HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
1.

ĐỊNH NGHĨA
Xơ gan được định nghĩa về mặt mô học, là một tiến trình xơ hóa lan tỏa và tạo
nốt, trong đó mô gan bình thường được thay thế bởi mô xơ và những nốt tái tạo,
dẫn đến suy giảm dần chức năng gan.
2.
NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH. Ba nguyên nhân thường gặp:
Viêm gan mạn do HBV, HCV.
Viêm gan rượu.
Gan nhiễm mỡ không do rượu.
Nguyên nhân hiếm gặp như viêm gan tự miễn, bệnh di truyền và bệnh chuyển hóa
3.
CHẤN ĐOÁN
3.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh thiết gan kết hợp với 2 hội chứng suy tế bào
gan và tăng áp áp lực tĩnh mạch cửa (TMC).
HỘI CHỨNG SUY
HỘI CHỨNG TĂNG
TẾ BÀO GAN
ÁP LỰC TMC
1. Lâm sàng: Vàng da, sao mạch, lòng 1. Lâm sàng: Lách to, báng bụng,
bàn tay son, móng trắng, bệnh não gan, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, ngón tay
báng bụng phù chân, xuất huyết da niêm. dùi trống (trong hội chứng gan
2. Cận lâm sàng:
phổi).
- CTM: Tiểu cầu giảm .
2. Cận lâm sàng:
- Đông cầm máu: INR > 1,2
- CTM: Tiểu cầu giảm, giai đoạn
- Sinh hóa máu: Tăng bilirubin hổn hợp. sau có cường lách (giảm 3 dòng tế

Albumin giảm với A/G <1, NH3 tăng bào máu).
trong bệnh não gan.
- Dịch báng tăng áp SAAG ≥
11g/L, Protein thấp (<25 g/L).
- Nội soi tiêu hóa trên:Dãn TMTQ.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn
3.2.1 Xơ gan còn bù
Lâm sàng: Thường triệu chứng nghèo nàn, khám có thể thấy sao mạch, lòng bàn
tay son, đôi khi có lách to, gan to không giải thích được.
Cận lâm sàng: XN chức năng gan chưa rối loạn, nội soi có thể thấy dãn TMTQ.
Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xơ gan giai đoạn còn bù. Đo độ đàn
hồi gan (Fibroscan) có thể giúp chẩn đoán xơ gan do HCV, HBV và do rượu. Tỷ
số AST/Tiểu cầu (chục ngàn) > 2 gợi ý xơ gan do HCV.
3.2.2 Xơ gan mất bù: Biểu hiện rõ 2 hội chứng suy tế bào gan và tăng áp TMC.
Xơ gan mất bù : Khi xơ gan còn bù xuất hiện ít nhất 1 trong các biểu hiện sau
(1) Vàng da; (2) Báng bụng; (3) XHTH do vỡ dãn TMT; (4) Bệnh não gan .Xơ
gan còn bù 50% sống còn sau 10 năm, trong khi xơ gan mất bù 50% sống còn sau
18 tháng. Tốc độ chuyển sang mất bù 10% mỗi năm.
Phân độ xơ gan theo Child –Turcotte- Pugh.


LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM
SÀNG
Bệnh não gan
Báng bụng
Albumin ( g/ dl)
Bilirubin (mg/dl )
Bilirubin trong xơ
gan tắc mật

PT (số giây kéo dài
thêm)

3.3.

1 điểm

2 điểm

không
không
>3,5
<2
<4

gđ 1-2
Đáp ứng với điều trị
2,8-3,5
2-3
4-10

<4

4-6

3 điểm

gđ 3-4
Đáp ứng kém
< 2,8

>3
>10
>6

Tiên lượng tử vong sau 1 năm:
Child A (5-6 điểm): 5%
Child B (7-9 điểm): 18%
Child C (10-15 điểm): 68%
Tiên lượng khi phẫu thuật ngoài gan:
Child A: Tốt
Child B: Có thể
Child C: Kém
Chẩn đoán nguyên nhân (Xem phần điều trị nguyên nhân )

4.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
4.1. XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ: Phòng ngừa chuyển sang mất bù.
4.1.1 Điều trị nguyên nhân: Ngưng rượu, điều trị VGSVB, VGSVC...
Nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân Điều trị
1. Viêm gan virus B,C
1.HBsAg,HBV-DNA
1.Điều trị kháng virus
antiHCV, HCV-RNA
2.Rượu
2.Bệnh sử và tiền căn
2.Cai rượu
3.Viêm gan nhiễm mỡ 3.CTscan.Sinh thiết gan
3.Giảm cân, kiểm soát
không do rượu

HC chuyển hóa
4.Chuyển hóa: Hiếm gặp 4.Tùy nguyên nhân
4.Tùy nguyên nhân
5.Xơ gan ứ mật nguyên 5.Mitochondrial antibody, 5.Xem xét ghép gan
phát
IgM tăng.
6.Xơ hóa đường mật 6.P-ANCA
(peripheral 6.Xem xét ghép gan
nguyên phát
antineutrophil
cytoplasmic antibody ),
chụp đường mật
7.Tắc dòng chảy TM 7.Siêu âm doppler TM 7.Giảm tắc nghẽn TM
gan :
gan
gan
-HC Budd-Chiari
Siêu âm tim
-Điều trị nguyên nhân
- Suy tim
gây suy tim


8.Viêm gan tự miễn

8.ANA, SMA, IgG tăng

9.Thuốc: Methotrexate, 9.Bệnh sử và tiền căn
Amiodaron


8.Liệu pháp ức chế
miễn dịch
9.Nhận ra và ngưng
thuốc

4.1.2 Giảm độ chênh áp lực tĩnh mạch cửa bằng thuốc : Khi có tăng áp cửa lâm sàng
(Nội soi có dãn TMTQ). Có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau:
Propranolol/Nadolol.
Carvedilol: Giảm áp mạnh hơn Propranolol/ Nadolol, nhưng khó sử dụng do tác
dụng hạ áp của thuốc.
Simvastatin kết hợp Propranolol/Nadolol. Giúp giảm áp TMC mạnh hơn mặc khác
simvastatin còn cải thiện được XN chức năng gan.
Losartan và hoặc Simvastatin ức chế hoạt tính Rhokinase trong gan, làm giảm áp
lực TMC thông qua tác động làm thư giãn tế bào hình sao và giảm sinh xơ.
4.1.3 Tầm soát ung thư tế bào gan: Siêu âm bụng mỗi 6 tháng, thử nghiệm αFP.
4.1.4 Chủng ngừa siêu viêm gan siêu vi A, B. Ngừa cúm (cho tất cả bệnh nhân có bệnh
gan mạn), ngừa nhiễm phế cầu (nhắc lại sau 3-5 năm). Khi xơ gan chuyển sang
mất bù thì đáp ứng miễn dịch kém, không thể chủng ngừa cho bệnh nhân được
nữa.
4.1.5 Thay đổi lối sống: Duy trì cân nặng lý tưởng, tránh rượu bia.
4.2 XƠ GAN GIAI ĐOẠN MẤT BÙ
4.2.1 Nguyên tắc điều trị
Điều trị nguyên nhân.
Điều trị triệu chứng.
Điều trị biến chứng.
4.2.2 Điều trị theo nguyên nhân
4.2.3 Điều trị triệu chứng báng bụng
Nhập viện: Chọc dò chẩn đoán và tầm soát biến chứng.
Tìm yếu tố thúc đẩy báng bụng: Ăn mặn, truyền NaCl 0,9% (do XHTH, truyền
dịch quanh phẫu thuật), thường báng bụng tự phục hồi sau khi ngưng yếu tố thúc

đẩy.
Giáo dục y tế.
Nghĩ ngơi tại giường (lợi tiểu tự nhiên).
Chế độ ăn không nêm, không chấm (2g natri/ngày).
Nước nhập không hạn chế, trừ khi BN có hạ natri máu (Na < 125mEq/l).
Chế độ ăn đạm bình thường, ngoại trừ bệnh não gan.
Thời điểm khởi động lợi tiểu? Khi không có chống chỉ định như: nhiễm trùng,
XHTH, bệnh não gan, rối loạn chức năng thận, hạ natri máu nặng.
Chỉ định lợi tiểu ? Điều trị nội trú.
+ Phối hợp Spironolacton 50-100mg + Furosemide 20-40mg ngay từ đầu, nếu BN
có báng bụng kèm phù chân (không giảm kali). Cách này có lợi hơn điều trị thêm
vào, nó giúp rút ngắn thời gian đạt liều điều trị mong muốn, không gây tăng kali.


-

-

-

-

-

+ Spironolacton 50mg liều khởi đầu, khi BN chỉ có báng bụng ít nhất độ 2 (Không
tăng kali). Nếu báng độ 1, chỉ cần chế độ ăn cữ muối - không nêm, không chấm,
không nên cho lợi tiểu ( dễ phạm vào thể tích tuần hoàn hữu hiệu).
Gia giảm liều như thế nào?Dựa vào:
+ Cân nặng: giảm hàng ngày (điều trị nội trú) không quá 0,5 kg khi chỉ có báng
bụng và không quá 1 kg nếu báng bụng kèm phù chân .

+ Huyết áp: Nếu HA thấp mà creatinin không tăng, vẫn tiếp tục lợi tiểu được. Giảm
liều khi có triệu chứng hạ HA tư thế .
+ Ion đồ máu: Nếu < 130. Giảm liều.
+ Creatinin: Tăng creatinin > 50% (> 1,5 mg/dl). Tạm ngưng lợi tiểu, khi creatinin
trở về trị số ban đầu, bắt đầu lại bằng liều thấp hơn. Khi creatinin và ion đồ bình
thường, thì tăng liều gấp đôi, nếu cân nặng chưa giảm như mong muốn hoặc giảm
nữa liều khi vượt giới hạn trên cho phép. Nên theo dõi creatinin và ion đồ 2
lần/tuần .
Ngưng lợi tiểu khi nào?
+ Khi xuất hiện ít nhất 1 trong 5 chống chỉ định.
+ Khi hết dịch báng. 90% xơ gan báng bụng đáp ứng với điều trị lợi tiểu, 10% kháng
trị.
Những yếu tố giúp tiên đoán đáp ứng tốt với điều trị lợi tiểu :
+ Báng bụng mới thành lập (Natri máu bình thường)
+ Creatinin máu bình thường.
+ Nguyên nhân xơ gan kiểm soát được như ngưng rượu ở BN xơ gan rượu, báng có
thể tự khỏi hoặc đáp ứng tốt với lợi tiểu.
+ Báng thành lập nhanh và có yếu tố khởi phát như XHTH, nhiễm trùng hay sau
phẫu thuật.
Điều trị ngoại trú: Báng bụng lượng ít đến trung bình, không phù chân:
Spironolacton đơn độc 25-50 mg/ngày, từng bước tăng liều gấp đôi mỗi 1-2 tuần,
nếu chưa đạt yêu cầu (<1 kg/ tuần 1 và <2kg/ tuần cho những tuần sau) khi đến
liều 200mg/ngày hoặc tăng kali máu, phải cho Furosemid thêm vào. Bắt đầu 2040mg và tăng từng bước đến tối đa 400 mg Spiro kết hợp 160mg
Furosemide/ngày.
+ Theodõi: Mỗi 1-4 tuần, cho đến khi đáp ứng hoàn toàn.
+ Lâm sàng: Theo dõi cân nặng, triệu chứng hạ HA tư thế.
+ Cận lâm sàng: Theo dõi ion đồ máu, creatinin /máu, tỷ số Natri/Kali ở mẫu nước
tiểu bất kỳ.
Liều lợi tiểu và hạn chế muối: thích hợp nhằm giảm cân theo ý muốn:
+ 1-1,5kg tuần đầu và 2-3 kg/ tuần, từ tuần thứ 2.

+ Bệnh nhân giảm cân và tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, chứng tỏ bệnh nhân tuân
thủ chế độ ăn 2g natri/ngày
+ Bệnh nhân tăng cân, mặc dù tỷ số Natri/ Kali trong NT >1, gợi ý bệnh nhân ăn
mặn .


4.2.4
-

+
+
+
+
+

+
+
4.2.5
+
+
+
+

+
+

Liều lợi tiểu giảm dần song song với giảm cân nặng mục tiêu ít đi, khi dịch còn rất
ít (chỉ phát hiện trên siêu âm) có thể ngưng lợi tiểu.
Điều trị báng kháng trị:
Tiêu chuẩn kháng trị (Kháng với lợi tiểu thật sự): Sau ít nhất 1 tuần điều trị với lợi

tiểu liều cao 400/160 (Spi/ Furo), kết hợp với chế độ ăn không nêm không chấm,
mà cân nặng giảm < 0,8 kg/4 ngày và Natri/Kali niệu bất kỳ < 1 .
Khó kiểm soát với lợi tiểu(Hầu hết trên lâm sàng, báng kháng trị loại này): Khi
tăng liều lợi tiểu thì biến chứng xảy ra như
Bệnh não gan không tìm được yếu tố khởi phát nào khác.
Tăng creatinin máu 100% (> 2mg/dl) ở bệnh nhân có báng đáp ứng với điều trị lợi
tiểu.
Giảm natri máu > 10mmol/L (< 125 mmol/L).
thay đổi kali < 3 mmol/L hay > 6 mmol/L.
Điều trị
Chọc tháo lượng lớn và truyền albumin: Chọc tháo lượng lớn (5-8 lít) và truyền
albumin 6g cho mỗi lít dịch báng loại ra, 50% truyền lúc tháo dịch và 50% còn lại
truyền sau tháo dịch 6-8 giờ.Sau chọc tháo, tiếp tục lợi tiểu, nếu Natri/NT >30
mEq/L. Phương pháp này được xem là thất bại, khi cứ phải chọc tháo và truyền
albumin như vậy mỗi tuần. Khi đó bệnh nhân được xem xét đặt TIPS.
TIPS (Transjugular intrahepatic portosystem shunt). Hiệu quả hơn chọc dò lượng
lớn, nhưng nguy cơ cao bệnh não gan.
Phẫu thuật tạo shunt (Peritoneovenous shunt). Hiệu quả và tỷ lệ tử vong tương tự
chọc tháo lượng lớn truyền albumin.
Điều trị biến chứng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP)
Yếu tố nguy cơ
Nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L
XHTH do vỡ dãn TMTQ/ xơ gan tiến triển.
Có tiền căn VPMNKNP.
Điều trị :
Khi nào bắt đầu sử dụng kháng sinh: Khi BCĐNTT/dịch báng > 250/mm3 và ưu
thế hoặc có triệu chứng bụng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng, sau khi cấy bệnh
phẩm, BN được chỉ định kháng sinh.
Cách sử dụng kháng sinh? (Cephalosporin 3, Quinolone): Cefotaxim 1-2g mỗi 812 giờ trong 5-7 ngày. Nếu cấy máu (+) kháng sinh phải sử dụng 10-14 ngày.
Phòng ngừa HC gan thận type1. Nếu creatinin>1mg/dl hoặc Bilirubin TP >

4mg/dl, thì trong vòng 6 giờ kể từ khi có chẩn đoán VPMNKNP phải khởi động
truyền Albumin 1,5g/kg cân nặng, liều thứ 2 là 1g/kg cân nặng vào ngày thứ 3 của
bệnh.


-

+
+
+
+
+
+
+
+

+
+

+

+
4.2.6
+
+
+
+

Theo dõi đáp ứng điều trị? Chọc dò kiểm tra hiệu quả điều trị sau 48 giờ sử dụng
kháng sinh, nếu lâm sàng không cải thiện hoặc VPMNKNP lúc phát hiện triệu

chứng lâm sàng không rõ.
Đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm ít nhất 50%, tiếp tục điều trị.
Không đáp ứng điều trị: BCĐNTT/ dịch báng giảm không quá 25%.
Không đáp ứng điều trị mà kết quả cấy (-), cần chẩn đoán phân biệt:
VPMNKNP với vi trùng kháng thuốc, kỹ thuật cấy không chuẩn.
VPMNK thứ phát.
Lao màng bụng giai đoạn đầu trên nền xơ gan báng bụng.
K màng bụng giai đoạn sau trên nền xơ gan báng bụng.
Điều trị VPMNKNP khả năng thành công 90%, tuy nhiên nếu không điều trị
phòng ngừa thứ phát VPMNKNP thì khả năng tái phát sau 1 năm đến 70% .
Du khuẩn dịch báng (từ du khuẩn huyết)
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Lâm sàng không triệu chứng.
Dịch màng bụng: BCĐNTT < 250/ mm 3. Cấy (+) với 1 loại vi trùng. Sau khi có
kết quả cấy dịch bụng, chọc dò lại lần nữa nếu BC > 250 / mm 3 thì điều trị. Nếu
vẫn < 250/ mm3 thì chờ kết quả cấy lần 2 và điều trị VPMNK tiên phát khi cấy lần
2 (+) với cùng 1 loại vi trùng với lần đầu.
Chỉ định phòng ngừa VPMNKTP tiên phát:
Bệnh nhân có nồng độ protein/ dịch báng < 10g/L (Tương quan với hoạt tính
opsonin giảm mạnh). Norfloxacin 400mg /ngày, trong thời gian nằm viện.
Bệnh nhân bị XHTH, sử dụng KS 7 ngày. Nếu xơ gan Child A, sử dụng KS uống
Norfloxacin 400mg 2 lần/ ngày hoặc Ciprofloxacin 500mg 2 lần/ ngày. Nếu xơ
gan Child B-C dùng Ceftriaxon 1g/ ngày.
Bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao khi protein / dịch báng < 15 g/L , kết hợp với ít
nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn: Xơ gan tiến triển (Child-Pugh > 9điểm và Bilirubin TP
> 3mg/dl), có rối loạn chức năng thận (Creatinin> 1,2mg/dl, BUN > 25 mg/dl)
hoặc Natri/máu < 130 mEq/L
Chỉ định phòng ngừa thứ phát: Bệnh nhân đã từng bị VPMNKTP.
Norfloxacin 400mg/ ngày, cho đến khi hết dịch báng / ghép gan / suốt đời.
Hội chứng gan thận:
Các bước tiếp cận chẩn đoán HC gan thận, khi Creatinin > 1,5 mg/dl:

Ngưng lợi tiểu và một số thuốc khác như Lactulose, NSAID, ACEI và ARB.
Truyền Albumin 1g/kg cân nặng/ngày trong ít nhất 2 ngày. Thời gian này, bệnh
nhân được siêu âm bụng, TPTNT tìm protein và cặn lắng.
Sau 2 ngày: Creatinin < 1,5mg/dl thì nghĩ đến suy thận trước thận. Creatinin tiếp
tục tăng, TPTNT và siêu âm thận bình thường thì nghĩ đến hội chứng gan thận
Một số lưu ý trong chẩn đoán hội chứng gan thận
Bệnh gan giai đoạn cuối có khối lượng cơ bắp giảm, vì vậy khi creatinin trên
1mg/dl phải coi chừng có rối loạn chức năng thận, tiền đề của hội chứng gan thận .


+ VPMNKNP không triệu chứng, 20% xuất hiện HCGT. Vì vậy, cần phải chọc dò
tầm soát nhiễm trùng báng để phòng ngừa HCGT .
- Nguyên tắc điều trị hội chứng gan thận
+ Sử dụng thuốc co mạch tạng và mạch hệ thống để cải thiện tình trạng dãn mạch
mục tiêu tăng áp lực lọc cầu thận.
+ Tăng thể tích tuần hoàn hữu hiệu với Albumin.
Điều trị cụ thể:
+ Albumin 1g/kg, sau đó 20-40g/ngày TTM.
+ Terlipressin 0,5-1mg/ 4-6 giờ TM. Nếu creatinin giảm < 25% sau 2 ngày, thì tăng
liều gấp đôi mỗi 2 ngày, tối đa 12mg/ngày (2mg/4 giờ).
Ngưng điều trị, nếu:
+ Không đáp ứng điều trị: Creatinin giảm dưới 50% sau 7 ngày với liều cao nhất,
hay creatinin không giảm sau 3 ngày đầu.
+ Có đáp ứng điều trị: điều trị cho tới khi creatinin < 1,5mg/dl tối đa 14 ngày.
Điều trị chỉ là tạm thời chờ ghép gan, đặt TIPs hoặc qua biến chứng cấp như
XHTH, VPMNKTP.
4.2.7 Hạ natri máu do pha loãng (Natri máu < 130 mEq/ L)
Hạ natri máu do pha loãng xảy ra ở BN xơ gan tiến triển, do tăng Arginine
vasopressin (AVP) thứ phát từ giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu.
Các bước điều trị hạ natri máu do pha loãng ở BN xơ gan:

Ngưng lợi tiểu.
Hạn chế nước: 1-15 lít/ngày, nếu vẫn hạ natri máu dù đã ngưng lợi tiểu.
Truyền Albumin (hoặc uống các vaptan – thuốc ức chế chọn lọc thụ thể V2 của
AVP tại ống thu thậpTăng thải nước tự do ở thận), nếu hạn chế nước không hiệu
quả.
+ Truyền Albumin cải thiện được chức năng tuần hoàn, giảm AVP, ổn định natri
máu, tuy nhiên BN phải truyền Albumin hàng ngày.
+ Truyền natri ưu trương không được khuyến cáo.
+ Khi uống vaptan, thì không hạn chế dịch cũng không truyền salin, để tránh tăng
quá nhanh nồng độ natri máu, gây hủy myeline do thẩm thấu.Vaptan chuyển hóa
qua CYP3A, hạn chế sử dụng ở BN xơ gan giai đoạn cuối.Thời gian điều trị an
toàn với vaptan là 1 tháng (Bắt cầu chờ ghép gan), sau ngưng thuốc, hầu hết BN
hạ natri máu lại.
4.2.8 XHTH do vỡ dãn TMTQ ( xem phác đồ)
4.2.9 Bệnh não gan (Xem phác đồ)
4.2.10 Xơ gan K hóa: Tầm soát ung thư tế bào gan bằng siêu âm bụng mỗi 6 tháng
4.2.11 Hội chứng gan phổi
Dãn mao mạch phổi và/ hoặc shunt động tĩnh mạch phổi.
Chẩn đoán: Khí máu động mạch và Siêu âm tim cản âm.
Điều trị nội khoa không hiệu quả. Xét chỉ định ghép gan.


4.2.12 Tăng áp cửa phổi: Chẩn đoán bằng siêu âm tim
Điều trị nội đáp ứng kém. Ghép gan khi mPAP < 35mmHg.


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ XƠ GAN VÀ BIẾN CHỨNG


5.

TIÊN LƯỢNG
Dựa trên 1 nghiên cứu lớn đa trung tâm, ở 2308 BN xơ gan từ 8 nghiên cứu đoàn hệ
(2005-2010) thuộc 5 nước Châu Âu.
Giai đoạn xơ gan
Định nghĩa
Tiên lượng tử vong sau 5 năm


Xơ gan còn bù:
-Giai đoạn 1
-Giai đoạn 2
Xơ gan mất bù :
-Giai đoạn 3
-Giai đoạn 4 *
-Giai đoạn 5

Không dãn TMTQ
Có dãn TMTQ

7%
8%

XHTH do vỡ dãn TMTQ
19%
Chỉ có báng bụng
45%
XHTH do vỡ dãn TMTQ kèm 56%
báng bụng

* Bất kỳ biểu hiện nào trong 3 dấu hiệu gồm vàng da, bệnh não gan và HCC, xuất hiện

trước khi có báng hoặc XHTH do vỡ dãn, đều được xếp vào giai đoạn 4 (về mặt tiên
lượng).
6.
PHÒNG NGỪA
Phòng ngừa xơ gan: Kiểm soát tốt nguyên nhân gây viêm gan mạn.
phòng ngừa xơ gan chuyển sang mất bù.
Phòng ngừa biến chứngtiên phát và thứ phát ở BN xơ gan mất bù.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Alcoholic liver disease. EASL. 2012
2.
Cirrhosis .AASLD. Postgraduate course 2011.
3.
Current Medical Diagnosis and treatment.50th Ed. 2011
4.
Management of liver disease .EASL.Journal of hepatology. 2012.
5.
New treatment in liver disease .AASLD . Postgraduate course 2013
6.
Sleisenger & Ford trans. Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis 2010
7.
Sherlock disease of the liver and biliary system .12th Ed .2011.
8.
Yamada textbook gastroenterology 5th Ed 2009.
9.
Bruce A.Runyon(2012) ”Management of Adult Patients with Ascites Due to
Cirrhosis”:The American Association for the Study of Liver Diseases

BỆNH NÃO GAN TRONG XƠ GAN



1.
-

-

-

ĐẠI CƯƠNG
Bệnh não gan (BNG) là bệnh não do nguyên nhân từ gan sau khi đã loại trừ những
bệnh lý não khác, biểu hiện bằng rối loạn tâm thần kinhnhiều mức độ từ nhẹ như
mất trí nhớ ngắn hạn, tăng kích thích và rối loạn giấc ngủ đến trầm trọng như hôn
mê gan nhưng có thể phục hồi, trên bệnh nhân có rối loạn chức năng gan.
BNG là một biến chứng trầm trọng của xơ gan, ảnh hưởng đến khả năng sống còn.
Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy: một năm sau cơn đầu tiên BNG lâm sàng, tỷ
lệ sống còn của BN chỉ có 42% và sau 3 năm còn lại 23% BN.
BNG được phân loại như sau:

TYPE
Type A
Type B
Type C

BIỂU HIỆN
BNG ở BN suy gan cấp
BNG ở BN có thông nối cửa chủ, không kèm bệnh lý tại gan
BNG ở BN xơ gan tiến triển có tăng áp cửa có hoặc không thông nối
cửa chủ
1. BNG cơn (Episodic hepatic encephalopathy):

- Có yếu tố khởi phát - Tự phát - Tái phát.
2. BNG tồn tại mạn tính (Persistent hepatic encephalopathy):
- Nhẹ - Nặng - Phụ thuộc điều trị.
3. BNG tối thiểu (Minimal hepatic encephalopathy)

Trong phạm vi bài này, chỉ đề cập đến BNG type C (BNG trên BN xơ gan).
Trong thực hành lâm sàng BNG type C được chia thành 2 thể chính :
(1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG tồn tại.
(2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu.
2.
Phân loại bệnh não gan
2.1. Bệnh não gan lâm sàng
Biểu hiện như một hội chứng tâm thần kinh, bao gồm những rối loạn tâm thần và
vận động, nó xuất hiện từng cơn kéo dài nhiều giờ hay nhiều ngày ở BN xơ gan
trước đó ổn định. Trạng thái tâm thần được chia 4 độ theo tiêu chuẩn West Haven.
Thay đổi chức năng vận động:
Loạn vận ngôn, nói chậm, nói lấp, nói đều đều.
Rung vỗ (flapping tremor). Xuất hiện ở BNG độ II – III(theoWest Haven).
Tăng trương lực cơ ở một vài giai đoạn.
2.1.1 Bệnh não gan cơn
Cơn khởi phát trên BN xơ gan ổn định, 50% nhận diện được yếu tố khởi phát, và
khi kiểm soát được yếu tố khởi phát, BN phục hồi trở về gần bình thường như
trước khi xuất hiện cơn. Thường cải thiện trạng thái lâm sàng trước cải thiện test
tâm lý và điện não đồ. Trong suy gan nặng, có kèm shunt cửa chủ tự phát, hoặc
phẫu thuật hay đặt TIPs lúc đó BNG trở nên kháng trị.
2.1.2 Bệnh não gan tồn tại(mạn tính)


Một số ít BN có biểu hiện BNG ổn định ở mức độ nhẹ nhưng dai dẳng, với những
yếu tố khởi phát tồn tại như shunt cửa chủ tự phát hay do phẫu thuật hoặc đặt

TIPs.
2.2. Bệnh não gan tối thiểu
BN xơ gan có lâm sàng bình thường, nhưng có bất thường về nhận thức và/hoặc
thay đổi sinh lý thần kinh. BNG tối thiểu được phát hiện qua một số trắc nghiệm
tâm thần kinh.
3.
YẾU TỐ KHỞI PHÁT VÀ BỆNH PHỐI HỢP VỚI XƠ GAN
YẾU TỐ KHỞI PHÁT
BỆNH PHỐI HỢP
1. Xuất huyết tiêu hóa.
1. Bệnh não do chuyển hóa
2. Nhiễm trùng huyết.
- Hạ đường huyết, rối loạn điện giải (hạ natri
3. Rối loạn điện giải.
máu nặng), thiếu oxy, tăng thán khí, hội
4. Mất dịch.
chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid.
5. Táo bón.
2. Bệnh não do độc tố
6. Dung nạp kém với lactulose.
- Rượu: Hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu,
7. Thuốc: Benzodiazepine.
hội chứng Wernicke Korsakoff.
8. Đặt TIPs: Phẫu thuật tạo shunt
- Thuốc: Thuốc tâm thần, Salicylate, kim loại
9. Tắc mạch: huyết khối TMC, nặng.
huyết khối TM gan
3. Tổn thương tại não
- Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não
hay u não.

4. Rối loạn tâm thần kinh
4.
4.1

CHẤN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Không có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh não gan, để chẩn đoán xác định,
cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri
giác ở BN xơ gan.
4.1.1 Lâm sàng
Nhận biết BN có rối loạn chức năng gan: Sao mạch, lòng bàn tay son, vàng da, rối
loạn đông máu, phù chân báng bụng.
Có biểu hiện rối loạn tâm thần vận động đặc trưng cho BNG.
Lâm sàng có yếu tố khởi phát: XHTH, nhiễm trùng huyết, bón...
4.1.2 Cận lâm sàng
Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển: Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh hóa gan.
Xét nghiệm NH3 máu: Khoảng 80% BNG có NH3 tăng > 100mmol/L (ít nhất 2
lần giới hạn trên bình thường). Khi NH3 tăng, có nghĩa là nhiễm độc thần kinh
này do NH3 thúc đẩy. Nồng độ NH3 máu không có giá trị chẩn đoán BNG, cũng
không có chỉ định theo dõi xơ gan tiến triển.
Lưu ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 không phải bệnh gan: XHTH, sử dụng
lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu do proteus (sản xuất urease), shunt
cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng .


-

Đo điện não đồ: Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất sớm,
trước khi có rối loạn tâm lý hoặc sinh hóa.
Xét nghiệm tìm yếu tố khởi phát: Cấy máu, Ion đồ (hạ natri, hạ kali).

Xét nghiệm tìm bệnh phối hợp: CTScan và MRI não, đường huyết, creatinine.
4.1.3 Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan
Cũng có thể xem là chẩn đoán phân biệt.
Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, không liên quan đến BNG:
Bệnh não do chuyển hóa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, tăng thán
khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid.
Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng Wernicke
Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng.
Tổn thương tại não: Xuất huyết não, nhồi máu não, áp xe não hay u não.
Rối loạn tâm thần kinh.
4.2
Chẩn đoán mức độ
Phân độ trạng thái tâm thần ở BN xơ gan, theo tiêu chuẩn West Haven.
ĐỘ
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
I
-Thiếu nhận thức mức độ nhẹ. Hơi lẫn lộn.
-Hưng phấn hoặc ức chế.
-Khoảng thời gian chú ý bị ngắn lại.
-Suy giảm khả năng nhận biết thêm vào hoặc bớt đi.
(impairment of addition or subtraction).
II
-Lãnh đạm, lừ đừ.
-Thay đổi nhân cách rõ.
-Thái độ không thích ứng.
-Rối loạn định hướng thời gian.
III
-Ngủ gà, nửa mê nửa tỉnh.
-Đáp ứng với kích thích.
-Lú lẫn rõ. Có hành vi kỳ lạ.

-Rối loạn định hướng thời gian và không gian.
IV
-Hôn mê, không thể kiểm tra trạng thái tâm thần được.
BNG độ III và IV kết hợp với điểm Glasgow, cho tiên lượng chính xác hơn.
4.3
Chẩn đoán thể lâm sàng
BNG cơn cấp.
BNG tồn tại.
BNG tối thiểu.
Trong thực hành, BNG lâm sàng độ 1 và BNG tối thiểu được xếp vào BNG tiềm
ẩn hay BNG dưới lâm sàng, phát hiện bằng test thần kinh tâm lý: nối số, nối
hình...
5.
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
5.1
Điều trị BNG cấp
5.1.1 Nhận ra và kiểm soát yếu tố khởi phát
XHTH: Ổn định huyết động, cầm máu, kháng sinh phòng ngừa.
Nhiễm trùng huyết: Kháng sinh thích hợp, giải quyết ổ nhiễm.


Rối loạn điện giải: điều trị hạ kali và hạ natri, nếu có...
5.1.2 Khởi động điều trị theo kinh nghiệm
Điều trị dựa vào thuyết NH3
- Giảm cơ chất tạo NH3:
+ Lactulose 15-30ml (u) 2 lần/ ngày (sao cho tiêu phân mềm 2-3 lần/ngày). Nếu
không uống được, thụt tháo với 1 lít lactulose 20% (750ml nước + 250ml
Lactulose) với mục đích acide hóa đại tràng, pH < 6 hơn là tẩy sạch đại tràng. 7080% BNG cải thiện với lactulose.
Nếu không có lactulose có thể thụt tháo bằng 1000ml nước sau đó thụt giữ 200ml
nước ấm pha với 4v Sulfaguanidine 500mg.

+ Duy trì đủ năng lượng và protein: BN xơ gan không dự trữ được glucogen, không
tạo được glucose, để duy trì đủ mức độ cần thiết glucose, thì năng lượng phải lấy
từ acid amin, mà nhu cầu năng lượng ở BN xơ gan tăng, do đó nhu cầu năng
lượng: 35-45 kcal/kg/ngày và protein 1,2-1,5g/kg/ngày. Protein thực vật dung nạp
tốt hơn protein động vật, do chất xơ làm giảm thời gian qua đại tràng, giảm PH
trong lòng đại tràng và tăng thải NH3 qua phân. Giảm nhập protein, nếu BNG do
shunt cửa chủ hoặc BNG kháng với lactulose, khi đó cần bổ sung acid amin chuỗi
phân nhánh.
Loại trừ NH3 qua chuyển hóa:
L-Ornithin-L-Aspartate (LOLA) TTM 20g/ngày (Truyền trong 4 giờ). NH3 được
loại trừ thông qua sự tạo urê và/hoặc tổng hợp glutamin từ glutamate. Các thuốc
như Laknitil, Fortec-L...
Ức chế sản xuất NH3 :
Điều trị thêm vào nếu sau 48 giờ BNG vẫn chưa cải thiện:
- Kháng sinh diệt vi trùng đường ruột như Metronidazol 250mg (u) 3-4 lần / ngày
- Điều trị hạ kali nếu có (hạ kali  tăng tạo NH3 ở thận).
Điều trị dựa vào thuyết dẫn truyền thần kinh giả:
Bổ sung acid amin chuỗi phân nhánh, TTM như: Morihepamin; Aminoleban hoặc
uống/truyền, Aminoplasma Hepa. như Arginin (BN xơ gan tiến triển có hiện
tượng tăng acid amin nhân thơm và giảm acid amin phân nhánh  tăng tiền thân
chất dẫn truyền TK giả  BNG)
5.1.3 Phòng ngừa tái phát bệnh não gan
Lactulose đơn trị: 30-60ml/ngày. Nếu không hiệu quả, thì:
+ Lactulose phối hợp với Rifaximin 550mg (u) 2 lần/ngày.
+ Tránh lập lại yếu tố khởi phát.
Phòng ngừa đến bao giờ ? Cho đến khi: Chức năng gan cải thiện so với thời điểm
xuất hiện BNG (từ Child C  Child A).
5.2
5.3


Điều trị BNG tồn tại mạn tính (Xem lưu đồ tiếp cận)
Điều trị BNG tối thiểu (Xem lưu đồ tiếp cận)
+ Cho tới hiện nay, điều trị BNG chỉ bắt đầu khi có biểu hiện lâm sàng, và hầu hết là
điều trị nội trú.


+ Trong tương lai gần, BNG nên được bắt đầu điều trị ở giai đoạn sớm hơn - BNG
tối thiểu. Bởi vì nhiều nghiên cứu cho thấy BNG tối thiểu, sau một thời gian chắc
chắn tiến triển thành BNG lâm sàng, ảnh hưởng đến chất lượng sống nhiều hơn và
làm giảm tỷ lệ sống còn ở đối tượng này.
+ Như vậy, điều trị ngoại trú BNG tối thiểu cũng là phòng ngừa BNG lâm sàng.
Ngoài ra BNG tối thiểu cũng ảnh hưởng đến chất lượng sống và làm việc của BN
như khả năng lái xe, kỹ năng công việc..

LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NÃO

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Điều trị nội khoa Bộ môn nội Đại học y dược TP-HCM. 2012
2.
Hepatic encephalopathy. Uptodate 21.2. 2013.
3.
Kevin D. Mullen, MD Hepatic encephalopathy. AASLD 2011
4.
Marsha Y. Morgan Hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis Sherlock
disease of the liver and biliary system . 12th Ed .2011;8 :121-146.


5.
6.


Jeffrey S. Crippin, MD. Refractory Hepatic encephalopathy .AASLD 2013.
Javier Vaquero, Andres T.Blei, Roger F.Butterworth . Central nervous system and
pulmonary complications of end- stage liver disease .Yamada text book of
Gastroenterology 5 th 2009;

SUY GAN CẤP
1- ĐỊNH NGHĨA
- Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng suy giảm nhanh
chóng chức năng gan với các biểu hiện vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR
>1.5) trên một bệnh nhân chưa từng mắc bệnh lý gan mạn tính trước đây trong vòng 26
tuần.
- Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) đưa ra các mốc thời gian để phân loại bao gồm suy
gan tối cấp (< 7 ngày), suy gan cấp (7-21 ngày), hay suy gan bán cấp 21 ngày- 26 tuần.
Thời gian phân chia chỉ mang tính tương đối vì nó không có nhiều ý nghĩa trong tiên
lượng so với nguyên nhân gây bệnh.
2- CHẨN ĐOÁN: Tất cả những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng viêm gan cấp cần
phải được theo dõi về các xét nghiệm sinh hóa gan mật bao gồm chức năng đông máu
INR, PT, aPTT(activated partial thromboplastin time) nếu thời gian bắt đầu kéo dài hơn bình
thường 4-6 giây hoặc INR > 1.5 và có những biểu hiện của bệnh não gan thì chẩn
đóan suy gan cấp cần được đặt ra.
Các xét nghiệm ban đầu:
- Xét nghiệm huyết học: PT/INR, CTM
- Amylase, lipase, ceruloplasmin, nồng độ yếu tố V, thử thai, TPTNT, nhóm máu
- Cấy máu tầm soát các trường hợp nhiễm trùng.
- Khí máu động mạch, NH3, lactate động mạch.
- Xét nghiệm độc chất, nồng độ acetaminophen.
- Kháng thể tự miễn: ANA, SMA, định lượng immunoglobulins
- Huyết thanh chẩn đoán virus: IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-HCV, IgM
anti-HEV, IgM anti-HSV 1 and 2, IgM anti-VZV, HIV test

- Hình ảnh: siêu âm bụng có Doppler, Xquang ngực, CT scan so não nếu có lý não gan
III-IV
Phân loạitheo nhóm nguyên nhân:
Viêm gan do virus
Virus Viêm gan A, B, C, D, và E
Herpes viruses 1, 2, and 6
Varicella zoster virus ( Thủy đâu)
Adenovirus
Epstein–Barr virus
Cytomegalovirus
Parvovirus B19
Viêm gan do thuốc
Quá liều Acetaminophen


Độc chất

Bệnh lý chuyển hóa
Bệnh lý mạch máu

Những nguyên nhân khác

3.

Các thuốc gây phản ứng đặc dị
Cocaine
Ecstasy(methylenedioxymethamphetamine [MDMA])
Ngộ độc nấm Amanita hoặc Galerina
(Amanita phalloides thường gặp nhất)
Dung môi hữu cơ

Phosphorus
Viêm gan cấp thoái hóa mỡ do thai kỳ
Hội chứng Reye
Suy tuần hoàn, viêm gan do thiếu máu cục bộ
Hội chứng Budd–Chiari
Hội chứng HELLP
Sốc nhiệt
Bệnh Wilson
Viêm gan tự miễn
Các bệnh lý ac tính thâm nhiễm vào gan
Ghép gan với mảnh ghép không chức năng.

ĐIỀU TRỊ
Hầu hết những biện pháp điều trị nội khoa đều tỏ ra không hiệu quả rõ rệt trên
những bệnh nhân suy gan cấp so với ghép gan. Kể cả việc sử dụng Corticoides
lẫn NAC truyển tĩnh mạch trên nhũng bệnh nhân suy gan cấp không do
acetaminophene. Vì vậy cần theo dõi sát các biến chứng của những trường hợp
suy gan cấp để có cách xử trí phù hợp.
Nhiễm trùng
Rối loạn chuyển hóa
Rối loạn đông máu
Bệnh não gan
Phù não
3.1. Hồi sức nội khoa
 Phù não/ Tăng áp lực nội sọ.
 Bệnh não gan độ I-II
Cân nhắc chuyễn đến đơn vị ghép gan để chuẩn bị gan ghép
CT scan sọ não để loại trừ những nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác
Tránh gây kích động, tránh dùng thuốc an thần nếu có thể.
Tầm soát nhiễm trùngvà điều trịkháng sinh phòng ngừa có thể có hiệu quả

Lactulose có thể hiệu quả
 Bệnh não gan độ III-IV
Điều trị tương tự như độ I-II
Đặt NKQ khi cần thiết
Nâng cao đầu giường
Đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ


Điều trị co giật nếu có.
Mannitol: chỉ sử dụng khi phù não nặng hoặc có triệu chứng thoát vị não. Liều
dùng 0.5-1g/k liều có thể lặp lại khi cần sao cho áp suất thẩm thấu máu < 320
mosm/L.
Tăng thông khí giảm PaCO2 xuống còn 25-30 mm Hg.
 Nhiễm trùng
Tầm soát nếu có ổ nhiễm trùng cần điều trị
Kháng sinh phòng ngừa có thể có hiệu quả nhưng chưa được chứng minh rõ.
 Rối lọan đông máu
Vitamin K: tối thiểu 1 liều
Huyết tương tươi đông lạnh khi cần can thiệp thủ thuật hoặc khi chảy máu.
Truyền tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 10.000 hoặc cần can thiệp thủ thuật.
Yếu tố VII hoạt hóa khi cần can thiệp thủ thuật
 Phòng ngừa loét do stress bằng anti H2 hoặc PPI
 Theo dõi huyết động học/ suy thận cấp
Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
Bồi hoàn nước điện giải
Thuốc vận mạch nếu cần duy trì huyết áp động mạch trung bình.
Tránh các thuốc độc thận
Sử dụng lọc máu liên tục nếu cần thiết.
NAC, prostacyclin: hiệu quả chưa rõ ràng
Vasopressin: không cần thiết

 Rối loạn chuyển hóa
Hạ đường huyết: cần theo dõi sát đường huyết và truyền Glucose 10%.
Rối lọan toan kiềm cần kiểm tra khí máu động mạch để theo dõi.
Nồng độ Phospho, Magne, kali thường thấp nên cần bù bằng đường uống hoặc
đường tĩnh mạch.
Không nhất thiết phải hạn chế đạm, có thể sử dụng 60g/đạm ngày. Lựa chọn aa
chuỗi nhánh hay aa khác không thấy khác biệt.
3.2
Biện pháp thay thế gan
 Ghép gan
 Chỉ định: nên được cân nhắc cho hầu hết các trường hợp suy gan cấp, tỉ lệ sống
sau 3 năm lên đến 78%.
 Chống chỉ định:
bệnh tim phổi nặng hoặc suy đa cơ quan.
sốc nhiễm trùng
bệnh lý ác tính ngoài gan
bệnh lý huyết học không lan tỏa
tổn thương não không hồi phục
lạm dụng thuốc, tự sát lặp lai nhiều lần, không đủ những hỗ trợ của xã hội.
 Các phương pháp hỗ trợ khác trong suy gan cấp:


 Những công cụ hỗ trợ gan suy làm thay vai trò của gan đến nay vẫn chưa có kết
quả khả quan. Những thiết bị này cần phải đảm nhận 3 chức năng của gan bao
gồm thải độc, chuyển hóa và tổng hợp. Thiết bị hấp phụ không có tế bào gan chỉ
có vai trò loại thải chất độc không đảm nhận được 2 chức năng còn lại. Đối với
thiết bị này, thì khi lọc máu sẽ làm kết dính tiểu cầu và làm nặng thêm tình trạng
rối loan đông máu. Có thể làm cải thiện tình trạng tri giác do bệnh não gan thoáng
qua nhưng lại không cải thiện chức năng gan lâu dài.
 Đối với những thiết bị có thêm những tế bào gan sống của người được đưa thêm

vào trong cartridge khi máu lưu hành ngoài cơ thể. Những nghiên cứu hiện tại cho
thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong trong thời gian ngắn.
3.3 Điều trị nguyên nhân:
Nguyên nhân
Điều trị
Ngộ độc Acetaminophen
N-acetylcysteine
Hoặc bất cứ nguyên nhân suy gan Truyền tĩnh mạch : liều tải 150 mg/kg pha trong
nào chưa rõ rang.
5% dextrose trong 1 giờ, sau đó 12.5 mg/kg/hr
trong 4 giờ, sau đó 6.25 mg/kg/h
Uống: liều tải 140 mg/kg, sau đó 70 mg/kg mỗi
4h
Ngộ độc nấm Amanita phalloides
Rửa dạ dày, uống than hoạt 1g/kg
Tiêm tĩnh mach penicillin G 1g/kg/day
Herpes simplex
Truyền tĩnh mạch acyclovir 30 mg/kg/day
Cytomegalovirus
Truyền tĩnh mạch ganciclovir 5 mg/kg mỗi 12h
Viêm gan B cấp
Uống nucleoside analogs Entecavir 0.5 mg/
ngày hoặc Tenofovir 300mg/ngày.
Viêm gan tự miễn
Tiêm mạch methylprednisolone 60 mg/ngày
Thoái hóa mỡ gan do thai kỳ hoặc Khởi phát chuyển dạ.
hội chứng HELLP
Budd–Chiari syndrome
Kháng động hoặc đặt TIPS


4. TIÊN LƯỢNG: Thang điểm King’s College  TIÊN LƯỢNG NẶNG
Suy gan cấp do quá liều acetaminophene
Suy gan cấp do nguyên nhân khác


pH <7.30
INR >6.5 (PT >100 sec)
hoặc
INR >6.5 (PT >100 giây) và creatinine >3.4 Hoặc
mg/dL (>300 μmol/L)/BN BNG độ III-IV
1 trong 3 tiêu chuẩn:
Tuổi <10 và >40 yr
Nguyên nhân do thuốc đặc dị hoặc
không phải do virus A, B
Thời gian từ khi vàng da đến khi xuất
hiện bệnh não gan > 7 ngày
INR >3.5 (PT >50 giây)
Bilirubin >17.6 mg/dL (>300 μmol/L)

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN DO AMIP
1.

Đại cương
Áp xe gan do amip là bệnh lý ngoài ruột phổ biến nhất do Entamoeba histolytica
gây ra. Amip chủ yếu lây lan từ đại tràng theo hệ tĩnh mạch cửa đến gan nhưng
cũng có thể do tiếp cận trực tiếp từ đại tràng góc gan và gan. Tổn thương gan xảy
ra phổ biến ở thùy phải do tĩnh mạch mạc treo tràng trên cung cấp máu chủ yếu
cho thùy phải.
2.
Dịch tễ học

Bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển do điều kiện vệ sinh ngoại cảnh kém
(xử lý các chất thải, nước), khu vực nhiệt đới đặc biệt ở Mê-hi-cô, Ấn Độ, châu Á,
châu Phi.
Khoảng 40-50 triệu người mắc bệnh hàng năm trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh 510% ở vùng dịch tễ.
Ở Việt nam, tỷ lệ người nhiễm amip khá cao, có nơi lên đến 25%. Tại đồng bằng
sông Cửu long, do điều kiện vệ sinh, sinh hoạt, lao động (cầu tiêu, ao cá, kênh
rạch…), amip có điều kiện khép kín chu trình phát triển và tồn tại lâu dài.
Bệnh hiếm gây tử vong nếu được chẩn đoán và điều trị sớm.
Nguyên nhân: Entamoeba histolytica.
Nguồn bệnh: Người mang bào nang amip (người bệnh, người vừa khỏi bệnh,
người lành) là nguồn truyền bệnh duy nhất. Bào nang sống rất lâu trong môi
trường ngoài cơ thể, và là thể lây nhiễm của amip.
Người mang bào nang amip, nếu làm các công việc liên quan đến ăn uống, đặc
biệt trong môi trường tập thể sẽ là nguồn lây bệnh rất quan trọng trong cộng đồng.
Đường lây:
+ Trực tiếp: do tay bẩn, từ người sang người.
+ Gián tiếp: thức ăn, nước uống nhiễm phân người, gián, ruồi mang bào nang từ
phân đến thức ăn.
Cơ thể cảm thụ:


+ Mọi lứa tuổi, nhiều nhất từ 15- 65, hiếm khi dưới 5 tuổi, nam chiếm 80%.
+ Có thể gây thành dịch.
Yếu tố nguy cơ:
+ Trẻ em trong vùng dịch.
+ Người nước ngoài đến vùng có dịch, lưu trú trên 1 tháng, không có các biện pháp
phòng bệnh.
+ Đồng tính, hoạt động tình dục miệng-hậu môn, nhiễm HIV.
Bệnh nặng thường xảy ra ở các đối tượng:
+ Trẻ em.

+ Phụ nữ có thai, sau sinh.
+ Dùng corticoid kéo dài.
+ Bệnh ác tính, nghiện rượu, lao lực.
+ Suy dinh dưỡng.
3.
Chẩn đoán
3.1 Chẩn đoán xác định
3.1.1 Lâm sàng
Đau hạ sườn phải: 90-93%, lan vai phải, bả vai, tăng khi đi lại, ho, thở mạnh, đau
âm ỉ, liên tục.
Sốt: 99%.
Gan to, đau.
Triệu chứng khác: vàng da, tràn dịch màng phổi phải, tiêu chảy.
3.1.2
-

3.2
-

Cận lâm sàng
Bạch cầu đa nhân tăng trong 3/4 trường hợp, hiếm khi tăng eosinophile.
Tăng bilirubin trong một số trường hợp.
Men gan tăng cao trong trường hợp áp xe gan cấp.
Trong trường hợp áp xe gan mạn, phosphatase kiềm có xu hướng tăng cao trong
khi ALT trở về bình thường.
Soi phân: giá trị thấp.
Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể đặc hiệu E. histolytica: 95% (+), sẽ âm tính
sau khi loại trừ nhiễm trùng 6-12 tháng. Ngay cả ở vùng dịch tễ lưu hành, cũng chỉ
có dưới 10% ở những người không triệu chứng có huyết thanh chẩn đoán dương
tính. Nếu huyết thanh chẩn đoán âm tính, có thể lặp lại sau 1 tuần.

Siêu âm: rẻ, nhanh, độ đặc hiệu chỉ kém CT một ít (độ nhạy 75-80% so với CT 8895%), hình ảnh tổn thương gan hình tròn hay bầu dục, bờ rõ, giảm âm.
CT bụng: mật độ thấp, bờ trơn láng, bờ ngoài bắt cản quang. Tiêm cản quang để
phân biệt áp xe và u mạch máu.
Chẩn đoán phân biệt
Áp xe gan do vi trùng.
Viêm túi mật cấp.
Nang gan do Echinococcosis hydatid.
Ung thư tế bào gan.


4.
4.1
-

4.2
-

Nang gan.
U mạch máu.
Sốt rét.
Thương hàn.
Điều trị
Thuốc diệt amip trong mô
Metronidazole: 750 mg, 3 lần/ngày, uống 10 ngày  hiệu quả 90%. Sử dụng đường
truyền mạch khi bệnh nhân không uống được. Thời gian đáp ứng là 3 ngày, lâu
hơn nếu ổ áp xe lớn.
Tác dụng phụ: buồn nôn, nhức đầu, đau bụng, nôn, tiêu chảy, chóng mặt, nước tiểu
sậm màu do kim loại trong thuốc.
Tinidazole: 2g/ngày, uống 3-5 ngày. Hiệu quả tương đương metronidazole


Thuốc diệt amip tiếp xúc
Dehydroemetine hoặc Emetine 1mg/kg TDD hoặc TB/ ngày x 8-10 ngày.
Sau đó: Chloroquine 500mg uống 2 lần/ngày x 2 ngày, sau đó 500mg/ ngày x 21
ngày.
Cộng với
+ Diloxanidefuroate: 500mg uống 3 lần/ngày x 10 ngày
+ Iodoquinol (diiodohydroxyquin): 650 mg uống, 3 lần/ ngày trong 20 ngày, trẻ em:
30-40 mg/kg/day chia 3 lần, trong 20 ngày; không quá 1.95 g/ngày, thuốc nhóm C
đối với phụ nữ có thai và cho con bú.
+ Paromomycin:25-35 mg/kg/day chia 3 lần, trong 5-10 ngày
Kháng sinh: khi có nhiễm trùng đồng thời.
4.3 Chọc hút ổ áp xe
Nguy cơ vỡ ổ áp xe với kích thước lớn hơn 5cm
Ổ áp xe nằm ở thùy trái, nguy cơ tử vong do dò hay vỡ vào phúc mạc hay màng
tim cao.
Không đáp ứng lâm sàng sau 5-7 ngày điều trị.
Không thể phân biệt với áp xe do vi trùng.
4.4 Theo dõi
Theo dõi trên siêu âm hay CT là không cần thiết nếu có đáp ứng trên lâm sàng
Kiểm tra phân sau đợt điều trị, nếu còn ký sinh trùng thì điều trị lặp lại thuốc diệt
amip trong lòng ruột thêm một đợt nữa.
4.5 Phát hiện sớm biến chứng
Nhiễm trùng phổi, màng phổi do ổ ápxe vỡ vào khoang màng phổi gây tràn mủ
màng phổi, tràn máu màng phổi.
Dò phế quản màng phổi gây ho đàm màu nâu. Có thể tìm thấy ký sinh trùng trong
đàm.
Vỡ vào tim, thường ở ổ áp xe ở thùy trái gây tử vong cao.
Vỡ vào khoang phúc mạc thường do đến trễ.
Bội nhiễm vi trùng
Vỡ vào cơ quan nội tạng như dạ dày, trung thất.



4.6
4.7
+
+
+
+
-

Một số trường hợp gây giả phình động mạch gan.
Tiêu chuẩn đánh giá
Lâm sàng thường đáp ứng sau 3–7 ngày
Hình ảnh học thay đổi sau 1 năm (3–10 năm)
Tử vong 5% do vỡ vào khoang phúc mạc, màng ngoài tim.
PHÒNG NGỪA
Vệ sinh an toàn thực phẩm:
Rửa tay trước khi chế biến thực phẩm.
Rửa rau bằng chất tẩy rửa mạnh, ngâm rau trong acid acetic hay dấm trong khoảng
15 phút để loại trừ bào nang.
Đun sôi nước.
Thay đổi hành vi tình dục tránh lây nhiễm phân miệng, đặc biệt ở đồng tính nam.
Sử dụng thức ăn nấu chín.
Hiện chưa có vaccin dự phòng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thu Thảo(2008) ,“Bệnh do amip”, Bệnh truyền nhiễm. Bộ môn Nhiễm, Đại
học Y Dược Tp. Hồ Chí minh, tr:373-375.
2. Daniel M et al(2013), “Amebic Hepatic Abscesses”, Medscape.
3. David C Warhurst (2010), “Amebic infections”,Infectious Diseases, Third edition, Mosby

Elsevier 2010, pp:1148-1153.
4. Miriam J,Dennisl L(2010),“Intraabdominal infection sandabscesse”, HARRISON’S
Infectious Diseases, McGraw-Hill Companies, pp:252-259.

ÁP XE GAN DO VI TRÙNG
1.

ĐẠI CƯƠNG


-

2.
3.






4.
5.
5.1.
5.1.1.
5.1.2.
+
+
+
+


Gan có thể chịu ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp từ nhiễm trùng.
Áp xe gan do vi trùng thường từ: (1) nhiễm trùng đường mật (nhiễm trùng ngược
dòng), (2) đường tĩnh mạch cửa, (3) đường động mạch gan, (4) đường bạch mạng,
(5) đường trực tiếp như chấn thương xuyên thấu ổ bụng.
DỊCH TỂ HỌC
Độ tuổi thường bị ảnh hưởng: cao nhất : 60-70 tuổi.
Tần suất: 6-18/ 1000; 11/1000/năm.
NGUYÊN NHÂN
Theo Sherman và Robbbins, vi trùng có thể xâm nhập vào gan qua 5 con đường:
Thứ phát từ tắc nghẽn đường mật chính chiếm 40%: Là đường quan trọng
nhất, do dịch tá tràng trào ngược vào đường mật qua lỗ cơ vòng Oddi khi có sự gia
tăng áp lực trong lòng tá tràng kéo theovi trùng.
Yếu tốlà có tình trạng tắc nghẽn đường mật, hoặc tổn thương niêm mạc đường mật
do sỏi, giun làm cho vi trùng ở lại lâu hơn.
Theo đường động mạch gan: từ một ổ nhiễm trong cơ thể, vi khuẩn theo máu
gây tình trạng du khuẩn huyết hoặc nhiễm trùng huyết đến gan phát triển.
Theo đường tĩnh mạch cửa: do tổn thương niêm mạc ruột, vi trùng xâm nhập
qua các tiểu tĩnh mạch của hệ cửa lên gan phát triển.
Theo đường bạch mạch: do các cơ quan trong ổ bụng bị viêm nhiễm: viêm ruột
thừa, viêm phần phụ, vi trùng theo hệ bạch mạng tới gan.
Theo đường trực tiếp: do các vết thương xuyên thấu.
YẾU TỐ NGUY CƠ.
Lớn tuổi và nam giới.
Đái tháo đường (40%) chủ yếu do Klebsiella,
Hơn 50% ổ áp xe ở người lớn tuổi là không rõ nguyên nhân
Nhiễm trùng từ đường mật hoặc đường tiêu hoá thường do E.coli,Streptococcus
faecalis, Klebsiela pneumoniae, Proteus vulgaris.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng

Có thể âm thầm không triệu chứng hoặc tiến triển nhanh với biểu hiện nhiễm
trùng, nhiễm độc, vàng da nhanh.
Đau bụng thường ở hạ sườn phải, sốt, chán ăn, sụt cân
Triệu chứng kích thích vùng hoành hoặc màng phổi: đau lói vai phải, ho khan.
Gan to đau, ấn kẽ sườn (+)
Tam chứng Fontan: sốt, đau hạ sườn phải, gan to.
Cận lâm sàng
Bilan xét nghệm thường quy
Công thức máu: tăng bạch cầu neutrophil, thiếu máu nhẹ.
X quang ngực thẳng: vòm hoành phải cao, bóng gan to ra,tràn dịch màng phổi, tổn
thương nhu mô phổi.
Bilan xét nghiệm chẩn đoán
Cấy máu (+) 50% trường hợp.
Giải phẫu bệnh: