ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH
------------
NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT
 Hầu hết các cách đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh trên những BN nặng đều dựa vào các hệ
thống thang điểm (HTTĐ). Các HTTĐ này đã và đang được phát triển bởi sự phát hiện ra các thông số
sinh lý và dân số học mà khi được áp dụng thuật toán sẽ đưa ra được nguy cơ tử vong chủ yếu.
 Hầu hết các HTTĐ này được rút ra từ phân tích hồi quy đa biến áp dụng cho các dữ liệu lâm sàng lớn
nhằm phát hiện những yếu tố thích hợp nhất cho dự đoán tử vong. Sự áp dụng tiền cứu ở những mẫu
dân số BN khác nhau làm cho các HTTĐ có giá trò hơn.
 Những thành phần lý tưởng của 1 HTTĐ là các dữ liệu thu thập được trong quá trình điều trò BN hàng
ngày, đó là các dữ liệu có thể dễ dàng đo đạc, khách quan và có thể sử dụng lại được.
 Các HTTĐ áp dụng rộng rãi nhất ở người lớn hiện nay là hệ thống APACHE, MPM, SAPS.
 HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh được sử dụng khi tiến hành các thử nghiệm lâm sàng trên các nhóm
BN (nhằm chuẩn hóa và so sánh với nhóm nghiên cứu), điều hành công tác của khoa HSTC (nhằm
hướng dẫn sử dụng nhân lực và ngân quỹ) và đánh giá hiệu qủa công tác (nhằm so sánh việc sử dụng
thời gian hoặc đánh giá thành tích thi đua giữa các nhóm nhân viên).
 Việc sử dụng thang điểm trong việc chăm sóc từng BN thì còn bàn cãi; trong 1 vài nghiên cứu, sự xác
đáng của các HTTĐ này không hơn gì so với ý kiến của cá nhân thầy thuốc .
Các HTTĐ đánh giá độ nặng của bệnh đã được phát triển để cung cấp tiên lượng sống còn cho
những nhóm các BN nặng được nhập vào HSTC. Mục tiêu của chương này là xem xét lại nền tảng
khoa học cho các hệ thống này và lập ra các khuyến cáo về việc sử dụng chúng. Trong khi người
ta ngày càng nhận ra sự hữu ích trong việc đánh giá và so sánh các dân số BN với các tình trạng
bệnh nặng khác nhau, thì việc sử dụng chúng để tiên lượng kết qủa điều trò cho từng cá nhân BN
thì còn bàn cãi và chưa giải quyết được.
MỤC ĐÍCH CỦA CÁC HTTĐ
Các HTTĐ về độ nặng của bệnh có 4 mục đích chính:
1. Các HTTĐ phải được sử dụng trong những thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT) và
những nghiên cứu về lâm sàng khác.
2. HTTĐ nhằm xác đònh mức độ nặng của bệnh, giúp ích cho công tác quản lý điều hành bệnh
viện như việc đưa ra các quyết đònh về nhân lực và ngân quỹ.
3. HTTĐ còn nhằm đánh giá hiệu qủa công tác tại một khoa HSTC và so sánh chất lượng chăm

sóc của các HSTC khác nhau và trong cùng khoa HSTC ở những thời điểm khác nhau (đánh
giá sự ảnh hưởng của những thay đổi có kế hoạch trong HSTC lên kết quả điều trò BN như thay
đổi số giường, tỉ lệ nhân viên và chiến lược điều trò).
4. Đánh giá tiên lượng của từng cá nhân BN theo thứ bậc nhằm giúp đỡ gia đình và người chăm
sóc trong việc quyết đònh chăm sóc BN trong khoa HSTC.
Những lý thuyết nền tảng chung cho việc sử dụng các HTTĐ về độ nặng của bệnh là các biến
thiên lâm sàng (có thể đánh giá ở HSTC để tiên lượng sinh tồn) và các kết quả khác nhau cho các
BN nặng. Lý thuyết này dựa trên những quan sát cho thấy rằng sự xuất hiện các bệnh nền mãn
1
tính tăng theo tuổi và những bất thường sinh lý nặng tăng dần ở các BN nặng kết hợp với sự
tăng tỷ lệ tử vong. Các HTTĐ đã được phát triển bằng cách kết hợp các thay đổi lâm sàng thích
hợp để đạt được tiên lượng về nguy cơ tử vong. Ở giai đoạn đầu của quá trình phát triển này, các
thang điểm về độ nặng của bệnh được đánh giá lúc mới vào HSTC và 24 giờ sau khi nhập vào
HSTC để có thể tiên lượng tỷ lệ tử vong. Gần đây hơn những thang điểm này được đánh giá qua
một giai đoạn tại HSTC để cho một đánh giá cập nhật về tỷ lệ tử vong bệnh viện.
Quan trọng là phải chú ý rằng các HTTĐ đã được phát triển dựa trên những dữ liệu từ BN đã được
nhập vào HSTC mà không phải từ nhóm BN cần sàng lọc để nhập vào HSTC. Trong khi đó trên
lý thuyết các HTTĐ về độ nặng của bệnh có thể được dùng làm tăng tính chính xác của quyết đònh
chọn lựa ưu tiên dựa trên sự đúng mức việc nhập vào HSTC, thì việc tái xác đònh công thức của
các phương pháp chấm điểm cũng cần thiết để phản ánh tốt hơn dân số BN được sàng lọc xuất
hiện. Hiển nhiên là nguồn lực HSTC phải được tập trung vào những BN có thể hưởng được nhiều lợi
ích nhất từ các chăm sóc HSTC. Tuy nhiên cho đến hiện nay chưa có 1 báo cáo nào về việc sử
dụng các HTTĐ hỗ trợ trong những quyết đònh liên quan đến sự nhập HSTC hợp lý.
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA HTTĐ: NHỮNG QUAN TÂM VỀ PHƯƠNG PHÁP LUẬN
Hầu hết các HTTĐ về độ nặng của bệnh dùng trong chăm sóc BN nặng được áp dụng cho hầu hết
hoặc tất cả BN nhập vào HSTC.
Ở chương này các HTTĐ được thiết kế đặc biệt để tiên lượng kết quả của các bệnh nặng. Đầu tiên
sự chọn lựa khác nhau về sinh lý và lâm sàng dựa trên đánh giá ban đầu của BS lâm sàng, xem
xét các tài liệu và sự thống nhất chung (APACHE II). Sau đó người ta dùng kỹ thuật lấy mẫu hồi
quy đa biến để chọn lựa các thông số tiên lượng từ bộ dữ liệu gốc. Những thông số lý tưởng thì

phải đơn giản, đònh nghóa rõ ràng, có thể tái sử dụng được và dễ dàng đo lường được, phổ biến
hoặc các dữ liệu được thu thập thường qui trong quá trình chăm sóc BN.
Những quan tâm về phương pháp luận thêm vào quan trọng trong việc phát triển các HTTĐ là tần
số mẫu và thời gian đo đạc các thông số sinh lý. Hầu hết các HTTĐ sử dụng các đo đạc bất
thường nhất của thông số sinh lý trong vòng 24 giờ nhập vào HSTC. Gần đây hơn, các HTTĐ đã
sử dụng các giá trò bất thường nhất của 1 thông số sinh lý cho mỗi giai đoạn 24 giờ thành công
và sau đó liên hệ đến các thông số sinh lý trong suốt giai đoạn này với kết quả nằm tại HSTC tiếp
theo. Vì vậy tiên lượng phải được điều chỉnh mỗi ngày dựa trên quá trình của BN và đáp ứng với
điều trò.
Mối quan tâm về phương pháp luận quan trọng khác trong việc phát triển các HTTĐ về độ nặng
của bệnh là mẫu BN được dùng để rút ra HTTĐ. Ví dụ người ta thích được biết các HTTĐ hoặc là
được rút ra từ các khoa HSTC về NK, NgK hoặc N-NgK, hay là các chăm sóc cộng đồng hoặc
chăm sóc bậc 3 được huấn luyện tại HSTC BV, hay là từ các HSTC đã được chọn lựa ở 1 hay nhiều
nước và có bao nhiêu HSTC khác nhau được dùng để hình thành HTTĐ. Hơn thế nữa, các HTTĐ
được rút ra từ mẫu các BN trong 1 thử nghiệm lâm sàng có thể bò thành kiến và không thể đại
diện cho mẫu dân số chung của mẫu BN nặng.
Cuối cùng người ta thích trình bày ngắn gọn những kỹ thuật được dùng để mô tả độ chính xác sự
tiên đoán của các HTTĐ về độ nặng của bệnh. Thông thường người ta tính đến độ nhạy cảm, độ
đặc hiệu và giá trò tiên lượng (-) và (+) của mỗi HTTĐ. Sàng lọc xa hơn bao gồm sự chuẩn hóa và
phân biệt HTTĐ. Sự chuẩn hóa và phân biệt là các kỹ thuật thống kê phụ trợ cần thiết để đánh
giá sự chính xác của các HTTĐ.
2
SỬ DỤNG CÁC HTTĐ VỀ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH TRONG LÂM SÀNG
1. Các Thang Điểm Được Thiết Lập Lúc Mới Nhập Viện
Các HTTĐ thông dụng nhất ở những BN người lớn là APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II.
Các thông số bao gồm trong mỗi HTTĐ này được tóm tắt trong bảng 7-2. Thang điểm PRISM thì
được sử dụng rộng rãi nhất trong chăm sóc tăng cường ở nhi khoa.
Trong APACHE II, APACHE III, SAPS II, MPM II thường dùng 1 vài thông số lâm sàng có lẽ do
chúng đo đạc những chức năng sinh lý và lâm sàng đặc hiệu quyết đònh chính về tỷ lệ tử vong.
Đặc biệt là mỗi HTTĐ đều sử dụng tuổi, kiểu nhập viện, nhòp tim, HA, đánh giá chức năng thận

(BUN, creatinine và/hoặc lượng nước tiểu), đánh giá chức năng thần kinh (thang điểm Glasgow),
đánh giá chức năng hô hấp (TKCH, PaO
2
/FiO
2
, Da-aO
2
), đánh giá tình trạng bệnh mãn tính. Trái lại
các thông số khác thì không được phân chia 1 cách đồng dạng: K
+
máu trong APACHE II, đường
và albumin trong APACHE III, HCO
3
máu trong SAPS II. Các thông số duy nhất này tồn tại do sự
khác nhau trong các nguồn gốc của các HTTĐ như là cỡ mẫu BN, loại BN được nghiên cứu và
phương pháp thống kê được sử dụng để rút ra mỗi thang điểm.
Ở Bắc Mỹ thường dùng APACHE II là 1 hệ thống cho điểm những đặc trưng của bệnh. Nó sử dụng
tuổi, loại nhập viện, đánh giá bệnh mãn tính và 12 thông số sinh lý (APS) để tiên đoán tỷ lệ tử
vong BV. 12 thông số sinh lý được xác đònh như là các giá trò bất thường nhất trong vòng 24 giờ
đầu nhập vào HSTC. APACHE II không nên áp dụng cho những BN được mổ bắc cầu ĐMV (CABG)
vì tỷ lệ tử vong BV bò đánh giá quá mức do các bất thường sinh lý tạm thời sau CABG.
Thang điểm APACHE II tính toán tỷ lệ tử vong BV tiên đoán, 1 biến số được xác đònh bởi BN có
được mổ cấp cứu hay không và trong số nhóm được chẩn đoán đặc hiệu. Thang điểm APACHE II
có giá trò trong 5815 trường hợp nhập vào HSTC từ 13 BV. Tỷ lệ phân loại chính xác cho 1 nguy
cơ tiên lượng 50% tử vong là 85%.
APACHE III mở rộng hơn APACH II bằng cách cải tiến sự chuẩn hóa và sự phân biệt qua việc sử
dụng mẫu BN đa dạng và giá trò hơn. Tuy nhiên ở thời điểm này APACHE III là 1 sản phẩm có giá
trò thương mại. APACHE III là 1 thang điểm về những đặc trưng của bệnh đã được phát triển từ
17440 trường hợp nhập viện trong hơn 40 BV tại Mỹ. APACHE III bao gồm 18 biến số và những
tiên đoán trọng yếu được rút ra từ việc lấy mẫu nghiên cứu hồi cứu. Để nâng cao độ chính xác của

việc đánh giá chức năng thần kinh, thang điểm Glasgow đã được thay đổi vì test về độ tin cậy
cho thấy sự cần thiết để loại ra những thang điểm giống nhau mà có thể xảy ra ở những BN có
những biểu hiện thần kinh khác nhau. Thang điểm APACHE III là tổng dữ liệu về sinh lý, tuổi tác
và 7 tình trạng có tiềm năng cùng mắc bệnh. Mặc dù thang điểm APACHE III có thể tính toán từ
những thông tin đã được phổ biến, ưu thế trong việc chuyển đổi thang điểm khả năng tử vong thì
đặc trưng cho APACHE III. Những phương trình ước lượng nguy cơ tử vong BV (1 hệ số liên quan
đến vò trí điều trò trước đây và thang điểm APACHE III) thì được tính toán từ tổng trong số các
nhóm bệnh. Người ta cũng phát triển các phương trình nguy cơ tử vong cho từng BN. Ước lượng tỷ
lệ tử vong cho những ngày đầu nhập HSTC là 0,9 vùng dưới đường cong ROC và phân loại đúng
mức độ nguy cơ tử vong 50% là 88%.
Thang điểm SAPS II được thiết lập từ 1 mẫu của 13152 trường hợp nhập viện của 12 quốc gia.
SAPS II thì không có đặc trưng của bệnh. SAPS II sử dụng 17 biến số (bảng 7-2) chọn lựa bằng
phương pháp hồi cứu: 12 biến số sinh lý, tuổi, kiểu nhập viện (mổ chương trình, mổ ngoài chương
3
trình, nội khoa) và 3 biến số bệnh nền mãn tính (AIDS, K di căn, bệnh máu ác tính). Giá trò của
mẫu là 0,86 vùng dưới đường cong ROC. Từ bảng điểm cho ta biết khả năng tử vong BV.
MPM II hình thành từ 19124 trường hợp nhập vào HSTC ở 12 quốc gia. MPM II thì không đặc hiệu
theo bệnh. MPM II là 1 HTTĐ về độ nặng của bệnh duy nhất được rút ra từ các trường hợp nhập
vào HSTC và vì vậy có thể được dùng khi cho BN nhập vào HSTC. Lợi ích của MPM II không chỉ
là 1 bảng điểm mà hơn nữa còn đánh giá khả năng sinh tồn trực tiếp. Ngoại trừ BN bỏng, chăm
sóc MV, mổ tim. MPMo gồm 3 biến số sinh lý, 3 chẩn đoán bệnh mãn tính, 5 chẩn đoán bệnh
cấp tính và 3 biến số khác: hồi sức tim phổi trước khi nhập, TKNT và bệnh Nội khoa hoặc phẫu
thuật ngoài chương trình (bảng 7-2). Mỗi thông số được cho điểm có hoặc không và được phân bố
hệ số. Tổng của các hệ số này cấu thành 1 logic được dùng để tính toán khả năng tử vong BV.
MPM 24 được thiết kế để tính toán cho những BN nằm tại HSTC >=24h. MPM 24 gồm 13 thông
số trong đó có 5 thông số được dùng trong MPMo. Trong bộ dữ liệu giá trò, MPMo là 0,82 và
MPM24 là 0,84 vùng dưới đường cong ROC.
2. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯNG HÀNG NGÀY
Tất cả các HTTĐ về độ nặng của bệnh khi nhập HSTC có tỷ lệ lầm lẫn phân loại sống chết tương
đối cao. Các lầm lẫn phân loại này có thể gây ra bởi:

− Không đo hoặc không thể đo được các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng kết quả lúc nhập HSTC.
− Bỏ qua 1 số biến chứng có thể xảy ra trong suốt quá trình nằm tại HSTC.
− Bỏ qua những tác động điều trò có thể cải thiện kết quả BN.
Các HTTĐ được áp dụng cho quá trình nằm ở HSTC có thể bỏ qua các tác động của các yếu tố
này. Tuy nhiên sự phân biệt của các HTTĐ áp dụng cho quá trình nằm tại HSTC thấp hơn sự phân
biệt của các HTTĐ dùng đánh giá kết quả BN lúc mới nhập HSTC. MPM48 và MPM72 được hình
thành để đánh giá khả năng tử vong BV trong vòng 48 và 72h tại HSTC. MPM48 và MPM72 cũng
có 13 biến số và hệ số tương tự MPM24 nhưng các mẫu của chúng thì khác nhau trong các giai
đoạn hằng đònh, nó cho thấy khả năng tử vong tăng lên càng nhiều khi BN càng nằm lâu ở HSTC
ngay cả khi các thông số sinh lý hằng đònh. Trong 1 nhóm giá trò, MPM48 là 0,8 và MPM72 là
0,75 vùng dưới đường cong ROC.
Người ta cũng có thể dùng APACHE III để tính toán nguy cơ tử vong BV mỗi ngày. Một chuỗi các
phương trình hồi cứu phức tạp đa dạng đã được thiết lập từ ngày thứ 2 -> 7 nằm tại HSTC. Ước
lượng nguy cơ tử vong mỗi ngày của APACHE III gồm điểm sinh lý cấp (acute physiology score-
APS) cho ngày đầu, APS cho ngày hiện tại, sự thay đổi APS từ những ngày trước, chỉ đònh nhập
HSTC, thời gian và nơi điều trò trước khi nhập HSTC, BN đã từng nhập HSTC chưa, tuổi, tình trạng
bệnh mãn tính. Sự phân biệt giá trò đạt được thay đổi từ 0,89 ở ngày 2-> 0,84 ở ngày thứ 7 vùng
dưới đường cong ROC. Các phương trình nguy cơ này thì riêng biệt.
3. So sánh các HTTĐ khác nhau
So sánh độ chính xác của các HTTĐ khác nhau là rất khó do sự khác nhau trong các mẫu dân số
sử dụng và các phương pháp thống kê để thiết lập nên các HTTĐ này. Vì vậy rất ít các so sánh
đối đầu giữa các HTTĐ khác nhau. Một nghiên cứu đa quốc gia đã so sánh các thế hệ khác nhau
của 3 HTTĐ chính về độ nặng của bệnh ở 4685 BN nhập vào HSTC. APACHE III, SAPS II, MPM II
tất cả đều cho thấy sự phân biệt và chuẩn hóa tốt trong các cơ sở tài liệu quốc tế và được thực
hiện tốt hơn APACHE II, SAPS, MPM. Người ta so sánh APACHE II và APACHE III trong 1144 BN
4
ở Anh. APACHE II cho thấy độ chuẩn hóa tốt hơn nhưng APACHE III lại có độ phân biệt tốt hơn.
Cả 2 HTTĐ đều đánh giá dưới mức tử vong BV và APACH III càng đánh giá dưới mức hơn.
4. So sánh đánh giá lâm sàng với HTTĐ
Người ta chỉ trích nhiều sự đánh giá lâm sàng để tiên lượng kết quả vì nó không thể tái sử dụng,

thường có khuynh hướng đánh giá quá mức nguy cơ tử vong và người ta thành kiến do khả năng
phải nhớ lại các sự kiện đặc biệt gần, hiếm và dễ nhớ. Có 3 nghiên cứu so sánh APACHE II với
khả năng dự đoán tỷ lệ tử vong trong vòng 24h đầu nhập HSTC của BS và 1 nghiên cứu chỉ đánh
giá khả năng dự đoán của BS. Sự phân biệt do các BS thay đổi từ 0,85-> 0,89 vùng dưới đường
cong ROC nó tương tự hoặc thậm chí tốt hơn 1 cách rõ rệt so với APACHE II.
Ngược lại với khả năng phân biệt, độ chuẩn hóa về khả năng tiên đoán về tỷ lệ tử vong của các
BS thì khác so với APACHE II. Đối với những BN có nguy cơ cao thì APACHE II và các BS dự đoán
tỷ lệ tử vong gần đúng khoảng 71->85%. Tuy nhiên để ước lượng tỷ lệ nguy cơ tử vong< 30% thì
tỷ lệ phân loại đúng của BS là từ 39->69% so với APACHE II là từ 51->67%.
5. HTTĐ riêng cho những bệnh đặc biệt
Để cải thiện sự chính xác của HTTĐ chung người ta đã thiết lập và làm giá trò hóa các HTTĐ về
độ nặng của bệnh cho các bệnh đặc hiệu. APACHE III sử dụng 74 phân loại bệnh và nhận được 1
tiên đoán nguy cơ tử vong duy nhất cho mỗi phân loại bệnh này. Người ta giới thiệu các HTTĐ mới
tiên lượng tỷ lệ tử vong tốt hơn cho các BN ARDS, suy đa cơ quan và nhiễm trùng huyết. Thang
điểm chấn thương phổi của Murray đònh nghóa độ nặng của ARDS nhưng không cho thấy tiên lượng
tỷ lệ tử vong. Arons và cộng sự đã lập ra được 1 thang điểm chấn thương phổi tiên lượng chính
xác tỷ lệ tử vong BN ARDS.
Thang điểm về suy đa cơ quan đánh giá tỷ lệ tử vong gồm hệ thống rối loạn chức năng cơ quan
phức tạp và thang điểm rối loạn chức năng đa cơ quan áp dụng cho các BN phẫu thuật. Cả hai hệ
thống đều qui những điểm số về rối loạn chức năng cơ quan trong 6 hệ cơ quan khác nhau. Cả hai
hệ thống đề có sự phân biệt tốt tương ứng với 0,85 và 0,93 vùng dưới đường cong ROC.
Các nguyên mẫu của SAPS II, MPM II thực hiện không tốt ở những BN nhiễm trùng huyết nặng vì
tỷ lệ tử vong ở những BN này cao hơn ở những BN có chẩn đoán khác. Sau đó cả 2 mẫu đều được
chuyên biệt hóa cho nhiễm trùng huyết bằng cách dùng dữ liệu gốc để thu thập các hệ số duy
nhất cho nhiễm trùng huyết để tính toán tiên lượng tử vong. Người ta tạo ra các HTTĐ về độ nặng
của bệnh đặc biệt cho nhiễm trùng huyết như là HTTĐ suy đa cơ quan và hệ thống.
Tiên lượng tử vong ở những BN nhiễm trùng huyết sẽ ích lợi hơn nếu tiếp cận động dựa trên sự
phát triển của rối loạn chức năng đa cơ quan. Các hệ thống dựa trên sự suy cơ quan đã được
nghiên cứu bao gồm nghiên cứu của Pittet và cộng sự, thang điểm SOFA và MODES.
Một vài người đề nghò các HTTĐ dựa trên suy cơ quan có thể cung cấp đo đạc kết quả được dùng

như là 1 đại diện cho tỷ lệ tử vong cuối cùng. Vì vậy cho các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên lớn
như là những nghiên cứu gần đây hướng dẫn trong điều trò nhiễm trùng huyết, có thể là 1 sự giảm
trong 1 vài điểm của suy cơ quan được lấy như là 1 biện pháp giảm nguy cơ mắc bệnh và tăng tác
động của thuốc? Chúng ta cần cẩn thận đối với 1 phép loại suy không đảm bảo đối với việc sử
dụng các thang điểm này. Đo đạc suy cơ quan của từng cá nhân đặc biệt giúp đỡ cho những đo
đạc hiệu quả của thuốc (ví dụ như khi nằm HSTC lâu ngày) và dó nhiên là không nên có những
ảnh hưởng tương tự như là giảm tỷ lệ tử vong xem như là điểm cuối cùng của nghiên cứu.
5