1

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Tễ Lấ HNG

NH GIÁ SO SÁNH TÁC DỤNG
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỦA ERYTHROPOIETIN ALFA
V ERYTHROPOIETIN BETA
trên bệnh nhân suy thận mn
đang được lọc m¸u chu kú
Tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2006 – 6/2007

LUN VN THC Sĩ DC HC
0B

Hà Nội , năm 2007
B
2


2

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Tễ Lấ HNG

NH GIÁ SO SÁNH TÁC DỤNG
ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỦA ERYTHROPOIETIN ALFA
V ERYTHROPOIETIN BETA
trên bệnh nhân suy thận mn
đang được lọc m¸u chu kú
Tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2006 – 6/2007

LUN VN THC Sĩ DC HC
1B

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng
4B

MÃ số: 607305
HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. Hong Kim Huyn

Hà Nội , năm 2007
B
3


3

Lời cảm ơn!
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, cho phép tơi được bày
tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại
học, bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã quan
tâm sâu sắc tới tơi trong q trình học tập.

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Hoàng Kim
Huyền, người thầy đã dành nhiều thời gian và cơng sức tận tình chỉ
bảo, hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập,
làm luận văn.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Trung tâm Y tế Đống Đa là nơi
tôi công tác đã tạo điều kiện để tơi vừa hồn thành cơng tác và vừa
đảm bảo việc học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội cùng
toàn thể Ban lãnh đạo, Khoa Thận nhân tạo nơi tôi thực hiện luận
văn tốt nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình theo dõi
bệnh nhân, thu thập số liệu, tài liệu nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin dành tất cả những tình cảm yêu quý tới
người thân, bạn bè đã hết lịng vì tơi trong cuộc sống cũng như học
tập.


4

MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Ch­¬ng 1 TỔNG QUAN

3


1.1.

Suy thận mạn

3

1.1.1.

Định nghĩa

3

1.1.2.

Nguyên nhân suy thận mạn

4

1.1.3.

Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn

4

1.1.4.

Tiến triển của suy thận mạn

5


1.1.5.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn

6

1.1.6.

Chẩn đoán suy thận mạn

8

1.1.7.

Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối

9

1.2.

Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

10

1.2.1.

Thiếu máu

10


1.2.2.

Hậu quả của thiếu máu

12

1.2.3.

Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn

13

1.3.

Erythropoietin và điều trị thiếu máu bằng erythropoietin

14

1.3.1.

Erythropoietin và cơ chế hoạt động của erythropoietin

14

1.3.2.

Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu – EPO) và điều trị

18


thiếu máu bằng erythropoietin ở các bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối


5

1.3.3

Tình hình sử dụng Erythropoietin ở Việt Nam

21

Ch­¬ng 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

24

2.1.

Đối tượng nghiên cứu

24

2.1.1.

Bệnh nhân nghiên cứu

24


2.1.2.

Thuốc nghiên cứu

25

2.2.

Phương pháp nghiên cứu

25

2.2.1.

Chọn mẫu nghiên cứu

25

2.2.2.

Liều lượng và cách dùng

25

2.2.3.

Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng thiếu máu

26


2.2.4

Theo dõi điều trị và chăm sóc

27

2.2.5

Tác dụng khơng mong muốn va xử trí

29

2.2.6

Một số quy ước dùng trong nghiên cứu

29

2.3.

Cách xử lý kết quả nghiên cứu

Ch­¬ng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

29
31

3.1.


Đặc điểmbệnh nhân

31

3.1.1

Tuổi và giới

31

3.1.2

Mức độ suy thận

32

3.1.3.

Mức độ thiếu máu trước khi sử dụng thuốc

32

3.1.4

Phân loại mức huyết áp của bệnh nhân nghiên cứu

33

3.2.


Kết quả điều trị tình trạng thiếu máu

34

3.2.1.

Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng về thiếu máu

34

3.2.2.

Cải thiện sự tạo máu trong quá trình nghiên cứu

38

3.2.3

Thay đổi bạch cầu, tiểu cầu trong điêu trị

44

3.2.4

Tác dụng khơng mong muốn

45

Ch­¬ng 4 BÀN LUẬN


47

4.1.

Đánh giá đặc điểm của bệnh nhân

47

4.1.1.

Tuổi và giới

47


6

4.1.2.

Mức độ suy thận

48

4.1.3.

Mức độ thiếu máu ở đối tượng nghiên cứu

48

4.1.4.


Tình hình tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu

48

4.2.

Hiệu quả điều trị thiếu máu

49

4.2.1.

Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị

49

4.2.2.

Cách thức điều trị và liều lượng điều trị trong nghiên cứu

50

4.2.3.

Kết quả điều trị thiếu máu của eprex và neorecormon về lâm

51

sàng

4.2.4.

Kết quả cận lâm sàng điều trị thiếu máu của eprex và

55

neorecormon
4.3.

Tác dụng phụ trong q trình điều trị eprex và neorecormon

58

Ch­¬ng 5

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

61

5.1.

Kết luận

61

5.2

Kiến nghị

63


Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu


7

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1

Phân loại mức độ suy thận mạn

6

Bảng 1.2. Mức độ thiếu máu theo giai đoạn suy thận mạn

13

Bảng 2.3

Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trong nghiên cứu

26

Bảng 2.4

Phân loại mức độ thiếu máu


30

Bảng 3.5

Tuổi của nhóm nghiên cứu

31

Bảng 3.6

Giới của nhóm nghiên cứu

32

Bảng 3.7

Mức độ suy thận của nhóm nghiên cứu

32

Bảng 3.8

Mức độ thiếu máu trước khi làm nghiên cứu

33

Bảng 3.9

Mức độ tăng huyết áp trước khi làm nghiên cứu


33

Bảng 3.10 Mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng của nhóm ĐT

34

eprex
Bảng 3.11 Mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng của nhóm ĐT

35

Neorecormon
Bảng 3.12 Thay đổi số lượng hồng cầu của nhóm nghiên cứu theo tháng

38

Bảng 3.13 Thay đổi nồng độ huyết sắc tố của nhóm nghiên cứu theo

40

tháng
Bảng 3.14 Thay đổi lượng hematocrit của nhóm nghiên cứu theo tháng

42

Bảng 3.15 Xét nghiệm sắt huyết thanh, feritin, protein máu

43

Bảng 3.16 Số lượng bạch cầu của hai nhóm nghiên cứu theo tháng


44

Bảng 3.17 Số lượng tiểu cầu của nhóm nghiên cứu theo tháng

45

Bảng 3.18 Theo dõi huyết áp trong quá trình nghiên cứu

45

Bảng 3.19 Tác dụng khơng mong muốn khác trong q trình sử dụng

46


8

Eprex, NeoRecormon
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1

Cấu tạo phân tử của EPO

15

Sơ đồ 1.2

Cơ chế feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC theo nhu


16

cầu oxy của thận
Sơ đồ 1.3

Biệt hoá hồng cầu và tác dụng của EPO

Biểu đồ 3.1

So

mạc

nhợt

36

chóng

mặt

36

So sánh tỷ lệ % chán ăn thay đổi theo tháng của hai

37

sánh


tỷ

lệ

%

da

xanh

niêm

17

thay đổi theo tháng của hai nhóm
Biểu đồ 3.2

So

sánh

tỷ

lệ

%

hoa

mắt


thay đổi theo tháng của hai nhóm
Biểu đồ 3.3

nhóm
Biểu đồ 3.4

So sánh tỷ lệ % mệt mỏi thay đổi theo tháng của hai

37

nhóm
Biểu đồ 3.5

So sánh sự thay đổi số lượng hồng cầu theo tháng của hai

39

nhóm
Biểu đồ 3.6

So sánh sự thay đổi nồng độ Hb thay tháng của hai nhóm

41

Biểu đồ 3.7

So sánh sự thay đổi lượng hematocrit theo tháng của hai

43


nhóm

:
:
:


9

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

ĐT

Điều trị

EPO

Erythropoietin

G/l

Giga/lít

HA

Huyết áp


Hb

Hemoglobin (Huyết sắc tố)

HC

Hồng cầu

HIV

Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễn
dịch ở người)

PRCA

Pure Red Cell Aplasia (Bất sản hồng cầu)

RHu-EPO

Human Recombinant Erythropoietin (Erythropoietin người tái
tổ hợp)

STM

Suy thận mạn

STM GĐC

Suy thận mạn giai đoạn cuối


UI

Unit International (Đơn vị quốc tế)

MLCT

Mức lọc cầu thận


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu là biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân suy thận
mạn, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ tử
vong rất cao. Người bị suy thận mạn giai đoạn cuối tỷ lệ thiếu máu là 100%,
số lượng hồng cầu thường dưới 2 téra/lít, huyết sắc tố chỉ cịn khoảng 50 – 60
gam/lít, hematocrit < 0,2 (lít/lít) [2].
Hậu quả của của tình trạng thiếu máu này là cơ thể người bệnh suy thận
mạn không đủ hồng cầu để truyền tải cung cấp oxy cho các cơ quan, đặc biệt
là các cơ quan quan trọng như: tim, não, thận, gan..., làm giảm khả năng lao
động và chất lượng cuộc sống [3].
Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được
lọc máu chu kỳ thường do nhiều ngun nhân phối hợp, nhưng ngun nhân
chính và đóng vai trò quyết định vẫn là do thiếu hụt sản sinh erythropoietin
(EPO), một nội tiết tố được sản xuất chủ yếu ở thận có tác dụng biệt hố hồng
cầu; khi bị suy thận lượng EPO sẽ giảm gây thiếu máu.
Trước kia khi chưa tổng hợp được erythropoietin, việc điều trị thiếu
máu cho bệnh nhân suy thận mạn chỉ duy nhất bằng truyền máu thường kỳ,
nhưng việc truyền máu có thể đem đến một số nguy cơ cao cho bệnh nhân

như: Lây nhiễm viêm gan: B, C, nhiễm HIV, sốt rét, nhiễm khuẩn, phản ứng
với truyền máu: dị ứng, sốt, quá tải sắt, lệ thuộc vào truyền máu... và nhất là
tạo ra các kháng thể dẫn đến nguy cơ thải ghép sau này nếu bệnh nhân muốn
được ghép thận [15].
Sau nhiều năm nghiên cứu cho đến năm 1983, các nhà khoa học đã chế
tạo ra được erythropoietin người tái tổ hợp (Recombinant Human
Erythropoietin) nhờ công nghệ gen gọi tắt là (rHu – EPO) thì vấn đề thiếu
máu trong suy thận mạn mới có triển vọng được giải quyết tận gốc. Năm
1989, rHu – EPO được chính thức đưa vào sử dụng như một chế phẩm thuốc


11

điều trị cho người, từ đó mở ra hướng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận
mạn có hiệu quả [29].
Trên thế giới đã có các thử nghiệm đa trung tâm, đa quốc gia (Pháp,
Nhật, Anh, Hoa Kỳ) sử dụng rHu – EPO để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân
suy thận mạn thu được kết quả tốt [19], [24]. Ở Việt Nam, chế phẩm đầu tiên
được sử dụng ở khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội là Eprex
(epoetin alfa) của hãng Janssen-Cilag (Thuỵ Sĩ). Chế phẩm này đã được
nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá ghi nhận hiệu quả điều trị thiếu máu
trên bệnh nhân suy thận mạn ở các giai đoạn khác nhau [14], [16], [17], [18].
Hiện nay số bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có điều kiện điều
trị bằng erythropoietin ngày càng nhiều; đồng thời rHu – EPO lại có nhiều
dạng khác nhau như epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa... do các nước
sản xuất. Bệnh viện Thanh nhàn Hà Nội hiện đang sử dụng hai loại epoetin
alfa và epoetin beta. Để góp phần đánh giá hiệu quả của EPO chúng tôi tiến
hành đề tài:
“ Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alpha và
erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ”

với mục tiêu:
1. So sánh tác dụng điều trị thiếu máu của Erythropoietin alfa với
Erythropoietin beta ở liều trung bình trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối đang được lọc máu chu kỳ trong thời gian 6 tháng.
2. So sánh tác dụng khơng mong muốn trong q trình sử dụng
Erythropoietin alfa và Erythropoietin beta.
Từ hai mục tiêu trên đề xuất ý kiến về tương đương điều trị, mở ra khả
năng thay thế nhau giữa Erythropoietin alfa và Erythropoietin beta trong
điều trị thiếu máu trên bệnh nhân suy thận mạn .


12

Ch­¬ng 1
TỔNG QUAN
Thận là cơ quan tạo và bài xuất nước tiểu, đảm nhận nhiều chức năng
sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu: lọc máu ở cầu thận, tái hấp thu
và bài tiết ở ống thận. Bên cạnh đó, thận cịn sản xuất ra một số chất nội tiết
như: renin, erythropoietin, dihydroxycholecalciferol [1α, 25(OH)2D3],
prostaglandin. Như vậy bên cạnh chức năng ngoại tiết, thận cịn có vai trò
quan trọng về chức năng nội tiết, chịu trách nhiệm trong chuyển hoá, tạo máu
và huyết áp [5]. Những chức năng chính của thận là:
- Điều hồ cân bằng nước và các chất điện giải.
- Đào thải các sản phẩm chuyển hố cuối cùng và các chất độc.
- Duy trì cân bằng acid – base.
- Chức năng nội tiết ( sản xuất Renin).
- Điều hoà số lượng hồng cầu (HC) thơng qua sản xuất erythropoietin có tác
dụng kích thích tuỷ xương sản sinh và biệt hố HC.
- Điều hồ chuyển hố canxi và phosphor, hoạt hố vitamin D.
- Điều hồ các chuyển hố khác thơng qua tái hấp thu và phân giải một số

chất như: insulin, glucagon, parathyroid, calcitonin, beta 2 micro globulin.
- Tạo nước tiểu.
1.1. SUY THẬN MẠN

1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu mạn tính
gây giảm sút từ từ chức năng của thận tương ứng với số lượng nephoron của
thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục. STM gây giảm mức lọc


13

cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức
bình thường (120ml/phút) thì được coi là có STM. Thận khơng cịn dủ khả
năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt nhứng rối
loạn về sinh hoá và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể .
Quá trình tiến triển của STM theo từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn
đến STM giai đoạn cuối (STM GĐC), lúc này 2 thận mất chức năng hoàn
toàn, và điều trị thay thế thận xem như là bắt buộc[5].
1.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn:
Hầu hết các bệnh nhân mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn [5].
+ Bệnh viêm cầu thận mạn: thường gặp nhất (40%), nguyên nhân do
viêm cầu thận cấp, do viêm cầu thận ở bệnh hệ thống: luput ban đỏ, đái
đường, Schonlein henoch, do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư, do viêm
cầu thận tiên phát.
+ Bệnh viêm thận bể thận mạn: chiếm khoảng 30%. Nguyên nhân là
do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính.
+ Bệnh viêm thận kẽ: thường do dùng thuốc giảm đau lâu dài như
phenylbutazon, hoặc do tăng acid uric, tăng canxi máu.

+ Bệnh mạch thận: xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính (do tăng huyết
áp hoặc tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động
mạch nút, tắc tĩnh mạch thận.
+ Bệnh thận bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền: thận đa nang,
loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển
hoá (cystino oxalo).
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn [2], [3]:


14

Được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn,
có thể tóm tắt như sau:
Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức ống
kẽ thận thì các nephron bị tổn thương nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò
chức năng sinh lý. Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron
nguyên vẹn còn lại. Khối lượng nephron chức năng bị tổn thương q nhiều,
số cịn lại khơng cịn đủ để duy trì sự hằng định của nội mơi thì sẽ bắt đầu
xuất hiện các biến loạn về nước tiểu, điện giải, về tuần hồn, về hơ hấp, về
tiêu hoá, về thần kinh tạo nên hội chứng STM. Các biến loạn chính là:
- Mức lọc cầu thận giảm sút.
- Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận bị rối loạn sẽ dẫn đến rối loạn cân
bằng nước điện giải.
- Sản xuất 1,25 dihydroxycholecalxiferol của ống thận giảm.
- Erythropoietin giảm do thận sản xuất không đủ gây thiếu máu khó
hồi phục.
- Renin tăng gây tăng huyết áp
1.1.4. Tiến triển của STM
STM tiến triển có thể 5-10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo từng trường hợp
ứng với sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và MLCT. STM chia

thành giai đoạn[5]:
- Suy thận nhẹ (giai đoạn 1)
- Suy thận vừa (giai đoạn 2)
- Suy thận nặng (giai đoạn 3)
- Suy thận giai đoạn cuối (giai đoạn 4)
Khi MLCT giảm sút hồn tồn thì biểu hiện lâm sàng rất rầm rộ và
bệnh nhân sẽ tử vong nếu không được lọc máu.


15

Bảng 1.1: Phân loại mức độ suy thận mạn
Giai đoạn

MLCT

Creatinin máu

Điều trị

(ml/ph)

µg/dl

µmol/l

Bình thường

120


0,8-1,2

70-106

I

60-41

<1,5

<130

Bảo tồn

II

40-21

1,5-3,4

130-299

Bảo tồn

IIIa

20-11

3,5-3,9


300-499

Bảo tồn

IIIb

10-5

6-10

500-900

Lọc máu

IV

<5

>10

>900

Lọc máu bắt buộc hoặc
ghép thận

1.1.5. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn:
Ở giai đoạn I và II các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn: thiếu máu
nhẹ, chán ăn mệt mỏi, tức hố lưng 2 bên, bệnh nhân thường khơng biết mình
bị bệnh. Các biểu hiện lâm sàng thường rõ ở giai đoạn sau (IIIb, IV) [3], [5] .
Biểu hiện lâm sàng:

Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm
chuyển hố, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng cận
giáp trạng thứ phát.
Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do
viêm thận bể thận mạn thường không phù. Giai đoạn cuối của STM có thể có
phù do suy tim hay thiểu dưỡng.
Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu máu thường phụ
thuộc vào giai đoạn của STM. Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc.
Thiếu máu khó hồi phục do thiếu erythropoietin.
Tăng huyết áp: thường gặp 80% số bệnh nhân STM có tăng huyết áp.


16

Suy tim: là hậu quả của ứ đọng muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày.
Viêm ngoại tâm mạc: khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối của
STM, là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 – 14 ngày nếu khơng được lọc máu
hoặc điều trị tích cực.
Nơn, ỉa chảy (triệu chứng tiêu hố của STM): giai đoạn đầu chán ăn,
giai đoạn 3 trở đi buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
Xuất huyết; chảy máu mũi, chân răng, chảy máu cam, xuất huyết dưới
da là triệu chứng thường gặp. Nếu có xuất huyết tiêu hố thường rất nặng, urê
sẽ tăng lên nhanh.
Ngứa: là một biểu hiện ngoài ra thường gặp do lắng đọng canxi trong
da.
Chuột rút: thường xuất hiện ban đêm do giảm canxi và natri máu.
Viêm thần kinh ngoại biên: rát bỏng, kiến bị...
Khó thở, thở Kussmaul, thở ra mùi khai, viêm phổi, phù phổi.
Hôn mê; do urê máu cao có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của STM.
Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn

mê.
Xương: có ba dạng tổn thương xương trong suy thận: thưa lỗng
xương, nhuyễn xương và viêm xương cơ, có thể gãy xương tự phát. Bệnh của
xương thường gặp ở bệnh nhân STM GĐC và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: BN
có thể thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thể rất đau nhưng khơng
rõ vị trí, ngứa ngồi da, X – quang thấy thưa xương, lỗng xương.
Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều: 2 – 3lít/ngày nhất là
do viêm thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiểu khoảng 500 –
800ml/ngày, nếu có đái ít, vô niệu là đợt cấp của STM hoặc STM GĐC.
Biểu hiện cận lâm sàng:
- Mức lọc cầu thận: giảm < 60ml/phút càng giảm nhiều suy thận càng nặng.


17

- Nitơ phi protein máu tăng cao:
Urê máu > 8 mmol/l.
Creatinin máu > 130µmol/l.
- Na+ máu giảm
- K+ bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kèm theo thiểu
niệu hoặc vô niệu.
- pH máu giảm.
- Ca++ máu giảm, phospho máu tăng.
- Công thức máu: giảm HC, Hb, Hematocrit tuỳ thuộc giai đoạn STM.
- Nước tiểu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc nhiễm
trùng tiết niệu, trụ niệu, thể tích nước tiểu thay đổi...
1.1.6. Chẩn đoán suy thận mạn [3], [5]
Chẩn đoán xác định:
- phù hoặc không phù tuỳ theo nguyên nhân
- tăng huyết áp- thiếu máu

- Protein niệu
- Ure, creatinin máu cao
- MLCT giảm
- Hai thận có thể nhỏ hơn bình thường
Chẩn đoán nguyên nhân
- Bệnh cầu thận mạn
- Bệnh viêm thận bể thận mạn
- Bệnh mạch thận
- Bệnh thận bẩm sinh, di truyền
Chẩn đoán phân biệt:
- Đợt cấp của STM: dựa vào tiền sử.


18

Chẩn đoán giai đoạn:
- 4 giai đoạn dựa vào MLCT hoặc creatinin và ure máu
Chẩn đoán biến chứng:Tim mạch, máu, tiêu hoá, thần kinh, nước, điện giải,
thăng bằng kiềm toan.
Chẩn đoán yếu tố nặng bệnh:
- cao huyết áp
- nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá
- tắc đường dẫn niệu
- ăn quá nhiều protid
- Dùng thuốc độc cho thận
1.1.7. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối:
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối (độ IIIb và IV) lọc máu là chỉ
định bắt buộc. Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận nhân tạo hoặc
lọc màng bụng. Ngoài ra nếu BN có điều kiện kinh tế có thể ghép thận [6],
[9], [21].

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu dựa trên nguyên tắc trao đổi
qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống với
thành phần của dịch ngồi tế bào) thơng qua một màng bán thấm cellulose
hoặc sợi tổng hợp. Thận nhân tạo đòi hỏi phải thiết lập một vịng tuần hồn
máu ngồi cơ thể để thẩm phân máu liên tục 3 – 4 giờ/1lần lọc, 2 – 3
lần/1tuần.
+ Chỉ định thận nhân tạo;
STM GĐC (IIIb, IV).
STM có K+ > 6,5mEq/l, điều trị nội khơng giảm được K+.
Suy thận cấp do các nguyên nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa
có chỉ định chạy thận.


19

Ngộ độc chỉ áp dụng hiệu quả với các chất được lọc qua màng bán
thấm: gacdenal, phenobacbital.
+ Chống chỉ định: truỵ tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, suy tim
nặng, rối loạn đông máu nặng, suy kiệt do ung thư.
+ Biến chứng:
Biến chứng cấp trong mỗi lần lọc máu: tụt huyết áp gặp 20 – 30% do
thiếu hụt khối lượng tuần hồn vì tăng siêu lọc, nơn, buồn nôn, đau đầu, đau
ngực, tan máu, tắc mạch hơi, chảy máu, tụ máu nơi chọc, nhiễm khuẩn do vô
trùng chưa tốt, rách màng lọc.
Biến chứng mạn: liên quan với lọc máu kéo dài
Tim mạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA, tràn
dịch máu màng tim. BN lọc máu chu kỳ đa số tử vong vì biến chứng tim
mạch, tai biến mạch máu não.
Thần kinh, tâm thần: bệnh não do urê máu cao, viêm đa dây thần kinh,
bệnh não do ứ nhôm do xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde

để loại phosphat.
Huyết học:
- Thiếu máu: cơ chế gây ra thiếu máu rất phức tạp, tan máu, thiếu sắt,
thiếu acid pholic, thiếu B12, thiếu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ.
- Dễ chảy máu do chức năng tiểu cầu biến loạn.
Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát,
cường cận giáp thứ phát, vơi hố các phần mềm.
Miễn dịch: dễ bị nhiễm trùng như nhiễm HIV, viêm gan B, C...
1.2. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN STM GIAI ĐOẠN CUỐI:
1.2.1. Thiếu máu:


20

Là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb và hematocrit
trong 1 đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu ôxy cung cấp cho các mô tế bào
trong cơ thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất [1], [15] [20].
1.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng chủ quan:
Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc
khi gắng sức.
Đau đầu, giảm trí nhớ, giảm sút lao động trí óc và chân tay.
Hay hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau tức vùng trước tim
do thiếu máu cơ tim.
Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, táo bón hoặc ỉa chảy.
Triệu chứng khách quan:
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Tóc dụng dễ gẫy và khơ, móng chân tay đục có khía và dễ gẫy.
Mạch nhanh, thiếu máu lâu ngày gây suy tim do tăng cung lượng tim
làm phì đại thất trái và giãn thất trái, nghe tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng.

1.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Số lượng HC: người Việt Nam trung bìnhcó số lượng HC trong
khoảng 3,8 – 4,5 T/l. Nữ thấp hơn nam.
- Định lượng Hb: người Việt Nam trưởng thành có lượng Hb: 140 –
160g/l. Đây là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá thiếu máu.
- Hematocrit: là thể tích HC chiếm chỗ so với lượng máu đã biết biểu
thị bằng l/l hoặc bằng tỷ lệ % giữa khối HC và máu toàn phần.
Nam: 0,45 – 0,50l/l.

Nữ: 0,40 – 0,45 l/l.


21

- Hồng cầu lưới: là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan
trong quá trình sinh HC. Hồng cầu lưới cho phép đánh giá hoạt năng sinh HC
ở tuỷ xương và khả năng hồi phục trước tình trạng tan máu và thiếu máu.
Bình thường: 0,5 – 1%.
Chẩn đốn thiếu máu dựa vào:
Triệu chứng lâm sàng
Xét nghiệm cận lâm sàng (có giá trị quyết định), trong đó nồng độ
huyết sắc tố có giá trị chủ yếu, HC và hematocrit có giá trị bổ sung.
1.2.2. Hậu quả của thiếu máu:
Giảm khuyếch tán O2 ở phổi.
Thiếu O2 ở các mô.
Tăng cung lượng tim, suy tim.
Giảm tưới máu ở da và niêm mạc.
Giảm nhận thức và độ tập trung.
Giảm cương dục ban đêm.
Rối loạn kinh nguyệt.

Giảm lao động thể lực
Giảm sức đề kháng chống bệnh tật.
1.2.3. Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn [1],[3]
1.2.3.1. Mức độ thiếu máu theo giai đoạn suy thận mạn
Thiếu máu là một biểu hiện lâm sàng của STM, thận càng suy, thiếu
máu càng nặng và ngược lại. Mức độ thiếu máu qua từng giai đoạn suy thận
mạn theo bảng sau[30]:


22

B

ảng 1.2. Mức

Giai đoạn suy

Số lượng HC

thận mạn

(T/l)

Bình thường

Hematocrit (l/l)

Hb (g/l)

4,5 – 5,5


0,45 – 0,55

140 – 160

I

3,5

0,33

88

II

3,1

0,26

83

III

2,3

0,17

61

IV


1,9

0,16

48

Ở những bệnh nhân STM GĐC tỷ lệ thiếu máu là 100%, HC chỉ còn
xung quanh 2 t/l, Hb: 50 – 60g/l, hematocrit < 0,2l/l.
1.2.3.2. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
được lọc máu chu kỳ
*Giảm khả năng tạo máu:
+ Giảm nội tiết tố erythropoietin (EPO) do:Tổn thương hoặc mất nhu
mô thận, urê máu cao giảm tác dụng EPO, truyền máu ức chế sản xuất EPO.
+ Do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, acid folic, B12, C, protein...
+ Do viêm và nhiễm trùng.
+ Chất độc của hội chứng urê máu cao gây ức chế tủy xương.
* Giảm khối lượng và đời sống hồng cầu do:
+ Mất máu:
Trong lọc máu bằng thận nhân tạo: đơng máu ở vịng tuần hoàn ngoài
cơ thể, rách màng lọc, đặt catheter gây mất máu.
Lấy máu xét nghiệm, lượng máu ở vòng tuần hồn ngồi cơ thể khơng
được trả lại đầy đủ sau lọc máu.
Qua đường tiêu hoá do chảy máu, hoặc kinh nguyệt kéo dài do rối loạn
đông máu ở phụ nữ.


23

+ Giảm đời sống hồng cầu:

Tan máu trong thủ thuật lọc máu bằng thận nhân tạo: ngộ độc nhôm,
cloramine, do môi trường urê máu cao, focmôn, dịch lọc quá ưu trương hoặc
nhược trương, rét run, sốt cao... cường lách.
Tóm lại thiếu máu do STM GĐC ở bệnh nhân được lọc máu chu kỳ có
thể do một hoặc nhiều nguyên nhân nhưng cuối cùng ngun nhân chủ yếu
đóng vai trị quyết định do thiếu erythropoietin .
1.2.3.3. Cơ chế thiếu máu trong suy thận mạn
Cùng một mức độ thiếu máu nồng độ erythropoietin trong máu của
bệnh nhân STM GĐC thấp hơn nhiều so với BN thiếu máu khơng có tình
trạng suy thận. Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do nội tiết tố
erythropoietin không được sản xuất đầy đủ.
Erythropoietin được các tế bào nội mạch máu bao quanh ống thận tiết
ra. Khi áp xuất riêng phần của oxy ở tổ chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ
tăng sản xuất EPO, erythropoietin tác dụng lên tế bào tiền sinh dòng HC ở tuỷ
xương để HC được trưởng thành đảm bảo khả năng tải oxy của máu [25].
Suy thận mạn gây giảm sản xuất bài tiết EPO để kích thích tủy xương
tạo HC, đó là ngun nhân chính gây thiếu máu trong suy thận.
1.3.

ERYTHROPOIETIN

VÀ

ĐIỀU

TRỊ

THIẾU

MÁU


BẰNG

ERYTHROPOIETIN

1.3.1. Erythropoietin nội sinh và cơ chế hoạt động của erythropoietin
1.3.1.1. Erythropoietin: Là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng
30.000 dalton. Phần tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptit với 165aa,
có trọng lượng phân tử 18 dalton. Phần cacbohydrat gồm 3 mạch liên kết N
và 1 mạch liên kết O, chiếm khoảng 40% trọng lượng phân tử. Thời gian bán
huỷ của EPO từ 4 – 12 giờ.


24

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở các tế bào nội mạc quanh ống
thận (90%), 10% ở gan. Bình thường EPO khơng có dự trữ trong cơ thể hoặc
trong thận. Thận thường xuyên tổng hợp EPO 2 – 3UI/kg/ngày ở người lớn.

= Cầu nối disulphide
● Amino acid

Sơ đồ 1.1: Cấu tạo phân tử của EPO
1.3.1.2.Cơ chế hoạt động của erythropoietin:
Thận là cơ quan chủ đạo điều hoà sản xuất erythropoietin theo cơ chế
feed – back, đáp ứng nghịch với lượng oxygen cung cấp cho tổ chức. Khi áp
suất riêng phần O2 ở tổ chức trong nhu mô thận giảm thận sẽ tăng sản xuất
EPO, erythropoietin tác động lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid
progenitor cell) ở tuỷ xương, hồng cầu sẽ được biệt hoá đến giai đoạn trưởng
thành, tăng khả năng tải oxy của máu. Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại

đáp ứng ngược lại giảm sản xuất EPO [8], [24], [26].


25

Tủy xương
Tế bào gốc → BFUE → CFUE → Hồng cầu non
Khối hồng cầu
← Oxy môi sinh
← Chức năng tim mạch

Erythropoietin

← Khối lượng máu
Nồng độ Hb
Nơi sinh sản
← Cảm thụ oxy

Erythropoietin
(Thận 90%)

Sơ đồ 1.2. Cơ chế feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC
theo nhu cầu oxy của thận
(BEU – E: Burst forming unit – erythroid; CFU – E: Colony forming unit – erythroid).

EPO tác
độ ng kí ch t
HC t
ừ tế
U

– bà
E: Burst
o tiề nForming
sinh HCunit
gọ i–
làerythroid
BF
(S ơ
đồ dưới) và mạ nh nhấ t là từ tế bà o tiề n HC non gọ i là Colony Forming unit
(CFU – E). Do
đó dù tuỷ xương
huy
ết đ
ng
khơng
a nă ng (Multiprot
th
ể tiế p tụ c biệ t hoá
(Maturation). [1], [20], [35].

Ở bệnh nhân STM, do tổn thương nhu mơ thận mạn tính nên thận
khơng cịn sản xuất đủ EPO, do đó khơng kích thích tủy xương sản sinh HC.
Chính vì thế người bị suy thận bao giờ cũng thiếu máu. Thận khơng cịn đủ
khả năng đáp ứng nghịch (feed-back) với sự thiếu oxy t chc do thiu mỏu.
Do

ú

thn


cng

suy

thiu

mỏu

cng

nặng

và

ngược

lại.