BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CƯ

ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYPE 2 BẰNG CHỤP MÀU KỸ THUẬT
SỐ ĐÁY MẮT
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II


HUẾ - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN CƯ

ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ VÕNG MẠC ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TYPE 2 BẰNG CHỤP MÀU KỸ THUẬT
SỐ ĐÁY MẮT
TẠI BỆNH VIỆN QUẬN THỦ ĐỨC

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ VĂN CHI


HUẾ - 2013

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành khóa học chuyên khoa II và luận án này, tôi
xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Nội,
Phòng Đào tạo sau Đại học và Thư viện Trường Đại học Y Dược
Huế.
Ban Giám đốc Bệnh viện, Ban Lãnh đạo Khoa Nội Tiết, Khoa
Mắt cùng tập thể các bác sĩ trong khoa, Bệnh viện Quận Thủ
Đức, Thành phố Hồ Chí Minh.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
TS. Lê Văn Chi, người thầy đã dành thời gian quý giá, đã tận
tình giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện và hoàn
chỉnh luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những người bạn, người thân
trong gia đình đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi, giúp đỡ và động
viên tôi trong suốt quá trình học tập.
BS. Trần Cư


LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả luận án

Trần Cư

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT


ADA

American Diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

BLVMĐTĐ

Bệnh lý võng mạc đái tháo đường

ĐTĐ

Đái tháo đường


EASD

European Association for the Study of Diabetes
Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu

IRMA

Intraretinal Microvasculas Abnormalities
Bất thường vi mạch máu trong võng mạc

IDF

International Diabetes Federation
Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế

MAU

Microalbuminnuria
Microalbumin niệu

TP-HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

QĐTVM

Quang đông toàn võng mạc.

WHO


World Health Organazation
Tổ chức Y tế thế giới

G0

Glucose huyết tương đói

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đại cương về bệnh lý võng mạc đái tháo đường..................................3
1.2. Dịch tễ học............................................................................................4
1.3. Cấu tạo nhãn cầu và các lớp võng mạc................................................6


1.4. Sinh lý bệnh của bệnh lý võng mạc đái tháo đường.............................9
1.5. Phân loại tổn thương cơ bản bệnh lý võng mạc đái tháo đường........15
1.6. Phân loại bệnh lý võng mạc đái tháo đường theo ETDRS năm 2010
...........................................................................................................19
1.7. Các phương pháp thăm dò bệnh lý võng mạc đái tháo đường...........23
1.8. Chẩn đoán phân biệt với bệnh võng mạc do cao huyết áp.................27
1.9. Các biện pháp phòng ngừa và điều trị bệnh lý võngmạc đái tháo đường
...........................................................................................................31
1.10. Các yếu tố ảnh hưởng lên bệnh lý võng mạc đái tháo đường..........33
1.11. Các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.....................................38
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............41
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................43
2.3. Tham số nghiên cứu...........................................................................45

2.4. Các bước tiến hành.............................................................................48
2.5. Tuân thủ y đức trong nghiên cứu........................................................52
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................53
3.1. Đặc điểm một số YTNC đối tượng nghiên cứu..................................53
3.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương võng mạc qua chụp đáy mắt kỹ
thuật số và phân loại giai đoại BLVMĐTĐ theo ETDRS.................58
3.3. Liên quan giữa bệnh lý võng mạc đái tháo đường với các yếu tố
nguy cơ..............................................................................................60
3.4. Sự liên quan độc lập của các yếu tố nguy cơ với sự hiện diện bệnh
lý võng mạc ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ................................................65
3.5. Liên quan giữa mức độ tổn thương võng mạc ĐTĐ trên hình ảnh
chụp màu đáy mắt kỹ thuật số với các yếu tố nguy cơ......................67
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................70
4.1. Đặc điểm yếu tố nguy cơ....................................................................70


4.2. Tỷ lệ và giai đoạn tổn thương bệnh lý võng mạc ĐTĐ theo phân
loại ETDRS.......................................................................................72
4.3. Mối liên quan các yếu tố nguy cơ với bệnh lý võng mạc đái tháo đường
...........................................................................................................75
4.4. Sự liên quan độc lập của các yếu tố nguy cơ với sự hiện diện
BLVMĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ..........................................................88
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phác đồ điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường.........................32
Bảng 2.1. Phân biệt đái tháo đường type 1 và type 2......................................42

Bảng 3.1. Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường........................................54
Bảng 3.2. Tình trạng huyết áp.........................................................................55
Bảng 3.3. Chỉ số khối cơ thể BMI...................................................................55
Bảng 3.4. Đặc điểm glucose huyết tương đói và HbA1c................................56
Bảng 3.5. Đặc điểm lipid máu.........................................................................56
Bảng 3.6. Đặc điểm nhóm yếu tố nguy cơ albumin niệu................................57
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh tổn thương võng mạc qua chụp đáy mắt KTS. 58
Bảng 3.8. Phân loại bệnh lý võng mạc đái tháo đường theo ETDRS.............59
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm tuổi, giới, BMI, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
giữa nhóm có BLVMĐTĐ và nhóm không có BLVMĐTĐ...........60
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm huyết áp (HA) giữa nhóm có BLVMĐTĐ
và nhóm không có BLVMĐTĐ.......................................................61
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm glucose huyết tương đói, HbA1c giữa nhóm
có BLVMĐTĐ và nhóm không có BLVMĐTĐ..............................62


Bảng 3.12. So sánh đặc điểm lipid máu giữa nhóm có BLVMĐTĐ
và nhóm không có BLVMĐTĐ.......................................................63
Bảng 3.13. So sánh đặc điểm albumin niệu giữa nhóm có BLVMĐTĐ và
nhóm không có BLVMĐTĐ............................................................64
Bảng 3.14. Phân tính hồi qui logistic đơn biến liên quan giữa các yếu tố
nguy cơ và BLVMĐTĐ...................................................................65
Bảng 3.15. Phân tính hồi qui logistic đa biến liên quan giữa các yếu tố nguy
cơ và sự hiện diện BLVMĐTĐ.......................................................66
Bảng 3.16. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với xuất tiết võng mạc ĐTĐ. 67
Bảng 3.17. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với xuất huyết võng mạc ĐTĐ....68
Bảng 3.18. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vi phình mạch
võng mạc ĐTĐ................................................................................69
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các giai đoạn tổn thương BLVMĐTĐ trong nghiên
cứu chúng tôi và các tác giả khác....................................................72

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ giai đoạn tổn thương BLVMĐTĐ trong nghiên cứu
chúng tôi và các tác giả khác...........................................................74

DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Trang
Hình 1.1. Cấu trúc nhãn cầu..............................................................................7
Hình 1.2. Cấu tạo võng mạc..............................................................................8
Hình 1.3. Xuất tiết cứng..................................................................................15
Hình 1.4. Xuất tiết mềm..................................................................................16
Hình 1.5. Xuất huyết võng mạc ......................................................................17
Hình 1.6. Vi phình mạch .................................................................................17
Hình 1.7. Tân mạch máu ................................................................................18
Hình 1.8. Tĩnh mạch hình chuỗi hạt ...............................................................18
Hình 1.9. Phù hoàng điểm ..............................................................................19


Hình 1.10. Hình chuẩn 1, vi phình mạch.........................................................21
Hình 1.11. Hình chuẩn 4, xuất tiết và phù hoàng điểm ..................................21
Hình 1.12. Hình chuẩn 2A, xuất huyết/vi phình mạch nhiều hơn trong tất cả
4 góc phần tư ..................................................................................22
Hình 1.13. Hình chuẩn 6A, tĩnh mạch hình chuỗi hạt trong hai hoặc hơn hai
góc phần tư .....................................................................................22
Hình 1.14. Hình chuẩn 8A, bất thường vi mạch máu trong võng mạc (IRMA)
nhiều hơn và nằm ít nhất trong một góc phần tư ............................22
Hình 1.15. Tân mạch võng mạc ......................................................................23
Hình 1.16. Hình chuẩn 10A, tân mạch gai thị >= 1/3 đến 2/3 đường kính
gai thị ..............................................................................................23
Hình 1.17. Máy chụp võng mạc TRC-NW6S, TRC-NW8F hãng TOPCON
của Nhật...........................................................................................25
Hình 1.18. Xuất tiết mềm dạng bông..............................................................28

Hình 1.19. Xuất huyết ngọn nến......................................................................29
Hình 1.20. Sao hoàng điểm ............................................................................29
Hình 1.21. Xơ cứng mạch máu (động mạch và tiểu động mạch) ...................29
Hình 1.22. Tiểu động mạch thu nhỏ ...............................................................29
Hình 1.23. Tiểu động mạch thu nhỏ, lênh hướng tĩnh mạch ở đoạn bắt chéo.....30
Hình 1.24. Xuất tiết mềm dạng bông .............................................................30
Hình 1.25. Phù gai thị .....................................................................................30
Hình 2.1. Máy chụp màu kỹ thuật số đáy mắt, hiệu TRC-NW8F hãng
TOPCON của Nhật..........................................................................44
Hình 2.2. Chụp màu võng mạc kỹ thuật số đáy mắt........................................51
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tiến triển BLVMĐTĐ theo E. Kohner ................................14
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi..............................................................53
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới........................................................................54