan mạn. Bệnh cảnh lâm sàng, diễn tiến và cách điều trị thay
đổi tùy theo từng nguyên nhân.
Chẩn đoán xác định





Chẩn đoán viêm gan chủ yếu dựa vào sự tăng men transaminase (AST, ALT)
Lâm sàng: Các biểu hiện lâm sàng điển hình gợi ý đến viêm gan như vàng da, đau hạ
sườn phải chỉ xảy ra khoảng 25% các trường hợp. Đa số bệnh nhân không có triệu chứng
rõ ràng, chỉ phát hiện tình cờ khi làm xét nghiệm.
Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan
 Tăng men transaminase là tiêu chuẩn quan trọng nhất để chẩn đoán viêm gan.
Men gan có thể tăng cao hơn 1000U/L trong giai đoạn viêm cấp hay các đợt
bùng phát của viêm gan mạn.
o Tỉ số De Ritis: O/P= AST/ALT
o Trong viêm gan virus cấp, thường ALT tăng cao hơn AST ( O/P <1)
o Trong viêm gan do rượu hay viêm gan mạn tiến triển sang xơ gan, AST
tăng cao hơn ALT ( O/P>1)
 LDH có thể tăng trong một số trường hợp viêm gan do thuốc
 Bilirubin: tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp khi có biểu hiện vàng da
 Phosphatase kiềm có thể bình thường hoặc tăng khi có tắc mật
 GGT thường tăng trong viêm gan do rượu, gan nhiễm mỡ, viêm gan do một số
thuốc như acetaminophen, phenytoin,..
 Điện di protein có thể bình thường trong viêm gan cấp, có giảm albumin và tăng

gamma-globulin trong viêm gan mạn tiến triển sang xơ gan. Trong viêm gan tự
miễn, đỉnh gamma-globulin tăng cao.
 Chức năng đông máu, đặc biệt là TQ có thể bình thường hoặc rối loạn nhẹ nhưng
cũng có khi rối loạn nặng trong đợt viêm gan bùng phát hoặc vàng da kéo dài.
 Sinh thiết gan: không bắt buộc thực hiện trong giai đoạn viêm cấp ngoại trừ khó
chẩn đoán hay cần tìm thêm nguyên nhân. Trong giai đoạn mạn, cần sinh thiết
gan để đánh giá mức độ viêm- hoại tử tế bào gan và giai đoạn xơ hóa gan. Ngoài
ra còn giúp xác định một số nguyên nhân như gan nhiễm mỡ, nhiễm sắt, nhiễm
đồng,..




 Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chỉ có giá trị giúp phân biệt viêm gan cấp,
viêm gan mạn trên hình thái học và chủ yếu để loại trừ các trường hợp tắt mật
ngoài gan khi có vàng da.
Các xét nghiêm chẩn đoán nguyên nhân
 Viêm gan virus: mỗi loại virus có các dấu ấn huyết thanh chuyên biệt
 Viêm gan tự miễn: kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA),
kháng thể kháng tiểu thể gan-thận (anti-LKM), anti-actin, SLA,..
 Bệnh Wilson: Ceruloplasmin máu giảm, đồng trong nước tiểu tăng cao
 Bệnh ứ sắt mô: Fe huyết thanh tăng, Ferritin tăng, độ bão hòa transferin tăng,
khả năng gắn kết
sắt toàn phần tăng
 Bệnh thiếu alpha1-antitrypsin: giảm alpha1-antitrypsin

Nguyên nhân viêm gan
Thường gặp nhất là viêm gan do virus, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như viêm
gan do vi trùng, ký sinh trùng, viêm gan do rượu, NASH, viêm gan do thuốc, viêm gan do độc
chất, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, bệnh ứ sắt mô, bệnh gan do thiếu alpha1-antitrypsin.

Viêm gan do virus
Ngoài các loại virus viêm gan A, B ,C ,D, E, còn có các virus khác cũng gây viêm gan
như CMV, EBV,...
 Việc chẩn đoán dựa vào kết quả các dấu ấn huyết thanh chuyên biệt cho từng loại
virus.
Viêm gan virus A
Viêm gan virus A lây qua đường ăn uống, chỉ gây viêm gan cấp mà không bao giờ diễn
tiến sang viêm gan mạn
Đa số trường hợp tự khỏi nhưng có khoảng 0,1%-0,8% có thể bị viêm gan bùng phát dẫn
đến tử vong
Huyết thanh chẩn đoán:
o Anti-HAV IgM: nhiễm cấp
o Anti-HAV IgG: đã miễn nhiễm


A.
−
−
−


B. Viêm gan virus B
− Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ mắc viêm gan B rất cao. Cứ khoảng 8 người sẽ có 1 người
mắc viêm gan B mạn.
− Viêm gan virus B lây qua đường máu, tiếp xúc qua da niêm, quan hệ tình dục và lây từ
mẹ sang con trong lúc sinh.
− Diễn tiến của viêm gan virus B tùy thuộc vào tuổi khi bị nhiễm. Nếu bị nhiễm lúc sơ sinh
hay dưới 10 tuổi, hầu hết bệnh nhân sẽ mang virus mạn tính; còn nếu bị nhiễm ở tuổi
trưởng thành, 80% trường hợp sẽ khỏi bệnh và 20% chuyển sang nhiễm mạn tính.



− Các dấu ấn huyết thanh của virus B


HBsAg (Hepatitis B surface antigen): là kháng nguyên bề mặt của HBV, là dấu ấn xác nhận đang
nhiễm HBV. HBsAg xuất hiện trong huyết thanh 1-10 tuần sau khi tiếp xúc cấp với HBV, xuất hiện
trước khi có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn
nhiễm cấp, HBsAg sẽ biến mất sau 4-6 tháng. Nhiễm HBV mạn khi HBsAg xuất hiện kéo dài trên
6 tháng. Ơ những người nhiễm mạn, tỷ lệ mất HBsAg khoảng 0.5% mỗi năm.
Anti HBs (HbsAb): Sự xuất hiện Anti HBs chứng tỏ bệnh nhân đã miễn nhiễm với HBV.
Hầu hết Anti HBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg biến mất. Một số bệnh nhân anti HBs không xuất
hiện ngay sau khi HBsAg biến mất mà chỉ xuất hiện sau giai đoạn cửa sổ (window period) kéo
dài vài tuần hay vài tháng. Vì vậy, trong giai đoạn này HBsAg âm, Anti HBs âm chỉ có IgM antiHBc dương là một dấu ấn cho thấy đang nhiễm cấp

HBcAg (Hepatitis B core antigen): là kháng nguyên chỉ hiện diện trong tế bào gan bị nhiễm,
không tìm thấy trong huyết thanh.
Anti HBc hiện diện trong huyết thanh chứng tỏ có tiếp xúc HBV tức đã từng nhiễm trong quá
khứ hay đang nhiễm HBV. Anti HBc chỉ được tạo ra khi nhiễm HBV, không tạo ra được khi
chủng ngừa. Có 2 loại Anti HBc là IgM và IgG.


Anti HBc IgM xuất hiện trong giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn
(exacerbations of chronic hepatitis B).
Anti HBc IgG xuất hiện trong giai đoạn nhiễm mạn cùng với sự hiện diện của HBsAg hay
tồn tại kéo dài cùng với sự hiện diện của Anti HBs ở những bệnh nhân nhiễm HBV hiện đã miễn
nhiễm hay đã lành. Chúng ta có thể tóm lại như sau :
§ Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
§ Anti HBc Ig M (+), IgG (+): đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn
§ Anti HBc Ig G(+), Anti HBs (+) : đã lành hay đã miễn nhiễm.
§ Anti HBc Ig G(+), HBs Ag(+) : nhiễm HBV mạn.

Anti HBc xuất hiện đơn độc
Anti HBc (+) đơn độc nghĩa là khi tất cả các dấu ấn huyết thanh khác như HBsAg, AntiHBs
đều âm tính ngoại trừ Anti HBc dương tính.
Có thể xảy ra trong 4 trường hợp sau :
1-

Dương giả

2-

Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+).

3- Anti HBc là dấu ấn của nhiễm HBV mạn. Trong trường hợp này, HBsAg đã giảm dưới
ngưỡng phát hiện nhưng HBV DNA vẫn phát hiện được trong huyết thanh (ở ngưỡng rất thấp)
và trong gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan có thể tăng nhẹ kéo dài không giải thích được. Anti
HBs không được tạo ra. Tình huống này thường gặp ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao và ở
những người đồng nhiễm HIV hay HCV.
4- AntiHBc là dấu ấn miễn nhiễm. Trong trường hợp này, HBsAg đã biến mất, Anti HBs đã
xuất hiện nhưng sau nhiều năm nồng độ AntiHBs đã giảm dưới ngưỡng phát hiện. Anti HBs sẽ
xuất hiện trở lại sau một liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại.


HBeAg là dấu ấn sự nhân đôi của HBV.
Anti-HBe là kháng thể chống kháng nguyên HBeAg.
HBV-DNA (+) thể hiện sự nhân lên của HBV.


Chuyển đổi huyết thanh HBeAg sang Anti HBe (HBeAg (+) trở nên (-) và anti HBs (-) trở nên (+))
chứng tỏ HBV ngưng nhân đôi kèm với giảm nồng độ HBVDNA huyết tương và sự thuyên giảm
bệnh gan.

Một số bệnh nhân HBV vẫn nhân đôi mặc dù đã có sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg là
do HBV bị đột biến tiền lõi ( pre-core mutation) gọi là HBV thể đột biến . HBV loại này không sản
xuất được HBeAg mặc dù HBV vẫn nhân đôi. HBV không đột biến gọi là HBV thể hoang dại ( wild
type). Tóm lại :
§ HBeAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại đang nhân đôi
§ HBeAg (-), Anti HBe (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến đang nhân đôi.
C. Viêm gan virus C
− Chủ yếu lây qua đường máu và tiếp xúc da niêm. Mức độ lây do quan hệ tình dục
và mẹ truyền sang con ít hơn
− Gần 90% trường hợp viêm gan virus C đều chuyển sang nhiễm mạn tính. Diễn
tiến sang xơ gan càng nhanh nếu bệnh nhân uống rượu nhiều, béo phì và đồng
nhiễm virus viêm gan B
− Chưa có vaccine phòng ngừa nhưng việc chữa trị khả quan hơn so với viêm gan
B mạn tính
− Xét nghiệm chẩn đoán:
o Anti-HCV: đã nhiễm
o HCV RNA: đang hiện diện và sao chép
o Genotype: 1-6
− Anti HCV (+) và HCV RNA (+) không thể kết luận cấp hay mạn
o
Vài bệnh nhân nhiễm mạn sản xuất IgM anti –HCV ngắt quãng
o
Không phải tất cả bệnh nhân nhiễm cấp sản xuất IgM anti-HCV