B GIÁO D

O

B YT

IH

C HÀ N I

NGUY N TH THANH MINH

KH O SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG
U QU M T S
U TR

LI U

I V I B NH

NHÂN B NG N NG T I KHOA H I S C C P
C U VI N B NG QU C GIA

HÀ N I 2011


B GIÁO D

O

B YT

IH

C HÀ N I

NGUY N TH THANH MINH

KH O SÁT TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG
U QU M T S
U TR

LI U

I V I B NH

NHÂN B NG N NG T I KHOA H I S C C P
C U VI N B NG QU C GIA
LU
CHUYÊN NGÀNH

CS

CH C

C LÝ-

C LÂM SÀNG

MÃ S : 60. 73. 05
ng d n khoa h c: - Ts.Bs. Nguy n

- Ths. Ds. Ph m Th Thúy Vân

HÀ N I 2011


L IC
ình cao h c và lu
ã nh
th

cs

c g ng n l c c a b n

ng d n t n tình, quan tâm, giúp

ng viên c a

ình, b n bè.
c tiên, tôi xin bày t lòng bi

th

c và vô cùng kính tr

ã dành r t nhi u th i gian và tâm huy

thành lu

t n tình h


i

ng d n giúp tôi hoàn

t nghi p:

+ TS. Bs. Nguy

–

ng khoa H i s c c p c u Vi n B ng Qu c

Gia.
+ Ths. Ds. Ph m Th Thúy Vân - Gi ng viên b
i h

ng

c Hà N i.
c bày t lòng cám

B ng Qu

ã giúp

n Phòng hành chính t ng h p- Vi n

nhi t tình trong th i gian tôi ti n hành


tài.
Tôi c

cg il ic

giám hi u, phòng
N i, nh

i th

n: B

c Lâm sàng, Ban

i h c và các B

ih cD

ã nhi t tình gi ng d y, ã t o m

c Hà

u ki n thu n l i giúp

tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành lu
Cu i cùng, tôi xin g i l i c

ình, b

ã luôn


bên c

viên, khích l tôi trong cu c s ng và trong h c t p, nghiên c u.
Hà N
H c viên

Nguy n Th Thanh Minh

ng


M CL C
KÝ HI U VI T T T............................................................................................
DANH M C CÁC HÌNH .....................................................................................
DANH M C CÁC B NG ....................................................................................
TV

...................................................................................................... 1
T NG QUAN TÀI LI U ................................................................. 2
ng và b nh b ng [6], [7], [22]....................... 2

1.1.1. Tác nhân gây b ng .............................................................................. 2
1.1.2. Ch

sâu t

ng ............................. 3

1.1.3. B ng hô h p [6], [7], [31], [48] ........................................................... 4

1.1.4. Khái ni m v b nh b ng [7], [15], [16], [22] ..................................... 6
1.2. Nhi m khu n trong b ng [7], [22], [31], [48].......................................... 8
1.2.1. Các lo i nhi m khu n th

ng g p .................................................... 8

1.2.2. Tiêu chu n ch
m khu n (theo h i B ng Hoa K
2007) [31], [48] ............................................................................................... 9
1.2.3. Tác nhân gây nhi m khu n [18], [22], [33]..................................... 12
1.3. S d
i v i b nh nhân b ng [1], [2], [3], [7], [30],
[0], [35], [37], [47], [50] ......................................................................134
1.3.1. D phòng và

u tr nhi m khu n toàn thân trong b ng .......... 134

1.4. Tình hình kháng kháng sinh

b nh nhân b ng ................................ 199

1.4.1. Tình hình kháng kháng sinh

b nh nhân b ng trên th gi i ...... 19

1.4.2. Tình hình kháng kháng sinh

b nh nhân b ng

Vi t Nam ....... 20

U .................. 22

2.1.

ng nghiên c u.............................................................................. 23


u........................................................................ 22

2.2.

u ................................................................. 22

2.2.1.

2.2.2. Thi t k nghiên c u .......................................................................... 23
2.3. N i dung nghiên c u ............................................................................... 23
2.3. N i dung nghiên c u ............................................................................... 24
m chung:................................................................................ 24

2.3.1.
2.3.2. Kh

guyên và tình hình

kháng c a vi khu n ........... 24

u qu s d ng kháng sinh..................... 25

2.3.3. Kh


n hi u qu s d ng kháng sinh........... 26

2.3.4. M t s y u t

lý s li u ...................................................................... 27

2.4.

K T QU NGHIÊN C U ............................................................. 28
m b nh nhân nghiên c u ........................................................... 27
m vi sinh v t gây b nh ............................................................... 30
3.2.1. K t qu xét nghi m vi sinh v t ........................................................ 30
...................................................................... 31

3.2.3. K t qu

u qu s d ng kháng sinh ........................... 36
c khi nh p vi n ....................................... 36

3.3.1. S d

m s d ng kháng sinh t khi nh p vi n............................. 36
u........................ 42

3.3.3. S d
3.3.5. M t s y u t liên

n vi


u tr kháng sinh .................... 48

BÀN LU N ...................................................................................... 50
n và m

kháng kháng sinh............................ 52

nguyên vi khu n gây nhi m khu n trong b ng ..................... 52


4.1.2. M

kháng kháng sinh c a các loài vi khu n........................... 53
m và hi u qu s d ng kháng sinh ........................................... 56

4.2.1. Danh m c thu c kháng sinh ............................................................ 56
m s d ng kháng sinh.......................................................... 57
4.3. Hi u qu s d ng kháng sinh ............................................................ 6163
4.3.1. Hi u qu c

u................................. 6163

4.3.2. Hi u qu c

kháng sinh thay th ................................. 6264

4.4. Nh ng h n ch c a nghiên c u này .................................................... 635
K T LU N ...................................................................................................... 646
XU T ......................................................................................................... 668
TÀI LI U THAM KH O ....................................................................................

PH L C
DANH SÁCH B NH ÁN


DANH M C CH

VI T T T

BN: b nh nhân
DDD: Daily Delivery Dose
KQ: k t qu
KS: kháng sinh
MRSA: methicillin resistance Staphylococcus aureus
VK: vi khu n
VS: vi sinh
VSV: vi sinh v t


DANH M C CÁC HÌNH

Hình 3.1. Tác nhân gây b ng............................................................................ 27
Hình 3.2. Kháng sinh

i v i P.aeruginosa (n=43) .................................. 32

Hình 3.3. Kháng sinh

i v i S.aureus (n=26) ......................................... 33

Hình 3.4. Kháng sinh


i v i A.baumannii (n=7)..................................... 34

Hình 3.5. K t qu nh y c m KS c a các ch ng k t h p trên v
Hình 3.6. K t qu

u theo t

.... 35
b ng .......... 43


DANH M C CÁC B NG

B

m b nh nhân nghiên c u ..............................................27

B ng 3.2. Phân b b nh nhân theo di

sâu t

ng....28

B ng 3.3. Phân lo i bi n ch ng nhi m khu n ...........................................28
B ng 3.4. K t qu

u tr t i khoa H i s c c p c u (n = 175) ...............29

B ng 3.5. K t qu xét nghi m vi sinh v t theo m u b nh m..................30

B ng 3.6. K t qu c y khu n theo th i gian sau b ng ..............................31
B ng 3.7. S

ng nhi m các ch ng VK t i v

ng ..................35

B ng 3.8. Danh m c thu
u tr và d phòng nhi m khu n
trong su t quá trình
u tr .......................................................................36
B ng 3.9. K t qu

u tr

B ng 3.10. S l

u tr ............................40

B

u.............................................41

B ng 3.12. K t qu
B ng 3.13. Các ph

u theo t

ng....42


u tr thay th ……...........................................45

B ng 3.15. Hi u qu
B ng 3.15. Liên quan gi a t
B ng 3.16. T ng h

u .............................................39

thay th ……..........................................46
ng và k t qu

u tr ..............47

i kháng sinh .................................48

B ng 3.17. Liên quan gi a k t qu XNVS và hi u qu

u tr . .............49


B ng là m t ch

th

ng g p trong

th i chi n và th i bình. Tác nhân

ng bao g m s c nhi t khô (l a, ti p xúc v t nóng) ho c nhi t
sôi, th


nóng..),

n, hóa ch t, các tia v t lý. T

m kho ng 1% t ng dân s

ng 10% ph i n

t p c a b nh
và

ng n ng v n còn g p nhi u khó

c

c tính s n n nhân b ng

các trung tâm b ng n ng [7]. M c dù có nhi u ti n b
b nh nhân

t (n

u tr t i

i nay, vi

u

tính ch t và di n bi n ph c


ng, suy gi m mi n d ch, thi u ngu

c bi t là do nhi m khu n. T i M , t vong do b

ng

i và t thân che

ng hàng th 3 trong các

nguyên nhân t vong do tai n n và nhi m khu n là nguyên nhân gây t vong chi m
50- 60 % [15], [27].
Hi n nay, tình hình kháng kháng sinh c a vi khu

i các khoa H i

s c c p c u các b nh vi n và là m t trong nh ng thách th c l
ng không nh t i ch
kháng sinh

u tr [10]. Vi c

ánh giá hi u

trò r t quan

ng trong vi

nh h


a các phá
ng và

sinh phù h p v i tình hình th c ti n
u tr , gi m s

Xu t phát t nh ng v n

o sát tình hình
u
nh chi n l

kháng

ng sinh có vai
cs

ng kháng

xu t bi n pháp nh m nâng cao hi u qu

kháng kháng sinh, gi

b nh nhân

u tr

vong


ng n ng.
nêu trên, chúng tôi ti

ng kháng sinh
i v i b nh nhân

u

i v i y h c, nh

tài: “Kh o sát tình hình

u qu m t s li u pháp

u

ng sinh

ng n ng t i khoa h i s c c p c u vi n B ng Qu c Gia” v i

hai m c tiêu sau:

1. Kh o sát

tình hình

kháng kháng sinh c a vi khu n trên b nh

nhân b ng n ng.


2. Kh o sát tình hình s d
phá

u

ng sinh

giá hi u qu c a m t s li u
b nh nhân

ng n ng.

1


T

1.1.

ch

QUAN

b ng và b nh b ng

B ng là t

p tính c

gây nên b i s c nhi t, hóa ch


c b c x . B ng là m t tai n
bình. Theo

ng g p trong th i chi n và th i

c tính, n n nhân b

t i Hoa K

n

m kho ng 1% t ng dân s ,

ng 2,5 tri

i b b ng v i kho ng 10 000

i b t vong do b ng. T i Vi t Nam, theo Lê Th Trung, t l b nh nhân
b ng chi m kho ng 6 – 10% t ng s n n nhân ch
th i chi n t l

i khoa, trong

ng chi m kho ng 3 – 10%. Trong s n n

nhân b ng th i bình, t l n n nhân b ng do tai n n sinh ho t chi m kho ng
60%, b ng do tai n

ng chi m kho ng 5 – 10%, ngoài ra còn do tai n n


giao thông, do hành vi t sát, do thiên tai…[12], [13], [22].
1.1.1. Tác nhân gây b ng
Các nhân t gây b ng g m 4 lo i chính là s c nhi
v t lý.B ng do s c nhi t

n, hóa ch t, và các tia

c chia làm 2 nhóm g m s c nhi t khô và nhi t

t. B ng do s c nhi t khô

ng g p do l a cháy v i nhi

g cháy (1300 – 14000C), et-

i,

– 12000C), l a khí acetylene

(21270C). B ng do tác d ng tr c ti p c a v

i nóng ch y

(1800 – 20000C), b ng do ti p xúc v i ng x xe máy, bàn là nóng ho c nh a
ng nóng ch y. B ng do s c nhi

(nhi

t trên 500


t

m là nhi

c nhi t khô. B

c sôi, th

gây b ng

n 1000C), d u m nóng sôi (1800C), có th b ng do

c t các n i áp su t, n i súp de…
B ng do dòng
1000V) và do dò

n bao g m b ng do dòng
n cao th ( hi

n

th ( hi

n th > 1000 V).
2

n th <
ng k t h p



v i b ng tia l

n (h

n) v i nhi

t i 4.8000C ho c b ng l a

n u có cháy qu n áo kèm theo.
B ng do hóa ch t bao g m các ch t ki m (KOH, NaOH, vôi tôi …), các acid
(acid sulfuric, acid hydrochloric,…).
B ng do các tia v t lý g m b ng do tia h ng ngo i, t ngo
laze, tia gamma, các h
1.1.2. Ch

n [12], [13], [22].

di n tíc

1.1.2.1. Ch
Di n tích b

sâu t

ng

n tích b ng
c ch


theo ph

v i t ng s di n tích da c

n di n tích da b b ng so

. N u di n tích này ít, r i rác thì tính theo

di n tích th c (cm2) da b b ng. Có nh ng cách tính di n tích b ng khác nhau
áp d ng cho tr

il

ng ph i k t h p các

tính nhanh và chính xác di n tích b
i l n, ch

iv i

n tích b ng b ng k t h

con s 9 c a Wallace A. (1951), quy t c các con s g n 1,3,6,9,18 c a Lê Th
Trung (1965) và quy t c bàn tay c a Blokhin N.N. (1953).

th

Quy t c con s 9 c a Wallace A.
-


u, m t, c :

9% di n tí

- M t chi trên:

9% DTCT

-

2 x 9% = 18% DTCT

c (ng c, b ng):

- M

(DTCT)

2 x 9% = 18% DTCT
i:

2 x 9% = 18% DTCT

- B ph n sinh d c ngoài, t ng sinh môn: 1% DTCT
nh d a theo các con s g n 1,3,6,9,18 c a Lê Th Trung
- Di n tích 1%: C , gáy, gan tay, mu tay, sinh d c ngoài

3



- Di
bàn chân.

u (có tóc), da m t, m t cánh tay, m t c ng tay, m t

- Di n tích 6%: Hai mông, m t c ng chân.
- Di n tích 9%: M t chi trên, m
- Di n tích 18%: B ng và ng

i.

Quy t c bàn tay c a Blokhin N.N. : M i gan bàn tay c a b
ng v i 1% di

c

ng cho các

ng h p b ng r i rác v i di n tích nh
1.1.2.2. Ch

nhi

sâu c a t

[12], [13].
ng

Hi n nay, trên th gi i có nhi u cách phân lo
, 4 ho


sâu t

m. Tuy nhiên t t c

lo i theo di n bi n lâm sàng, mô h c và cách th
phân lo i

ng, có th

sâu c a t

ng

u th ng nh t phân

u tr .

Vi t Nam, cách

c áp d ng theo 5 m

- Viêm c p da do b ng (viêm vô khu n c p- b

:
,n

rát. Sau 2-3 ngày kh i, có th th y l p nông c a bi u bì khô và bong.
- B ng bi u bì (b


II): trên n n da b viêm c p có n t ph ng ch a d ch

trong ho c nh t vàng.
- B ng trung bì (b

III nông hay b

l p bi u bì nh

III sâu): có s ho i t toàn b

n ph c a da (g c lông, tuy n m hôi, tuy n

nh n) v n còn nguyên v n.
- B ng toàn b l p da (b
bì)

ub t

th c: ho i t

IV): các t ch c bi u mô (bi u bì, trung bì, h
y ho i. Trên lâm sàng bi u hi n

i hai hình

t ho c ho i t khô.

B ng sâu quá l p da (b
i da


V): t

l p da và các b ph n

n các t ng

p, m ch máu, dây

th n kinh hay m t s t ng) [12], [13], [ 22].
1.1.3. B ng hô h p
4


B ng hô h p là các t

ng th và nhu mô ph i do n n nhân hít

ph i tác nhân gây b

c nóng, các s n ph m hoá

h c hình thành t ch t cháy. C

g pb

l ng nóng, do các hoá ch t l ng (

s c do ngã úp m t vào ch


nóng ho c ngã ng

ng hô h p do các ch t

u xu ng h

c

nh hay g p b ng

hô h p là khi b ng l a (nh t là trong bu ng kín), b ng do các v n (cháy n
i h m m , n n i sup-de, cháy n trong lò xim
hô h p có th

Ch

ng

c g i ý khi n n nhân b b ng trong các hoàn c nh: b ng
c nóng, ho c các s n ph m cháy.
c a th y thu c phát hi n các d u hi u lâm sàng: b ng vùng

m t, cháy lông m

m dãi có b i than, khó th , ho c có các d u hi u c n
carboxyhemoglobin (COHb), ho c cyanid trong máu

c ch

trí, m


c

ng b ng

hô h p ph i d a vào n i soi khí ph qu n. Theo v trí, phân chia thành b ng
ng hô h p trên và b
m

ng hô h

, trên lâm sàng chia làm 3 m

- B ng hô h p m

i bao g m c nhu mô ph i. Theo
: nh v a và n ng.

nh : gi ng nói bình th

ng, r i lo n hô h p nh , không

có tím tái, ít có bi n ch ng ph viêm.
- B ng hô h p m

v a: gi ng nói khàn, r i lo n hô h p n ng, tím tái,

ng có bi n ch ng viêm ph i và di n bi n khá n ng, có suy hô h p và
suy tim c p m
B ng hô h p m


I, II t

ng dè d t.

n ng: gi ng nói khàn n ng, khó th n ng, tím tái, t

m ch c n i d y, suy hô h p, suy tim c p n ng. Khí ph th

p phân thùy

ph i, viêm ph i ti n tri n n ng, viêm khí ph qu n ho i t n ng [12], [13],
[32], [49]
.

5


Theo h

ì

ch
àm

[32].

<1>. Hoàn c
à nguyên nhân b
trong phòng kín…

<2>. B

ùng m

<3>. Lông m

ày cháy.

<4>. Gi
<5>. Kh

àu b

- có mu

<6>. Khó th
<7>. H
<8>. R

th

ê

<9>. Khám vùng h

ùn

<10>. SPO2 < 90%
<11>. PaO2 < 70mmHg
1.1.4. Khái ni m v b nh b ng

Ch

ng gây r i lo n các ch c ph

và các ph n ng

t b o v và ph c h i. C quá trình t khi b b

n khi kh i

(ho c t vong) có th phát sinh nh ng r i lo n toàn thân và các bi
ch v t b ng b ng các h i ch ng b nh lý xu t hi n có tính ch t quy lu

it i
c

g i là “b nh b ng”. B nh b ng di n bi n theo b n th i k
Th i k th nh t: (2 –
ng và các bi

u sau b ng) còn
i b nh lý c

t là tr ng thái s c b ng.

S c b ng là m t tr ng thái ph n ng toàn thân c
b ng v i m

t


khi b ch

ch c khá l n gây ra các r i lo n có tính

b nh lý v vi tu n hoàn, cân b

n gi i và cân b ng ki m toan trong

. S c b ng x y ra do tình tr ng th
huy

c g i là th i k c a các

m (do s thoát

ch, s h y huy t c u trong lòng m ch, s m t d ch
6


b ng hi

ng b

c t vùng t

ng n ng). Các bi n

ch ng g p trong s c b ng: suy th n c p, th ng loét c p ng tiêu hóa, ch y
máu c p ng tiêu hóa, tràn huy t ph nang. Trong th i k này còn g p các r i
lo n hô h p c p khi b ng hô h p, hi


ng nhi

trong b

n, hi

khi b b ng các hoá ch

c, các bi u hi n ti n tri u c a b nh phóng x

c p

ng s c b ng d a vào di n tích b ng, nh t là

b ng phóng x . Tiên

ng s

c khí Oxyt cacbon
n, nhi

c toàn thân

di n tích b ng sâu, b ng da k t h p v i b ng hô h p, tu i và tình tr ng s c
kho .
Th i k th hai: (t ngày th 3 th 4 sau b
b

iv ib


i k li n s o và kh i b nh, tuy nhiên n u

di n b ng r ng ho c s c ch
ch

n ngày th 30 - 45 – 60 sau

c

kém có th xu t hi n các bi n

iv ib

i k mà các ch

t bào b tan rã, các men tiêu h
ch t c a các t

c t các mô

c gi i phóng t các nguyên sinh

bào b h

lactatdeshydrogenase và các men c

c h p thu vào máu và

b ch m ch gây tình tr ng nhi


c bi t ch t béo h n h p protein (Lipid

Protein Complex - LPC) là ch
m

c b ng t da b b ng nhi

c tính r t

ng viêm m và tan r a các t ch c ho i t

b ng là nguyên lý c a các quá trình b nh lý trong th i k này và c th i k
th 3 c a b nh b ng. Nhi m khu n t i ch , bi n ch ng nhi m khu n vùng lân
c n và nhi m khu n toàn thân là b nh c nh lâm sàng chính c
N uv tb
d

c ph li n kín thì các r i lo n chuy n hoá kéo dài s

n tr ng thái vòng xo n b nh lý lu n qu n, các r i lo n mi n d ch c

xu t hi n rõ r t trong th i k

i k có t l t vong cao nh t .

Th i k th 3: là th i k suy mòn v i các bi
chuy

n này.


ng n i t

i b nh lý n i b t là r i lo n
. T i ch xu t

7


hi n các bi

i b nh lý c a mô h t ho c không th y mô h t, xu t hi n loét

m t , các vùng l y da không li

c và tr thành các c a ngõ xâm nh p

c a vi khu n làm cho b nh n

ng th y các

nhi m khu n m huy t. N
phòng

m

i t ng và

u tr t t t i ch và toàn thân thì có th d


c các bi n ch ng và tr ng thái suy mòn s không rõ nét nh

trên.
Th i k th 4: khi v t b
ã

ã

c ph kín li n s o,

c lo i tr , các r i lo n ch c ph n n i t ng s

lo n v chuy

nguyên phát gây b nh
c ph c h i d n, các r i

ng tr v m c bình th

ng trong th i

n 2 tháng [13], [15], [16], [22]
Phân lo i m

b ng [7]

D a theo phân lo i c a B môn b ng - H c Vi
 B ng nh : b

i 10% DTCT, không b ng sâu


 B ng v a: b ng 10 – 30% DTCT, b ng sâu < 10%
 B ng n ng: b ng 30 – 50% DTCT, b ng sâu 10 - 20%
 B ng r t n ng: b ng trên 50% DTCT, b ng sâu > 20%
Theo ch s UBS (Unit Burn Standart) c a Bull J.P. và Marichi J.
USB = % di n tích b ng chung + (% di n tích b ng sâu x 3). B nh nhân
b ng r t n ng khi USB
1.2. Nhi m khu n trong b ng
1.2.1. Các lo i nhi m khu n th
Nhi m khu n t i v

ng g p

b ng: T i v t b ng, t ch c ho i t b ng tr

ng thu n l i cho vi khu n phát tri n, vùng t
ng do vi m ch bít t c, d ch phù b ng
tu n hoàn, các ch t gây viêm gây
giáp vùng t

ng. Nh

ng
ng gây c n tr

ng b t l

n vùng mô lành ti p

ut


u ki n thu n l i cho

vi khu n xâm nh p vào v t b ng và di chuy n sâu theo ng lông, tuy n m
8


hôi xâm nh p vào mô lành xung quanh v t b ng, ph n m

i da hay vi

m ch và tu n hoàn.
ng vi khu n t i v t b ng kho ng 104- 106 vi khu n/gram mô thì

N us

m khu n lan tràn là r t hi m. N u s
khu n/gram mô thì nh

6

ng l

vi

nh xu t hi n nhi m khu n huy t, nhi m khu n toàn

thân, m nh da ghép không s

c.


Nhi m khu n huy t, nhi m khu n toàn thân
Nhi m khu n huy t

u tiên c a nhi m khu n toàn thân, lúc này

vi khu n gây b

m di bào t i

các n i t ng. Nhi m khu n m huy
ã hình thành các
T iv

n mu n c a nhi m khu n

m di bào t i th n, ph i, gan, tim, thành ru t.

ng có xu t hi n

ho i t th phát, c y khu n th y s

ng

vi khu n lên t i 106 – 109. Bi u hi n toàn thân là: s t cao kéo dài ho c liên t c
ho

ng l n v m c thân nhi t trong ngày ho

n hình; da


niêm m c khô, xanh nh t; thi u máu phát tri n s m và n ng, b ch c
cao hay h th p; m c protein máu h th p và bi

i các thành ph n protein

rõ r t; có albumin ni u…. [13], [22], [32], [49]
theo h

1.2.2. Tiêu chu
1.2.2.1. Tiêu chu

Hoa K

)

àn thân (sepsis)

Lâm sàng có ít nh
<1>. Nhi

> 390C ho c < 36,50C

<2>. M

ng xuyên: > 110 l n/phút; > 2

l ch chu n

theo tu i c a tr em

<3>. Th

ng xuyên > 25 chu k /phút ho c thông khí phút (MV)

> 12 lít/phút (th máy); Tr em >

l ch chu n theo tu i c a tr

em
9


<4>. Gi m ti u c u < 100 000/ml

n

i l n, tr em <

chu n theo tu i c a tr em
<5>.

l ch

u sau b ng)
i tr ti n s

ng), khi có m t trong các

d u hi u sau:
+ Glucose máu > 200mg/dl

+ Kháng insulin: li u insulin ph
ho c ph i

ng t

ch > 7UI/h

u quá 25%/24h.

<6>. M t kh

p nuôi d

ng ru t, khi có m t trong các

d u hi u sau:
+ Ch

ng b ng

+ D ch t

dày > 150ml (tr em); ho c > 2l n th tích nuôi
ng ru

+

i l n)

a ch y khó c


i l n); > 400ml/24h (tr em)

- D u hi u b t bu c: c y máu (+) ho c có
b

nhi m khu n ho c tình tr ng c a

ng v i s d ng kháng sinh trên lâm sàng [32], [49].

1.2.2.2. Tiêu chu n ch

m khu n huy t (Blood stream

infection)
Có ít nh t m t trong hai nhóm ch tiêu sau:
 Lâm sàng nhi m khu n (sepsis) + c y máu có m c vi khu n gây b nh ho c
t i thi u 2 l n c y máu khác nhau m c vi khu n gây b nh.
 Lâm sàng nhi m khu n và c y máu m c vi khu n th
thi u

ng có trên da/ t i

2 l n c y riêng bi t (có ven ngo i vi, các vi khu

10

ng có trên



da lành g m Bacillus, liên c u không gây tan huy t, t c u tr ng…) [31],
[48].
1.2.2.3. Tiêu chu n ch

i

: có ít nh t 2 d u hi u sau

Ch

 X quang ph i: xu t hi

c

nh ho c hang trên ph

 Các d u hi u nhi m khu

Ch

iv

m: màu s

ng

trên
mm …

oán vi sinh:




nh (confirmed): d u hi u lâm sàng nêu trên và phân l
khu n gây b nh t

c vi

ng hô h p.

 Nhi u kh

có d u hi

 Có th (possible): Hình nh X quang ph i b

n
ng, lâm sàng ch

õ

ng k t qu vi sinh d
M

k t qu vi sinh

y b nh ph

ng th :


 Hút khí qu n (Tracheal aspirate): 105 vi khu n/ml
 R a ph qu n (Bronchoalveolar lavage - BAL): 104 vi khu n /ml
 Ch i ph qu n có b o v (Protected Bronchial Brush - PBB): 103 vi
khu n /ml
1.2.2.4. Nhi m trùng v

ng (burn wound infection) có các th

lo i: ô nhi m v t b ng (wound colonisation), nhi m khu n v t b ng (wound
infection), nhi m trùng xâm nh p (invasive infection), viêm mô liên k t và t
bào (cellulitis), nhi m trùng ho i t
chu n ch

(necrotizing infection/fascilitis). Tiêu

th

- Ô nhi m v t b ng (Wound colonisation)

11


+ Vi khu n có m t t i b m t v t b ng
+ Không nhi m trùng xâm nh p
+S

ng vi khu n/g t ch c < 105

- Nhi m khu n v t b ng (Wound infection)
+ Vi khu n


b m t và ho i t v i m

cao

+ Không nhi m trùng xâm nh p
+S l

ng vi khu n/g t ch c > 105

- Nhi m trùng xâm nh p (invasive infection)
+S l

ng vi khu n/g t ch c > 105

+ Phá hu và xâm nh p vào da lành và t ch c
+ Phá hu da ghép, bóc tách ho i t , chuy

sâu

+ Có th gây nhi m khu n toàn thân
- Viêm mô liên k t (Cellulitis)
+ Ho i t t ch c

m

n ng, s l

ng vi khu n/g t ch c > 105


+ Viêm n lan r ng, xung huy

t b ng

+ Lâm sàng có nhi m khu n toàn thân (sepsis)
- Nhi m trùng ho i t (necrotizing infection/fascilitis): Nhi m khu n xâm
nh p gây ho i t sâu t ch c d

i da [31], [48].

1.2.3. Tác nhân gây nhi m khu n
Lo i vi khu

ng t i các v

ng ph thu c vào: các th i kì

ti n tri n, tính ch t ho i t b ng, di n tích b ng sâu, v trí v t b ng và cách
ch a tr t i ch và toàn thân.

th i kì b ng m i, thì t c u g p v i t l cao,

t tu n l th hai tr

ng viêm m , ho i t tan r a thì các lo i

tr c khu n gram âm s chi m nhi

u khu n. N u v t b ng có tính


12


ki m thì Pseudomonas là ch y u,
c u khu

vùng t ch c h

, s ch thì t l

y u.

Vi khu n gây nhi m khu n v
- Vi khu

ng r

ng.

c u khu

(S.

aureus (ch y u)), Streptococcus viridans, S. epidermidis…và Streptococcus),
tr c khu
- Vi khu n Gram âm: các tr c khu

ng trú

Proteus, Klebsella, …), Acinobacter,


Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa (P.

ru t (Enterobacter, E. coli,
c bi t vi khu n

aeruginosa) và Acinobacter baumanni

(A.baumannii) là nguyên nhân gây nhi m khu n huy t cao nh t hi n nay
m t s trung tâm ch a b ng).
- Vi khu n k
b ng các kh

) và Bacteroides (Gram âm) khi b
ux

à t t.

- N m: ch y u do n m Candida (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis)
xu t hi n t tu n th 2 ho c tu n th 3 tr

n b ng sâu càng l n thì t l

càng nhi u. N m Phycomycetes, n m Asperrgillus th y g p nhi u
ng sâu gây loét sâu và ho i t l p m h bì. L

v t


viêm do n m

i màu s c: xám x t, thi u máu. N m Phycomytes xâm nh p sâu, gây
huy t t c các m ch máu c nh và d

n ho i t mô gây thi u máu, phát

tri n nhanh theo các l p cân. N m Aspergillus

ng phát tri n

nông và r t ít khi phát tri n theo các l p cân [18], [22], [33]
1.3. S d
1.3.1. D phò

i v i b nh nhân b ng
u tr nhi m khu n toàn thân trong b ng

1.3.1.1. D phòng nhi m khu n

13

các mô


- Kháng sinh d phòng có th s d

ng h p các ph u thu t xâm

nh p (c t ho i t , chuy n v


.

- Dùng kháng sinh s m và ngay khi có th , l a ch n nh ng kháng sinh ph
r ng tác d ng trên vi khu

ng gây nhi m khu n trong b

– lactam và ph i h p m t s kháng sinh nhóm khác (macrolid, aminosid,
quinolon ….) .
-

nh nhi m trùng và không phát hi n vi khu n: s d ng kháng
u tr Staphylococus nh y c m methicillin: oxacillin ho c cloxacillin

(30mg/kg) ho c cephalosporin th h m t (30mg/kg), n u có d u hi u d

ng

có th dùng clindamycin (10mg/kg).
-

nh nhi m trùng t i ch

y khu n v

c vi

khu n, dùng kháng sinh tác d ng trên vi khu
- Khi s d ng các v t li u thay th da (v t li

n u có vi khu n trên m u
b nh ph m thì dùng kháng sinh có tác d ng trên vi khu
u không thì
u tr Staphylococus [1], [2], [3], [13], [30], [36], [38], [48],
[51]
1.3.1.2. Cách s d

u tr b ng

ng d n c a H i B

d ng cho b nh

nhân b
iv

ng h p b ng nông di n h

ng u ng lo i

thông d ng.
+

i v i b ng nông di n r ng, b ng sâu di n h p: dùng kháng sinh ph tác

d ng r ng thông d

ng tiêm t 10 – 21 ngày tùy theo di n bi n t i ch ,

toàn thân.


14


+

i v i b ng sâu di n r ng: trong tu

d ng r

u dùng các kháng sinh ph tác

ng th i c y khu n m v t b ng, r

vào k t qu

l a

ch n kháng sinh nh y c m.
-

kháng sinh kinh nghi m:
t qu

c s d ng nh

và s d ng kháng sinh ph r ng

c m t thu c ho c ph i h p, th i gian dùng và li


u khi
d ng dùng
ng dùng tùy

thu c vào di n bi n t i ch và toàn thân.
Nhóm kháng sinh hay s d ng là betalactam ph r ng, có th k t h p v i
nhóm aminosid, quinolone, fosmycin, clindamycin.
- K t h p kháng sinh nên áp d ng cho nhi m khu n n ng kéo dài ít nh t trong
u.
-

giá hi u qu s d ng kháng sinh trong vòng 48 – 72h, ngay khi có k t

qu

u ch nh

i kháng sinh v i li u dùng, th i gian dùng

phù h p v i chính lo i vi khu n gây b nh.
- Chi

c xu ng thang: ngay khi có th , chuy n t kháng sinh ph r ng

sang ph h p theo k t qu

[54].

- D ng kháng sinh: ch nên kéo dài s d ng 7 – 8 ngày, v i P.aeruginosa
không nên dùng quá 15 ngày

- Cách dùng kháng sinh:
+ Kháng sinh ph thu c n

: tiêm cách quãng li u v i th i gian không

quá 3 l n th i gian bán th i c a thu c.
+ Kháng sinh ph thu c th i gian: nên s d ng tiêm truy n liên t c sau khi
dùng li u kh

u.

15


+ B nh nhân b ng (ngo i tr bi n ch ng suy gan, th n) c n ph i dùng li u
i b nh nhân khác [63].
+ Theo dõi s d ng kháng sinh

m b o hi u qu

nhóm ph

m b o Cpeak/ MIC > 10 (20 v i

thu c n

c

u tr : kháng sinh


P.aeruginosa), kháng sinh nhóm ph thu c th i gian c

tn

Cpeak

b ng 4 – 5 l n MIC.
-S

ng kháng sinh

b nh nhân

ng

+ Nhóm Beta – lactam: là nhóm kháng sinh di t khu n
nên s

ng tiêm truy n liên

thu c th i gian,

c ngay sau khi dùng li u kh

Penicillins: Tiêm truy n nh

ch liên

u


c 150 – 200mg/kg/ngày, li u kh i

u 50mg/kg/ngày
Amoxillin, amoxillin + clavulanate: Tiêm truy n nh
200mg/kg/ngày, li u kh
u 50mg/kg/ngày.
Amoxillin

nh trong 6h

nhi

c 150 –

250C trong dung môi NaCl, n u dùng

n,

c sau m i 6h

Clavunlate
tiêm liên

ch liên

p trung do th i gian bán

y dà

. Khi


c nên tr n 50% amoxillin và 50% amoxillin + clavulanate và thay
i 6h. N u tiêm cách quãng thì n

Cpeak c

t là 16 –

20mg/l.
+ Carboxy – và Ureidepenicillin
Ticarcillin+ clavulanic acid: tiêm truy n nh
200mg/kg/ngày, li u kh

ch liên

u 50mg/kg, n

ích c

c, li u dùng 150 –
t n ng

Cpeak

250C, ticarcillin + clavulanic acid

nh

64 – 80mg/l ho c 4 – 5 l n MIC.
Ticarcillin

trong vòng 6h

nh 24h

nhi

250C. Clavunlate

tích
16

y do th i gian bán

y