phân tích thực trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện răng hàm mặt thành phố hồ chí minh năm 2017
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (972.06 KB, 106 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGÔ THANH SƠN
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2017
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI, NĂM 2019
i
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGÔ THANH SƠN
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
TẠI BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2017
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Mã số : CK 62720412
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN THỊ THÁI HẰNG
HÀ NỘI, NĂM 2019
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn, không sao chép bất kỳ kết quả nghiên
cứu của luận văn hay luận án nào, chưa được trình bày hay công bố trong bất cứ
công trình nào khác trước đây.
Học viên
Ngô Thanh Sơn
i
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành Luận án này, trong suốt thời gian nghiên cứu và thực hiện
đề tài, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, gia đình và bạn
bè.
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.
TS Nguyễn Thị Thái Hằng đã nhiệt tình hướng dẫn, tận tình dìu dắt và hết lòng
giúp đỡ tôi trong thời gian qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô giáo trong Ban Giám
hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược Trường Đại
học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, các Phòng ban thuộc Bệnh viện Răng
Hàm Mặt TP.HCM, các Anh chị em đồng nghiệp đã động viên, hỗ trợ, hợp tác
và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng tôi xin được gửi lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã
luôn sát cánh, giúp đỡ động viên để tôi yên tâm, học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận án này.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2019
Học viên
Ngô Thanh Sơn
ii
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ............................................ vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ........................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Kê đơn thuốc trong bệnh viện ..................................................................... 3
1.1.1. Sử dụng thuốc trong bệnh viện ............................................................... 3
1.1.2. Hoạt động kê đơn thuốc trong quy trình sử dụng thuốc ......................... 4
1.2. Các căn cứ chính để thực hiện kê đơn thuốc ............................................. 6
1.2.1. Mô hình bệnh tật ..................................................................................... 6
1.2.2. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện.................................................... 7
1.2.3. Kinh phí sử dụng thuốc kê đơn BHYT ngoại trú và nội viện tại bệnh
viện ................................................................................................................. 8
1.3. Quy định kê đơn thuốc ngoại trú .............................................................. 10
1.3.1. Những quy định về kê đơn thuốc .......................................................... 10
1.3.2. Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc ........................................... 12
1.3.3. Các chỉ số sử dụng thuốc ...................................................................... 13
1.3.4. Tương tác thuốc..................................................................................... 13
1.4. Thực trạng kê đơn thuốc hiện nay............................................................ 14
1.4.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới hiện nay .................................... 14
1.4.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam trong những năm gần đây ....... 15
1.5. Một vài nét về hoạt động Dược tại bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố
hồ chí minh ......................................................................................................... 20
1.5.1. Bệnh viện Răng Hàm Mặt thành phố Hồ Chí Minh ............................. 20
1.5.2. Hoạt động Dược tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM .................... 20
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 23
2.1. Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu ............................................... 23
iii
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 23
2.1.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu ..................................................................................... 24
2.2.3. Biến số nghiên cứu ................................................................................ 26
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 29
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 31
2.2.6. Phương pháp xử lý, phân tích số liệu .................................................... 31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 33
3.1. Thực hiện quy định kê đơn thuốc................................................................. 33
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân ........................................................................ 33
3.1.2. Quy định về chẩn đoán trong đơn ......................................................... 34
3.1.3. Quy định ghi thông tin người kê đơn .................................................... 35
3.1.4. Quy định ghi thông tin về thuốc trong đơn ........................................... 36
3.1.5. Số chẩn đoán trung bình trong đơn ....................................................... 38
3.1.6. Chi phí trung bình của một đơn thuốc .................................................. 38
3.1.7. Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn ............................... 45
3.1.8. Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng sản phẩm .......... 46
3.2. Chỉ số kê đơn thuốc của bệnh nhân BHYT ngoại trú và DVYT ngoại
trú ..................................................................................................................... 46
3.2.1. Số kháng sinh trong một đơn thuốc có kê kháng sinh .......................... 47
3.2.2. Số thuốc ghi trong đơn .......................................................................... 47
3.2.3. Cơ cấu thuốc được sử dụng trong đơn .................................................. 49
3.2.5.1. Số tương tác thuốc xuất hiện trong đơn ............................................. 55
3.2.5. Các cặp tương tác thuốc ........................................................................ 55
Chương 4. BÀN LUẬN ..................................................................................... 58
4.1. Đánh giá tuân thủ quy định kê đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân sử
dụng DVYT và BHYT....................................................................................... 58
iv
4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân ........................................................................ 58
4.1.2. Ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), số lượng, số khoản, sửa chữa đơn
và gạch bỏ phần khoản trống .......................................................................... 60
4.1.3. Ghi hướng dẫn sử dụng ......................................................................... 60
4.1.4. Ghi thông tin người kê đơn ................................................................... 62
4.1.5. Số chẩn đoán trong đơn......................................................................... 62
4.1.6. Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn ............................... 63
4.1.7. Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng dịch vụ .............. 63
4.2. Đánh giá về các chỉ tiêu kê đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân sử dụng
DVYT và BHYT ................................................................................................ 65
4.2.1. Chẩn đoán.............................................................................................. 65
4.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn ....................................................... 65
4.2.3. Thuốc kê trong đơn ............................................................................... 67
4.2.4. Sử dụng kháng sinh ............................................................................... 68
4.2.5. Sử dụng vitamin và thuốc tiêm ............................................................. 69
4.2.6. Chi phí thuốc sử dụng ........................................................................... 71
4.2.7. Tương tác thuốc..................................................................................... 72
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 75
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
v
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
Bảo hiểm y tế
BN
Bệnh nhân
BV
Bệnh viện
DMT
Danh mục thuốc
DMTBV
Danh mục thuốc bệnh viện
DMTTY
Danh mục thuốc thiết yếu
DVYT
Dịch vụ y tế
HĐT&ĐT
Hội đồng thuốc và điều trị
ICD-10
International Classification Diseases – 10
(Phân loại bệnh tật quốc tế)
KHTH
Kế hoạch tổng hợp
MHBT
Mô hình bệnh tật
NCKH
Nghiên cứu khoa học
SL
Số lượng
TB
Trung bình
TL
Tỷ lệ
TTY
Thuốc thiết yếu
STT
Số thứ tự
TT
Thu thập
TTT
Tương tác thuốc
ĐT
Đơn thuốc
HSBA
Hồ sơ bệnh án
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm 2017 .
............................................................................................................................... 6
Bảng 1.2: Cơ cấu danh mục thuốc ........................................................................ 7
Bảng 1.3: Kinh phí sử dụng thuốc ........................................................................ 8
Bảng 1.4: Kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân DVYT ngoại trú năm 2017 ... 9
Bảng 1.5: Số lượng thuốc ngoài danh mục và thuốc trong danh mục không sử
dụng ..................................................................................................................... 10
Bảng 2.1: Các biến số về thực hiện quy chế kê đơn ........................................... 26
Bảng 2.2: Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc .................................................... 28
Bảng 2.3: Các chỉ số thực hiện quy chế kê đơn .................................................. 29
Bảng 2.4: Chỉ tiêu về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ........................................... 30
Bảng 3.1: Ghi thông tin bệnh nhân ..................................................................... 33
Bảng 3.2: Ghi chẩn đoán thuốc trong đơn phù hợp với phác đồ điều trị ............ 34
Bảng 3.3: Thông tin người kê đơn ...................................................................... 35
Bảng 3.4: Ghi tên thuốc, nồng độ (hàm lượng) của thuốc, số khoản, liều dùng,
đường dùng, thời điểm dùng ............................................................................... 36
Bảng 3.5: Số chẩn đoán trung bình trong đơn .................................................... 38
Bảng 3.6: Chi phí của một đơn thuốc ................................................................. 38
Bảng 3.7: Giá trị các nhóm thuốc kháng sinh, corticoid, NSAIDs và vitamin trên
đơn thuốc BHYT và DVYT ................................................................................ 39
Bảng 3.8: Giá trị các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc BHYT ........................ 40
Bảng 3.9: Giá trị các nhóm kháng sinh trong đơn thuốc DVYT ........................ 40
Bảng 3.10: Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid trong đơn thuốc của BHYT ................ 42
Bảng 3.11: Tỷ lệ kê đơn thuốc corticoid trong đơn thuốc của DVYT ............... 43
Bảng 3.12: Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAIDs trong đơn thuốc của BHYT ................ 43
Bảng 3.13: Tỷ lệ kê đơn thuốc NSAIDs trong đơn thuốc của DVYT ................ 43
Bảng 3.14: Tỷ lệ kê đơn thuốc vitamin trong đơn thuốc của DVYT ................. 44
vii
Bảng 3.15: Sự phối hợp kháng sinh dựa trên bệnh lý giữa bệnh nhân BHYT và
DVYT .................................................................................................................. 44
Bảng 3.16: Tỷ lệ đơn thuốc mua đủ số lượng thuốc trong đơn .......................... 45
Bảng 3.17: Tỷ lệ đơn thuốc có kèm phiếu tư vấn tư vấn sử dụng sản phẩm ...... 46
Bảng 3.18: Số kháng sinh trong một đơn thuốc có kê kháng sinh...................... 47
Bảng 3.19: Bảng số thuốc kê trong đơn .............................................................. 47
Bảng 3.20: Thuốc đơn thành phần, đa thành phần .............................................. 49
Bảng 3.21: Cơ cấu đơn thuốc có kê kháng sinh, corticoid, NSAIDs, vitamin ... 49
Bảng 3.22: Sự phân bố các nhóm thuốc trong đơn thuốc BHYT ....................... 50
Bảng 3.23: Sự phân bố 3 nhóm thuốc kê chủ yếu trong 400 đơn thuốc DVYT . 50
Bảng 3.24: Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin ...... 51
Bảng 3.25: Số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc BHYT .......................... 51
Bảng 3.26: Số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc DVYT .......................... 52
Bảng 3.27: Cơ cấu thuốc theo thuốc biệt dược gốc và thuốc generic................. 53
Bảng 3.28: Tỷ lệ thuốc được kê theo nguồn gốc ................................................ 54
Bảng 3.29: Thuốc nằm trong danh mục thuốc BV ............................................. 54
Bảng 3.30: Số tương tác xuất hiện trong đơn ..................................................... 55
Bảng 3.31: Các loại tương tác thuốc xuất hiện trong đơn .................................. 55
Bảng 3.32: Tỷ lệ và mức độ các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong đơn......... 56
viii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc [20] ................................................................ 3
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................... 24
Hình 3.1: Tỷ lệ (%) về số lượt và giá trị các nhóm kháng sinh được kê ............ 42
Hình 3.2: Tỷ lệ (%) đơn thuốc được phân loại theo số kháng sinh trong một đơn
thuốc có kê kháng sinh ........................................................................................ 47
Hình 3.3: Tỷ lệ (%) các đơn thuốc phân loại theo số thuốc có trong đơn của
BHYT và DVYT ................................................................................................. 48
Hình 3.4: Tỷ lệ (%) đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin và thuốc tiêm ........... 51
Hình 3.5: Tỷ lệ (%) về số lượt các kháng sinh được kê trong đơn BHYT ......... 52
Hình 3.6: Tỷ lệ (%) về số lượt các kháng sinh kê trong đơn thuốc DVYT ........ 53
Hình 3.8: Tỷ lệ (%) các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong đơn ...................... 56
ix
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một trong các chính sách sách quốc
gia, đồng thời là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức
khỏe con người. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ của quy trình cung ứng
thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh. Tuy
nhiên, nếu sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ làm tăng đáng kể chi phí cho
người bệnh, tạo gánh nặng cho nên kinh tế xã hội, mà còn làm giảm chất lượng
điều trị và tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại cho bệnh nhân, làm giảm uy tín của
bệnh viện.
Trong thời gian gần đây, thuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe ngày càng
tăng về số lượng, đa dạng, phong phú về chủng loại. Cùng tác động của cơ chế thị
trường, hội nhập quốc Tế, việc sử dụng thuốc không hiệu quả và bất hợp lý trong
bệnh viện là điều đáng lo ngại: lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không
kiểm soát được, lạm dụng thuốc, kháng thuốc, sử dụng thuốc bất hợp lý.
Việc kê đơn thuốc dịch vụ ngoại trú dựa vào danh mục thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện không thông qua đấu thầu mà chỉ thông qua Hội đồng thuốc và điều trị
nên chủng loại thuốc đa dạng hơn và giá thuốc chưa được lựa chọn theo tiêu chuẩn
hợp lý do yêu cầu của bác sĩ và tác động của một số công ty Dược. Đối với BHYT
ngoại trú thuốc được kê dựa trên danh mục trúng thầu năm 2017 của bệnh viện
dưới sự giám sát của Sở Y Tế TP.HCM và BHYT TP.HCM nên danh mục thuốc ít
phong phú hơn, giá thuốc rẻ hơn nhưng vẫn đáp ứng được nhu cầu điều trị phù hợp
với mô hình bệnh tật của bệnh viện. Đó là một trong những nguyên nhân chính làm
tăng chi phí điều trịcho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khỏe và uy tín
của cơ sở khám chữa bệnh.
Năm 2013 Bộ Y tế đã ban hành thông tư 21 quy định về tổ chức và hoạt động
của Hội Đồng Thuốc và Điều Trị trong bệnh viện để đánh giá, kiểm soát hoạt động
kê đơn thuốc trong từng cơ sở khám chữa bệnh, đến năm 2016 Bộ Y tế tiếp tục ban
hành thông tư 5 quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Tuy nhiên do hệ
thống giám sát quản lý thuốc còn mỏng, các quy định quản lý của Nhà nước về
1
ngành dược chưa triển khai đồng bộ, nhiều nơi thực hiện chưa nghiêm nên những
sai sót trong hoạt động kê đơn thuốc tại Việt Nam hiện nay vẫn diễn ra hết sức
phức tạp, đa dạng như tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh, vitamin và thuốc hỗ trợ còn
cao có nhiều dấu hiệu cho thấy việc lạm dụng các thuốc này trong kê đơn. Số lượng
thuốc kê trong đơn còn nhiều hơn mức khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới
(WHO) và nhiều đơn còn gặp các tương tác bất lợi.
Bệnh viện Răng Hàm Mặt là bệnh viện hạng I, là nơi tiếp nhận, khám và điều
trị cho nhân dân trên địa bàn TP.HCM, trên cả nước và quốc tế. Trong đó, mỗi
ngày có hàng trăm lượt bệnh nhân được điều trị ngoại trú cũng như khám, kê đơn
ngoại trú BHYT, ngoại trú dịch vụ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện Răng
Hàm Mặt” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá việc tuân thủ quy định kê đơn thuốc của bệnh nhân dịch vụ và
bệnh nhân BHYT ngoại trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm
2017.
2. Đánh giá các chỉ số kê và sử dụng đơn thuốc cho bệnh nhân dịch vụ và
bệnh nhân BHYT ngoại trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm
2017.
2
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
1.1.1. Sử dụng thuốc trong bệnh viện
Sử dụng thuốc hợp lý: là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của
người bệnh ở liều thích hợp trên từng bệnh nhân (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả
năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho
người bệnh và cộng đồng [1].
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đang là vấn đề cả thế giới đáng quan tâm.
Sử dụng thuốc không hợp lý sẽ gây nên những hậu quả về kinh tế xã hội rất nghiêm
trọng: Làm tăng đáng kể chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ và giảm chất
lượng điều trị, tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có hại và làm cho bệnh nhân lệ thuộc
quá mức vào thuốc, làm tăng nguy cơ đề kháng thuốc.
Hình 1.1. Chu trình sử dụng thuốc [20]
Việc chẩn đoán là tất yếu khách quan của việc kê đơn thuốc đúng bệnh. Ngày
nay, khoa học và công nghệ y học tạo điều kiện tốt cho chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng
cần chú ý tránh việc lạm dụng công nghệ cao trong chẩn đoán lâm sàng và cận lâm
sàng gây lãng phí cho người bệnh và cho xã hội.
Việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc do bác sĩ thực hiện, các nguyên nhân sai
sót ở khâu kê đơn, chỉ định dùng thuốc rất phức tạp, đa dạng có thể do trình độ
3
chẩn đoán bệnh, hiểu biết về thuốc, do thói quen, do ý thức trách nhiệm, y đức, do
các công ty giới thiệu thuốc.
Bộ Y tế đã có nhiều văn bản liên quan đến việc quản lý giá thuốcsử dụng
thuốc trong bệnh viện. Việc sử dụng thuốc trong bệnh viện phải hợp lý, an toàn, có
hiệu quả. Hội đồng thuốc và điều trị, khoa Dược, Dược lâm sàng có nhiệm vụ giúp
Giám đốc bệnh viện trong việc giám sát kê đơn hợp lý, tổ chức theo dõi các phản
ứng có hại và các vấn đề liên quan đến thuốc trong bệnh viện, tổ chức thông tin về
thuốc. Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc
và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.
1.1.2. Hoạt động kê đơn thuốc trong quy trình sử dụng thuốc
Kê đơn thuốc là một việc làm thường xuyên, có tính chất chuyên nghiệp của
bác sĩ. Mỗi khi khám bệnh xong cho một bệnh nhân nào đó, người thầy thuốc
thường có định hướng chẩn đoán xem họ mắc bệnh gì và kê đơn thuốc.
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở
pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn[6], [5].
Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ - dược sĩ - nhân viên bán thuốc –
người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công. Tại cơ sở
khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sĩ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng
thuốc cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới
việc kê đơn thuốc.
Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh
hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Các yếu tố này được
quyết định bởi quá trình đào tạo và sự tiếp cận với các thông tin cập nhật về các
phác đồ điều trị, thuốc, quy trình lâm sàng, dược học, dược lâm sàng.
Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định
đến việc kê đơn của bác sĩ. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một
trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc của bác sĩ vì có sự ràng
buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị.
4
Các chính sách quản lý của Nhà nước có liên quan chặt chẽ tới việc thực hành
điều trị và kê đơn thuốc của bác sĩ. Vai trò quản lý Nhà nước được thể hiện thông
qua việc ban hành phác đồ điều trị cho các bệnh cũng như danh mục thuốc được sử
dụng tại từng cơ sở khám chữa bệnh và các quy định khác liên quan được thể hiện
bằng việc cơ quan quản lý ban hành các văn bản, chính sách pháp luật.
Ngoài ra yếu tố bên ngoài có ảnh hưởng đến thực hành kê đơn của bác sĩ phải
kể đến là vai trò của quảng cáo, tác động của các hãng dược phẩm, của các chính
sách marketing không lành mạnh. Đôi khi các công ty dược phẩm vì lợi nhuận mà
đưa đến các thông tin sai lệch, thông tin thiếu về sản phẩm, hay đưa giá thuốc lên
quá cao ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sĩ.
Một số nguyên tắc khi kê đơn: Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy
chế kê đơn, phác đồ điều trị và dựa trên những nguyên tắc sau đây:
- Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc.
- Đúng mẫu đơn quy định.
- Thuốc phải ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất.
- Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc
- Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả.
- Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh
- Liều dùng hợp lý
- Chỉ định dùng thuốc đúng: Thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc.
- Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp
nhiều thành phần.
- Thận trọng với các phản ứng có hại của thuốc [6], [3], [7].
Có rất nhiều vấn đề liên quan đến kê đơn và sử dụng thuốc. Kê đơn thuốc
không phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh; người kê đơn không tuân thủ
danh mục thuốc, không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú ý đến sự
tương tác của thuốc trong đơn. Sử dụng thuốc: không đúng cách, không đủ liều,
quá liều không đúng thời điểm dùng thuốc, khoảng cách dùng thuốc, pha chế
thuốc, tương tác thuốc; các phản ứng có hại; tương tác giữa thuốc với thuốc, thuốc
với thức ăn; thuốc không có tác dụng, thuốc kém chất lượng. Vì vậy để đạt được
5
mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi phải có sự nỗ lực từ nhiều phía, bao gồm từ
bác sĩ, dược sĩ, nhân viên bán thuốc, điều dưỡng, người chăm sóc bệnh nhân, cho
đến các cơ quan quản lý, nhà cung cấp, sản xuất.
Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM nằm ở trung tâm Thành Phố Hồ Chí
Minh với 19 khoa, 10 phòng chức năng với 400 nhân viên trong đó có 200 nhân
viên có trình độ đại học, 100 nhân viên có trình độ sau đại học, 100 nhân viên có
trình độ cao đẳng trở xuống. Ban Giám Đốc Bệnh viện luôn tạo điều kiện cho nhân
viên được đào tạo liên tục và cập nhật kiến thức mới trong nước và nước ngoài ít
nhất 2 lần trong một năm, cơ sở vật chất, trang thiết bị luôn được nâng cấp theo sự
phát triển của công nghệ mới và khoa học kỹ thuật mới.
Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố góp phần hoàn thành
mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai
trò vô cùng quan trọng.
1.2. CÁC CĂN CỨ CHÍNH ĐỂ THỰC HIỆN KÊ ĐƠN THUỐC
1.2.1. Mô hình bệnh tật
Năm 2017 bệnh viện tiếp nhận 144.000 lượt bệnh nhân khám và điều trị ngoại
trú. Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Thành Hồ Chí Minh năm 2017
theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10 được thể hiện qua bảng 1.1
Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP.HCM năm 2017
STT
Mã ICD-10
Tên chương bệnh
Số lượt (ca)
Tỷ lệ
(%)
1
C00-D48
Phẫu thuật răng miệng
44.000
30,6
2
3
4
5
6
7
8
9
A00-B99
N00-N99
LA00-L99
M00-M99
D50-D89
H00-H59
K00-K93
S00-T98
Cấy ghép Nha Khoa
Chỉnh hình răng mặt
Phẫu thuật hàm mặt
Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ
Phẫu thuật nha chu- nha khoa
Phục hình tháo lắp
Chữa răng nội nha
Viêm tuyến nước bọt
32.000
23.000
18.000
6.000
5.000
5.000
4.000
3.000
22,4
15,8
12,2
4
3,7
3,3
2,6
2,4
6
10
11
G00-G99
J00-J99
Bệnh của hệ thống thần kinh
(khớp thái dương hàm)
Chữa ngáy, hôi miệng
Tổng số
2.000
1,7
2.000
1,3
144.000
100
Nhận xét:
Bệnh viện có 11 mô hình bệnh tật, trong đó có 4 loại mô hình bệnh tật chiếm
tỷ lệ cao: Phẫu thuật răng miệng chiếm 30,6%, Cấy ghép nha khoa chiếm 22,4%,
Phẫu thuật hàm mặt chiếm 15,8%. Các loại mô hình này đều phải dùng kháng sinh,
kháng viêm, giảm đau và thuốc hỗ trợ răng miệng như: vitamin, nước súc miệng,
kem đánh răng, thuốc bôi... còn Chỉnh hình hàm mặt chiếm tỷ lệ cao nhưng không
dùng thuốc. Do vậy, nghiên cứu đánh giá chi phí, tương tác thuốc của 02 đối tượng
dịch vụ ngoại trú và BHYT ngoại trú.
1.2.2. Cơ cấu danh mục thuốc của bệnh viện
Danh mục thuốc bệnh viện có 80 hoạt chất, được phân thành 10 nhóm tác
dụng dược lý. Trong đó, nhóm “Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn” có số
lượng hoạt chất nhiều nhất (chiếm 32,1%), tiếp theo là nhóm “Khoáng chất và
vitamin” (chiếm 12,8%), nhóm “thuốc điều trị bệnh răng hàm mặt” (chiếm 11,5%).
Danh mục bao gồm các nhóm hoạt chất phù hợp với bệnh viện hạng I.
Bảng 1.2: Cơ cấu danh mục thuốc
theo thuốc chủ yếu, thành phần, nguồn gốc và dạng thuốc
Số
Tỷ lệ
lượng
(%)
Thuốc chủ yếu
78
100
Thuốc không phải là thuốc chủ yếu
0
0,00
Thuốc đơn thành phần và Thuốc đơn thành phần
66
84,6
thuốc đa thành phần
Thuốc đa thành phần
12
15,4
Thuốc sản xuất trong
Thuốc sản xuất trong nước
97
77,6
Thuốc sản xuất tại nước ngoài
28
22,4
Cơ cấu
Thuốc nằm trong danh
mục thuốc chủ yếu
nước và thuốc sản xuất
tại nước ngoài
Nội dung
7
Dạng thuốc
Thuốc dạng uống
82
65,6
Thuốc dạng dùng ngoài
31
24,8
Thuốc dạng khác
12
9,6
Nhận xét:
Thuốc được sử dụng kê đơn phần lớn là thuốc nằm trong danh mục thuốc chủ
yếu, thuốc đơn thành phần, thuốc sản xuất trong nước, thuốc dạng uống.
1.2.3. Kinh phí sử dụng thuốc kê đơn BHYT ngoại trú và nội viện tại
bệnh viện
-Kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT ngoại trú và nội viện thông qua
đấu thầu năm 2017 được thể hiện trong bảng 1.3
Bảng 1.3: Kinh phí sử dụng thuốc
Nhóm thuốc
STT
GTTT (VNĐ)
Tỷ lệ
(%)
1
Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
197.560.735
8,24
2
Thuốc hóc môn
35.084.000
1,46
10.560.000
0,44
35.780.000
1,49
485.000.000
20,23
7.671.068
0,32
4.432.260
0,18
3.076.122
0,13
3
4
5
6
7
8
Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp
quá mẫn
Khoáng chất và vitamin
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không
steroid, thuốc điều trị các bệnh xương khớp
Thuốc đường tiêu hóa
Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải, cân bằng
acid-base và các dd tiêm truyền khác
Thuốc giải độc và các thuốc dùng trong trường
hợp ngộ độc
9
Thuốc tẩy trùng và sát khuẩn
56.000.000
2,34
10
Thuốc tiêm mạch
1.722.000
0,07
11
Thuốc gây tê-mê
1.560.000.000
65,08
Tổng cộng
2.396.886.185
100
8
Nhận xét:
Đơn thuốc được kê BHYT ngoại trú chủ yếu là ở nhóm 1 và nhóm 2 có chi
phí thấp vì bệnh viện đấu thầu năm 2017 chỉ lựa chọn thuốc Việt Nam, giá rẻ và ít
đa dạng.
-Kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân DVYT ngoại trú và nội viện năm 2017
được thể hiện trong bảng 1.4
Bảng 1.4: Kinh phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân DVYT ngoại trú năm 2017
STT
Nhóm thuốc
1
Thuốc trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
Thuốc chống dị ứng và dùng trong trường hợp
quá mẫn
Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không
steroid, thuốc điều trị các bệnh xương khớp
Thuốc tiêm mạch, huyết áp
Thuốc tiêu hóa
Khoáng chất và vitamin
Thuốc hỗ trợ điều trị răng miệng, mỹ phẩm, thực
phẩm chức năng
Tổng cộng
2
3
4
5
6
7
GTTT
(VNĐ)
727.953.760
Tỷ lệ
(%)
38,38
830.835
0,04
622.227.022
32,81
15.825.491
11.558.524
14.075.189
0,83
0,61
0,74
504.146.742
26,58
1.896.617.563
100
Nhận xét:
Năm 2017 bệnh viện có 4 thuốc sử dụng ngoài danh mục thuốc (chiếm 3,2%).
Các thuốc này được nhà thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân ngoại trú điều trị
tự nguyện.
Bệnh viện có xem xét để bổ sung danh mục cho năm sau. Số lượng thuốc
trong danh mục không sử dụng là 11 thuốc (chiếm 8,8%). Trong 11 thuốc không sử
dụng là thuốc thuộc các hoạt chất ít sử dụng, bệnh viện để trong danh mục nhằm dự
phòng cho các ca điều trị đặc biệt. Nguyên nhân do không có bệnh nhân đến điều
trị tại bệnh viện và bệnh viện cũng chưa xây dựng xong phác đồ điều trị.
Vì thế khoa Dược cần để danh mục rộng để thuận tiện cho các khoa phòng
chọn lựa hoạt chất. Tuy vậy, bệnh viện cần xem xét lại đề nghị của các khoa và loại
9
bỏ các thuốc chưa dùng đến hoặc không cần thiết ra khỏi danh mục và bổ sung
thêm các thuốc bệnh viện cần sử dụng.
Bảng 1.5: Số lượng thuốc ngoài danh mục và thuốc trong danh mục không sử dụng
Số lượng
Tỷ lệ (%)
Thuốc sử dụng ngoài danh mục
4
3, 2
Thuốc trong danh mục không sử dụng
11
8, 8
Thuốc trong danh mục có sử dụng
110
88
Tổng cộng
125
100
Tính chất
1.3. QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ
1.3.1. Những quy định về kê đơn thuốc
Để đảm bảo việc kê đơn hợp lý và sử dụng thuốc hiệu quả Bộ Y tế đã ban
hành thông tư số 23 năm 2011 về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có
giường bệnh, trong đó yêu cầu thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo:
+Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
+Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
+Phù hợp với tuổi và cân nặng;
+Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
+Không lạm dụng thuốc
Cách ghi chỉ định thuốc:
+ Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, không viết
tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải
ký xác nhận bên cạnh.
+ Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều
dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24h, khoảng cách giữa các lần dùng
thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi
dùng thuốc.
Ngày 8/8/2013 Bộ Y tế ban hành thông tư số 21 quy định về tổ chức và hoạt
động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện. Trong đó đưa ra các chỉ số sử
dụng thuốc bao gồm:
10
Các chỉ số kê đơn:
+ Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế
(INN);
+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
+ Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tế ban hành.
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
+ Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
+ Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
+ Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
+ Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
+ Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan.
Theo Điều 4 của Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016
quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [6]như sau:
1. Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
3. Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và Điều trị
của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định
tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
4. Y sĩ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất hướng tâm thần
và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không thuộc danh Mục
thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
11
5. Không được kê vào đơn thuốc:
a) Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm.
1.3.2. Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc
Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú : Được quy định tạiĐiều 6
theoThông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 quy định kê đơn
thuốc trong điều trị ngoại trú[6]:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các Mục in trong Đơn thuốc hoặc trong Sổ khám
bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú: số nhà,
đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ
của trẻ.
4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp thuốc có
nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại phải ghi tên
thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
Ví dụ: Đối với thuốc Paracetamol
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế: Paracetamol 500mg.
- Trường hợp ghi tên thuốc theo tên thương mại: Paracetamol 500mg (Hapacol
hoặc Biragan hoặc Efferalgan hoặc Panadol, ...)
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng, thời
điểm dùng của mỗi loại thuốc.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số
(nhỏ hơn 10).
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội
dung sửa.
12
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên
chữ ký của người kê đơn, ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
1.3.3. Các chỉ số sử dụng thuốc
Theo thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế bao gồm
các chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc điều trị ngoại trú và chỉ định thuốc điều trị
nội trú [1]
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm thuốcđơn chất
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
Các chỉ số trên được các chuyên gia của WHO đưa ra nhằm đánh giá việc sử
dụng thuốc tại các cơ sở y tế trong đó có hoạt động kê đơn thuốc. Chúng không
đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng các chỉ số
này trang bị công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số
vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân.
1.3.4. Tương tác thuốc
13
Tương tác thuốc là một trong những nội dung để đảm bảo yêu cầu kê đơn
thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả và kinh tế.
Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng của một thuốc khi được sử
dụng đồng thời với thuốc khác hoặc với thức ăn, đồ uống. Kết quả có thể là tăng
hoặc giảm tác dụng và độc tính của một thuốc hay cả hai, gây nguy hiểm cho bệnh
nhân hoặc làm mất hiệu quả điều trị, hoặc cũng có thể làm thay đổi các kết quả xét
nghiệm, đôi khi còn xuất hiện những tác dụng dược lý mới không có khi sử dụng
riêng từng thuốc [2], [3], [4].
Bên cạnh tương tác giữa thuốc với thuốc còn có các tương tác thuốc với thức
ăn, đồ uống và tương tác thuốc với trạng thái bệnh lý [2], [3], [4].
- Các tương tác được chia thành 4 mức độ:
Mức độ 1: Tương tác cần theo dõi
Mức độ 2: Tương tác cần thận trọng
Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ / lợi ích
Mức độ 4: Phối hợp nguy hiểm
1.4. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC HIỆN NAY
1.4.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới hiện nay
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng
thuốc tiêm trong khi các dạng thuốc uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều
trị, lạm dụng sử dụng kháng sinh, sai sót trong liều dùng, đường dùng, kê đơn
không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị.
Tình trạng lạm dụng kháng sinh diễn ra ở nhiều nước, chẳng hạn: Tại
Indonesia, chỉ 46% bệnh nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi được chỉ định Oresol, trong khi
đó 73% bệnh nhân này được chỉ định kháng sinh đường uống. Tỷ lệ được chỉ định
Oresol ở bệnh nhân tiêu chảy trên 5 tuổi là 36%, trong khi tỷ lệ được chỉ định
kháng sinh đường uống lên tới 91% và 25% được kê kháng sinh đường tiêm [34].
Tình trạng lạm dụng kháng sinh cũng diễn ra ở nhiều nước, tại Mỹ ước tính chi phí
hàng năm vì kháng kháng sinh từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là
9.000 triệu USD [32].
14
